DIARREA AGUDA

DIARREA AGUDA

Aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con prdida variable de agua y electrolitos cuya duracin es menor de 14 das. La disminucin de la consistencia es incluso ms importante que la frecuencia. No se considera diarrea a la evacuacin frecuente de heces formes.

Se considera diarrea: > 3 deposiciones/da volumen > 10 cc/kg/da en lactantes o > 200 gr/da en nios mayoresDEFINICINLas enfermedades diarreicas son la principal causa de la morbilidad y mortalidad de menores de 5 aos en los pases en desarrollo, y un factor importante de desnutricin. En el 2003 murieron aproximadamente 1.870.000 nios menores de 5 aos como consecuencia de la diarrea.Los nios menores de 3 aos de los pases en desarrollo presentan una media de tres episodios diarreicos por ao.Muchas de las defunciones por diarrea son debidas a la deshidratacin.La morbilidad de origen diarreico es mayor en los nios infectados por el VIH.EPIDEMIOLOGALos factores de riesgo para contraer, prolongar o complicar la enfermedad diarreica 1) Ambiental y familiar: agua y alimentos contaminados, inadecuado manejo de excretas, hacinamiento, familiares con enfermedad diarreica, viajes, condiciones higinicas deficientes, mal medio social, bajo nivel de comprensin materna o madre adolescente.2) Inherentes al nio: Lactancia materna: en los alimentados a pecho, las infecciones entricas son raras y cuando ocurren, el cuadro se autolimita ms rpidamente. Edad: el lactante pequeo tiene ms riesgo de deshidratacin, por su composicin corporal. Asimismo, a menor edad, mayor riesgo de compromiso general por bacteriemia y/o sepsis asociada. Estado nutricional: en pacientes desnutridos la velocidad de recuperacin de la mucosa intestinal es ms lenta, puede estar aumentada la susceptibilidad a diarreas prolongadas que deterioran an ms su estado nutricional. Enfermedades de base: deben ser tenidas en cuenta, ya que podran modificar las conductas teraputicas (cardiopatas, inmunodeficiencias, etc.).FACTORES DE RIESGO Segn las caractersticas de las deposiciones se puede inferir el mecanismo fisiopatognico y el sitio comprometido permitiendo clasificarlas en:

1)- DIARREAS ACUOSAS O SIN SANGRE SECRETORAS

MALABSORTIVAS SMOTICAS

2)- DIARREAS CON SANGRE O DISENTERIA

CLASIFICACIN1)- Diarreas acuosas (sin sangre): involucran a intestino delgado, son lquidas, abundantes y pueden llevar a la deshidratacion severa. Incluye

-Secretoras: mediadas por enterotoxinas que actan a travs del AMP cclico, estimulando la secrecin activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal (prdidas importantes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxignica (ECET),Shigella, Salmonella, Staphylococcus y Clostridium perfringens.

-Malabsortivas: por disminucin de la superficie de absorcin de la mucosa. Originan prdidas intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposicionescon moco y estras de sangre. Por ejemplo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia coli enteropatognica (ECEP) y E. coli enterohemorrgica (ECEH).

-Osmticas: atraen agua y provocan deposiciones cidas con bajo contenido de sodio (Na) y aumento en la produccin de gas.CLASIFICACIN

2)- Diarreas disentricas (con sangre): hay invasin y penetracin de la mucosa del colon y a veces del ileon terminal, se caracterizan por fiebre alta, heces frecuentes, pequeas con moco y sangre, acompaadas de clicos, pujos y tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Salmonella, Campylobacter yeyuni, Yersinia enterocoltica y Entamoeba hystolitica.CLASIFICACIN

El cuadro clinico va a depender del agente etiologico (nos orienta al Dx):

BACTERIANAS: ms frecuente en poca estival y en nios mayores y con condiciones deficitarias de higiene personal, ambiental o alimentaria. Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pueden corresponder a disentera y asociarse con sndrome urmico hemoltico (SUH). La mayora son causadas por Shigella, E. coli enterohemorrgica y menos frecuentemente por Salmonella.En los casos de Shigella puede haber compromiso del sensorio, con o sin convulsiones, por la liberacin de neurotoxina.En algunas ocasiones Salmonella puede dar bacteriemia y focos a distancia.Las diarreas por contaminacin alimentaria por toxina estafilocccica dan sntomas precoces luego de la ingesta, con pronta recuperacin. En caso de Clostridium perfringens, el comienzo es ms tardo (18 a 36 hs.), ya que luego de su multiplicacin en el intestino, libera la toxina que provoca el cuadro.En algunos pacientes puede presentarse lo que se conoce como diarrea asociada a antibiticos, cuyo germen productor es Clostridium difficcile.CUADRO CLNICOPARASITARIA: Entamoeba hystoltica puede causar diarrea mucosanguinolenta generalmente con poco compromiso del estado general. Cryptosporidium parvun y Giardia lamblia si bien se asocian a diarrea prolongada, pueden dar episodios de diarrea aguda.

