SEMIOLOGÍA DEL ABDOMENDr. Omar Castillo

7-3-2014

División del abdomen

Escuela francesa : 9 zonas. Epigastrio, mesogastrio, hipogastrio. Hipocondrio (izquierdo y derecho), flanco o vacío (izquierdo y derecho), región o fosa ilíaca (izquierda y derecha).

Escuela anglosajona : 4 cuadrantes. Cuadrante superior izquierdo, superior derecho, inferior izquierdo, inferior derecho.

Correlaciones anatómicas en las nueve regiones del abdomen

Hipocondrio derecho Lóbulo hepático derecho Vesícula biliar Parte del duodeno Flexura hepática del colon Parte del riñón derecho

Lumbar derecha Colon ascendente Mitad inferior del riñón derecho Parte del duodeno y del yeyuno

Inguinal derecha Ciego Apéndice Extremo inferior del íleon Uréter derecho Cordón espermático derecho Ovario derecho

Epigastrio Extremo pilórico del estómago Duodeno Páncreas Parte del hígado

Umbilical o Mesogastrio Epiplón

Mesenterio Porción inferior del duodeno Yeyuno e íleon

Hipogastrio Íleon Vejiga Útero (en la gestación)

Hipocondrio izquierdo Estomago Bazo Cola del páncreas Flexura esplénica del colon Polo superior del riñón izquierdo Glándula suprarrenal

Lumbar derecha Colon descendente Mitad inferior del riñón izquierdo Parte del yeyuno y del íleon

Inguinal izquierda Colon sigmoides Uréter izquierdo Cordón espermático izquierdo Ovario izquierdo

Zona Renal o Lumbar interna incluye: Riñones, pelvis renal e inicio de uréteres

Síntomas del Tracto digestivo alto

Grandes síntomas o sx capitales Dolor epigástrico Vómito Hematemesis

Pequeños sx o sx discinéticos o dispépticos

Aerofagia o eructación aerofágica Regurgitación gástrica Eructación no aerofágica

Ardor gástrico Hipo Llenura pospandrial… etc

1. Dolor epigástrico: Localización Generalmente vago “boca del estómago” Alto: lesiones esofágicas inferior o gástrica alta, reflujo, discinecias yuxtacardinales (intrínseca o extrínseca),

problema de a. coronarias Medio: lesión gástrica vecina al píloro, enf hepatovesicular y pancreática, procesos apendiculares incipientes Bajo: problemas distales del duodeno, íleon Posterior (Espalda): úlcera, pancreatitis, hernia diafragmática, cáncer de páncreas, problemas de columna

vertebral, etc.

Pancreatitis ¿Cómo es el dolor? Refiere dolor tipo cinturón, abarca toda la cintura aunque a veces abarca solo la espalda

2. Dolor epigástrico: Irradiación- Señalar con un dedo a dónde va- Arriba: lesiones esofágicas inferior o gástrica alta, reflujo, discinecias yuxtacardinales, úlcera, reflujo, dolor

anginoso- Izquierda: lesiones del páncreas especialmente cuerpo y cola- Derecha: problema hepatovesicular y duodenitis- Abajo: Ombligo o resto del vientre. Apendicitis (inicia periumbilical), úlcera posprandial, duodenal- Posterior (espalda): úlcera, pancreatitis, hernia diafragmática, cáncer de páncreas, problemas de columna

vertebral, etc.

3. Dolor epigástrico: Periodicidad3.1. Dolor periódico típico: úlcera gástrica y duodenal. Periodo 2 a 3 sem de dolor y hasta 4 o más semanas de calma. Interrogatorio: cambio en la dieta. Ejm. gastritis3.2. Dolor periódico atípico: dolores hepatobiliares. Dolor por 2-3 días de dolor y semanas o mes sin dolor. Interrogatorio: cambio en la dieta. Ppal por vesícula3.3. Dolor no periódico: dolores casi constantes. Úlceras crónicas, tumores, proceso extradigestivo: medulares radiculares

4. Dolor epigástrico: Ritmo4.1. Dolor posprandial precoz: <1h de haber comido. Gastritis, mucosa gástrica irritada

4.2. Dolor posprandial tardío: 1-5h luego de comida. Alteración de peristalsis, síndromes pilóricos, úlcera duodenal4.3 Dolor epigástrico sin ritmo ni relación prandial: dolor extragástrico: tumores retroperitoneales, lesiones radiculares, vertebrales

Preguntas: ¿Qué tiempo hace que viene padeciendo de sus dolores? ¿A través de los días de su padecimiento, du dolor se ha presentado continuo o por temporadas

alternas con periodos de completa calma? ¿Cuándo tiene ud su crisis de dolor? Durante el día o por la noche? ¿Tiene su dolor relación con las comidas? ¿Cómo le da a lo largo del día?

Tipos de Dolor

1. Dolor quemante o ardoso. Injuria de mucosa, HCl, gastritis, reflujo biliar2. Dolor calambre. Contractura dolorosa tipo cólico o retortijones. Espasmos, úlcera duodenal, gástrica y

colecistopatía3. Dolor terebrante. Dolor intenso, profundo, penetrante, “atraviesa el vientre de adelante hacia atrás”.

Úlcera perforada, pancreatitis, tumores4. Dolor constrictico. Sensación de presión y retracción. Neuralgia post herpética5. Dolor sordo. De baja intensidad, constante, impreciso. Gastritis

Dolor según Intensidad

1. Dolor de gran intensidad. Cólico hepático, litiasis biliar, úlcera perforada, pancreatitis aguda2. Dolor de moderada intensidad. Úlcera gástrica y duodenal, colecistopatía no calculosa3. Dolor de baja intensidad: “malestar en la boca del estómago”. Discinecias gástricas, gastritis y duodenitis

leve

Modo de calmarse

1. Ingesta de alimento o antiácido: gastritis, dolor de hambre2. Ingesta de antiespasmódico: úlcera yuxtapilórica y cólico biliar3. Cambio de posición:

Decúbito: lesión en plexo solar, Síndrome de Dumping De pie: hernia hiatal, reflujo

10-3-14

El síndrome de Dumping se puede encontrar hasta en la mitad de los pacientes sometidos a cirugía, es una complicación asociada a una cirugía bariatrica y la pueden presentar de un 25-50 % de los pacientes, pero realmente como síntomas clínicos incapacitantes (gastrointestinales y motores) solo lo presenta un 5 % de los pacientes.

Va a tener síntomas precoces y síntomas tardíos por la alteración en el vaciado gástrico por la disminución del volumen del estómago por la cirugía.

Dumping precoz: se caracteriza por secuestro intra-abdominal de fluidos; hipotensión, hipovolemia, taquicardia, distensión, dolor abdominal, diarrea, liberación de hormonas gastrointestinales por síndromes vasomotores y gastrointestinales, eso también explica la

diarrea. Dumping tardío: son síntomas asociados a la liberación inapropiada de insulina acompañados de algunos

reflejos vágales como sudoración, debilidad, vértigo, palpitaciones, flushing (bochorno).

Explicaciones fisiopatológica del síndrome de Dumping:

1. Liberación de hormonas gastrointestinales 2. Absorción rápida de glucosa 3. Situación hiperosmolar en el yeyuno.

Vómito o emésis

El otro síntoma importante o cardinal es el vómito, que es la expulsión rápida y fuerte del contenido gástrico acompañado de nauseas.

