Atención del Parto y Puerperio fisiológico.

Norma Angélica Rebollar Martínez

Evaluación

Rotura de membranas Contracciones uterinas regulares Hemorragia intensa por la vagina Dolor pélvico, lumbar o abdominal Cambio en actividad fetal

Historia clínica prenatal

Evaluación

•Examen físico •Maniobras de Leopold 1ª: Define que polo fetal está en el fondo uterino,

es decir, determina la presentación (nalgas)2º: Define el lado materno ya sea derecho o

izquierdo, basándonos en el dorso del producto (Izquierdo de la madre)

3ª: Si la presentación esta encajada o no.4ª: Define que tipo de presentación se aboca al

estrecho superior de la pelvis (Prominencia cefálica).

Evaluación

•Realización de un tacto vaginal

Conducto • Se debe valorar la estructura pélvica y los diámetros de

esta.• Pelvis verdadera: Estrecho superior, pelvis media y el

Estrecho Inferior.• Tipos de pelvis básicos:

▫ GINECOIDE: Propicia para el parto normal.▫ ANDROIDE: Cabeza fetal se encaja en posición

transversa.▫ ANTROPOIDE: Cabeza fetal se encaja en posición

occipitoposterior▫ PLATIPELOIDE: cabeza fetal se encaja debido al

diámetro anteroposterior CORTO del estrecho superior de la pelvis.

Preparación del parto

•Posición ginecológica - Aumentar el diámetro del estrecho

superior de la pelvis. •Limpieza de la región vulvar y perineal •Pulso y T/A medirse entre 2-4horas.

Parto espontáneo

•Expulsión de la cabeza - Albultamiento del perineo - Dilatación creciente del orificio vulvar •Contracción disminuye orificio vulvar •Diámetro max de cabeza fetal esta

rodeado por el anillo vulvar se conoce con el nombre de coronamiento.

Maniobra de Ritgen

•Cabeza fetal distiende la vulva y el perineo hasta obtener un diámetro del orificio vaginal de >5cm se utiliza la mano para ejercer presión sobre el mentón fetal a través del perineo e inmediatamente en frente del cóccix .

•La otra mano ejerce presión hacia arriba contra el occipucio.

•Cabeza se expulse con lentitud

PRESENTACION FETAL▫CEFALICA o VERTICE = Fontanela

POSTERIOR.▫Pélvica (sacro)▫Cara (mentón), frente (puente nasal) u

hombros

ORIENTACION o SITUACION FETAL▫Longitudinal▫Transversa▫Oblicua

TIPOS DE PRESENTACION PELVICA

COMPLETA – En posición de flor de loto.

INCOMPLETA – De nalgas, rodillas o podálica.

POSICION FETAL

▫Es la posición que guarda el punto toconómico con la hemipelvis materna DERECHA o IZQUIERDA.

▫PUNTO TOCONOMICO: Es el punto que nos orienta en que situación se encuentra el producto.

Expulsión de hombros

•El occipucio gira con rapidez hacia el muslo materno de tal manera que se adopta una posición transversa.

•Mov. de restitución diametro bisacromial roto en la dirección del diámetro anteroposterior de la pelvis.

•Hombros aparecen en la vulva inmediatamente expulsados

Segundo periodo

•Limpieza de nasofaringe - Evitar el riesgo de aspiración •Pinzamiento del cordón umbilical - 4 a 5 cm del abdomen fetal - 2 a 3 cm del abdomen fetal

Tercer periodo de trabajo. •Después de la expulsión se debe de evaluar: - Altura - Consistencia del fondo (firme y sangrado

no excesivo -> expulsión de la placenta).

•Apoyo de la palma sobre el fondo del útero - Evitar atonía uterina

Desprendimiento de la placenta•Rotura de vasos y trabéculas •Capas de la decidua basal - Superficial y compacta acompañan a

la placenta. - Esponjosa regenera el endometrio

•Formación del hematoma retroplacentario

•Útero adquiere una configuración globulosa y consistencia más firme.

•Expulsión brusca de chorro de sangre. •Útero adquiere una posición abdominal

más elevada.•Cordón umbilical protruye de manera más

visible hacia el exterior de la vagina descenso de placenta.

Signos de separación placentaria.

