Libro 4 Pediatría

_____________________________________________________________________ Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de San Luis Potosí. Curso de Preparación para el Examen Nacional de Residencias Médicas 2004.

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ASFIXIA PERINATAL INTRODUCCIÓN La asfixia perinatal (APN) es un problema que se presenta en el feto y el RN y es una causa importante de morbimortalidad y posibles secuelas neurológicas en los sobrevivientes. Es secundaria a falta de oxígeno, perfusión o ambas, que ocasionan hipoxemia e isquemia, cuyos efectos son difíciles de separar. La alteración del intercambio gaseoso, sea placentario o pulmonar, produce hipoxemia e hipercapnia progresivas, acompañadas de acidosis metabólica. Sus efectos se observan en casi cualquier órgano de la economía y se considera que se puede evitar o minimizar mediante una intervención obstétrica oportuna y una reanimación neonatal adecuada. EPIDEMIOLOGÍA La APN se observa en 1 a 1.5% de todos los nacimientos y es más frecuente a menor peso y edad gestacional; así, se observa en 9% de todos los menores de 36 semanas, mientras que en los de mayor edad su frecuencia es de 0.5%. Da cuenta de 20% de las muertes perinatales, o hasta la mitad de ellas, si se incluyen los óbitos. Se considera de 75% de los casos de APN suceden durante el primer periodo de trabajo de parto y 15% durante el periodo expulsivo, de tal forma que 90% de los casos ocurren antes del nacimiento y sólo 10% después de éste. De los neonatos asfixiados que presentan encefalopatía hipóxico-isquémica, 20 a 25% fallecen en la etapa neonatal, y de los sobrevivientes, hasta 25% presentan secuelas neuropsicológicas en forma de parálisis cerebral infantil (PCI), con o sin retraso mental, discapacidad para el aprendizaje o epilepsia asociados. Es decir, una gran proporción de neonatos con APN que sin secuelas, y vale la pena insistir que sólo 10 a 20% de los casos de PCI se deben a asfixia. ETIOPATOGENIA Durante el trabajo de parto, las contracciones uterinas y algún grado de compresión del cordón disminuyen el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno al feto. Estos sucesos normales hacen que la mayoría de los RN nazcan con poca reserva de oxígeno, lo cual es bien tolerado; sólo se produce APN verdadera cuando se agrega algunos de los mecanismos siguientes: 1.- Interrupción de la circulación umbilical

• Por compresión, prolapso, nudos verdaderos 2.- Alteración del intercambio gaseoso placentario

• Por posmadurez, desprendimiento, insuficiencia o placenta previa. 3.- Perfusión inadecuada de la placenta

• Por hipotensión o enfermedad vascular materna o alteración de la contractilidad uterina. 4.- Inadecuada oxigenación materna

• Por enfermedad cardiopulmonar o anemia 5.- Pobre reserva fetal

• Por premadurez, posmadurez, desnutrición, anemia. 6.- Incapacidad del RN de establecer ventilación pulmonar o circulación cardiopulmonar adecuadas.

• Por hidropesía, cardiopatía u otros problemas.

