Anestesia regional en pediatría

Anestesia Regional en

Pediatría

Dra. Karla de León VegaResidente 2do año AnestesiologíaHospital Regional ISSSTE Puebla

Indicaciones

Provee buena analgesia perioperatoria al reducir los requerimientos de anestesia general y promueve un despertar placentero, libre de dolor.

Disminuye el riesgo potencial asociado a planos de anestesia profundos. simpática refleja.

Rebeca Jacob. Entendiendo la Anestesia Pediátrica. Segunda Edición. 2010 BI Publications. Capitulo 10.

En procedimientos cortos puede evitar la instrumentación de la vía aérea, permitiendo un despertar mas rápido y confortable en el quirófano, un alta precoz y por lo mismo un tiempo de ocupación menor de las unidades de cuidados post anestésicos.

Ayuda a aliviar el dolor no quirúrgico como en el cáncer, enfermedad de células falciformes, fractura de fémur o distrofia simpática refleja.

Inmoviliza el miembro por varias horas después de la sutura de tendones y nervios.

ContraindicacionesFalta de consentimiento de los padres.Infección en el sitio de inyección Coagulopatía Anomalías anatómicas Hipovolemia no tratada Convulsión mal controlada y enfermedades neurológicas (Bloqueos del neuroeje)

Requerimientos básicos para realizar un bloqueo

en un niñoLos cirujanos deben aceptar mayores tiempos de inducción y deben tener más cuidado en ciertas situaciones.

La mayor parte de los bloqueos son realizados bajo anestesia general -> contar con personal de apoyo.

Contar con el equipamiento adecuado para el bloqueo pediátrico propuesto.

Diferencias de los bloqueos en los niños.

Anatomia.

Los nervios son más pequeños y están más cerca de otras estructuras anatómicas.

Sensación de la aguja al atravesar estructuras anatómicas mucho menos notoria.

Anticipar la profundidad a la cual la aguja penetrará al espacio subaracnoideo, epidural o perineural.

La extensión caudal del saco dural y de la médula espinal en el lactante, es dos espacios intervertebrales más abajo que en el adulto.

Tejido graso epidural más gelatinoso y menos fibroso -> favorece la diseminación de anestésicos locales y avance de catéteres epidurales.

Fisiología

Caídas de la presión arterial clínicamente significativas, dadas por la simpatectomía asociada a los bloqueos neuroaxiales en menores de 6 años.

Prehidratación.

Cooperación

Rara vez cooperan con los adultos.

La identificación del nervio periférico debe apoyarse en signos objetivos.

El uso de un neuroestimulador o ultrasonido resulta invaluable.

Principios generales:

El bloqueo debe ser realizado después de un exhaustivo examen físico.

Obtenga el consentimiento informado de los padres y en casos de niños mayores explíqueles en qué consiste el bloqueo.

Verifique la máquina de anestesia, dispositivos de oxigenación y ventilación.

Monitorización con oximetría de pulso, tensión arterial y Electrocardiograma.

Vía venosa permeable previo a la instalación del bloqueo.

Asegurar una adecuada asepsia durante todo el procedimiento.

Elegir cuidadosamente el anestésico local a utilizar cuidando el no exceder las dosis toxicas.

Se debe aspirar cuidadosamente antes de administrar el medicamento, para descartar una inyección intravascular, y luego la dosis total se debe completar lentamente aspirando frecuentemente

Tipos de BloqueoBloqueo tópico.

Se debe recordar que eliminar el dolor de la punción no significa que el niño disminuirá su miedo a la aguja.

Indicaciones: Anestesia de la piel y mucosas intactas. Precaución: Sensibilidad conocida a la prilocaína (EMLA)

Medicamentos/dosis: Lo suficiente para lograr buen contacto con la superficie de la piel o mucosas sin exceder la dosis tóxica.

