Diarrea aguda y crónica

Diarrea

Diarrea aguda <2 semanas

Diarrea prolongada >2 sem y <1 mes

Diarrea crónica >1 mes

Aumento de la frecuencia y/o volumen de las deposiciones, con disminución

de la consistencia, en relación al hábito normal de un paciente.

Diarrea aguda

• 3 o más episodios de deposiciones líquidas en 24 horas, durante menos de 14 días.

Características epidemiológicas:

Una de las enfermedades más comunes en niños

Una de las 1as causas de muerte en niños

<5ª en el mundo.

Enfermedad estacional

5-10 episodios de DA por año, en <5a en Latinoamérica

2,7 episodios por año en Chile, en los 2 primeros años de vida.

La principal causa son las infecciones

entéricas.

Etiología

Etiologías de Diarrea Aguda Infantil en Chile

Agentes más frecuentemente aislados:

1- Rotavirus 2- Escherichia coli enteropatógena (ECEP) 3- Campylobacter jejuni 4- Shigella sp 5- Salmonella sp 6- Cryptosporidium sp 7- Escherichia coli enterotoxigénica (ECET)

OJO

Las infecciones por microorganismos enteropatógenos ocurren con mayor frecuencia en niños que no reciben lactancia materna.

Volumen de agua y electrolitos > capacidad de

absorción en IG.

Aumento de secreción o disminución

absorción en ID.

Agente infeccioso afecta mucosa

intestinal.

Toxinas estimulan secreción de H2O

e iones.

Microorganismos dañan enterocito ↓

absorción y ↑ pérdida de líquido a través del epitelio. (Rotavirus).

Deshidratación por gran pérdida

de líquido y heces.

Fisiopatología

Diagnóstico

• La mayoría de las veces sólo requiere anamnesis y examen físico.

Anamnesis • Duración • Características de las

deposiciones y frecuencia• Vómitos • Fiebre • Signos de deshidratación• Capacidad o no de recibir

alimentos y líquidos• Antecedentes

epidemiológicos

Ex. Físico • Estado general del niño

y nivel de conciencia. • Signos vitales • Peso• Presencia y grado de

deshidratación • Examen abdominal

La gravedad de la diarrea está en relación con el grado de deshidratación.

• Valoración del estado de hidratación

Parámetros bioquímicos

• Niños con deshidratación leve no requieren exámenes.• Innecesario medir electrolitos en aquellos niños que van

ser rehidratados con soluciones orales.• Se realizarán estudios en todos los casos de

deshidratación grave, en aquellos casos cuya historia no coincide con un episodio habitual de diarrea y en todos los casos en que se va a administrar rehidratación EV.

Se recomienda la determinación de electrolitos, glucosa y bicarbonato.

Diagnóstico etiológicoNo todos los episodios de

diarrea aguda requieren estudio

etiológico, sino, aquellos que duran más de lo habitual, los que producen

deshidratación moderada a severa

o resultan en hospitalización del

paciente.

• El estudio microbiológico habitual incluye coprocultivo (Salmonella, Shigella, Campylobacter y Aeromona) y detección de antígeno de rotavirus del grupo A, adenovirus y astrovirus.

• Examen parasitológico directo y seriado.

Manejo

• No existe un tratamiento específico de la diarrea aguda como tal. El principal objetivo en el manejo terapéutico de este proceso es la corrección de la deshidratación y, una vez realizada ésta, la recuperación nutricional.

Rehidratación• El grado de deshidratación del paciente

determina el esquema de tratamiento a seguir.

Plan A

• DA sin deshidratación clínica, con el objetivo de prevenirla.

Plan B

• indicada en DA con deshidratación clínica moderada cuyo objetivo es tratar la deshidratación mediante el uso sales de rehidratación oral (SRO).

Plan C

• DA con deshidratación grave y cuyo objetivo es reexpandir el espacio extracelular, por vía endovenosa.

Plan A:

1· Dar al niño más líquidos que lo habitual para evitar deshidratación: Usar líquidos fisiológicamente formulados, y alternar con agua pura. Dar tanto como lo que el niño acepte. Continuar dando estos líquidos hasta que termine la diarrea.

