1. Mencione dos formas clínicas de diarrea

2. Cual es el agente etiológico de la diarrea del turista en los primeros 5 días después de su arribo a nuestro país

3. Cuando esta indicado el tratamiento con antimicrobianos en la diarrea no inflamatoria

4. Mencione una complicación importante en la diarrea crónica persistente

5. Cual es él tratamiento de primera elección para todo paciente con diarrea infecciosa?

Diarrea Infecciosa

Las enfermedades diarreicas ocasionadaspor patógenos bacterianos, protozoarios yvirales siguen siendo una causa importantede morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

I. Zavala

HAL-UAG

Diarreas

Históricamente son comunes en:

Asia

África

América Latina

Diarrea Infecciosa Anualmente ocurren más de mil millones de casos. Afectan gravemente a la población infantil < de 5 años. Las enfermedades diarreicas son la segunda causa de muerte después de los padecimientos cardiovasculares y la principal en los niños. En los países en desarrollo, la tasa de episodios de diarrea llega a ser de 6 a 12 por niño y por año. En México varía según la edad 1.38 a 4.48 con una tasa global de 2.8 episodios por niño y por año. Entre 4 a 6 millones de niños menores de 5 años morirán por complicaciones relacionadas con la diarrea (> de 12,600 muertes al día). La diarrea crónica o repetida contribuye a la desnutrición, altera el desarrollo intelectual, promueve él retraso en él crecimiento y aumenta la susceptibilidad a otros microorganismos patógenos. En E.U. hay cada año 25 millones de casos de diarrea infecciosa y mueren 5,000 a 10,000 cada año.

William P. Cielsa. Current Diagnosis and treatment in Infectious Diseases. , 2002

Diarrea InfecciosaFactores epidemiológicos

Alimentos contaminados Agua contaminada VIH/SIDA Hospitalización o atención en instituciones Viajes a países en vías de desarrollo

Defensas Entéricas del Huésped• Especie, genotipo y edad• Higiene personal• Acidez gástrica y otras barreras físicas• Motilidad intestinal• Microflora entérica• Inmunidad específica• Fagocitaria• Humoral• Mediada por células• Factores protectores inespecíficos• Leche humana• Receptores intersticiales

Diarrea Infecciosa• Mariscos (v. parahaemolyticus, V. norwalk)• Pollo ( Campilobacter jejuni)• Huevo (Salmonella enteritidis)• Leche de chocolate (Listeria monocytogenes)• Arroz (Bacillus cereus)• Carne de res • Sidra de manzana• Lechuga retoños de alfalfa

E. Coli enterohemorragica

Formas Clínicas de Diarrea

Diarrea no inflamatoria

Diarrea inflamatoria

Diarrea persistente

Diarrea con desnutrición severa

Etiología Diarrea Bacteriana Vibrio cholerae y otros vibrios Shigella Salmonella Escherichia coli (enterohemorragica, enteroinvasiva, enterotoxigénica, enteroagragativa, difusoadherente) Campylobacter jejuni Yersinia enterocolítica Clostridium difficille Bacteroides fragillis (enterotoxigénico) Aeromonas Plesiomonas

Guerrant R, Bobak D: Bacterial and protozoalGastroenteritis. N Engl J Med 1991;325:327

Etiología Diarrea Viral

Rotavirus Norwalk (y los virus redondos pequeños) Adenovirus entéricos Calicivirus Astrovirus Coronavirus

Walter E. Wilson, Merle A. Sande. Current Diagnosis and treatment in Infectious Diseases. McGraw-Hill, 2001

Masculino de 16 años de edad, sufre desdehace 3 días de dolor abdominal, evacuacionescon dolor, pujo, tenesmo, presencia de moco y sangre, temperatura 38.6ºC, hiporexia yastenia. Dos hermanos de 5 y 7 años de edadse encuentran en las mismas condiciones desdehace 24 hrs.

