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Evaluación del paciente Politraumatizado.

Presentado por:Dicse Vega

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El tratamiento del paciente traumatizado grave requiere de una evaluación rápida de las lesiones y establecer el tratamiento que salve la vida del paciente

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Evaluación Inicial

Preparación Triage Revisión Primaria (ABCD) Reanimación Auxiliares para la revisión primaria y

reanimación Revisión secundaria Auxiliares para la revisión secundaria Revaluación y monitoreo continuos después

dela reanimación Cuidados definitivos

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PREPARACIÓN

Fase Prehospitalaria: - Notificación - Mantenimiento de la vía

aérea, control de hemorragias externas y choque,

- Inmovilización adecuada del paciente y traslado inmediato al sitio mas cercano y apropiado

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Fase Hospitalaria- Anticipación de

requerimiento básicos antes de la llegada del paciente al hospital

- Área especifica, equipo adecuado

- Presencia de personal de laboratorio y Rx

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Triage

Método de selección y clasificación de pacientes basado en sus necesidades terapéuticas y los recursos disponibles para su atención

El tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABC

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REVISIÓN PRIMARIA

A – Mantenimiento de la vía aérea y el control de la columna cervical

B – Respiración y ventilación C – Circulación con control de

hemorragias D – Déficit neurológico E – exposición y control ambiental

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A – Mantenimiento de la vía aérea y el control de la columna cervical

Examinar vía aérea superior, verificar permeabilidad, buscar signos de obstrucción. Elevar el mentón y levantar la mandíbula.

Lesión craneoencefálica grave, Glasgow < 8 necesitan vía aérea definitiva.

Protección adecuada de la médula espinal.

Alinear la cabeza y el cuello

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B – Respiración y ventilación

Asegurar buena oxigenación, y eliminar el anhidrido carbónico.

Funcionamiento de caja torácica, pulmón y diafragma.

Inspección, auscultación, palpación del tórax.

Lesiones que alteran agudamente la ventilación: neumotórax a tensión, tórax inestable con contusión pulmonar, hemotórax abierto, neumotórax abierto.

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C - Circulación con control de Hemorragia

Volumen Sanguíneo y Gasto Cardíaco: Si hay hipotensión después de un trauma

pensar en hemorragia hasta no comprobar lo contrario.▪ Estado de conciencia: disminuye perfusión

cerebral▪ Color de la piel: Cara color cenizo, palidez

acentuada en extremidades.▪ Pulso: pulso rápido y débil hipovolemia. Pulso

irregular indica disfunción cardiaca. (carotídeo y femoral)

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2. Hemorragia: Hemorragia externa debe identificarse

y controlarse. Sitios de hemorragia mayor oculta

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D - Déficit Neurológico:

Evaluación neurológica rápida.▪ Nivel de conciencia, reacción de las pupilas, signos de

lateralización y nivel de lesión medular.

Evaluación con la Escala de Glasgow que tiene carácter pronóstico.

Disminución de la oxigenación, y perfusión cerebral o trauma intracraneal

Reevaluar oxigenación, ventilación perfusión hipoglicemia, alcohol, narcóticos o drogas

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E- Exposición/Control Ambiental

Desvestir al paciente completamente Cubrirlo para evitar hipotermia en sala

de urgencias.

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REANIMACIÓN

A – Vía aérea - Permeabilidad puede establecerse con

cánula nasofaringea.- Si paciente está inconsciente y no

reflejo nauseoso, cánula orofaríngea (ayuda temporal).

- Ante cualquier duda sobre la capacidad del paciente de mantener la integridad de su vía aérea –> establecer vía aérea definitiva.

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B - Respiración/Ventilación/Oxigenación:

- Intubación endotraqueal (nasal u oral) es la forma definitiva de controlar vía aérea.

- Todo paciente politraumatizado debe recibir oxígeno suplementario

- Uso del oxímetro de pulso asegurar la saturación.

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C – circulación: - Control de la hemorragia mediante presión

directa o intervención quirúrgica.- Establecer dos vías IV de gran calibre.- Estudios hematológicos.- Terapia endovenosa con soluciones salinas

balanceadas. Reposición con cristaloides como lactato de Ringer 2-3 lts en bolo.

- Si no responde administrar sangre.- Control de la temperatura corporal del

paciente.

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Complemento de la revisión primaria y la reanimación

Monitorización electrocardiográfica: - Las disrrítmias, taquicardia inexplicable,

fibrilación auricular, extrasístoles ventriculares, cambios n segmento ST (lesión cardíaca, trauma cerrado)

- Actividad eléctrica sin pulso (Taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión e hipovolemia grave)

- Bradicardia, conducción aberrante y extrasístoles (Hipoxia e hipotermia)

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Catéteres urinarios y gástricos: Sonda Urinaria:

Diuresis horaria parámetro del estado de volemia. Refleja perfusión renal.

Contraindicaciónes: Sospecha de ruptura uretral.

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Sonda Nasogástrica: Indicaciones: evitar o reducir la

distención gástrica, disminuir riesgo de broncoaspiración.

