Presentacin de PowerPoint

DESHIDRATACINMd. Mg. PABLO ALEGRE GARAYARUNIVERSIDAD NACIONAL SAN MARTNFACULTAD DE MEDICINA HUMANATPT-ABRIL-2015CLASIFICACIN

En funcin de la prdida de agua (o disminucin del peso)

Si la prdida de agua o disminucin del peso es menor5% Deshidratacin Leve5-10% Deshidratacin Moderada mayor del 10% Deshidratacin Grave.

Para nios mayoresMenor del 3%, DA LeveEntre 4 - 6% DA ModeradaMs del 7% DA Grave.En funcin de los niveles sricos de sodio:

Hipotnica: (10%)Sodio menor de 130 mEq/L.- Prdida de electrolitos mayor que la de agua.La osmolaridad del lquido perdido es mayor que la del plasma, es decir, superior a 280 mOsm/kg de agua.

Isotnica: (65% - 70%)Sodio entre 130-150 mEq/L. Prdida de agua y electrolitos proporcionadaLa osmolaridad del lquido perdido es similar a la del plasma, es decir, alrededor de 280 mOsm/kg de agua.

Hipertnica: (20% - 25%)Sodio mayor de 150 mEq/L.Prdida de agua mayor que la de electrolitos.La osmolaridad del lquido perdido es menor que la del plasma, es decir, inferior a 280 mOsm/kg de agua.

En las dos primeras, la deshidratacin es eminentemente extracelular, mientras que en la ltima es fundamentalmente intracelular.

Evaluacin del Estado de Hidratacin de un paciente con Diarrea (*) No deshidratado Deshidratado leve-moderado Deshidratado severo Condicin General Bien, alerta Irritable Letrgico o inconsciente Ojos Normales Algo hundidos Muy hundidos y secos Lgrimas Presentes Ausentes Ausentes Mucosas orales Hmedas Secas Muy secas Sed Bebe normalmente Bebe vidamente, est sediento Bebe mal o no es capaz de hacerlo Pliegue cutneo Vuelve a su estado normal rpidamente Se retrae lentamente Se retrae muy lentamente Decisin No tiene signos de deshidratacin Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin clnica. Si tiene 2 o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado, hay deshidratacin grave. (*) Readings on Diarrhoea: A Student's Manual. WHO-Geneva, 1992 EXMENES COMPLEMENTARIOS

En sangre:- Gasometra: pH, bicarbonato, exceso de bases.- Ionograma srico: sodio, potasio, calcio, magnesio.- Osmolaridad.- Glucemia, urea, creatinina, protenas totales.Hemograma con las tres series.

En orina:- Densidad, pH, cuerpos cetnicos.- Ionograma.- Osmolaridad.CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO

Deshidratacin mayor del 5%.

Paciente que no tolera la rehidratacin oral

Empeoramiento del cuadro digestivo y deshidratacin a pesar de una rehidratacin oral adecuada.

Otras situaciones potencialmente graves: etiologa incierta, potencial enfermo quirrgico, nio con mal aspecto general o lactante menor de dos meses.

Imposibilidad de realizar una correcta rehidratacin oral en domicilio.

DISEO DEL TRATAMIENTONio con diarreasDeshidratado?Hidratacin SRO(4 a 8 hras)Est hidratado?Vmitos intensos?Flujo alto de diarreaMalabsorcin?Hidratacin EV(3 hras)TRO x SNGTx. EV.LM o frmula FraccionadaDC + lquidos

Evitar la deshidratacinGraveSILeve- moderado SINOSISINOTRATAMIENTO: PRINCIPIOS GENERALES

a) Etapa de Rehidratacin o Reparacin Correccin de dficit acumulado por prdida de lquidos y sales Tiempo: 4 a 8 horas.

Etapa de Mantenimiento Correccin prdidas anormales Mantener hidratacin Correccin prdidas normales Tiempo: Lo que dure el episodio

TRATAMIENTO

La rehidratacin oral Tratamiento de eleccin en las DA leves y moderadas y as lo reflejan los diferentes grupos de trabajo de la OMS, la AAP y la ESPGHAN.