Hay muchos tipos de vómitos, pero para esta clase quiero que tengan en cuenta solo dos, el vómito periférico y el central.

El vómito periférico se presenta en el reflejo del vómito, influye el vago (la raíz parasimpática), la nasofaringe, la oro faringe (cuando nos metemos el dedo)

El vómito central sería cuando se estimula directamente el área central del vómito, y puede estar inducido por:

tumores cerebrales meningitis

hipertensión endocraneal uremias

Entonces yo puedo tener un paciente con tumor cerebral donde la manifestación sea vómito, y esto se presenta principalmente en niños ya que la incidencia de tumores cerebrales es muy alta en niños, y entonces la mama llega donde usted diciéndole que el niño vomita todo el tiempo, y usted tiene entonces que establecer un diagnóstico diferencial.

Dentro de la fisiopatología de la náusea y vómito, nosotros tenemos un área quimiosensible. El centro del vómito que está en la médula oblongada, esta recibe aferencias del centro de gatillo del vomito que está en la amígdala de la corteza cerebral. Durante la quimioterapia está área es estimulada y así se activa el centro del vomito. Pero también la corteza cerebral, a través de la amígdala, tiene relación y puede activar la zona del vómito y por eso es que como en la corteza cerebral están nuestras percepciones lo que escuchamos, lo que vemos y lo que olemos o recordar algo asqueroso, eso va a la amígdala y se puede activar el área central del vómito, produciéndose nauseas, porque la corteza cerebral está conectada con el área del vómito

El tracto digestivo lo hace de igual forma, para el vómito periférico es por eso que niños que tienen gastroenteritis o algunas molestias en el tubo digestivo pueden presentar vómito. Siempre tener en cuenta que hay una vía periférica y una vía central y hay diferentes sustancias que afectan a cada tipo:

Para el vómito central: la sustancia P y la dopamina, la sustancia P se une al receptor de neuroquininas (nk1) y activa el centro de nausea y vómito, y la estimulación de los receptores de dopamina a nivel central, activa de igual manera, la náusea y el vómito.

Para el vómito periférico: la serotonina es una de las sustancias más frecuentemente involucradas, otros serian la histamina, los receptores de cannabinoides y los receptores de opioides, por ejemplo que si a un paciente le damos morfina, uno de los efectos adversos que el mismo va a tener, es vómito.

Semiografía del vómito:

El vómito posee semiografias diferentes:

El vómito periférico está acompañado de nauseas, ansiedad, vertido y diaforesis, porque también influyen tanto vías simpáticas y parasimpáticas en la estimulación del vomito.

El vómito central también puede tener nauseas (no es exclusivamente del vómito periférico), solo que es menos frecuente. Además una de las clásicas descripciones del vomito central es que es un vómito en proyectil que se acompaña de fiebre y se puede presentar un lactante con mucho vómito, en proyectil, febril, sin náuseas y esto puede ser un vómito central producido por un tumor, pero por la fiebre uno suele pensar que es una meningitis y a ese niño no se le puede enviar para la casa si no se le hace una punción lumbar, si no se descarta que es un vomito central, y no simplemente se agarra un fármaco para tratar el vómito como la metroclopramida.

El vómito también puede ser clasificado según su periodicidad y pueden ser:

1. Prepandiales 2. Postprandiales: se dividen en tempranos, tardíos y ultra tardíos

Los tempranos que son inmediatamente luego que come Los tardíos dentro después de la primera hora de haber comido Los ultratardíos después de 24 hasta 36 horas de haber comido.

Esto difiere más que nada es en cuanto a la semiografía, sin embargo en los vómitos postprandiales, principalmente en los tardíos y ultratardíos, tenemos que descartar que el paciente no tenga una obstrucción pilórica, sobre todo en niños, porque hay niños que tienen atresia del píloro o disminución o estenosis pilórica. Por ejemplo:

El paciente tiene un tumor que le causa una obstrucción del píloro, o paciente que puede tener dilatación de la cámara gástrica y se dilata y se dilata la cámara gástrica, y ya después que llega al punto máximo empieza el paciente a vomitar.

En obstrucciones severas, que inmediatamente luego que el paciente come, puede presentar vómitos Paciente con gastroparesia, principalmente la gastroparesia diabética, por la neuropatía diabética,

disminuye el vaciad gástrico, y este paciente puede tener también vómitos postprandiales ultratardíos.

También existe un vómito sin relación prandial, en el que el paciente puede haber o no comido y no guarda ninguna relación con la comida, como el vómito de la quimioterapia. Rara vez verán que en la historia clínica, los vómitos se describen de esta forma (prandiales o no, tardíos temprano, ultra tardío), más bien se le describe solo como vomito.

En la historia clínica no es necesario agregar si el vómito es central o periférico es más importante especificar si va acompañado de nauseas o no, y según la historia del paciente, entonces se puede recomendar descartar origen central, metástasis cerebral, meningitis, etc.

El vómito puede ser clasificado según el contenido:

Con contenido alimentario: - Integro sin digerir: vomito postprandial precoz, embarazo, gastritis.- Semidigerido: ulcera yuxtapilorica, tumores, colecistopatías.

Acuoso: hace recordar el agua. En el síndrome de Reichman se presenta gastrosucorrea, gastritis hiper-acidica y el contenido es acuoso.

Mucoso: puede ser de aspecto viscoso o grueso. En el síndrome que se llama de Hayem se presenta, de gastromixorrea, de gastritis superficiales cólicas en los alcohólicos que puede tener un contenido mucoso.

Bilioso: contenido amarillo, verdoso, amargo y puede estar relacionado con el duodeno, reflujo biliar; puede ocurrir en ayuno o posterior a un vomito con contenido alimentario. Lo importante es que si un paciente le describe que tiene vómitos biliosos, entonces muy probablemente haya patencia o afectación del píloro, porque parte del contenido del duodeno paso al estómago y eso no lo voy a observar si el paciente tiene síndrome pilórico donde alcanzo un flujo de salida.

Fecaloide: contenido fecal. No se asocia a diverticulitis. Principalmente se va a asociar con obstrucción intestinal, principalmente baja dado a que ya hubo formación de las heces. [Importante: Cuando es una obstrucción intestinal alta, ya no hay material fecal tan formado y va a tener más contenido bilioso. Lo más importante es que tiene un color como verdoso por efecto del urobilinogeno y se le conoce como vómito porraceo y su diferencia con el bilioso es que el contenido es totalmente bilis, pero en este hay contenido intestinal pero no tan formado como si fuera heces y huele a heces.]

Cuerpo extraño: parásitos y bezoares Sanguinolento: hematemesis (vómitos con sangre roja) o borras de café. Hay que diferenciar si el paciente tiene

(diagnóstico diferencial):

1. Sangrado en la cavidad oral2. Estomatorragia 3. Epistaxis (sangrado de la vía respiratoria alta) 4. Hemoptisis 5. Falsa hematemesis por comer remolacha, vino rojo o chorizo

Fisiopatología: Puede ocurrir lesiones en los vasos, en las arterias, capilares, en las venas, erosiones, ulceraciones, aneurismas, angiomas, pueden estar asociados a esto. El síndrome de Dielafoy presenta una arteria submucosa que puede sangrar en el estómago, que se asocia con un sangrado digestivo alto

Por ejemplo hay pacientes que tienen el desgarro de Mallory Weiss, que es un paciente que está vomitando mucho y puede tener erosiones, ulceraciones, coagulopatias y puede presentarse con hematemesis. Alteraciones funcionales de los vasos, cambios en las presiones intravascular, estancamiento venoso, presencia de varices esofágicas en la cirrosis, estas varices se rompen y el paciente tiene un sangrado digestivo alto.

