Mdulo 7 Pediatra INTOXICACIONES Penetracindeunasustanciaexgenaenelorganismoconunconsecuente trastorno metablico y funcional. Determinado por dosis e influenciado por factores del huspedPrincipales causas: 1. Causticos2. AnticolinergicosEtiologa Medicamentos: (atropina, opicea, antihistamnicos, sedantes) Plaguicidas: (antiche, piretroides) Productos caseros: (Alcalis, detergentes, hidrocarburos, raticidas) Productos industriales o ambientales: (Pb, Hg, cianuro, plantas, etc) DiagnosticoHC: Antecedente de Exposicin EF: Volumen expuesto Laboratorio: Depende del toxico especifico, no necesario p iniciar tx Tratamiento 1. Retirar de fuente de exposicin: CO2, Pb2. ABC: *SNG, Sostn cardiopulmonar, Monitoreo clnico y lab, Noabusar de esteroides ni Fluido terapia*SNG contraindicadaen lcalis, cidos, Hidrocarburos 3. Eliminacin gastrointestinal y prevencin de la absorcina) EmesisEliminacin 6 veces mayor que el lavado gstricoIndicacin: Para la > de los txicos, > de 6 meses de edadContraindicado: Estupor o coma, Hidrocarburos, Hematemesis,Convulsiones, lcalis, custicos, cidosTcnica: 1. Estimulacin Digital2. Jarabe de Ipecacuana9-12m:10cc 1-1215ccseguido 100-500cc liq para q >1230ccvomite masb) Lavado GstricoIndicaciones:Lactantes 30mg/100ml Tratamiento:Lavadogstrico,CorregirDHEyA/B,VitKo plasma, Forzar diuresis, Alcalinizar orina :)#"3&+4+0Neurolpticos,ateraxicos,antipsicoticos:clorpromazina,flufenazina,meclizina (bonadoxina) CuadroClnico:Extrapiramidalismo(temblor),Acaticia: Imposibilidadppermanecerquieto,Distoniasoculares, Parkinsonismo,Acinesia,Carademascara,Movdigitales pldoras Dx Diferencial: Intoxicacin por metoclopramida Tratamiento:Difenhidramina1mg/Kg./dosisIVc/8hrspor72hrs, Biperiden Mdulo 7 Pediatra .4)3+;"72hrs: coma, IR, miocarditis, convulsiones Diagnostico: Elevacin de azoados, !PFH, !bilis, TP y TPT EKG; taquicardia y trastornos de conduccin. >30mg/dl a las 4hrs >50mg/dl a las 12hrsIndican dao heptico Tratamiento: Lavado gstrico No carbn activado, no dilisis intestinal N-acetilcisteinaeficazhasta36hrs.(mejor.3,"?&4"0>.#3&;204+,&4"0 !"#$%&$'()$*+ CuadroClnico:Rubor,resequedaddepielymucosas, taquicardia,leo,midriasis,fiebre,visinborrosa,retencin urinaria,estreimiento,casosgravescoma,alucinaciones convulsiones Nioqueselediotxparaclicosytienerubor,distensin taquicard Tratamiento:lavadogstrico,medidasgrales,Fisostigmina 0.5mg IV lenta c/10min @+,4$3&4"0> !$,39,taquipnea,Aleteonasal,Cianosis, Deshidratacin DiagnosticoTaquipnea > 60, cianosis, Taquicardia, Aleteo nasal, TIC "ruidosrespiratorios,matidez,"VV,Timpanismo,Crepitosfinos difusos o localizados, Gruido respiratorio Rx y Lab Infiltrado intersticial Atelectasias subsegmentaria Atrapamientodeaire:abatimientodediafragmas,herniaciondeparnquima pulmonar, rectificacin de costillas, corazn pequeoAfeccin lobar BH: Leucocitosis, MN Tratamiento Sostn:NUS,antipirticos,CTPMF,O2,secreciones, broncodilatadores, hidratacin Neumonas virales fulminantes (Herpes): vidarabina y aciclovir Neumona intersticial linfocitica: prednisona y zidovudina Neumona CMV: (ganciclovir y gammaglobulina) Neumona viral por VSC o parainfluenza: inhalacin de rivabarina @DE!A@F.8 G.*6DC5.