Diarrea aguda dr
60
DIARREA AGUDA, PERSISTENTE Y CRONICA Dr. Juan F. Rivera Medina Servicio de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición INSN
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DIARREA AGUDA PERSISTENTE Y
CRONICA
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA DIARREA
Excesiva perdida de agua y electrolitos a traveacutes de
las heces
La OMS la define como gt de 3 deposiciones
sueltas en 24 horas
Termino de episodio agudo de diarrea 2 dias sin
diarrea
Flujo fecal en nintildeos lt a 5 gKg diacutea
JRIVERAMEDINA 2
-Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006 BMJ Publishing Group
-Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children Pediatrics in Review 201233207-18
- Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged diarrhea [version 1
referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty Rev)206
DIARREA AGUDA
Tercera causa de morbimortalidad en nuestro Paiacutes ( 2000)
Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia contenido liacutequido y volumen de las heces
bull IMPORTANTE LA EDAD Y TIPO DE ALIMENTACION QUE RECIBE EL NINtildeO
JRIVERAMEDINA 3
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
Definiciones Operacionales DIARREA AGUDA o GASTROENTERITIS AGUDA
DIARREA PROLONGADA
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
DIARREA POST INFECCIOSA
DIARREA INTRATABLE
DIARREA CONGENITA
JRIVERAMEDINA 4
- Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged diarrhea [version 1
referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty Rev)206
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Episodio agudo
generalmente auto limitado y que dura 5-7 diacuteas
(usualmente infeccioso combinado con fiebre
yo voacutemitos) Se le llama tambieacuten
GASTROENTERITIS AGUDA
JRIVERAMEDINA 5
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Puede ocurrir durante
infecciones extra- intestinales (ej infecciones
urinarias infecciones virales respiratorias)
intoxicacioacuten alimentaria afeccioacuten secundaria
de intestino (ej Quimioterapia radioterapia) u
otras enfermedades intestinales y extra-
intestinales como apendicitis aguda
JRIVERAMEDINA 6
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PROLONGADA
Inicia como diarrea aguda pero persiste desde 7
a 14 diacuteas
Se asocia a infecciones persistentes o afeccioacuten
intestinal post-infecciosa (ej Malabsorcioacuten de
Carbohidratos Siacutendrome de sobre crecimiento
bacteriano) Algunos autores le llaman diarrea
aguda prolongada (acute-protracted diarrhea JRIVERAMEDINA 7
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE
Diarrea que dura mas de 14 diacuteas se asocia
usualmente con perdida de peso acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal
JRIVERAMEDINA 8
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA DIARREA
Excesiva perdida de agua y electrolitos a traveacutes de
las heces
La OMS la define como gt de 3 deposiciones
sueltas en 24 horas
Termino de episodio agudo de diarrea 2 dias sin
diarrea
Flujo fecal en nintildeos lt a 5 gKg diacutea
JRIVERAMEDINA 2
-Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006 BMJ Publishing Group
-Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children Pediatrics in Review 201233207-18
- Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged diarrhea [version 1
referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty Rev)206
DIARREA AGUDA
Tercera causa de morbimortalidad en nuestro Paiacutes ( 2000)
Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia contenido liacutequido y volumen de las heces
bull IMPORTANTE LA EDAD Y TIPO DE ALIMENTACION QUE RECIBE EL NINtildeO
JRIVERAMEDINA 3
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
Definiciones Operacionales DIARREA AGUDA o GASTROENTERITIS AGUDA
DIARREA PROLONGADA
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
DIARREA POST INFECCIOSA
DIARREA INTRATABLE
DIARREA CONGENITA
JRIVERAMEDINA 4
- Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged diarrhea [version 1
referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty Rev)206
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Episodio agudo
generalmente auto limitado y que dura 5-7 diacuteas
(usualmente infeccioso combinado con fiebre
yo voacutemitos) Se le llama tambieacuten
GASTROENTERITIS AGUDA
JRIVERAMEDINA 5
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Puede ocurrir durante
infecciones extra- intestinales (ej infecciones
urinarias infecciones virales respiratorias)
intoxicacioacuten alimentaria afeccioacuten secundaria
de intestino (ej Quimioterapia radioterapia) u
otras enfermedades intestinales y extra-
intestinales como apendicitis aguda
JRIVERAMEDINA 6
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PROLONGADA
Inicia como diarrea aguda pero persiste desde 7
a 14 diacuteas