Según la calidad de la hematemesis el sangrado digestivo alto se puede dividir:

Sangre Roja: abundante sangre roja. Por ejemplo algunos cánceres, lesión de Dielafoy. Negra o en borras o posos de café: sangre digerida. Algo parecido a la melena pero un poco más alto, a

nivel gástrico.

Causas de Sangrado Digestivo Alto:

Ulcera péptica: más de la mitad de los pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa (50%). Erosiones (25-30%) Desgarro de Mallory-Weiss (8%) Estomago de sandía (3-5%) Cáncer: Carcinoma (1-2%) Angioma (1-2%) Lesión de Dielafoy (1-2%) Fistula Aortoenterica (<1%) Hemobilia (<1%) Otras (6-10%)

[Estomago de sandía: lesión que describen los gastroenterólogos de manera endoscópica como lesiones submucosas como si fuesen capilares en la capa del estómago y se ve como si tuviese aspecto de sandía. Hemobilia: sangrado en conductos biliares por diferentes causas pero que proviene del estómago]

La división anatómica entre sangrado digestivo alto y bajo es El ligamento de Treitz

El sangrado digestivo también puede clasificarse según la gravedad como:

Leve: menos de 10 % de pérdida de volemiaModerado: 10-25 %. Aumento de presión sistólica, discreta vasoconstricción periférica, signos posturales negativos.Grave: perdida mayor al 25-35%. Signos posturales positivosMasivo: por encima del 35% de pérdida de volemia. El paciente se presenta con shock hipovolémico, intensa

vasoconstricción periférica, colapso venoso, agitación, estupor, coma, anuria.

El sangrado digestivo alto es una urgencia y hay que saber porque el paciente está sangrando, hay que hacerle una endoscopia digestiva alta para ver si tiene una ulcera con vaso visible, ya que es un paciente de más riesgo porque en cualquier momento se puede erosionar ese vaso y si era una arteria, el paciente puede perder arriba de un tercio de la volemia, presentando un sangrado digestivo grave con alto nivel de fatalidad, varices (preguntar si es alcohólico, cirrosis, hipertensión portal asociada a cirrosis o asociada a una cirrosis no alcohólica). Si es una ulcera, esta se puede electro-coagular, si es una varice esofágica que está sangrando, el gastroenterólogo puede suturarla, o puede amarrarla o ligarla y así detener el sangrado, salvando la vida del paciente.

Tienes que conocer la condición del paciente, lo importante urgentemente es estabilizarle la volemia, si es necesario transfundirlos se hace, pero se debe averiguar cuál es la causa por la cual está perdiendo sangre, porque si no sería como el paciente que pierde hierro, que tiene anemia, que usted le está transfundiendo para sacarlo de la anemia porque puede entrar en falla cardiaca, pero como no se está tratando la causa de fondo, entonces el paciente sigue entrando una y otra vez en el cuadro de anemia.

Desde perdida moderada de sangre se transfunde, esto depende de la condición del paciente, no creo que haya un criterio universal para decir cuando hay que transfundirlo, obviamente hay que reponerle la volemia, y cuando está en grave también, sin embargo depende de la condición del paciente. Si es un paciente joven, que está tomando en los carnavales, y se alcoholizo y empezó a vomitar y quedo en un sangrado primario en el vómito y realmente no se le hace nada y ya después de un rato el paciente no está sangrando y está estable, se observa nada más.

En cambio una persona de la tercera edad, cardiópata, con una hemoglobina de 8 puede caer en falla cardiaca más rápido que el joven alcoholizado debido a la respuesta refleja, hay vasoconstricción, aumenta el gasto cardiaco, y aumenta la demanda de oxígeno y como estoy anémico hay menos oxígeno, el corazón va a tratar de compensar aumentando la frecuencia cardiaca, y después de una frecuencia cardiaca por arriba de 120lpm el gasto cardiaco se cae. Entonces si de por sí ya yo tengo una cardiopatía, la anemia va a representar que yo caiga en falla cardiaca, porque el corazón no va a soportar tanto requerimiento y a esto se le conoce como una falla cardiaca de alto gasto.

Cuando un paciente tiene taquicardia importante, taquicardia severa, el paciente va a caer en falla cardiaca de alto gasto, por eso por ejemplo:

Cuando un paciente tiene una arritmia supra ventricular, que tiene una frecuencia cardiaca por arriba de 150-160 lpm a ese paciente hay que cardiovertirlo,

Cuando el paciente está en fibrilación ventricular, cuando el corazón está como si estuviese contrayendo de una manera desorganizada y no levanta ningún gasto.

A veces cuando el paciente está en asistolia (línea recta) a algunos pacientes pueden tener una fibrilación muy fina, y se puede intentar cardiovertir, pero normalmente es cuando el paciente tenga un ritmo extraño que se puede cardiovertir, u otras razones como cuando tiene la fc muy alta y que va a caer en una falla cardiaca de alto gasto.

Entonces habría que ver, un viejito con una fc de 120, ya represente un fallo a ese corazón que ya tiene alteración que puede ser en las arterias coronarias, hipertrofia, acordémonos lo que dice la ley de Starling en el corazón, entonces estos pacientes hipertensos que tienen aumento de la postcarga , por la hipertensión, se le aumentan las frecuencia cardiaca y hay disminución de volumen sistólico, con la taquicardia inducida por la anemia, esto puede ser peor, entonces una anemia en un abuelito puede ser un factor de falla cardiaca y podría ser transfundido.

Entonces para responder a la pregunta, si un paciente tiene anemia y debe ser transfundido o no, eso depende del paciente y tomar en cuenta toda la hemodinámica, porque yo puedo tener dos pacientes con el mismo grado de anemia y uno es transfundirle y el otro no. Si yo tengo un paciente con una hemoglobina baja y una endoscopia alta me dice que la ulcera que tiene no tiene datos de alto riesgo, probablemente a este paciente, yo no lo transfunda.

[Importante: Cuando tienes un paciente con un sangrado digestivo alto masivo, de alto volumen, puede ser que el paciente empiece a tener melena, y luego tenga hematoquezia.]

Sangrado digestivo alto

Síntomas Grandes o Capitales: dolor epigástrico, vomito, hematemesis.

Síntomas Pequeños, discinéticos o Dispépticos: Aerofagia, Regurgitación gástrica, eructo no aerofagico, ardor gástrico, hipo o singulto.

Aerofagia: hay una aerofagia fisiológica, que se produce mientras comemos, principalmente en los lactantes, por eso se dice que hay que sacarle los gases al bebe una vez que come, pero también puede haber aerofagias patológicas, como la sialorrea, la estomatitis, la nasofaringitis, que el paciente está presentando aerofagia y también muchos eructos. Fisiopatológicamente se le conoce como retro-perístasis. Algunas veces está asociado con hiperreflexia vagal primaria, hiperreflexia secundaria con mucosa gástrica irritada y normalmente el aire se acumula en la porción distal del esófago y el paciente tiene muchos eructos

Regurgitación Gástrica: regreso de pequeño contenido gástrico hacia la boca, muchas veces relacionado con esta aerofagia, pero también puede considerar que el paciente tenga una hernia diafragmática o un reflujo gastroesofágico (factores de riesgo: obesidad, tabaco, alcohol).

