3° M1 MAPA DEL DOLOR 2007 _b-n_ (1)

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DERECHOS DE AUTOR CEDIME Dr. MARIANO ROCABADOJunio 2007

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA ARTICULACION

SINOVIAL TEMPOROMANDIBULAR (ASTM)

MAPA DEL DOLOR ARTICULAR

Prof. Dr. Mariano Rocabado

[email protected]@vtr.net

mailto:[email protected]







Diagnóstico Diferencial Inicial - 8 puntos básicos

1.- Sinovial Antero Inferior

2.- Sinovial Antero Superior

3.- Ligamento Colateral Lateral

4.- Ligamento Temporomandibular

5.- Sinovial Postero Inferior

6.- Sinovial Postero Superior

7.- Ligamento Posterior

8.- Retrodisco




El mapa del dolor articular es un procedimiento clínico que permite evaluar en formarápida y efectiva la sensibilidad dolorosa de los tejidos blandos articulares. Cada ASTM espalpada en forma independiente, a través de una secuencia de pasos que no demoran más detres minutos por lado, una vez dominada la técnica.

Entre las principales ventajas del mapa del dolor podemos resaltar:

a) Permite identificar un problema articular en sus inicios, por lo que bien utilizado, pasa a serun excelente elemento de diagnóstico precoz, así como también un método preventivo einterceptivo trastornos articulares témporomandibulares.b) Orienta o guía al clínico hacia una dirección o enfoque terapéutico. Como veremos másadelante, en general el dolor en la región anterior de la ASTM es de mejor pronóstico que eldolor en la zona posterior. Como es lógico pensar, el tratamiento también será distinto.c) Permite detectar el dolor en puntos articulares específicos y bien definidos anatómicamenteCon esta información, el clínico tratante dirige su accionar (láser, ultrasonido, etc.) hacia unárea precisa y bien delimitada, y no hacia toda la ASTM. En definitiva, esto se traduce enterapias más efectivas, no sólo en el alivio de la sintomatología sino que también en lo que se

refiere a duración de tratamientod) Procedimiento realizado sesión a sesión, esto nos permite ir monitoreando la evolución deltratamiento articular (plano Inter oclusal, kinesiología, etc.), en forma objetiva.

La técnica del Mapa del Dolor consiste en provocar estructuras articulares mediantecompresión o distensión (según sea el caso) delicada de 8 zonas anatómicos en cadaarticulación, intra y extra capsulares, para evaluar la respuesta del paciente. Es necesarioresaltar, que la correcta interpretación del Mapa del Dolor no sólo requiere del dominioanatómico de la ASTM sino que además del conocimiento de su fisiología e histología. Poresta razón, es que antes de explicar el método propiamente tal, se describirán brevemente estoaspectos, con el propósito de facilitar la comprensión del procedimiento.

Fisiología e histología de los componentes anatómicos de la ASTM

1.-Membranas SinovialesUna de las principales características de las ASTMs es el poseer membranas sinoviales,

las cuales están formadas por tejido conectivo inervado y ricamente vascularizado.Anatómicamente, representan a la cara interna de la cápsula articular, y se distribuyenprincipalmente en 4 zonas:

A) 2 sinoviales en el compartimiento infradiscal (espacio entre cóndilo y disco), unaanterior y otra posterior al cóndilo, denominadas por este motivo, Sínoviales

Anteroinferior y Posteroinferior.B) 2 sinoviales en el compartimiento supradiscal (espacio entre fosa glenoidea,eminencia articular y disco), una anterior y otra posterior.La Sinovial Anterosuperior nace aproximadamente 4mm. por delante del ápice de laeminencia articular y se extiende hacia atrás hasta el borde anterior y superior deldisco.La Sinovial Posterosuperior nace en el borde posterior e inferior de la fosa glenoideay se extiende hasta el borde posterior y superior del disco.




