PATOLOGÍA AGUDA DE VÍAS PATOLOGÍA AGUDA DE VÍAS RESPIRATORIAS EN PEDIATRÍARESPIRATORIAS EN PEDIATRÍA

LARINGITIS AGUDA, BRONQUIOLITIS, SIBILANTES RECURRENTES Y CRISIS

ASMÁTICAS

ARANTXA ARREGI PURIFICACIÓN GONZALEZ

Manejo de la laringitis

• La causa más frecuente de obstrucción de la vía aérea superior en niños

• Incidencia: 3-6% en menores de 6 años (6 m-3 a)

• Otoño/invierno, brote epidémico

• Enfermedad respiratoria por inflamación de la laringe (espacio subglótico) caracterizada por:

Laringitis aguda

Laringotraqueitis

Laringitis o crup espasmódico

Disfonía

Estridor inspiratorio

Tos perruna

Dificultad respiratoria

Frecuente: 1-3 parainfluenza1-3 parainfluenza,

Otros:, VRS, Influenza A y B, adenovirus, rhinovirus, coronavirus, mycoplasma pneumoniae

Crup.Espasm. Laringotraqueitis aguda

Epiglotitis Traqueítis b.

Etiología Alérgica + infección

leve

Vírica (Parainfluenzae 1,2,3)

Bacteriana (H.influenzae)

Bacteriana (S.aureus)

Edad 3 meses-3años 6 meses-3 años 1-6 años 3 meses-3años

Pródromo No IRS Leves síntomas de IRS

IRS. Laringotraqueitis

Fiebre No Sí, variable Sí, alta, 39-40ºC Sí, variable, alta

Tiempo de instauración

Súbita, nocturna 12-48 horas Rápido 412 h Variable

Tos ronca Sí Sí No, voz apagada Variable

Estridor Sí, moderado Sí, grado variable Poco llamativo, tono apagado

Sí grave

Disfagia No No Sí No

Babeo No No Sí No

Trismo No No Sí No

Aspecto tóxico No No Sí Sí,moderado-grave

Laringitis aguda

Diagnóstico es CLÍNICO

· El objetivo de la evaluación es el diagnóstico precoz de los casos severos e instauración inmediata del tratamiento.

· El estridor en reposo y las retracciones (subcostales, intercostales y supraesternales) son los dos rasgos clínicos críticos.

·Puede ser grave . El 5% de los casos necesitan hospitalización y de los ingresados menos del 1% requieren asistencia ventilatoria.

· Curso benigno. Procesos autolimitados ( dos-cuatro días).

Disfonía

Estridor inspiratorio

Tos perruna

Dificultad respiratoria

• LT: pródromos

• LE: súbito

No RX de forma rutinaria, únicamente en caso de duda diagnóstica

Escala de Westley

Sat O2 por pulsioximetría

  Descriptor EscalaEstridor   Retracción    Entrada de aire   Cianosis   Conciencia  Total puntuación

NingunoCon la agitaciónEn reposo NingunaLeveModeradaGrave NormalDisminuidaMarcadamente disminuida NingunoCon la agitaciónEn reposo NormalDesorientado

0 1 2 0 1 2 3  0 1 2  0 4 5  0 5  0-17 

Leve:1-2 Moderada 3-4 Grave > 8

Diagnóstico diferencial

• Laringitis espasmódica

• Laringotraqueítis vírica

• Epiglotitis

• Traqueítis bacteriana

• Absceso periamigdalino

• Absceso retrofaríngeo

• Cuerpo extraño

• Laringotraqueomalacia

• Ingestión de tóxicos corrosivos (cáusticos)

• Edema angioneurótico

• Estenosis subglótica,

• Malformaciones

• hemangiomas

• Papilomatosis

• Compresión extrínseca (anillo vascular)

• Difteria

TOS CRUPALTOS CRUPALESTRIDORESTRIDOR

Tratamiento

• No farmacológico

• Humedad (aire humidificado con vapor caliente), (exposición al aire frío 5-10 min)

• No evidencias (escalas clínicas)

• Oxígeno

• Moderada-grave y/o SatO2 <92%

• humidificado

Tratamiento

• Farmacológico

•CorticoidesCorticoides (Grado A)

• Dexametasona, oral, IM

• 0,15-0,6 mg/k , dosis única

• Prednisolona

• 1mg/k dosis única o 1mg/ cada 12h

• Budesonida nebulizadarenalina nebulizada

Tratamiento

• Farmacológico

•Adrenalina nebulizada Adrenalina nebulizada (Grado A)

•Dosis: 0,5 ml/k (máximo 5 ml), 1:1000, nebulizada a flujos bajos

•Rápida respuesta, duración limitada observación 3-4 horas

•Repetir dosis. Su necesidad refleja gravedad.