Eructo no aerofágico: son gases ajenos a los órganos internos, son eructos fétidos. La fetidez viene de la fermentación o putrefacción de estos gases acumulados en el estómago y el intestino proximal. Esto lo pueden tener pacientes con gastroparesia. Estos pacientes que tienen vómitos ultratardios pueden verse también acompañados de eructación no aerofágica, paresias gástricas, síndromes pilóricos, duodenitis por Giardia lamblia, tumores obstructivos pueden producir esto. La diferencia principal entre esta y la eructación aerofágica, es que la no aerofágica son eructos fétidos, ya que la aerofágica es que el paciente traga aire, sin embargo en la no aerofágica sin productos de fermentación de gases de los productos que la persona ha comido.

Ardor Gástrico Hipos o Singultos: contracciones tónicas del diafragma de manera rítmica, con cierre de la glotis. Comparte el

mismo arco reflejo que los vómitos y también tiene la misma clasificación, periférico o central. 1. El hipo periférico presenta irritación de la vecindad diafragmática, diafragma, estómago, unión

gastroesofágica. De igual forma la gastritis, ulcera gástrica, hernia diafragmática, cáncer gástrico, pancreatitis y la neuritis del frénico, la peritonitis también puede asociarse con hipo el cual es a veces muy difícil de tratar.

2. El hipo central hay estimulación de los centros bulbares en la medula, la encefalitis, septicemia y tumores cerebrales pueden asociarse con hipo central.

[La diferencia entre ellos la veremos en la historia clínica del paciente. Esta me va a orientar entre uno u otro. El paciente está operado, tiene dolor abdominal, y el otro paciente tiene síntomas neurológicos]

3. El hipo psíquico que se da por razones psicológicas o psiquiátricas que el paciente se presenta con hipo sin mayor razón fisiopatológica.

Llenura o Plenitud gástrica: puede deberse a:1. lesiones ocupantes de espacio2. inflamación crónica3. hipotonía4. hipoperistalsis debido a neuropatía diabética5. La inflamación crónica 6. la ascitis crónica, puede producir esto7. La gastritis crónica puede producir esta sensación

Pero tener en cuenta lo que paso con el paciente que les mencione que llego al seguro diciendo que tenía sensación de plenitud, que con poquita comida se siente mucho más llena (llenura postprandial), anemia, eso les puede indicar acerca de una lesión que ocupa espacio, como un cáncer en el estómago.

Borborigmos: ruidos que el paciente tiene que la barriga le hace “brrrr”.

Dolores de acuerdo a la estructura anatómica: Según la escuela francesa, las estructuras afectadas según a donde se ubica el dolor, son:

- Sigmoideafosa iliaca izquierda- Colon transverso mesogastrio, desde el ángulo hepático, hacia el hipocondrio contralateral.- Riñón afecta la zona lumbar- Uréter toda la fosa iliaca y se dirige hacia los testículos o si es una mujer, hacia los labios mayores.- Dolor de Trompas, ovarios, vesícula biliar se va a ubicar principalmente hacia el hipocondrio.- Pancreatitisdolor en cinturón. Puede ser en ocasiones inter escapular. Puede llevar un dolor inducido hacia el

hombro (normalmente confundido con un calambre muscular que en la mayoría de las veces puede ser un espasmo muscular, pero aquí está la importancia de interrogar al paciente, preguntarle qué otras cosas siente, con que otros síntomas se asocia el dolor, para tener una mayor idea de lo que pueda estar ocurriéndole al paciente.

- Ulcera duodenal Perforada a veces el paciente lo puede describir como dolor en la parte de atrás, en la espalda, inter escapular o sub-escapular, incluso hacia la porción inferior de la axila.

- Colecistitis el paciente a veces puede tener dolor en la paleta dicen los pacientes, en otras palabras la escapula.- Colónico mesogastrio e hipogastrio- Periumbilical ulcera duodenal, intestino delgado, inicialmente las etapas tempranas del apéndice, - Lesiones Rectales zona lumbar baja.

Por esto es importante una buena anamnesis y examen físico, es necesario la atención al paciente y comunicación, y cada vez que un paciente refiera un dolor nuevo volver a examinarlo y prestarle atención.

Dolor Abdominal

Ritmo Dolor Postprandial precoz < de dos horas de haber comido Dolor postprandial tardío de dos a seis horas Ileitis, tiene la misma lógica de la gastritis, que si la

mucosa esta lesionada, el alimento en algunos casos puede irritar la mucosa.

Exageración del reflejo gastrocólico, especialmente los niños puede estar asociado con diarrea, síndrome de intestino irritable

Dolor abdominal sin ritmo ni relación Prandial una inflamación, neoplasias, radiculitis, etc.

Tipo de dolor

Quemante Calambre o “retortijon” fenómenos obstructivos, discinecias, colecistitis acalculosa o calculosa, puede

asociarse con dolores de tipo calambre o tipo cólico. Tenesmos sensación de ardor y peso en el periné, y ganas de defecar sin poder lograrlo. Pensar por

ejemplo en disentería amebiana, procesos del recto-sigmoide, algunas enfermedades inflamatorias, como una proctitis pueden hacer que el paciente tenga sensación de tenesmos y pujos. En algunos casos la salmonelosis puede producir esto. ¿Cómo se caracteriza la fiebre de la Salmonella? Tiene frecuencia cardiaca baja. Normalmente la fiebre se asocia con taquicardia.

Pujo fenómeno espasmódico, infructuoso, como sensación de cuerpo extraño.

Según intensidad: esto es muy dependiente de las personas y de su umbral de dolor.

De gran intensidad cáncer de páncreas, dolor de obstrucción intestinal, de vólvulo, estrangulación de una víscera, perforación, peritonitis, trombosis mesentérica “sementérica” debido a que la mayoría de las personas mueren por necrosis de todo el intestino delgado que irriga esa área, dando lugar a un infarto de esa víscera, y al haber la necrosis y perforación del intestino, se va el contenido propio intestinal al abdomen causando así la peritonitis fulminante.

De mediana Intensidad discinecias colónicas, enteritis, colitis ulcerativa, colitis amebiana.

La constipación se puede producir por:

1. Detención del tránsito intestinal 2. Oclusión intestinal por vólvulos3. Invaginación 4. Hernias estranguladas5. sub-oclusión que es una oclusión parcial del intestino, donde hay una disminución de la peristalsis, pero es

una oclusión intestinal parcial y ahora se le llama oclusión parcial porque es más descriptivo. 6. Invaginación es cuando las vísceras una entra en la otra.

Hematoquezia: expulsión de sangre roja por el recto, sangre fresca, hay que siempre descartar un sangrado digestivo alto. Orienta un sangrado digestivo bajo pero hay que descartar la posibilidad de que el paciente tenga un sangrado digestivo alto de alto flujo (trombosis mesentérica), algunas veces hay que hacerle un lavado gástrico al paciente para descartar, sin embargo no excluye del todo, porque en ocasiones esta hemorragia puede ser más allá del duodeno, y el lavado digestivo alto, que es cuando a través de una sonda, se vierte agua para confirmar presencia de sangre o borras de café (lavado gástrico positivo) solo llega hasta el duodeno y no hasta el ligamento de Treitz. Entonces un lavado gástrico negativo no descarta la posibilidad de hemorragia o sangrado digestivo alto.

