Semiologa Respiratoria I Parte (Taller)JAIME BRAVO T PATOLOGA-UNIDAD RESPIRATORIO ESCULA DE KINESIOLOGA UNIVERSIDAD SANTO TOMS LA SERENA

I. Anamnesis prxima

Paciente con enf. respiratoria

?Sntomas y signos generales( fiebre, AAA)

Sntomas dependientes del aparato respiratorio (disnea, tos, expectoracin, etc.)

Sntomas dependientes del aparato respiratorio a) Dolor torcico b) Tos c) Expectoracin d) Hemoptisis e) Disnea f) Ruidos respiratorios audibles para el paciente o durante la entrevista

g) Sntomas secundarios a trastornos respiratorios del sueo h) Manifestaciones de insuficiencia respiratoria

DOLOR TORACICO Sntoma que mueve al afectado a consultar rpidamente al mdico y, cuando se presenta en el trax, produce alarma porque el paciente lo atribuye con frecuencia al pulmn o al corazn.

El pulmn en s mismo carece de inervacin sensitiva, de manera que lesiones pulmonares, aunque sean graves, no presentarn dolor mientras no comprometan estructuras vecinas sensibles. En cambio, las otras estructuras torcicas pueden ser fuente de dolor, identificable a travs de las caractersticas del sntoma, su relacin con la respiracin, tos y movimientos del tronco y por signos concomitantes del examen fsico.

Causas de dolor torcico Pleura Nervios intercostales Huesos del Trax Msculos y estructuras fibrosas del torx Miocardio

PericardioAorta Esfago, estomago, Pncreas

TOS

El rbol respiratorio produce diariamente alrededor de 75 a 100 ml de secreciones mucosas y serosas que se disponen como una capa que es movilizada en forma insensible por la actividad ciliar hasta la glotis, desde donde se degluten. Esta correa transportadora adhesiva es capaz de atrapar y eliminar la mayor parte de las partculas que penetran a los bronquios con el aire inspirado.Cuando las secreciones aumentan excesivamente, el sistema se hace insuficiente y aparece la tos, reflejo defensivo destinado a expulsar el exceso de secreciones del aparato respiratorio mediante espiraciones explosivas y violentas.

Produccin y eliminacin de secreciones:

Duracin:

El anlisis de la tos se debe considerar metdicamente los siguientes aspectos:

Modo de comienzo:

Tonalidad y timbre

Intensidad

Factores desencadenantes

EXPECTORACION Se define como expectoracin secreciones provenientes de las vas areas que se eliminan por la boca. La expectoracin est compuesta por cantidades variables de secreciones, producidas por las glndulas mucosas bronquiales y por las clulas caliciformes; de clulas exfoliadas e inflamatorias; de glicoprotenas, lisozima, IgA secretoria, etc.

Cantidad

Composicin

EXPECTORACIN CARACTERISTICAS

Color

Consistencia, viscosidad y adhesividad

HEMOPTISISDefinicin: se designa como hemoptisis la expectoracin de sangre procedente del aparato respiratorio infragltico, y expectoracin hemoptoica la eliminacin de secreciones teidas con sangre.

Sitio de origen del sangramiento

HEMOPTISIS CARACTERISTICAS

Cantidad del sangramiento

Tabla 1-1. ENFERMEDADES CAUSANTES DE SANGRAMIENTO RESPIRATORIO.

A. Enfermedades que deben descartarse en primera instancia++ Tuberculosis* Cncer bronquial B. Enfermedades que cabe considerar una vez descartadas las anteriores Frecuentes - Bronquiectasias* - Neumonas y abscesos - Estenosis mitral - Embolia e infarto pulmonar - Bronquitis aguda - Bronquitis crnica - Traumatismos Infrecuentes - Neoplasias metastsicas - Micetomas* - Quiste hidatdico - Fstula arterio-venosa - Hemosiderosis pulmonar - Sndrome de Goodpasture - Granulomatosis de Wegener - Fibrosis qustica - Cuerpo extrao - Broncolitiasis - Hipertensin pulmonar - Trastornos de coagulacin - Tratamiento anticoagulante * El asterisco seala las causas de hemoptisis masiva

