NUTRICION PARENTERAL

CONCEPTO: Tcnica de nutricin artificial que consiste en la administracin de

nutrientes por va parenteral.

Slo debe ser usada, cuando no es posible utilizar la va enteral.

INDICACIONES

1. Pacientes en estado crtico.

2. Preparacin para pacientes que van a ser sometidos a intervenciones quirrgicas.

3. Sndrome de intestino corto.

4. Cualquier situacin clnica en que no pueda ser utilizada la va enteral.

VIAS

1. Venosa Perifrica. Raramente usada, pues no permite la infusin de soluciones

hiperosmolares. Limitada su uso a perodos cortos de tiempo y como ayuda nutricional

suplementaria.

2. Venosa Profunda. La ms usada por las siguientes ventajas.

2.1 Permite usar soluciones hipertnicas.

2.2 Util para prolongados perodos de tiempo (hasta dos aos) sin cambio de

cateter.

2.3 Factible de realizar tcnica de tunelizacin, lo que hace ms segura e higinica

la cateterizacin, al alejar el sitio de venipuntura del sitio de entrada del cateter,

comportndose de esa forma el tnel subcutneo como un filtro bacteriano.

El acceso venoso central se realiza a travs de las venas yugulares internas y subclavias,

preferentemente usamos la tcnica de Seldinger que permite usar catteres de grueso

calibre sin daar las paredes del vaso.

De los diferentes materiales usados en la fabricacin de los catteres el ms recomendado

es el silastic por su menor tendencia a la obstruccin y flebotrombosis.

NECESIDADES CALORIAS.

El Requerimiento Basal de Mantenimiento (RBM) se debe calcular por la frmula de

Harris-Benedict:

Hombres: 66 + (13.7 x Peso) + (5 x Talla cm) - (6.8 x Edad)

Mujeres: 665 + (9.6 x Peso Kg) + (1.7 x Talla cm) - (4.7 x edad)

Para conocer las necesidades reales, no basales de un paciente, el RBM se debe

multiplicar por dos factores de correccin:

Factor de Actividad:

Paciente Inconciente: 1.0

Paciente Conciente : 1.25

Factor de Stress:

Tienen en cuenta el grado de injuria a que est sometido el paciente

Estado Patolgico Factor de Stress

. Ayuno Moderado 0.85 - 1.00

. Post-operatorio no complicado 1.00 - 1.05

. Cncer 1.10 - 1.45

. Peritonitis 1.05 - 1.25

. Infeccin grave o Politrauma 1.30 - 1.55

. Quemado 1.50 - 1.70

El Requerimiento Energtico Diario (RED) ser el producto de:

RED: RMB x F. Stress x F. Actividad

De modo general y prctico un paciente necesita de 25 - 30 Kcal/Kg/dia

NECESIDADES DE NUTRIENTES.

1. Hidratos de Carbono. En forma de glucosa 5 mg/min/dia Aporte calrico :

1 g -- 4 Kcal

2. Protenas. 1-2 g de protenas /Kg de peso / dia Aporte calrico: 1 g -- 4 Kcal

3. Grasas. Las necesidades de grasas como elemento nutritivo, que evite trastornos

carenciales se suplen con la infusin de 2-4 unidades de LIPOFUNDIN S-10.

1 unidad = 500 ml

Aporte calrico : 1 g -- 9 Kcal

4. Agua. El requerimiento normal es de 25 - 35 ml/kg de peso/dia en el estado

hipercatablico aumenta a 50 - 70 ml/kg de peso/dia

5. Vitaminas. Las necesidades estn aumentadas en enfermos en estado crtico:

Vitamina Necesidades / dia

Vit A 500 ui

Vit D 400 ui

Vit E 30 ui

Vit C 60 mg

Vit B1 1.4 mg

Vit B2 1.6 mg

Vit B6 2.2 mg

Vit B12 3 mcg

1.8 mg

Acido Flico 400 mcg

Vit K 70 - 140 mcg

Biotina 100-200 mcg

Acido Pantotnico 4 - 7 mg

6. MINERALES.

Mineral Necesidades /dia

Calcio 800 mg

Fsforo 300 mg

Hierro 10 mg

Magnesio 350 mg

Iodo 150 mg

7. OLIGOELEMENTOS.

Oligoelemento Necesidades /dia

Cobre 2 - 3 mg

Manganeso 2 - 5 mg

Cromo 0.05 - 0.2 mg

Selenio 0.05 - 0.2 mg

Zinc 15 mg

ALIMENTOS PARENTERALES MAS USADOS EN NUESTRO PAIS.

1. AMINOACIDOS.

Vol Kcal Prot HC G N2 OSM

AMINOPLASMAL L-5 1000 ml 200 50g - - 8g 595

AMINOPLASMAL L-10 1000 ml 400 100g - - 16g 1040

A ests frmulas parenterales bsicas se le han realizado modificaciones,

enriqueciendolas con los aminoacidos de cadena ramificadas con el objetivo de revertir

con mayor eficacia el estado hipercatablico de los enfermos crticos. Aunque esta mayor

eficacia no ha sido demostrada su uso es habitual, comparativamente con el

AMINOPLASMAL L - 10 es:

Leucina Isoleucina Valina

AMINOPLASMAL L - 10 8.9 g/l 5.1 g/l 4.8 g/l

AMINOPLASMAL HEPA 13.6g/l 8.8 g/l 10.6g/l

Hay frmulas para pacientes con Insuficiencia Renal Aguda que slo aportan

aminocidos esenciales : NEFROPLASMAL

Va y Ritmo de Administracin:

AMINOPLASMAL L-5 Central y Periferca a 120 - 180 ml/h

AMINOPLASMAL L-10 Slo por va central a 120 ml/h

2. HIDRATOS DE CARBONO.

El producto ms usado en nuestro pas para la alimentacin parenteral es la dextrosa.

