Definición: Aporte de fórmulas de composición

definida a través de la vía digestiva siempre que la cantidad que se administre supere la 1000 kcal o 40 gramos de proteínas al día.

¿QUÉ ES LA NUTRICIÓN ENTERAL?

Es la entrega de nutrientes al tracto

gastrointestinal. Puede hacerse de 2 formas:1. Natural: alimentación oral2. Métodos artificiales: alimentación por tubos. Orificios naturales: naso u oro gástrica, naso u

oroduodenal y naso u oroyeyunal. Ostomias quirúrgicas: faringostomia,

gastrostomía, yeyunostomia.

ALIMENTACION ENTERAL

Todo paciente que por cualquier razón

no pueda, no deba o no quiera alimentarse de forma ordinaria

Pacientes que necesiten recuperarse de un estado de malnutrición

Pacientes que tengan necesidades nutricionales especiales y además que tenga su tracto digestivo funcionante.

INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL

Ventajas de la nutrición enteral:1. Composición definida de todos los nutrientes

los cuales pueden ser modificados en las proporciones y calidad requeridas.

2. Esterilidad.3. Facilidad de preparación, administración y

almacenamiento.

NUTRICION ENTERAL

4. Mantiene las funciones digestiva, absortiva y

de barrera inmunitaria del aparato digestivo.5. Es más sencilla y tolerable para los

pacientes.

NUTRICION ENTERAL

Inconvenientes:1. Alto costo.2. Trastornos de la flora bacteriana intestinal, de

la barrera intestinal y otros trastornos intestinales como diarrea.

NUTRICION ENTERAL

• Obstrucción intestinal de cualquier etiología• Hipomotilidad intestinal grave• Cirugía muy importante del tracto digestivo• Malabsorción intestinal grave• Fístulas intestinales con alto flujo que no permitan

alimentación proximal o distal a la fístula• Pacientes con nauseas y vómitos persistentes e

incoercibles• Dolor abdominal o diarreas post-prandiales

intolerables y que comprometen la estabilidad hemodinámica del paciente.

CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

Nutrición enteral oral.

Por sonda nasogástrica o nasoentérica.

Por ostomías con infusión en estómago o intestino Delgado.

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL

ALIMENTACIÓN POR BOCA SIN OTRO DISPOSITIVO AGREGADO

•GASTROSTOMÍA•YEYUNOSTOMÍA•GASTROYEYUNOSTOMÍA

•NASOGÁSTRICA•NASODUODENAL•NASOYEYUNAL

¿TRACTO GASTROINTESTINAL FUNCIONATE?

NO SI

NUTRICION PARENTERAL

DIETA ORAL ¿MÁS EL 90% DE LAS NECESIDADES?

¿ALIMENTACION POR SONDA MAS DE 6 SEMANAS?

SI NO

DIETA ORAL

NO SI

SONDA NASOENTERICA

SONDA DE ENTEROSTOMÍA

RIESGO DE ASPIRACION

ELEVADO

RIESGO DE ASPIRACION

ELEVADO

NO SI SINO

NASOYEYUNAL O NASODUODENAL

SONDA NASOGASTRICA

SONDA DE GASTROSTOMÍA

SONDA DE YEYUNOSTOMÍA

Todo paciente que pueda tragar líquidos y que

no tenga contraindicaciones. Útil en pacientes con disfagia a sólidos pero

que toleran líquidos. Pueden utilizarse suplementos (5-6/ día)

ALIMENTACION ENTERAL ORAL

INDICACIONES: Casos en que la alimentación oral no es

posible, suficiente o conveniente estando el tracto gastrointestinal funcionalmente apto en su función digestiva.

Se destina la alimentación naso entérica para soporte nutricional de corta duración (<6 semanas) y la de tubos de enterostomía en casos de larga duración (>6 semanas).

ALIMENTACION POR TUBOS

INDICACIONES ESPECIFICAS

ALIMENTACION ENTERAL

ALIMENTACION ENTERAL

ALIMENTACION ENTERAL

TUBOS NASOENTERICOS: Material blando, poliuretano o silicona. Diámetros delgados 8-12 French (Fr) Peso en su extremo de tungsteno o mercurio. Marcas radiopacas para control radiográfico. Conectores para irrigar y empatar las líneas

de infusión.

ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS

Desventajas: Necesidad de administrar soluciones nutritivas

no viscosas. Costo elevado.

ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS

ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS

TUBOS DE ENTEROSTOMIAS: Tubos de gastrostomía: Material de silicona Balones de baja presión para fijación interna Arandelas para fijación externaNuevos diseños: Tubo de Moss de 2 luces Botón de gastrostomía

ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS

ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS

ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS

Tubos de yeyunostomia: Existen 3 tipos:1. Tubo de gastrostomía con extensión.2. Tubo de silicona o látex implantable

quirúrgicamente .3. Catéter para yeyunostomia.

ELEMENTOS PARA LA ALIMENTACION POR TUBOS

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES

NASOENTERICO Explicar el procedimiento al

paciente. Colocar al paciente

semisentado a 45º. Longitud a introducir: medir

longitud del lóbulo de la oreja a la punta de la nariz y de allí hasta el xifoides. Adicionar 50 cm a esta longitud.

Inspeccionar las narinas y determinar la mas permeable.

Irrigar el tubo con agua o ssn si es prelubricado, si no usar lubricante hidrosoluble.

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES

Introducir el tubo y al llegar a nasofaringe dar agua al paciente para facilitar el avance del tubo.

Introducir la longitud deseada.

Confirmar la posición del tubo en estomago.

Retirar el estilete o mandril. Asegurar el tubo a la mejilla. Si el extremo se va a colocar

en duodeno o yeyuno, recostar el paciente sobre el lado derecho.

COMPLICACIONES: Ulceración de la nariz, faringe, esófago y

estomago. Anudamiento del tubo. Paso a la tráquea. Ruptura de varices esofágicas. Perforación de esófago. Neumonía por aspiración.

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES

Las gastrostomías pueden ser:• Quirúrgicas• Endoscópicas• Radiológicas• Laparoscopicas

Las yeyunostomías pueden ser quirúrgicas, endoscópicas y laparoscópicas.

TIPOS DE OSTOMIAS

GASTROSTOMIA: Existen 2 modalidades: quirúrgica y endoscópica.

Contraindicaciones gastrostomía: Enfermedad primaria en el estomago. Vaciamiento anormal del estómago o duodeno. Reflujo gastroesofágico severo. Impedimento al paso del endoscopio. Luz del endoscopio no visible a través de pared

abdominal. Obesidad, ascitis. Inmunodepresión o malnutrición severas.

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES

COMPLICACIONES: (quirúrgica) Separación del estomago de la pared abdominal Infección de la herida Evisceración, dehiscencia de suturas, hernia ventral Hemorragia Colocación impropia , obstrucción del tubo Escape de contenido gástrico Migración del tubo Fistula gastrocutanea persistente Neumonía por aspiración

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES

COMPLICACIONES: (endoscópica) Infección local, sepsis, peritonitis, fascitis

necrotizante. Sangrado en sitio de punción. Remoción inadvertida del tubo. Fistulas gastrocólicas Incapacidad para practicar la gastrostomía. Neumonía por aspiración

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES

YEYUNOSTOMIA Se consideran 3 tipos:1. Yeyunostomia con catéter2. Yeyunostomia con tubo3. Yeyunostomia en Y de Roux

Complicaciones son similares a las de la gastrostomía.

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES

TECNICAS DE COLOCACION DE LOS TUBOS Y COMPLICACIONES

Depende de la tolerancia, de la patología, de

la fórmula a utilizar, del tipo de paciente, de la vía de administración, etc.

• La pauta de infusión puede ser: intermitente o continuo. Diurno, nocturno o en 24 horas.

• El método de infusión: con jeringa, por caída libre y con bomba de infusión

PAUTAS Y METODOS DE INFUSION

Ventajas del uso de bombas de infusión en

nutrición enteral por tuboVelocidad de infusión constante que reduce las complicaciones por excesoReducción del tiempo requerido para alcanzar el volumen calculadoMenor oclusión de las líneas de infusión y del tubo nasoentéricoAhorro de tiempoAviso inmediato de alteraciones en la infusión como oclusión y finalización de la mezcla.

Características ideales de una bomba de

infusión para alimentación por tuboEléctricamente seguraSimple de usarExactitud dentro de un rango de 10%Batería con duración mínima de 8 horasBajo pesoCon sistemas de alarmaBajo costoSilenciosaPara uso múltiple (enteral y parenteral)

Principios de selección de las formulas:1. Determinar la patología y condiciones clínicas

y del tracto digestivo del paciente.2. Conocer las clases de formulas disponibles en

el mercado o en el hospital y las categorías a las que pertenecen.

3. Conocer las características de cada uno de los componentes de las formulas.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

LOS CARBOHIDRATOS Son los componentes mas fácilmente

digeridos y absorbidos de las formulas. Varían en forma, clase y concentración: Almidón (polisacáridos) Polímeros de glucosa Disacáridos Monosacáridos Entre mas grande la molécula, menor será la

osmolaridad, el sabor dulce y la digestibilidad.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

ALMIDON: Requiere la amilasa pancreática para su digestión. Tiene baja osmolaridad, es relativamente

insoluble.

