DIARREA INFECCIOSA · Diarrea. Definición • La emisión de heces de consistencia disminuida,...

DIARREA INFECCIOSADIARREA INFECCIOSA

JosJoséé

JavierJavier

BlanchBlanch

Sancho. UEISancho. UEICurso de Doctorado: ActualizaciCurso de Doctorado: Actualizacióón en el n en el manejo de las enfermedades del aparato manejo de las enfermedades del aparato

digestivodigestivoAlbacete, 5 de febrero de 2.009Albacete, 5 de febrero de 2.009

Diarrea. DefiniciDiarrea. Definicióónn

•

La emisión de heces de consistencia disminuida, generalmente asociada a un aumento de la frecuencia de las deposiciones (>3 al día) y del peso de éstas, que suele ser de 100-200 g/d. (Medicine, 2.008).

•

“Diarrhea”

is an alteration in

a normal

bowel movement characterized

by

an increase in the

water content,

volume,

or frequency of stools. (IDSA

guidelines

2.001).


••

Debe distinguirse de Debe distinguirse de ……••

PseudodiarreaPseudodiarrea: deposiciones peque: deposiciones pequeññas y as y frecuentes (SII,frecuentes (SII,

proctitisproctitis

actactíínica)nica)

••

Incontinencia fecal, en la que se evacua de Incontinencia fecal, en la que se evacua de forma involuntaria el contenido del recto.forma involuntaria el contenido del recto.


••

Aguda: < 14 dAguda: < 14 díías evolucias evolucióónn••

Persistente: > 2 semanasPersistente: > 2 semanas

••

CrCróónica: > 4 semanasnica: > 4 semanas••

Diarrea infecciosa: La producida por un Diarrea infecciosa: La producida por un agente infeccioso, que suele agente infeccioso, que suele acompaacompaññarse de sarse de sííntomas como ntomas como nnááuseas, vuseas, vóómitos o retortijones.mitos o retortijones.

EpidemiologEpidemiologííaa

••

DifDifíícil de establecer ya que la mayorcil de establecer ya que la mayoríía a de los episodios son autolimitados y sin de los episodios son autolimitados y sin complicaciones por lo que suelen complicaciones por lo que suelen resolverse sin consulta mresolverse sin consulta méédica.dica.

EtiopatogeniaEtiopatogenia

••

La diarrea aguda es un mecanismo de defensa La diarrea aguda es un mecanismo de defensa ante distintos agentes presentes en la luz ante distintos agentes presentes en la luz intestinal ( infecciosos, tintestinal ( infecciosos, tóóxicos u otras sustancias xicos u otras sustancias nocivas), cuyo fin es eliminar al agente agresor.nocivas), cuyo fin es eliminar al agente agresor.

••

Suele ser consecuencia de una alteraciSuele ser consecuencia de una alteracióón n coordinada de la funcicoordinada de la funcióón epitelial y motora, n epitelial y motora, aunque sobre todo es el resultado del aumento aunque sobre todo es el resultado del aumento excesivo de agua fecal.excesivo de agua fecal.

Diarrea agudaDiarrea aguda

••

90%: infecciosa90%: infecciosa••

10%: 10%: ••

ffáármacosrmacos

••

isquisquéémicomico••

ingestiingestióón de sustancias tn de sustancias tóóxicasxicas

Imprescindible en toda diarreaImprescindible en toda diarrea……

... los aspectos cl... los aspectos clíínicos y nicos y epidemiolepidemiolóógicosgicos

Aspectos clínicos y epidemiológicos

Tipo de exposición: viajes, Hª

alimentaria, ingesta

previa

atbs.

Lugar de residencia

Id

o no Gravedad

Diarrea inflamatoria

Diarrea por alimentos:Diarrea por alimentos: InfecciInfeccióón transmitida por n transmitida por

alimentosalimentos

InfecciInfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos

••

A veces el paciente consulta por A veces el paciente consulta por ssííntomas claramente gastrointestinales.ntomas claramente gastrointestinales.

••

Puede haber tambiPuede haber tambiéén otras n otras manifestaciones:manifestaciones:••

AfectaciAfectacióón neuroln neurolóógica (cefalea, pargica (cefalea, paráálisis, lisis, hormigueos)hormigueos)

••

Hepatitis Hepatitis ••

Fracaso renalFracaso renal

BacteriasBacterias BacillusBacillus

BotulismoBotulismo

BrucellaBrucella

CampylobacterCampylobacter

Clostridium perfringensClostridium perfringens

E.E.

colicoli

Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

SalmonellaSalmonella

ShigellaShigella

StaphylococcusStaphylococcus

StreptococcusStreptococcus

Vibiro choleraeVibiro cholerae,,

vulnificusvulnificus

Yersinia enterocolYersinia enterocolííticatica

ParParáásitossitos Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum

Cyclospora cayetanensisCyclospora cayetanensis

Giardia lambliaGiardia lamblia

Toxoplasma gondiiToxoplasma gondii

Trichinella spiralisTrichinella spiralis

VirusVirus NorovirusNorovirus

RotavirusRotavirus

AstrovirusAstrovirus

Hepatitis AHepatitis A

InfecciInfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos

••

Potencialmente gravePotencialmente grave••

52.121 pacientes con GEA por alimentos, 52.121 pacientes con GEA por alimentos, bacteriana.bacteriana.

••

7.524 (14.4 %) requirieron ingreso hospitalario.7.524 (14.4 %) requirieron ingreso hospitalario.••

1,2% presentaron complicaciones graves como 1,2% presentaron complicaciones graves como perforaciperforacióón intestinal o enfermedad invasiva. n intestinal o enfermedad invasiva.