En la figura 1 se indican los cambios fisiopatológicos que ocurren en la APN, extrapolados de lo que ocurre en la asfixia experimental en monos Rhesus. En la etapa inicial en feto reacciona con el reflejo de inmersión o de buzo, por el cual desvía el flujo sanguíneo hacia el cerebro, corazón y glándulas suprarrenales, a expensas de disminuir el de pulmones, riñón, hígado, intestinos, huesos, músculo y piel. Junto con lo anterior, hay aumento de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial, y el feto realiza esfuerzos respiratorios (jadeos) que acaban en un cese de la respiración o apnea primaria; si el nacimiento ocurre en este momento, la respiración puede iniciarse con estímulos, sin necesidad de intubar ni reanimar, Cuando persiste la asfixia, la frecuencia cardiaca y la tensión arterial disminuyen, al igual que el flujo sanguíneo y la oxigenación a miocardio y cerebro, lo que puede iniciar su lesión; hay un aumento de la presión venosa central, que se había mantenido normal, salvo que el proceso inicial sea hipovolemia. También se reinician jadeos, para volver a cesar la respiración y caer en apnea secundaria o termina. Si el producto nace con estos cambios, no establecerá la respiración sólo con estímulos y requerirá de intubación y bolsa autoinflable (ambú). Una reanimación adecuada revierte estos cambios, lo que será más rápido y conllevará menor posibilidad de daño cuanto más temprano se inicie la reanimación. Tal riesgo se vincula con la gravedad del descenso del pH; así, la falla del miocardio se presenta con un pH < 6.90, y en estas condiciones la reanimación puede ameritar, además de la ventilación y perfusión pulmonar adecuadas, el restablecimiento del gasto cardiaco. Ahora se acepta la mayor parte de la lesión neuronal ocurre después del episodio de asfixia, debido a la persistencia de un metabolismo energético anormal, con disminución de ATP que a nivel celular ocasiona falla de la bomba de ATPasa de Na +/K+, con despolarización de la membrana, lo que permite la entrada de Na y Ca, Cl y agua. Esto provoca edema celular de tipo citotóxico. El descenso de ATP también induce una cascada de sucesos nocivos que inducen la formación de radicales libres de oxígeno y el aumento de glutamato como aminoácido excitatorio, el cual puede ocasionar muerte neuronal inmediata o tardía. La entrada de calcio en la célula provoca degradación de lípidos, proteínas y DNA, además de desacoplamiento de la fosforilación oxidativa, mayor liberación de glutamato y producción de radicales libres por varias vías metabólicas que incluyen a la enzima sintetasa de óxido nítrico. A la lesión neuronal que ocurre después de la resolución del suceso asfíctico también contribuye el tratamiento que se efectúa al reanimar al RN, con oxígeno al 100% y resolución de la isquemia; esto favorece la formación de radicales libres de oxígeno u otros mediadores bioquímicos. De hechos e señala que la lesión debe denominarse de isquemia-reperfusión e hipoxia-hiperoxia . DIAGNÓSTICO La APN es un problema básicamente prenatal y s diagnóstico debe establecerse desde esta etapa. Si la madre observa disminución de los movimientos fetales, debe alertar al médico. Antes y durante el parto, la auscultación de una FCF disminuida o la presencia de líquido meconial son datos que sugieren APN, aunque no la confirman; al nacer, el niño no podrá empezar a respirar si no es con una reanimación vigorosa, y se le considera asfixiado si no puede establecer una respiración espontánea a los 10 min. de vida. Aunque la calificación de Apgar se ha empleado para evaluar asfixia, tiene sus limitaciones ya que no indica duración, mecanismo ni magnitud del problema, además que no es aplicable a neonatos prematuros o desnutridos en útero ni predice secuelas neurológicas. Después del episodio de APN se tendrá que vigilar en forma estrecha los órganos, aparatos y sistemas que pueden tener problemas. Por laboratorio se comprueba APN con una gasometría de arteria umbilical, tomada en los primeros 15 min. de vida, cuyo valor diagnóstico es un pH de 7.0 o menor, que establece sin duda que hubo asfixia; de los tipos de acidosis, la metabólica parece asociarse a mayor probabilidad de daño. También se ha considerado diagnóstico de APN el déficit de base > 15 meq/L. TRATAMIENTO Este es iniciado en la etapa prenatal por el obstetra tras detectar datos de sufrimiento fetal, con maniobras dirigidas a mejorar el flujo sanguíneo uteroplacentario y el gradiente de oxigenación materno fetal. Habrá que decidir la vía del nacimiento e informar al pediatra para que continué el tratamiento mediante una reanimación óptima que brinde oxigenación adecuada y restablezca la circulación.


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El objetivo primario del cuidado de un RN asfixiado es eliminar el problema subyacente que ocasionó la hipoxia, la isquemia o ambas y protegerlo de lesiones posteriores. Un aspecto fundamental son las medidas de apoyo y el cuidadoso mantenimiento de la homeostasis sistémica con cinco principios generales: a) mantener el oxígeno en valores fisiológicos y el equilibrio ácido-base; b) proporcionar temperatura ambiental y humedad óptimas; c)corregir desequilibrios hidroelectrolíticos y calórico; d) mantener volemia y hemostasia; e) identificar y tratar de manera oportuna las complicaciones.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA EN EL NEONATO

En nuestro país la principal causa de muerte en la etapa neonatal es asfixia, en segundo lugar los problemas infecciosos y en tercer lugar los síndromes respiratorios. En los el último año 2003 la principal causa de ingresos y mortalidad en el Hospital Central fue asfixia, en segundo lugar las malformaciones congénitas y en tercer lugar los problemas respiratorios, como se especifica en el Cuadro I