Se asocia a infecciones persistentes o afeccioacuten
intestinal post-infecciosa (ej Malabsorcioacuten de
Carbohidratos Siacutendrome de sobre crecimiento
bacteriano) Algunos autores le llaman diarrea
aguda prolongada (acute-protracted diarrhea JRIVERAMEDINA 7
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE
Diarrea que dura mas de 14 diacuteas se asocia
usualmente con perdida de peso acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal
JRIVERAMEDINA 8
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
Tercera causa de morbimortalidad en nuestro Paiacutes ( 2000)
Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia contenido liacutequido y volumen de las heces
bull IMPORTANTE LA EDAD Y TIPO DE ALIMENTACION QUE RECIBE EL NINtildeO
JRIVERAMEDINA 3
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
Definiciones Operacionales DIARREA AGUDA o GASTROENTERITIS AGUDA
DIARREA PROLONGADA
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
DIARREA POST INFECCIOSA
DIARREA INTRATABLE
DIARREA CONGENITA
JRIVERAMEDINA 4
- Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged diarrhea [version 1
referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty Rev)206
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Episodio agudo
generalmente auto limitado y que dura 5-7 diacuteas
(usualmente infeccioso combinado con fiebre
yo voacutemitos) Se le llama tambieacuten
GASTROENTERITIS AGUDA
JRIVERAMEDINA 5
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Puede ocurrir durante
infecciones extra- intestinales (ej infecciones
urinarias infecciones virales respiratorias)
intoxicacioacuten alimentaria afeccioacuten secundaria
de intestino (ej Quimioterapia radioterapia) u
otras enfermedades intestinales y extra-
intestinales como apendicitis aguda
JRIVERAMEDINA 6
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PROLONGADA
Inicia como diarrea aguda pero persiste desde 7
a 14 diacuteas
Se asocia a infecciones persistentes o afeccioacuten
intestinal post-infecciosa (ej Malabsorcioacuten de
Carbohidratos Siacutendrome de sobre crecimiento
bacteriano) Algunos autores le llaman diarrea
aguda prolongada (acute-protracted diarrhea JRIVERAMEDINA 7
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE
Diarrea que dura mas de 14 diacuteas se asocia
usualmente con perdida de peso acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal
JRIVERAMEDINA 8
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
Definiciones Operacionales DIARREA AGUDA o GASTROENTERITIS AGUDA
DIARREA PROLONGADA
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
DIARREA POST INFECCIOSA
DIARREA INTRATABLE
DIARREA CONGENITA
JRIVERAMEDINA 4
- Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged diarrhea [version 1
referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty Rev)206
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Episodio agudo
generalmente auto limitado y que dura 5-7 diacuteas
(usualmente infeccioso combinado con fiebre
yo voacutemitos) Se le llama tambieacuten
GASTROENTERITIS AGUDA
JRIVERAMEDINA 5
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Puede ocurrir durante
infecciones extra- intestinales (ej infecciones
urinarias infecciones virales respiratorias)
intoxicacioacuten alimentaria afeccioacuten secundaria
de intestino (ej Quimioterapia radioterapia) u
otras enfermedades intestinales y extra-
intestinales como apendicitis aguda
JRIVERAMEDINA 6
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PROLONGADA
Inicia como diarrea aguda pero persiste desde 7
a 14 diacuteas
Se asocia a infecciones persistentes o afeccioacuten
intestinal post-infecciosa (ej Malabsorcioacuten de
Carbohidratos Siacutendrome de sobre crecimiento
bacteriano) Algunos autores le llaman diarrea
aguda prolongada (acute-protracted diarrhea JRIVERAMEDINA 7
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE
Diarrea que dura mas de 14 diacuteas se asocia
usualmente con perdida de peso acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal
JRIVERAMEDINA 8
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
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DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
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DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
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DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
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Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Episodio agudo
generalmente auto limitado y que dura 5-7 diacuteas
(usualmente infeccioso combinado con fiebre
yo voacutemitos) Se le llama tambieacuten
GASTROENTERITIS AGUDA
JRIVERAMEDINA 5
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Puede ocurrir durante
infecciones extra- intestinales (ej infecciones