Entre las funciones de las sinoviales tenemos:

1. Lubricación: producen líquido sinovial necesario para lubricar las superficiesarticulares.

2. Metabólica: nutrición y eliminación de catabólitos (por su irrigación)3. Nociceptiva: por su inervación, son un excelente elemento para detectar dolorintracapsular.

Esta última característica es la que nos permite chequear a través de la palpación, elestado de daño tisular de la articulación. Normalmente, las membranas sinoviales no duelen aser presionadas suavemente, por lo que cualquier molestia o aparición de dolor debeconsiderarse una " luz de alerta " al momento del examen articular.

Las sinoviales duelen por COMPRESION.Las sinoviales inferiores, anteriores o posteriores, duelen por compresión del cóndilo. La

parafunción y o hipermovilidad condilar hacen que el cóndilo funcione en posiciones extremasarticulares anteriores o posteriores, y si esta acción se hace repetitiva en el tiempo se transforma

en un microtrauma capaz de generar una respuesta inflamatoria. Esta inflamación denominadSinovitis, en sus estados iniciales generalmente pasa desapercibida tanto por el clínico comotambién por el paciente, sin embargo, no debe ser subestimada ya que representa un primer pasohacia la disfunción y posteriormente daño tisular.

Las Sinovitis, sobretodo cuando son agudas, se observan con claridad en ResonanciasMagnéticas. Este examen permite visualizar lo que normalmente las radiografías tradicionaleencubren es decir, los tejidos blandos intracapsulares (disco, sinoviales, ligamento posterior,cápsula, líquidos, etc.) y los tejidos blandos extracapsulares (músculos temporal, pterigoídeolateral, tendones, etc.).

Las sinoviales superiores, anteriores o posteriores, duelen por compresión de disco.

Cuando los bordes densos posteriores o anteriores del disco comprimen los extremos de laarticulación en forma repetitiva, la sobrecarga repetitiva conlleva a inflamación del tejidosinovial.

La Sinovitis Antero Superior se produce cuando el disco va más allá de la eminencia deltemporal sobrepasando la inserción anterior de la cápsula articular. Como factor etiológicofrecuente, podemos mencionar la parafunción e hipermovilidad condilar anterior, cuando eldisco acompaña al cóndilo en el movimiento de traslación exagerado, más allá del bordeanterior de la eminencia articular.

La Sinovitis Póstero Superior es consecuencia de la compresión del cóndilo sobre el poloposterior del disco, y de este último contra la pared póstero superior de la cavidad glenoidea,lugar en donde se localiza dicha sinovial.

Es lógico que el clínico se cuestione o dude con respecto a la manera como el disco puedellegar a comprimir zonas tan alejadas, sin embargo, lo que realmente ocurre es que este esarrastrado por el cóndilo hacia la zona afectada. Este "arrastre " del disco hacia posicionesextremas pueden llegar a ser muy doloroso, sobretodo cuando es de localización posterior, yaque esa área es ricamente inervada y vascularizada.

A manera de resumen, podríamos decir que las Sinovitis anteriores (superior o inferior) yla Sinovitis posteroinferior indican un estado inicial de patología articular, mientras que laSinovitis posterosuperior es una situación más avanzado y de mayor riesgo ya que implica:

• una posición más posterior del cóndilo con sobrecarga en zonas inervadas yno aptas para recibir presión exagerada.




• La distracción del cóndilo hacia atrás abre o aumenta el espacio supradiscal,y o la distancia entre el cóndilo y la eminencia, lo que favorece eldesplazamiento del disco hacia delante, o medial y/o lateral según laposición que adopte el cóndilo. El cóndilo y el disco se subluxan en sentidoopuesto, por su relación de superficie articular convexo cóncava.