Cuadro I

ASFIXIA 75 (26.5%)

SEPSIS TEMPRANA Y TARDÍA 67 (23.6%)

ENFERMEDAD DE MEMBRANA HIALINA 51 (18%)

TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO 48 (16.9%)

MALFORMACIONES CONGÉNITAS 42 (14.8%)

Aproximadamente el 10% de los recién nacidos que nacen en un Hospital ingresan a la Unidad de Cuidados Intensivos o Intermedios. Los problemas respiratorios más significativos son: Síndrome de Aspiración de Meconio (SAM) Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) Taquipnea Transitoria Del Recién Nacido (TTRN) Neumonías adquiridas in útero o de adquisición intrahospitalaria


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Neumonías Los datos clínicos de dificultad respiratoria son afines a las 4 patologías: cianosis, taquipnea o respiración periódica, apnea, quejido, tiros intercostales, disociación toracoabdominal, aleteo nasal, retracción xifoidea, es poco frecuente auscultar estertores o integrar por clínica un síndrome de condensación a nivel pulmonar, frecuentemente solo auscultamos hipoventilación. Es por esto que los antecedentes maternos son parte crucial en el diagnóstico de cualquier patología neonatal. Si la Madre tiene fiebre, ruptura de membranas de mas de 12 horas, la placenta y membranas muestran cambios que sugieran infección como membranas opacas o líquido amniótico fétido esto podrá orientarnos a problema infeccioso probablemente neumonía y sepsis adquirida in útero, los gérmenes etiológicos más freuentes son estreptococo del grupo B (agalactie), listeris monocytogenes, E. Coli. Los gérmenes de adquisición intrahospitalaria dependerán de la colonización de cada Hospital, los más frecuentes son Klebsiella, estafilococo coagulasa negativo etc. Si al monitorizar a la Madre encontramos alteraciones anormalidades en el registro cardiotocográfico como: desaceleraciones de la frecuencia cardiaca fetal persistentes, meconio espeso al efectuar amniotomía y no se interrumpe el embarazo en ese momento seguramente tendremos una aspiración de meconio. Si el trabajo de parto es prematuro y la Madre no recibió inductores para la maduración pulmonar (esteroides prenatales), tenemos un alto riesgo de Síndrome de Dificultad Respiratoria o Enfermedad de Membrana Hialina. El tratamiento es propio de cada patología, debemos recordar que el organismo es un todo y es muy importante vigilar la función de todos los órganos y sistema, mantener un buen aporte calórico, ambiente eutérmico, estabilidad hemodinámica asegurarán el éxito en el manejo. SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO (SAM) Incidencia La incidencia de SAM ha disminuido en otros países desarrollados con el cuidado prenatal, detección oportuna de las pacientes embrazadas de alto riesgo y el uso adecuado de las normas de resucitación. En EUA la incidencia de SAM es de 2.5 x 1000 nacidos vivos En Europa 1x1000 o 1x2000 nacidos vivos En El Hospital Central Ignacio Morones Prieto en SLP es de 3.8 x1000 nacidos vivos. De acuerdo a las estadísticas efectuadas por diversos autores puede encontrarse meconio en 10-20% de todos los partos, esto aumenta hasta 30% en los embarazos > de 42 semanas. El SAM ocurre en 2-5% de los neonatos que tienen meconio. El 46% requieren asistencia ventilatoria y de estos el 6% fallece. En los neonatos pretermino la incidencia es 5%, la etiología puede ser infecciosa ( listeria ), ya que el reflejo vagal por asfixia aparece hasta las 34 semanas. Antecedentes En nuestro País las mujeres embarazada acuden en un porcentaje aún bajo a control prenatal en las comunidades por lo tanto no se detectan oportunamente los embarazos de alto riesgo. Así que podemos enfrentarnos a este problema al recibir a una mujer embarazada cuando inicia el trabajo de parto y acude a resolución de su embarazo, esto origina verdaderas urgencias obstétricas (embarazo postérmino, cambios placentarios que originan baja reserva fetal), lo que obliga tomar una decisión Médica que trata de dar la mejor solución posible. El otro problema es la falta de una monitorización durante el trabajo de parto no se detectan problemas como compromiso de cordón, presentación anormal sufrimiento fetal agudo por periodo expulsivo prolongado, con presencia de meconio espeso. Las normas de reanimación en estos pacientes con meconio espeso han cambiado, anteriormente todos los neonatos eran aspirados por el Obstetra con una sonda de 10-12 french a nasofaringe e inmediatamente por el Pediatra o Neonatólogo previa intubación endotraqueal. Actualmente se evite la aspiración a traquea en neonatos vigorosos con meconio espeso ya que pude producirse trauma ( laringoespasmo, disfonía y bradicardia) al tratar de intubar a un paciente reactivo, en estudios multicéntricos no se encontró una disminución en el SAM cuando se compararon los grupos aspirados y no aspirados. Así que solamente los neonatos con sufrimiento fetal agudo y asfixia (ausencia de tono o tono disminuido, respiración irregular o apnea y frecuencia cardiaca menor de 100x’) deben aspirarse directamente a la tráquea al nacer antes de iniciar con los pasos habituales de la reanimación neonatal Fisiopatogenia El mecanismo por el cual se produce aspiración de meconio en los neonatos con sufrimiento fetal agudo y que nacen asfixiados ( pálidos, hipoactivos, bradicárdicos, con pobre o nulo esfuerzo respiratorio) es a través del reflejo vagal lo que origina relajación del esfínter anal, salida de meconio, apertura de la glotis y paso de meconio a las vías respiratorias. Los neonatos con SAM generalmente tienen cierto grado de Hipertensión Arterial Pulmonar secundaria a asfixia por lo que debe mantenerse la saturación de oxígeno arriba de 95% o PaO2 100 mmHg. Cuadro Clínico Dificultad respiratoria de acuerdo al grado de aspiración, puede presentarse taquipnea o problema respiratorio grave con Silverman mayor de 5 que amerite de asistencia ventilatoria. Diagnóstico El diagnóstico SAM: se establece por los antecedentes, presencia de sufrimiento fetal agudo y meconio espeso, dificultad respiratoria, Radiografía de tórax con diversos grados de neumonía, la gasometría muestra acidosis respiratoria o mixta. Complicaciones Infecciosas, Neumonía bacteriana agregada, Síndrome de Fuga de Aire: Enfisema Intersticial, Neumotórax 10-20%, Neumomediastino, hipertensión arterial pulmonar ( HAP). Disfunción de Surfactante Pulmonar por la presencia de FNTα, radicales producidos por lo neutrófilos, liberación de fosfolipasa A2, enzimas proteolíticas, bilis,PgE2, Tratamiento Seguir las normas de reanimación ya mencionadas, mantener eutermia, manejo hidroelectrolítico y nutricional adecuado, soporte ventilatorio desde fase I hasta Oxido Nítrico, alta frecuencia oscilatoria, ECMO. Manejo de las complicaciones como fuga de aire, HAP, infección y en los casos de aspiración masiva de meconio reposición de surfactante pulmonar.