Diagnóstico probable? Diarrea inflamatoria

Como comprueba que es diarrea inflamatoriaEl estudio de azul de metileno realizado en las heces de los 3 pacientes es reportado con 3 + de PMN.

Infección por ShigellasAmibiasis intestinal

Infección por E. ColiEntero hemorrágicaEntero invasiva

Etiología?

Cultivo desarrollo de Shigella flexneri

Como establece el diagnóstico definitivo

Que tratamiento debe dar?

Ofloxacina

Ciprofloxacina

Ampicilina

TMP-SMZ

Cefalosporina 3ª

Diarrea por Protozoos

Entamoeba histolítica Giardia lamblia Cryptosporidium parvum Isospora belli Cyclospora cayetanensis Blastocystis hominis

Guerrant R, Bobak D: Bacterial and protozoalGastroenteritis. N Engl J Med 1991;325:327

Tamaño de Inoculo Shigella 10 - 102

Campylobacter jejuni 102 - 106

Salmonella 105

Escherichia coli 108

Vibrio cholerae 108

Giardia lamblia 10 - 102 quistes Entamoeba histolítica 10 - 102 quistes Cryptosporidium parvun 1 - 103 ooquistes

Diarrea Inflamatoria Mecanismo Penetrante Organismos

Sitio de Adherencia Ileon terminal

Presentación clínica Fiebre entérica

Frotis de heces azul de metileno:( presencia de leucocitos )

S. typhiS. paratyphiS. typhimuriumYersiniaCampylobacter jejuniE coli (EIEC)E coli (EAEC)

Walter E. Wilson, Merle A. Sande. Current Diagnosis and treatment in Infectious Diseases. McGraw-Hill, 2001

Diarrea Inflamatoria Mecanismo Citotoxina Organismos

Sitio de Adherencia Colon

Presentación clínica Disentería

Frotis de heces azul de metileno:( presencia de LPMN )Lactoferrina (+)

Shigellas*Vibrio parahaemolyticusClostridium difficilleE.coli (ECEI)E.coli (ECEH)E. histolyticaCitomegalovirus

* Diferentes especies 39 serotipos predominan S. flexneri y S. sonei

Griffin P: Escherichia coli 0157:H7 andOther enterohemorragic E. Coli. In Blaser M et al. Infections of the Gastrointestinal Tract.Raven, 1995

Masculino de 35 años de edad medico originario deVancouver, Canadá. Arribo a Guadalajara hace 72horas para participar en un congreso de Infectología,El día de hoy inició con dolor abdominal, fiebre de38.8ºC, nausea, hiporexia y diarrea con evacuacionesacuosas en número de 8 en 12 horas.E. F., TA 100/60, FC 90, FR 20 mucosa oral seca,Cardiopulmonar sin datos anormales, abdomen dolorA la palpación en epigastrio, piel seca y caliente, restonormal .

Diagnóstico Diarrea acuosa probablemente no Inflamatoria

Como sabe que es una diarrea no inflamatoria

Frotis de evacuación recién emitida coloreado conAzul de metileno y ausencia de leucocitos PMNHay algún otro método para demostrar que no esinflamatoria

Cual es el microorganismo responsable

Que tratamiento es el más adecuado

Hidratación oral

La ausencia de Lactoferrina en heces

Diarrea no InflamatoriaMecanismo enterotoxina Organismos

Sitio de adherencia Int. Delgado Proximal

Presentación clínica Diarrea acuosa

Frotis de heces azul de metileno ( No se observan leucocitos )

V. CholeraeE. coli (ECET) E. coli (ECEH)E. coli (ECVT)B. cereusS. aureusSalmonellaGiardia lambliaCryptosporidium parvumCyclospora cayetanensisIsospora belliMicrosporidias

Guerrant R, Bobak D: Bacterial and protozoalGastroenteritis. N Engl J Med 1991;325:327

Diarrea InfecciosaDiagnóstico etiológico:

Cultivo muestra fecal recién evacuadaDetección de antígenos Demostración de toxina en cultivo o en materia fecalDetectar presencia de azucares reductoresBúsqueda de sangre oculta en hecesPrueba de latex (Rotavirus)Búsqueda de parásitosTinción de ácido rápido modificada en materia fecalAnticuerpos fluorescentesMicroscopia de fluoscecenciaTinción tricrómica modificadaBiopsia de intestino delgado

Hines J, Nachamkin I: Effective use of the clinical microbiology laboratory for diagnosisng diarrhealDiseases. Clin Infect Dis 1996;23:1292.