••

El riesgo de complicaciones y secuelas dependEl riesgo de complicaciones y secuelas dependíían an del agente microbiano responsable, y del agente microbiano responsable, y Salmonella Salmonella nono--typhi se asocityphi se asocióó

significativamente con mayor significativamente con mayor

morbilidad. morbilidad.

Helms M. CID 2006;42:498

Infección transmitida por alimentos

Manifestaciones clínicas

Hª

alimentaria Mecanismo patogénico

AproximaciAproximacióón al paciente con n al paciente con infecciinfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos

••

Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas••

TTíípicas: npicas: nááuseas, vuseas, vóómitos, fiebre, dolor mitos, fiebre, dolor abdominal y diarreaabdominal y diarrea

••

AtAtíípicas: parpicas: paráálisis (botulismo), hepatitis lisis (botulismo), hepatitis (hepatitis A, E), meningitis ((hepatitis A, E), meningitis (ListeriaListeria))

••

Historia alimentariaHistoria alimentaria••

Probable mecanismo patogProbable mecanismo patogééniconico

AproximaciAproximacióón al paciente con n al paciente con infecciinfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos

••

Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas••

HHªª

alimentariaalimentaria

••

SSííntomasntomas••

ExposiciExposicióón a un alimento asociado a ITAn a un alimento asociado a ITA

••

Intervalo de tiempo comprendido entre la Intervalo de tiempo comprendido entre la ingesta del alimento sospechoso y el ingesta del alimento sospechoso y el comienzo de los scomienzo de los sííntomasntomas

AlimentoAlimento PatPatóógenos comunes asociadosgenos comunes asociados

Pescado crudoPescado crudo Norovirus, Vibrio

spp, hepatitis A

Huevos crudosHuevos crudos SalmonellaSalmonella

sppspp

Carne o aves de corral poco cocinadasCarne o aves de corral poco cocinadas Salmonella spp, Campylobacter

spp, STEC, C. perfringens

LLáácteos no pasteurizados, zumoscteos no pasteurizados, zumos Salmonella spp, Campylobacter

spp, STEC, Y. enterocolítica

Queso fresco no pasteurizadoQueso fresco no pasteurizado Salmonella spp, Campylobacter

spp, STEC, Y. enterocolítica. L. monocytogenes

Conservas caserasConservas caseras C. botulinumC. botulinum

““Hot dogsHot dogs””

crudos, fiambrescrudos, fiambres Listeria monocytogenesListeria monocytogenes

STEC: E. coli

enterohemorrágica

AproximaciAproximacióón al paciente con n al paciente con infecciinfeccióón transmitida por alimentosn transmitida por alimentos••

Manifestaciones clManifestaciones clíínicas.nicas.

••

HHªª

alimentariaalimentaria••

Mecanismo patogMecanismo patogéénico:nico:••

Microorganismos que fabrican la toxina en la comida antes Microorganismos que fabrican la toxina en la comida antes de de éésta se consuma. sta se consuma.

••

Comienzo mComienzo máás rs ráápido de los spido de los sííntomas (6 a 12 horas). ntomas (6 a 12 horas). Staphylococcus aureus, Bacillus cereusStaphylococcus aureus, Bacillus cereus

y botulismo. y botulismo.

••

PatPatóógenos que fabrican la toxina una vez que se han genos que fabrican la toxina una vez que se han ingerido. ingerido.

••

Comienzo de los sComienzo de los sííntomas mntomas máás tards tardíío (24 horas o mo (24 horas o máás). La s). La diarrea puede ser acuosa (diarrea puede ser acuosa (Vibrio cholerae, Escherichia coli Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotenterotóóxico) o sanguinolenta (STEC).xico) o sanguinolenta (STEC).

••

Microorganismos que daMicroorganismos que daññan el epitelio o invaden an el epitelio o invaden atravesando la barrera celular epitelial.atravesando la barrera celular epitelial.

••

Amplio espectro de manifestaciones clAmplio espectro de manifestaciones clíínicas, desde la diarrea nicas, desde la diarrea acuosa (acuosa (Cryptosporidium parvumCryptosporidium parvum, virus ent, virus entééricos) la inflamatoria ricos) la inflamatoria ((Salmonella, Campylobacter, ShigellaSalmonella, Campylobacter, Shigella) o afectaci) o afectacióón sistn sistéémica (mica (L. L. monocytogenesmonocytogenes). ).

SSííntoma guntoma guííaa PatPatóógeno + probablegeno + probable P. incubaciP. incubacióónn Alimentos sospechososAlimentos sospechosos

VVÓÓMITOSMITOS S. aureusS. aureus 11--6 horas6 horas Comida preparada a diario, ensaladasComida preparada a diario, ensaladas

B. cereusB. cereus 11--6 horas6 horas Arroz, carneArroz, carne

C. perfringensC. perfringens 88--16 horas16 horas Carnes, aves de corral, salsasCarnes, aves de corral, salsas

NorovirusNorovirus 11--2 d2 dííasas CrustCrustááceos, comidas preparadas, ensaladas, ceos, comidas preparadas, ensaladas, sandwiches, frutasandwiches, fruta

E. coliE. coli

enterotoxigenterotoxigéénicanica 11--3 d3 dííasas Comida o aguas contaminadas con hecesComida o aguas contaminadas con heces

DIARREA DIARREA ACUOSAACUOSA

Virus entVirus entééricosricos 1010--72 horas72 horas Comida o aguas contaminadas con hecesComida o aguas contaminadas con heces

