Diarrea aguda R2. PEDIATRÍA FLOR BURGA CHUMACERO

DEFINICIÓN Disminución de la consistencia usual de las heces casi

siempre con aumento de la

frecuencia ( > de 3 en /24 horas).

Aguda : < 14 días Persistente : >14 días Crónica : > 1 mes

ETIOLOGÍA

INFECCIOSA

VIRAL (ROTAVIRUS)

BACTERIANA ( 15%, E.Coli , Shiguella ,

Salmonella, Campylobacter)

PARASITARIA (<1%)

NO INFECCIOS

A

POR SOBREALIMENTACION

POR ANTIBIOTICO

POR ALERGIAS , ETC

DIARREA NO INFLAMATORIA

DIARREA INFLAMATORIA

ETIOLOGÍA

ROTAVIRUS

GRUPO A : Causa mas

frecuente de diarrea aguda infecciosa con

deshidratación.

No reciben lactancia

Presentación mas frecuente entre 6 y 12

meses

Los que reciben lactancia materna

exclusiva

> 1 año o suelen ser

asintomáticas

ETIOLOGÍA

Periodo de incubación: 24 – 48 horas aproximadamente.

Virus se replica y destruye parcialmente las vellosidades intestinales, principalmente en el duodeno y yeyuno.

Esto disminuye la superficie de absorción enzimática ( disacaridasas)

Síntomas :

Diarrea

Vómitos

Fiebre

Deshidratación

ETIOLOGÍA

E.COLI 6 SEROTIPOS • E. COLI ENTEROPATOGENA • ENTEROTOXIGENICA • ENTEROINVASIVA • ENTEROHEMORRAGICA • ENTEROAGREGATIVA • ENTEROADHESIVA

EPIDEMIOLOGÍA

En el Perú (estudio de cohortes, 1034 pacientes de 2 a 12 meses de edad, en 4 distritos de Lima) se aislaron con más frecuencia E. coli, Campylobacter y rotavirus (lactantes de ≥ 6 meses de edad).

En niños mayores, E. coli difusamente adherente y E. coli enterotoxigénica fueron más frecuentemente aislados en muestras de diarreas que en los controles.

Diagnóstico

Si hay sangre y/o moco en las heces

Si el paciente tiene menos de 3 meses (por riesgo de bacteriemia)

Si se sospecha de sepsis de origen gastrointestinal

Si hay incertidumbre en el diagnostico etiológico de DAISi se sospecha de brote de DAI (en guarderías y salas de hospitalización), para identificar el germen y conocer la epidemiologia

Si el niño es inmunocomprometido

Si la diarrea no ha mejorado a los 7 días

En los pacientes con DAI, el uso rutinario del examen de heces no está recomendado. La investigación microbiológica en heces para el diagnóstico etiológico está indicado en las siguientes condiciones :

Diagnóstico

Cuando se decide solicitar exámenes, la lactoferrina fecal es el de mayor rendimiento para determinar etiología bacteriana; al no contar con este examen en nuestro país, una alternativa es la suma de leucocitos fecales, la sangre oculta en heces o hematíes fecales y el estado clínico del paciente.

Si se sospecha un brote de diarrea viral, se debe solicitar exámenes para estudiarlo.

Cuando el estudio de la diarrea viral está indicado, la prueba de ELISA para rotavirus, es el examen de elección para el estudio de antígenos virales

Diagnóstico Clínica

*

*

*

INDICACIONES PARA LA HOSPITALIZACIÓN

ESTÁ INDICADA LA HOSPITALIZACIÓN EN CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES CONDICIONES: Shock, deshidratación severa (mayor de 9% de pérdida de peso corporal) Alteración del estado de conciencia (letargia, convulsiones, etc.) Vómitos intratables o biliosos Falla en la terapia de rehidratación oral Flujo de deposiciones “alto” (mayor de 10 ml/k/hora) Si los familiares no pueden proporcionar adecuado cuidado en casa y en sospecha de patología quirúrgica

En los pacientes con dai, son criterios de severidad: el llenado capilar prolongado, el signo del pliegue positivo, la hipotensión arterial, la alteración del patrón respiratorio y del estado conciencia

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO DE LA DESHIDRATACIÓN Está indicado iniciar la terapia de rehidratación oral (trho) en pacientes con

DAI y en presencia de al menos dos signos clínicos de deshidratación. En pacientes con DAI y deshidratación, se recomienda hidratar por VO o por

sonda nasogástrica (gastroclisis).