Las Sinovitis no deben ser subestimadas

La compresión de las sinoviales inferiores por parte del cóndilo, o sinoviales superiorespor parte del disco, además de generar inflamación, dolor y/o daño tisular, altera las funcionesbásicas de la membrana sinovial. Esto se refleja en una menor producción de liquido sinovial ymenor eliminación de catabolitos, todos factores predisponentes de la pérdida de la movilidadnormal del disco en la eminencia (disco hipomovil) y favorecen la enfermedad degenerativaarticular (EDA). Esto refuerza la importancia del Mapa del Dolor, ya que nos permiteidentificar:

1. Un problema articular en sus inicios2. Prevenir un daño mayor de los tejidos

3. Su correcta interpretación nos entrega a su vez, información con respecto a la dinámicacondilar y discal.4. En que sentido tratar concepto de: moverse en sentido contrario al dolor, o alejarse del

dolor.

2.- Ligamentos y cápsulasAmbos están compuestos por tejido conectivo fibroso, principalmente fibras colágenas.

Son elementos de unión interóseo y articular, que ayudan a la estabilidad de la ASTM. Al iguaque las sinoviales, son tejidos inervados y vascularizados por lo que pueden producir dolor. Sinembargo, en una articulación sana no deben doler al ser palpados o traccionados en forma suaveo moderada.

Los ligamentos y la cápsula duelen por DISTENSION. Las causas pueden ser:· Microtrauma a repetición: (causa más frecuente) parafunción, bruxismo, malos hábitos, etc.· Macrotrauma golpes, fracturas, posición de boca abierta prolongada o sostenida en el tiempo

(extracciones de terceros molares, endodoncias, etc.)· Traumatismos de alta velocidad: movimiento rápido, violento e involuntario de la

mandíbula, originado por una fuerza externa, por ejemplo, un beso apasionado. Secaracteriza por daño de los tejidos blandos sin daño del tejido duro (desgarro, distensiónligamentosa, etc.).

Una de las principales funciones de los ligamentos y de la cápsula es el mantener laarticulación unida y limitar el movimiento articular. El mecanismo de acción es distinto en

cada uno de ellos, y para comprenderlo es necesario hacer algunos alcances histológicos:Ligamento: formado en un 97% por fibras colágenas unidireccionales, lo que significa quepermite movimientos en una sola dirección. El2% restante son fibroblastos y sustanciahialurónica que tiene por función lubricar. El 1% restante son fibras elásticas, lo que explica lanula capacidad retráctil del ligamento. No obstante, las fibras colágenas que lo componen noson rectas, sino que de forma ondulada y con una Capacidad de realineamiento de un 20 a 30%lo que le permite en determinadas situaciones elongarse y recuperar su longitud original. Por lotanto, es una capacidad de realineamiento y no de elasticidad! Si se distiende en formarepetitiva o excesiva, pierde su forma ondulada y se alarga, no cumpliendo adecuadamente su




rol de estabilizador de la ASTM y limitante del movimiento articular y mandibular. Comoconsecuencia hipermovilidad condilar e inestabilidad en la posición mandibular y/o oclusal.

Cápsula: Al igual que los ligamentos casi no posee fibras elásticas. Se dispone alrededor detoda la articulación circunscribiéndola y formando una cavidad completamente sellada.Constituida en un80% por fibras colágenas dispuestas tridimensionalmente y separadas entresi por espacios rellenos principalmente por sustancia hialurónica, que además de lubricarmantiene la distancia entre fibra y fibra. Esta disposición fibrilar reticular permite ampliosmovimientos en todas las direcciones. La superficie interna de la cápsula mira a la cavidadarticular y en los puntos en que entra en contacto con el disco se adhiere íntimamente a él y porefecto de esto, la cavidad articular resulta dividida en dos compartimientos: una superior osupradiscal; y otro inferior o infradiscal.

Por su conformación histológica la cápsula resiste muy bien las sobrecargas ocasionadaspor los microtraumas, ya que tiene la capacidad amplia de distenderse en cualquier direcciónNo así los ligamentos, que por su conformación unidireccional tienen ligamentos estaránafectados, sino que toda la ASTM (sinoviales, disco, etc.) podrá Presentar signos y síntomas.

Esto explica el porqué en la gran mayoría de los pacientes, al momento de hacer elexamen del Mapa del Dolor la cápsula no presenta sintomatología dolorosa.

