COMA-EXAMEN FÍSICO

5/9/2018 COMA-EXAMEN F SICO - slidepdf.com

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EXAMEN FÍSICO-Presión arterial.

-Frecuencia cardiaca.

-Temperatura.

-Patrón respiratorio.

Presión arterial• ↑ PA:

▫ Hemorragia cerebral.

▫ Encefalopatía hipertensiva.▫ Nefropatía con coma urémico.

• Hipotensión arterial:

▫ Sepsis.

▫ Hipovolemia.

▫ Intoxicación▫ Hemorragia interna.

▫ Infarto de miocardio.

▫ Insuficiencia cardiaca.

▫ Enfermedad de Addison.

120/70 mmHg

Frecuencia cardiaca• Bradicardia

▫ Hipertensión intracraneal.

▫ Bloqueo auriculoventricular.

54 lat/min

Valores

Normales: 60-

100 lat/min

• Taquicardia

▫ Ritmo cardiaco ectópico con insuficiencia

vascular cerebral.

Temperatura• Paciente comatoso y

febril:

▫ Infección (neumonía,meningitis bacteriana).

▫ Lesión de los centrosreguladores de latemperatura

▫ Intoxicación porfármacos

anticolinérgicos

Niños 0-3 meses 37,44° CNiños 3-6 meses 37,50° CNiños 6 meses-1 año 37,61° CNiños 1 a 3 años 37,22° CNiños 3 a 5 años 37° CNiños 5 a 9 años 36,83° CNiños 9 a 13 años 36, 67° CNiños 13 años hasta adulto36,56/37,28° C

37° C

• Hipotermia

▫ Coma etílico o barnitúrico.

▫ Hipoglucemia.

▫ Hipotiroidismo.

▫ Disfunción hipotalámica.

T < 31° C

Patrón respiratorio Cheyne-Stokes

Aparato cardiovascular• Extrasístole:

Latido adelantado respecto ala frecuencia cardíaca normaldel individuo

Ruidoscardiacos

rítmicos, con 5extrasístoles

por minuto.

Aparato cardiovascular• Soplo: ruido que se escucha por

flujos turbulentos de la sangre

• Soplos eyectivos: si tienen unaforma de "rombo"

• La intensidad de estos soplos seexpresa de acuerdo a una escala

• Estenosis de la válvula aórticauna estrechez del tracto desalida, o un flujo aumentado

Soplo sistólicoeyectivo

aórtico II/VI

Piel• Cianosis

▫ Insuficiencia cardiaca o respiratoria.• Estigmas de hepatopatía e ictericia

▫ Coma hepático.• Coloración rojo cereza

▫ Intoxicación por CO.• Petequias y equimosis

▫ Diátesis hemorrágicas, sepsis, vasculitis, endocarditis.• Palidez

▫ Hemorragia interna.•

Melanodermia▫ Enfermedad de Addison.• Coloración urinosa

▫ Insuficiencia renal.• Signos de venopunción

▫ Drogadicción.

Olor de respiración• Vinoso

▫ Coma etílico.

• Manzanas

▫ Coma diabético.

• Urinoso

▫ Coma urémico.• Foetor hepático

▫ Coma hepático.

Fondo de ojo• Hipertensión intracraneal.

▫ Edema de papila.

• Hemorragia subaracnoidea.

▫ Hemorragia retiniana.

• Encefalopatía hipertensiva.

▫ Retinopatia hipertensiva.

• La dorsiflexión del dedomayor del pié, conextensión y separación enabanico de los demás

• Daños a los nervios queconectan la médula espinal y el cerebro (el tractocorticoespinal).

No respuesta a estímulosdolorosos. No signos de

focalización

Babinsky bilateral.

En lesiones enprotuberancia y bulbo no

presenta dolor

Respuesta motora al dolor

4.- Decorticación (Tálamo)Flexión de extremidades superiores y

extensión de inferiores.