DISNEA Disnea es la sensacin subjetiva de dificultad respiratoria. El aumento de frecuencia y profundidad de la ventilacin sin dificultad subjetiva se llama hiperpnea, y la ventilacin rpida, taquipnea o polipnea. CONDICIONES EN QUE SE OBSERVA DISNEA 1. Por aumento de la demanda respiratoria: Si es proporcional al aumento de la actividad metablica y no existen resistencias anormales, como sucede en el ejercicio intenso, fiebre alta o hipertiroidismo generalmente no est presente el carcter angustiante de la disnea, pero si existen limitantes para la respuesta ventilatoria se produce la discrepancia esfuerzo/resultado generadora de la sensacin de disnea 2. Por aumento de resistencias elsticas y no elsticas del trax y pulmn, que exigen un trabajo muscular mayor para lograr la ventilacin necesaria. 3. Por disminucin de la capacidad neuromuscular por poliomielitis, polineuritis, drogas curarizantes, miopata corticoidal, miastenia gravis, atrofia muscular por edad o desnutricin, desventaja mecnica de los msculos respiratorios a raz de enfermedad toracopulmonar, fatiga muscular, etc. 4. Por disminucin del umbral para su percepcin: ansiedad, neurosis.

CARACTERISTICAS CLINICAS

La sensacin subjetiva de disnea suele ser descrita por el paciente como "ahogo", "asfixia", "falta de aire", "no poder tomar todo el aire que quisiera", "pecho apretado", "cansancio", etc. Este ltimo trmino es generalmente aplicado a la disnea que se presenta con el esfuerzo y debe diferenciarse de la fatiga muscular, preguntando al enfermo si se trata de dificultad respiratoria o de "cansancio muscular o de las piernas". La disnea puede presentarse en dos condiciones diferentes:Ligada al esfuerzo fsico DISNEA independiente al esfuerzo fsico

Tabla 1-2 CLASIFICACION MMRC DE DISNEA Grado 0 Grado 1 Grado 2 Sin disnea, excepto con ejercicios extenuantes. Disnea al caminar rpido o subir una pendiente. Camina ms lento que sus pares o tiene que detenerse por disnea al caminar a su propio paso en plano. Se detiene por disnea despus de caminar 100 metros o a los pocos minutos de caminar en plano. Tiene demasiada disnea como para salir de su casa. o la tiene al vestirse o desvestirse.

Grado 3

Grado 4

II. ANAMNESIS REMOTAANTECEDENTES OCUPACIONALES VARIACIONES ESTADO NUTRICIONAL

ANTECDENTE EPIDEMIOLOGICOS

ANAMNESIS REMOTA

HBITOS y ADICCIONES

ANTECEDENTES FAMILIARES

ANTECEDENTES MORBIDOS

III: EXAMEN FISICO GENERAL En el examen fsico general pueden encontrarse algunos signos que revelan, aunque no exclusivamente, anomalas del aparato respiratorio: alteraciones del ritmo respiratorio, cianosis, pulso paradjico, dedo hipocrtico, osteoartropata hipertrfica y algunas manifestaciones de la anormalidad de los gases arteriales.

Alteraciones de la frecuencia y ritmo respiratorio

Posturas y actitudes CianosisPulso paradjico Osteoartropata Dedo hipocrtico, Signos de Insuficiencia respiratoria

EXAMEN FISICO TORAX

EXAMEN FISICO GENERAL

EXAMEN PULMONAR

Topografa torcica.

EXAMEN FISICO TORAXTopografa torcica. Para referirse a la localizacin de los hallazgos del examen fsico se han descrito mltiples lneas, puntos de referencia y zonas convencionales, entre las cuales tienen mayor utilidad las siguientes: Angulo de Louis, formado por la articulacin del manubrio y cuerpo del esternn, palpable a travs de la piel como una arista horizontal. A su nivel articula la segunda costilla, la que sirve de punto de partida para contar las costillas y espacios intercostales en la cara anterior del trax. Vrtebra prominente o sptima cervical, a partir de la cual se pueden contar las vrtebras dorsales.

Vrtice escapular que coincide en el dorso con la sptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo que permite identificar los espacios intercostales en el dorso.

Lneas Verticales Medioesternal: trazada sobre el esternn, separa los hemitrax derecho e izquierdo. Medioclavicular: trazada a partir del punto medio de la clavcula; en el sexo masculino pasa generalmente por el mameln, por lo que tambin se llama mamilar. Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente del lmite anterior, vrtice y lmite posterior de la axila. Espinal: desciende a lo largo de las apfisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara posterior del trax en dos mitades. Lneas Horizontales Tercera costal: se extiende desde la lnea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartlago costal. Sexta costal: es paralela a la anterior a nivel del sexto cartlago costal.