urinarias infecciones virales respiratorias)
intoxicacioacuten alimentaria afeccioacuten secundaria
de intestino (ej Quimioterapia radioterapia) u
otras enfermedades intestinales y extra-
intestinales como apendicitis aguda
JRIVERAMEDINA 6
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PROLONGADA
Inicia como diarrea aguda pero persiste desde 7
a 14 diacuteas
Se asocia a infecciones persistentes o afeccioacuten
intestinal post-infecciosa (ej Malabsorcioacuten de
Carbohidratos Siacutendrome de sobre crecimiento
bacteriano) Algunos autores le llaman diarrea
aguda prolongada (acute-protracted diarrhea JRIVERAMEDINA 7
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE
Diarrea que dura mas de 14 diacuteas se asocia
usualmente con perdida de peso acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal
JRIVERAMEDINA 8
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DIARREA AGUDA Puede ocurrir durante
infecciones extra- intestinales (ej infecciones
urinarias infecciones virales respiratorias)
intoxicacioacuten alimentaria afeccioacuten secundaria
de intestino (ej Quimioterapia radioterapia) u
otras enfermedades intestinales y extra-
intestinales como apendicitis aguda
JRIVERAMEDINA 6
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PROLONGADA
Inicia como diarrea aguda pero persiste desde 7
a 14 diacuteas
Se asocia a infecciones persistentes o afeccioacuten
intestinal post-infecciosa (ej Malabsorcioacuten de
Carbohidratos Siacutendrome de sobre crecimiento
bacteriano) Algunos autores le llaman diarrea
aguda prolongada (acute-protracted diarrhea JRIVERAMEDINA 7
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE
Diarrea que dura mas de 14 diacuteas se asocia
usualmente con perdida de peso acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal
JRIVERAMEDINA 8
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PROLONGADA
Inicia como diarrea aguda pero persiste desde 7
a 14 diacuteas
Se asocia a infecciones persistentes o afeccioacuten
intestinal post-infecciosa (ej Malabsorcioacuten de
Carbohidratos Siacutendrome de sobre crecimiento
bacteriano) Algunos autores le llaman diarrea
aguda prolongada (acute-protracted diarrhea JRIVERAMEDINA 7
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE
Diarrea que dura mas de 14 diacuteas se asocia
usualmente con perdida de peso acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal
JRIVERAMEDINA 8
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA PERSISTENTE
Diarrea que dura mas de 14 diacuteas se asocia
usualmente con perdida de peso acarreando
severo compromiso nutricional y requiere
manejo de este problema
Excluye enfermedad celiaca y enfermedad
inflamatoria intestinal
JRIVERAMEDINA 8
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
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DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CRONICA
Diarrea que puede ser considerada sinoacutenimo de
diarrea persistente La OMS usa esta definicioacuten
mas que D persistente
La Diarrea croacutenica no tiene inicio agudo y es
una manifestacioacuten de una alteracioacuten estructural
e inflamatoria mas severa
Episodios que duran mas de 4 semanas JRIVERAMEDINA 9
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
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Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA POST- INFECCIOSA
Diarrea que sucede despueacutes de un episodio
agudo de Gastroenteritis Aguda y dura mas de
7 a 14 diacuteas Se considera en este episodio a la
diarrea prolongada
JRIVERAMEDINA 10
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA INTRATABLE
Diarrea No Infecciosa que dura mas de 14 diacuteas
y que no responde al manejo estricto del
hospital
Tiacutepicamente ocurre en menores de 3 meses (no
exclusivo)
Necesitan de manejo parenteral y se relaciona
con lata mortalidad JRIVERAMEDINA 11
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
PERSISTENTE Y CRONICA
DIARREA CONGENITA
Enteropatiacutea heredada con un tiacutepico inicio
temprano en la vida
La diarrea croacutenica representa su principal
manifestacioacuten
La diarrea puede ser un componente mas o
parte de alteracioacuten de varios oacuterganos o
enfermedad sisteacutemica JRIVERAMEDINA 12
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
TIPOS DE DIARREA
(a) Dependiendo de la duracioacuten
Diarrea Aguda 3 - 7 diacuteas
Prolongada 8 - 14 diacuteas
Persistente gt 14 diacuteas
(b) Dependiendo de las caracteriacutesticas de las heces
Diarrea acuosa --- Secretoria y Osmoacutetica
Diarrea con sangre --- Sangre y moco (Disenteriacutea)
(c) Severidad de la diarrea
Diarrea con desnutricioacuten severa
Diarrea con Infeccioacuten HIV
Diarrea con otros estados de deficiencia inmune
JRIVERAMEDINA 13
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