Técnica/modo de acción: EMLA ->lidocaína 2.5% y prilocaina 2.5% Emulsión de aceite en agua: penetra piel intacta hasta 5 mm. Requiere de una hora para su acción -> aplicar y cubrir con un vendaje oclusivo una hora antes del procedimiento. No debe ser aplicado a mucosas ya que la absorción sistémica podría causar convulsiones o metahemoglobinemia.

Lidocaína 4%, utilizada como analgésico de mucosas, como en amigdalectomía y circunsición, y para analgesia de músculos expuestos y nervios.

Lidocaína orofaríngea e intratraqueal se utilizan frecuentemente para broncoscopias.

Bloqueos por infiltración.

Bloqueos por infiltración de nervios somáticos en el campo quirúrgico también pueden servir para reducir el dolor posoperatorio.

BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFÉRICOS COMUNES

Cabeza y cuello

Medicamentos y dosis.

Bupivacaína 0.25- 0.5%,

ropivacaína 0.2%,

lidocaína 1-2 % (con o sin adrenalina),

0.25-1 ml por lado dependiendo el tamaño del paciente.

Bloqueo del nervio infraorbitarioAnatomía:

Rama terminal de la segunda división del nervio trigémino.Sensitivo puroInerva el parpado inferior, la porción inferior y lateral de la nariz y su vestíbulo, el labio superior y la mucosa del labio superior. Emerge en la cara a través del foramen infraorbitario del maxilar antes de dividirse en sus cuatro ramas terminales.

Técnica. Palpar el foramen infraorbitario 0.5 cm por debajo del punto medio del borde orbitario inferior, aproximadamente en línea con la pupila si el ojo está centrado.

Intraoral:

Aguja 25 ó 27G de 1.5”

entrar por el vestíbulo sobre el incisivo superior dirigiendo la aguja hacia un dedo de la mano no dominante que esté localizando el agujero infraorbitario.

Al palpar la aguja en la proximidad del foramen, inyecte suficiente anestésico local hasta sentir un habón.

Percutáneo:

Aguja 26–27G

Puncionar la piel cerca del dedo palpatorio y avanzar la aguja hasta contactar el agujero óseo.

Retirar ligeramente para que la inyección no sea intraósea.

Inyecte la misma cantidad anteriormente mencionada.

Complicaciones y precaucionesEquimosis y edema.Daño de las estructuras orbitarias. Si se intenta el abordaje intraoral, debe ser realizado antes de la cirugía para evitar disrupción de la la reparación quirúrgica.

Bloqueo del nervio supraorbitario

Indicaciones:

Acceso bicoronal.

Cirugía cráneo facial.

Derivación ventrículo peritoneal frontal.

Medicamentos/dosis.

Bupivacaína al 0.25- 0.5%

Ropivacaína 0.2%, lidocaína 1-2 % (con o sin adrenalina)

0.5 a 3 ml por lado dependiendo del tamaño del paciente.

Técnica.

Palpar el foramen orbicular superior.

Puncionar sobre la ceja, cerca de la línea media.

Realizar un rodete lateral y medial.

El bloqueo habitualmente se realiza en forma bilateral.

Bloqueo del Nervio auricular mayor.

Anatomía:El nervio auricular mayor es una rama del plexo cervical superficial. Rodea al músculo esternocleidomastoideo a nivel del cartílago cricoides, punto de McKinney. Provee inervación sensitiva al área de la mastoides y al oído externo.

Indicación.

Analgesia en la otoplastia y cirugía de timpanomastoide.

Reduce la incidencia de náusea y vómitos postoperatorios en dichos pacientes

Medicamentos/dosis.

Ropivacaína 0.2%

Lidocaína 1-2 % (con o sin adrenalina)

0.5 a 3 ml por lado dependiendo del tamaño del paciente.

Técnica.

Trazar una línea desde el margen superior del cartílago cricoides al borde posterior del esternocleidomastoideo y administrar 2-3 ml de la solución en este punto.

Complicaciones.

Si la punción es demasiado profunda, puede ocurrir extensión hacia el plexo cervical profundo, con bloqueo del nervio frénico, síndrome de Horner y/o bloqueo del neuroeje.