TECNICA DEL MAPA DEL DOLOR ARTICULAR - 8 PUNTOS BASICOS

Posición inicial de examen secuenciasDedo índice de- una mano sobre el polo lateral del cóndilo y el pulgar de la otra mano

esto entre los incisivos. En 10mm. de apertura. En esta posición pida al paciente girarlevemente la cabeza al lado contrario de la ASTM a ser examinada.

Como primera medida de acción, siempre ubicar el polo lateral del cóndilo mandibular.Para esto, ubique el dedo índice bajo el arco cigomático aproximadamente 15 milímetros pordelante del Tragus. Solicitar una protrución o lateralidad hacia el lado contrario, mandibularhasta sentir el polo anterior del cóndilo, NO PERDERLO, y mantener 10 mm. apertura bucal.

¿Porque la posición inicial de examen debe ser en protrusión?

C

CAPSULA

C

ROCABADO




La razón es porque en protrusiva el cóndilo baja y se desplaza hacia lateral lo que hacemás fácil su palpación, y a 10 mm. debido a que a esa apertura las sinoviales estándescomprimidas, es una posición de reposo para estas, en la posición de menos presión internaarticular.

Logrado lo anterior, pida al paciente girar la cabeza hacia el lado contrario de la

articulación evaluada y morder con sus incisivos suavemente la punta del dedo pulgar delclínico. Esto permite mantener estable la posición inicial de examen mientras se realiza latécnica del Mapa del Dolor.

Manteniendo esta posición traslade el dedo índice al polo lateral del cóndilo.

Instrucciones al pacienteInstruirlo a que cada vez que perciba aumento de su molestia o aparición de dolor, levante

una mano como señal visual para el clínico. Recuerde que el paciente no puede hablar ya que ededo pulgar del profesional se encuentra interpuesto a nivel anterior. Si es sólo una molestia loque se percibe bastará con levantar levemente la mano, pero si es dolor el paciente reaccionecon mayor expresión de la mano, siendo esta acción proporcional a la magnitud de este.Recuerde que el procedimiento debe llevarse a cabo siempre con fineza o suavidad.




PROCEDIMIENTO DE PESQUISAJE DE LOS 8 PUNTOS BASICOS

1.-SINOVIAL ANTERO INFERIOR (SAI) - Dolor 1

En posición inicial de examen, rodar el dedo índice desde el polo lateral hasta ubicar elpolo anterior e inferior del cóndilo.Palpar tejido blando hasta sentir tejido duro . La pruebapositiva (+), es decir molestia o dolor, indica:

• Hipermovilidad condilar anterior con patrón mandibular protrusivo o contralateralrepetitivo. Parafunción canino canino-contralateral.

• Proceso de apertura bucal exagerada, donde el cóndilo comprime la superficie de la

membrana sinovial, anterior inferior.

Corte Sagital de ASTM izquierda. Sinovial Anterior Inferior (Dolor 1)

ANT.

SAI

C

D

POST.

EA

ROCABADO




El dolor sinovial anteroinferior o dolor 1 corresponde a la condición inicial de un procesodisfuncional hacia la hipermovilidad condilar. Por esto mismo, representa el signo másfrecuente que nosotros detectamos y que paradojalmente pasa desapercibido y no se describecomo una alteración propiamente tal.




2.- SINOVIAL ANTERO SUPERIOR (SAS) - Dolor 2

Con el pulgar interpuesto entre los incisivos y manteniendo siempre el dedo índice encontacto con el polo anterior, deslícelo suavemente en dirección superior hasta palpar una leveseparación que divide el borde anterosuperior del cóndilo con el borde inferior de la eminenciaarticular. Si la pruebe es (+), indica traslación condilar más allá del borde inferior de laeminencia articular, por lo que el borde anterior denso del disco sobrepasa la inserción de lacápsula articular comprimiendo la membrana sinovial. Esta condición (dolor 2) es un signoclaro de hipermovilidad anterior, con deslizamiento y sobre carga característico de inflamacióny resblandecimiento del cartílago articular de la región anterior del cóndilo, ocasionando uncuadro de condromalasia por microtraumatismo del cóndilo desplazando con sobre carga,sobre la pared posterior de la eminencia articular.