Indicaciones de la Terapia de Rehidratacion Oral

A. Prevenir la deshidratación en el inicio de la diarrea.

B. Tratar la deshidratación leve o moderada durante 3-4 horas.

C. Tratar la deshidratación grave con rehidratación intravenosa, complementada con rehidratación oral por 2-3 horas.

Ventajas de la Terapia de Rehidratacion Oral

Ventajas de la terapia de Rehidratación Oral

Participación activa de la madre

Disminuye la mortalidad

Evaluación del Estado de Hidratación y Decisión del Plan de Tratamiento según OMS

Pregunte A B C

Sed Normal  Mas de lo normal Bebe mal o no puede beber

Observe      

Aspecto Alerta Intranquilo, Irritable Letargia

Ojos Normales Hundidos Muy hundidos

Como bebe? Bebe bien Bebe ávidamente, con sed

Bebe mal o no puede beber

Explore      

Signo del pliegue Desaparece rápidamente Desaparece lentamente Desaparece muy lentamente, > 2”

 Decida

No tiene signos de Deshidratación

Si tiene dos o mas signos, tiene algún grado

de deshidratación

Si tiene dos mas signos, tiene deshidratación

grave

Tratar Plan A Plan B Plan C*

Plan de Tratamiento según OMS (Plan A)

<1 año

•50  a 100 ml (¼ o ½ taza ) después de cada evacuación líquida

>1 año

•100 a 200 ml (½ o 1 taza

Niños >

•½ onza/kg de peso, después de cada evacuación líquida.

< 6 m.•no han empezado a tomar sólidos, la solución de rehidratación oral se debe administrar antes de la leche

Sin signos ni síntomas de deshidratación. SE REALIZA EN EL HOGAR

Sigue las siguientes tres reglas:Alimentación continua.Bebidas abundantes.Consulta oportuna.

Se hace en el hogar con los líquidos disponibles, SRO, a la cantidad estimada

Plan de Tratamiento según OMS (Plan A)

Reduce admisiones hospitalarias.

No propicia:Deglución de aireVomito Contaminación

Alimentos que aumenten la carga osmolar, como alimentos azucarados, jugos enlatados o embotellados, refrescos de cualquier tipo, alimentos con muchas fibras muy condimentada

Preparación con Cereal de Arroz o Maíz SRO (VARIANTES)

La solución con cereal de arroz preparada con 50-80

g/L suministra suficiente glucosa y aminoácidos, no solo para promover la absorción del sodio y

agua de las sales, sino también para la reabsorción de una parte de los elementos

secretados por el intestino, con lo cual se reduce el gasto fecal. El uso de SRO basadas en arroz o

maíz reduce el gasto fecal y la duración de la diarrea en adultos y niños con cólera.

FUENTE II CONSENSO VENEZOLANO SOBRE DIARREA AÑO 2009

Plan de Tratamiento según OMS (Plan B)

Algún grado de deshidratación, la terapia debe realizarse en un centro de salud con la colaboración de la madre

Inicialmente, no está prevista la alimentación, Exclusivamente con SRO  en cuatro a seis horas, a dosis de 50 a 100 ml/kg . Si el niño mama, no suspenda la lactancia durante la rehidratación.

Evaluar al paciente cada Hora, hasta que este completamente hidratado

Plan de Tratamiento según OMS (Plan B)

Al completarse la hidratación, continuar con el plan A, en el hogar

Esperar un poco, 10 minutos, y continuar la rehidratación más lentamente. Si los vómitos continúan puede utilizarse la sonda nasogástrica para continuar con la rehidratación con el suero oral, a la dosis de 5 gotas/kg/min aumentándola cada 15 min.  nunca deben usarse antieméticos.

Si el niño no se ha hidratado a las 4 horas?

Repetirse el plan B

Pasar al plan C.