VIRALES: mas frecuente en lactantes y nios pequeos. Predomina en poca otoal. De comienzo brusco, con vmitos y fiebre que preceden en varias horas al comienzo de las deposiciones diarreicas.

CUADRO CLNICOEl diagnostico debe basarse en una correcta anamnesis y adecuado examen fsico:1)- Anamnesis Interrogar a la madre o a quien este a cargo del nio sobre los puntos siguientes:Presencia de sangre en las heces;Duracin de la diarrea;Nmero de heces lquidas por da;Nmero de vmitos;Presencia de fiebre, tos u otros problemas importantes (por ejemplo, convulsiones, sarampin reciente);Prcticas de alimentacin antes de la enfermedad;Tipo y cantidad de lquidos (incluida la leche materna) y alimentos tomados durante la enfermedad;Medicamentos u otros remedios administrados;Vacunas administradas.DIAGNSTICO

Comprobar los signos y sntomas de deshidratacin.Estado general: Est el nio alerta; intranquilo o irritable; letrgico o inconsciente?Los ojos estn normales o hundidos?Cuando se le ofrece agua o solucin de SRO para beber, la toma normalmente o la rechaza, la toma con avidez o es incapaz de beber debido al estado de letargia o de coma?

Examinar para evaluar:Medir T corporal. La fiebre puede deberse a una deshidratacin grave o a una infeccin extraintestinal como la malaria o la neumona.Turgencia cutnea. Cuando se pellizca y se suelta la piel del abdomen se recupera el pliegue cutneo de inmediato, lentamente o muy lentamente (ms de 2 segundos)?Buscar edema en los pies; si presenta edema con atrofia muscular indica que el estado de desnutricin del nio es grave. Semiologia abdominal: en la gran mayora de los casos, el abdomen es blando, puede estar distendido, con ruidos hidroareos aumentados. DIAGNSTICO

SIEMPRE EVALUAR ESTADO DE DESHIDRATACION!!!!

DIAGNSTICO

Cmo calcular el dficit hdrico?

DIAGNSTICO

SIGNOS DE ALARMA Signos de shock. Alteracin del sensorio. Estado toxi-infeccioso. Acidosis metablica severa. Abdomen distendido y doloroso a la palpacin. Vmitos biliosos.SIGNOS DE ALARMALa mayoria de los pacientes no requieren ningun examen complementario!!!!

Cuando se justifiquen, estarn orientados a evaluar:

1. Disturbios hidroelectrolticos y metablicos.

2. Bsqueda etiolgica.

1)- Estado cido base (EAB), ionograma y urea plasmtica en pacientes con clnica de acidosis severa, hiper o hiponatremia, desnutridos graves y en nios con fracasos reiterados en la hidratacin.En pacientes con clnica de deshidratacin iso o hipotnica, con o sin shock, de corta evolucin, sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no es necesario monitoreo de laboratorio. Estos deben solicitarse cuando luego de una hora de hidratacin endovenosa rpida, (HER), no se obtiene mejora clnica ni diuresis.EXMENES COMPLEMENTARIOS2)- Investigacin de patgenos en materia fecal:Debe solicitarse antes de iniciar teraputica, en pacientes inmunocomprometidos, neonatos, cuadros disentricos y ante sospecha de bacteriemia o infeccin diseminada. En los dems casos no esta justificado, excepto con criterio epidemiolgico EXMENES COMPLEMENTARIOSCaractersticas de las deposiciones

Con moco o sangre Sin moco o sangreSolicitar PMN en MF Observar

Positivo NegativoCon sangre Sin sangreCoprocultivo Observar

Definir tto antibiticoPaciente con desnutricin moderada o severaPaciente con deshidratacin moderada o severa o signos de laboratorio de disbalance hidroelectroltico marcado.Paciente con estado txico o riesgo de bacteriemia.Problemas sociales o familiares que puedan comprometer el cuidado del paciente.Criterios de InternacinEl antidiarreico ideal debera cumplir las siguientescondiciones:

Ser de administracin oral. Potente actividad antisecretoria intraluminalsin efectos secundarios. De bajo costo

TRATAMIENTO Bismuto Carbn Silicatos Anticolinrgicos Difenoxilato Loperamida Probiticos