Observación: la patología inicial a cualquier edad, comienza con dolor articular anteriorque pasa desapercibido tanto por el paciente como por el clínico.

C

D

ANT.ANT. POST.POST.

D

C

Condromalasia Condilar. Asociado a Dolor 2 ySinovitisCorte Sagital ASTM Derecha

WILKINSONROCABADO




3.- LIGAMENTO COLATERAL LATERAL (LCL) - Dolor 3

En condiciones normales, el disco articular cubre toda la superficie de la cabeza condílea.Por su parte externa e interna se une al cóndilo a nivel del cuello a través de los ligamentoscolaterales. Esta unión le permite acompañar en todo momento al cóndilo durante losdesplazamientos mandibulares, razón por la cual suele referirse a ambos como “ complejo discocondilar". Por su cara externa o lateral el disco se une mediante el ligamento colateral lateral ypor su cara interna o medial, por el colateral medial el cual obviamente no se puede palpar.Relación tipo Mango de Balde.

El colateral lateral tiene aproximadamente 5mm de longitud y se extiende a lo largo detodo el cuello del cóndilo. Para palparlo ubicamos al paciente en posición inicial de examen, edecir, el pulgar de una mano entre los incisivos y el dedo índice de la otra mano sobre el pololateral, y pedimos una apertura idealmente de 30 mm. Existen 2 razones para fundamentar unaapertura de esa magnitud:

1. En el momento de traslación condilar más avanzado, cuando el cóndilo enfrenta el ápice o elborde posterior inferior de la eminencia articular, el disco habitualmente realiza undeslizamiento hacia medial y el cóndilo en sentido lateral, permitiendo la palpación lateral ysuperior del ligamento colateral en leve distensión, a nivel del polo lateral.

2. Para hacer el diagnóstico diferencial con el ligamento temporomandibular que también pasapor el polo lateral del cóndilo (extracapsular) y que por cercanía anatómica podría llevar aconfusión. En boca abierta el ligamento temporomandibular no se distiende, este seencuentra relajado, sin tensión en sus fibras, por lo que no se estaría provocando unarespuesta. Recuerde que los ligamentos duelen al distenderse!




Si el test es (+) indica sobredistensión ligamentosa, la que se puede deber ahipermovilidad condilar y o a una posición del disco hacia medial (luxación o subluxación).

Terminado el punto 3 permita que el paciente degluta, cambie de posición lacabeza y que repose por unos 15 segundos.

D

LCL

CUELLOCÓNDILO

D

C

ASTM Derecha.

Ligamento Colateral Lateral

Desplazamiento Medial del Disco con Desplazamiento Lateral Cóndilo.

ASTM Derecha Relación Convexo-Cóncava.

POST. ANT.

EA

ROCABADOROCABADO




4.- LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR (LTM) - Dolor 4

Este ligamento refuerza por fuera a la cápsula articular y constituye el principal medio deunión de la ASTM. Por arriba se inserta en el arco cigomático y desde este punto se dirigeoblicuamente hacia abajo y atrás para fijarse en la cara lateral y posterior del cuello del cóndiloSu integridad y sobretodo su longitud es fundamental en la mantención de la Relación CentricaArticular.

Para evaluar este punto el clínico debe pedir al paciente una apertura bucal media (20mm.) y apoyar el pulgar sobre las caras oclusales de las piezas dentarias postero inferiores delado a examinar. La cabeza del paciente siempre debe estar sostenida firme por la mano libredel operador. A continuación, realizar movimientos suaves y cortos en sentido antero posteriocon el propósito de relajar la cápsula articular y que esta no oponga resistencia a lamovilización condilar. Esta acción toma generalmente 6 a 10 segundos. Logrado esto,

desplazar la mandíbula en sentido posterior e inferior hasta distender el ligamento. Realizaresta maniobra hasta sentir la tensión final ligamentosa o dicho de otra manera, la sensación detope final (End Feel).