@.8 Epidemiologa Incidencia 10-33/1000 Invierno/Primavera # 2:1/ raza negra a. Neumona lobarb. Bronconeumonac. Neumona intersticialEtiologa Patgeno TratamientoRNEstreptococogrupoB,Bacilos gram (-) (Mxico) Betalactamico+ Aminoglucosido 10 das3mS. aureusPenicilinapenicilino resistente 3-6s 3m-6aEstreptococo#hemolticogpo A 9m-lactanteH. InfluenzaAmpi, ampi+cloranfenicol Preescolary AdolescenteS. pneumoniaePenicilina o cefalosporina Patognesis Mecanismo de defensa pulmonar Filtracinnasal,Reflujoepiglotico,Reflujotusgeno,Cels secretorasdemocoyciliadas,IgA,Macrfagosalveolares, Complemento opsoninas y ACS, Sistema linftico Factores Predisponentes Malformaciones CongnitasSecuestro pulmonar, quiste broncognico Bronco aspiracinSNG, Durante evento anestsico, Post a convulsiones, ERGE Alteracin de calidad de secreciones bronquiales InmunosuprimidosGHI Neonatos y nios con alteracin de las defensas P aeuriginosa: BNM necrosante mortal+ Fibrosis quisticaKpneumoniae:fiebre,calosfros,patrndenecrosisy destruccin, px toxicoD03,)?3"4"4" H?" . Antecedente de infx viral previa Fiebre alta, Calosfros y disnea Dolorpleurtico,derramepleural(seroso/serosanguinolento/ fibrinopurulento), Neumatocele (staph, HI, SGB) Bacteriemia frecuente J)=&"#)99+ !293"?/&9+ Requiere cisteina y Fe Hbitat:ros,lagossistemasaireacondicionadoydistribuidores de H20 Fiebre,!dePFH,tosnoproductiva,calosfros,encefalopata, mialgias, signos respiratorios Rx: BNM o neumona lobar Tx: Eritromicina 8K ?#)2;"#&+) Comienzo sbito Terminacin brusca con tratamiento adecuado Afeccin lobar Rx: BNM y neumona intersticial BK 5# aos: S. pneumoniae: Penicilina o amoxicilina MENINGITIS Etiologa Patgeno TratamientoNeonatosBacilos gram (-), S. agalacteae (USA) 1mes-4 aosH.influenza Nios>y adolescentes N. Meningitidis Adultos >50 S. Pneumonia Listeria o BG- Peni o ceftriaxona InmunosuprimidosL. monocitogenes, BG-Ampicilina + Ceftazidime TxcerebraloS.epidermidids,BG-,S.Vancomicina + cefta fstula o vlvula neumoniae !)#=&3&0 L+,4&+9;)#3) 6,+3+'+ -Paciente que ha recibido 1 antibitico antes del dx -Tx: cefotaxima o ceftrriaxona o ampi + cloranfenicol -Repetir PL a las 24 hrs y valorar cambio de tx, revisar cultivos Cuadro ClnicoNeonatos: llegan por convulsiones DiagnosticoNio: puncin en L2-L3, o L3-L4, Al borde de las crestas iliacas Contraindicado en HIC, choque, lesin en sitio puncinTratamiento S. Agalactiae o BG-: Ampi + aminoglucosidoL.monocytogenes: Cefo o ceftrria H. Influenzae, S. Pneumoniae, N. Meningitidis: Cefo,ceftria CG + : Vanco + cefa CG -: Penicilina BG +: Ampi o penicilina + Aminoglucosido BG b lactamico + Aminoglucosido Duracin de Terapia H. Influenzae10d N. meningitidis10d S. pneumoniae14d L. monocytogenes21d Strept gpo B21d BG -21d Factores que ! Penetrancia: ! permeabilidad BHE Antibitico " tamao " unido a protenas ! solubilidad en lpidos Penicilina no atraviesa la BHE si no esta inflamada Corticoides Disminuyen contenido de LCR Disminuye presin de LCR Disminuye pleocitosis Disminuye concentracin de lactato Disminuye mortalidad y morbilidad, y secuelas Disminuye inflamacin y edema cerebral Solo administrarse > 2 meses Mortalidad S. pneumonia19% H. meningitidis13% H. Influenzae3% LIQUIDOS Y ELECTROLITOS 60% peso corporal total Prematuro 37SDG Prematuro extremo: 32SDG Termino: 37-42SDGRN: 1-28dia Factores que " Penetrancia Fiebre ph