C. parvumC. parvum 22--28 d28 dííasas(T(Tíípico 1 s.)pico 1 s.)

Fruta, vegetales, leche no pasteurizada, Fruta, vegetales, leche no pasteurizada, aguaagua

Cyclospora cayetanensisCyclospora cayetanensis 11--11 d11 dííasas Bayas, albahacaBayas, albahaca

CampylobacterCampylobacter

sppspp 22--5 d5 dííasas Aves de corral, leche no pasteurizada, aguaAves de corral, leche no pasteurizada, agua


no typhino typhi 11--3 d3 dííasas Huevos, carne, aves de corral, leche o Huevos, carne, aves de corral, leche o zumos no pasteurizados, productos frescoszumos no pasteurizados, productos frescos

DIARREA DIARREA INFLAMATORIAINFLAMATORIA

STECSTEC 11--8 d8 dííasas Carne de ternera, leche o zumos no Carne de ternera, leche o zumos no pasteurizados, vegetales crudos, aguapasteurizados, vegetales crudos, agua

ShigellaShigella 11--3 d3 dííasas Comida o aguas contaminadas con hecesComida o aguas contaminadas con heces

V. parahemolitycusV. parahemolitycus 22--48 horas48 horas CrustCrustááceos crudosceos crudosMMWR Recomm Rep 2001; 50:(RR-2):1.

InfecciInfeccióón transmitida por alimentos:n transmitida por alimentos: Manifestaciones no GIManifestaciones no GI

••

Botulismo:Botulismo:••

Toxina de Toxina de Clostridium botulinum.Clostridium botulinum.

••

Asociado sobre todo a ingesta conservas caseras.Asociado sobre todo a ingesta conservas caseras.••

IncubaciIncubacióón 18n 18--36 horas.36 horas.

••

CaracterCaracteríístico: parstico: paráálisis descendente, simlisis descendente, siméétrica.trica.••

ÚÚltimo gran brote mundial: Norte de Thailandia por consumo ltimo gran brote mundial: Norte de Thailandia por consumo de brotes de bambde brotes de bambúú, 14 de marzo de 2.006., 14 de marzo de 2.006.

••

209 afectados, 25 con fracaso respiratorio.209 afectados, 25 con fracaso respiratorio.••

Secuencia clSecuencia clíínica tnica tíípica: Dolor abdominal, npica: Dolor abdominal, nááuseas o vuseas o vóómitos, mitos, diarrea, disfagia / disartria, ptosis, diplopia, debilidad diarrea, disfagia / disartria, ptosis, diplopia, debilidad generalizada, retencigeneralizada, retencióón urinaria y fallo respiratorio.n urinaria y fallo respiratorio.

••

Listeria, Toxoplasma, VibrioListeria, Toxoplasma, Vibrio, hepatitis A, , hepatitis A, ……

Diarrea asociada a Diarrea asociada a antibiantibióóticosticos

Diarrea asociada a antibiDiarrea asociada a antibióóticosticos

••

1.978 se identifica 1.978 se identifica Clostridium difficileClostridium difficile como agente responsable.como agente responsable.

••

Inicialmente asociado al consumo de Inicialmente asociado al consumo de clindamicina.clindamicina.

••

Brotes cada vez mBrotes cada vez máás graves, y ms graves, y máás s recidivas. Algunas cepas mrecidivas. Algunas cepas máás s virulentas.virulentas.

AntimicrobianosAntimicrobianos que pueden inducir CDADque pueden inducir CDADFrecuentemente Frecuentemente asociadoasociado

Asociado Asociado ocasionalmenteocasionalmente

Raramente asociadoRaramente asociado

FluorquinolonasFluorquinolonas MacrMacróólidoslidos AGs.AGs.

ClindamicinaClindamicina TrimetoprimTrimetoprim TetraciclinasTetraciclinas

PenicilinasPenicilinas SulfamidasSulfamidas CAFCAF

CefalosporinasCefalosporinas MetronidazolMetronidazol

VancomicinaVancomicina

CDADCDAD Factores de riesgoFactores de riesgo

••

CONSUMO DE ANTIBICONSUMO DE ANTIBIÓÓTICOS:TICOS:•• Alteran la flora colAlteran la flora colóónica normal favoreciendo el nica normal favoreciendo el

sobrecrecimiento de sobrecrecimiento de C. difficileC. difficile

y la producciy la produccióón n de toxinas (exotoxinas A, B)de toxinas (exotoxinas A, B)

••

HospitalizaciHospitalizacióónn••

Edad avanzadaEdad avanzada

••

Presencia de enfermedad gravePresencia de enfermedad grave

CDADCDAD

••

In vivoIn vivo, los niveles de toxinas en heces se , los niveles de toxinas en heces se correlacionan con la gravedad de la correlacionan con la gravedad de la enfermedadenfermedad

••

Toxina A: Favorece la secreciToxina A: Favorece la secrecióón intestinal, el n intestinal, el dadañño en la mucosa y la inflamacio en la mucosa y la inflamacióón.n.

••

Toxina B: 10 veces mToxina B: 10 veces máás potente que la A.s potente que la A.••

La respuesta del huLa respuesta del huéésped tambisped tambiéén influye. n influye. Las personas que tienen niveles elevados de Las personas que tienen niveles elevados de Ig G frente a la toxina A tienen menor riesgo Ig G frente a la toxina A tienen menor riesgo de enfermedad.de enfermedad.

Cepa hipervirulenta NAP1/BI/O27Cepa hipervirulenta NAP1/BI/O27

••

Responsable de varios brotes graves Responsable de varios brotes graves desde adesde añño 2.000.o 2.000.