Si la prueba es (+), se debe interpretar que duele porque el cóndilo a adoptado unaposición postero inferior con la consecuente sobre elongación ligamentosa y pérdida de lacongruencia de las superficies articulares.. Esta condición se debe principalmente a factoresoclusales, caracterizados habitualmente por interferencias dentarias presentes a nivel decúspides palatinas de segundos molares superiores. Se trata de una patología de alta riesgoprincipalmente porque:

1. Implica inestabilidad articular del disco que pierde su congruencia con las superficiesarticulares del cóndilo y la eminencia articular. El espacio cóndilo eminencia aumentafacilitando que el disco se desplace (subluxe). Pérdida de Relación Centrica.

2. Implica una hiperactividad del músculo temporal posterior y o digástrico posterior, porel efecto retrusor mandibular de ambos músculos. Por esta razón, estos pueden estarsensibles o dolorosos a la palpación.

3. La parafunción muscular sostenida y repetitivo de los músculos temporales posterioresgeneran una tensión sobre la zona anterior de la cápsula. Esta tensión se manifiesta en




la parte densa y anterior del disco manteniendo su posición mientras el cóndilo adoptauna posición más posterior facilitandola subluxación cóndilo discal posterior.

4. Frente a una posición condilar posterior con aumento del espacio articular, el discoqueda expuesto al efecto de la contracción muscular parafuncional predominante. En

sentido medial por la acción del músculo Pterigoideo Lateral Superior o en sentidolateral por acción del músculo masétero profundo.5. La distracción del cóndilo uni o bilateral hacia abajo y atrás, implica un efecto fulcrum

a nivel molar que se traduce en un movimiento posterior del cóndilo con rotación ydesplazamiento anterior de la mandíbula.

6. La distracción del cóndilo en el sentido transversal implica un desplazamientomandibular el que en definitiva dependerá del tipo de contacto dentario existente (tipoA, B, C, y sus combinaciones). Esto favorece los desplazamientos mediales o lateralesdel disco.

7. Una condición crónica no diagnosticada puede crear una distensión irreversible delligamento perpetuando una patología articular de inestabilidad. No olvidar que el

ligamento es un elemento no elástico.

LTM

C

Corte Sagital ASTM Izquierda LTM

Contacto Oclusal en Relación Centrica Efecto “Fulcro” oclusal que provoca DisfunciónCondilar Postero Inferior con Distensión del LTM

Relación Oclusal en Máxima Intercuspidación.

ROCABADO




Terminado el punto 4 permita que el paciente degluta, cambie de posición lacabeza y que repose por unos 15 segundos.

(B) Posición Condilar, Postero Inferior distensión LTM

A B

LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR

A Corte Sa ital ASTM iz uierda,




5.- SINOVIAL POSTERO INFERIOR (SPI) - Dolor 5

Volver a la posición inicial de examen y una vez ubicado el polo lateral del cóndilodeslizar el dedo a la región posterior y descender hasta el cuello del cóndilo. Si hay dolorimplica que el cóndilo se encuentra en posición distal provocando un efecto de microtraumasobre la sinovial postero inferior. Esta condición puede ser provocada por:

1. Interferencias oclusales2. Factores mecánicos, tales como, el contacto prematuro de un incisivo superior con un

bracket de un incisivo inferior3. Respuesta antagonista muscular (temporal posterior y digástrico) a la dirección de una

fuerza elástica; por ejemplo, elásticos Clase 2.4. Parafunción (onicofagia, bruxismo excéntrico, etc.)

En posición inicial de examen, deslizar el dedo índice desde el polo lateral a la regiónposterior y descender hasta el cuello del cóndilo.

D

C SPI

ROCABADO

D

C

Corte Sa ital ASTM iz uierda, Posición Condilar, Postero In erior

SPI

ROCABADO

EA

ANT. POST.




Creemos importante resaltar que los dolores 1 y 5 son los más frecuentes de pesquisar.