– Menores de dos años 50-100 ml de SRO luego de cada deposición.– 2 a 10 años 100-200 ml– Más de 10 años Tanto como lo desee

2· Dar al niño alimentación normal para evitar desnutrición

3· Llevar al niño a control pronto si el niño no mejora en tres días, o si desarrolla: vómitos frecuentes, decaimiento marcado, sangre fecal, fiebre alta, exceso de deposiciones líquidas.

Plan B

• Reposición de volumen con SRO en las primeras 4 horas:– El volumen aproximado de SRO puede calcularse multiplicando el

peso del paciente en kgs. por 75. • Si la madre da pecho, que siga dándolo entre las

administraciones de SRO.

• Después de 4 horas, reevaluar al niño cuidadosamente. Luego, seleccionar el plan apropiado.

• Si no hay signos de deshidratación, pasar a Plan A. • Si todavía hay deshidratación, repetir Plan B pero empezar a

ofrecer alimentación, tal como se detalla en plan A. • Si han aparecido signos de deshidratación grave, pasar a Plan

C.

Plan C

• Empezar con líquidos intravenosos. Dar 100ml/kg de Ringer-Lactato o suero glucosalino de la siguiente manera: – Si <1ª 30ml/kg en 1 hr, luego 70ml/kg en 5 horas.– Si >1ª30ml/kg en 30 min, luego 70ml/kg en 2 y 1/2 hrs.

• Evaluar nuevamente al paciente cada una o dos horas. Si la hidratación no ha mejorado, aumentar la velocidad de goteo.

• Dar también SRO (alrededor de 5 ml/kg/hora) tan pronto como el paciente pueda beber

• Después de 6 horas en menores de un año y después de 3 horas en pacientes mayores, evaluar nuevamente al paciente, usando la tabla de evaluación de hidratación. Luego, elegir el plan apropiado para continuar tratamiento.

Alimentación• Realimentación precoz• Mantener lactancia materna• Mantener uso de fórmulas lácteas, sin diluir.

Fármacos• No están indicados de rutina en el tratamiento

de la diarrea aguda, dado que suele ser un proceso autolimitado.

*Excepto terapia antibiótica en DA por Shigella, E. coli enteroinvasiva, enteropatógena, Clostridium difficile, Giardia, Vibrio cholerae.

Prevención• Fomento de la LME durante los primeros 6

meses de vida.• Uso de agua potable o hervida para beber. • Evitar ingesta de alimentos de riesgo en niños • Manipulación segura de huevos• Evitar contaminación cruzada doméstica • Medidas de higiene personal• Revisar el aspecto de los alimentos y seguir

instrucciones sobre preservación.• Uso de vacunas.

Deshidratación

Acidosis metabólica

Alteraciones electrolíticas

Complicaciones

Diarrea aguda por rotavirus

-Es la más frecuente en nuestro medio en el período de lactante.-Afecta prácticamente al 90% de los lactantes no vacunados. -Causa el 20- 30 % de las DA ambulatorias y el 50% de las que hospitalizadas.-Principal causa diarrea nosocomial en Pediatría y brotes centros de cuidado de lactantes (25-40% de brotes, tasas ataque 40-70%).-Su incubación es de 1 – 3 dias.-Es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vómitos y luego fiebre (durante 1 ó 2 días) y deposiciones líquidas, abundante y frecuentes, generalmente ácidas y de color amarillo, que dura de 3 a 8 días y suele terminar abruptamente. -Es una infección muy transmisible porque : Se excretan 100 billones partículas por gramo de deposición.-La excreción comienza antes de síntomas y dura hasta 4 días después.

Diarrea crónica

• Todo cuadro diarreico de duración >1 mes.

Diagnóstico:• Anamnesis y examen físico importantes para

determinar el estado nutricional del paciente.• Exámenes que evalúan malabsorción y etiología

Hemograma, VHS, perfil bioquímico, pruebas de coagulación, coprocultivo, parasitológico seriado, cuerpos reductores y pH en deposiciones, anticuerpos, prueba de hidrógeno espirado, biopsia, entre otros.

• Sin malabsorción de nutrientes.• En la mayoría de los casos parece estar vinculado con

el consumo excesivo de bebidas, golosinas o productos ricos en fructosa o sorbitol, además de dietas pobres en grasa.