••

Produce una toxina binaria adicional, Produce una toxina binaria adicional, de funcide funcióón incierta, y produce mayores n incierta, y produce mayores cantidades de toxinas A y B.cantidades de toxinas A y B.

••

Resistente Resistente in vitroin vitro

a fluorquinolonasa fluorquinolonas

CDADCDAD PresentaciPresentacióón cln clíínicanica

••

Portador asintomPortador asintomááticotico••

Diarrea asociada a CDDiarrea asociada a CD

••

Colitis pseudomembranosaColitis pseudomembranosa••

Colitis fulminanteColitis fulminante

••

Recidivas:Recidivas:••

1010--25% pacientes.25% pacientes.

••

Pueden pasar varias semanas desde la Pueden pasar varias semanas desde la finalizacifinalizacióón del tratamiento para CDAD.n del tratamiento para CDAD.

CDAD. DiagnCDAD. Diagnóósticostico

••

EnzimoinmunoanEnzimoinmunoanáálisis (ELISA). lisis (ELISA). ••

Kit comercial VIDASKit comercial VIDAS®®

••

Detecta las 2 toxinas: A, BDetecta las 2 toxinas: A, B••

RRáápidopido

••

Buena E (93%), Moderada S (76%)Buena E (93%), Moderada S (76%)••

Si la prevalencia de toxina en heces es baja, < 10%, Si la prevalencia de toxina en heces es baja, < 10%, entonces el VPP baja mucho (<50%)entonces el VPP baja mucho (<50%)

••

La realizaciLa realizacióón de 3 determinaciones seriadas n de 3 determinaciones seriadas puede incrementar la precisipuede incrementar la precisióón diagnn diagnóóstica un stica un 10% si la primera muestra es negativa.10% si la primera muestra es negativa.

Planche T. Lancet Infect Dis 2008;8:77784

CDAD. TratamientoCDAD. Tratamiento

••

MetronidazolMetronidazol••

ParecParecíía que similar eficaciaa que similar eficacia

••

MMáás baratos barato••

Evita el uso abusivo de vancomicinaEvita el uso abusivo de vancomicina

••

PodrPodríía evitar la aparicia evitar la aparicióón de cepas de n de cepas de enterococo resistente a vancomicinaenterococo resistente a vancomicina


••

VancomicinaVancomicina••

MMáás adecuado para tratar la enfermedad segs adecuado para tratar la enfermedad segúún la n la farmacologfarmacologíía:a:

••

C. difficileC. difficile

no invade la mucosa. El antibino invade la mucosa. El antibióótico tiene que tico tiene que llegar a la luz del colon porque ahllegar a la luz del colon porque ahíí

estestáá

localizado localizado C. C.

difficiledifficile, y es donde produce la toxina., y es donde produce la toxina.••

No se absorbe. Alcanza concentraciones en la luz del No se absorbe. Alcanza concentraciones en la luz del colon > 100 MIC.colon > 100 MIC.

••

Metronidazol por el contrario se absorbe 100% en Metronidazol por el contrario se absorbe 100% en intestino delgado, y los niveles en la luz del colon intestino delgado, y los niveles en la luz del colon son muy bajos o indetectables.son muy bajos o indetectables.

Bartlett J. CID 2008;46:1489-92

CDAD. TratamientoCDAD. TratamientoResultadoResultado Vancomicina (%)Vancomicina (%) Metronidazol(%)Metronidazol(%)

CuraciCuracióónn

Todos los pacientesTodos los pacientes 8282 7272

Formas levesFormas leves 8585 7979

Formas moderadasFormas moderadas 8080 7575

Formas gravesFormas graves 8585 65 (p<0,05)65 (p<0,05)

RecidivasRecidivas 2323 2929

Louie 2.007

CDAD. TratamientoCDAD. TratamientoResultadoResultado VancomicinaVancomicina MetronidazolMetronidazol pp

Estancia hospitalariaEstancia hospitalaria 12,812,8 11,511,5 <0,001<0,001

Mortalidad %Mortalidad % 7,97,9 6,86,8 0,020,02

Estancia UCIEstancia UCI 23,223,2 17,717,7 <0,001<0,001

Coste hospitalarioCoste hospitalario 16.953 $16.953 $ 14.718 $14.718 $ <0,001<0,001

Lahue 2.007


••

Formas leves: Formas leves: ••

Suspender tratamiento antibiSuspender tratamiento antibióóticotico

••

Formas mFormas máás severass severas••

Vancomicina 125 mg/6hVancomicina 125 mg/6h

Diarrea del viajeroDiarrea del viajero

Diarrea del viajeroDiarrea del viajero IntroducciIntroduccióónn

••

Es la enfermedad mEs la enfermedad máás coms comúún en n en personas que viajan desde papersonas que viajan desde paííses ricos a ses ricos a otros con menos recursos.otros con menos recursos.

••

4040--60% desarrollan diarrea.60% desarrollan diarrea.••

Casi siempre benigna, autolimitada. La Casi siempre benigna, autolimitada. La principal complicaciprincipal complicacióón puede ser la n puede ser la deshidratacideshidratacióón.n.