El sangrado digestivo alto o bajo, la mayor parte de las veces, son auto limitados, ceden de manera espontánea. Por ejemplo:

en sangrado digestivo alto o bajo, el paciente puede presentarse con sangre dependiendo de la causa, sin embargo si se presenta una vez ya requiere toda la investigación al respecto,

paciente con un sangrado digestivo por una ulcera, la mayor parte de las veces va a ceder, o sea puede ser que el paciente pueda seguir sangrando y sangrando, pero proporcionalmente, la mayoría de los pacientes, no tienen factores de alto riesgo, es que incluso hay algunos pacientes en la actualidad, que con sangrado digestivo alto, se le hace la endoscopia y se ve, y si no tiene factores de riesgo la úlcera, se le puede dar salida el mismo día, porque se cree que la gran mayoría de las veces, esa úlcera no volverá a sangrar y el paciente puede manejarse de manera médica,

Si es digestivo bajo, depende también la magnitud del sangrado y la historia del paciente, si es un sangrado en el que el paciente solo mancha el papel, probablemente solo tenga una fisura anal, o si el paciente tiene una enfermedad divertículo, tiene ardor, dolor o si el paciente tiene un tumor que está sangrando, esto solo lo vamos a saber haciéndole una colonoscopía.

A los pacientes con sangrado digestivo alto, sin mayores riesgos ni complicaciones, se les da inhibidores de bomba, se hidrata el paciente, pero recuerden que no se le manda a la casa sino se le ha hecho una endoscopia alta, y se confirma que tiene una ulcera de bajo riesgo de sangrado. Porque puede tener una lesión de Dielafoy que sangro y después se cerró un poquito, o tengo una varice esofágica sangrante que tengo que esclerosar.

Siguiendo con el tema del sangrado, el color nos puede orientar, pero no necesariamente nos dice de donde es, porque como ya dije la melena es característico del sangrado digestivo alto así como la hematoquezia, lo es para el bajo, sin embargo hay sangrados digestivos altos en los que por el abundante flujo la sangre se ve fresca o no tan oscura, y ahí sangrados digestivos por debajo del ligamento de Treitz (bajos) en los que debido a un tránsito intestinal lento, las bacterias tienen tiempo de degradar la sangre, y las heces salen muy oscuras como melena.

Falsa Melena:

1. Alimentos ricos en sangre2. morcilla (chorizos hechos con sangre)3. calamares en su tinta

4. digestión de bismuto5. hierro 6. carbón

[Para producir melena se necesita un mínimo de 60 ml de sangre.]

Eje paciente entra a urgencias por supuesta intoxicación en la cual se le administra carbón activado, en la cual el paciente ingirió cierta cantidad de medicamentos en un intento autolitico puede aparecer melena debido a la reacción del medicamento con el carbón.

Tumores en el colon derecho se puede asociar con melena, ya que melena no es obligatoriamente sangrado digestivo alto. Puede suceder que el paciente refiera melena y que al realizarle una endoscopia alta (solo llega hasta el duodeno) aparezca limpio.

Examen Físico

Pasos básicos en abdomen (Inspección, auscultación, percusión y palpación) en pulmón puede variar y se puede percutir y después se ausculta. Primero se ausculta en abdomen debido a que si el paciente presenta íleo paralitico

que se caracteriza por silencio intestinal y uno percute o palpa, después al auscultar podría escuchar ruidos intestinales normales y pudo haber sido por la palpación que hiciste anteriormente

Se inspecciona paciente en decúbito supino y ciertos factores a considerar como: el volumen, la forma, el relieve, caracteres de la piel. Algunas alteraciones que se pueden identificar a la inspección:

contorno ombligo el volumen del abdomen algunos pacientes con obstrucción intestinal cuando el paciente es muy delgado se puede observar

movimientos

Buscar manchas y pápulas en la inspección, manchas lenticulares que son manchas de color rosado que desaparece con la presión en el abdomen podemos estar enfrente de un paciente con fiebre tifoidea y debe ser un historia compatible con la fiebre tifoidea, paciente presenta fiebre disociación entre la temperatura y frecuencia cardiaca, presenta diarrea

Las Lesiones lenticulares son manchas rosadas del abdomen ocupan todos los cuadrantes

Buscar telangectacias en pacientes con cirrosis o problemas hepáticos, estrías atróficas, petequias, distribución del vello habito ginecoide o habito androgénico con pelo en el abdomen, alguna endocrinopatía, buscar también manchas de Ruby de cuchara, manchas nodular senil en gente de tercera edad

Ver circulación colateral, obstrucción del sistema porta o cava y se observa la presencia de varices puede haber un sistema porto cava y venas periumbilacales varicosas se irradian desde el ombligo hacia la periferia, y da lugar a la llamada cabeza de medusa. Obstrucción de la vena cava inferior y se observan las venas en la región lateral del abdomen que fluyen en sentido ascendente

17-3-2014

Síntomas del tracto digestivo bajo

Pasos del examen físico

Inspección Paciente en decúbito supino Observar el abdomen de frente y de perfil Factores a considerar:

Volumen Forma Relieve Caracteres de la piel

Alteraciones identificables en la inspección

Alteraciones de la piel: poner especial énfasis y buscar deliberadamente. Lesiones elementales (máculas, pápulas, etc.)

Manchas lenticulares: de color rosado que desaparecen con la presión (fiebre tifoidea). Manchas de rubí de Bouchard: manchas color rojo rubí // angioma nodular senil. Telangectasias o arañas vasculares en hepatopatías

Estrías atróficas: muy comúnmente se presenta por exceso de esteroides. Síndrome de Cushing, Síndrome de Ehlers-Danlos, embarazo, pubertad, obesidad, uso excesivo de cremas para la piel a base de cortisona.

Petequias (< 2 mm), púrpuras (intermedio / palpables o no) o equimosis (1-2 cm). Depósitos subcutáneos de sangre extravasada. No desaparecen con la presión.

Diagnóstico diferencial de púrpuras: trastornos hematológicos, trastornos de la coagulación, trastornos vasculares, fármacos, infecciones, traumatismos.

Síndrome de Grey-Turner : equimosis en los flancos. Hemorragia intraabdominal principalmente retroperitoneal. Pancreatitis hemorrágica, rotura de

duodeno, rotura de aneurisma abdominal. Distribución del vello Cicatrices quirúrgicas

- De McBurney: incisión en el cuadrante inferior derecho, paralela a las fibras musculares del músculo oblicuo externo a unos 3 cm de la espina ilíaca anterosuperior, que se usa en apendicectomías.

- De Kocher: incisión subcostal derecha, paralela al reborde costal y que se usa para colecistectomías.- Incisión mediana supraumbilical o infraumbilical laparatomía- De Pfannenstiel: es una incisión arqueada por encima de la sínfisis pubiana en el sentido del pliegue

suprapúbico CESÁREA.

Circulación colateral Tipos de circulaciones venosas colaterales

Porta-cava : se observa cuando está aumentada la circulación venosa por las venas periumbilicales, debido a una obstrucción de la vena porta (ej: cirrosis hepática avanzada). Las venas irradian desde el ombligo hacia la periferia y el flujo venoso sigue el mismo sentido. Da lugar a la llamada “cabeza de medusa”

Cava-cava : es una circulación venosa colateral que se ve cuando existe una obstrucción de la vena cava inferior, las venas se desarrollan en las regiones laterales del abdomen y la sangre fluye en sentido ascendente.