SALES DE REHIDRATRACIN ORAL

terapia ms efectiva para el manejo de la diarrea agudaNO DEBEN USARSEEs barataEs sencillaPuede utilizarse como nica medida para rehidratar exitosamente alrededor del 90 a 95% de pacientes deshidratados. Disminuy la tasa de letalidad por diarrea en nuestro pas a 0,5/1000 en 1994, redujo en forma significativa la hospitalizacin de pacientes diarreicos y logr bajar 80% los costos de tratamiento.TERAPIA DE REHIDRATACIN ORALCOMPOSICIN DE LAS SRO:

PREPARACIN:Cada sobre debe diluirse en un litro de agua hervida, enfriada a temperatura ambiente. Se conserva 48 hs en heladera y 24 hs fuera de ella.

Paciente normohidratado. Prevencin de la deshidratacin. Manejo ambulatorio.

1. Indicar a la madre que ofrezca al nio ms lquidos de lo usual (no ts, jugos ni gaseosas). 2. Indicar que contine alimentndolo y aumentela frecuencia.3. Ensear a la madre cmo buscar signos de deshidratacin.4. Recomendar ofrecer 10 ml/kg de sales de rehidratacin luego de cada deposicin lquida y/o vmitos-5. Ensear a la madre pautas de higiene personal y de los alimentos.PLAN A

Tratamiento en deshidratacin leve y moderada. Manejo ambulatorio.

1. Dar SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30, hasta lograr la normohidratacin.2. Si vomita, esperar 10, recomenzar con pequeas cantidades.3. Instruir a la madre como administrarlo.4. Ensear a la madre cmo se puede prevenir la diarrea y la deshidratacin.5. Explicar cmo seguir con Plan A, luego de la normohidratacin.PLAN B

Paciente deshidratado grave. Requiere internacin.

Administrar los lquidos intravenosos inmediatamente. Si el paciente puede beber, darle las SRO por va oral hasta que se instale el gota a gota. Administrar 100 ml/kga de la solucin de lactato de Ringer repartidos de la siguiente manera:

PLAN C

Contraindicaciones de TRO Shock. Ileo. Depresin del sensorio. Dificultad respiratoria grave. Abdomen tenso, doloroso.

Indicaciones de sonda nasogstrica (SNG) Si vomita ms de 4 veces en 1 hora. Si no toma la solucin. Falta de madre o acompaante.1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg,cada 20 minutos, con jeringa.2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/kg/ (15ml/kg/hora), durante 30 minutos.3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/ (60 ml/kg/hora).

Fracaso de hidratacion oral

Control inadecuado. Empeoramiento de signos clnicos. Prdidas mayores a las aportadas. Vmitos incoercibles. Distensin abdominal importante. Persistencia de signos de deshidratacin, luegode 4 a 6 horas.Est indicada: Deshidratacin grave con Shock. Contraindicaciones de TRO. Fracaso de TRO.

Si el paciente est en SHOCK el primer paso ser la expansin con solucin fisiolgica, 20-30 ml/kg de peso, en no ms de 30 minutos. Si persisten signos de shock, repetir expansin con igual volumen.En pacientes sin shock o revertido el mismo, se propone continuar con hidratacin endovenosa rpida (HER).HIDRATACIN ENDOVENOSA Reevaluar al paciente cada una o dos horas. Si la hidratacin no mejora, administre la venoclisis ms rpido.

Despus de seis horas (en los lactantes) o tres horas (en los pacientes mayores), evaluar el estado del paciente usando el cuadro de evaluacin. Luego elegir el plan de tratamiento apropiado (A, B o C) para continuar el tratamiento.Controles horarios: Signos vitales(FC; FR; Temperatura axilar, T/A). Signos clnicos de hidratacin. Peso. Diuresis. Prdidas por materia fecal.Una vez normohidratado el paciente, comenzar con alimentacin y reposicin de prdidasconcurrentes con SHO a 10 ml/kg despus de cada deposicin lquida.

En pacientes con prdidas > 10 ml/kg/hora, utilizar solucin EV de mantenimiento, con dextrosa al 5% + cloruro de Na. a 60 mEq/l, y cloruro de K a 20 mEq/l para cubrir prdidas concurrentes, mientras el paciente contina con alimentacin.