•Monitorización estrecha

Valoración clínica1

Posición adecuadaAmbiente tranquilo

Leve. Escala < 3

Moderada. Escala 4-8

Grave. Escala >8

Alta- Medidas generales- Dexametasona v.o. 0,15-0,6 mg/kg *

- Medidas generales- Dexametasona v.o.ó im 0,15-0,6 mg/kg *

Mejoría

No mejoría

Observación 2-4 h.Observación 2-4 h.

Alta

- Medidas generales- Dexametasona v.o.ó im 0,15-0,6 mg/kg- Adrenalina nebulizada ***

Derivación

1 Según Escala Westley* dosis única*** Adrenalina 1:1000: 0,5 ml/ kg (máx. 5ml) + s.fisiológico hasta 5 ml a un flujo de 5 l/min**** En el ingresado la adrenalina se puede repetir cada 2-4 horas

Derivación

Manejo de la bronquiolitis

¿de qué estamos hablando?

Primer episodio agudo de dificultad respiratoria con sibilancias.

Precedido de cuadro respiratorio de origen viral

Afecta niños menores de 2 años (<1a).McConnockie 1993

Inflamación, edema, necrosis de cel. epiteliales que recubren bronquiolos.

FR para el desarrollo de bronquitis sibilantes recurrentes y asma.

Epidemiología

Incidencia anual del 10% en lactantes

Causa frecuente de hospitalización en lactantes (2-5%). VRS (60-80%)

Otros virus: Rinovirus, Bocavirus, parainfluenza, adenovirus, coronavirus, influenza, coinfecciones.

Morbimortalidad dependiente de factores de riesgo

Ondas epidémicas anuales. Estacional. Predominio invernal (noviembre-abril).

Incidencia máxima a los 6 meses (2-4m).

Diagnóstico

El diagnóstico se debería basar en la Hª clínica y E. física. No se deben emplear de manera rutinaria P. complementarias para el diagnóstico. Grado B

• Clínico

• Hª clínica compatible

• Exploración física

Edad < 24 meses.

Primer episodio.

Dificultad respiratoria (inicio agudo).

Pródromos catarrales.

Los objetivos de la evaluación del lactante que presenta tos y/o sibilancias incluyen valorar la gravedad del episodio y de los factores que incrementen el riesgo de enfermedad grave o de complicaciones

La hipoxia (SatO2< 94%) es el mejor predictor de la gravedad. Se correlaciona con la taquipnea pero no con las sibilancias o tiraje.

SatO2 FRSibilant

esMusculatura accesoria

0 SatO2 >94% <50rpm LevesNinguna

Leve Intercostal

194%>

SatO2>92%50-60rpm

Toda la espiració

n

Intercostal moderada y

supraesternal

2 SAtO2<92% >60rpm

Inspiratorias/

espiratorias

IntensasAleteo/Bamboleo

Escala Wood-Downes modificada

Factores de riesgo

a) Afectación leve: 0 a 3 puntos

b) Afectación moderada: 4-5 puntos

c) Afectación severa: 6 o más puntos

• Prematuridad (<37 s)

• PRN <2,5 kg.

• Edad < 3 meses

• Enfer. pulmonar crónica

• CC hemodinámicamente inestable

• Inmunodeficiencias

• Enf.neurológica

• Tabaquismo pasivo

• Hacinamiento

• Gemelaridad

• Hermanos

• Guardería

Factores de riesgo

Factores favorecedores

En los pacientes con bronquiolitis aguda, ¿qué criterios pueden ser de utilidad para valorar la derivación desde la Atención Primaria a un centro hospitalario?

• Rechazo de alimento o intolerancia digestiva

• Deshidratación

• Letargia

• Historia de apnea

• Taquipnea (>60-70rpm)

• Dificultad respiratoria moderada o grave (tiraje, aleteo nasal, quejido, cianosis)

• Saturación de O2< 92-94%

• Diagnóstico dudoso

GPC 2011

A considerar

• Edad (<2-3 meses)

• Presencia de comorbilidades

• Inicio de la sintomatología < 72 h

• Situación socioeconómica, factores geográficos y dificultad de transporte

• Capacidad de los padres para evaluar la gravedad

✓

Tratamiento·EL objetivo del tratamiento es mantener una adecuada hidratación y oxigenación.

• Antitérmicos• Elevar la cabecera de la

cuna.• Lavados nasales. • Aspiración de

secreciones.• Tomas fraccionadas

De soporteDe soporte

• La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las primeras 48-72 horas.

• Aspirar las secreciones respiratorias:• antes de las tomas

• cuando se objetiven signos de obstrucción de la vía respiratoria alta

• utilizar suero fisiológico antes de la aspiración de secreciones.