La dirección del flujo de una vena se aprecia poyando los dedos índices de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba tributarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presión, se separan de modo de exprimir toda la sangre del interior del segmento. Luego se levanta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre. Si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Si la vena permanece un tiempo colapsada, quiere decir que el dedo que todavía la comprime impide el flujo. Se repite la maniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la dirección de la sangre.

Alteraciones del contorno- Abdomen brevilíneo o hiperesténico: prominente con respecto al tórax. Curva con convexidad anterior.

Diámetro anteroposterior (AP) mayor que el transverso.- Abdomen longilíneo: pequeño con respecto al tórax. Excavado. Diámetro transversal mayor que el

anteroposterior (AP).

Carácter general del abdomeno Excavado o en batea: lo vemos en pacientes con caquexia, desnutrición, anorexia y neoplasias.o En delantal: personas que han bajado de peso bruscamente, 30-40 kg.o Globuloso o globoso: abdomen distendido, grande, propios de obesos mórbidos.o Forma de batracio: protruye hacia los flancos. Es típico del síndrome ascítico en el cirrótico.o Plano

Alteraciones del ombligo Aumento del volumen del ombligo: tumores, hernias umbilicales, eversión.

Ascitis: el líquido produce protrusión. Se drena el líquido por paracentesis. Tumores por metástasis al ombligo tumores intraabdominales con diseminación transcelómicas. Cáncer

de estómago, ovario, colon. Fue descrito por Julia Dempsey/Sister Mary Josep. “Nódulo de la hermana María José”, “nódulo de Sister Mary Josep”.

Hernias umbilicales: protrusión de las vísceras a través del anillo umbilical. Signo de Beever: consiste en el ascenso del ombligo cuando, estando el enfermo en decúbito dorsal, se le

hace elevar la cabeza. Evidencia la parálisis de la X y XI raíz dorsal, las cuales inervan la región inferior de la pared abdominal (músculos del hemiabdomen inferior).

El ombligo se presenta descendido en la cirrosis hepática con ascitis y ascendido en el embarazo o en un gran quiste de ovario.

Signo de Cullen: equimosis periumbilical. Pensar en hemorragia abdominal o retroperitoneal. Diátesis de rectos abdominales: protrusión de los rectos abdominales al aumentar la presión intrabdominal por

debilidad de la fascia. Se da principalmente en ancianos.

Alteraciones del volumen Aumento el volumen abdominal

Global (simétrico): obesidad, edema parietal, meteorismo, neumoperitoneo, ascitis, quistes gigantes, embarazo avanzado (fenómeno fisiológico).

Parcelario (asimétrico): tumores, hepatomegalia, esplenomegalia, retención vesical, meteorismo parcial, hernias y eventraciones (protrusión de las vísceras por debilidad de la pared abdominal).

Disminución del volumen abdominal Global (vientre navicular o en esquife): tuberculosis, cáncer, granulomatosis, caquexia. Parcelario: retracciones parciales, anomalías, excavaciones raras.

Movimientos anormales Disminución de los movimientos respiratorios en el abdomen irritación directa del peritoneo. Movimientos peristálticos exagerados oclusión de víscera hueca. Movimientos vasculares: latidos de los vasos aneurisma, eretismo aórtico funcional.

Auscultación Objetivos

Ruidos que derivan de la movilidad del intestino (RHA=ruidos hidroaéreos) Posibles soplos vasculares.

Se efectúa antes de la percusión y la palpación. Debe ser metódica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Lo normal es escuchar como clics o gorgoteos regulares entre 5 a 35 por minuto.

Borborigmo: gorgoteo prolongado y de tobo bajo. En las diarreas los ruidos intestinales o hidroaéreos están aumentados en frecuencia e intensidad.

En el Síndrome pilórico o cuando se ha ingerido un gran cantidad de líquido se presenta el bazuqeo gástrico: ruidos de tono semejantes a los que se escuchan al agitar un tonel parcialmente lleno de líquido. Se auscultan en la región epigástrica luego de sacudir al paciente.

Cuando existe una parálisis intestinal (íleo paralítico) desaparece el peristaltismo y con ellos, los ruidos intestinales, y se escucha un silencio abdominal. Para concluir que los ruidos intestinales están ausentes, se debe auscultar unos 5 minutos. Las asas intestinales se distienden con líquido y aire; si al paciente se le sacude se auscultan ruidos de

sucusión, semejantes al bazuqueo gástrico. Habitualmente se escuchan en todo el abdomen En un íleo mecánico, por obstrucción intestinal, los ruidos están aumentados junto con la mayor actividad

peristáltica. Se escuchan ruidos de tono alto y en secuencias que aumentan junto con el incremento del dolor de carácter cólico.

Soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: pudieran escucharse mejor con la campana del estetoscopio. En todo enfermo hipertenso se deben buscar soplos que deriven de la estenosis de alguna de las arterias renales. Es más específico si el soplo se escucha en sístole y la diástole. En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardíacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Aorta (en línea media, supraumbilical) Renales (paramediano supraumbilical, a cada lado) Ilíacas (paramediana infraumbilical, a cada lado) Femorales (en las regiones inguinales)

Percusión Timpanismo: nota musical de un tono más agudo que la resonancia. Sobre las vísceras llenas de aire. Hiperresonancia: tono entre el timpanismo y la resonancia. Base del pulmón derecho. Resonancia: nota sostenida de tono moderado. Sobre el tejido pulmonar y, a veces, sobre el abdomen. Matidez: nota corta de tono grave, con escasa resonancia. Sobre órganos sólidos adyacentes a estructuras

rellenas de aire. Frente a un abdomen distendido, la percusión puede ayudar a diferenciar si la distensión es por:

Acumulación de gas (meteorismo) hipersonoridad o timpanismo. Líquiedo en el peritoneo (ascitis) timpanismo coronal y matidez variable. Aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, útero miomatoso, etc.) matidez en el hipogastrio

que tiene una convexidad de sonoridad clara superior.

Palpación Es necesario palpar pensando y pensar palpando. No ser brusco, trato cuidadoso, manos tibias. Escuela Argentina

Palpación de la pared abdominal Palpación del contenido abdominal

Paciente en decúbito supino, la cabeza ligeramente superior al abdomen, brazos extendidos a los lados del cuerpo, miembros inferiores en ligerísima flexión.

Palpación difícil del abdomen Método de Galambos: deprimir el abdomen con una mano a una distancia no mayor de 10 cm de la zona

que se quiere explorar con la otra mano. Pedirle al paciente que flexione las rodillas (para que no tenga el abdomen tenso). Pedirle al paciente que respire profundamente. Conversar con el paciente durante la palpación.

Percusión del hígado

En el examen del hígado, la percusión se utiliza para precisar el límite superior por la cara anterior: se percute desde el tercer espacio intercostal a nivel de la línea medioclavicular y se ha descendiendo; el nivel en que el sonido pasa de claro a mate corresponde al hígado.