• Debe plantearse este dg en pctes entre 6 y 36 meses que presenten deposiciones frecuentes con restos de vegetales sin digerir y donde no se ha comprobado alteraciones del estado general y nutricional ni alteración de la absorción intestinal.

• El manejo debe basarse en alimentación normal con supresión de las bebidas y golosinas.

Diarrea crónica inespecífica

• Producida por Giardia Lamblia.• Va desde la ausencia de síntomas a la DC con malabsorción.• Presenta más sintomatología a menor edad del huésped.• Presentación más frecuente: diarrea intermitente del preescolar,

acompañada de dolor abdominal y desencadenada por la ingestión de alimentos.

• Autolimitada, con permanencia del parásito hasta 9 meses. • Reinfección es frecuente. • Se estudia con coproparasitológico seriado, el cual puede

subestimar la infección en un 40% de casos, por lo que se admite el tratamiento empírico si hay fuerte sospecha.

• Metronidazol: 15-30 mg/kg/día VO en 3 dosis por 7 días

Giardiasis

• Primera causa de malabsorción grave con desnutrición severa y retardo del crecimiento

• Se define por: – Alteración permanente de la mucosa del intestino

delgado mientras el paciente ingiere gluten.– Mejoría clínica, bioquímica e histológica al excluír

totalmente el gluten de la dieta. – Recaída ante la reintroducción del gluten, con

reaparición de las lesiones histológicas intestinales características

Enfermedad celíaca

• Lo habitual es que los síntomas se evidencien en el 2 o 3er semestre de la vida

• Al cuadro de diarrea, desnutrición y retardo en el crecimiento, se suelen agregar: vómitos, anorexia, distensión abdominal, irritabilidad, atrofia muscular, palidez

• Presenta lesiones histológicas típicas.• En nuestro país se ha calculado una incidencia

de 1 por cada 1.500 a 2.500 nacidos vivos, en Santiago.

• El dg de la enfermedad requiere la comprobación de las alteraciones intestinales, mediante una biopsia de duodeno o yeyuno.

• Con el objeto de seleccionar pacientes para una biopsia intestinal, se ha tendido a usar exámenes de evaluación de absorción intestinal, y otros que determinan la presencia de anticuerpos característicos de la enfermedad celíaca. Entre estos últimos cabe mencionar los anticuerpos antigliadina, antirreticulina y muy especialmente antiendomisio.

• Tratamiento: para obtenerse una remisión completa de las anormalidades clínicas, bioquímicas e histológicas, el paciente debe eliminar en forma absoluta y permanente el gluten de la dieta.

• La I a HC es la manifestación de una deficiencia enzimática congénita o adquirida que afecta la digestión o absorción de los carbohidratos. En la práctica clínica la única deficiencia primaria de cierta frecuencia es la intolerancia primaria a la sacarosa por deficiencia congénita de la disacaridasa sacarasa/isomaltasa.

• La diarrea comienza con las primeras ingestiones de alimentos con sacarosa, tales como: fórmulas lácteas, jugos o postres.

• Las heces son característicamente ácidas (ph <5,5), y contienen elevadas concentraciones de sustancias reductoras. Esta entidad suele ser pasada por alto, y diagnosticada, erróneamente como una intolerancia secundaria a lactosa.

Intolerancia a carbohidratos

Manejo de la diarrea crónica:• Medidas generales: Asegurar adecuada

hidratación y nutrición.• Tratamiento específico para cada patología.

En Chile…

• Las diarreas son vigiladas, a través del sistema de vigilancia centinela que comenzó en el año 2003.

• Al día de hoy, se realiza a través de 33 centros de atención primaria del sistema público, de los cuales 15 son centros etiológicos.

• Esta vigilancia, tiene como objetivo, conocer características etiológicas y magnitud de las diarreas en los menores de 5 años que requieren asistencia ambulatoria y así, detectar oportunamente brotes para implementar medidas de control en forma oportuna.

• También existe vigilancia de Rotavirus en algunos centros hospitalarios del país.

Bibliografía• http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones

/pediatria/manualgastro/dag.html#medicamentos

• http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/pediatria/manualgastro/dcron.html

• http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/3-diarrea_cronica.pdf

• https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/diarrea_ag.pdf