• No se ha demostrado la utilidad de la humidificación por lo que no se recomienda su uso

• Aplicar medidas posturales (elevación de la cabecera de la cuna)

• No se recomienda fisioterapia respiratoria

• Dar información adecuada a los padres

• Evitar el humo de tabaco

✓

Tratamiento Farmacológi

coFarmacológi

co

• No se recomienda su uso de forma rutinaria Grado A

• Producen una pequeña mejoría en la escala de síntomas.

• No disminuyen tasa de ingresos ni días de estancia hospitalaria.

• Adrenalina algo superior a salbutamol

• Valorar realización de prueba terapéutica y sólo continuar si hay respuesta Grado A

Broncodilatadores: β2 adrenérgicos adrenalina

nebulizada

Suero salino hipertónico (SSH)

El SSH al 3% nebulizado en los pacientes ingresados con bronquiolitis aguda, nebulizado solo o con broncodilatadores, en dosis repetidas, es un tratamiento útil para reducir la estancia hospitalaria, por lo que se recomienda su utilización. Grado A

Tratamiento Farmacológi

coFarmacológi

co

De soporteDe soporte Oxígeno

• Dificultad respiratoria grave y/o SatO2 <92%

• El tratamiento en esta situación es hospitalario con oxígeno y apoyo de la ventilación (CPAP, ventilación asistida)

Glucocorticoides y antibióticos: sistémicos, inhalados …

• No se recomienda su uso de forma rutinaria

No se recomiendan antitusivos, mucolíticos, descongestivos.

Evolución. Sibilancias recurrentes (SR)

En la mayoría de los casos se resuelve en 7-12 dias.La mortalidad es < 1%Mayor riesgo de sibilancias recurrentes. Más frecuentes hasta los

cinco años

ComplicacionesOMA supurada (hasta el 50% en los 10 dias subsiguientes)Neumonia. Actelectasias con/sin distrés respiratorio.Deshidratación Menos frecuente bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio,

arritmias.

PrevenciónEvitar el contacto de lactantes con adultos y niños acatarradosEvitar la exposición al humo de tabaco.Se recomienda la lactancia materna.Los niños con bronquiolitis no deben acudir a guarderíaNo está indicado el tratamiento con GCI ni MonteLukast para la

prevención de sibilantes recurrentes PALIVIZUMAB: prevención en niños de alto riesgo ( criterios

estrictos de selección)

Bronquiolitis leve. escala:leve. SatO2 >95%

. FR < 50 rpm

Bronquiolitis leve. escala:leve. SatO2 >95%

. FR < 50 rpm

Evaluación inicial(tras permeabilización de la vía aérea y posición correcta)

Historia, Exploración físicaEscala clínica, SatO2

Evaluación inicial(tras permeabilización de la vía aérea y posición correcta)

Historia, Exploración físicaEscala clínica, SatO2

Bronquiolitis moderada. escala: moderada. SatO2 92-94%

. FR 50-60 rpm

Bronquiolitis moderada. escala: moderada. SatO2 92-94%

. FR 50-60 rpm

Bronquiolitis grave. escala: grave. SatO2 < 92%

. FR > 60 rpm

Bronquiolitis grave. escala: grave. SatO2 < 92%

. FR > 60 rpm

AltaAltaTerapia de soporteTerapia de soporte

ConsejosConsejos

- OO22 si SatO si SatO22<93%<93%

- Prueba salbutamolPrueba salbutamol**::- MDI:2-4 puff MDI:2-4 puff

- Terapia de soporte- Terapia de soporte

Mejoría

AltaAltaSalbutamol (si respuesta)Salbutamol (si respuesta)

Terapia de soporteTerapia de soporte

DerivaciónDerivación

- OxigenoterapiaOxigenoterapia- Salbut.+SSH 3% oSalbut.+SSH 3% o- Adrenalina nebu.+SSH 3%Adrenalina nebu.+SSH 3%- Terapia de soporteTerapia de soporte

No mejoría

* * Si atopia personal-familiar: Prueba de respuesta a salbutamol inhalado MDI

Salbutamol nebulizado: 0,15 mg/k(0,03 ml/k) + 2 ml SSH 3%Adrenalina (1:1000) nebulizada: 1 ml + 2 ml SSH 3%

BIBLIOGRAFÍA

Bronchiolitis in infants and children: treatment, outcome and prevention. Ultima actualización 01/31/2014.

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Korta Murua J. (2012) Manejo de la laringitis y bronquiolitis.

Cahrles R. Woods. Croup: Clinical features, evaluation, and diagnosis. Ultima actualización en 02/28/2014

Patología aguda en pediatría (2013) Volúmen 9, revista nº5 AMF (241-300).

GPC sobre la bronquiolitis aguda. Plan de calidad para el sistema de salud del Ministerio de Sanidad y política social (2010).