ZONAS Entre las lneas mencionadas y otras estructuras de la superficie torcica se delimitan las siguientes zonas: Huecos supraclaviculares. Son las depresiones que quedan por encima de las clavculas que en su fondo contactan con los vrtices pulmonares. Regin infraclavicular. Est comprendida entre la clavcula y la lnea tercera costal y desde el borde del esternn a la lnea axilar anterior. Los signos semiolgicos captados en esta zona corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los lbulos superiores. Regin mamaria. Se extiende entre las lneas tercera y sexta costales. El lado derecho corresponde bsicamente al lbulo medio y al izquierdo est sobre el corazn y el segmento lingular del lbulo superior izquierdo. Hipocondrios. Son las zonas que se extienden desde la sexta costal hasta el reborde costal. Es una zona mixta toracoabdominal, que contiene a cada lado la cpula diafragmtica con las lengetas pulmonares que, durante la respiracin corriente, ocupan parcialmente los senos costodiafragmticos de la pleura. Del lado abdominal encontramos el hgado a la derecha y el estmago y bazo, cuando est aumentado de tamao, a la izquierda Regiones axilares. Se extienden a ambos lados del trax, entre las lneas axilares anterior y posterior. En ellas se proyectan tanto el lbulo superior como inferior del pulmn y al lado izquierdo, en su parte baja, se encuentra el bazo. Zonas dorsales. Aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta ms til localizar los hallazgos haciendo referencia al tercio inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor precisin puede usarse, adems, la distancia respecto de la lnea espinal o la vrtebra a cuya altura est el signo que se registra.

Principales lneas y reas de la cara anterior del trax. 1: lnea axilar anterior. 2: lnea medioclavicular. 3: lnea medioesternal. 4: lnea tercera costal. 5: lnea sexta costal. SC: rea supraclavicular. IC: rea infraclavicular. M: rea mamaria. H: hipocondrio

Tcnica para buscar el ngulo esternal de Louis, punto de referencia para contar costillas y espacios intercostales.

Figura 6.8-6.9 Se esquematiza la proyeccin de los lbulos pulmonares en la radiografa frontal y lateral. La figura tambin ilustra la utilidad de la placa lateral para la diferenciacin de los lbulos. Se puede apreciar la importante superposicin que existe en la proyeccin frontal, que se debe a la oblicuidad de la cisura mayor y a la situacin anterior del lbulo medio. Esta disposicin debe tenerse presente para no atribuir al lbulo superior toda lesin de la mitad superior de la radiografa y al lbulo inferior, las de la mitad inferior.

INSPECCION DE TORAXLa inspeccin visual del trax en sus caras anterior, posterior y laterales permite apreciar el aspecto de los tegumentos, la conformacin del trax y la movilidad respiratoria del trax y abdomen.

1. ESTADO DE LA PIEL Entre las alteraciones que pueden relacionarse con enfermedades pleuropulmonares o dar sntomas atribuibles a ellas puede mencionarse: Indicadores de trauma reciente o antiguo: equimosis, heridas, cicatrices, patolgicas o quirrgicas, etc. Cualquiera de estos hallazgos debe ser complementado con el correspondiente interrogatorio sobre su origen y evolucin. Bandas o zonas de eritema con vesculas o costras que, sobre el trayecto de nervios intercostales, indican herpes zster. En etapas tempranas el paciente puede no haber observado las alteraciones cutneas caractersticas y relatar un dolor que puede estimarse errneamente como pleural. Circulacin venosa anormal: se observa en obstruccin mediastnica de la vena cava superior, casi siempre neoplsica, con ingurgitacin de las venas de la parte alta del trax, cuello y cabeza; cianosis de igual distribucin y edema de la misma zona (edema en esclavina).

2. CONFORMACION DEL TORAXDebe observarse primero la forma y simetra general del trax y luego las deformaciones localizadas. Alteraciones de la forma general del trax. Aparte de las variaciones dependientes de la constitucin del individuo, existen algunas conformaciones caractersticas:

Trax en tonel. En esta alteracin el dimetro anteroposterior del trax est aumentado, aproximndose al transversal. Por asociarse con frecuencia a enfisema pulmonar, tambin se le ha designado trax enfisematoso. Sin embargo, esto es un error, ya que el signo no es ni especfico ni sensible para esta afeccin, puesto que el dimetro anteroposterior tambin puede aumentar en asma y en cifosis, mientras que puede existir enfisema importante con trax de forma normal e, incluso, aplanado.