Diarrea del viajeroDiarrea del viajero DefinicionesDefiniciones••

““ClCláásicasica””••

≧≧

3 deposiciones no formadas en 24 h., y al menos uno de los 3 deposiciones no formadas en 24 h., y al menos uno de los

siguientes:siguientes:••

NNááuseasuseas

••

VVóómitosmitos••

Dolor abdominal o retortijonesDolor abdominal o retortijones

••

FiebreFiebre••

Sangre en hecesSangre en heces

••

ModeradaModerada••

11--2 heces no formadas en 24 h., y al menos uno de los 2 heces no formadas en 24 h., y al menos uno de los ssííntomas anteriores, ntomas anteriores, óó

> 2 deposiciones no formadas sin > 2 deposiciones no formadas sin

otros sotros sííntomasntomas••

Leve:Leve:••

11--2 deposiciones no formadas en un d2 deposiciones no formadas en un díía sin otros sa sin otros sííntomasntomas

Von Sonnenburg F. Lancet 2.000;356:133-4

Diarrea del viajeroDiarrea del viajero EpidemiologEpidemiologííaa••

PatPatóógenos transmitidos por el agua o la genos transmitidos por el agua o la comida.comida.

••

Bacterias: >90%Bacterias: >90%••

La mLa máás coms comúún n E. coliE. coli

enterotoxigenterotoxigéénica (ETEC)nica (ETEC)

••

ÁÁreas de riesgo para el desarrollo de DVreas de riesgo para el desarrollo de DV••

Bajo (<10%): Norte de Europa, Australia, N. Bajo (<10%): Norte de Europa, Australia, N. Zelanda, Singapur, USA, CanadZelanda, Singapur, USA, Canadáá, Jap, Japóón.n.

••

Medio (10Medio (10--20%): Islas del Caribe, Sud20%): Islas del Caribe, Sudááfrica, pafrica, paííses ses babaññados por el Mediterrados por el Mediterrááneoneo

••

Alto (>30%): Asia, Alto (>30%): Asia, ÁÁfrica, Centro y Sur Amfrica, Centro y Sur Améérica y rica y MMééjico.jico.

Steffen R. Rev Infect Dis 1.986;8:S122-30

DV. PatDV. Patóógenosgenos

••

BacteriasBacterias••

ETEC, otras ETEC, otras E. coliE. coli

••

Salmonella Salmonella sppspp••

Campylobacter jejuniCampylobacter jejuni

••

Shigella Shigella sppspp••

C. difficileC. difficile

••

Vibrio parahaemolyticusVibrio parahaemolyticus••

Aeromonas hidrophilaAeromonas hidrophila

••

Plesiomonas shigelloidesPlesiomonas shigelloides••

Yersinia enterocoliticaYersinia enterocolitica

••

VirusVirus••

RotavirusRotavirus

••

Adenovirus entAdenovirus entééricosricos

••

ParParáásitossitos••

G. lambliaG. lamblia

••

C. parvumC. parvum••

C. cayetanensisC. cayetanensis

••

MicrosporidiaMicrosporidia••

Isospora belliIsospora belli

••

Entamoeba histolyticaEntamoeba histolytica

DV. PatDV. Patóógenosgenos

••

BacteriasBacterias••

ETEC 12%ETEC 12%

••


spp 8%spp 8%••

C. jejuniC. jejuni

6%6%

••

ShigellaShigella

spp 0,3%spp 0,3%

••

VirusVirus••

Rotavirus: 9%Rotavirus: 9%

Steffen R. JAMA 1.999;281:11-17

DV. ClDV. Clíínicanica

••

Depende de:Depende de:••

la duracila duracióón del viajen del viaje

••

el tamael tamañño del ino del inóóculo ingeridoculo ingerido••

Inicio: 4Inicio: 4--14 d14 díías tras la llegadaas tras la llegada

••

Se autolimita en 1Se autolimita en 1--5 d5 dííasas••

88--15% tienen s15% tienen sííntomas de mntomas de máás de 1 semana, y s de 1 semana, y el 2% de mel 2% de máás de 1 mes.s de 1 mes.

••

SSííntomas ntomas ““ttíípicospicos””::••

Malestar, retortijones y comienzo sMalestar, retortijones y comienzo súúbito de bito de diarrea acuosa. Pueden haber ndiarrea acuosa. Pueden haber nááuseas, vuseas, vóómitos y mitos y febrfebríículacula

Randi Wagner P. CID 2.002;34:628-33

DV. DiagnDV. Diagnóósticostico

••

Generalmente la enfermedad es benigna, Generalmente la enfermedad es benigna, autolimitada y no requiere de estudios.autolimitada y no requiere de estudios.

••

Se iniciarSe iniciaráá

la evaluacila evaluacióón cuando los sn cuando los sííntomas ntomas sean severos y haya signos de toxicidad o el sean severos y haya signos de toxicidad o el cuadro dure mcuadro dure máás de 3 ds de 3 díías.as.

••

Hay que tener en cuenta que ETEC no se Hay que tener en cuenta que ETEC no se puede distinguir de otras puede distinguir de otras E. coliE. coli

de la flora de la flora

intestinal, y que los virus tampoco se intestinal, y que los virus tampoco se detectardetectaráán en el estudio de heces.n en el estudio de heces.

DV. TratamientoDV. Tratamiento

••

ReposiciReposicióón de ln de lííquidos. quidos. ••

Fundamental. Evita la deshidrataciFundamental. Evita la deshidratacióón.n.

••

AntibiAntibióóticosticos••

Agentes que disminuyan la motilidad Agentes que disminuyan la motilidad intestinalintestinal


••

ReposiciReposicióón de ln de lííquidosquidos••

En cualquier diarrea secretora el En cualquier diarrea secretora el mecanismo de absorcimecanismo de absorcióón de agua se n de agua se mantiene si hay presentes sal y glucosa.mantiene si hay presentes sal y glucosa.

••

Media cuchara (de cafMedia cuchara (de caféé) de sal, media de ) de sal, media de bicarbonato y 4 de azbicarbonato y 4 de azúúcar en 1 litro de car en 1 litro de agua. agua.

••

Preparados comerciales.Preparados comerciales.