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La controversia en la actualidad es uso de esteroides, amnioinfusión. Pronóstico El 46% requieren asistencia ventilatoria y de estos el 6% fallece. SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA (SDR) La incidencia de SDR es 14% en pretérmino de 33-34 semanas, 24% en 32 semanas, 27% en 31 semanas, 36% - 30 semanas, 46% en 29 semanas, 55% en 28 semanas, 66% en 26 semanas, en Hospitales de primer mundo donde se cuenta con protocolos como uso de esteroides prenatales antes de las 34 semanas. En el Hospital Central en el 2003, ingresaron 284 pacientes de los cuales 168 fueron prematuros lo que corresponde a 59% de estos 51 ( 30.3%) desarrollaron SDR. Antecedentes Incluyen: trabajo de parto pretérmino, sexo masculino, hijo de Madre diabética descompensada, Cesárea electiva o de emergencia, hermano con SDR, edad materna avanzada, deficiencia de proteína SP-B. Etiología y Fisopatogenia El SDR es causado por deficiencia o disfunción de surfactante pulmonar, la función del surfactante es disminuir la tensión superficial alveolar y prever atelectasias al mantener un volumen residual adecuado. Los componentes principales del surfactante son dipalmitoilfosfatidilcolina, fosfatidilglicerol, fosfatidilinositol, fosfatidiletanolamina. La falta de surfactante origina distensión de las vías aéreas y alveolos que si tiene surfactante y colapso de las áreas sin él, esto produce edema, paso de líquido al espacio alveolar y con los mediadores inflamatorios lo que finalmente lleva a lesión por atelectrauma, biotrauma, volutrauma. El uso de surfactante exógeno administrado en forma temprana evita esta secuencia que finalmente lleva a daño pulmonar crónico. Cuadro clínico Dificultad respiratoria progresiva, con Silverman de 4-5 o más, si se deja a evolución natural el problema se incrementa en las primeras 24 horas, si el SDR es grave la mortalidad es elevada, después de las primeras 48 horas, se inicia la producción de surfactante con mejoría o aparecen las complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son: síndrome de fuga (barotrauma), neumonía, lesión pulmonar: atelectrauma, volutrauma, biotrauma, esto lleva enfermedad pulmonar crónica del neonato o displasia broncopulmonar. Diagnóstico Antecedentes, prematurez, cuadro clínico (dificultad respiratoria progresiva). La imagen radiológica varía desde una imagen de vidrio esmerilado fino (colapso alveolar), broncograma aereo, hasta opacidad completa en ambos pulmones, existen 4 grados de acuerdo a la clasificación radiológica. La gasometría muestra diferentes grados de acidosis respiratoria y si el manejo no es adecuado la acidosis puede ser mixta. En las curvas de función pulmonar hay disminución del volumen residual y la curva de volumen presión es plana. Tratamiento Surfactante pulmonar, contamos con 4 en el mercado uno de origen sintético Exosurf y cuatro naturales: Survanta de extracto bovino, Curosurf origen porcino e I Se aplican por medio de sonda de 5 french cortando la punta hasta los cm que este introducida la cánula endotraqueal, después se administra en 4 alícuotas cambiando la posición de la cabeza del neonato, durante su aplicación pueden presentarse complicaciones como: disminución de la saturación, obstrucción de la cánula y si no es precalentado broncoespasmo. De acuerdo al grado de SDR se iniciará el apoyo ventilatorio, puede ser fase I, II, III, IV. Las medidas generales son muy importantes la eutermia, el mantener un equilibrio hidroelectrolítico y nutricional adecuada, ayudarán a la recuperación de este problema. La controversia en la actualidad es uso de surfactante profiláctico, edad gestacional? menos de 28 semanas?, menos de 30 semanas?. Uso de surfactante y CPAP nasal posterior a su aplicación sin necesidad de asistencia ventilatoria fase Χ, actualmente se realizan varios estudios multicéntricos para la sistematización de este manejo. Pronóstico El uso de surfactante en forma temprana, CPAP con mascarilla al momento de la reanimación, uso temprano de CPAP nasal y el resto del apoyo tecnológico utilizado con sentido común disminuyen la mortalidad hasta en 40% en menores de 1 kilo, en países desarrollados TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIEN NACIDO (TTRN) Incidencia Incidencia de 3.5 a 4.5 x 1000 Se presenta hasta en un 30% en neonatos obtenidos por Cesárea sin trabajo de parto. El volumen pulmonar en neonatos obtenidos por cesárea es francamente más bajo 17.9ml/k vs. 32.7ml/k de los nacidos por parto. En el 74% de los neonatos que presentan este problema, la dificultad respiratoria se resuelve en las primeras 48 horas. Antecedentes Neonatos obtenidos por Cesárea sin trabajo de parto, Madres asmáticas. Nacimientos en altitudes sobre el nivel del mar elevadas, agonistas β, Fisopatogenia El problema principal en esta patología esta en el aclaramiento de líquido alveolar, la bomba de sodio y potasio es estimulada por α ENaC y bloqueada por amiloride, la hipoxia bloquea los canales de sodio y K en las células tipo II. En los neonatos prematuros esta disminuido el transporte de sodio, la superficie alveolar es menor y complicaciones frecuentes como la sepsis alteran la función de la bomba de sodio y potasio Otros mecanismos involucrados son hormonas tiroideas, estrógenos y progestágenos disminuidos. Cuadro Clínico Taquipnea, respiraciones del orden de 100 a 120x’, a pesar de esto el paciente esta hemodinámicamente estable.


