Diarrea Aguda Y TRODiarrea Aguda Y TRO

Leonardo Espejo G.Internado Pediatria 2013Tutor Dr. RiveraMedicina USS

DIARREA: Pérdida excesiva de líquidos y electrólitos a través de las heces.

DIARREA AGUDA Y TRO

CLASIFICACIÓN SEGÚN DURACION:

Diarrea aguda: <8diasDiarrea en vías de prolongación: 8-15 díasDiarrea prolongada: 15-30 díasDIARREA CRONICA: >30 días.

Según la OMS, la diarrea aguda es:

“Eliminación de heces líquidas o semilíquidas en número de tres o más en 12 horas, o bien una sola con moco, sangre o pus durante un máximo de dos semanas

DIARREA AGUDA Y TROA nivel mundial:la diarrea es la segunda causa de muerte en la infancia periodo: > 1 mes de vida y < 5 años

Fuente: OMS The global burden of disease: 2004 update

DIARREA AGUDA Y TRO La OMS sospecha que hay >700 millones de episodios de

diarrea/año en niños <5años, en países en desarrollo.

Representan el 16-18% de las muertes en infancia: 1,8 millones de muertes /año globalmente.

Aunque la mortalidad global va en descenso, la incidencia global sigue sin cambios (aprox. 3,2 episodios por niño/ año)

En Estados Unidos: 1,5 millones de consultas ambulatorias. 200.000 hospitalizaciones 300 muertes al año.

En Chile : Prevalencia :2,7 episodios por niño en menores de 2 años.Mortalidad: ha tenido una tendencia histórica al descenso, con menos de 50 niños fallecidos anualmente desde 1994.

1990 tasa 37,7 por 100.000 niños 2004 tasa 0,8 por 100.000 niños

A menor edad del niño, mayor susceptibilidad de presentar diarrea.

EPIDEMIOLOGIA:

ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSAETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA

Viral Bacteriana

Parásitos

El aislamiento de patógenos en niños se consigue entre el 50 y 84% de los episodios.

En 10 a 20% de los episodios se identifica más de un patógeno.

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Rotavirus

Adenovirus

Astrovirus

Calicivirus

Coronavirus

Parvovirus

Torovirus

-Escherichia coli

enteropatógena (ECEP)-Escherichia coli

enterotoxigénica (ECET)

ECEH, ECEag, ECEI

Shigella Salmonella Campylobacter Yersinia V. Colera Clostridium

Cryptosporidium sp

Giardia intestinalis (lamblia)

Entamoeba histolytica

Blastocystis hominis

Isospora Belli

Sarcocystis hominis

DIARREA AGUDA Y TRO

Viral Bacteriana Parásitos

ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA

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Los enteropatogenos que son infecciosos en un pequeño inóculo, pueden ser transmitidos persona a persona.

ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA

Ejemplo: Shigella, Escherichia coli,

norovirus, rotavirus,

giardia lamblia, cryptosporidium parvum entamoeba histolytica

En cambio otros como el cólera son generalmente consecuencia de la contaminación del alimento o del abastecimiento de agua.

Rotavirus E. Coli S. sonnei S. Flexneri

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Rotavirus es el agente más frecuentemente aislado (grupo A serotipos G1 y G3).

Otros microorganismos con cierta frecuencia son:

Escherichia coli enteropatógena (ECEP),

Escherichia coli enterotoxigénica (ECET),

Campylobacter jejuni,

Shigella sp

Salmonella sp.

ETIOLOGIA : DIARREA INFECCIOSA

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Bacterias:

1.Liberación de toxinas: • Enterotoxinas : estimulan la secreción de Cl-, Na+2 y H2o

(ej.: Vibrio cholerae, E. Coli enterotoxigénica)• Citotoxinas inhibición de síntesis de proteínas (ej.: ECEI, ECEH);

2.Factores de adherencia:3.Factores de colonización: 4.Invasión de la mucosa y proliferación intracelular, clínicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej.: Shigella y ECEI).

Virus: Especialmente el rotavirus, producen una lesión parcelar de las células absortivas de las vellosidades del intestino delgado.

Parásitos: a) adhesión a los enterocitos: b) citolisis de células epiteliales del colon y fagocitos

MECANISMOS PATOGÉNICOS

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ABSORCIÓN De agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio .

SECRECIÓN De agua y electrolitos por las criptas.

En Intestino delgado existe un flujo bidireccional simultáneo

El resultado neto es absorción del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, Sólo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos

La causa para cualquier diarrea es el trastorno del transporte de solutos a través de la pared intestinal.