DV. TratamientoDV. Tratamiento••


En casos graves, definidos como:En casos graves, definidos como:

••

> 4 deposiciones no formadas al d> 4 deposiciones no formadas al díía, fiebre, a, fiebre, presencia de sangre o moco en las heces.presencia de sangre o moco en las heces.

••

Ciprofloxacino 500 mg./12 h 1Ciprofloxacino 500 mg./12 h 1--2 d2 díías.as.••

No recomendado en niNo recomendado en niñños ni embarazadas.os ni embarazadas.

••

AzitromicinaAzitromicina

1 g. dosis 1 g. dosis úúnica.nica.••

RifaximinaRifaximina

••

RifamicinaRifamicina

no absorbibleno absorbible••

ÚÚtil ademtil ademáás en cepas resistentes a s en cepas resistentes a quinolonasquinolonas

••

200 mg./8 h. durante 3 d200 mg./8 h. durante 3 díías.as.


••

Agentes que disminuyen la motilidad:Agentes que disminuyen la motilidad:LoperamidaLoperamida

y y difenoxilatodifenoxilato

••

Tratan los sTratan los sííntomas, no la causa. No evitan la ntomas, no la causa. No evitan la secrecisecrecióón intestinal.n intestinal.

••

PreocupaciPreocupacióón porque pueden prolongar n porque pueden prolongar algunos procesos como la algunos procesos como la shigellosisshigellosis..

••

No recomendados de manera general, si se No recomendados de manera general, si se usan hacerlo con la toma concomitante de usan hacerlo con la toma concomitante de antibiantibióóticos.ticos.

••

Suspender si los sSuspender si los sííntomas empeoran o la ntomas empeoran o la diarrea persiste a las 48 horas.diarrea persiste a las 48 horas.

DIARREA AGUDA VIRALDIARREA AGUDA VIRAL EN ADULTOSEN ADULTOS

GEA viral adultos GEA viral adultos EpidemiologEpidemiologííaa

••

Representa la segunda enfermedad mRepresenta la segunda enfermedad máás s comcomúún en las familias americanas.n en las familias americanas.

••

La mayorLa mayoríía procesos autolimitados a procesos autolimitados virales: Rotavirus, Norovirus.virales: Rotavirus, Norovirus.

••

Afecta a todos los grupos de edad en Afecta a todos los grupos de edad en cualquier cualquier éépoca del apoca del añño.o.

GEA del adultoGEA del adulto EtiologEtiologííaa

••

RotavirusRotavirus••

NorovirusNorovirus

••

Adenovirus entAdenovirus entééricos ricos ••

AstrovirusAstrovirus

••

Otros: Otros: bocavirusbocavirus, coronavirus / , coronavirus / torovirustorovirus, , picornaviruspicornavirus, , AichiAichi

virus, virus,

pestiviruspestivirus..

GEA del adultoGEA del adulto EpidemiologEpidemiologííaa

••

EndEndéémicomico••

Rotavirus: mRotavirus: máás importantess importantes

••

Grupo AGrupo A••

NiNiñños 4os 4--24 meses24 meses

••

Suponen el 40% de las GEA pediSuponen el 40% de las GEA pediáátricas que requieren tricas que requieren hospitalizacihospitalizacióónn

••

TransmisiTransmisióón fecaln fecal--oral. Incubacioral. Incubacióón < 48h.n < 48h.••

Pico estacional en meses frPico estacional en meses frííos (diciembreos (diciembre--abril)abril)

••

Adenovirus entAdenovirus entééricos y ricos y astrovirusastrovirus: 5% GEA infantil c/u: 5% GEA infantil c/u••

SapovirusSapovirus

o virus Sapporoo virus Sapporo--like: esporlike: esporáádicosdicos

••

EpidEpidéémicomico••

NorovirusNorovirus

Glass

RI. Acta

Paediatr

1.999

Suppl;88:2-8

NorovirusNorovirus

••

Suponen > 90% brotes de GEA en USA.Suponen > 90% brotes de GEA en USA.••

GEA de comienzo explosivo que suele durar GEA de comienzo explosivo que suele durar 2424--48 h.48 h.

••

Los brotes pueden aparecer en cualquier Los brotes pueden aparecer en cualquier entorno: cruceros, residencias gerientorno: cruceros, residencias geriáátricas, tricas, equipos deportivos, instalaciones militares, equipos deportivos, instalaciones militares, ……

••

TambiTambiéén afectan a alimentos contaminados, n afectan a alimentos contaminados, de hecho son la de hecho son la primera causaprimera causa

de infeccide infeccióón n

transmitida por alimentostransmitida por alimentos

NorovirusNorovirus••

93% de 284 brotes de GEA no 93% de 284 brotes de GEA no bacteriana recogidas por el CDC julbacteriana recogidas por el CDC jul--97 a 97 a junjun--00.00.

••

DistribuciDistribucióónn••

Restaurantes o eventos con Restaurantes o eventos con cateringcatering: 39%: 39%

••

Hospitales y residencias asistidas: 25Hospitales y residencias asistidas: 25--50%50%••

Cepa GII.4 asociada a brotes en estos centros.Cepa GII.4 asociada a brotes en estos centros.

••

Escuelas, centros de dEscuelas, centros de díía, campamentos: a, campamentos: 13%13%

•• Destinos vacacionales, cruceros: 10%Destinos vacacionales, cruceros: 10%

Frankhauser

RL. J Infect Dis 2.002;86:1-7

NorovirusNorovirus Criterios de Criterios de KaplanKaplan

••

VVóómitos en > 50% de las personas mitos en > 50% de las personas infectadas.infectadas.