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Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
14
DIARREA
bull American Academy of Pediatrics Pediatrics 1996 97 424
bull Guerrant et al Clin Infect Dis 2001 32 331
0 diacuteas 7 diacuteas 30 diacuteas 60 diacuteas
Dr Juan Rivera Medina 14
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA AGUDA
ETIOLOGIA
Infecciosa
Drogas o
medicamentos
Viral
Bacteriana
Parasitaria
Micoacutetica
Intoxicacioacuten Alimentaria
Diarrea del Viajero
JRIVERAMEDINA 15 15
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Epidemiologiacutea
La diarrea aguda (DAI) es todaviacutea la tercera causa de muerte en los menores de 5 antildeos en paiacuteses pobres
La disenteriacutea causa 10 de casos de DAI y 15 de las muertes por DAI
Ocasiona desnutricioacuten o la agrava si ya estaba presente
Armenta riesgo de enf croacutenicas no transmisibles en la vida adulta
Reduce el rendimiento escolar la productividad adulta (reduce el capital humano y social)
En nuestro paiacutes ha declinado sustancialmente como causa de muerte en menores de 5 antildeos
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(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf)
Liu et al Lancet 201098322151-61
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
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Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Liu et al Lancet 201098322151-61
Nuacutemero estimado de muertes globales por causa en lt 5 antildeos
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Nuacutemero estimado de muertes globales por diarrea en lt 5 antildeos
Keusch GT Walker CF Das JK Horton S Habte D Diarrheal DiseasesIn Black RE Laxminarayan
R Temmerman M Walker N editors
Source Reproductive Maternal Newborn and Child Health Disease Control Priorities Third Edition (Volume
2) Washington (DC) The International Bank for Reconstruction and Development The World Bank 2016
Apr Chapter 9
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
(httpwwwcountdown2015mnchorgdocuments2012Report2012-Completepdf
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Peruacute causas de muerte en lt 5 antildeos
Countdown to 2015 Building a future for women and children The 2012 Report
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Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
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DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Aguda
Infecciosa Tres Mecanismos Baacutesicos
Interferencia con la absorcioacuten a nivel del enterocito (diarrea
ldquomalabsortivarsquo o diarrea osmoacutetica)
Estiacutemulo del flujo neto de liacutequidos y electrolitos hacia el lumen
intestinal (diarrea ldquosecretoriardquo)
Produccioacuten de una respuesta inflamatoria invasiva o citotoxigeacutenica
(diarrea ldquoinflamatoriardquo)
Dalby-Payne J Elliott E Gastroenteritis in children Clinical Evidence 2006
BMJ Publishing Group
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Fisiopatologiacutea de la Diarrea Persistente
y Diarrea Croacutenica Deficiencias en el proceso de
digestioacutenabsorcioacuten -Carbohidratos (ej deficiencia de lactasa)
-Grasas (ej fibrosis quiacutestica)
-Proteiacutenas (ej linfangiectasias)
-Malabsorcioacuten global (ej desnutricioacuten fibrosis quiacutestica)
Secretoria (ej diarrea secretoria congeacutenita
endocrinopatiacuteas)
Inflamatoria (ej colitis ulcerativa)
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Rotavirus Patogenia Propuesta
Reduccioacuten en capacidad de transporte acoplado de Na+ (por rotavirus yo NSP4)
Incremento permeabilidad paracelular
Enterotoxina (NSP4)
Inhibicioacuten de disacaridasas
Inflamacioacuten (de poca intensidad)
Activacioacuten de SN enteacuterico (por el virus por NSP4 por mediadores inflamatorios)
Resultado inversioacuten del flujo neto hacia el lumen
Viremia (relevancia clinica por definir)
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Simplificada
Interaccioacuten de bacteria con
receptor de membrana
Toxina del coacutelera
Activacioacuten adenilciclasa
uarr AMPc
uarr Secrecioacuten Cl- Na- HCO3-
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Patogenia de la diarrea por V cholerae
Visioacuten Revisada Toxina claacutesica (CT)
Toxina de zona ocludens
(ZOT)
Toxina accesoria (ACE)
Sistema neuro-inmuno-
endocrino
Muacutesculo liso intestinal
Accioacuten directa sobre el
transporte de iones
Modulacioacuten de produccioacuten
de neurotransmisores
Modificacioacuten de motilidad
intestinal
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Diarrea InflamatoriaInvasiva
Shigella
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Diarrea InflamatoriaInvasiva Shigella
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Diagnoacutestico Diarrea Inflamatoria vs No
Inflamatoria