cido LCR ! protena Mdulo 7 Pediatra Bajo peso 65% Tratamiento: salinoferesis (plasmaferesis) Ictericia FisiolgicaAparece al 3er da a) Circulacin entero heptica !b) "de las ligandinas y z (niveles de adulto a los 5 das)c) "cantidadglucuroniltransferasa(6stxc/fenobarbital!3xniveles) d) " V $ eritrocitose) !de sobrecarga de eritrocitos (hemolisa nio)f) " capacidad de excrecin: canalculos no estn desarrolladosIctericia Patolgica a) Ictericia clnica 1eras 24hrsb) Concentracin serica Bilirrubina que ! 5mg/dl/dac) Concentracin serica >12.9 mg/dl en RNT o >15mg/dl en RNPTd) Concentracin serica de BD>1.5-2 mg/dl >20% del totale) Ictericia clnica persistente por > 1s en RNT o >2s en el RNPTUna concentracin serica en rango fisiolgico no Dc ictericia patolgica En prematuros, aun ictericia en rango fisiolgico puede producir kernicterus Rangos >12.9mg/dl requieren estudios adicionales (50% no se sabe Dx) Rangos estudios Amamantamiento Causa mas frecuente despus de 1semana Mdulo 7 Pediatra 0.5-2% nios amamantados 4dia VEU 10-13dia hasta 10-30mg/dl Etiologa:niveles!3!20#pregnandiol(catabolismode progesterona).Paraeliminarsetienequeconjugarcon Glucoroniltransferasa y compite con bilirrubina !niveles cidos grasos inhibidores Formas Mixtas Sepsis, Otras: sfilis congnita, galactosemia, TORCH Hiperbilirrubinemia no Conjugada Prolongada 1. Amamantamiento (> comun)2. Enfermedad hemoltica3. Hipotiroidismocongnito(conjugacinycaptacin"por"GT y ligandinas y y Z) Sx: H. Umbilical, fontanelas amplias.4. Estenosishipertroficapilorica("conjugacin,circulacinenterohepatica !)5. Sx Crigler Najar6. CefalohematomasEvaluacin Clnica KramerEtapaBilisSitio I2-5mg/dlHombro II5-8mg/dlOmbligo III8-16mg/dlRodillas IV11-18mg/dlMuecas y tobillos V>15mg/dlTotalmente,incluye palmas, plantas Diagnostico Bilirrubinas sericas (totales/diferencial) FSP Reticulocitos Rh madre/hijo Coombs directo al nio ! se detectan Ag en eritrocitos Hb y Hto Tratamiento 1. Fototerapia: 1eras 24-48hrs, despus "efectividad> Efectiva que exanguineotransfusion para " prolongada enictericia no hemolticaTiposLuz amplio espectro Luz daLuz blanca Luz azul, Luz verde: > efectivos Luz blanca c/filamento TG Bilirrubina absorbe luz 400-500nm 2. Foto isomerizacinConfiguracional: se revierteEstructural3. Fotooxidacion:destruyefsicamentelamolculaasustancias hidrosolubles4. Exanguineotransfusion: Indicaciones: Niveles >.5Kg/hr (BI),Bilis>20mg/kg,Complicaciones:Acidosis,hiperkalemia,hipoglucemia, hipocalcemia.Zonas > afectadas Ganglios basales (ncleo subtalamico y globos plidos) Hipocampo, Cuerpos geniculados Cuadro suele ser c/>20mg/dl Fase 1: Letargia, hipotona, rechazo alimento Fase 2: Hipertona (opistotonos), llanto agudo, fiebre Fase 3: Hipotona (despus 1s) (mal pronostico)Fase 4: Encefalopata crnica !bilirrubinas (secuelas) Encefalopata Crnica 1. TipoKernicterus(hipertnicotrabajoabrazar),Dxhistopatolgica Encefalopata Hiperbilirrubinemia 2. Tipo sutil (secuelas audiologicas)SX NEFROTICO Trastorno c/proteinuria masiva, edema, hipoalbuminemia, e hipercolesterolemia Epidemiologa Edad: 2-7aos (preescolar) Sexo: 2-3:1 #:% 2-8% tendencia familiar (evolucin benigna en gran mayora) Frecuencia 2-2.7/100,000>16 Causas Primarias (90%) 1) Lesiones glomerulares mnimas (LGM)2) Proliferacin