Habitualmente se ubica en el 5to a 7mo espacio intercostal. Para delimitar el borde inferior se comienza percutiendo más abajo del reborde costa y se va subiendo por la línea medioclavicular hasta encontrar el nivel de transición entre un ruido sonoro y uno mate. Si se ha efectuado una marca entre el límite superior en inferior del hígado, se tiene la proyección hepática que normalmente es de 6 a 12 cm. Valores mayores a 12 cm sugieren una hepatomegalia. A veces lo que hay es ptosis hepática.

Ocasionalmente no se encuentra la matidez hepática por la interposición de un asa del colon entre el hígado y la pared torácica o porque existe un neumoperitoneo (ejemplo: úlcera duodenal perforada).

Con la inspiración profunda, el hígado bajo unas 2 a 4 cm. Estos cambios de la posición del hígado con la respiración deben ser considerados al estudiar la proyección hepática de modo de hacer la medición, ya sea

Cómo palpar el abdomen. Inicie con una palpación somera y sistemática de los 4 cuadrantes. Deje para el final el punto doloroso. Pose suavemente la palma con los dedos extendidos y juntos. Con la superficie palmar de los dedos presione de manera ligera y uniforme hacia abajo no más de 1 cm

en cada cuadrante y repita lo mismo con una palpación profunda. Utilice el borde de la mano para realizar una palpación moderado de los órganos que se mueven durante

la respiración. Si la palpación profunda es dificultosa por obesidad o defensa, puede utilizar la técnica bimanual.

Técnicas de palpación bimanual Con dedos índices en contacto: se aprovechan los pulpejos de los dedos. Con manos superpuestas: vencer la resistencia de la pared. Bimanual anteroposterior o de peloteo, maniobra de Chauffard: la mano posterior empuja hacia delante

la víscera. Palpación de la pared abdominal

Se pueden dectectar: Tumores de pared: generalmente benignos. Quistes, lipomas. Espesor de la piel

Edema Presencia de hernias Sensibilidad de la pared

Al contraer el abdomen se palpan mejor lesiones de la pared abdominal; lo contrario en las lesiones intraabdominales.

Maniobras: mediante estas se pueden observar tumoraciones pertenecientes a la pared, al aumentar el tono muscular persisten los abombamientos o empeora el dolor. Maniobra de Garnett.

24-3-2014

Palpación de la tensión abdominal: la tensión abdominal es resultado del equilibrio entre presión intracavitaria determianda por la distensión de las vísceras y la resistencia de la pared que trata de contenerla. Se usa la palma de las manos con los dedos ligeramente encorvados. Se exploran los cuatro cuadrantes. Disminución de la tensión abdominal: aplasia muscular, luego de paracentesis evacuadora importante,

ancianos con enfermedades consuntivas. Aumento de la tensión abdominal

Debido a hipertonía de la pared Hipertonía constitucional Personas nerviosas Meningitis (irritación radicular)

Tétanos Peritonitis (abdomen en tabla)

Causas intracavitarias: tumores, meteorismo, ascitis, etc. Contracturas circunscritas: apendicitis, colecistopatías, procesos pancreáticos.

ASCITIS. Signos principales: signo de la ola, matidez cambiante, timpanismo coronal.

Causas más comunes

1. Hepatopatía crónica

2. Carcinomatosis3. Insuficiencia cardíaca4. Tuberculosis peritoneal5. Nefrogéncia6. Insuficiencia hepática fulminante7. Pancreática8. Biliar9. Linfática10. Chlamydia

Peritonitis bacteriana espontánea

El diagnóstico de PBE se basa en un recuetno de nuetrófilos en líquido ascítico > 250 cel/mm3 con o sin cultivo positivo. Variantes de la PBE:

Bacteriascitis: consiste en la positividad del cultivo del líquido ascítico con un recuento de PMN < 250 cel/mm3. Puede corresponder a tres situaciones B

Semiología de ascitis

Inspección: abdomen globuloso. Percusión: signo de timpanismo coronal, signo de matidez cambiante. Palpación: signo de la ola. Solicite al sujeto o a un ayudante que presione con firmeza la línea media del

abdomen con los bordes de ambas manos. Esta presión ayuda a detener la transmisión de una onda a través de la grasa. Mientras imprime un ligero golpe agudo con las puntas de los dedos en uno de los flancos, palpe el otro flanco en busca de un impulso transmitido a través del líquido. Desafortunadamente, este signo en ocasiones es positivo en personas sin ascitis.

PALPACIÓN DEL HÍGADO

Coloque su mano izquierda por debajo del paciente a la altura de 11 a 12 costilla presionando hacia arriba para elevar el hígado hacia la pared abdominal. Coloque su mano derecha sobre el abdomen con los dedos hacia la cabeza del paciente de manera que los pulpejos descansen sobre la línea medioclavicular por debajo de la línea de matidez hepática. Alternativamente puede también colocar su mano derecha paralela al borde costal derecho y presione suave y profundamente en dirección hacia arriba. Pida al paciente que inspire e intente palpar el borde del hígado.

Técnica del gancho: ayuda en pacientes obesos. Presione con los dedos hacia dentro y arriba del borde costal. Intente notar el borde del hígado cuando descienda con la inspiración.

El hígado no suele ser palpable, excepto en pacientes delgados.

Técnica del rascado:

Puñopercusión: comprobar la sensibilidad del hígado cuando no sea palpable. Coloque la superficie palmar de la mano sobre la parrilla costal…

Datos patológicos

Espasticidad o contractura parietal Proceso inflamatorio en hipocondrio derecho Usualmente se extiende al epigastrio Hepatitis aguda, absceso hepático, colecistitis

Hígado de consistencia leñosa o pétrea en procesos neoplásicos, sífilis, cirrosis. En la estasis cardíaca el hígado se palpa duro aumento de la precarga, el hígado se llena de sangre. Superficie normalmente lisa

Nodular: cáncer, equinococosis. Cirrosis nodulaciones finas (nódulos de regeneración)

Hepatomegalia

Valorar al igual que toda masa o visceromegalia Consistencia Tamaño Sensibilidad Movilidad Forma

Bordes Romo amiloidosis Romo y de consistencia leñosa cáncer masivo Romo y tenso cirrosis cardíaca Afilado cirrosis

Causas frecuentes de hepatomegalia Tumores: principalmente malignos; consistencia dura, leñosa, nodular. Quistes: superficie lisa. Hígado cardíaco: liso, doloroso a al palpación, variable en tamaño de acuerdo a la insuficiencia cardíaca

(hígado en acordeón). Reflujo hepatoyugular a 45º: se coloca al paciente a 45º con la cabeza hacia la izquierda. Se presiona el

hígado y se ve ingurgitación yugular. Hígado leucémico Hígado cirrótico (fase hipertrófica) Hepatomegalia parasitaria Otras: amiloidosis, paludismo, hemocromatosis

Palpación de la vesícula

Debajo del borde costal y del borde lateral del músculo recto abdominal. La vesícula sana NO es palpable.

Vesícula palpable y dolorosa: colecistitis Vesícula palpable y no dolorosa: obstrucción de conducto biliar común.

Signo de Courvosier-Terrier: vesícula palpable, no dolorosa e ictericia; cáncer en cabeza de páncreas.

25-3-2014

Maniobra de Pron

1. Se colocan ambos pulgares debajo de los arcos costales y se imprime una presión suave a fin de examinar la sensibilidad local.

