ALIMENTACION ALIMENTACION PARENTERALPARENTERAL

CONCEPTO DE NUTRICIÓN PARENTERALCONCEPTO DE NUTRICIÓN PARENTERAL::

Administrar nutrientes al torrente Administrar nutrientes al torrente sanguíneo por un acceso venoso con el sanguíneo por un acceso venoso con el fin de cubrir los requerimientos y fin de cubrir los requerimientos y necesidades nutricionales actuales del necesidades nutricionales actuales del pacientepaciente

Aporte de nutrientes por vía EXTRADIGESTIVA, ya sea una por: -VENA periférica o central

- LÍNEA VENOSA en hemodiálisis

• Su uso implica que la vía digestiva no es Su uso implica que la vía digestiva no es utilizable (utilizable (la mucosa del intestino es un filtro dinámico de todos los nutrientes))

• Los nutrientes IV. tienen características Los nutrientes IV. tienen características especiales que hacen que sean tolerados especiales que hacen que sean tolerados por el torrente sanguíneopor el torrente sanguíneo

• Eliminación proceso digestivo y hepático: Eliminación proceso digestivo y hepático: (procesos enzimáticos) (procesos enzimáticos)

• ““Rotura” barrera cutánea y digestiva > Rotura” barrera cutánea y digestiva > posibilidad de infecciónposibilidad de infección

NPTNPT• Técnica complejaTécnica compleja• Complicaciones :Complicaciones : - morbimortalidad- morbimortalidad - prolongan estancia - prolongan estancia

hospitalhospital - aumentan costos- aumentan costos

• Equipos especializados:Equipos especializados: - minimizan efectos - minimizan efectos

secundariossecundarios - diagnóstico precoz - diagnóstico precoz

• Valoración estado nutrición:Valoración estado nutrición: - Antropométricas- Antropométricas - Bioquímicos- Bioquímicos• Cálculo / medición requerimientosCálculo / medición requerimientos• Prescripción:Prescripción: - Controles- Controles - Complicaciones- Complicaciones• Modificaciones prescripciónModificaciones prescripción

NP: IndicaciónNP: Indicación

Cuando no es posible, o suficiente, la NE

• NUTRICIÓN ENTERAL

• deberá ser utilizada en pacientes que están o que probablemente llegarán a estar MALNUTRIDOS, en los que su ALIMENTACIÓN ORAL ES INADECUADA para mantener un estado nutricional adecuado Y SIEMPRE QUE EL TRACTO GASTROINTESTINAL SEA FUNCIONANTE

• NUTRICIÓN PARENTERALNUTRICIÓN PARENTERAL

• deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN deberá ser utilizada cuando la FUNCIÓN INTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometidaINTESTINAL esté SEVERAMENTE comprometida

• cuando ha FALLADO la nutrición enteralcuando ha FALLADO la nutrición enteral

¿ A Quién ?¿ A Quién ?¿ Por qué Vía ?¿ Por qué Vía ?

¿ Cuando empezar ?¿ Cuando empezar ?¿ Durante cuanto ¿ Durante cuanto

tiempo ? tiempo ?

• Enfermo desnutrido o con riesgo de Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestiva durante un necesidades por vía digestiva durante un tiempo superior a 7 díastiempo superior a 7 días

– Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutricióndesnutrición

– Función gastrointestinal: intestino no Función gastrointestinal: intestino no funcionantefuncionante

– Situación clínica: Actual y perspectivas Situación clínica: Actual y perspectivas futurasfuturas

– Duración de la terapia (> 7-10 días)Duración de la terapia (> 7-10 días)

• Obstrucción intestinal distal• Sangrado gastrointestinal agudo• Dolor y distensión abdominal • Fístula intestinal de alto débito (> 500

ml/d)• Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)• Pancreatitis aguda grave (?)• Fase inicial del Síndrome de Intestino