Ambos representan la alteración funcional inicial del cóndilo, que está desplazándose de unamanera repetitivo en sentido anterior y posterior afectando a las sinoviales respectivas. En estaetapa el disco no ha cambiado su posición normal con respecto a la fosa y eminencia articular.

Anteposición Cabeza Cuello. RotaciónPosterior Craneo con Pérdida Lordosis

Cervical. Angulo Craneovertebraldisminuido, esta condición Cráneovertebral

facilita contactos Oclusales Posteriores

ROCABADO




6.- SINOVIAL POSTERO SUPERIOR (SPS) - Dolor 6

En boca semi abierta (20 mm) o en protrusiva, palpar el borde posterior del cóndilo ydeslizar dedo hacia craneal hasta sentir el techo de la fosa temporal y el borde posterior delcóndilo. Presionar en forma suave y gradual hasta sentir el contacto con tejido duro.¿Porqué en boca semi abierta o en protrusiva y no en posición de examen inicial?

La idea es desplazar el cóndilo en sentido anterior con el objetivo de abrir la fosa ypermitir la palpación profunda.

Si hay dolor implica que el cóndilo está comenzando a adoptar una posición posterior ysuperior sobre la porción posterior densa del disco. El cóndilo en forma indirecta, a través depolo posterior del disco, comprime la sinovial posterior superior contra la fosa. Habitualmente

el disco en esta etapa no ha sufrido modificaciones de posición con la fosa y la eminenciaarticular: Debido a esto el borde posterior denso del disco comprime la pared posteriorsuperior de la EA y Región Profunda de la Fosa y Condromalasia.

D

C

WESTESSON

Cóndilo Sobrecargando zona Posterior densadel Disco

POST. ANT.

EA




Con apriete dentario molar traumatiza la pared posterior superior de la eminencia y zonaprofunda de la fosa, provocando una condromalasia a este nivel con inflamación yreblandecimiento del cartílago articular, temporal.

Sugerimos mantener una atención especial en los pacientes apretadores conhiperactividad muscular elevadora potente y en casos de pérdida de dimensión vertical(mordidas cubiertas).

Fosa Articular Normal Condromalasia Fosa Articular

ROCABADO ROCABADO




7.- LIGAMENTO POSTERIOR (LP) - Dolor 7

Corresponde a la zona bilaminar de la ASTM situado entre la pared Posterior del bordeposterior denso del disco y su inserción en la parte superior profunda y pared posterior de laFosa del Temporal que corresponda a la zona laminar superior que corresponde a la zonaelástica del ligamento, la zona laminar inferior que se inserta en la pared posterior del cuello decóndilo mandibular. Para hacer el Test de Provocación específico en esta zona, se debe tomarla mandíbula en la misma forma descrita para el Dolor 4 (ligamento témporomandibular), estoes, pedir al paciente una apertura bucal media (20 mm.) Y apoyar el pulgar sobre las carasoclusales de las piezas dentarias posteroinferiores del lado a examinar. La cabeza del Pacientesiempre debe estar sostenida por la mano libre del operador. A continuación, realizarmovimientos suaves y cortos en sentido anteroposterior con el propósito de relajar la cápsulaarticular y que ésta no oponga resistencia a la movilización condilar. Esta acción tornageneralmente 6 a 10 segundos. Logrado esto, desplazar la mandíbula en sentido posterior hastasentir el tope óseo. Luego, con la mano libre aplicada sobre la región del ángulo goníaco,ejercer una fuerza en sentido craneal. El objetivo de esto es provocar una sobrecarga sobre laregión posterior del disco, el cual como es sabido, no es inervado, por lo que es indoloro a lapresión.

LP

C

D

ANT. POST.