Cifoescoliosis. Es la mxima distorsin torcica por combinacin de cifosis y escoliosis de la columna dorsal. Significa, usualmente, trastornos importantes de la mecnica ventilatoria.Pectum carinatum o en quilla y pectum excavatum. Consisten en la prominencia angulada del esternn o depresin del mismo, respectivamente. Derivaran de alteraciones de crecimiento de los cartlagos costoesternales, siendo su repercusin funcional escasa o nula. Trax raqutico. Por la mayor maleabilidad de los huesos en el nio con raquitismo, se puede producir, si esta condicin es extrema, un hundimiento permanente del permetro torcico inferior por la traccin centrpeta del diafragma (trax piriforme o en forma de pera) o prominencia de las articulaciones condrocostales que se traducen en una fila de ndulos paralelos a ambos lados del esternn o rosario raqutico. Su frecuencia ha disminuido considerablemente en nuestro pas con la reduccin de los trastornos nutricionales.

3. MOVILIDAD RESPIRATORIA La movilidad del trax debe examinarse durante la respiracin espontnea del enfermo, evitando que se d cuenta de que est siendo observado. Deben considerarse los siguientes aspectos: Tipo general de respiracin.

La respiracin espontnea en reposo es normalmente diafragmtica, por lo que los movimientos respiratorios son apreciables en el abdomen superior y en la parrilla costal inferior (respiracin abdominal y costal inferior). En el ejercicio y respiracin profunda voluntaria entran a actuar msculos auxiliares, con movilizacin del esternn y costillas superiores (respiracin costal superior). El tipo respiratorio es igual en el hombre y la mujer, pudiendo cambiar si hay procesos torcicos o abdominales que limiten la movilidad por rigidez o dolor, o si hay fatiga diafragmtica.

Simetra de la movilidad.

Normalmente ambos hemitrax y hemiabdmenes se mueven simtricamente. Las zonas retradas o abombadas del trax tienen usualmente menor movilidad, por la interferencia mecnica que significa la fibrosis, la atelectasia o el derrame pleural causantes de la deformacin. Igual limitacin se observa ante la existencia de dolor pleural o parietal en un hemitrax.

Formas de movilidad anormalActividad de la musculatura auxiliar respiratoria. La participacin activa de la musculatura auxiliar respiratoria se evidencia por su contraccin durante la inspiracin, la cual es especialmente notoria al nivel de los esternocleidomastoideos. Ocasionalmente el paciente apoya y fija los brazos para permitir un mejor accionar de los pectorales.Alternancia. Cuando existe fatiga diafragmtica pueden producirse perodos alternados de respiracin abdominal y de respiracin costal superior, lo que permite al diafragma reposar intermitentemente. Respiracin paradjica. Normalmente, las paredes del trax y abdomen se expanden durante la inspiracin y se retraen durante la espiracin. En casos de fatiga o parlisis diafragmtica bilateral, el msculo flcido es aspirado pasivamente durante la inspiracin por la presin negativa del trax que se expande, lo que arrastra la pared abdominal que se deprime (figura 4-6)

.

4-6. Respiracin paradjica. Normalmente en la inspiracin tanto el trax como el abdomen se desplazan hacia fuera (lnea continua) para hundirse en la espiracin (lnea discontinua). En la respiracin paradjica los movimientos del trax son normales, pero el abdomen se hunde en la espiracin

Trax volante. Se observa en fracturas costales mltiples, en las que un rea de la pared costal queda desligada del resto (trax volante), movindose en forma paradjica, ya que se deprime en la inspiracin y expande en la espiracin.

Retraccin del reborde costal inferior o signo de Hoover. Cuando existe hiperinsuflacin pulmonar marcada (asma, enfisema) el diafragma se aplana, pierde su forma de cpula y su contraccin produce una traccin radial que aproxima sus inserciones costales hacia el centro frnico. Esta accin se exterioriza como una depresin inspiratoria del reborde costal inferior, especialmente notorio en las zonas laterales. Tambin puede observarse en casos en que la presin intratorcica en inspiracin se negativiza en forma exagerada.

Tiraje. Cuando aumenta mucho la resistencia inspiratoria y deben generar presiones negativas exageradas para hacer entrar el aire, se produce una succin de las partes blandas, o tiraje, que se evidencia al nivel de los espacios intercostales y huecos supraclaviculares.