Flujo bidireccional

DIARREA AGUDA Y TRODIARREA INFECCIOSA

Diarrea aguda líquida a) secretora

b) osmótica

Es la mas frecuente, etiología no inflamatoria, causada por acción de enterotoxinas.

Deposiciones de consistencia líquida, frecuencia aumentada se asocia a fiebre, CEG y vomito.

Agentes más comunes son Rotavirus y ECET

Diarrea con sangre Etiologia inflamatoria por invasión de la mucosa colónica por

bacterias, parásitos y/o acción de citotoxinas. Principalmente producida por Shigella, E. Histolytica, ECEH, entre

otras.

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AMBIENTALES:

1. Agua inadecuada o con contaminación fecal,

2. Falta de facilidades sanitarias,

3. Mala higiene personal y doméstica,

4. Inadecuada preparación y almacenamiento de alimentos

5. Ignorancia o patrones culturales adversos con malas prácticas

del destete y tardía búsqueda de atención médica

HUESPED:

1. Desnutrición

2. Deficiencias inmunológicas

3. Factores genéticos

4. Ausencia de lactancia materna

Factores de riesgo para las enfermedades diarreicas

1. ANAMNESIS

2. EXAMEN FISICO

3. LABORATORIO

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIARREA AGUDA Y TRO

DIARREA AGUDA Y TRO

Es esencial indagar: 1. Duración de los síntomas2. Características de las deposiciones:

• Consistencia (líquida y disgregada). • Presencia de :mucus, sangre, alimentos no digeridos.

• Frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas.3. Síntomas asociados:

• Vómitos, fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed.• Diuresis.• Inapetencia, incapacidad de recibir alimentos y líquidos.

4. Historia de: contacto otros que presentan síntomas similares, ingesta de alimentos o agua contaminada, asistencia a guardería. ausencia de lactancia materna.

ANAMNESIS

DIARREA AGUDA Y TROEXAMEN FISICO:

DIARREA AGUDA Y TROEXAMEN FISICO:

DIARREA AGUDA Y TROEXAMEN FISICO:

DIARREA AGUDA Y TRO

En Diarrea Aguda sin deshidratación o deshidratación leve: no requiere laboratorio.

En Diarreas con deshidratación moderada y severas: -Estudio hidroelectrolítico: electrolitos plasmáticos -Estudio acido base gases en sangre venosa -Estudio función renal creatininemia, uremia -Repercusión sistémica de infección hemograma, PCR -Estudio etiológico: investigación de rotavirus.(ELISA antigeno fecal) sólo en situaciones especiales coprocultivo y/o parasitológico:

• Disentería• Cuadro prolongado• Inmunodeficientes• Antecedentes de viajes

LABORATORIO

> 9 %

6 – 9 %

3 - 6 %

INTENSA

MODERADA

LIGERA

PERDIDA DE PESO CORPORAL

DIARREA AGUDA Y TRODESHIDRATACION PREESCOLAR - ESCOLAR

DESHIDRATACION : LIGERA MODERADA INTENSA

PERDIDA PESO : LACTANTE

5-10% 10-15% Más de 15%

DESHIDRATACION : MINIMA O SIN LIGERA A

MODERADAINTENSA

PERDIDA PESO : ESCOLAR

<3% 3-9% Más de 9%

SINTOMAS

1. Estado mental Bien, alerta Normal, fatigado o inquieto, irritable

Apático, letárgico, inconsciente

2. Sed Podría rechazar líquidosSediento, deseoso de beber

Con dificultad, incapacidad de beber

3. Frecuencia Cardiaca Normal Normal a disminuidaTaquicardia, con bradicardia en casos más graves

4. Calidad de los pulsos Normal Normal a disminuidaDébil, filiforme o impalpable

5. Respiración Normal Normal, rápida Profunda

6. Ojos Normal Ligeramente hundidos Muy hundidos

7. Lágrimas Presentes Disminuidas Ausentes

8. Mucosas (boca) Húmedas Secas Parcheadas

9. Pliegue cutáneo Retracción instantánea Retracción en <2 seg. Retracción en > 2 seg.

10.Llene capilar Normal Prolongado Prolongado mínimo

11.Extremidades Calientes Frías Frías, moteadas cianóticas

12.Diuresis Normal o disminuida Disminuida Mínima

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DESHIDRATACION :

Es la amenaza más grave de la enfermedad diarreica , mediante las heces liquidas se pierde: gran cantidad de agua y electrolitos (sodio, cloruro, potasio y bicarbonato) presentándose cuando estas pérdidas no se restituyen.

OTRAS MENOS FRECUENTES:

Íleo intestinal secundario a Hipokalemia

.

Crisis convulsivas : por a) Hipo - Hiper natremia

b) Neurotoxinas (shigella)

Insuficiencia renal aguda prerenal.