Corte Sagital ASTM izquierdo LP forma Bilaminar

ROCABADO




Si la prueba es (+), es probable que el cóndilo se este apoyando sobre una zona articular noapta para soportar presión. Se debe interpretar que duele porque el cóndilo ha adoptado unaposición Pósterosuperior con un desplazamiento anterior del disco y pérdida de la congruenciade las superficies articulares (lesión intracapsular). Esta condición habitualmente representauna fase de Progresión crónica de la Patología articular con apoyo del cóndilo en el LP. Su

causa es habitualmente de origen oclusal, sin embargo, en casos agudos se debe principalmentea factores traumáticos mentonianos, o parafuncionales (malos hábitos orales).




8.- RETRODISCO (RD) - Dolor 8

El término retrodisco corresponde a la inserción del ligamento posterior a la zonaPosterior y densa del disco, es decir, es la unión entre ambas estructuras. A nivel del bordePosterior del disco, el retrodisco delimita las sinoviales inferiores y superiores posteriores.

Por lo tanto, toda esta área corresponde a un tejido ricamente vascularizado que puedesangrar e inflamarse con facilidad cuando es traumatizado.

Para su evaluación se debe repetir la maniobra del dolor 7, Manteniendo en todomomento una posición condilar pósterosuperior con presión craneal. Manteniendo la presióncraneal, llevar la mandíbula adelante con precaución ya que si la prueba es (+) estamos frente aun proceso de retrodiscitis que se caracteriza Por inflamación con sangramiento, doloroso einvalidante y con limitación funcional a la masticación y apertura. Toda situación asociada aaumento de presión en sentido craneal y protrusiva que aumente el dolor articular con o sinlimitación funcional mandibular, el clínico debe sospechar de una retrodiscitis con luxacióndiscal anterior.

Este cuadro es grave porque puede derivar en adherencias intrarticulares que nopermiten posteriormente hacer una reducción adecuada del disco. Al igual que en el dolor 7

debemos interpretar este dolor como una situación de luxación cóndilo discal posterior y discotemporal anterior. El disco puede además estar en forma simultánea desplazado lateral omedialmente.




Luxación Discal Anterior sin Reducción. RM. Compresión Condilar en Región Posterior

del Disco en 30 mm. apertura

Luxación Discal Anterior sin Reducción.Compresión Condilar en Sentido Craneal sobre

Ligamento Posterior y Zona Retrodiscal

DISCO

RETRODISCITIS

C

ANT. POST.

D

LP

C

WESTESSON




ARTICULACION SINOVIALTEMPOROMANDIBULAR

MAPA DEL DOLOR ARTICULAR (ASTM)

Prof. DR. Mariano Rocabado

[email protected]

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL INICIAL - 8 PUNTOS BÁSICOS

1.- SINOVIAL ANTERO INFERIOR ANTERIOR INFERIOR SYNOVIUM

2.- SINOVIAL ANTERO SUPERIOR ANTERIOR SUPERIOR SYNOVIUM

3.- LIGAMENTO COLATERAL LATERAL LATERAL COLLATERAL LIGAMENT

4.- LIGAMENTO TEMPOROMANDIBULAR TEMPOROMANDIBULAR LIGAMENT

5.- SINOVIAL POSTERO INFERIOR POSTERIOR INFERIOR SYNOVIUM

6.- SINOVIAL POSTERO SUPERIOR POSTERIOR SUPERIOR SYNOVIUM

7.- LIGAMENTO POSTERIOR POSTERIOR LIGAMENT

8.- RETRODISCO RETRODISC






SUGERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Bumann Axel, Lotzmann Ulrich; Diagnóstico Funcional y Principios Terapéuticos en

Odontología; 2000; Editorial Masson.

Deodato F., Di Stanislao C., Giorgetti R.; L’ Articolazione Temporo -Mandibolare ; 2005;Editorial Ambrosiana.

Llusá M., Merí Á., Ruano D.; Manual y Atlas Fotográfico de Anatomía del Aparato

Locomotor; 2004; Editorial Medica Panamericana.

Soza Graciela Estrella; Detección Precoz de los Desórdenes Temporomandibulares; 2006;

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Wurgaft D. Rosa, Montenegro R. María Angélica; Desarrollo y Estructura del Articulación

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