Post on 09-Jan-2017
Definición: Aporte de fórmulas de composición
definida a través de la vía digestiva siempre que la cantidad que se administre supere la 1000 kcal o 40 gramos de proteínas al día.
¿QUÉ ES LA NUTRICIÓN ENTERAL?
Es la entrega de nutrientes al tracto
gastrointestinal. Puede hacerse de 2 formas:1. Natural: alimentación oral2. Métodos artificiales: alimentación por tubos. Orificios naturales: naso u oro gástrica, naso u
oroduodenal y naso u oroyeyunal. Ostomias quirúrgicas: faringostomia,
gastrostomía, yeyunostomia.
ALIMENTACION ENTERAL
Todo paciente que por cualquier razón
no pueda, no deba o no quiera alimentarse de forma ordinaria
Pacientes que necesiten recuperarse de un estado de malnutrición
Pacientes que tengan necesidades nutricionales especiales y además que tenga su tracto digestivo funcionante.
INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL
Ventajas de la nutrición enteral:1. Composición definida de todos los nutrientes
los cuales pueden ser modificados en las proporciones y calidad requeridas.
2. Esterilidad.3. Facilidad de preparación, administración y
almacenamiento.
NUTRICION ENTERAL
4. Mantiene las funciones digestiva, absortiva y
de barrera inmunitaria del aparato digestivo.5. Es más sencilla y tolerable para los
pacientes.
NUTRICION ENTERAL
Inconvenientes:1. Alto costo.2. Trastornos de la flora bacteriana intestinal, de
la barrera intestinal y otros trastornos intestinales como diarrea.
NUTRICION ENTERAL
• Obstrucción intestinal de cualquier etiología• Hipomotilidad intestinal grave• Cirugía muy importante del tracto digestivo• Malabsorción intestinal grave• Fístulas intestinales con alto flujo que no permitan
alimentación proximal o distal a la fístula• Pacientes con nauseas y vómitos persistentes e
incoercibles• Dolor abdominal o diarreas post-prandiales
intolerables y que comprometen la estabilidad hemodinámica del paciente.
CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
Nutrición enteral oral.
Por sonda nasogástrica o nasoentérica.
Por ostomías con infusión en estómago o intestino Delgado.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL
ALIMENTACIÓN POR BOCA SIN OTRO DISPOSITIVO AGREGADO
•GASTROSTOMÍA•YEYUNOSTOMÍA•GASTROYEYUNOSTOMÍA
•NASOGÁSTRICA•NASODUODENAL•NASOYEYUNAL
¿TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONATE?
NO SI
NUTRICION PARENTERAL
DIETA ORAL ¿MÁS EL 90% DE LAS NECESIDADES?
¿ALIMENTACION POR SONDA MAS DE 6 SEMANAS?
SI NO
DIETA ORAL
NO SI
SONDA NASOENTERICA
SONDA DE ENTEROSTOMÍA
RIESGO DE ASPIRACION
ELEVADO
RIESGO DE ASPIRACION
ELEVADO
NO SI SINO
NASOYEYUNAL O NASODUODENAL
SONDA NASOGASTRICA
SONDA DE GASTROSTOMÍA
SONDA DE YEYUNOSTOMÍA
Todo paciente que pueda tragar líquidos y que
no tenga contraindicaciones. Útil en pacientes con disfagia a sólidos pero
que toleran líquidos. Pueden utilizarse suplementos (5-6/ día)
ALIMENTACION ENTERAL ORAL
INDICACIONES: Casos en que la alimentación oral no es
posible, suficiente o conveniente estando el tracto gastrointestinal funcionalmente apto en su función digestiva.
Se destina la alimentación naso entérica para soporte nutricional de corta duración (<6 semanas) y la de tubos de enterostomía en casos de larga duración (>6 semanas).
ALIMENTACION POR TUBOS
INDICACIONES ESPECIFICAS
ALIMENTACION ENTERAL
ALIMENTACION ENTERAL
ALIMENTACION ENTERAL
TUBOS NASOENTERICOS: Material blando, poliuretano o silicona. Diámetros delgados 8-12 French (Fr) Peso en su extremo de tungsteno o mercurio. Marcas radiopacas para control radiográfico. Conectores para irrigar y empatar las líneas
de infusión.
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
Desventajas: Necesidad de administrar soluciones nutritivas
no viscosas. Costo elevado.