Presenta claras ventajas, ya que reduce significativamente los tiempos de estancia en el hospital y los costos, es menos invasiva y tiene menos complicaciones. Sin embargo, en los hospitales se tiende a utilizar la rehidratacin intravenosa.TRATAMIENTO PACIENTES SIN DESHIDRATACINPLAN A

No necesita etapa de reparacin

Debe indicrsele como prevenir la deshidratacin.

Indicar aumento de ingesta de lquidos y nutrientes en forma fraccionadaTRATAMIENTO PACIENTES CON DESHIDRATACIN LEVE MODERADADEFICIT: 5 a 10% 50 100 ml/kg.

PLAN B

Fase de rehidratacin inicialLas 3-4 primeras horasRehidratacin oral de 30-50 ml/kg en deshidratacin leve Rehidratacin oral de 75-100 ml/kg en deshidratacin moderada Fase de mantenimiento Fase inicial ha tenido xito Introducir la alimentacin y reponer las prdidas hidroelectrolticas SRO.Hasta las 8 horas

10 ml/kg por cada deposicin lquida 2-5 ml/kg por cada vmito.Sin sobrepasar los 150 ml/kg/da.Composicin de la Solucin de Rehidratacin oral de la OMS. Solucin de osmolaridad reducida Componentes gm/l mEq/l Sodio 75 Potasio 20 Cloruro 65 Citrato 100 Glucosa 75 Osmolaridad (mOsm/Kg) 245EDA NUEVAS OPCIONES TERAPEUTICASCONCLUSIONES DEL GRUPO DE EXPERTOS EN DIVERSOS ESTUDIOSRecomiendan que se mantenga una solucin nica y que esta contenga 75 mmol/lt de Sodio y 75 mmol/ lt de glucosa con una osmolariadad de 245 mmol/lt

13.52.6 1.52.9EVALUAR CADA 4 HORASDesaparicin de signos de deshidratacin

Aumento de peso

Pasaje de orina y densidad urinaria

Disminucin del Hematocrito.Por ejemplo:

Nio de 8 kg con una deshidratacin leve del 4%.

Volumen de 400 ml durante las 3-4 primeras horas.

En alcuotas de 8-10 ml cada 5 minutos. En caso de vmitos incoercibles puede ser necesario administrar la SRO por sonda nasogstrica a dbito continuo, opcin tan efectiva como la rehidratacin intravenosa y con menos complicaciones.

REHIDRATACIN ORAL CON SNG:

Iniciar a 5 gts/kg/min 15 ml/kg/hr. por 30 minutos Luego aumentar el goteo a 10 gts /kg/min o 30 ml/kg/hr.Si presenta vmitos: Disminuir a 2 gts/kg/min 6 ml/kg/hr.Si vmitos persisten hay distensin abdominal: Tx. EV.DATOS REFERENCIALES

Volumen SRO ingerido a libre demanda: 15 ml/kg/hr.

Volumen promedio de diarrea: 8 ml/kg/hr.

Volumen promedio vmitos o de orina: 1 ml/kg/hr.

Flujo alto de diarrea: 12 ml/kg/hr.CONTRAINDICACIONES DE LA REHIDRATACIN ORAL

Deshidratacin grave (> o =10%).

Repercusin hemodinmica, shock, estado sptico.

Disminucin del nivel de conciencia.

Ileo paraltico.

Diagnstico incierto, con posibilidad de ciruga urgente.

- Fracaso previo de la rehidratacin oral.CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN

PLAN C

Deshidratacin grave ( Ms del 10%) Estado de shockEstado spticoIleoparaltico Vmitos incoercibles Alto flujo fecal ( > 12 cc/k/h). Compromiso del Sensorio.TRATAMIENTO DE PACIENTES CON DESHIDRATACION SEVERA Y/O SHOCK:

PLAN CDficit: Ms del 10% Ms de 100 ml/kga) Fase de reparacin Tratamiento EV excepcionalmente con SRO Tratamiento del SHOCK:

Solucin Salina: 20 ml/kg en 15 a 20 minutos EV en bolo Pudiendo repetirse 1 vez.Continuar con:Solucin Polielectroltica (SPE):

Composicin idntica la SRO

Tiempo: 3 horas

Volumen: 100 ml/kg50 ml/kg en la 1 hora.25 ml/kg en la 2 hora.25 ml/kg en la 3 hora.( 100 ml/kg en 3 horas)Continuar con SRO precozmente: Plan BLa velocidad de rehidratacin vara segn el tipo de DA:

Hipotnica en 24 horas Aportando el 50% en las primeras 8 horas y el resto en las siguientes 16 horas.

