1. Nunca negociemos desde el temor y nunca temamos negociarJFK

2. Jeovanny Sanchez(C.S. San Pablo) Wilman Madrid(C. S Fuentes Norte) 3. INTRODUCIONLa Entrevista Clnica es una herramienta fundamental para el profesional sanitario.Debe realizarse con el fin de conseguir: Informacin adecuada y veraz Minimizar los errores diagnsticos Evitar errores teraputicos Entablar una relacin de confianza mdico-paciente 4. Son de gran importancia los primeros minutos dela entrevista, en estos el paciente expone libremente elmotivo de su consulta para obtener informacin. Luego pasamos a la exploracin y a un posiblediagnostico. Todo este proceso nos lleva a una partefundamental de la entrevista clnica, que es lanegociacin. 5. Si a este nivel hay discrepancias entre el paciente yel profesional, es necesario pactar.Los mdicos de Atencin Primaria debemos estarpreparados para relacionarnos con multitud deusuarios, enfermos o no, con problemas diversos, yhemos de mantener el tipo sin desfallecer en elintento. 6. Qu es negociar? Es una comunicacin de ida y vuelta, diseada para alcanzar un acuerdo, cuando usted y la otra parte comparten algunos intereses y tienen otros que son opuestos entre si. En un sentido amplio negociar es contrastar opiniones, convencer, pero tambin aceptar ser convencido, acordar conductas. En una palabra: pactar. 7. La necesidad de negociar o no, dependefundamentalmente del paciente, quien al no aceptar loque le proponemos, nos obliga a buscar otrasalternativas aceptables para l. Ambas partes deben tener un objetivo comn aunquelos puntos de vista sean diferentes. 8. Es el punto cumbre y clave en laentrevista- Es la parte ms bidireccional de la entrevista.- Cuando exploramos al paciente el protagonista es l.- Cuando informamos los protagonistas somos nosotros.- En la negociacin el protagonismo es compartido. 9. Objetivos de la negociacin Reconocer el derecho que tiene el paciente a participar y opinarsobre su proceso asistencial. Desarrollar una "respuesta evaluativa" o exploracin de lascreencias del paciente, aunque estas opiniones se digan demanera agresiva o recelosa. Es necesaria una escucha que intenteencontrar los aspectos positivos, hallando las ideas o sugerenciasaprovechables del paciente. Ser capaces de desarrollar tcnicas de negociacin y persuasin,incluso en situaciones en que creamos poco justificadas lasopiniones del paciente. Respetar las ltimas decisiones del paciente. 10. Atractivo de la negociacin Devuelve la dignidad humana a las relaciones interpersonales cuando en estas hay discrepancias de opinin. Nos hace ser honestos, humanos y respetuosos sin que ello suponga ser dbiles o vulnerables. Permite trabajar con profesionalidad las discrepancias al dotarnos de algunas tcnicas. 11. La negociacin esta relacionada con laasertividad. Esta se basa en una actitud, defendernuestros intereses e ideas cuidando nuestraautoestima, con respeto, inters y acogida al otro. 12. Para la negociacin hay queexplorar creencias: Para llegar a acuerdos hay que conocer el punto de vista del otro. Hay que invitar al paciente, con escucha activa, a que nos diga lo que piensa y se posicione. Utilizar la respuesta evaluativa Qu le hace pensar eso? 13. Normas bsicas de negociacin Separe a las personas del problema. Cntrese en los intereses y los objetivos, no en lasposiciones. Antes de decidir genere una variedad de posibilidades. Intente siempre que el resultado se base en unobjetivo. Entrenarse en asertividad. Conocer que tipo de paciente tenemos en frente. Conocer cual es mi limite para negociar. 14. Etapas de la negociacin Cuando un paciente duda de nuestrasorientaciones, queramos o no queramos, estamosfrente a una negociacin. 15. Fase de Dilogo Enunciacin de problemas:Es la opinin del sanitario, emitida de forma abierta, sobre el/los problema/s de salud por el que se le ha consultado.- Ejemplo: "Usted tiene dos problemas: un resfriado comn y una artrosis avanzada, que le afecta sobre todo a las rodillas". 16. Cesin (cuando el medico cede) No siempre es equivalente negociacin y cesin. Muchas veces la negociacin acaba en cesin. Cada profesional debe poner sus lmites a la cesin. Una vez que cedemos, la postura inteligente es hacerlocon la ganancia de la alianza teraputica. 17. Tipos de Cesin Cesin real o intencional:Acepta una peticin o sugerencia del paciente para aplicarla de manera inmediata, (cesin real) o a nivel de intenciones futuras (cesin intencional). Ejemplo: "Me parece bien hacer una radiografa como sugiere" (cesin real); "vamos a esperar unos das a ver cmo va con el tratamiento y, si no mejora, no se preocupe que ya le har la radiografa" (cesin intencional). 