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La radiografiía muestra datos de atrapamiento de aire y congestión parahiliar, puede observarse líquido en las cisuras. Tratamiento Fase 1 de ventilación, FiO2 de acuerdo a saturación generalmente con casco cefálico, manejo hidroelectrolítico y nutricional, eutermia. Controversias: uso de estrógenos, progestágenos, dopamina, terbutalina. Pronóstico Es importante considerar que estos neonatos tienen un pronóstico favorable sin embargo, la monitorización debe ser igual que cualquier otra patología pulmonar grave, como hipertensión arterial pulmonar, si no se mantienen saturaciones adecuadas. CASO CLINICO Neonato de 3 kilos, 39 semanas de gestación, Madre de 27 años 0+, Gesta 1, control prenatal adecuado, inicia con trabajo de parto, recibió inductores de maduración esquema completo, a las 30 semanas por amenaza de parto prematuro. Nace por cesárea por placenta previa, APGAR de 8-9, Silverman de 4, tiros intercostales +, disociación Toracoadominal +, aleteo nasal +. Quejido inconstante Frecuencia cardiaca de 160x’, frecuencia respiratoria 90x’, se ausculta hipoventilación bilateral. La Rx muestra liquido en la cisura interlobar derecha y el diafragma se aprecia en el 9 espacio intercostal. Cuál sería su diagnóstico? Su manejo? Pronostico? Información a los Padres?