••

Media de incubaciMedia de incubacióón: 24n: 24--48 h.48 h.••

Media de duraciMedia de duracióón: 12n: 12--60 h.60 h.

••

CoprocultivosCoprocultivos

negativos.negativos.••

E 99%, S 68% para discriminar E 99%, S 68% para discriminar norovirusnorovirus

de etiologde etiologíía bacterianaa bacteriana

Kaplan

GE.

Ann Intern

Med 1-982;96:756-61

NorovirusNorovirus••

Baja dosis infecciosa: 10Baja dosis infecciosa: 10--100 part100 partíículas viralesculas virales

••

Extremadamente transmisible: Extremadamente transmisible: ••

Se puede transmitir Se puede transmitir secuencialmentesecuencialmente

a 7 superficies diferentes tras a 7 superficies diferentes tras

tocar 1 infectada.tocar 1 infectada.••

Extremadamente establesExtremadamente estables••

Resisten TResisten Tªª

>60>60ºº

y la desinfecciy la desinfeccióón con n con clorinaclorina..••

Persisten en superficies ambientales como ordenadores o fPersisten en superficies ambientales como ordenadores o fóómites, mites, que pueden ser otro mecanismo de transmisique pueden ser otro mecanismo de transmisióón.n.

••

MMúúltiples modos de transmisiltiples modos de transmisióón:n:••

Agua, comida, dispersiAgua, comida, dispersióón an aéérea con el vrea con el vóómito, contacto con mito, contacto con superficies contaminadas y contacto personasuperficies contaminadas y contacto persona--persona.persona.

••

1 1 úúnico empleado enfermo contaminnico empleado enfermo contaminóó

70 L. de helado distribuido en 70 L. de helado distribuido en piezas de reposterpiezas de reposteríía que provoca que provocóó

un brote de 3.000 casos en 4 dun brote de 3.000 casos en 4 díías.as.••

Portadores Portadores asintomasintomááticosticos

con diseminacicon diseminacióón prolongadan prolongada

••

No tienen variaciNo tienen variacióón estacionaln estacional

NombreNombre FamiliaFamilia Manifestaciones clManifestaciones clíínicasnicas EpidemiologEpidemiologííaa

NorovirusNorovirus CaliciviridaeCaliciviridae TambiTambiéén llamadosn llamados caliciviruscalicivirus

o viruso virus

NorwalkNorwalk--likelike

Causan la mayorCausan la mayoríía a de brotes de GEA de brotes de GEA no bacteriana, no bacteriana, epidepidéémica, todas mica, todas edadesedades

RotavirusRotavirus ReoviridaeReoviridae Cepa grupo A causa la Cepa grupo A causa la mayormayoríía de los procesosa de los procesos

Causa mCausa máás coms comúún n diarrea grave diarrea grave endendéémica en la mica en la infanciainfancia

AstrovirusAstrovirus AstroviridaeAstroviridae Puede producir Puede producir enfermedad en Ids e enfermedad en Ids e institucionalizadosinstitucionalizados

Diarrea endDiarrea endéémica mica niniñños pequeos pequeñños.os.

AdenovirusAdenovirusententééricosricos

AdenoviridaeAdenoviridae TambiTambiéén llamados n llamados adenovirus tipos 40 y 41adenovirus tipos 40 y 41Mucho menos contagiosos Mucho menos contagiosos queque

rotavirusrotavirus

Diarrea endDiarrea endéémica mica en la infancia, en la infancia, similar asimilar a

rotavirusrotavirus

GEA VIRALGEA VIRAL PrevenciPrevencióónn

••

En instituciones sanitarias o residencias En instituciones sanitarias o residencias asistidas:asistidas:••

Lavado de manos con jabLavado de manos con jabóónn

••

Disminuye la transmisiDisminuye la transmisióón de manera significativa, metan de manera significativa, meta-- ananáálisis.lisis.

••

Uso de guantesUso de guantes••

Vacuna frente a Vacuna frente a norovirusnorovirus

••

Actualmente no disponible, en evaluaciActualmente no disponible, en evaluacióón una que n una que utiliza una proteutiliza una proteíína de la na de la ccáápsidepside

viralviral

••

SSíí

hay vacunas disponibles frente a hay vacunas disponibles frente a rotavirusrotavirus

Curtis

V. Lancet Infect Dis 2.003;3:275-8

DiagnDiagnóóstico de la diarrea agudastico de la diarrea aguda

Primer pasoPrimer paso

•Correcta

anamnesis

y exploración física para distinguir entre diarrea inflamatoria y no inflamatoria

Segundo pasoSegundo paso

•Valorar la necesidad de exploraciones complementarias, ya que la mayoría de episodios son autolimitados

Criterios de solicitud de E.C.Criterios de solicitud de E.C.

••

Fiebre > 38,5Fiebre > 38,5ºº••

> 5 deposiciones diarias, o duraci> 5 deposiciones diarias, o duracióón > 48 h sin n > 48 h sin mejormejorííaa

••

Dolor abdominal severoDolor abdominal severo••

Diarrea profusa con signos de Diarrea profusa con signos de hipovolemiahipovolemia

••

Diarrea inflamatoriaDiarrea inflamatoria••

Uso reciente de antibiUso reciente de antibióóticos, o pacientes ticos, o pacientes hospitalizadoshospitalizados