18. Cesin real diferida: Retrasamos la decisin hasta que ocurra algo, perola cesin ya est hecha.Ejemplo: Como bien usted sugiere la baja laboral porunos das seria bueno, pero como hoy es viernes, y notrabajara el fin de semana vamos a probar con losanalgsicos, venga el lunes que sino mejora le dar labaja por su lumbalgia 19. Cesin parcial: Cedemos slo parcialmente a las pretensiones del paciente. Ejemplo: Dr. quiero una receta de analgsicos y otra de antibiticos para mi catarro. Por la exploracin usted no necesita antibiticos ahora, solo los analgsicos- 20. Cesin intencional: Tcnica sutil, til para evitar enfrentamientos cuando el paciente nos pide algo al comienzo de la entrevista. Ejemplo: Llevo dos meses con dolor en mi rodilla, me han dicho que la una resonancia es una buena prueba -Tendr en cuenta su sugerencia 21. Reconversin de ideas Discutimos las creencias del paciente mostrando sus incoherencias, indicando sus contradicciones o contraponindolas a la otra informacin.Ejemplo: "Tomar pastillas no es un problema, lo que s es un problema es no tener la tensin controlada". 22. Reconduccin por objetivos:Evitar discusiones perifricas y centrar de nuevo laentrevista en lo esencial.- Ejemplo: Si uno protesta por entrar tarde a la consultano discutir por ello, sino en cuanto se pueda preguntarpor el motivo por el que acude a la consulta que al fin yal cabo es a lo que viene. 23. Fase de Acuerdo 24. Doble pactoOfrecemos ceder en un punto a cambio de otra cesin por parte del paciente. Muy til con pacientes somatizadores.Ejemplo: "Yo considerar su punto de vista y le har los anlisis, pero usted debera considerar tambin la posibilidad de que, si estn bien, puede que exista un aspecto emocional en sus sntomas". 25. ParntesisPosponer la resolucin de la demanda, ya sea evitando la emisin de un diagnstico o terapia, o posponiendo otra medida solicitada por el paciente.- Ejemplo: "An no le conozco bastante para opinar"."De momento no le doy esta medicina hasta que hayaestudiado ms su problema", etc. 26. Transferencia de responsabilidad Deriva la peticin del paciente a otros profesionales o instituciones.- Ejemplo: "Para este problema lo mejor es que loconsulte con la trabajadora social". 27. Disco rayadoEl entrevistador repite su posicin entendiendo que es el punto final de la negociacin, sin cambios en la tonalidad de voz ni otras indicaciones que den la impresin de que puede reabrirse el proceso.- Ejemplo: "Lo siento, pero esta receta no te la puedohacer" y lo vuelve a repetir. 28. Propuesta de nueva relacinIndica una condicin necesaria para proseguir con el contrato teraputico.- Ejemplo: "Sin su confianza no puedo seguir siendo sumdico de cabecera". 29. ERRORES EN LA NEGOCIACION 30. Tirar la toallaCeder de buenas a primerasSi, si le doy las vitaminas y todo lo quieras. 31. No escuchar y enfadarseSi no le gusta lo que le propongo cmbiese de mdico 32. Interpretar las intenciones delpaciente Qu busca usted con todo esto? 33. Impugnar o castigar la conductadel pacienteUsted esta nerviosa aunque no quiera reconocerlo y loque tendra que hacer es enviarla al psiquiatra 34. DIFICULTADES EN LA NEGOCIACION 35. Factores derivados del paciente - Personalidad del paciente - Alteraciones psicolgicas transitorias o permanentes que pueden complicar el trato e incluso molestar al profesional. - Caractersticas fsicas (higiene, vestido, etc.). - Barreras comunicacionales o socioculturales. - Opiniones o creencias contrapuestas con las nuestras. 36. Factores relacionados con elprofesional -Personalidad del profesional.- Alteraciones de la propia salud.- Problemas familiares.- Mltiples quehaceres que llevan a manifestar prisa.- Barreras comunicacionales o socioculturales. - Estrs e insatisfaccin laboral.- Experiencias negativas en relacin con pacientes.- Discontinuidad de la atencin.- Dificultad en el abordaje de contenidos psicosociales.- Falta de actitud positiva hacia salud mental. 37. GRUPOS Y CARACTERSTICAS ESENCIALES DELOS PACIENTES DIFCILES MS HABITUALES EN ATENCIN PRIMARIA 38. Pasivo dependiente: gran frecuentador. Ingenuo en cuanto a su actitud seductora y aduladora y su auto percepcin de necesitar ayudas sin lmite. Emotivo seductor: de fenotipo similar al anterior pero con un componente ms evidente de emocionalidad, seduccin y halago. Pueden manipular al profesional. Masoquista: Frecuentemente rechaza ayuda mediante la frmula "no hay nada que hacer" pero, sin embargo, puede consultar infinidad de ocasiones por el mismo motivo. 