PALPACIN DE TORAX Complementa y confirma muchos de los hallazgos de la inspeccin; adems permite apreciar la elasticidad, la sensibilidad de sus paredes, las eventuales fluctuaciones y expansin torcica. La elasticidad torcica: Gracias a la cual es posible hacer el masaje cardiaco, se investiga comprimiendo cada hemitrax entre dos manos, una colocada en su cara superior y la otra en posterior. En condiciones normales, la elasticidad, que es mucho mayor en el nio, va disminuyendo a medida que avanza la edad por osificacin cartilaginosa; esto explica la frecuencia costales en los adultos sometidos a maniobras de resucitacin. Adems el enfisema es causa importante de disminucin de la elasticidad. Los derrames pleurales y las condensaciones tambin pueden disminuirla, aunque solo en el lado afectado. Los aumentos de la elasticidad son ms raros de observar y obedecen casi siempre a osteomalacia o raquitismo.

Expansin torcica de los vrtices. Se investiga con el paciente sentado y el examinador parado detrs de l; ste coloca cada una de sus manos sobre la regin supraclavicular homnima, de manera que sus pulgares se junten a nivel de la prominente. Mientras mayor sea la expansin, mayor ser la separacin de los pulgares La expansin de las bases se investiga de manera similar: desde atrs, las manos del examinador rodean las caras laterales de ambos hemotrax, mientras los pulgares tienden a juntarse cerca de la lnea vertebral a la altura del ngulo inferior de los omoplatos.

La expansin torcica se encuentra disminuida bilateralmente en caso de enfisema pulmonar, procesos infiltrativos difusos o esclerosis sistmica progresiva; unilateralmente en caso de derrames pleurales, neumotrax o procesos pleuropleurales unilaterales.

Figura 4-7 A y B maniobra para examinar expansin de los vrtices

Figura 4-8 Maniobra para examinar la expansin de las bases A por atrs; B por delante

RADIOGRAFIA DE TORAX NORMAL

Figura 6-6. Radiografa posteroanterior normal.1. Trquea. 2. Carina traqueal. 3. Bronquios principales. 4. Arterias pulmonares y ramas principales. 5. Venas pulmonares. 6. Botn artico. 7. Aurcula derecha. 8. Ventrculo izquierdo. 9. Aorta descendente. 10. Vena cava superior. 11. Cisura menor. 12. Diafragma derecho. 13. Diafragma izquierdo. 14. Burbuja gstrica. 15. Clavculas. 16. 1 costilla. 17. Escpula. 18. Pliegues axilares.

Figura 6-7 Radiografa lateral normal. 1. Trquea. 2. Hilio. 3. Aorta. 4. Cisura mayor derecha. 5. Cisura mayor izquierda. 6. Cisura menor. 7. Ventrculo derecho. 8. Aurcula izquierda. 9. Vasos braquio-ceflicos. 10. Escpula. 11. Diafragma derecho. 12. Diafragma izquierdo. 13. Burbuja gstrica.

ACTIVIDAD Localice en estas placas (9-10) los siguientes elementos morfolgicos: escpulas apfisis espinosas senos costofrnicos laterales senos costofrnicos posteriores burbuja de aire del estmago bronquios principales traquea hilios cisura oblicua cisura horizontal botn artico arteria pulmonar izquierda arteria pulmonar derecha lobulo medio lobulos superiores

IMAGENES RADIOLOGICAS PATOLOGICAS

ESQUEMA 11 Comentario placa 11: Se observa una condensacin no homognea que compromete el lbulo superior derecho, limitando parcialmente por abajo con la cisura horizontal (H). Dentro de la condensacin es posible observar algunas sombras lineales ramificadas (B), ms oscuras en la placa, que corresponden a un broncograma areo.

ESQUEMA 12 Comentario placa 12 Cuando las condensaciones contactan con otras estructuras densas como el corazn y el diafragma, el contorno de estas ltimas se borra por falta del contraste entre slido y aire Se observa una condensacin situada en la base pulmonar derecha en un rea que puede corresponder tanto al lbulo medio como al inferior derecho y sera necesaria una placa lateral para identificar el lbulo comprometido. Sin embargo, el borramiento completo de la parte baja del borde derecho de la silueta cardaca indica que la condensacin est en contacto con el corazn cuyo borde no se percibe por no contrastar con el parnquima que est condensado (signo de la silueta). Esto significa que est afectado el lbulo medio. Adems, la condensacin tiene como lmite superior la cisura horizontal (H). El diafragma se alcanza a ver con dificultad.