POLIMEROS DE GLUCOSA: Provienen de la hidrólisis parcial del almidón y

comprende algunos polisacáridos y oligosacaridos.

Peso molecular 1000. Osmolaridad no es alta.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

DISACARIDOS: Lactosa, sucrosa, dextrina y maltosa. Requieren actividad enzimática especifica

para su hidrólisis. La deficiencia de lactasa es la mas frecuente.

MONOSACARIDOS: Pueden ser absorbidos sin digestión. Alta osmolaridad.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

LAS GRASAS Los ácidos grasos ofrecidos son de 4 clases:1. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la

familia omega 6 provenientes del acido linoleico contenidos en aceites vegetales.

2. Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3 provenientes del acido linolenico contenidos en aceites de pescado.

3. Ac. Grasos saturados de cadena media, provenientes del aceite de coco.

4. Ac. Grasos saturados con menor proporción de poliinsaturados contenidos en la grasa de leche en formulas lácteas completas.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

La dosis debe ser lentamente incrementada

de acuerdo con la tolerancia del paciente y repartida durante el día.

La cantidad depende de las calorías que se quiera suministrar (1g=8.2-8.4 Cal) pero hasta 100g son toleradas por los adultos.

No tomar mas de 15-20 ml por vez.

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

Algunas presentaciones enterales de ácidos

grasos de cadena mediaNombre comercial % de ácidos grasos de cadena

mediaIsocal (Mead-Johnson) 20%Osmolite (Ross) 20%Protagen (Mead-Johnson) 86%Flexical (Mead-Johnson) 20%Travasorb MCT (Baxter) 40%Travasorb HN (Baxter) 40%MCT OIL (per 100 ml) (Mead-Johnson)

100%

Peptamen (Clintec N. Baxter) 69%Alitra Q (Ross) 53%

LAS PROTEINAS Es el factor mas importante de las formulas

enterales. El análisis de una formula enteral debe partir

del análisis de la proteína, seguido de las grasas y luego de los carbohidratos.

Características a contemplar:1. Valor biológico (% de nitrógeno absorbido

retenido por el cuerpo)2. Digestibilidad3. Osmolaridad y gusto

PRINCIPIOS DE SELECCIÓN DE LAS FORMULAS

Proteína Valor biológicoLactalbumina con metionina (leche)

130

Caseína (leche) 74Huevo (total) 100Claro de huevo 83Harina de soya 65Leche (vaca) 90Pescado 85Lactalbumina 84Carne de res 76Frijoles 75

Valor biológico de algunas proteínas

Indicaciones para el uso de diferentes

fuentes proteicasProteína intactaNiveles enzimáticos pancreáticos normalesCapacidad de absorción del intestino delgado normal

Hidrolizados de proteínasSuperficie absortiva reducidaDesordenes selectivos de transporte de aminoácidosInsuficiencia pancreática exocrinaDieta de transición

Aminoácidos cristalinosFalla hepática o renalDieta de transición o readaptación intestinal

INDICACIONES DE NUTRICION ENTERAL CON FORMULAS COMERCIALMENTE

PREPARADAS Cuando se necesite nutrición enteral por tubo.

Pacientes con malnutrición proteico-calórica severa e ingesta inadecuada en los últimos 5 días.

Estado nutricional normal con menos del 50% de ingesta oral requerida en los últimos 7-10 días

Quemaduras de 3º grado >30%

Patologías del tracto digestivo que requieren nutrientes de especial calidad y/o cantidad.

Síndrome de intestino corto.

Fistulas entero cutáneas de bajo gasto.

TABLA IX

Condiciones clínicas en las que las dietas liquidas comercialmente

preparadas son útilesTrauma mayorSe emplean si el paciente esta desnutrido o si su ingesta normal tomara 7-10 días para reiniciarse.

RadioterapiaSe emplearan dietas de fácil absorción debido al disconfort gastrointestinal.

Quimioterapia moderadaLos pacientes presentan anorexia y requieren suplementos dietéticos.

Falla hepática y severa disfunción renal

Condiciones clínicas en las que las dietas liquidas comercialmente preparadas son

de valor limitado

Condiciones clínicas en las cuales las dietas liquidas comercialmente

preparadas NO deberían ser usadas

Se dividen en 2 grupos:1. Completas.2. Modulares: Estándar o diseñadas para estados patológicos

específicos. Especiales o para estados patológicos

específicos.