39. Somatizador: pacientes que presentan repetidas veces sntomas variados en cuanto a intensidad y cualidades que, caractersticamente, se resisten a cualquier explicacin biomdica. Exigente agresivo: grandes demandantes. Utilizan con frecuencia la agresividad, la culpabilizacin, la intimidad o la devaluacin profesional. 40. Incumplidor negador: existen tres categoras bsicas dentro de este grupo: Aquellos que incumplen por falta de auto susceptibilidad o de informacin sobre su problema. Aquellos quienes, a pesar de sentirse susceptibles y estar bien informados, no desean seguir las prescripciones mdicas porque se sienten autnomos y creen poseer valores personales suficientes para resolver sus problemas por s mismos. Aquellos a los que a su incumplimiento se asocia un carcter claramente autodestructivo. 41. MANEJO DEL PACIENTE DIFCIL 42. Adoptar una actitud evaluativa Estudiar cuales son los factores que limitan objetivamente la relacin con un paciente. Es decir, querer observar crticamente la situacin, sin nimo justificativo. Muchas veces analizarnos hace desaparecer el componente emocional de la relacin con el paciente, ver lo que nos aparta de nuestro papel como profesional y que en general es el componente problemtico. 43. Aceptar los sentimientos que elpaciente genera en nosotros Hay pacientes pueden despertar en nosotros emocionesintensas. Tales emociones inciden en nuestra objetividad, ya travs de ello, en nuestra actitud y capacidad diagnstica yteraputica, lo que influye en el resultado de nuestra laborprofesional. No se trata de querer evitar sentir tales emociones, sino deser conscientes de su existencia y aceptarlas comojustificables o comprensibles. Slo a partir de entoncespodremos analizar y, por tanto, tratar de mejorar lasituacin. 44. Analizar la situacin. Descartar lapatologa mental Este proceso de reflexin puede ser doloroso, pues con frecuencia los sentimientos conflictivos se han producido al situarse la relacin en terrenos altamente sensibles:muerte, separacin, sexualidad, dependencia, autoestima, terrenos en los que sin duda es ms cmodo obviar el debate que afrontarlo. Para que este anlisis sea ms objetivo es a veces necesario contar con la opinin de otros profesionales. 45. Modificaciones en el entorno Manejo del tiempo. Ej: una larga espera despus dehaberse apresurado a llegar puntual, puede causardisconfort en el paciente. Dificultades habituales de comunicacin en el centro.(Saber pedir perdn aunque no sea nuestra culpa, lospacientes lo olvidan enseguida si ven que se les tieneen cuenta). Interrupciones frecuentes pueden violentar laintimidad del paciente y ponerlo a la defensiva. Fallos reiterados en cuestiones burocrticas 46. Modificaciones en el perfilprofesional La prisa que nos lleva, puede conducir a eludir responsabilidades derivando en exceso, o a estar pensando en lo que tenemos que hacer a continuacin y pasar por alto algn detalle importante. Ante un temperamento difcil, el profesional debe hacer esfuerzos para dominarse si el paciente dice algo ofensivo. Demostrar amabilidad dentro de la manera de ser de cada cual. 47. Plantear acciones orientadas alcaso difcil Dentro de lo razonable, mantener la continuidad. Utilizar la experiencia y el conocimiento previo sobre el paciente, a fin de establecer objetivos concretos, progresivos y asumibles que marquen la pauta a seguir con el paciente. Cuidar la autoestima profesional, basando nuestras acciones en criterios cientficamente aceptables. 48. Basar toda laestrategia en los aspectos ms constructivos de la personalidad del paciente, favoreciendo la negociacin. Rechazar la fantasa de establecer una relacin perfecta. 49. BIBLIOGRAFIA Martinez Escudero MV, Fernandez Rodriguez O. Malos tratos:deteccin precoz y asistencia en atencin primaria, Edit: Ars Mdica2005.La actitud negociadora dentro de las habilidades de entrevistaclnica como una de las formas de actuacin para la deteccin de malostratos Florez Lozano JA.Manual de prevencin y autoayuda del "burnout" delmdico. Edit: Grupo E. Entheos 2002.En el captulo mejorar lacomunicacin: otra forma de autoayuda. Ekkehard Othmer, Sieglide Othmer. DSM-IV-TR. La entrevista clnica.Tomo I. Fundamentos. Edit Masson 2004. Las cinco fases de laentrevista y sus cuatro componentes. Borrell F.Entrevista Clnica: manual de estrategias prcticas. EdicionesSEMFyC 2004 50. No podemos negociar con aquellos que dicen, lo que es mo es mo y lo que es tuyo es negociable JFK