mesangial difusa (PMD)3) Hialinosis segmentaria y focal (HSF)4) Glomerulonefritis membranoproliferativa (GMNP)5) Glomerulonefritis extramembranal (GNEM)Secundarias (10%) SfilisDrogas: medios contraste, mercurio MNI Neoplasias: Hodgkin, Linfomas, Wilms Colagenopatia: LES; ARJ, prpurasHeredofamiliares: Alport, Sx nefrotico congnito Otros: Atopias, tiroiditis. Cuadro Clnico& parte de pacientes: antecedente de vacunacin, IVRA, diarrea 75% edema periorbitario inicial, sbito, generaliza en 1-2s Oliguria, hematuria, ocasionalmente, ! azoemia leve y transitoria, HAS (pocos casos) DiagnosticoEGO:Densidad!,eritrocituria13-29%,Protenas>3g/lorina, glucosuria,proteinuria12-24hrs:>40mg/h/m2SCo >100mg/d/m2SC,ProtenasCren1muestraorina>0.13indica protenas patolgicas Colesterol: >300mg/dl Protenas totales:2-3diasEpiglotis grande, hinchada, roja cereza. DiagnosticoRx lateral nasofaringe (laringoscopia si esta normal) Diagnostico Diferencial Toxicidad: bacteriano Difterea: membrana blanco-griscea Sarampin: exantema Cuerpo extrao: antecedente Absceso retrofaringeo o periamigdalino: masa fluctuante Compresin extrnseca VA Tratamiento Intubacin endotraqueal (casos severos) 2-3d TraqueotomaAntibiticos: ceftriaxona, Ampi + cloranfenicol LARINGITIS AGUDA Agente: Viral, D. Difteriae Cuadro Clnico Odinofagia, Evolucin leve, ronquera EF: laringoscopia, Inflamacin cuerdas vocalesLaringitisAgudaespasmdica:1-3a,viral,cuadrosevero, brusco, vespertino-nocturno, disnea c/agitacin. BRONQUILITIS AGUDA Epidemiologa Durante2 primeros aos Invierno y primavera EtiologaVSR (>50%)Otros: Paratfico tipo B, adenovirus, Micoplasma pneumoniae Cuadro Clnico Corizac/fiebresibilanciasparoxsticas,disnea,irritabilidad, cianosis Diagnostico PATrax:Hiperinsuflacionpulmonar,reasdispersas condensacinporatelectasias,Abatimientodiafragmas,corazn pequeo Mdulo 7 Pediatra Tratamiento Atmsfera hmeda, O2 fri Rivabirina (VSR) 36SDG + DR (y no hijo madre DM2) CesreaSuele resolverse 3-5 dasFisiopatologaCierto grado inmadurez pulmonar Rel lecitina:Esfingomielina: Maduro (grado de madurez) Fosfatidilglicerol (-) habla de madurez completa, es el > sensible Factores de Riesgo Cesrea,#,macrosomia,sedacionmaternaexcesiva,TP prolongado, Apgar bajo 7 al minuto Cuadro Clnico RN #termino, x cesreaDificultad respiratoria post parto >60min S-A 3 (aleteo nasal, retraccin xifoidea, tiraje IC) Diagnostico Clnico: SA 4-5 probablemente no es TTRN Gas: hipoxia, BH: DC proceso infeccioso PAtrax:Lneasperihiliaresprominentes,hiperaereacioncon abatimiento hemidiafragmas. Liquido cisuras < (cisuritis) Tratamiento Ayuno, VO cuando tengan , >50 CO2, 80%Criterios Ingreso P/T 72hrs c/lquidos y dieta1-4% mortalidad Mecanismos 1. Invasinmucosa:Ecolienterotoinvasiva,Shigella,Y.Enterocolitica, Entamoeba2. Exposicinatoxinasmicrobianas:Colera,Ecolienterotoxigenica, Shigella, C perfringens3. AdherenciaBacterianaintestino:G.Lambdia,CriptosporidiumVirusRotavirus 50%, ppal causa diarrea invernal>66% de Sx diarreico y rotavirus c/ antecedente IVRA Mayora frecuente invierno, transmisin persona-persona, lactantes Otros: Parvovirus, coxsackie, echovirus Adenovirus 41,41: a cualquier edad persona-persona Norwalk: agua contaminada, comida, persona-persona (flush) Mdulo 7 Pediatra