Las concentraciones ms usadas son:

Producto Vol Glucosa Kcal

DEXTROSA 10 % 1000 100 g 400

DEXTROSA 20 % 1000 200 g 800

DEXTROSA 30 % 1000 300 g 1200

DEXTROSA 50 % 1000 500 g 2000

El ms usado es la dextrosa al 30 % y se presentan en frascos de 1000 ml y 500 ml.

La dextrosa al 50 % se presenta en frascos de 100 ml.

Las concentraciones de dextrosa superiores al 10 % hay que infundirla por va venosa

central debido a su hiperosmolaridad con respecto al plasma.

Hay que tener en cuenta que por cada 5 - 10 g de glucosa hay que aadir al frasco 1

unidad de insulina simple.

3. GRASAS.

Las soluciones de grasas disponibles en nuestro pas son dos:

LIPOFUNDIN S y LIPOFUNDIN MCT y LCT

El LIPOFUNDIN S es una mezcla de cidos grasos de cadena larga presentado en dos

concentraciones.

Vol A. Soya Lecitina Glicerol Kcal

LIPOFUNDIN S-10 1000 100 g 7.5 g 25 g 1100

LIPOFUNDIN S-20 1000 200 g 15 g 25 g 2100

Presentacin : Frascos de 500 ml

Dosificacin : 1-2 g/Kg de peso dia

Velocidad de Infusin: 25 gotas /min

Sus caractersticas fundamentales son:

3.1 Libre de Colesterol

3.2 Provee fosfatos

3.3 No influye en la coagulacin de la sangre ni en su sistema fibrinoltco.

3.4 Muy bien tolerado, se puede infundir por va periferca.

3.5 Alto contenido en cidos grasos esenciales.

3.6 Tienen el inconveniente los cidos grasos de cadena larga que necesitan de

la enzima carnitil transferasa (L-CAT) para ser utilizados adecuadamente por la clulas.

En los estados de sepsis grave esta enzima est en deficiencia, dificultad que se obvia

utilizando mezclas de cidos grasos de cadena larga y media en iguales proporciones

(LIPOFUNDIN MCT-LCT al 10 % y 20 % ). Los Triglicridos de cadena media (MCT)

pueden ser utilizados por las clulas sin necesidad de la L-CAT.

Durante el uso de de soluciones de grasas se debe observar el plasma refrigerado, si est

turbio u opalescente se debe suspender la infusin.

TECNICAS PARA LA ADMINISTRACION DE NUTRIENTES POR VIA

PARENTERAL.

Habitualmente planificamos el apoyo nutricional parenteral lo ms cercano a una dieta

normal en cuanto alas proporciones de los distintos componentes.

Hidrato de Carbono 60 %

Protenas 20 %

Grasas 20 %

Lgicamente esta proporcin variar en dependencia de las necesidades del paciente y su

tolerancia.

Por ejemplo en un paciente en etapa de deshabituacin de un ventilador mecnico, se

aumenta la proporcin de grasas y se disminuye la de hidratos de carbono, pues estos

ltimos producen ms dixido de Carbono.

En un estado hipercatablico puede aumentar la proporcin de protenas que se

suministran.

Existen dos formas para la admninistracin de las frmulas parenterales.

1. La ms usada en nuestro pas se basa en la administracin de los tres nutrncia de

las necesidades del paciente y su tolerancia.

Por ejemplo en un paciente en etapa de deshabituacin de un ventilador mecnico, se

aumenta la proporcin de grasas y se disminuye la de hidratos de carbono, pues

estos ltimos producen ms dixido de Carbono.

En un estado hipercatablico puede aumentar la proporcin de

protenas que se suministran.

1. La ms usada en nuestro pas se basa en la administracin de los tres nutr

Hiperosmoralidad

2. Metabolismo de los aminocidos

Acidosis metbolica hiperclormica

Variacin del patrn normal de aminocidos plasmticos

Hiperamoniemi

3. Metabolismo de acidos grasos

Dficit srico de fosfolpidos

4. Varios

Hipocalcemia

Hipercalcemia

Hipovitaminosis

Hipopotasemia

Hiperpotasemia

Hemorragias

Elevacin de las enzimas hepticas

5. Infecciones

6. Mecnicas derivadas de la implantacin de catteres centrovenosos

MONITOREO DEL PACIENTE

1. Sangre 1era semana Despus

Ionograma diario 3 v/sem

Nitrogeno ureico diario 2 v/sem

Osmolaridad Plasmadiario 3 v/sem

Calcio y Fsforo 3 v/sem 2 v/sem

Transaminasas 3 v/sem 2 v/sem

Protenas Totales 2 v/sem 1 v/sem

Hemogasometra S/necesidad

Hemoglobina 2v/sem 1v/sem

2. Orina

Glucosa 4 v/dia 2 v/dia

Cuerpos cetnicos 4 v/dia 2 v/dia

Osmolaridad 4 v/dia diario

3. Mediciones Generales

Balance Hdrico diario diario

Electrocardiograma 1 v/sem s/necesidad

Hemocultivos s/necesidad s/necesidad

EVALUACION DE LA EFICACIA DEL APOYO NUTRICIONAL

1. Balance nitrogenado diario el resultado debe ser positivo

2. Balance calrico diario

3. 3 Metilhistidina (3 - MEH ) diario

4. Intradermorreacin semanal

5. Transferrina Srica semanal

6. Fibronectina plasmtica semanal

7. Evaluacin Clnica