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Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica
Nutrición ParenteralNutrición Parenteral
Abelardo García de Lorenzo y Mateos
Cátedra de Medicina CríticaCátedra de Medicina Crítica
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Concepto y particularidadesConcepto y particularidades IndicacionesIndicaciones ContraindicacionesContraindicaciones Vías y Modelos de infusiónVías y Modelos de infusión NutrientesNutrientes ComplicacionesComplicaciones
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CONCEPTO de Nutrición CONCEPTO de Nutrición ParenteralParenteral
Aporte de nutrientes por vía
EXTRADIGESTIVAEXTRADIGESTIVA, ya sea una por
VENA periférica o central la LÍNEA VENOSA en la hemodiálisis el PERITONEO en la diálisis peritoneal
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PREMISAS A TENER EN CUENTAPREMISAS A TENER EN CUENTA
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Su uso implica que la vía digestiva no es -total o parcialmente- utilizable
Los nutrientes iv. tienen características especiales
Eliminación proceso digestivo y hepático
“Rotura” barrera cutánea > posibilidad de infección
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NPT• Técnica compleja• Complicaciones : - morbimortalidad - prolongan estancia hospital - aumentan costes
• Equipos especializados: - minimizan / diagnóstico
precoz efectos 2os
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NPT: Calidad del proceso
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Valoración estado nutrición:– Antropométricas– Bioquímicos
Cálculo / medición requerimientos Prescripción:
– Controles– Complicaciones
Modificaciones prescripción
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INDICACIONESINDICACIONES
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NP: Indicación
Cuando no es posible, está contraindicada o no es suficiente
la NE
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deberá ser utilizada cuando la función intestinal esté gravemente comprometida
cuando ha fallado la nutrición enteral cuando por vía enteral no podamos
cubrir los requerimientos calórico-proteicos
cuando la NE esté formalmente contraindicada
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¿ A Quién ? ¿ Por qué Vía ? ¿ Cuando empezar ? ¿ Durante cuanto
tiempo ?
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Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que Enfermo desnutrido o con riesgo de desnutrirse que no puede cubrir sus necesidades por vía digestivano puede cubrir sus necesidades por vía digestiva
Estado nutritivo: desnutrido o con riesgo de desnutrición
Función gastrointestinal: intestino no funcionante
Situación clínica: Actual y perspectivas futuras
Duración de la terapia (> 5 días)
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Obstrucción intestinal distal (?)
Sangrado gastrointestinal agudo
Dolor y distensión abdominal
Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d)
Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d)
Pancreatitis aguda grave (?)
Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto
Inestabilidad hemodinámica grave
TCE - Fase precoz (?)
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Indicaciones de la NP como terapia primaria terapia primaria o terapia de terapia de soporte soporte y efectividadefectividad
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Indicación como terapia Primaria
Efectividad probada
SICFistula EnterocutaneaFRAFallo Hepatico (cirrosis)Quemados (+ NE)
Efectividad no probada
EIIAnorexia nervosa
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Indicación como terapia de Soporte
Efectividad probada
Enteritis rádicaEnteritis quimioterápica Perioperatoria en
malnutridosPancreatitis Aguda & Grave
Efectividad no probada
Pancreatitis crónica Perioperatoria en caquexia
cardiaca VM con íleo
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¿ CUÁNTO TIEMPO ?¿ CUÁNTO TIEMPO ?
Hasta que pueda ingerir por via ORAL-ENTERAL CANTIDADES ADECUADAS a la patología
Cuando se decida FINALIZAR los tratamientos
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CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES
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Duración < 5 días
Cirugía de Urgencia
Pronóstico no mejorable con SN Agresivo
Rechazo de otros tratamientos Médicos o Quirúrgicos
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VIASVIAS
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Periféricas
Centrales
Antebrazo: Cubital Radial Brazo: Basílica Cefálica
SubclaviaYugular InternaFemoral
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AN
ATO
MÍA
VASCULA
R
VIA
S
Acceso
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Situación del extremo distal del Catéter
VENA CAVA SUPERIOR
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CATÉTER CENTRAL DE ACCESO PERIFÉRICO
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Acceso Localización extremo catéter
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ELECCION DEL CATÉTERELECCION DEL CATÉTER
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Material de fabricación
Tamaño: Grosor - (Diámetro ext./interno)
(French/gauges) Longitud
Número de luces
Percutáneo, tunelizado, implantado
Otros: valvulado, impregnados de antibiótico y/o antiséptico, heparinizado etc.
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TunelizadosSilicona
> Duración< Infecciones
VIAS CENTRALES : MaterialVIAS CENTRALES : Material Larga Larga Duración Duración ( > ( > 30 días 30 días ))
HICKM
ANN-BROVIA
C
IMPLANTABLE
SiliconaPoliuretano
< Infección< CuidadosCirugía
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CATÉTERES DE LARGA DURACIÓN
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TIPOS DE NUTRICIÓN TIPOS DE NUTRICIÓN PARENTERALPARENTERAL
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NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICAPARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA
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NUTRICIÓN PARENTERAL CENTRALNUTRICIÓN PARENTERAL CENTRAL
DEFINICIÓN
La que aporta todos los nutrientes por via venosa con extremo central
INDICACIONES
Necesidades nutricionales que requieren concentraciones de nutrientes con osmolaridad > 800 mOsml/l
Venas periféricas problemáticas
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NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICANUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA
• Es un concepto de VÍA que además implica una determinada OSMOLARIDAD.
