GASTROENTERITIS

INFANTIL Y

DESHIDRATACION

Maykel Fernando Gutiérrez Flores

I.E.S.N.

2009

tratamiento

Especifico

inespecífico

Tratamiento inespecífico

Tratamiento de rehidratación :

Para prevenir y para tratar la

deshidratación

deshidratación

Síndrome producido por un balance negativo de agua y electrolitos, instalado en un periodo de horas o pocos días.

Es un cuadro desarrollado por varias patologías, pero la diarrea es la causa mas común

La mortalidad/morbilidad esta relacionada con el grado de deshidratación

Infantes con mayor riesgo de deshidratación:

• Factores maternos socioeconómicos bajos

• Prematurez

• Inadecuado control prenatal

• Presencia de fiebre alta o síntomas significantes

• Padres adolescentes

Clasificación

Según concentraciones sericas de

sodio

Según gravedad o severidad

TIPO DE DESHIDRATACION

HIPOTONICA

HIPONATREMICA

ISOTONICA

ISONATREMICA

HIPERTONICA

HIPERNATREMICA

Natremia (mEq/l) < 130 130-150 >150

Compartimiento afecto Extracelular Intracelular

Tendencia al shock +++ ++ +

SNC Coma Letargia Hiperirritabilidad

Mucosas Ligeramente húmedas Secas Espesadas, pastosas

Sed + ++ +++

Piel Gris, fría Gris, fría Gris, fría o caliente

Pliegue ++ + -

Turgencia Muy pobre Pobre Normal

Osmolalidad Normal

Na total

K total

Acidosis +++ ++ +

Deshidratación

El 90% de las DHT son isohipotonicas

Poco frecuentes las hipernatremicas

La DHT generalmente se acompaña de ACIDOSIS METABOLICA.

Signos de alarma:Signos de shock, alt.del sensorio, estado toxico-infeccioso, acidosis metabólica severa, abdomen doloroso y distendido a la palpación, vómitos biliosos.

ESTIMACION DEL GRADO DE DESHIDRATACION

LEVE MODERADA SEVERA

peso (%) 3 3-7 >7

Aspecto del niño Sediento,

alerta

sediento, nivel

conciencia

nivel conciencia,frío,

sudoroso, EE cianóticas

Déficit de fluido (cc/Kg.) 30-50 60-90 100-150

Pulso normal rápido rápido y débil

TA sistólica normal normal, a veces, indetectable

Diuresis normal o anuria

Mucosa oral algo seca seca manchada

Fontanela anterior normal deprimida hundida

Ojos normales hundidos muy hundidos

Lágrimas presentes ausentes ausentes

Aspecto de piel normal fría fría, moteada, acrocianosis

Turgencia piel normal pastosa

Respiración normal profunda, a veces

rápida

profunda y rápida

GRADO

DESHIDRATACI

ON

OMS

ESPGHAN

A.AMERICANA

PEDOATRIA

LEVE <5% 3-5%

MODERADA 5-10% 6-9%

GRAVE >10% >10%

Grado de Deshidratación en relación % perdida

de peso.

Tratamiento

Planteado el diagnostico y reconocido el grado de deshidratación se debe decidir si se procede a realizar:

1) Tratamiento ambulatorio, para gastroenteritis aguda sin deshidratación clínica

2) Tratamiento en servicio de urgencia o en sala para gastroenteritis aguda con deshidratación moderada

3) Hospitalización para gastroenteritis aguda con deshidratación grave

Tratamiento

El objetivo fundamental:

Hidratación

Alimentación

*no usar bismuto, carbón, silicatos, anticolinergicos,

loperamida, etc

Tratamiento

Los componentes esenciales en el manejo son:

Prevenir la deshidratación

Utilizar terapia de rehidratación(oral o endovenosa)

Mantener la alimentación durante y despuesde la diarrea

Uso selectivo de ATB, en el caso de ser necesarios

Suplemento de Zinc por 10-14 dias Diarrhoea Treatment Guidelines Including new recommendations for the use of ORS and

zinc supplementation for Clinic-Based Healthcare Workers. 2005

Terapia de rehidratación oral

Excelente y valiosa en la atención primaria

Ideal para el manejo de la DHT

Económica

De fácil administración

Alimentación precoz y adecuada

Útil como única medida en el 90-95% de los ptes

Tratamiento

El grado de deshidratación del pte determina el

esquema del tratamiento

Según la severidad se divide al tratamiento en tres

planes:

A. En gastroenteritis aguda sin DHT clínica, objetivo:

PREVENCION

B. En gastroenteritis aguda con DHT moderada sin

shock, objetivo:REHIDRATACION ORAL CON

SALES

C. En gastroenteritis con DHT grave y/o shock,

objetivo: TTO RAPIDO(REHIDRATACION EV)

Compoci

sion

OMS

(1984)

AAP

(1996)

ESPGAN

(1992)

RESOMA

L

glucosa 110 110-140 60 125

sodio 90 45-75 60 45

potasio 20 20 20 40

citrato 10 7-10 3 7

cloruro 80 35-65 70 70

magnesio 3

zinc 300 umol

cobre 45 umol

Composición de las SRO:

No Deshidratación

Reposición de las pérdidas

10 ml/Kg por cada deposición o vómito con SRO, panetela, cocimiento

Continuar con alimentación habitual a tolerancia

Suplementacion con Zinc

Indicar signos de alarma

Deshidratación-HidratacionRapida

Recomienda rehidratación rápida en 3- 4 hrs

(Guidelines for managing acute gastroenteritis based on syitematic of publiscehd resech Arch Dis Child 1998, 79,279-284)

Avance importante en Tx gastroenteritis aguda en 4 hrs

Es segura y efectiva y disminuye los cuidados de enfermería

Contraindicación relativa en una deshidratación hipernatremica

Infusión intraosea puede salvar vidas en una emergencia .

(J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222)

Deshidratación leve-moderada:

Manejo

50- 100 ml/Kg en 3-4 horas

Más: 10 ml/Kg/deposición o vómito

5 ml c/ 1- 2 min

Si tolera: ↑ cantidad NO frecuencia

Si no tolera: ↓ vol ↑ frecuencia

2 h evaluar, si no hay mejoría SNG o

EV

Continuar la alimentación precoz

Contraindicaciones para la

rehidratacion oral:

Vomitos persistentes a pesar de gastroclisis.

Alteraciones de la conciencia.

Crisis convulsivas.

Distencion abdominal (cualquiera sea la

causa).

Ileo paralitico.

Insuficiencia renal.

Tasa alta de diarrea superior al aporte.

Indicaciones para uso de EV

Shock.

Disminución o pérdida del nivel de

conciencia.

Intolerancia oral.

Flujo diarreico alto (>10 cm3/K/h).

Persistencia de signos de DH luego de

iniciar la TRO (4-6 h).

Distensión abdominal o íleo paralítico.

Insuficiencia renal

Deshidratación severa:

Manejo

Bolo 20 ml/kg (máx 3 bolos)

Nivel de Na

>150 en 12 h (SRO) o 24- 48 h (EV)

<150 en 3-4 h (SRO o SNG)

Mantenimiento más pérdidas

100 ml /Kg primeros 10 Kg

50 ml/kg sgtes 10 Kg

20 ml/kg sgtes 10 Kg +

10 ml/kg/deposición o vómito

Rehidratacion endovenosa:

Corrección del deficit <10k > 10K

DH Leve 160-180cc/kg 2000-2500cc/m2

DH Moderada(1) 180-200cc/kg 2500-3000cc/m2

DH Severa(2) 200-220cc/kg >3000cc/m2

(1) 20% en 2 horas, 30% en 6 horas y 50 % en 16 horas

(2) 50% en 8 horas, 50% en 16 horas.

Decisión de hospitalizar

Deshidratación severa

Desh leve – moderada : Observac 6 h

Riesgo de deshidratación

< 6 meses

+ 4 vómitos al día

+8 deposiciones al día

Riesgo socialAn evidence and concensus based guideline for acute diarrhoea mangent

Arch.Dis. Child 2001,85; 132-142

Alta:

Hidratado y ganando peso

No requiere EV

Ingesta oral ≥ que diarreas

Control y cuidado familiar asegurado

Alimentación:

Precoz

Evitar grasas y azúcares simples

Evitar fibra

Tratamiento medicamentoso:

Antibacterianos

sólo para Salmonella, Shigella, amebas, giardiasis

Considerar en inmunodeprimidos, comorbilidad, prematuros

patógenos Grupo particular

de pacientes

Antibiótico

sugerido

Campilobacter spp. Severa

deshidratacion/sintoma

s sistemicos.