Utilidad de signos cliacutenicos (moco en heces fiebre voacutemitos toxicidad) limitada
Sangre en heces uacutetil pero no siempre presente
Lactoferrina fecal sensible pero no especiacutefica Falsos positivos sobre todo con lactancia materna exclusiva
Leucocitos fecales y sangre oculta menos uacutetiles
Leucocitos fecales muchos falsos negativos
Sangre oculta estudios limitados (S y E intermedias)
-Considerar otros Dx diferentes de diarrea viral si hay
Dolor abdominal con signos peritoneales yo voacutemitos biliosos (quiruacutergico)
Palidez ictericia oligoanuria sangre abundante en heces( SUH)
Paciente comprometido en desproporcioacuten con grado de deshidratacioacuten (otras infecciones Qx hiperplasia suprarrenal etc)
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Manifestaciones Cliacutenicas
Diarreas y con mayor o menor frecuencia
Fiebre
Voacutemitos
Hiporexia
Dolor abdominal tipo coacutelico (dato que puede obtenerse de los nintildeos
mayores)
A veces signos de sepsis sobre todo en las diarreas
inflamatoriasinvasivas
Complicaciones como el SUH o la encefalopatiacutea asociada a Shigella
Las asociadas a la condicioacuten subyacente (particularmente en las diarreas
croacutenicas)
Fracaso de crecimiento (particularmente en las diarreas croacutenicas)
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No hay un uacutenico signo cardinal
Mientras maacutes signos se encuentren maacutes certero es el diagnoacutestico
Correlacioacuten entre severidad de la deshidratacioacuten y presencia de signos
(estudios experimentales y cliacutenicos)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Diagnoacutestico Signos Cliacutenicos de
Deshidratacioacuten
No deshidratacioacuten no signos (menos de 3 de peacuterdida de peso)
Desidratacioacuten Leve-Moderada (3-8 de peacuterdida de peso) membranas mucosas secas GO hundidos llanto sin laacutegrimas signo del pliegue alteracioacuten del estado neuroloacutegico (somnolencia irritabilidad) respiracioacuten acidoacutetica
Deshidratacioacuten Grave (9 y maacutes de peacuterdida de peso) signos previos maacutes evidentes y hipoperfusioacuten perifeacuterica (acrocianosis frialdad y palidez distal llenado capilar mayor de 2rsquo) colapso circulatorio
Steiner MJ DeWalt DA Byerley JS Is this child
dehydrated JAMA 2004291(22)2746-54
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
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DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Diagnoacutestico Diferencial
Infecciones Enterales viral (causa maacutes comuacuten) bacteriana parasitaria No enterales ITU Neumoniacutea Otitis media - predominan los voacutemitos
Qx Apendicitis Intususcepcioacuten Obstruccioacuten Siacutend Intestino corto
Endocrinopatiacuteas Diabetes Hipertiroidismo Hiperplasia suprarrenal congeacutenita Enf Addison Hipoparatiroidismo
Inmunodeficiencias
Miscelaacuteneas Toxinas SUH Intolerancia a alimentos (Lactosa Proteina de leche de vaca) Heces del desnutrido Malabsorcioacuten (Fibrosis quiacutestica Enf Celiaca) Inflamacioacuten (Colitis ulcerativaEnterocolitis de Enf Crohn de Enf Hirschsprung) Idiopaacutetica Psicogeacutenica (Siacutend Intestino Irritable)
Armon K et al Arch Dis Child 200185(2)132-42
Speiser PW White PC N Engl J Med 2003 349776-88
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Exaacutemenes de Laboratorio diarrea
aguda
No se recomienda la solicitud rutinaria de hemograma bioquiacutemica electrolitos exaacutemenes de heces coprocultivo etc Soacutelo si
Se sospecha de otros Dx (sepsis hiperplasia suprarrenal congeacutenita etc)
Se sospecha de hipernatremia (requiere hidratacioacuten menos raacutepida)
En hidratacioacuten endovenosa (para vigilar aparicioacuten de hipernatremia)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
JRIVERAMEDINA 36
DIARREA PERSISTENTE
Etiologiacutea presumiblemente infecciosa
de inicio brusco pero que dura mas a 2
semanas
Obedece a una perpetuacioacuten del agente
infeccioso yo alteraciones
funcionalesestructurales del aparato
digestivo
Dr Juan Rivera Medina 36
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
JRIVERAMEDINA 37
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
MENORES DE 6 MESES
Diarrea post enteritis
Alergias alimentarias
Fibrosis quiacutestica
Siacutendr de intestino corto
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DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
6 meses-3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Alergias alimentarias
Diarrea croacutenica inespeciacutefica
Fibrosis quiacutestica
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 38
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
Mayor de 3 antildeos
Giardiasis
Otras enteroparasitosis
Diarrea asociada a antibioacuteticos
Enfermedad inflamatoria intestinal
Enfermedad celiacuteaca