Mecanismo de desprendimiento

TIPO BAUDELOCQUE –SCHULTZE

BAUDEL OCQUE – DUNCAN

Frecuencia 85% 15%

Inserción Fondo Segmento

Hemorragia visible

Negativo Positivo

Comienzo Central Periférico

Hematoma Positivo Negativo

Aparición exterior Cara fetal Cara materna, borde placentario

Expulsión de la placenta

•Nunca forzarse antes de la separación placentaria.

- Útero invertido •No ejercer tracción sobre el cordón

umbilical. • Inversión del útero •Extracción manual de la placenta: - Sangrado profuso

Técnica de Brandt-Andrews

•Se pinza el cordón umbilical •Se sujeta la pinza •Se coloca la punta de los dedos sobre el

abdomen. •Ejercer presión en fondo y sínfisis para

elevar el fondo. •Elevación del fondo.

Cuarto periodo de trabajo de parto. •Hora inmediata posterior al parto•Examinar placenta, membranas y cordón

umbilical. - Eliminación completa - Anomalías •Atonía uterina sangrado •Evaluar útero y perineo sangrado •T/A y pulso de la madre - Posterior al parto - Cada 15 min durante 1 hora.

Agentes oxitócicos

•Principal mecanismo de hemostasia en el sitio placentario: Vasocontricción

- Contracción del miometrio

•Administración de: - Oxitocina (Pitocin, Syntocinon) - Meleato de ergonovina (Ergotrate) - Meleato de metilergonovina

(Methergine)

Oxitocina

•No es eficaz por VO •Vida media: 3 min. •El útero en trabajo de parto espontáneo

presenta mayor sensibilidad a la oxitocina.

•5 U (o.5 ml) contracción tetánica del útero y disminución de T/A de la madre.

•Bolo IV de 10 U : T/A y vol. min. cardiaco

Oxitocina •No debe de administrarse en forma de

bolo IV sino en forma de solución diluida en IV continua o IM en dosis de 10 U

- 20 U (2mL) de oxitocina por L de líquido infundido.

- 10 mL/min después de la expulsión de la placenta.

•Hemorragia posparto: - Inyección directa en el útero

Oxitocina

•Efectos antidiureticos •Dosis de 20mU disminución del flujo

urinario.•40 mU/min - Intoxicación acuosa si se

administran en gran volumen de sol. de dextrosa en agua libre de electrolitos.

Ergonovina y Metilergonovina

•Alcaloides derivados del ácido lisérgico •Administran en forma de sal maleato.•Efectos: - Estimulantes de la contracción

miometrial - Dosis de 0.1 mg IV o 0.25mg VO

contracción tetánica del útero (hemorragia postparto).

•Desencadenar hipertensión transitoria severa.

Desgarros del canal de parto. • Vagina y perineo - 1° : horquilla vulvar, piel perineal y mucosa

vaginal. - 2° afectan la fascia y músculo del cuerpo

perineal*Dirección superior lesión triangular irregular.

- 3° : piel, mucosa, cuerpo perineal y esfínter anal.

- 4° : mucosa rectal y se expone la luz del recto. - Región uretral sangrado

Episiotomía y su reparación

•Episiotomía: incisión de la vulva •Perineotomía: incisión del perineo

•Mediana o de la línea media•Mediolateral : comienza en la línea media afuera y abajo (dirección opuesta al recto).

Objetivos de la episiotomía

•Fácil de reparar •Prevención del cistocele, rectocele e

incontinencia urinaria.

•Episiotomía sistemática desgarro del esfínter anal externo.

Indicaciones

•Distocia de hombro •Presentación de nalgas•Uso de fórceps •Posiciones occipitoposteriores

Característica Línea media Mediolateral

Reparación Qx Fácil Difícil

Curación deficiente

Rara Más frecuente

Dolor posoperatorio

Mínimo Frecuente

Resultados anatómicos

Excelente A veces insatisfactorios

Pérdida de sangre

< >

Dispareunia Rara Rara

Extensiones Frecuente Infrecuente.

Desgarros de 3° y 4° episiotomía mediolateral

Puerperio

•Es el periodo de confinamiento durante el parto e inmediatamente después de él.

• Involución normal del embarazo - Cambios fisiológicos

Clasificación: • Inmediato: obtención de la placenta – 24

horas•Mediato: 7 días •Tardío: 40 días

Cambios en el útero

•El calibre de arterias y venas del útero disminuye.

- Son obliterados por hialinización - Reemplazados por vasos de < tamaño.