Tórax y Abdomen

Bloqueo del nervio intercostal

Anatomía.

Los nervios intercostales derivan de la rama ventral del 1º al 12º nervio torácico.

Emergen del foramen intervertebral y discurren por la hendidura del borde inferior de la costilla entre los músculos intercostales externo e interno.

El nervio intercostal se divide en cuatro ramas:

Rama gris que se comunica con el ganglio simpático.

Rama cutánea posterior que inerva el área paravertebral.

Rama cutánea lateral, que emerge anterior a la línea media axilar y tiene ramas anteriores y posteriores.

Rama cutánea anterior, que inerva el tórax y abdomen anterior.

Indicaciones.

Analgesia para dolor postoperatorio, fracturas costales.

Medicamentos/dosis.

Ropivacaína 0.2%

Lidocaína 1 % (con o sin adrenalina)

1-2 ml; la dosis máxima se basa en el número de costillas a ser bloqueado.

Técnica.

Se han descrito abordajes anterior, lateral o posterior.

Abordaje posteriorCon el punto de ingreso de la aguja lateral al músculo espinal dorsal, en el ángulo de la costilla, antes de que se divida en su rama lateral.

Complicaciones y precauciones.

Neumotórax

Toxicidad por anestésico local -> proximidad al plexo vascular adyacente

Bloqueo subaracnoideo alto en el abordaje paravertebral posterior.

Bloqueo InterpleuralAnatomía.

El anestésico colocado en el espacio intrapleural cuando el lado afectado está hacia arriba se desplaza hacia el repliegue pleural que cubre el espacio paravertebral, a través del cual alcanza los nervios intercostales y la cadena simpática.

Indicación.

Administrar analgesia para toracotomía

Fracturas costales

Cirugía abdominal superior

Bloqueo simpático de la extremidad superior.

Medicamentos/dosis.

Bupivacaína al 0.25%, 0.5 a 1 ml/kg/dosis cada 4 - 6 horas (la dosis puede incrementarse a 1 ml/kg cada 6 horas).

Las infusiones no se recomiendan ya que existe pérdida de medicamento a través del drenaje torácico y por el elevado riesgo de toxicidad por absorción

Técnica.

Tórax cerrado:

Paciente sentado o en decúbito lateral

Se ingresa al espacio intrapleural sobre la 5ª o 6ª costilla de la misma forma que en la toracocentesis.

Una aguja epidural adherida a una jeringa de 5 ml con solución fisiológica localiza el espacio interpleural cuando se siente una pérdida de resistencia al avanzar por sobre el borde superior de la costilla.

Se escoge el borde superior.

Se puede instalar un catéter para prolongar la analgesia -> introducir varios centímetros hacia la parte posterior del espacio interpleural.

El catéter se fija firmemente a la pared torácica.

Tórax abierto:

Una sonda de alimentación 8 Fr o un catéter epidural es introducido en el espacio interpleural por el cirujano al final de procedimiento, a través de un orificio diferente al del drenaje torácico.

Aperturas separadas aseguran un sello hermético de aire.

Medicamentos y dosis.

La mitad del peso corporal en kg de bupivacaina al 0.25% cada 4 a 6 horas

Paciente se coloca en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba, cabeza arriba para cirugía abdominal, cabeza abajo para el dolor de la extremidad superior y plano para una toracotomía.

Drenaje torácico -> se cierra, se administra el medicamento -> se abre después de 20 minutos.

Neumotórax

Inyección intravascular

Toxicidad por anestésico local.

Infusiones -> no efectivas especialmente si tiene un drenaje torácico.

Bloqueo del nervio ilioinguinal/

iliohipogástricoAnatomía.

Emergen de T 12 y L 1, pasan sobre el músculo cuadrado lumbar, perforan el oblicuo interno medial a la espina iliaca anterosuperior para correr entre el oblicuo interno y la aponeurosis del oblicuo externo 2 a 3 cm superior al anillo inguinal superficial. Son nervios motores y sensitivos de la región inguinal y periné.