SHU (Echerichia coli 0157 y Shigella dysenteriae)

COMPLICACIONES

DIARREA AGUDA Y TRODESHIDRATACION

DIARREA AGUDA Y TRO

Prevenir la deshidratación 1

Rehidratación (oral o ev) en deshidratación

2

Mantener alimentación3

Uso selectivo de ATB4

TRATAMIENTO Componentes esenciales :

AC: agua corporalTRO : terapia de rehidratación oral SRO : sales de rehidratación oral

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PLAN "C"3

TRATAMIENTO

El grado de deshidratación define el esquema de tratamiento :

- Sin deshidratación clínica : perdida AC <40-50 ml/kg

- Objetivo evitar que se produzca.

-Deshidratación clínica moderada perdida AC 50-100 ml/kg-Tratar TRO usando SRO

-Deshidratación grave o shockperdida AC>100 ml/kg

-Objetivo tratar rápidamente deshidratación.

PLAN "B"

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Sustitución de perdidas luego de cada evacuación líquida<10 kg: 60-120 ml >10 kg: 120-140 ml

>10 años Todo el volumen que desee

Mantener alimentación adecuada para la edad

Educar a la madre cuando volver a consultar

1. Si no mejora en 2-3 días,2. disentería3. fiebre persistente4. sed intensa5. Vómitos demasiado frecuentes, diarrea de alta intensidad.

Administrar suplementos de Zinc (10 a 20 mg) al niño todos los días durante 10 a 14 días

Zinc Aumenta la absorcion de electrolitos y agua por el insterticio y acelera la regeneracion de celulas epiteliales aumentando su volumen.

SRO : sales de rehidratación oral

DIARREA AGUDA Y TRO

DIARREA AGUDA Y TRO

Por elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentración de electrolitos y alta osmolaridad.

DIARREA AGUDA Y TRO

Objetivo es el tratamiento de la deshidratación mediante rehidratación oral a fin de reponer perdidas de agua y electrolitos.

FASES

1. Rehidratación: Corrección déficit de agua y electrólitos, hasta la desaparición de

signos de deshidratación.

2. Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de

rehidratación oral en lugar de líquidos caseros

DIARREA AGUDA Y TROPLAN "B"2

Rehidratación:

Se basa en el uso de sales de rehidratación oral (SRO)

Volúmenes aproximados de SRO que se deben suministrar en las primeras 4 horas

Peso (kg) <5 5 a 8 8 a 11 11 a 16 16 a 30 30 o más

Edad < de 4m 4 a 11m 12 a 23m 2 a 4 años 5 a 14 años 15 o más

SRO (ml) en 4 a 6 h 200-400 400-600 600-800 800-1200 1200-2200 2200-4000

Estimación de volumen:Peso (kg) x 75 ml

Si el niño pide más SRO, debe ofrecérsele más.

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Menor de 4 meses y no recibe lactancia materna: a) alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 (100-200cc) con SRO antigua (90mEq/L)b) usar SRO con 60 mEq. /L de Na+

Niño con lactancia materna, debe mantenerse lactancia entre administraciones de SRO.

Niño menor de 2 años un cucharita de SRO c/1-2 minutos Niños mayores recibirán tragos mas frecuentes.

Si el niño vomita: esperar 10 minutos y continuar con mas lentitud una cucharita de SRO c/2-3 minutosSi presenta edema palpebral se suspende SRO y se da agua o leche materna.

Se administrarán los suplementos de Zinc, como en el plan A, tan pronto como el niño pueda comer después del período inicial de rehidratación de cuatro horas

Reevaluacion a las 4 horas.A. Sin signos de deshidratacion : pasa a plan “A”B. Persisten signos de deshidratacion : repiten plan “B”, se ofrece alimentación.C. Signos deshidratacion grave: pasa a plan “C”

SOLUCION: Carbohidrato (g/l)

Sodio (mmol/l)

Potasio (mmol/l)

Cloruro(mmol/l)

Base* (mmol/l)

Osmolaridad (mosm/l)

SRO

OMS (2005) 13,5 75 20 65 10 245

OMS (2002) 13.5 75 20 65 30 245

OMS (1975) 20 90 20 80 30 311

RehSal 60 60 20 50 30 270

RehSal 90 90 20 80 30 330

Pedialyte 25 45 20 35 30 250

Rehydralyte 25 75 20 65 30 305

Cealyte 40 50-90 20 NA 30 220

REFRESCOS UTILIZADOS COMUNMENTE NO APTOS PARA TRO

Zumo de manzana 120 0,4 44 45 N/A 730

Coca Cola 112 1,6 N/A N/A 13,4 650

* Bicarbonato real o potencial (p. ej: lactato, citrato o acetato)

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Adaptado de Nelson tratado de pediatría ed18, 2009 Tabla 337-8.