Astrovirus:Agenteintrtahospitalario,agua,comida,Diarreadelcondadode Marin, epidemias, cualquier edad. Calcivirus: todo el ao, casos espordicos y epidmicos, lactantes Coronavirus: no caractersticoBacterianas Campilobacter: animales salvajes y domsticos, aves corral , agua leche, s/cocer, Transmisin: fecal oral, lactantes y adolescentes Salmonella: aves corral, carne, huevos, leche cerdos, tortugas, Transmisin fecal-oral, lactantes y nios pequeos Shigella:(sonnei,flexneri)Transmisinpersona-persona,verano,otoo. Disenteria 1-3 edad EcoliO157:H7:Transmisinpersona-persona,alimentoslechecarne,todas edades E coli enterotoxigenica: diarrea del viajero Yersinia: animales, leche s/cocer, tofu, habichuelas, lactante. Adenitis mesentrica en adolescentes Clostrridiumdificcile:antibiticos,hospitalario,transmisinpersona-persona, causas: Ampicilina, clindamicina metroronidazol Staph aureus. Intoxicacin mediada por toxinas Clostridium: fuente frecuente, intoxicacin alimentaria mediada x toxinas Aeremonas Hidrophila: agua: mariscos tx aminoglucosido, TMP/SMX Plesiomonnas Shigeloides: marisco, viajes extranjeroVibrio Colera: golfo Mxico, mariscos, H2O Vibrio parahemoliticus: Golfo Mxico, Mariscos Bacillus Cereus: intoxicacin mediada x toxinas (duodeno) Giardia Lambdia: guarderas, H2O, fecl-oral, Dolor abdominal alto. Criptosporidium:H2O,VIH,persona-persona,guarderaslactantes,nios mayores Entamoeba: transmisin Persona-persona, sureste EU Ballantidium coli: cerdos, H2O contaminada Strongiloides stercoralis: por piel, eosinofilia, urticaria Cuadro Clnico Diarrea Diagnostico ClnicoBH Heces: Volumen, color, consistencia, leucocitosis Clinitest,labstix,coprolgico,coprocultivo,coproparasitoscopico, aspirado duodenal Dieta CHO reductores: glucosa, galactosa Clinitest + Se quita lactosa y no mejora, intolerancia disacridos Labstix:hecesexplosivas,eritemaperianal,detectaCHO reductores (glucosa, galactosa),intolerancia monosacridos DIARREA EVOLUCIN PROLONGADA >2s evolucin1. Continua: Intolerancia lactosa2. Intermitente: salmonella, Giardia3. Crnica: celiacaEsteatorrea: Exceso grasa >5gr/L/24hrs Creatorrea: carne s/digerir Fisiopatologa"Superficie Absorcin (celiaca) Secrecin excesiva ES (accin enterotoxinas) "Tiempo Absorcin (intestino corto) Sobreproduccion bacterian: Sx Asa ciega "Mecanimo digestin: F quistica, insuficiencia pancretica!Sint PGs: Ganglionneuronas, carcinoide Competicin c/husped, bloquea superficie absorcin (parsitos) Clasificacin 1. Infecciosas:Salmonellas,sobrecrecimientobacteriano,antibiticos (C. dificcile), parsitos2. Intoleranciaazucares:lactosa,disacridos(lactosa,sacrosa, maltosa)3. Intolerancia a protenas: (leche vaca)4. Desnutricin:atrofiavellosidades("disacaridasasyenterocinas),produccin"deenzimaspancreticas,absorcin deficiente vitaminas y minerales.5. Diarrea crnica inespecfica: colon irritableTratamiento Depende de etiologa HERNIA DIAFRAGMATICA Diafragma principal msculo inspiratorioHiato esofgico: izquierda de lnea $ Epidemiologa1 x 2200 nacidos Polihidramnios 50-70% (tambin atresia esfago e intestinales) Mortalidad 72-89%, sin polihidramnios >50% 32% bitos (Bochdalek) 36% mueren traslado Mdulo 7 Pediatra Asociado: trisomia 13 y 18, hidrocefalia, encefalocele, cardiopatasSexo: 2:1 Mujer: Hombre 1% son