• Es (puede ser) una nutrición COMPLETA porque tiene macro y micronutrientes
DEFINICIÓN: NP con Osmolaridad < 800-1000 mOsm / l
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PROS Y CONTRAS
Fácil accesoDifícil canalizaciónContacto extenso (longitudinal)
Tromboflebitis Trombosis
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INDICACIONESDesnutrición moderada Necesidad de NP < 7- 10 díasFalta acceso venoso centralRelación Riesgo/Beneficio negativo para la vía centralComplemento N.Oral o N.Enteral insuficiente
CONTRAINDICACIONES NP prolongada Desnutrición grave Necesidades nutricionales elevadas Pacientes con oliguria, fallo cardiaco, restricción líquida Necesidades elevadas de electrolitos Sin accesos periféricos
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NUTRICIÓN PARENTERAL PERIFÉRICA HIPOCALÓRICA (o parcial )DEFINICIÓN
Mezcla iv con macro y micronutrientes, pero con una cantidad de calorías baja, y que puede ser infundida por via periférica (habitualmente sin grasas)
INDICACI0NES
En ingesta calórica oral o enteral inadecuada
CONTRAINDICACIONES
NP Normo o hipercalórica/proteica
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TÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓNTÉCNICAS DE ADMINISTRACIÓN
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CONTINUACONTINUA24 h al díaIndicación :
• NP Hospitalaria• NP Domiciliaria y con problemas de
sobrecarga de volumen
CÍCLICA Durante el día o la nocheIndicación: NP a DomicilioContraindicación: Pérdidas muy elevadas (fístulas)
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NUTRIENTES NUTRIENTES
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Hidratos de CarbonoHidratos de Carbono: Glucosa
ProteinasProteinas: Aminoácidos (estandar, especiales: Gln, Taurina, Histidina ..)
GrasasGrasas: Emulsiones de ácidos grasos: LCT (w-9, w-6, w-3), MCT, combinaciones
Vitaminas + Minerales + Elementos Vitaminas + Minerales + Elementos traza/oligolementos traza/oligolementos
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DENSIDAD CALÓRICA
Hidratos de carbono = 4 kcal/g
Lípidos (grasas) = 9 kcal/g
Proteinas (aminoácidos) = 4 kcal/g
Proteinas (AAs) /6,24 = g de N2
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50:30:20 HdC:L:P
kcal totaleskcal pkcal np
rel kcal:N2
rel kcal totales: g N2 (150:1) rel kcal np: g N2 (130:1)
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Controles NPT
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Controles clínicos : - constantes: tº; Fc; Fresp.; PVC... - balances hídricos Controles bioquímicos Controles NPD / prolongada Peso (1 ó 2 x semana) Talla
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Diarios:Diarios: glucemias / glucosurias c/6 hrs hasta
estabilización
Semanales o Bisemanales:Semanales o Bisemanales: Hemograma; Na+ / K+ / Cl- / Ca2+ / P / urea /
creatinina
Quincenales o Mensuales:Quincenales o Mensuales: prot. viscerales; orina 24 hrs; g. venosa;
perfil hepático; t. protrombina; Mg2+ / Zn
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Complicaciones NPT
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Mecánicas: Mecánicas: cateterización
Infecciosas: Infecciosas: acceso venoso central y/o manipulación de la bolsa
Metabólicas: Metabólicas: nutrientes y situación
metabólica
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Complicaciones mecánicas: inserción catéter
Neumotórax : < 4 % Malposición Lesión arterial (subclavia / carótida) Hemótorax / hemomediastino Lesión plexo braquial / conducto
torácico Embolismo (aéreo / catéter)
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Complicaciones mecánicas:
tardías (catéteres)
Obstrucción (fibrinolíticos) Trombosis venosa / Tromboflebitis: - enf. riesgo
- Eco - Doppler
Desconexión accidental Pérdida accidental
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Complicaciones infecciosas (acceso
venoso central) Profilaxis:
protocolo inserción / cuidados
Origen infección: mezcla NPT; piel; conexión/es;
hematógena
Gérmenes: staph. aureus/epidermis; BGN; Candida sp.
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Complicaciones metabólicas (I)
Bioquímicas: - Hiperglucemia - Hipoglucemia - Estado hiperosmolar - Déficit electrolitos
Efectos 2os lípidos
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Complicaciones metabólicas (II)
Déficits micronutrientes / otros
Síndrome realimentación Enf. hepato-biliar Enf. metabólica-ósea
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Síndrome de realimentación
Pacientes con MEP grave Realimentación: I.V.; enteral ; oral ICC / insuf. respiratoria : aumento vol.
circulatorio --> intolerancia hídrica Hipo: K+ / Mg2+ / P Déficit tiamina
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Enfermedad hepato-biliar
Colecistitis alitiásica (barro biliar): no ingesta oral
Enfermedad hepática: esteatosis / colestasis intrahepática: aumento transaminasas; GGT; f-alcalina
exceso energía
Tto.: Intentar ingesta oral (mínima) / reducción calórica / metronidazol
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Enfermedad metabólica-ósea
En pacientes con NP largo plazo: osteomalacia / osteoporosis
Dolores óseos ; fracturas (vertebrales) Balance negativo Ca2+
Ratio molar Ca2+ / P en NPT (1:1 a 1.3:1) Mantener aporte vit. D en NPT (?) Fármacos: corticoesteroides; ciclosporina; tacrolimus,
DPH; heparina
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Complicaciones de la NPTComplicaciones de la NPT
Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción Hiperglucemia, diselectrolitemia, disfunción hepáticahepática
– Hipertrigliceridemia– Aumento del BUN – Sobrehidratación
Infección