DIARREA CRONICA INFECCIOSA

15 de Mayo de 2015

Sabrina PencoMédica Infectóloga

Hospital Rawson – Sanatorio del Salvador

Epidemiología

Clasificación

Etiología

Presentación Clínica

Diagnóstico

Tratamiento

DIARREA CRONICA INFECCIOSA

Afecta al 5 % de la población.

Impacto Económico: más de $ 350 millones al año.

Disminuye la calidad de vida.

La diarrea crónica es un predictor independiente de la disminución de la calidad de vida en pacientes VIH.

Principales causas de la diarrea dependen de la situación socioeconómica de la población.

EPIDEMIOLOGIA

CLASIFICACIÓN

Evolución

Aguda: < de 2 sem

Persistente: > 2 sem

Crónica: persiste la falta de consenso

> 4 sem - > 6 sem , OMS > 15 días

Etiología

Infecciosa

No infecciosa

Países en desarrollo:

INFECCIOSA:

- Bacteriana

- Micobacterias

- Parasitaria

NO INFECCIOSAS: - Funcionales

- Sd. Malabsorción - EII

Países desarrollados:

NO INFECCIOSAS:

- SII

- EII síndromes

INFECCIOSA:

-ID

ETIOLOGIA

Infecciones Persistentes

C. difficile

Aeromonas

Plesiomonas

Campylobacter

Giardia

Amebas

Cryptosporidium

Enfermedad de Whipple

Ciclospora

Factores de Riesgo- Viajes - Infección por VIH - Uso de antibióticos- Consumo de agua

potable contaminada

ETIOLOGIA

Otras causas de diarrea crónica causada por, o como resultado de una presunta infección han sido descritos:

Diarrea Brainerd:

- Forma epidémica de la diarrea secretora

- Inflamación linfocítica irregular del colon

- Síntomas persisten durante un máximo de tres años.

- FR: consumo de agua contaminada y leche no pasteurizada.

- Se sospecha la causa infecciosa pero no ha identificado el agente.

ETIOLOGIA

SII Post-infecciosa:

- 30% de pacientes después de infecciones entéricas bacterianas agudas documentada.

- Se está viendo cada vez con mayor frecuencia después de la recuperación de C. difficile.

- Imitar los síntomas de la infección original con diarrea y dolor de tipo cólico.

ETIOLOGIA

Diarrea crónica por Candida albicans:

- Reporte de casos

- FR: inmunosupresión, uso de antibióticos, desnutridos, trastorno inmunológico.

- Dx: detección de un gran número de Candida en pequeñas cantidades de heces y respuesta a la terapia antifúngica.

- La presencia de Candida también se detecta en individuos asintomáticos y por lo tanto el contexto clínico es importante al considerar el diagnóstico!!!!!!

Blastocystis hominis:

- Reporte de casos

ETIOLOGIA

Diarrea

Fiebre

Dolor abdominal

Malabsorción

Pérdida de peso

PRESENTACION CLINICA

Microorganismo Presentación Clínica

Giardia Diarrea acuosa o grasas, dolor abdominal, malabsorcion, pérdida peso

PMN –

Entamoeba histolytica Colitis, enterroragia, cólicos - Afebril

PMN + / PMN – (destrucción morfología del leucocito fecal)

Cryptosporidium Diarrea acuosa, dolor abdominal, malabsorción, pérdida peso - Afebril

PMN -

Isospora belli Diarrea acuosa – Afebril – Pérdida peso

PMN -

CMV Enteritis, colitis, fiebre

PMN + / Sangre en heces

MAI Diarrea acuosa, dolor abdominal, pérdida peso, fiebre.

Copro: NO es confiable, puede haber colonización sin diarrea

Enf de Whipple Pérdida peso, artralgias, diarrea, dolor abdominal.

Afectación cardíaca, pulmonar y SNC

C. difficile

Recurrencia (15-50%)

Diarrea, fiebre, dolor abdominal

Leucocitosis – PMN + / PMN - (destrucción morfología del leucocito fecal)

Estrategias óptimas no han sido establecidas.

Recomendaciones derivan de la opinión de expertos y de la experiencia en los centros clínicos individuales.

El diagnóstico específico se puede lograr en más de 90% .