Indicaciones.

Herniorrafia inguinal

Orquidopexia.

Medicamentos/dosis.

Bupivacaína al 0.25%

Ropivacaína 0.2%

Lidocaína 1-2 % (con o sin adrenalina)

2-10 ml dependiendo del tamaño del paciente.

Técnica.

Se traza una línea de la EIAS al ombligo y se escoge un punto a la cuarta parte de distancia.

Una aguja de bisel corto 24 a 26G se inserta perpendicularmente en la piel hasta que se sienta un “pop” o pérdida de resistencia cuando la aguja pasa a través de la aponeurosis del músculo oblicuo externo.

Después de una aspiración negativa, se inyectan 0.3 ml/kg del medicamento para bañar los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico en este plano.

Si continúa avanzando, se sentirá un segundo “pop” cuando la aguja ingresa al espacio entre el oblicuo interno y el abdominal transverso. El medicamento inyectado aquí (0.1-0.2 ml/kg) se expande hacia medial para rodear al canal inguinal.

Complicaciones.

Inyección intraperitoneal

Ocasionalmente bloqueo del nervio femoral.

Bloqueo del Nervio Peneano

Anatomía. Pene -> inervado por el nervio dorsal del pene -> rama terminal del nervio pudendo. El nervio pasa por debajo del pubis, cruza el espacio subpúbico sagitalmente de atrás hacia adelante,Ingresa al ligamento suspensorio y luego al pene donde corre a lo largo de la superficie interna de la fascia de Buck Ambos inervan los dos tercios distales del pene.

Indicaciones.

Circuncisión

Reparación de hipospadias

Retracción del prepucio.

Medicamentos/dosis.

Bupivacaína 0.25%

Ropivacaína 0.2%

Lidocaína 1% sin adrenalina

2 ml para lactantes hasta 10 ml para adolescentes.

No utilizar adrenalina para este bloqueo -> necrosis peneana.

Técnicas.

Bloqueo tópico al final de la circuncisión, con lidocaína en gel o gasa empapada en bupivacaína aplicada en la herida.

El anestésico local debe tener contacto con los bordes de sutura y con la mucosa expuesta para que sea efectivo.

Bloqueo anular en la base del pene.

Un rodete subcutáneo de anestésico local se inyecta en la circunferencia del pene.

Bloqueo del nervio peneano

Traccionar el prepucio hacia los pies e insertar una aguja en 90° con la piel, por debajo de la sínfisis del pubis y avanzar cuidadosamente.

Se sentirá un “pop” cuando la aguja cruce la fascia de Buck. Inyecte la mitad de la dosis calculada en posición 11 y la otra mitad a la 1.

Finalmente inyecte 1 ml en la cara inferior del pene.

Dosis total requerida:1.5 a 2 ml por cada lado.

Dosis total en relación al peso -> no exceder 1 ml/kg de bupivacaína 0.25% o ropivacaína 0.2%.

No utilice adrenalina -> arterias terminales.

Daño del nervio dorsal del pene.

Punción vascular -> hematoma compresivo con necrosis del glande.

Bloqueos Neuroaxiales

Anatomía y fisiología:

Los neonatos y lactantes son muy diferentes a los adultos. El cono medular se localiza a nivel de la vértebra L3, alcanzando su posición final a nivel de L1 recién al año de vida.

Punciones lumbares para bloqueo subaracnoideo (BSA) en neonatos y lactantes -> espacio intervertebral L4-L5 o L5-S1 para evitar dañar la médula espinal.

Las láminas de las vértebras están pobremente calcificadas a esta edad -> no se debe intentar un abordaje paramedial.

El ángulo de abordaje al espacio epidural es ligeramente más perpendicular al plano de la espalda que en el niño mayor o en el adulto.

El sacro es más estrecho y plano que en los adultos y es más fácil puncionar la dura a través del canal caudal.