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
TUBOS DE ENTEROSTOMIAS: Tubos de gastrostomía: Material de silicona Balones de baja presión para fijación interna Arandelas para fijación externaNuevos diseños: Tubo de Moss de 2 luces Botón de gastrostomía
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
Tubos de yeyunostomia: Existen 3 tipos:1. Tubo de gastrostomía con extensión.2. Tubo de silicona o látex implantable
quirúrgicamente .3. Catéter para yeyunostomia.
ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
NASOENTERICO Explicar el procedimiento al
paciente. Colocar al paciente
semisentado a 45º. Longitud a introducir: medir
longitud del lóbulo de la oreja a la punta de la nariz y de allí hasta el xifoides. Adicionar 50 cm a esta longitud.
Inspeccionar las narinas y determinar la mas permeable.
Irrigar el tubo con agua o ssn si es prelubricado, si no usar lubricante hidrosoluble.
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
Introducir el tubo y al llegar a nasofaringe dar agua al paciente para facilitar el avance del tubo.
Introducir la longitud deseada.
Confirmar la posición del tubo en estomago.
Retirar el estilete o mandril. Asegurar el tubo a la mejilla. Si el extremo se va a colocar
en duodeno o yeyuno, recostar el paciente sobre el lado derecho.
COMPLICACIONES: Ulceración de la nariz, faringe, esófago y
estomago. Anudamiento del tubo. Paso a la tráquea. Ruptura de varices esofágicas. Perforación de esófago. Neumonía por aspiración.
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
Las gastrostomías pueden ser:• Quirúrgicas• Endoscópicas• Radiológicas• Laparoscopicas
Las yeyunostomías pueden ser quirúrgicas, endoscópicas y laparoscópicas.
TIPOS DE OSTOMIAS
GASTROSTOMIA: Existen 2 modalidades: quirúrgica y endoscópica.
Contraindicaciones gastrostomía: Enfermedad primaria en el estomago. Vaciamiento anormal del estómago o duodeno. Reflujo gastroesofágico severo. Impedimento al paso del endoscopio. Luz del endoscopio no visible a través de pared
abdominal. Obesidad, ascitis. Inmunodepresión o malnutrición severas.
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
COMPLICACIONES: (quirúrgica) Separación del estomago de la pared abdominal Infección de la herida Evisceración, dehiscencia de suturas, hernia ventral Hemorragia Colocación impropia , obstrucción del tubo Escape de contenido gástrico Migración del tubo Fistula gastrocutanea persistente Neumonía por aspiración
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
COMPLICACIONES: (endoscópica) Infección local, sepsis, peritonitis, fascitis
necrotizante. Sangrado en sitio de punción. Remoción inadvertida del tubo. Fistulas gastrocólicas Incapacidad para practicar la gastrostomía. Neumonía por aspiración
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
YEYUNOSTOMIA Se consideran 3 tipos:1. Yeyunostomia con catéter2. Yeyunostomia con tubo3. Yeyunostomia en Y de Roux
Complicaciones son similares a las de la gastrostomía.
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES
Depende de la tolerancia, de la patología, de
la fórmula a utilizar, del tipo de paciente, de la vía de administración, etc.
• La pauta de infusión puede ser: intermitente o continuo. Diurno, nocturno o en 24 horas.
• El método de infusión: con jeringa, por caída libre y con bomba de infusión
PAUTAS Y METODOS DE INFUSION
Ventajas del uso de bombas de infusión en
nutrición enteral por tuboVelocidad de infusión constante que reduce las complicaciones por excesoReducción del tiempo requerido para alcanzar el volumen calculadoMenor oclusión de las líneas de infusión y del tubo nasoentéricoAhorro de tiempoAviso inmediato de alteraciones en la infusión como oclusión y finalización de la mezcla.
Características ideales de una bomba de
infusión para alimentación por tuboEléctricamente seguraSimple de usarExactitud dentro de un rango de 10%Batería con duración mínima de 8 horasBajo pesoCon sistemas de alarmaBajo costoSilenciosaPara uso múltiple (enteral y parenteral)
Principios de selección de las formulas:1. Determinar la patología y condiciones clínicas
y del tracto digestivo del paciente.2. Conocer las clases de formulas disponibles en
el mercado o en el hospital y las categorías a las que pertenecen.
3. Conocer las características de cada uno de los componentes de las formulas.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
LOS CARBOHIDRATOS Son los componentes mas fácilmente
digeridos y absorbidos de las formulas. Varían en forma, clase y concentración: Almidón (polisacáridos) Polímeros de glucosa Disacáridos Monosacáridos Entre mas grande la molécula, menor será la
osmolaridad, el sabor dulce y la digestibilidad.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
ALMIDON: Requiere la amilasa pancreática para su digestión. Tiene baja osmolaridad, es relativamente
insoluble.