DIAGNOSTICO

Anamnesis

MC por la diarrea: consistencia o frecuencia de las deposiciones, la presencia de urgencia o suciedad fecal

Características de heces: Esteatorrea y heces malolientes (SMA), sangre visible (EII/colon)

Duración de los síntomas y forma de aparición (repentina o gradual)

Volumen de la diarrea (Diarrea acuosa voluminosa ------ trastorno ID, pequeño volumen frecuentes----- trastornos colon)

La aparición de diarrea durante el ayuno o en la noche (D. secretora)

Viajes

Factores de riesgo para infección por VIH

Antecedentes familiares de EII

Anamnesis

Pérdida de peso (+ Fiebre: EII, linfoma, Enf. Whipple, TBC y amebiasis)

Síntomas sistémicos ( EII: fiebre, dolores articulares, úlceras en boca)

Medicamentos (incluyendo de venta libre y suplementos)

Asociación de síntomas con la ingestión de alimentos específicos (como los productos lácteos o potenciales alérgenos alimentarios)

Historia sexual (coito anal es FR para proctitis infecciosa y promiscuidad FR de infección por VIH)

Antecedentes de infecciones bacterianas recurrentes (deficiencia de inmunoglobulina primaria)

Examen Físico

Rara vez ofrece un diagnóstico específico

Estado de hidratación y nutrición

Adenopatías múltiples + artropatía: Enfermedad de Whipple

Masa palpable en abdomen: Neoplasia, Enf. de Crohn, TBC intestinal y Enf. De Whipple.

LBT de rutina:

- Citológico - Función renal,

- VSG – PCR - Ionograma,

- TSH, T4, - Proteinograma

- VSG-PCR: Normales en diarrea crónica no inflamatoria (SII o intolerancia a los alimentos).

Elevados en EII.

Sin embargo su papel en los pacientes que presentan diarrea crónica no está claro!!!!!

DIAGNOSTICO

Recuento de PMN en heces:

Positivo: >3 leuco/c Inflamatoria Colon

Negativo No Inflamatoria Int. Delgado

Salmonelosis, infección por Yersinia o C. difficile, la presencia de leucocitos es variable, dependiendo de la virulencia de la cepa y de la mayor o menor afectación cólica.

Shigella inicialmente no tienen leucocitos.

¡¡¡¡¡ Un resultado positivo establece el carácter inflamatorio del proceso, pero la negatividad del test no lo excluye!!!!

VPP 20-90%

DIAGNOSTICO

Sangre Oculta en heces- Entamoeba histolytica, Salmonella, Yersinia o Clostridium difficile pueden cursar con gran cantidad de hematíes y escaso número de leucocitos en heces.

Detección de toxinas - En materia fecal (C. difficile A o B, Salmonella, Shigella, ETEC, EHEC, Campylobacter).

Detección de Antígenos- Test inmunológico Giardia (ELISA) es más sensible, rápido y coste-efectivo que el coprocultivo (Seriado: 2 o 3 muestras, sensibilidad > 90% , Aislada 67-80% ).

- La Sensibilidad ELISA es cercana al 100% (80-93% en una muestra).

DIAGNOSTICO

Examen Microbiológico

- 40% de los casos, no llega a obtenerse un diagnóstico etiológico

- Solicitar Coprocultivo en las siguientes situaciones:

Diarrea de > 3 días de evolución con PMN positivos

Criterios de diarrea grave y presencia de cél. inflamatorias

Pacientes con EII ( brote vs sobreinfección bacteriana)

Pacientes con evidencia o sospecha elevada de SIDA u HSH

Manipuladores de alimentos que requieren cultivo negativo antes de reincorporarse al trabajo.

DIAGNOSTICO

Examen Microbiológico: - Indicaciones de Coproparasitologico:

Diarrea de más de 14 días

Antecedente de viaje a un país tropical (Entamoeba histolytica) o a Rusia y Nepal (Giardia, Criptosporidium y Ciclospora)

Paciente homosexual (Giardia, Entamoeba histolytica)

Pacientes con SIDA (Cryptosporidium,Microsporidium)

Diarrea prolongada en niños de guarderías (Giardia, Criptosporidium)

Diarrea mucosanguinolenta con leucocitos escasos o ausentes (Entamoeba histolytica)

Brote epidémico que se ha transmitido por aguas (Giardia, Cryptosporidium)

DIAGNOSTICO

Colonoscopia vs Sigmoidoscopia

- La evaluación endoscópica se debe considerar si hay síntomas persistentes, diagnóstico concluyente, o falta de respuesta a la terapia.