•Apertura cervical se contrae lentamente - 1° días admite con facilidad 2 dedos. - 1ª semana estrechamiento

•Cérvix se torna grueso orificio externo depresiones bilaterales

•Segmento inferior involuciona istmo : situado entre cpo. uterino y el orificio cervical interno.

•> 2 días útero comienza a contraerse •2 semanas descendió a la cavidad de la

pelvis verdadera. •4 semanas recupera el tamaño.

Cambios en el útero

Dolor posparto

•Primíparas contracción tónica •Multíparas contracción con intervalos

“entuertos”•Generalmente >3 días el dolor disminuye.

Loquios

•Esfacelo del tejido decidual flujo vaginal de magnitud variable.

•Microscópico: eritrocitos, decidua exfoliada, células epiteliales y bacterias.

•< 3 días : loquios rojos •>3-4 días loquios serosos •> 10 días loquios blancos (leucocitos). •Persisten hasta 4 semanas y pueden

reiniciar a los 56 días

Regeneración del endometrio

•Decidua residual (2-3 días) se diferencia en 2 capas:

- Capa superficial (necrosa) loquios - Capa basal endometrio

(proliferación de los restos glandulares y estroma del tejido conectivo interglandular).

•Sitio de la placenta: Semana: recubre de epitelio 3ª semana: se restaura

Subinvolución

•Detiene o retarda la involución útero puerperal (proporciones originales).

- Flujo de loquios - Sangrado uterino irregular

•Causas: retención de fragmentos placentarios e

Infección pelviana

Involución del sitio de la placenta•6 semanas •Inicio el sitio mide aprox. la palma de la

mano•Reduce con rapidez •2° sem. Mide 3-4cm diámetro

Tracto urinario

•Embarazo agua extracelular •Diuresis puerperal (reversión) •2°-5° día •Vejiga: capacidad aumentada e

insensibilidad a la presión intravesical - Sobredistensión - Vaciado incompleto - Orina residual

Tracto urinario •2- 8 semana los uréteres y pelvis renales

dilatados vuelven a su edo. normal.

• Incontinencia por estrés después del parto: - Longitud del 2° estadio de trabajo de

parto - Circunferencia cefalica - Peso al nacer - Episiotomía

•Micción normal se recupera ~ 3 meses.

Cambios en la sangre y líquidos. •Leucocitosis ~30,000 - Predominio de granulocitos •Trombocitosis•Linfopenia •Eosinopenia absoluta

•~ 1 semana valores normales

Pérdida de peso

•5-6 kg : evacuación del útero y pérdida normal de sangre

•2-3 kg por diuresis •Factores: - Primiparidad - Retorno rápido al trabajo

•Recuperación del peso ~ 8 meses.

Lactancia

•Calostro: líquido de color amarillo limón oscuro segregado inicialmente por las mamas.

•Contiene: - Minerales - Proteínas - Corpúsculos calostro(grasa) - IgA

• 5 días convierte gradualmente en leche

Leche materna

•Suspensión de lípidos y proteínas en una solución de CHO´s y minerales.

•600mL/día •Isotónica (plasma) : 50% presión osmótica Lactosa

•α-lactalbúmina•Β-lactoglobulina •Caseína

Leche materna

•IL-6 , factor de crecimiento epidérmico - Crecimiento y maduración de la

mucosa intestinal. •30-40hrs hay un aumento súbito de

lactosa•Se encuentran todas las vitaminas

excepto “K”

Leche materna

•Progesterona, estrógenos, lactógeno placentario, prolactina, el cortisol e insulina

•PARTO progesterona y estrógenos α-lactalbúmina lactosa sintetasa lactosa de la leche

•Prolactina posparto •Estímulo de la succión dispara

Leche materna

•Mujeres que continúan amamantando y vuelven a ovular alt. composición de la leche

- 5 a 6 días antes y después de la ovulación.

- Aumento de Na y Cl - Reducción [ ] K, lactosa y glucosa.

Cuidado de las mamas.

•Higiene •Control de fisuras •Lavar aréola con agua y jabón

•Fiebre puerperal por turgencia de las mamas

•Mastitis : unilateral, fiebre, taquicardia, turgencia, dolor.

- S. aureus (absceso)

Atención de la madre

•Posparto - Monitorear la cantidad de sangrado

vaginal - Palpación de el fondo uterino.

•Deambulación temprana •Cuidados de vulva: limpieza. •Depresión transitoria o blues posparto (2-

3 días o hasta 10 días).