Corto• Inestabilidad hemodinámica grave• TCE - Fase precoz

Indicaciones de la NP Indicaciones de la NP Terapia primariaTerapia primaria

EFICACIA EFICACIA DEMOSTRADADEMOSTRADA

• Sind. Intestino Sind. Intestino CortoCorto

• Fístula Fístula enterocutáneaenterocutánea

• Falla Renal AgudaFalla Renal Aguda• Fallo Hepático Fallo Hepático

(cirrosis)(cirrosis)• Quemados críticos Quemados críticos

EFICACIA NO EFICACIA NO DEMOSTRADADEMOSTRADA

Enf. Infl. IntestinalEnf. Infl. IntestinalAnorexia nerviosaAnorexia nerviosa

Indicaciones de la NP Indicaciones de la NP Terapia de soporteTerapia de soporte

EFICACIA EFICACIA DEMOSTRADADEMOSTRADA

• Enteritis rádicaEnteritis rádica• Enteritis Enteritis

quimioterápicaquimioterápica• Perioperatoria en Perioperatoria en

malnutridomalnutrido• Pancreatitis Pancreatitis

Necrótica Necrótica Hemorrágica Hemorrágica AgudaAguda

EFICACIA NO EFICACIA NO DEMOSTRADADEMOSTRADA

Pancreatitis crónicaPancreatitis crónica

Perioperatoria Perioperatoria

Caquexia cardiacaCaquexia cardiaca

¿ CUÁNTO TIEMPO ?¿ CUÁNTO TIEMPO ?

Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL

CANTIDADES ADECUADAS a la patología

Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES• Tracto gastro intestinal funcionanteTracto gastro intestinal funcionante

• Duración < 5 días

• Cirugía de Urgencia

• Pronóstico no mejorable paciente inestable

• Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos

Periféricas

Centrales

Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica

SubclaviaYugular InternaDe larga duración

V I A S

VIAS

ANAT

OMÍA

VAS

CULA

R

Situación del extremo distal del Catéter

VENA CAVA SUPERIOR

CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO

Acceso Localización extremo catéterLocalización extremo catéter

Acceso

ELECCION DEL CATETERELECCION DEL CATETER

Material de fabricación Material de fabricación (Poliuretano o (Poliuretano o silicona)silicona)

Tamaño: Tamaño: Grosor Grosor LongitudLongitud

Número de luces Número de luces (a mayor número de luces, (a mayor número de luces, mayor resistencia al pasaje)mayor resistencia al pasaje)

Percutáneo, tunelizado, implantadoPercutáneo, tunelizado, implantado

CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN

• NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

• NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

TIPOS DE NUTRICIÓN TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERALPARENTERAL

NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL

• DEFINICIÓN

La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central

• INDICACIONES

Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l

Venas periféricas problemáticas

NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA

• Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD.

• Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes

DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l

INDICACIONES

Desnutrición moderada Necesidad de NP < 10 - 14 días diasFalta acceso venoso centralRelación Riesgo/Beneficio negativo para la vía centralComplemento N.Oral o N.Enteral insuficiente

CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición severa Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos

TECNICAS DE TECNICAS DE ADMINISTRACIONADMINISTRACION

TECNICAS DE TECNICAS DE ADMINISTRACIONADMINISTRACION

• CONTINUACONTINUA 24 horas al día sin periodo de descanso.24 horas al día sin periodo de descanso.INDICACION:INDICACION:• N.P.HOSPITALARIAN.P.HOSPITALARIA• NP DOMICILIARIA Y CON PROBLEMAS DE SOBRECARGA DE NP DOMICILIARIA Y CON PROBLEMAS DE SOBRECARGA DE

VOLUMENVOLUMEN

• CICLICACICLICADurante el día o la noche, a pasar en 8, 12 o 18 hs.Durante el día o la noche, a pasar en 8, 12 o 18 hs.INDICACIÓN:INDICACIÓN:• NUTRICION PARENTERAL A DOMICILIONUTRICION PARENTERAL A DOMICILIO

NUTRIENTESNUTRIENTES• MACRONUTRIENTESMACRONUTRIENTESHIDRATOS DE CARBONO: Glucosa. Fuente calórica 1 gr.=3,4KcalHIDRATOS DE CARBONO: Glucosa. Fuente calórica 1 gr.=3,4KcalPROTEÍNAS: Aminoácidos (esenciales y no esenciales) comp. PROTEÍNAS: Aminoácidos (esenciales y no esenciales) comp.