Cuando existe una fractura en la lámina cribosa la sonda gástrica debe insertarse por vía oral

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Monitoreo: Frecuencia respiratoria y gases arteriales

para monitorizar vía aérea y la respiración del paciente.

La oximetría de pulso: determina colóricametricamente la saturación del oxígeno de la hemoglobina.

Presión arterial: debe tomarse pero no es indicador de la perfusión renal.

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Rayos X y estudios diagnósticos: Rx AP de tórax y de pelvis pueden dar

información acerca de trauma cerrado. Rx lateral cervical: Hallazgo importante

si encontramos lesión. Rx de columna cervical y toracolumbar

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Lavado Peritoneal Diagnóstico y Ultrasonido abdominal son útiles en la detección temprana de hemorragia intraabdominal oculta.

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Revisión secundaria

Revisión de pies a cabeza (Historia completa y examen físico)

Evaluación de signos vitales. Revisión neurológica completa y

escala de Glasgow. Evaluación radiológica Estudios de laboratorio.

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Historia: AMPLIA: A – Alergias M – Medicamentos tomados

habitualmente P – patología previa /embarazo LI – Libaciones y últimos alimentos A – Ambiente y eventos relacionados

con trauma

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Las lesiones se clasifican en:

- Trauma cerrado: accidente automovilístico, caídas y accidentes de trabajo.

- Trauma penetrante: lesiones por arma de fuego, arma blanca, empalamientos

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- Quemaduras: hipotermia, lesiones por congelamiento.

- Ambiente peligroso: sustancias químicas, radiaciones, toxinas pueden ocasionar problemas pulmonares y cardíacas.

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Examen físico: Cabeza: : examinar cráneo cuero

cabelludo, lesiones neurológicas.▪ Agudeza visual, tamaño pupilar, hemorragia

conjuntival, lesión penetrante, lentes de contacto luxación de cristalino, compresión ocular. ▪ Movilidad ocular.

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Trauma Maxilofacial:▪ Si no va asociado a obstrucción de la vía

aérea o a hemorragia mayor debe ser tratado después▪ Si hay fracturas de la parte media de la cara

puede tener fractura de lámina cribosa del etmoides.Tratamiento:

-Mantener vía aérea, continua ventilación y oxigenación.-Control de hemorragias-Prevención de lesión cerebral secundaria-Remover lentes de contacto.

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Columna cervical y cuello:▪ Pacientes con trauma en cabeza y

maxilofacial: sospechar lesión inestable de columna cervical.▪ Que no haya alteración neurológica no

significa que no haya lesión cervical.▪ Una hemorragia arterial activa, hematoma en

expansión soplo arterial o compromiso de vía aérea = evaluación quirúrgica.

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Tórax Inspección de tórax anterior y posterior. Palpación de tórax, clavículas, esternón

cotillas. Radiografía de tórax Auscultación:▪ Anterosuperior = neumotórax▪ Base cara posterior= hemotórax

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Cardiaco:- Ruidos cardiacos apagados y presión

de pulso disminuida= taponamiento cardíaco.

- Ingurgitación de venas yugulares= nemotorax a tensión y taponamiento cardíaco.

- Neumotorax a tensión= descompresión inmediata.

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Tratamiento:- Descompresión del espacio pleural

con aguja o tubo de toracostomía.- Fijar el tubo torácico en aparato con

sello de agua.- Sellar correctamente una herida

abierta de tórax- Perocardiosentésis- Trasladar a quirófano

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Abdomen: Un examen abdominal normal al inicio no

descarta lesión significativa.

Trauma abdominal cerrado= observación y reevaluación.

Hipotensión sin etiología clara, lesiones neurológicas, alteración de la conciencia por alcohol y drogas= lavado peritoneal diagnostico, USG, TAC.

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Periné/recto/vagina: Periné: buscar contusiones, hematoma,

laceraciones, sangrado uretral. Recto: buscar sangre en lúmen

intestinal, próstata ascendida, fractura de pelvis, integridad de pared rectal, tono del esfínter.

Mujer en estado fértil= descartar embarazo.

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Musculoesqueléticas- Inspección de las extremidades: buscar

descartar contusiones deformidades.- Palpación: dolor crepitación, movimiento

anormal.- Fractura de pelvis: equimosis en crestas

ilíacas, pubis, labios, escroto- Evaluación de pulsos periféricos- Fracturas de columna torácica o lumbar

y/o lesiones neurológicas

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Evaluación neurológica Evaluación de las funciones sensitivas y

motoras de las extremidades. Reevaluación del estado de conciencia. Tamaño y reflejo pupilares Medidas para disminuir la PIC Evidencia de parálisis, paresias o

debilidad= lesión importante de columna vertebral.

Inmovilizar al paciente de manera total.

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Revaluación

Evaluar al paciente constantemente no pasar por alto signos nuevos.

Tratar lesiones potencialmente letales.

Monitoreo continuo de signos vitales y gasto urinario (o.5/kg/hr en adultos, niños mayor de un año 1ml/kg/hr).

Alivio del dolor (analgésicos, ansiolíticos)

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La Evaluación Inicial

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La Evaluación Inicial

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