Soluciones hidroelctricas para HE

Se ha demostrado que el cinc tiene una funcin crucial en las metaloenzimas, en los polirribosomas y en la membrana y funcin celular, lo que lleva a pensarque tambin desempea una funcin capital en el crecimiento celular y en el funcionamiento del sistema inmunitario. Numerosos estudios han revelado que la administracin de suplementos de cinc (10 a 20 mg diarios hasta la desaparicin de la diarrea) disminuye significativamente la gravedad y duracin de la diarrea en nios menores de 5 aos y reduce la incidencia de la diarrea durante los 2 o 3 meses posteriores al tratamiento.Basndose en estos estudios, actualmente se recomienda administrar cinc (10 a 20 mg/da) durante 10 a 14 das a todos los nios con diarrea.CINCLa mayora de las diarreas acuosas son en su mayora causadas por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse, no requiriendo antibiticos.Deber indicar la medicacin antibitica en aquellos pacientes internados que:a) Presenten un compromiso sistmico que no sea atribuible a alteraciones hidroelectrolticas.b) En los que se sospecha sepsis o bacteriemias.

Adems de coprocultivo se les realizarn hemocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo de LCR.ANTIBITICOSEn pacientes con signos de sepsis o en inmunodeprimidos con diarrea con sangre: ceftriaxona o cefixima

En pacientes estables y con PMN en materia fecal, sin resultado de coprocultivo: fosfomicina 200 mg/kg/dia V.O. (alternativa: cefixima 8 mg/kg/dia V.O.)Tratamiento emprico con ATBAgenteATB de eleecin, va de administracin y dosisShigellaFosfomicina VO 200 mg/kg/da c/6 hs, 5 dasCampilobacterEritromicina, VO, 50 mg/kg/da c/8 hs, 5 dasSalmonellaCeftriaxona EV, 80 mg/kg/da c/24 hs, 7 dasVibrio ColeraEritromicina VO, 30 mg/kg/da c/8 hs, 3 dasGiardia lambliaMetronidazol VO 15 mg/kg/da c/8 hs, 5 dasEntamoeba histolticaMetronidazol VO, 30-50 mg/kg/da, c/8 hs, 10 dasATB para causas especficas de diarreaALIMENTACINLas recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea aguda estn fundamentadas en numerosos estudios clnicos y epidemiolgicos quepermiten establecer:

Los beneficios de continuar con la alimentacin habitual del nio acorde a la edad. La alimentacin continua puede evitar la prdida de peso previniendo que se instale el crculo vicioso: diarrea-desnutricin-infeccin. Se ha demostrado que el mantener la alimentacin durante la diarrea acelera la normalizacin de las funciones intestinales, incluyendo la digestin y absorcin de nutrientes y favorece la hidratacin al proveer de transportadores de sodio y agua. La lactancia materna en los primeros seis meses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea se agrave o prolongue, al mismo tiempo que ejerce un rol preventivo. Las dietas sin restricciones no empeoran el curso de los sntomas en diarreas leves o moderadas y an pueden disminuir las prdidas, comparadas con tratamiento con hidratacin oral o intravenosa exclusiva. La mayora de los lactantes no presentan sntomas ni signos clnicos atribuibles a mala absorcin por dficit de lactasa.

ALIMENTACINLa introduccin temprana de alimentos, tras la rehidratacin inicial, ha demostrado que reduce tanto el volumen como la duracin de la diarrea. Por tanto, el nio previamente sano debe tomar su alimentacin habitualen cuanto la tolere.

El lactante alimentado al pecho continuar mamando en cuanto sea posible y el alimentado con leche artificial deber recibir una frmula adaptada a concentracin normal. La reintroduccin gradual de leche diluida o exenta de lactosa resulta innecesaria ya que la mayora de los nios toleran adecuadamente la leche completa.No obstante, en nios malnutridos, que han sufrido deshidratacin grave o con sospecha de intolerancia a la lactosa es prudente valorar excluirla temporalmente de la dieta.

En nios mayores tampoco hay que retrasar la alimentacin habitual. Algunos estudios sugieren que determinados alimentos son mejor tolerados: carbohidratos complejos (arroz, papa, cereales, pan), carne magra, yogurt y algunas frutas y verduras. Por el contrario deberan ser evitados los alimentos grasos o ricos en azucares simples.PREVENCINEs necesario implentar la educacin para la salud y fomentar la participacin de la comunidad en la instalacin de medidas de autocuidado como:

Estimular la prctica del amamantamiento. Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicacin mdica. Asesorar sobre provisin de agua potable y tratamiento de residuos. Educacin alimentaria. Medidas higinicas como lavado de manos antes y despus de higienizar a los nios y cuidados con respecto a las excretas; lavado de manos antes y despus de preparar los alimentos. Educacin a la comunidad y en especial a las madres acerca de cmo prevenir e identificar precozmente la diarrea, la deteccin temprana de la deshidratacin y otros signos de alarma.GRACIAS