Macrolidos /quinolonas

Sallmonella spp Fiebre intestinal

inmunocomprometidos

y diarrea prolongada.

CAF,quinolonas,

cefalosporinas 3°

E.Coli Entro invasiva y

ent. patogena

Severa disenteria y

diarrea prolongada

Quinolonas

Shiguela Spp Severa disenteria Ac nalidixico, quinolonas

C.Dificile Diarrea severa Metronidazol,

vancomicina

V.colera Casos severos Tetraciclina,

quinolonas,macrolidos.

Giardia lamdia Metronidazol

E.histolytica Metronidazol

Tratamiento medicamentoso:

Micronutrientes:

Zinc:15-30 mg/día , Reduce la duración, severidad y rrecurrencia de diarreas, cumple un rol importante en la inmunidad.

Vitamina A: participa en el mantenimiento del epitelio.

Tratamiento medicamentoso:

Prebioticos.

a) mejoría del tránsito intestinal, al aumentar el volumen fecal por una

parte y estimular la motilidad por acción directa de los AGCC.

b) aumentan la absorción de minerales, fundamentalmente calcio y

magnesio, yexisten datos también para el hierro y el zinc.

c) se ha observado un efecto anticarcinogénico persistente en varios

modelos experimentales de ratón, especialmente en la prevención o

enlentecimiento en el desarrollo de cáncer de colon

d) efectos en el metabolismo lipídico: estudios en animales muestran que

la dietas ricas en prebióticos disminuyen los triglicéridos en suero y

en el hígado

e) efecto potenciador del sistema inmune, campo de muy reciente interés

en el que además de los datos procedentes de modelos

experimentales disponemos ya de estudios que valoran resultados

Tratamiento medicamentoso:

Probióticos

Lactobacillus sp.: colonizan el ID y

compiten con las bacterias patógenas,

disminuye el paso de bacterias de la luz a

la circulación y reduce la duración de las

diarreas

Lactobacillus GG: demostrado que acorta

el curso de la diarrea por rotavirus.

(J.Pediatric,Child Health 2002 38,219-222

Tratamiento medicamentoso:

Probioticos.

. Reducción en la duración de diarreas por rotavirus, diarrea

inducida por antibioticos, y por intolerancia a la lactosa.

2. Alivia y previene los síntomas inespecificos del tracto

gastrointestinal en personas sanas.

3. Efectos benéficos en : enfermedad inflamatoria intestinal,

infección por helicobacter pylori, en el sobrecrecimiento

bacteriano.

4. La normalización de las heces de pastosas a consistentes en

personas que padecen de constipación o colon irritable.

5. Prevención de alergia y dermatitis atopica en los niños.

6. Prevención de infecciones del tracto respiratorio.(gripe) u otras

infecciones en el tracto urinario.

Tratamiento medicamentoso:

Ondasertron: Indicado en pacientes con

vomitos persistentes y con sospecha de

infección por rotavirus.

Antisecretores: Racecadotril, inhibidor

de la encefalinasa. Es efectivo y seguro

en niños con diarrea aguda acuosa.

Alimentación

Continua

Lactancia materna

Evitar el deterioro nutricional

Aumentar al numero de tomas, para aumentar el ingreso calórico

Suplementar deficiencias especificas

Recuperación nutricional hasta 90% en la relación peso/talla

Fracaso del tratamiento

Aumento de frecuencia y volumen de

las deposiciones

Distensión abdominal

Recurrencia

Duración mayor a 7 días con mal

progreso del peso

Complicaciones

Shock

Disfunción multisistemica de órganos

Hipocalemia

íleo

PREVENCION

Para prevenir la gastroenteritis es esencial tener muy buenos hábitos de higiene, especialmente en las guarderías donde los niños aun utilizan pañales o están aprendiendo a utilizar el baño

Se recomienda lavarse las manos con aguas tibia y jabón luego de utilizar el baño, cambiar pañales, etc

Es importante eliminar los pañales sucios en un recipiente con tapa

Enseñar a los niños a lavarse las manos antes de comer e ir al baño

Promoción de alimentación adecuada, lactancia materna exclusiva durante los 6 primero meses y parcial hasta los dos años

Uso de agua limpia, abundate y protegida de contaminación

GRACIAS