Plan de Tratamiento según OMS

Rehidratación con sonda nasogástrica (Gastroclisis):

Tamaño:Niños: 6-8 mm Adultos: 12-18mmSe mide el largo que se va a introducir, colocando el extremo distal a nivel del ombligo, luego se estira la sonda hasta detrás de la oreja y luego a la punta de la nariz

Plan de Tratamiento según OMS (Plan C)

VÍA PARENTERAL

Deshidratación Moderada, con intolerancia a la vía oralDeshidratación Grave

Deshidratación Moderada, con intolerancia a la vía oral

75ml x kg/ en 3 horas

25 ml 25 ml25 ml

Plan de Tratamiento según OMS (Plan C)

Deshidratación grave

Primera Hora: 50 ml/kg.      Segunda Hora: 25 ml/kg      Tercera Hora: 25 ml/kg

Se utilizan soluciones para uso endovenoso como el Ringer lactato, solución polielectrolítica 90 o la solución salina al 0.9 %.

100 ml/kg/3 horas,

1era Fase corrección

“Expansión”“Restitucion”

Plan de Tratamiento según OMS (Plan C)

Deshidratación grave

2da Fase Mantenimient

o

REGLA DEHOLLIDAY-Niños > 10 Kg: 100 cc/Kg/día-Niños entre 10 y 20 Kg: 1000 cc + 50 cc por cada Kgadicional mayor de 10 Kg-Niños > 20 Kg: 1500 cc + 20 cc por cada Kgadicional mayor de 20 Kg

REHIDRATACION ORAL

Cubrir requerimientos basales diarios con solución polielectrolítica:

�Glucosa: 5 a 6 mg/kg/día.�Potasio: 2 a 3 mEq/kg/dia�Sodio: 2 a 3 mEq/kg/día (1cc=3,4mEq)�Sulfato de magnesio: 25 a 50 mg/kg/día (0,25-0,50 cc/kg/d)Gluconato de calcio� : 100-200 mg/kg/día (1-2 cc/kg/d)

Plan de Tratamiento según OMS (Plan C)

Se evaluara:Signos de deshidrataciónCantidad y frecuencia de evacuacionesGasto urinarioPulso radialNivel de consciencia

Plan C

Plan B

Plan A

Se evaluara al paciente cada media hora

Plan de Tratamiento según OMS¿QUÉ HACER SI NO SE PUEDE TOMAR UNA VENA PARA LA

REHIDRATACION?

Se realiza Vía central Mientras se realiza la vía central, se hidrata por media sonda nasogastrica

un volumen de 20 a 25 ml por kilo/hora.

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

TRATAMIENTO COADYUVANTE

TERAPIA COADYUVANTES

EXISTE EVIDENCIA SUFICIENTE PARA INDICAR Lactobacillus rhamnosus cepa GG Y Saccharomyces boulardii COMO ADYUVANTES EN EL MANEJO DE LA DAI. Un meta-análisis de ensayos clínicos aleatorizados demostró eficacia del Lactobacillus rhamnosus cepa GG y Saccharomyces Boulardii. El beneficio de acortar la duración de la diarrea se comparó con placebo y mostró una diferencia a favor del probiótico.

NO HAY EVIDENCIA SUFICIENTE QUE SUSTENTE EL USO RUTINARIO DE RACECADOTRILO EN PACIENTES CON DAI. (A) El racecadotrilo solo ha demostrado disminución del volumen de las heces (en DAI por rotavirus) las primeras 48 horas, comparado con placebo. Al 3, 4 y 5to día, no se encontró diferencia signifi cativa contra placebo.

TERAPIA COADYUVANTES

EN ZONAS DONDE LA MORTALIDAD POR DAI ES IMPORTANTE, EL ZINC HA DEMOSTRADO BENEFICIOS A DOSIS DE 10 mg/día PARA MENORES DE 6 MESES Y 20 mg/día EN MAYORES, ADMINISTRADO POR LO MENOS 14 DÍAS.

Una revisión sistemática mostró que el zinc reduce la duración de la diarrea aguda infecciosa

Además, la misma revisión mostró menos pacientes con diarrea en el día 7 de tratamiento. Cuando se estratificó por edad no hubo beneficio en menores de 6 meses en ambos casos. Esta revisión sistemática consideró 4 ensayos clínicos que incluyeron niños con desnutrición.

TERAPIA COADYUVANTES

EN ZONAS DONDE LA MORTALIDAD POR DAI ES IMPORTANTE, EL ZINC HA DEMOSTRADO BENEFICIOS A DOSIS DE 10 mg/día PARA MENORES DE 6 MESES Y 20 mg/día EN MAYORES, ADMINISTRADO POR LO MENOS 14 DÍAS.

GRACIAS