La distancia de la piel al espacio subaracnoideo es de aproximadamente 1,4 cm en los neonatos y se incrementa con la edad.

El volumen de LCR en relación al peso corporal es mayor en lactantes -> dosis relativamente más altas requeridas para producir anestesia quirúrgica con un BSA.

El LCR se renueva más rápido -> menor duración del BSA.

Contraindicaciones:Anatomía alterada como en la espina bífida o mielomeningocele (aunque el BSA se ha utilizado para su reparación).Elevación de la presión intracraneana o hidrocefalia.Infección en el sitio de la inyección o sepsis. Coagulopatía Hipovolemia no corregida.

Bloqueo epidural caudalAnatomía.

El hiato sacro se ubica en el ápex de un triángulo equilátero, cuya base está formado por la línea que une las espinas ilíacas posterosuperiores.

Palpar el espacio L4-L5 en la línea media y luego desplazarse en dirección caudal hasta alcanzar el hiato sacro.

La palpación de abajo hacia arriba podría conducir a una identificación errónea del espacio entre el sacro y el cóccix como el hiato sacro.

Indicaciones.

Cirugías por debajo del diafragma especialmente en áreas sacra, lumbar baja y extremidades inferiores.

Medicamentos/dosis.

Fórmula modificada de Armitage Sacro – 0.5 ml/kg, T10 - 0.75 ml/ kg,

Torácico inferior (hasta T6) – 1 ml/kg,

Torácico medio – 1.25 ml/kg.

Habitualmente se usa bupivacaína al 0.25% o ropivacaína al 0.2%, con adrenalina 1:200.000.

La fórmula de Takasaki.

Volumen (ml) = 0.05 ml/kg/dermatoma a ser bloqueado.

Técnica.

El paciente se coloca en decúbito lateral con los muslos flexionados en ángulo recto con la cadera.

Se identifica el hiato sacro y se punciona con una aguja de bisel corto 22G en un ángulo de 60° en su ápex, hasta que se sienta una pérdida de resistencia.

En este punto es donde mejor se siente la membrana sacrococcígea y es la parte más profunda del canal sacro, lo que permite que todo el bisel de la aguja ingrese al espacio.

La aguja se estabiliza, se descarta aspiración de sangre y LCR.

El medicamento se administra en pequeñas dosis con aspiración repetida.

Algunos autores sugieren disminuir el ángulo de ingreso a 30 - 45° y avanzar unos pocos milímetros.

Más fácil realizar este bloqueo con una jeringa adosada a la aguja, llena con 2 ml de solución fisiológica y con una burbuja en su interior.

Cuando la aguja se encuentre en el espacio se apreciará flujo libre de solución fisiológica sin que exista un cambio en la forma de la burbuja.

Se puede usar un catéter 22G de canulación venosa.

Tras puncionar la membrana sacrococcígea, la cánula debe avanzar fácilmente dentro del espacio epidural.

Complicaciones.

Razón más común de falla en el bloqueo -> anestésico local se inyecte demasiado abajo, por confundir el coxis con el hiato sacro.

Punción intravascular, subperióstica, subaracnoidea y rectal.

Daño a las estructuras nerviosas.

Bloqueo epidural caudal continuo

Indicaciones similares a las del bloqueo simple

Esta modalidad se utiliza cuando el paciente se verá beneficiado de una analgesia prolongada.

El procedimiento es el mismo descrito antes pero la aguja utilizada es más larga.

Se debe contar con una aguja Crawford o un catéter IV grande.

Un catéter epidural 21G usualmente puede pasar por dentro de una cánula 18G.

Una vez que la aguja esté en su lugar, el catéter se avanza 2-3 cm o más, dependiendo del nivel de bloqueo requerido.

La punta de catéter se posiciona cercana al punto medio de los dermatomas involucrados en la incisión quirúrgica.

Es posible que estos catéteres se enganchen en la duramadre de la emergencia de una raíz nerviosa o que lleguen a anudarse.