JRIVERAMEDINA 39
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Exaacutemenes de laboratorio
diarrea croacutenica
Depende de la condicioacuten que se sospecha
Habraacute que plantear primero las
probabilidades Dx maacutes importantes
Y en funcioacuten de ellas programar el plan de
trabajo especiacutefico
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Diarrea croacutenica ejemplos de
exaacutemenes de laboratorio Colonoscopiacutea y biopsia Colitis Ulcerativa
Manometriacutea coloacutenica y biopsia coloacutenica Enf Hirschprung
Dosaje de cloro en sudor Fibrosis quiacutestica
Determinacioacuten de CD4CD8 inmunodeficiencias
primarias o secundarias
Pruebas de reto alergia a proteiacutenas heteroacutelogas
Thomas PD et al Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea 2nd edition
Gut 2003 Jul52 Suppl 5v1-15
Garrett C Zella and Esther J Israel Chronic Diarrhea in Children
Pediatrics in Review 201233207-18
Giannattasio A Guarino A and Lo Vecchio A Management of children with prolonged
diarrhea [version 1referees 3 approved] F1000Research 2016 5(F1000 Faculty
Rev)206
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
JRIVERAMEDINA 42
DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
JRIVERAMEDINA 43
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
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INSN
DIARREA PERSISTENTE
DIARREA CRONICA
EVALUACION
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DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
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PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
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REACCION DE BENEDICT
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DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
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Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
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DIARREA PERSISTENTE DIARREA
CRONICA
iquestEXISTE MALABSORCION
- Historia Cliacutenica y Examen Cliacutenico Relacioacuten con alimentos medicamentos etc
Peso estigmas de malnutricioacuten
- Laboratorio pH fecal Sustancias reductoras con y sin hidroacutelisis
Sudan III esteatocrito Test Van der Kamer
Reaccioacuten inflamatoria lactoferrina fecal
Reaccioacuten de Thevenon en heces
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PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
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REACCION DE BENEDICT
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DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
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INSN
PROBLEMAS GI EN EL LACTANTE Y NINtildeO
TEST DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 44
REACCION DE BENEDICT
JRIVERAMEDINA 45
DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
JRIVERAMEDINA 46
DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
JRIVERAMEDINA 47
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
JRIVERAMEDINA 48
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
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DIARREA Y DESNUTRICION
UN CIRCULO VICIOSO
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DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
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bull pericarditis
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CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
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bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
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bull Otros
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Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
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Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
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Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
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Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
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Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
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Muchas Gracias
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DESNUTRICION
Proteccioacuten barrera alterada Funcioacuten inmune alterada
INFECCION Malabsorcioacuten Hiporexia Alteraciones metaboacutelicas
PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
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bull pericarditis
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CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
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bull Septicemia Meningitis