Similar a la proteína del huevo y leche humana 1 gr.=4 KcalSimilar a la proteína del huevo y leche humana 1 gr.=4 KcalLIPIDOS: Emulsiones de ácidos grasos 1 gr.=9KcalLIPIDOS: Emulsiones de ácidos grasos 1 gr.=9Kcal

• MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTESVITAMINAS: Hidrosolubles y liposolublesVITAMINAS: Hidrosolubles y liposolublesMINERALESMINERALESELEMENTOS TRASA-OLIGOELEMENTOSELEMENTOS TRASA-OLIGOELEMENTOS

CONCEPTOS Y CONCEPTOS Y RELACIONES RELACIONES • KCAL TOTALESKCAL TOTALES• KCAL PKCAL P• KCAL npKCAL np• Relaciones porcentuales calóricas Relaciones porcentuales calóricas

entre substratos:entre substratos: HdC: Lípidos: ProteínasHdC: Lípidos: Proteínas 50 : 30 : 2050 : 30 : 20

VALORACION VALORACION NUTRICIONALNUTRICIONAL• EDADEDAD• SEXOSEXO• PESO HABITUALPESO HABITUAL• IMCIMC• PLIEGUES-PERIMETROSPLIEGUES-PERIMETROS• VALORACION GLOBAL SUBJETIVAVALORACION GLOBAL SUBJETIVA

REQUERIMIENTO REQUERIMIENTO CALÓRICOCALÓRICO

• CALCULO (formulas)CALCULO (formulas)

• ESTIMACIÓN (25 A 30 Kcal/kg peso actualESTIMACIÓN (25 A 30 Kcal/kg peso actual

ADMINISTRACIONADMINISTRACION

• SISTEMA TRADICIONAL:SISTEMA TRADICIONAL:En frascos , nutrientes por separado En frascos , nutrientes por separado Mayor riesgoMayor riesgoSe descarta medicación Se descarta medicación Requiere mayor controlRequiere mayor control

• BOLSAS TODO EN UNO:BOLSAS TODO EN UNO:• BOLSAS 2 EN 1:BOLSAS 2 EN 1:Solución de aminoácidos y glucosa sin lípidos.Solución de aminoácidos y glucosa sin lípidos.

LOS PREPARADOS PARA LOS PREPARADOS PARA ALIMENTACION PARENTERAL ALIMENTACION PARENTERAL TOTAL SON PRODUCTOS TOTAL SON PRODUCTOS ESTERILES, SIN ESTERILES, SIN CONSERVANTES, CONSERVANTES, FORMULADOS PARA FORMULADOS PARA PACIENTES INDIVIDUALES.PACIENTES INDIVIDUALES.

PRECAUCIONESPRECAUCIONES• No adicionar drogas u otros productos.No adicionar drogas u otros productos.• Tiempo máximo de infusión 24 hs.Tiempo máximo de infusión 24 hs.• Las bolsas sin lípidos requieren la protección de la luz.Las bolsas sin lípidos requieren la protección de la luz.• Administrar a temperatura ambienteAdministrar a temperatura ambiente• Utilizar bomba de infusión para su administración Utilizar bomba de infusión para su administración • Verificar la integridad de la bolsa, fecha de Verificar la integridad de la bolsa, fecha de

elaboración.elaboración.• Observar características del preparado: es una Observar características del preparado: es una

emulsión emulsión

CONTROLESCONTROLES

• AntropométricosAntropométricos

• ParaclinicaParaclinica

• Balance nitrogenadoBalance nitrogenado

Controles clínicos:Controles clínicos:- signos vitales: tº; Fc; P/A- signos vitales: tº; Fc; P/A

- balances hídricos- balances hídricos

Controles antropométricosControles antropométricos-Talla-Talla-Peso (1 ó 2 x semana)-Peso (1 ó 2 x semana)-Pliegues cutaneos-Pliegues cutaneos

Controles bioquímicos: Controles bioquímicos: • IonogramaIonograma• AzoemiaAzoemia• CreatininaCreatinina• AzouriaAzouria• AlbúminaAlbúmina• GlicemiaGlicemia• Perfil hepático Perfil hepático

y glipídicoy glipídico

• HemogramaHemograma• Crasis Crasis

sanguíneasanguínea• Dosificación:Dosificación: hierrohierro

transferinatransferina acido fólicoacido fólico zinczinc Vitamina B 12Vitamina B 12