••

> 70 a> 70 añños e inmunodeprimidosos e inmunodeprimidos

Thielman

NM. NEJM 2.004,350:38-47

Exploraciones ComplementariasExploraciones Complementarias

••

HemogramaHemograma

y bioquy bioquíímica sangumica sanguííneas.neas.••

Coprocultivo / Examen de parCoprocultivo / Examen de paráásitossitos

••

Toxina Toxina C. difficileC. difficile

hecesheces••

SerologSerologííaa••

Yersinia, Strongyloides, EntamoebaYersinia, Strongyloides, Entamoeba

••

Endoscopia digestiva bajaEndoscopia digestiva baja••

En la diarrea inflamatoria para descartar EIIEn la diarrea inflamatoria para descartar EII

••

DiagnDiagnóóstico de colitis pseudomembranosastico de colitis pseudomembranosa••

En inmunodeprimidos para descartar CMV, En inmunodeprimidos para descartar CMV, sarcoma de Kaposisarcoma de Kaposi

Tratamiento de la diarrea Tratamiento de la diarrea agudaaguda

FundamentosFundamentos

••

En > 50% pacientes se autolimita en 2En > 50% pacientes se autolimita en 2--3 d3 díías, as, es decir no tto. especes decir no tto. especíífico.fico.

••

Deben remitirse al hospital:Deben remitirse al hospital:••

AncianosAncianos

••

InmunodeprimidosInmunodeprimidos••

Enfermedades de base importantesEnfermedades de base importantes

••

Criterios de gravedad (fiebre >38,5Criterios de gravedad (fiebre >38,5ºº, signos de , signos de hipovolemiahipovolemia, dolor abdominal intenso, > 5 , dolor abdominal intenso, > 5 deposiciones al ddeposiciones al díía o a o rectorragiarectorragia

HidrataciHidratacióónn

••

Encaminada a evitar la deshidrataciEncaminada a evitar la deshidratacióón.n.••

En principio la vEn principio la víía oral sera oral seráá

suficiente.suficiente.

••

No evidencia cientNo evidencia cientíífica de suspender la fica de suspender la alimentacialimentacióón oral.n oral.••

Se deben evitar los lSe deben evitar los láácteos excepto yogures cteos excepto yogures por el dpor el dééficit transitorio de lactasa ficit transitorio de lactasa intestinal que se produceintestinal que se produce

Casbur-Jones

AC.

Gut

2.004;53;296-305

AntidiarreicosAntidiarreicos••

Derivados Derivados opiodesopiodes: : loperamidaloperamida

(el m(el máás s

estudiado), estudiado), difenoxilatodifenoxilato

o codeo codeíína.na.••

LoperamidaLoperamida

puede administrarse en casos de puede administrarse en casos de

diarrea aguda sin fiebre, diarrea aguda sin fiebre, rectorragiarectorragia

ni otros ni otros criterios de gravedad.criterios de gravedad.

••

Demostrado en ECR que disminuye el nDemostrado en ECR que disminuye el nºº

de de deposiciones cuando se administra con deposiciones cuando se administra con ciprofloxacino.ciprofloxacino.

••

No usarse en caso de obstrucciNo usarse en caso de obstruccióón intestinal, n intestinal, insuficiencia hepinsuficiencia hepáática grave o nitica grave o niñños < 2 aos < 2 añños.os.

••

Puede facilitar el desarrollo de SHU en casos Puede facilitar el desarrollo de SHU en casos de diarrea por de diarrea por E. coliE. coli

enterohemorrenterohemorráágicagica

Murphy

GS.

Ann Intern

Med 1.993;118:582-6


No deben administrarse a pacientes sin sNo deben administrarse a pacientes sin sííntomas de ntomas de gravedad o complicaciones. Criterios restrictivos.gravedad o complicaciones. Criterios restrictivos.

••

Indicados en Indicados en ••

Diarrea del viajero moderadaDiarrea del viajero moderada--grave (> 4 deposiciones/dgrave (> 4 deposiciones/díía, a, fiebre, presencia de sangre, moco o pus en heces)fiebre, presencia de sangre, moco o pus en heces)

••

Presencia de fiebrePresencia de fiebre••

RectorragiaRectorragia

••

> 8 deposiciones /d> 8 deposiciones /díía, sobre todo si tiene caractera, sobre todo si tiene caracteríísticas de sticas de inflamatoria (nocturnas)inflamatoria (nocturnas)

••

HipovolemiaHipovolemia••

> 7 d> 7 díías evolucias evolucióónn

••

Ids. Ids. ••

Si se considera el ingreso hospitalarioSi se considera el ingreso hospitalario

••

Ciprofloxacino o Ciprofloxacino o levofloxacinolevofloxacino

33--5 d, o 5 d, o azitromicinaazitromicina 500 mg/d 3 d500 mg/d 3 díías.as.

Thielman

NM. NEJM 2.004;350:38-47

En conclusiEn conclusióónn••

La diarrea aguda suele ser un proceso La diarrea aguda suele ser un proceso benigno y autolimitado, generalmente de benigno y autolimitado, generalmente de etiologetiologíía viral.a viral.

••

La primera medida ante un paciente con La primera medida ante un paciente con diarrea aguda es la evaluacidiarrea aguda es la evaluacióón completa de n completa de los aspectos cllos aspectos clíínicos y epidemiolnicos y epidemiolóógicos.gicos.

••

No se recomiendan estudios de rutina No se recomiendan estudios de rutina excepto en aquellos casos graves o con excepto en aquellos casos graves o con sospecha de diarrea inflamatoria.sospecha de diarrea inflamatoria.

••

La base del tratamiento es la reposiciLa base del tratamiento es la reposicióón n hidroelectrolhidroelectrolííticatica

para evitar la para evitar la

deshidratacideshidratacióón.n.

DIARREA INFECCIOSA · Diarrea. Definición • La emisión de heces de consistencia disminuida,...

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