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bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
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CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
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bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
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Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
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Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
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Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
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Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
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completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
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Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
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Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
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PROBLEMAS DIGESTIVOS MAS
FRECUENTES
ETIOLOGIA NO DIGESTIVA
bull DIARREA
bull Infecciones
bull Uremia
bull Medicamentos
bull Tumores (Neuroblastoma)
bull pericarditis
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CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Infecciones Sisteacutemicas
bull Septicemia Meningitis
bull Infecciones Locales
bull Infecc Respiratorias Otitis HAV ITU
bull Entidades quiruacutergicas
bull EHP Apendicitis aguda intususcepcioacuten ECN
enfermedad de Hirschprung
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CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
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Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
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Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
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rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
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Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
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Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
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Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
CONDICIONES QUE PUEDEN PRESENTAR
DIARREA
bull Trastornos metaboacutelicos
bull Cetoacidosis diabeacutetica
bull Problemas renales
bull SUH
bull Otros
bull Alergia a la Proteiacutena de leche de vaca
Enfermedad celiaca insuficiencia adrenal
JRIVERAMEDINA 49
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
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Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
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Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
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Muchas Gracias
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Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Indicada en la gran mayoriacutea de casos
Fundamentos no hay mayor compromiso de absorcioacuten de sodio acoplada a solutos
(glucosa aa)
Fundamentos proporcioacuten estoiquiomeacutetrica entre sodio y glucosa para una
adecuada absorcioacuten intestinal
Fundamentos reposicioacuten del deacuteficit expansioacuten del intravascular
Fundamentos composicioacuten parecida a la de las heces eliminadas
osmolaridad miacutenima necesaria
La terapia de deacuteficit (lenta complicada) no deberiacutea practicarse maacutes
(razones fisiopatoloacutegicas y cliacutenicas)
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Tratamiento Hidratacioacuten Oral
Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
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Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
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Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
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Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
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Muchas Gracias
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Composicioacuten SRO estaacutendar SRO de osmolaridad reducida
Volumen total 30-80 mlkg
Velocidad 4-6 h
Ambos tipos de SRO son eficaces y seguras
Osmolaridad reducida menor flujo de diarreas y menor necesidad de
tto IV no programado
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
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Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
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Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
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Muchas Gracias
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Indicacioacuten Deshidratacioacuten grave