Uso de Antibióticos en DiarreasSiempre Nunca Algunas veces

Shigella Enterotoxina Salmonela conS. typhi Viral bacteremiaVibrio cólera EnterotoxinaCampylobacter severaC. difficileCiclosporasCristosporidium

Tratamiento Antimicrobiano de Diarreas

Microorganismo Antibiótico de elección

Shigella* Quinolonas (adultos)TMP-SMZAmpicilinaCefixime

Vibrio cholerae Tetraciclinas (adultos)Quinolonas “EritromicinaTMP-SMZ

* Después conocer sensibilidad Gueirent RL, von Gilder T, et al: PracticeGuidelines for the management of infectiousDiarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331.

Tratamiento Antimicrobiano de Diarreas

Microorganismo Antibiótico de elección

Campylobacter jejuni Eritromicina*Quinolonas

Salmonella (no tífica)** Quinolonas

Clostridium difficille Vancomicina (oral)Metronidazol

* Diagnóstico temprano. ** Únicamente en bacteremia

Fekety R: Guidelines for the diagnosis and managementof Clostridium difficille-associated Diarrhea and colitis. Am J Gastroenterol 1997;92:739.

Tratamiento Antimicrobiano de Diarreas

Microorganismo Antibiótico de elección

Salmonella typhi CloranfenicolAmpicilinaTMP-SMZQuinolonas

Yersinia Ceftriaxona*

* Únicamente enfermedad severa. Gueirent RL, von Gilder T, et al: PracticeGuidelines for the management of infectiousDiarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331.

Tratamiento Antimicrobiano de Diarreas

Microorganismo Antibiótico de elección

Entamoeba histolítica MetronidazolNitazoxamida

Giardia lamblia MetronidazolNitazoxamidaFurazolidona

Cyclospora TMP-SMZIsospora belli “ “Cryptosporidium Nitazoxamida

Paromomicina

Gueirent RL, von Gilder T, et al: PracticeGuidelines for the management of infectiousDiarrhea. Clin Infect Dis 2001;32:331.

Enfermedades DiarreicasComplicaciones:

• Depleción de volumen• Alteraciones de electrolitos• Acidosis metabólica• Choque hipovolémico• Desnutrición• Retraso en él crecimiento• Disfunción cognitiva• Síndrome uremico hemolítico (IMAT) • Síndrome de Guillain-Barre (NDA)• Artritis posinfecciosa

Walter E. Wilson, Merle A. Sande. Current Diagnosis and treatment in Infectious Diseases. McGraw-Hill, 2001

Composición Solución OralHidratación Oral

OMS7UNICEF (sobres) 90 20 80 30 111

Ceralyte (sobres) 70 20 60 30 arroz*

Pedialyte líquido) 45 20 35 30 139

Rehidralite (líquido) 75 20 65 30 139

Solución electrolítica Na K Cl Citrato Glucosa

* Almíbar de arroz

Prevención de Diarreas

Educación higiénica y de hábitos alimenticios Uzo razonado de antibióticos en los casos indicados. Utilizar rehidratación oral en todos los casos Consumo de agua potable Evitar él uso de aguas negras para él riego agrícola Utilización de inmunoprofilaxis específica Manejo adecuado de excretas

Métodos más eficaces:

Conclusiones

-El problema más serio esta en los niños < de 5 años- Varias formas de presentación clínica- No se deben usar antimicrobianos en todos los casos- La hidratación oral debe darse en todos los casos- Es muy importante la educación para evitar la diarrea principalmente en los niños.