POLIMEROS DE GLUCOSA: Provienen de la hidrólisis parcial del almidón y
comprende algunos polisacáridos y oligosacaridos.
Peso molecular 1000. Osmolaridad no es alta.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
DISACARIDOS: Lactosa, sucrosa, dextrina y maltosa. Requieren actividad enzimática especifica
para su hidrólisis. La deficiencia de lactasa es la mas frecuente.
MONOSACARIDOS: Pueden ser absorbidos sin digestión. Alta osmolaridad.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
LAS GRASAS Los ácidos grasos ofrecidos son de 4 clases:1. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la
familia omega 6 provenientes del acido linoleico contenidos en aceites vegetales.
2. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3 provenientes del acido linolenico contenidos en aceites de pescado.
3. Ac. Grasos saturados de cadena media, provenientes del aceite de coco.
4. Ac. Grasos saturados con menor proporción de poliinsaturados contenidos en la grasa de leche en formulas lácteas completas.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
La dosis debe ser lentamente incrementada
de acuerdo con la tolerancia del paciente y repartida durante el día.
La cantidad depende de las calorías que se quiera suministrar (1g=8.2-8.4 Cal) pero hasta 100g son toleradas por los adultos.
No tomar mas de 15-20 ml por vez.
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
Algunas presentaciones enterales de ácidos
grasos de cadena mediaNombre comercial % de ácidos grasos de cadena
mediaIsocal (Mead-Johnson) 20%Osmolite (Ross) 20%Protagen (Mead-Johnson) 86%Flexical (Mead-Johnson) 20%Travasorb MCT (Baxter) 40%Travasorb HN (Baxter) 40%MCT OIL (per 100 ml) (Mead-Johnson)
100%
Peptamen (Clintec N. Baxter) 69%Alitra Q (Ross) 53%
LAS PROTEINAS Es el factor mas importante de las formulas
enterales. El análisis de una formula enteral debe partir
del análisis de la proteína, seguido de las grasas y luego de los carbohidratos.
Características a contemplar:1. Valor biológico (% de nitrógeno absorbido
retenido por el cuerpo)2. Digestibilidad3. Osmolaridad y gusto
PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS
Proteína Valor biológicoLactalbumina con metionina (leche)
130
Caseína (leche) 74Huevo (total) 100Claro de huevo 83Harina de soya 65Leche (vaca) 90Pescado 85Lactalbumina 84Carne de res 76Frijoles 75
Valor biológico de algunas proteínas
Indicaciones para el uso de diferentes
fuentes proteicasProteína intactaNiveles enzimáticos pancreáticos normalesCapacidad de absorción del intestino delgado normal
Hidrolizados de proteínasSuperficie absortiva reducidaDesordenes selectivos de transporte de aminoácidosInsuficiencia pancreática exocrinaDieta de transición
Aminoácidos cristalinosFalla hepática o renalDieta de transición o readaptación intestinal
INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL CON FORMULAS COMERCIALMENTE
PREPARADAS Cuando se necesite nutrición enteral por tubo.
Pacientes con malnutrición proteico-calórica severa e ingesta inadecuada en los últimos 5 días.
Estado nutricional normal con menos del 50% de ingesta oral requerida en los últimos 7-10 días
Quemaduras de 3º grado >30%
Patologías del tracto digestivo que requieren nutrientes de especial calidad y/o cantidad.
Síndrome de intestino corto.
Fistulas entero cutáneas de bajo gasto.
TABLA IX
Condiciones clínicas en las que las dietas liquidas comercialmente
preparadas son útilesTrauma mayorSe emplean si el paciente esta desnutrido o si su ingesta normal tomara 7-10 días para reiniciarse.
RadioterapiaSe emplearan dietas de fácil absorción debido al disconfort gastrointestinal.
Quimioterapia moderadaLos pacientes presentan anorexia y requieren suplementos dietéticos.
Falla hepática y severa disfunción renal
Condiciones clínicas en las que las dietas liquidas comercialmente preparadas son
de valor limitado
Condiciones clínicas en las cuales las dietas liquidas comercialmente
preparadas NO deberían ser usadas
Se dividen en 2 grupos:1. Completas.2. Modulares: Estándar o diseñadas para estados patológicos
específicos. Especiales o para estados patológicos
específicos.