2. Presión digital con el pulgar sobre el epigastrio para valorar su sensibilidad.

3. Presión digital sobre zona vesicular. La provocación de dolor y parada inspiratoria = Signo de Murphy = colecistitis.

Triada de Charcot

1. Ictericia2. Dolor abdominal3. Fiebre con escalofríos

Pentada de Reynolds:

1. Ictericia2. Dolor abdominal3. Fiebre con escalofríos4. Alteración del estado de conciencia5. Hipotensión

Colangitis aguda

Fiebre Leucocitosis Dolor abdominal Aumento de fosfatasa alcalina Heces acólicas Incremento de la ictericia

Aumento de perímetro abdominal Leucopenia Estado de choque Irritación peritoneal Péntada de Reynolds Alteración del estado de alerta

Microbiología en colangitis ascendente aguda

1. E. coli2. Enterococcus sp3. Klebsiella4. Pseudomonas sp

5. Staphylococcus6. Acinetobacter sp7. Enterobacter8. Citrobacter

9. Anaerobios10. Aeromonas11. Morganella12. Candida sp

ICTERICIA

Se observa con bilirrubina > 2 (escleras), > 7 (piel).

Ictericia pre-hepática Hemólisis extravascular con anemia, ictericia. Anorexia y esplenomegalia. Hemólisis intravascular: hemoglobinuria, hemosidenuria, insuficiencia renal aguda.

Ictericia hepatocelular Mal estado general Xantelasmas Factores epidemiológicos Signos de fallo hepatocelular: edemas ascitis, encefalopatía.

Ictericia colestásica Prurito Esteatorrea, con frecuencia asintomática

Clasificación de ictericia

Hiperbilirrubinemia indirecta Sobreproducción

Hemólisis

Hereditaria: esferocitosis Adquirida: Coombs positiva

Eritropoyesis infectiva: anemia perniciosa, porfiria eritropoyética.

Reabsorción de hematomas Disminución en la captación y almacenaje de

bilirrubina Idiopático

Hereditaria: Síndrome de Gilbert Adquirida: poshepatitis viral

Drogas: rifampicina

Disminución de la conjugación de bilirrubina Deficiencia de glucoronil transferasa

Ictericia fisiológica del recién nacido Síndrome de Gilbert Síndrome de Crigler-Najjar

Inhibición de la glucoronil transferasa Esteroides anormales en leche de pecho

de plasma materno: Lucey-Driscoll Drogas: coloranfenicol, pregnanediol.

Hiperbilirrubinemia directa Alteración en la excreción intrahepática

Desórdenes familiares o hereditarios Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Colestasis intrahepática recurrente benigna Ictericia colestásica del embarazo Síndrome de Alagille Enfermedad de Byler

Desórdenes adquiridos Enfermedades hepatocelulares (agudas o crónicas): cirrosis, hepatitis, enfermedad hepática alcohólica,

hepatitis medicamentosa. Colestasis medicamentosa Sepsis Cirrosis biliar primaria Ictericia poscirugía Enfermedad de Hodgkin Sarcoidosis

Obstrucción biliar extrahepática Coledocolitiasis Cáncer de la vía biliar, páncreas o ampolla de Vater Estenosis benigna del conducto biliar Colangitis esclerosante Quiste del colédoco Atresia biliar en infantes Compresiones extrínsecas: neoplasias, pancreatitis.

26-3-2014

PALPACIÓN DEL BAZO

Presione hacia arriba con la mano izquierda a la altura del ángulo costovertebral izquierdo. Trate de palpar el bazo con la mano derecha situada por debajo del borde costal izquierdo. Pida al paciente que tome una inspiración profunda. La punta del bazo se puede palpar un 5% de la población.

Se puede pedir al paciente que se coloque en decúbito lateral con las piernas flexionadas.

Nota: si se palpa la punta del bazo, se considera normal cuando el paciente no presente síntomas asociados a esplenomegalia.

Variante de Middleton: se le pide al paciente que, en decúbito supino, coloque su brazo debajo de la espalda para que esté en una posición más cómoda para palpar.

PERCUSIÓN DEL BAZO

Se realiza muy poco en la clínica. En decúbito supino percute hacia abajo en el espacio de Traube (resonancia pulmonar hacia arriba y el reborde costal izquierdo hacia abajo). Percuta en el espacio intercostal más bajo en la línea axilar anterior izquierda. Esta área suele ser timpánica. Luego pida al paciente que realice una inspiración profunda y vuelva a percutir. Si la posición del bazo es normal se seguirá escuchando timpánico.

Esplenomegalia: cualquier aumento del tamaño del bazo. Puede deberse a factores fisiológicos no patológicos. Se considera esplenomegalia sólo los incrementos de tamaño (2-3 veces el normal) que permitan palpar el bazo agrandado, por debajo del reborde costal izquierdo. No toda esplenomegalia cursa con hiperesplenismo.

Hiperesplenismo: funcionalidad anormalmente aumentada del bazo. Se caracteriza por:

Esplenomegalia Disminución más o menos pronunciada de las cifras de hematíes, leucocitos y plaquetas, en cualquier

combinación. Una médula ósea normal o con hiperplasia compensadora. Evidencia de un recambio celular aumentado de la línea celular disminuida (reticulocitos, aumento de las formas

en banda, plaquetas inmaduras circulantes). Normalización de los valores hemoperiféricos si se procede a la esplenectomía.

Clasificación de la esplenomegalia según tamaños

Esplenomegalias masivas o gigantes Leucemia mieloide crónica Mielofibrosis idiopática Enfermedades de Gaucher y de Niemann-Pick Kala-azar Quiste hidatídico Malaria crónica Talasemia mayor Leucemia prolinfocítica

Esplenomegalias de tamaño mediano Hepatitis vírica y cirrosis hepática Hipertensión portal Anemia hemolítica Policitemia vera Enfermedad de Hodgkin Linfomas no hodgkinianos Leucemia linfática crónica Abscesos e infartos esplénicos Sarcoidosis Tricoleucemia Amiloidosis

Esplenomegalias de tamaño menor

Infecciones aguda y subaguda diversas (fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis infecciosa, sepsis bacteriana, mononucleosis infecciosa, paludismo)

Leucemia linfoide aguda y crónica Trombocitopenia esencial Enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico y otras)

Presentación clínica de la rotura esplénica en mononucleosis infecciosa

Dolor súbito en hipocondrio izquierdo En ocasiones se asocia a omalgia izquierda que aumenta durante la inspiración (signo de Kher) Masa palpable en hipocondrio izquierdo Elevación leve de las transaminasas

Nota: complicación muy infrecuente, afecta a adolescentes y adultos jóvenes. Posterior a traumatismo abdominal cerrado.

1-4-2014

EVALUACIÓN DE LOS RIÑONES

Palpación bimanual El riñón derecho no suele palparse (retroperitoneal). Puede palparse en personas muy delgadas. Valoramos su sensibilidad: coloque la palma de la mano en el ángulo costovertebral y golpéela con el puño de la

otra mano. Puñopercusión indirecta. Puñopercusión directa

¿Bazo grande o riñón izquierdo grande?

Percusión Bazo agrandado es mate hacia abajo y la línea media (desplazamiento del intestino) Riñón agrandado es resonante (RP)

Hendidura palpable del bazo

VER CUADRO DEL MOSBY: descripción y procesos asociados; Signos de Cullen, Grey-Turner, Kehr, Murphy, Dance, Romberg-Howship, Blumberg, Markle (choque de talón), Rovsing. Semiología Médica – Argente. Alvarez.