COMPLICACIONES NPTCOMPLICACIONES NPT

• Mecánicas (cateterización): 6-9%Mecánicas (cateterización): 6-9%

• Infecciosas (acceso venoso central):Infecciosas (acceso venoso central):Principal causa de BacteriemiaPrincipal causa de Bacteriemia

• MetabólicasMetabólicas

COMPLICACIONES MECANICAS:COMPLICACIONES MECANICAS:Inserción de catéterInserción de catéter

• Neumotórax : < 4 %Neumotórax : < 4 %• MalposiciónMalposición• Lesión arterial (subclavia / carótida)Lesión arterial (subclavia / carótida)• Hemótorax / hemomediastinoHemótorax / hemomediastino• Lesión plexo braquial / conducto Lesión plexo braquial / conducto

torácicotorácico• Embolismo (aéreo / catéter)Embolismo (aéreo / catéter)

Complicaciones mecánicas: Complicaciones mecánicas: tardías (catéteres) tardías (catéteres)

• Obstrucción (fibrinolíticos)Obstrucción (fibrinolíticos)• Trombosis venosa / Tromboflebitis:Trombosis venosa / Tromboflebitis:• Desconexión accidentalDesconexión accidental• Pérdida accidentalPérdida accidental

Complicaciones infecciosas Complicaciones infecciosas (acceso venoso central)(acceso venoso central)

• Profilaxis: protocolo inserción / Profilaxis: protocolo inserción / cuidados.cuidados.

• Origen infección:Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es; mezcla NPT; piel; conexión/es;

hematógenahematógena• Determinación de Gérmenes:Determinación de Gérmenes:

Complicaciones metabólicas Complicaciones metabólicas • Bioquímicas:Bioquímicas: -Hiperglicemia o hipoglicemias-Hiperglicemia o hipoglicemias -Déficit electrolitos-Déficit electrolitos

- Síndorme realimentación- Síndorme realimentación - Enf. Hepato-biliar (colecistitis alitiásica, - Enf. Hepato-biliar (colecistitis alitiásica,

esteatosis, colestasis intrahepática)esteatosis, colestasis intrahepática) - Enfermedad metabólica ósea - Enfermedad metabólica ósea

(osteomalacia, osteoporosis)(osteomalacia, osteoporosis)

ATENCION DE ENFERMERIAATENCION DE ENFERMERIA

1) Valoración de Enfermería1) Valoración de Enfermería

• Estado general del pacienteEstado general del paciente• Coloración de piel y mucosasColoración de piel y mucosas• Control de parámetros vitales (Tº. P/A, P.)Control de parámetros vitales (Tº. P/A, P.)• Control de pesoControl de peso• Balance Hídrico estrictoBalance Hídrico estricto

2) Cuidados de V V C2) Cuidados de V V C• La vía será de uso exclusio para alimentación parenteralLa vía será de uso exclusio para alimentación parenteral• No adm. drogas, sangre o derivadosNo adm. drogas, sangre o derivados• No utilizar para sacar muestras sanguínea.No utilizar para sacar muestras sanguínea.• No iniciar nutrición sin un control radiológico previoNo iniciar nutrición sin un control radiológico previo

• Curación entrada de cateterCuración entrada de cateter-Realizar cada 48 horas-Realizar cada 48 horas-Utilizar antiséptico apropiado (alcohol 70%-Utilizar antiséptico apropiado (alcohol 70% Clorhexidina alcohólica o yodopovidona)Clorhexidina alcohólica o yodopovidona)-No asociar antisépticos-No asociar antisépticos-Utilizar técnicas aséptica: lavado de manos, guantes -Utilizar técnicas aséptica: lavado de manos, guantes

estériles, tapa boca y gorro.estériles, tapa boca y gorro.