SOLUCION: Carbohidrato (g/l)

Sodio (mmol/l)

Potasio (mmol/l)

Cloruro(mmol/l)

Base* (mmol/l)

Osmolaridad (mosm/l)

SRO

OMS (2005) 13,5 75 20 65 10 245

OMS (2002) 13.5 75 20 65 30 245

OMS (1975) 20 90 20 80 30 311

RehSal 60 60 20 50 30 270

DIARREA AGUDA Y TROVentajas formula con baja osmolaridad (245mosm/l).

Reducción : A un 33% necesidad de terapia intravenosa suplementaria no programada De 20% en cantidad de deposiciones. De 30% en incidencia de los vómitos

La solución de 245 mOsm/l era igualmente inocua y tan eficaz como las SRO estándar usadas en el tratamiento de niños con cólera.

Las sales y la terapia de rehidratación oral, que UNICEF y la OMS emplean desde fines del decenio de 1970 han resultado muy útiles en la lucha contra la

diarrea infantil. Se calcula que en el decenio de 1990 esas formas de tratamiento salvaron más de un millón

de vidas por año.

DIARREA AGUDA Y TRO

DIARREA AGUDA Y TROPLAN "C"3

¿Tiene signos de shock? (Hipotensión, palidez, extremidades frías)SI :

Actuar con criterios de resucitación (A B C.) en sala de reanimación o unidad de paciente crítico. Una vez recuperado el equilibrio hemodinámico y vital, recuperar el equilibrio hidroelectrolítico.

NO : No se trata de una deshidratación grave, manejo según plan B.

Si el paciente puede beber dar SRO por vía oral hasta que se instale el gota a gota.

Edad Primero administrar30 ml/kg en:

Luego administrar70 ml/kg en:

Lactantes(menos de 12 meses)

1 hora 5 horas

Pacientes de másde 12 meses

30 minutos 2 ½ horas

Administrar 100 ml/kg de la solución de lactato de Ringer repartidos:

**Evaluar Lactantes a las seis horas y pacientes mayores a las tres horas. Luego continua con el plan de tratamiento apropiado (A ,B o C)

PREVENCIÓN:

Entre las medidas clave para prevenir las enfermedades diarreicas cabe citar las siguientes:

1. acceso a fuentes inocuas de agua de consumo 2. mejora del saneamiento 3. higiene personal y alimentaria correctas 4. educación sobre salud y sobre los modos de transmisión de las

infecciones 5. vacunación contra rotavirus.

DIARREA AGUDA Y TRO

DIARREA AGUDA Y TROVacuna oral para Rotavirus: Rotarix Prácticamente no tiene efectos adversos, probada

a nivel mundial y en Chile Otorga protección eficaz contra las formas graves

de diarrea por rotavirus, cercana al 100% luego de dos semanas después de dos dosis de aplicación.

Es una vacuna de origen humano, serotipo G1 con protección cruzada con otros serotipos no G1 incluyendo G9, (el virus G1 representa el 81% de los RTV en nuestro país).

Mas del 90 % de estos episodios graves se presentan entre los 4 y 24 meses de edad.

Se indica la primera dosis: 6 a las 14 semanas de vida.

Segunda dosis : dos meses después, con un mínimo de 4 semanas de intervalo.

MEDICAMENTOS EN DIARREA AGUDA:

Los “antidiarreicos” y antieméticos no tienen ningún beneficio práctico para los niños con diarrea aguda.

No se recomienda el uso de antiespasmódicos ni adsorbentes.

Se recomienda suplemento de Zinc 20mg por 10 a 14 días y 10mg en menores de 6 meses, ya que reducirían el cuadro agudo y posteriores episodios en 2-3 meses.

Se recomienda el uso de probióticos ( L. reuteri, casei, plantarum). Duración, gravedad , origen viral y bacteriano.

Uso de antibióticos indicaciones precisas en: Disentería, Diarrea de curso severo por ; ECEP, amebiasis, giardiasis. Otros casos específicos.

DIARREA AGUDA Y TRO

DIARREA AGUDA Y TROINDICACIONES DE ANTIMICROBIANOS SEGUN

EL TIPO DE DIARREA

Indicada Indicada en situaciones específicas

No indicadas

Shigellosis Cólera

Salmonellosis con bacteremia

Disentería por EIEC

Disentería por Campylobacter

Diarrea prolongada por Yersinia

Diarrea grave por ETEC y por EPEC

Amebiasis

Diarrea viral

Otras diarreas bacterianas

Diarreas de evolución leve de cualquiera etiología