5.- Descerebración MesencéfaloExtenso-pronación de extremidades

superiores y extensión de inferiores

6.- Sin Respuesta

Protuberancia o bulbo

Aplicar presion fuerte:Supraorbitario, esternón, lechosungueales

Util: Nivel de disfuncion cerebral,profundidad del coma

1. Localizan el estimulo lugar demolestiaDisfunción cerebralde gravedad moderada

2. Postura simetrica bilateral estructural y metabolico

3. Postura asimetrica unilateraltalloencefalico

Examen de cabeza Fractura base del craneo

1.Ojos de mapache 2.Signo de Battle´s 3.Hemotimpano 4.Rinorrea u otorrea de LCR

La palpación puede demostrar fractura deprimidao edema de tejidos blandos

Signos de traumatismo

Signos de irritación meníngea

Rigidez nucal, Brudzinski son de importanciapor el diagnostico temprano de meningitis o

hemorragia subaracnoidea

NO ESTAN PRESENTES EN EL PACIENTE

EN COMA PROFUNDO

Valoracion del nivel de conciencia

TCE Leve .... 13-15 puntosTCE Moderado.. 9-12 puntosTCE Severo.... 8 puntos o

TCE Leve .................. 13-15 puntosTCE Moderado……….. 9-12 puntosTCE Severo................ 8 puntos o menos

Pupilas

Pupilas normales 3-4mm diámetro

Pupilas talámicas pupilas ligeramente pequeñas

Pupilas fijas dilatadas 7 mm , no reactivas,generalmente por compresióndel III par craneal(mesencéfalo a orbita)

Pupilas fijas de mediano

tamaño: de 5 mm fijas resultande daño en tallo cerebral(mesencefalo)

Pupilas puntiformes: de 1-1.5 mm, en un paciente en comaindican sobredosis de opiáceos odaño focal en el puente cerebral.

También se pueden ver enenvenenamientos pororganofosforados, neurosifilis

• Pupilas asimétricas:

Anisocoria

Signos de focalización• Indican la posible ubicación de la lesión,

por lo que deben ser buscados en todos

los pacientes neurológicos. Pueden estarpresentes en el trauma craneoencefálico,accidentes cerebrovasculares, traumaraquimedular entre otras entidades quecomprometen el sistema nervioso central.

• Hemiplejia o hemiparesia.▫ Indican lesión en la motora contralateral.

• Anisocoria por midriasis.▫ Indica el lado de la hernia del uncus.

Sugiere la presencia de un posible hematoma en elmismo lado de la midriasis.

• Afasia.▫ Se presenta en lesiones del hemisferio izquierdo.

• Signos de lesión del tallo cerebral.▫ Como ojos con mirada divergente, respiración de

Cheyne-Stokes, hiperventilación neurogénicacentral, respiración de Biot y ausencia de reflejosoculocefálicos y oculovestibulares.

Movimientos extraoculares

SE EXPLORA MEDIANTE:

1. El estimulo del sistema vestibular (canalsemicircular)

2. La rotación pasiva del cráneo (reflejo

oculocefalicoo o cabeza de muñeca)3. Con el estimulo de agua helada , irrigando la

membrana timpánica (reflejo oculovestibular)

Movimientos normales

Sin daño de tallo cerebral:

Movimientos horizontales conjugados

completos durante la maniobra de ojos demuñeca

Movimiento tónico conjugado hacia el lado deirrigación de agua helada .

Integridad del tallo cerebral (mesencéfalo y puente )

Movimientos anormales

Con lesiones del III par o su núcleo alteracion de la aduccion ocular sindaño en la abduccion contralateral

La ausencia completa dereflejoslesión del puente o desordenmetabólico de predilección tallo(intoxicación por sedantes)

Exámenes auxiliares

Exámenes• El análisis químico-toxicológico de sangre y

• La CT o MRI craneal

• El EEG y el estudio del líquido cefalorraquídeo(LCR)

• Gases en sangre arterial

Exmámenes

Electrocardiografía• Es para ver si la persona ha sufrido infarto a

miocardio, arritmias, hipotiroidismo,

hipertiroidismo.

EEG• Es útil en los estados confusionales metabólicos

o farmacoinducidos, pero rara vez confirma el

diagnóstico, excepto cuando el coma proviene decrisis comatosas no identificadas clínicamente,de una encefalitis por virus herpético o de unaenfermedad por priones

Tomografia computarizada• Mas presisa que la RM

• Diagnostica herniacion encefalica

• Pasa por alto los signos de la hemorragia

subdural, infarto, encefalitis

Caso clínico• Hemograma, glucosa, electrolitos, calcio, urea,

creatinina, TGO, TGP, Bilirrubinas, AGA

normales

Caso clínico• Extrasístoles ventriculares poco frecuente (5 por

minuto). Onda QS en DII, DIII y aVF, con ondas

T invertidas en dichas derivadas.

Caso clinico• Resonancia magnética nuclear: signos de

encefalopatía anóxica en ambos hemisferios

cerebrales e infarto que afecta la zona ventral dela protuberancia.

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