Bloqueo epidural lumbar y torácico

continuo.Ventajas.

Exclusión del sitio de inserción de las áreas cercanas al pañal, con menor exposición a heces u orina.

Cercanía a la localización elegida para la punta del catéter, con menos riesgo de desviarse o de mala posición.

Menor requerimiento de volumen de medicamento para bloquear dermatomas altos.

Indicaciones.

Cirugía de tórax

Abdomen

Extremidades inferiores.

Técnica.

Se usa una técnica de pérdida de resistencia pero se debe utilizar solución salina y no aire debido a que se ha reportado embolía aérea fatal en lactantes.

El catéter se posiciona de manera que la punta quede en o cerca del dermatoma correspondiente a la incisión quirúrgica.

Importante asegurar muy bien el catéter.

Se puede tunelizar el catéter por debajo de la piel 2 a 3 cm alejado del punto de punción.

Es mejor no desconectarlo para administrar anestésico -> minimizar el riesgo de contaminación bacteriana.

Utilice un filtro bacteriano.

Prefiera una infusión continua más que inyecciones intermitentes.

Medicamentos/dosis.

Bupivacaina al 0.2% con adrenalina 1:20.000 para el bolo inicial y dosis de prueba, seguido de una infusión de bupivacaina al 0.1% con fentanilo 1 mcg/ml.

Bolo inicial de 0.04 ml/kg/segmento.

Seguir con una infusión a un máximo de 0.4 ml/kg/hora en niños de 6 meses o más y 0.1-0.2 ml/kg/h en lactantes menores de 6 meses.

Complicaciones.

Derivadas de la técnica:

Punción dural, subaracnoidea, intravascular, e infección.

El retiro de un catéter en pacientes con yesos pelvipedios podría ser un problema.

Derivadas del medicamento y dosis: Alergia a anestésicos locales

Sobredosis y toxicidad medicamentosa.

Bloqueo motor.

Compromiso respiratorio con bloqueos altos.

Retención urinaria, prurito, náusea y vómitos especialmente con opioides.

Derivadas del equipo:

Bloqueo del catéter, dobleces, nudos o ruptura.

Mala función de las bombas de infusión.

Bloqueo subaracnoideo.

Indicaciones.

Cirugía de abdomen inferior o extremidades inferiores en prematuros o ex- prematuros, quienes tienen un elevado riesgo de apnea postoperatoria.

Precauciones.

Realizar el bloqueo a nivel L4-L5 o L5-S1.

Al posicionar el bebé asegúrese que el cuello esté extendido dado que la flexión puede obstruir la vía aérea.

Después de realizar el bloqueo, no levante la parte más baja del paciente.

No sedar al paciente ya que puede producir apnea.

Instalar la vía venosa, oxímetro de pulso y manguito de tensión arterial en las extremidades inferiores de forma de no molestarlo.

Dura aproximadamente una hora -> el equipo quirúrgico debe estar lavado y listo para empezar, y debe tener la experiencia suficiente como para completar el procedimiento en este tiempo.

Medicamentos y dosis:

0.2 mg/kg de bupivacaína hiperbárica al 0.5%.

Técnica.

Con en el niño en decúbito lateral o sentado con la cabeza extendida, se limpia la espalda y una cantidad pequeña de anestésico local es infiltrado sobre L4-L5 o L5-S1.

Se puede preparar la zona previamente con EMLA.

Punción lumbar con una aguja espinal pediátrica 22G y el medicamento se inyecta después de aspirar.

Extremidad Inferior

Bloqueo del compartimento de la

fascia iliaca

Anatomía.

El compartimiento está delimitado superficialmente por la fascia y músculo ilíacos, por la cresta ilíaca en la parte superior y en lo profundo por el músculo psoas.

Indicaciones.

Fractura u osteotomía de la diáfisis del fémur

Toma de injerto de piel de la parte frontal del muslo.

Biopsia del músculo cuádriceps.

Produce bloqueo de los nervios femoral, femoral cutáneo lateral y obturador con una punción única,.