Isotnica en 24-36 horas.

Hipertnica en 48-72 horas. Hay que tener cuidado en este tipo de deshidratacin, ya que una correccin rpidapuede producir un descenso sbito de la osmolaridad extracelular que puede producir edema cerebral.Puede ser conveniente reducir el aporte hdrico a aproximadamente 60 ml/100 Kcal metabolizadas, dada la constancia y duracin de la oligoanuria.Ejemplo prctico de clculo de lquidos en unadeshidratacin hipernatrmica

Nio de 14 kg de peso con un dficit estimado del 10% y una natremia de 160. Vamos a hacer una correccin en 48 horas, por lo que los aportes que correspondan al dficit se repartirn entre los dos das.

Necesidades basales

Lquidos- Primeros 10 kg, 100 ml por cada 100 kcal: 100 x 10 = 1.000 ml- Siguientes 4 kg, 50 ml por cada 100 kcal: 50 x 4 = 200 ml- Total necesidades basales de lquidos: 1.200 ml/da

Electrolitos Sodio: 3 mEq por cada 100 kcal (1-2 mEq/kg/da): 3 x 12 = 36 mEq/da- Potasio: 2 mEq por cada 100 kcal (1 mEq/kg/da): 2 x 12= 24 mEq/daDficit

Lquidos: 10% de 14 kg (10% de 14.000 ml) = 1.400 ml(Si corregimos en 48 horas corresponden 700 ml/da)

Electrolitos:Na: 3 mEq por cada 100 ml de dficit = 42 mEq (total)K: 2 mEq por cada 100 ml de dficit = 28 mEq (total) Lquido Sodio Potasio (ml) (mEq) (mEq)Necesidades basales 1.200 36 24Dficit (mitad) 700 21 14Total primer da 1.900 57 38

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANOANTIMICROBIANOS USADOS EN CASOS ESPECIFICOS DE DIARREA AGUDAShigella: CTM: 10 mg/kg/da, repartida en dos dosis por 5 dasFurazolidona: 7 mg/kg/da, repartida en cuatro dosis, 5 dasCiprofloxacina: 20 mg/kg/da, en dos dosis por 3 das Ceftriaxona: 100 mg/kg/da en dosis nica por 5 das Ac. Nalidixico 55 mg/kg/da, cuatro dosis por cinco das Azitromicina: 12 mg/Kg/da el 1er da, seguido por 10 mg/Kg/da por los siguientes 4 das Cefixime: 8 mg/Kg/da PO una vez al da por 5 dasANTIMICROBIANOS USADOS EN CASOS ESPECIFICOS DE DIARREA AGUDACampylobacter: Eritromicina 50 mg/kg/da, repartida en cuatro dosis, 5 dasAzitromicina igual que para Shigella

Amebiasis Intestinal: Metronidazol :30 mg/kg/da, repartida en tres dosis por 6 d

Giardiasis: Metronidazol :20 mg/kg/da, tres dosis por 6 dasSecnidazol :30 mg/kg/da dosis nica Tinidazol: 50 mg/kg/da dosis nicaNitazoxanida :15 mg/kg/da en repartida en 2 dosis, 3 dasEDA NUEVAS OPCIONES TERAPEUTICAS

RACECADOTRILO (ACETORPHAN):

Es un inhibidor de la encefalinasas con acciones antisecretorias y antidiarreicas es un efectivo y seguro tratamiento de la diarrea en adultos y nios. Se ha demostrado que el suplemento de zinc administrado durante y justo despus de un episodio de diarrea aguda reduce la duracin y la severidad del episodio, y disminuye la incidencia de diarrea en los siguientes 2-3 mesesRecomendacin: Administrar 20 mg/da de suplemento de zinc por 10-14 das (10 mg/da a nios menores de 6 meses)Implementing the New Recommendations on the Clinical Management of Diarrhoea. Guidelines for Policy Makers and Programme Managers. (2006)

Nueva recomendacin de la OMS (2006)

Diarrea aguda y probiticos

Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children: randomised clinical trial of five different preparations. BMJ 2007;335;340-; originally published online 9 Aug 2007

Gracias por su atencin!!!