Alternativas Lactato de Ringer Solucioacuten fisioloacutegica Solucioacuten polielectroliacutetica
Composicioacuten Glucosa Na+ Cl- K+ Base (HCO3Na)
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
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rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
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Tratamiento Hidratacioacuten Endovenosa
Volumen total
100 mlkg
Velocidad de administracioacuten
3-4 horas
Mantenimiento 100 mlkg para los 10 primeros kg 50 para los 10 siguientes 20 para los 10 siguientes
Mantenimiento baacutesicamente por viacutea oral
Realimentacioacuten precoz luego de 3-4 h
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Tratamiento Alimentacioacuten Continuada
Si LME Continuar con la lactancia materna durante la
rehidratacioacuten y la fase de mantenimiento
Si L Artificial reiniciarla con foacutermula a concentracioacuten plena
apenas completada la rehidratacioacuten (idealmente 4 h)
Nintildeos con ablactancia reiniciar liacutequidos y alimentos plenos apenas
completada rehidratacioacuten Evitar alimentos grasos y con azuacutecares
simples
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
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diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
Atencioacuten
Dr Juan F Rivera Medina
Servicio de Gastroenterologiacutea Hepatologiacutea y Nutricioacuten -
INSN
Tratamiento Antibioticoterapia
Tratar los pacientes con Shigellosis amebiasis giardiasis V cholerae
Considerar AB en infecciones por Salmonella si los pacientes son menores de 6 meses y en aquellos con compromiso sisteacutemico o inmunodeprimidos
Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis NICE guidelines 2009
Armon K et al An evidence and consensus based guideline for acute
diarrhoea management Arch Dis Child 200185(2)132-42
Tratamiento diarrea croacutenica
Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
JRIVERAMEDINA 57
DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
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Ademaacutes de los principios generales mencionados para la DAI
a Tratamiento de la condicioacuten cliacutenica subyacente (ej dieta sin lactosa en
deficiencia de lactasa reseccioacuten intestinal en Enf Hirschprung
localizada))
b Soporte nutricional crucial
-Enteral (la mayoriacutea de veces)
-Parenteral (en casos especiacuteficos como siacutendrome de intestino corto)
DIARREA AGUDA
Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
JRIVERAMEDINA 58
Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
para las diversas causas de diarrea croacutenica
Muchas Gracias
Por Vuestra
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Medidas que deben evitarse en el tratamiento de la diarrea
1 Suspensioacuten de la lactancia materna
2 Uso de liacutequidos de hidratacioacuten no fisioloacutegicos bebidas carbonatadas u otras que tienen tambieacuten alta osmolaridad y elevado contenido de azuacutecares (jugos y jaleas industriales ciertos zumos de frutas etc)
3 Uso de antiemeacuteticos antidiarreicos antiespasmoacutedicos antisecretorios adsorbentes
4 Uso indiscriminado de antibioacuteticos o antimicrobianos
5 Suspensioacuten de la alimentacioacuten maacutes allaacute de las 4-6 horas de rehidratacioacuten inicial
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DIARREA AGUDA
Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
Corregir la deshidratacioacuten cuando ella estaacute presente
Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
hasta en 74)
Medidas de prevencioacuten primaria o secundaria especiacuteficas
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Bases del Tratamiento de la Diarrea Aguda Prevenir la deshidratacioacuten si eacutesta no se ha evidenciado en forma
cliacutenica
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Mantener la provisioacuten de liacutequidos durante el curso de la diarrea
Mantener la alimentacioacuten durante la diarrea y la convalescencia
Erradicar el agente causal soacutelo cuando esto es deseable factible uacutetil y no constituye un riesgo para el paciente
Evitar la iatrogenia
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Prevencioacuten
Reducir la pobreza
Educacioacuten nutricional y sanitaria (el lavado sistemaacutetico de
manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
Vacunas (la vacuna contra rotavirus es altamente efectiva
particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
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manos puede reducir la incidencia y la muerte por diarreas en
50)
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particularmente para reducir los casos severos de diarrea ndash
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