- Ventaja de la colonoscopia permite examen y biopsia de todo el colon y el íleon terminal.

- Sigmoidoscopia flexible (a 60 cm) es a menudo suficiente para establecer el diagnóstico, es menos costoso, y se asocia con menos riesgos.

DIAGNOSTICO

Complicaciones Sigmoidoscopia

Perforación del colon.

Riesgo 1 a 2 por 10.000 exámenes

La mortalidad por sigmoidoscopia flexible es raro.

Complicaciones Colonoscopia

Perforación (riesgo 0,01 a 0,3%)

Hemorragia (3 por 1000)

Depresión respiratoria (debido a sedación)

Arritmia

Dolor abdominal transitorio - Ileo

Infección nosocomial.

El riesgo de muerte ha sido estimada en 1 a 3 por 10.000

DIAGNOSTICO

Endoscopia- La exploración endoscópica del intestino grueso, combinada con biopsia para cultivo y/o estudio histológico, es útil en pacientes con proctitis para hacer diagnóstico diferencial con enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa o la colitis isquémica.

-Sospecha Colitis por C. difficile (seudomembranas)

- En huésped inmunodeprimido. En enfermos con SIDA, con CD4 < 200 y cultivos negativos la endoscopia con biopsia puede informar la presencia de inclusiones citoplasmáticas del CMV

- Paciente homosexual masculino con clínica de proctitis con afectación de los últimos 15 cm sugiere infección por herpes-virus, gonococo, clamidias o sífilis. Si la colitis se extiende más proximalmente infección por Campylobacter,

Shigella, Clostridium difficile o Clamydia.

DIAGNOSTICO

Algoritmo de actuación Diarrea Crónica Infecciosa

TRATAMIENTO

Tratamiento empírico

1.Tratamiento inicial o temporal hasta el diagnóstico; para evitar empeoramiento clínico (deshidratación, anemia o desnutrición).

2. Cuando las pruebas diagnósticas no permiten establecer un diagnóstico definitivo.

3. Cuando a pesar de un diagnóstico preciso, el tratamiento específico no es efectivo o entidad sin tratamiento concreto.

TRATAMIENTO

Tratamiento empírico con antibióticos

- Tratamiento inicial si la prevalencia de infecciones bacterianas o protozoos es elevada en la comunidad o situación clínica específica o en función del área geográfica de procedencia. (ej. uso de metronidazol en personal de guarderías infantiles, ante la sospecha de giardiasis).

TRATAMIENTO

Rehidratación

SRO: Poca utilidad en diarreas crónicas.

Dieta Astringente

Tratamiento Sintomático

- EVITAR!!! - Fármacos que disminuyen la frecuencia de las deposiciones.

- Inhibición de la motilidad:

El opio y la morfina: agentes potentes para controlar la diarrea, con eficacia elevada (excepto diarreas de volumen elevado)

La codeína (15-60 mg/6-8 hs) y loperamida (2-4 mg/6-8 hs)tienen una menor potencia.

TRATAMIENTO

Tratamiento Sintomático

- Inhibición de la motilidad:

Fármacos contraindicados en pacientes con diarrea con sangre y fiebre (colitis bacterianas con cuadro disenteriforme, brotes graves de

colitis ulcerosa o colitis de Crohn), por el riesgo de desencadenar un megacolon tóxico.

TRATAMIENTO

Microorganismo Fármacos

Giardia Nitazoxanida 500mg cada 12hs x 3 días

Entamoeba histolytica Metronidazol 500mg cada 8hs x 10 días

Cryptosporidium Nitazoxanida 500mg cada 12hs x 3 días

Isospora belli Cotrimoxazol 160/800 mg cada 6 horas x 10 días

y luego cada 12hs x 3sem

CMV Ganciclovir 5mg/kg cada 12hs EV

MAI Claritromicina 500mg cada 12hs + Etambutol (15mg/kd/d) por 1 año

Enf de Whipple Penicilina + Estreptomicina (2 semanas) y luego Tetraciclinas VOTMS –DP cada 12hs x 1 año

C. difficile Suspender el tratamiento antimicrobiano, si es posible y añadir Metronidazol 250 mg cada 6-8 horas x 10 días (de elección)Vancomicina 125 - 250 mg cada 6 horas (vía oral) x 10 días

Puntos de Incertidumbre

¡¡¡¡Fin!!!!