Ambas se clasifican según las características de sus principales componentes: proteínas, carbohidratos, grasas.

TIPOS DE FORMULAS

De acuerdo al estado físico de las proteínas:

Poliméricas o proteínas intactas.

Semielementales o proteínas hidrolizadas.

Elementales o aminoácidos cristalinos.

De acuerdo al estado de los CHO en:

Con o sin lactosa.

Con o sin disacáridos (diferentes de lactosa).

Con o sin fibra.

La mayor parte en forma de: monosacáridos, polímeros de glucosa, polisacáridos.

De acuerdo con la clase de las grasas:

Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia omega 6 provenientes del acido linoleico.

Ac. Grasos poliinsaturados de cadena larga de la familia del omega 3 provenientes del acido linolenico.

Ac. Grasos de cadena media.

Ac. Grasos de cadena corta.

Ac. Grasos saturados contenidos en la grasa de la leche.

TIPOS DE FORMULAS

La adición de otros nutrientes o moléculas a

las dietas, completa su caracterización. Las mayores clases de módulos disponibles

comercialmente son: carbohidratos, grasas y proteínas.

Existen módulos de vitaminas, minerales y electrolitos.

TIPOS DE FORMULAS

TIPOS DE FÓRMULAS SEGÚN SU COMPOSICIÓN

Poliméricas: Estas formulas a su vez pueden ser por su cantidad de proteínas y por su cantidad de calorías pueden ser:•Normoproteicas: Si tienen menos de 20 % del aporte energético total en forma de proteínas, menos de 120-150 kcal/ gramo de nitrógeno, 100 kcal/ 4 gramos de proteínas en cada 100 ml. •Hiperproteicas: Si tiene 20% o mas del aporte energético total en forma de proteínas, de 75-120 kcal/ gramo de nitrógeno, 120-150 kcal/ 6-7 gramos de proteínas en cada 100 ml•Hipercaloricas o enérgeticas: Si tienen 1,5 ó más kcal/ ml, 150 kcal/ 5-6 gramos de proteínas en cada 100 ml.•Normocalóricas: 1 kcal/ ml.

TIPOS DE FÓRMULAS SEGÚN SU COMPOSICIÓN

Oligoméricas:Estas fórmulas a su vez pueden ser por su cantidad de proteínas:•Normoproteicas: Si tienen menos de 18 % del aporte energético total en forma de proteínas.•Hiperproteicas: Si tiene 18 % o mas del aporte energético total en forma de proteínas.

TIPOS DE FÓRMULAS SEGÚN SU COMPOSICIÓN

Triglicéridos de cadena media Módulos de aminoácidos Módulos proteicos Proteicos con aminoácidos ramificados Módulos de sales y oligoelementos Mezclas de fibras solubles Módulos de vitaminas, etc.

MÓDULOS

COMPLICACIONES DE LA ALIMENTACION POR TUBOS

Factores que conducen a diarrea en

alimentación enteralDependientes de la preparación de la mezclaTemperatura de la mezclaComposición y método de infusiónDrogas que recibe el paciente

Dependientes del pacienteIntolerancia a la lactosaMalnutricion-HipoalbuminemiaImpactacion fecalEnfermedades asociadas:•Síndrome de intestino corto•Gastroenteritis•Síndrome de mal absorción•Diabetes sacarina•Parasitismo intestinal•Hipertiroidismo•inmunodeficiencias

Normas para la alimentación por tubo En alimentación gástrica se puede usar infusión continua cíclica (12-14 horas)

en pacientes con bajas probabilidades de bronco aspiración, conscientes. En alimentación por yeyuno se debe usar infusión continua cíclica (12-14 h) La técnica de infusión continua es optima con bombas de infusión. El régimen de iniciación sugerido para infusión continua es: 40-50 ml/h en la

concentración máxima calculada. Si la albumina sérica es <2.5 g/dL o hay diarrea se diluye la formula a 150 mOsm/L. El volumen deseado se consigue en 3-4 días.

El régimen sugerido para infusión con bolos es: 120 ml de la formula isotónica c/5 h lavando el tubo con 30-50 ml de agua. Se incrementan 60 ml c/8-12 h.

La evaluación de la tolerancia se hace midiendo el residuo después de las infusiones y evaluando la presencia de distensión abdominal, dolor cólico, diarrea o vomito. El residuo de evalúa c/4 h.

En infusión al estomago se coloca semisentado al paciente con al menos 30º sobre la horizontal.

Control diario de líquidos administrados y eliminados. Irrigar el tubo al finalizar cada infusión. Control semanal de exámenes de laboratorio. Control semanal de peso y antropometría.