• Detectar signos de infección:Detectar signos de infección:

– Enrojecimiento, inflamación, exudadoEnrojecimiento, inflamación, exudado– En caso de exudado en sitio de inserción En caso de exudado en sitio de inserción – Mojar con S.Fisiol. estéril el isopo y luego Mojar con S.Fisiol. estéril el isopo y luego

tomar la muestra para cultivotomar la muestra para cultivo– Toma de hemocultivo (total 2)Toma de hemocultivo (total 2) 1 a través del cateter 1 a través del cateter 1 de sangre periférica1 de sangre periférica– NoNo se retira el cateter hasta conocer el se retira el cateter hasta conocer el

resultadoresultado

3) Cuidados en la administración 3) Cuidados en la administración de la de la

mezclamezcla

• Utilizar bomba de infusión Utilizar bomba de infusión • Cambio diario de tubuladuras y alarguesCambio diario de tubuladuras y alargues• Utilización de filtrosUtilización de filtros• Verificar en la etiqueta de la bolsa: datos del paciente, Verificar en la etiqueta de la bolsa: datos del paciente,

volumen, fecha de elaboración.volumen, fecha de elaboración.• Verificar el estado de la emulsiónVerificar el estado de la emulsión

Administrar la mezcla a temperatura Administrar la mezcla a temperatura ambienteambiente

Las bolsas deben ser almacenadas a 4º C y mantener cadena Las bolsas deben ser almacenadas a 4º C y mantener cadena de frío durante su trasladode frío durante su traslado

NoNo entibiar ni calentar.entibiar ni calentar.Pasar el total del vol. en un período menor a 24 horas. (inf. Pasar el total del vol. en un período menor a 24 horas. (inf.

Continua o cíclica)Continua o cíclica)

NoNo suspender la alimentación bruscamentesuspender la alimentación bruscamente(por estudios, cirugía, traslados, etc.) colocar suero gluc. 10% (por estudios, cirugía, traslados, etc.) colocar suero gluc. 10%

para evitar hipoglicemias.para evitar hipoglicemias.

IMPORTANTEIMPORTANTE

• Mantener en todo el proceso técnica Mantener en todo el proceso técnica aséptica.aséptica.

• Lavado de manos Lavado de manos • Utilizar guantes estériles (no manoplas)Utilizar guantes estériles (no manoplas)• Determinar áreas limpias y áreas suciasDeterminar áreas limpias y áreas sucias• Utilizar medidas barreras (sobre túnicas, Utilizar medidas barreras (sobre túnicas,

gorro y tapa boca)gorro y tapa boca)

• En caso de no utilizar mezcla todo en uno, se En caso de no utilizar mezcla todo en uno, se utilizan los nutrientes por separado (Aminosyn – utilizan los nutrientes por separado (Aminosyn – Liposyn – S. Glucosado hipertónico + iones + Liposyn – S. Glucosado hipertónico + iones + vitaminas + oligoelementos.)vitaminas + oligoelementos.)

• Realizar la preparación de la alimentación en Realizar la preparación de la alimentación en área limpia, colocando campo estéril.área limpia, colocando campo estéril.

• Alcoholear los frascos antes de utilizar.Alcoholear los frascos antes de utilizar.• Rotular cada frasco con nombre del paciente, Rotular cada frasco con nombre del paciente,

fecha y hora de comienzo y hora de finalización.fecha y hora de comienzo y hora de finalización.• Lavado de manos estricto.Lavado de manos estricto.• Utilizar guantes estériles.Utilizar guantes estériles.• Administrar con bomba, la infusión continuaAdministrar con bomba, la infusión continua

• REGISTRO EN HISTORIA CLINICAREGISTRO EN HISTORIA CLINICA

– Realizar un registro claro y completo de Realizar un registro claro y completo de lo realizado.lo realizado.

– Hora de inicio del plan, componentes, Hora de inicio del plan, componentes, volumen no infundido, etc.volumen no infundido, etc.

– Utilizar correctamente la planilla para Utilizar correctamente la planilla para Balance Hídrico.Balance Hídrico.

RECORDARRECORDAR

La nutrición parenteral es un método La nutrición parenteral es un método seguro y efectivo en la recuperación y/o seguro y efectivo en la recuperación y/o mantenimiento del estado nutricional en mantenimiento del estado nutricional en pacientes que no pueden o no toleran la pacientes que no pueden o no toleran la ingesta de alimentos por vío oral o enteral.ingesta de alimentos por vío oral o enteral.

Sin embargo no dejan de ser complejo y Sin embargo no dejan de ser complejo y su uso inadecuado puede asociarse a su uso inadecuado puede asociarse a complicaciones severas y con riesgo de complicaciones severas y con riesgo de vida para el paciente.vida para el paciente.