Ambas se clasifican según las características de sus principales componentes: proteínas, carbohidratos, grasas.
TIPOS DE FORMULAS
De acuerdo al estado físico de las proteínas:
Poliméricas o proteínas intactas.
Semielementales o proteínas hidrolizadas.
Elementales o aminoácidos cristalinos.
De acuerdo al estado de los CHO en:
Con o sin lactosa.
Con o sin disacáridos (diferentes de lactosa).
Con o sin fibra.
La mayor parte en forma de: monosacáridos, polímeros de glucosa, polisacáridos.
De acuerdo con la clase de las grasas:
Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega 6 provenientes del acido linoleico.
Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3 provenientes del acido linolenico.
Ac. Grasos de cadena media.
Ac. Grasos de cadena corta.
Ac. Grasos saturados contenidos en la grasa de la leche.
TIPOS DE FORMULAS
La adición de otros nutrientes o moléculas a
las dietas, completa su caracterización. Las mayores clases de módulos disponibles
comercialmente son: carbohidratos, grasas y proteínas.
Existen módulos de vitaminas, minerales y electrolitos.
TIPOS DE FORMULAS
TIPOS DE FÓRMULAS SEGÚN SU COMPOSICIÓN
Poliméricas: Estas formulas a su vez pueden ser por su cantidad de proteínas y por su cantidad de calorías pueden ser:•Normoproteicas: Si tienen menos de 20 % del aporte energético total en forma de proteínas, menos de 120-150 kcal/ gramo de nitrógeno, 100 kcal/ 4 gramos de proteínas en cada 100 ml. •Hiperproteicas: Si tiene 20% o mas del aporte energético total en forma de proteínas, de 75-120 kcal/ gramo de nitrógeno, 120-150 kcal/ 6-7 gramos de proteínas en cada 100 ml•Hipercaloricas o enérgeticas: Si tienen 1,5 ó más kcal/ ml, 150 kcal/ 5-6 gramos de proteínas en cada 100 ml.•Normocalóricas: 1 kcal/ ml.
TIPOS DE FÓRMULAS SEGÚN SU COMPOSICIÓN
Oligoméricas:Estas fórmulas a su vez pueden ser por su cantidad de proteínas:•Normoproteicas: Si tienen menos de 18 % del aporte energético total en forma de proteínas.•Hiperproteicas: Si tiene 18 % o mas del aporte energético total en forma de proteínas.
TIPOS DE FÓRMULAS SEGÚN SU COMPOSICIÓN
Triglicéridos de cadena media Módulos de aminoácidos Módulos proteicos Proteicos con aminoácidos ramificados Módulos de sales y oligoelementos Mezclas de fibras solubles Módulos de vitaminas, etc.
MÓDULOS
COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION POR TUBOS
Factores que conducen a diarrea en
alimentación enteralDependientes de la preparación de la mezclaTemperatura de la mezclaComposición y método de infusiónDrogas que recibe el paciente
Dependientes del pacienteIntolerancia a la lactosaMalnutricion-HipoalbuminemiaImpactacion fecalEnfermedades asociadas:•Síndrome de intestino corto•Gastroenteritis•Síndrome de mal absorción•Diabetes sacarina•Parasitismo intestinal•Hipertiroidismo•inmunodeficiencias
Normas para la alimentación por tubo En alimentación gástrica se puede usar infusión continua cíclica (12-14 horas)
en pacientes con bajas probabilidades de bronco aspiración, conscientes. En alimentación por yeyuno se debe usar infusión continua cíclica (12-14 h) La técnica de infusión continua es optima con bombas de infusión. El régimen de iniciación sugerido para infusión continua es: 40-50 ml/h en la
concentración máxima calculada. Si la albumina sérica es <2.5 g/dL o hay diarrea se diluye la formula a 150 mOsm/L. El volumen deseado se consigue en 3-4 días.
El régimen sugerido para infusión con bolos es: 120 ml de la formula isotónica c/5 h lavando el tubo con 30-50 ml de agua. Se incrementan 60 ml c/8-12 h.
La evaluación de la tolerancia se hace midiendo el residuo después de las infusiones y evaluando la presencia de distensión abdominal, dolor cólico, diarrea o vomito. El residuo de evalúa c/4 h.
En infusión al estomago se coloca semisentado al paciente con al menos 30º sobre la horizontal.
Control diario de líquidos administrados y eliminados. Irrigar el tubo al finalizar cada infusión. Control semanal de exámenes de laboratorio. Control semanal de peso y antropometría.