Medicamentos/dosis.

Bupivacaína 0.25%

Ropivacaína 0.2%.

La dosis total se debe limitar a 5 ml en lactantes y hasta 25 ml en adolescentes.

Técnica.

Marcar el ligamento inguinal mediante una línea que una la espina ilíaca anterosuperior con el tubérculo del pubis.

La aguja se introduce en la unión del tercio lateral con los dos tercios mediales de esta línea, 0.5–1 cm. por debajo del ligamento inguinal.

Una aguja 22G de bisel corto se inserta perpendicular a la piel hasta sentir dos “pop”.

Estos cambios de resistencia se producen cuando la aguja perfora la fascia lata y el ilíaco para entrar al compartimiento.

No debiera existir resistencia a la inyección y no se debe ver infiltración subcutánea.

Precaución.

Debido al gran volumen requerido, la intoxicación es posible.

Se debe evitar la inyección intravascular.

Limitar dosis total a 1 ml/kg de bupivacaína 0.25% o ropivacaína 0.2%

Bloqueo del nervio femoral

Anatomía.

El nervio femoral se encuentra inmediatamente lateral a la arteria femoral por debajo de la fascia lata y la fascia ilíaca.

Indicaciones.

Fractura o osteotomía de la diáfisis del fémur,

biopsia del músculo cuádriceps.

Medicamentos/dosis.

Bupivacaína 0.25%

Ropivacaína 0.2%

Lidocaína 1% con adrenalina 1:200.000.

La dosis total usualmente se debe limitar a 5 ml en lactantes y hasta 20 ml en adolescentes.

Técnica.

Una aguja de bisel corto se introduce inmediatamente lateral a la arteria femoral por debajo del ligamento inguinal.

Se deben sentir dos “pops” distintos correspondientes a la fascia lata e ilíaca.

Resistencia a la inyección es signo de que la aguja penetró muy profundo, al espesor del músculo por debajo.

Neuroestimulador -> buscar movimiento de la rótula.

Movimiento no cede después de 2 ml de anestésico -> aguja mal situada.

Si se utiliza un gran volumen de anestésico local, se puede producir un bloqueo tres-en- uno.

Nervio femoral

Nervio cutáneo lateral del muslo

Obturador.

Bloqueo del miembro superior

Boqueo del plexo braquial

El abordaje axilar es el más fecuentemente utilizado.

Anatomía:

Los cordones medial, lateral y posterior del plexo braquial envuelven a la arteria axilar mientras que la vena axilar corre por su lado medial.

Todas estas estructuras están envueltas en una fascia.

Indicaciones:

Cirugía de brazo y mano.

Medicamentos/dosis.

Bupivacaína 0.25%,

Ropivacaína 0.2%

Lidocaína 1% con adrenalina 1:200.000

Volumen de 0.5 ml/kg hasta un máximo de 40 ml.

Técnica.

La arteria axilar se palpa en su punto más proximal con el brazo abducido y rotado hacia afuera.

Una aguja de bisel corto se introduce (con la otra mano) ligeramente lateral y en dirección a la arteria hasta que se sienta el “pop” al perforar la fascia y la aguja empiece a pulsar.

Se puede inyectar la totalidad del medicamento en este punto aplicando presión distal al sitio de punción.

Neuroestimulador -> buscar movimiento de los dedos.

Es necesario aspirar en forma continua durante la colocación de la aguja.

Si se punciona la arteria, se la puede traspasar intencionalmente aspirando de forma continua hasta que no refluya sangre,

Inyectar con precaución la mitad del volumen en el lado posterior.

Luego retire lentamente la aguja siempre aspirando hasta que no refluya sangre y cuidadosamente inyecte el resto del anestésico sobre el lado anterior de la arteria

Precaución.

El plexo braquial es superficial en niños.

Evitar en fracturas supracondíleas u otras asociadas a daño nervioso debido a la necesidad de hacer valoración neurológica en forma frecuente posterior a la reparación.

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