bilaterales , 20-40% presentan saco pleuroperitoneal H. Bochdalek Persistencia canal pleuroperitoneal Lado izquierdo 80% 5SDGsalenvscerasdeabdomen,8-10sereincorporana cavidad Desarrollo hipoplasia pulmonar (compresin) Alteracinvasculaturapulmonar/HTPsecundario(Sxcirculacin fetal persistente) Cuadro ClnicoDificultad respiratoria ! Deglute aire ! distensin asas ! ! Distensin pulmonar !Hipoplasiapulmonar,Hiperplasiacausapobredesarrolloydistensibilidad! HTP!vasosgruesos!HTP!ICD!Flujo!Exacerbacinhipoxia, acidosis ! vasoconstriccinDiagnostico USG prenatal: estomago en trax, polihidramnios Alnacer:abdomenescafandra,DR,RsCsderechos,cianosis,RsPstrax,85% mueren, Inicio Tardo5-25% Pasar SNG y tomar RxTx Tratamiento 1. O2 escafandra2. Intubacin endotraqueal 3 Silvermann3. SOG- Descompresin4. PIP no> 45mmHg5. Onfaloclisis y/o venodiseccion, Lquidos6. Objetivo:mantenerunaPaO2>40mmHg,PaO2 importante) Diagnostico Laboratorio: Cultivo de exudado faringeo, solo 25-40% (+), Determinacin Anti DNAasa B (6-8s despus) ASL O se ! 3-6 s despus de infeccinGabinete: Bloqueo AV 1er grado (PR prolongado) PA trax: Cardiomegalia Tratamiento AINES (salicilatos de eleccin) Corticoides: Solo c/carditis mod, severa, ICC, Predn 2.5mg/kg/d2-3s Clorpromacina, diacepam: Corea Sydenham Agudo PGB IM x 10dias, procainica tambinPrevencinPrimaria: Procainica x 10 das 2> y2< Mdulo 7 Pediatra Secundaria:c/objetodeerradicargermen,PGSBIMc/4hrsen nios >6 1, 200,000, en % FactorReumatoide(+),5-10%:Comienzainfanciatarda,artritis grave, ndulos R, vasculitis ocasional Factorreumatoide()20-25%:Cualquieredad(>temprano)rara vez ndulosPauciarticular Se limita a pocas artic, primeros 6m, principalmente grandes artic Pauciarticular tipo 1 (35-40%) >frecuente, %, Antes 4 aos, 90% AAN (+), (no FR o HLA B27) Rodillas,tobillos,codos(otras:temporomandibular,mano,pie mueca, codo), Rara invalidez grave Riesgo iridociclitis crnica hasta 30% 1eros 10 das aparicinPauciarticular tipo II (10-15%) #, edad tarda (despus de 18), grandes art de extremidades inf AHF:Artrpauciarticular,espondiloartropatia,Reiter,iridociclitis, 10-20%,Sacroileitisprecozescomun,FRyAAN()75%HLA B27 ARJ de Comienzo Sistmico 20% Manifestacionessistmicas:fiebre(vespertinahasta39C), exantema reumatoides: tronco y extremidades proximales Sexoigual,Algunostardanm!aenpresentarmanifestaciones art PuedehaberHEmegalia,linfadenopatiageneralizada, engrosamientopleural,derramepleural,CID,leucocitosis, anemia Diagnostico Laboratorio VSG y PCR !si es activo, Fe " (" diettica y perdida GI), BH: inicio leucocitosis, trombocitosis en Enf comienzo sistmico EGO: normal (En tx c/AINESeritros y cels tubulares) ! !1 gamaglobulinas, " Albmina AANpuedeser(+),Serelc/iridociclitosynocongravedadartritis FR (-) 25%, FR + 75% LS: turbio, ! protenas, leucoss 5-80mil/mm3, G !, C N o "Imagen Precoces:!partesblandas,osteoporosis,periostitisperiarticular Largo Plazo: osteolisis subcondrales Pauci Tipo II: sacroileitisTratamiento ASA 100mg/kg/ daOtros:AINES,indometacina,tolmentina,ibuprofeno, fenopropfeno, sulindac, sulfazalacina, metrotexate Corticoides:usoalargoplazopredisponealisiscartlagoynecrosis sea asptica cabeza fmur (no modifica evolucin) Otras:drogas:salesoro,D-penicilamina,metrotexate,hidroxicloroquina, Igs IV