ICTERICIA Introducción. La ictericia se presenta en el 60 a 65% de los recién nacidos de término, pueden alcanzar niveles séricos de bilirrubina de 8 mg/dL (“ictericia fisiológica”) dentro de los tres primeros días de vida y una semana en el pretérmino. El 6.1% de los recién nacidos de término pueden alcanzar niveles de 12.9 mg/dL y el 3.1% de 15 mg/dL. Los niveles “normales” de bilirrubina indirecta se han venido modificando y son significativamente mayores ahora que hace algunos años probablemente porque hay una mayor proporción de niños que se alimentan con leche humana. Actualmente se considera 17.5 mg/dL como percentil 95, lo que implica que un recién nacido de 6 días no requiere investigación para establecer porque está ictérico, pero si vigilancia para valorar el incremento o decremento de esta cifra. La ictericia puede entenderse de manera simplista como un desbalance entre la producción y la excreción de la bilirrubina. Aproximadamente 10 a 15% de este grupo pueden tener hiperbilirrubinemia, la cual puede ser multifactorial o hemolítica por incompatibilidad ABO a subgrupos o por anti D (Rh). El concepto de hiperbilirrubinemia implica que no es una situación fisiológica, y que por lo tanto los niveles superan la distribución normal y la bilirrubina, requiere estudio para precisar la causa, ya que potencialmente puede dañar el SNC. Existe otro grupo de recién nacidos ictéricos a expensas de incremento de los niveles de bilirrubina directa, que implica disminución en el flujo biliar o colestasis. En San Luis Potosí, en el Estudio Colaborativo Perinatal que incluyó a 17092 nacimientos, ocupa el 4º lugar en la morbilidad encontrada, de 2562 nacimientos, ingresaron 208 neonatos al área de neonatología, 44.7% de ellos tuvieron ictericia entre otros diagnósticos Definición. Es la presencia de color amarillento en la piel y las mucosas, que se hace más aparente a la presión. Ictericia fisiológica. Se presenta entre el 60 a 70% de los niños normales y en prácticamente todos los niños pretérmino. Su fisiopatogenia es multifactorial, destacándose:

a) Producción aumentada de bilirrubina a más del doble por Kg que en el adulto normal, 6 a 10 mg/kg/día, contra 3-4 mg/kg/día en el adulto. b) Limitación en la captación, conjugación y excreción de la bilirrubina por el hígado. La actividad de la difosfoglucoroniltransferasa (UDPGT) es

aproximadamente del 1% entre las 30 y 40 semanas de edad gestacional. c) Aumento de la circulación enterohepática, que se incrementa con el ayuno y con la ingesta limitada de líquido y calorías. d) Disminución de la vida media del eritrocito fetal, con destrucción del 1% al 1.4% por día, del total del paquete eritrocitario. e) Aumento de la carga de substancias con anillo pirrólico que no son hemoglobina (proteínas que contiene el grupo hem), que representan hasta el

25% de la bilirrubina. f) Presencia de sangre extravasada, hematomas, equimosis. g) La persistencia del ducto venoso que deriva sangre que no pasa por el lecho hepático y que no se expone a glucouronización por el hepatocito

Si alguno de estos factores es persistente o importante, la ictericia fisiológica puede convertirse en hiperbilirrubinemia. Hiperbilirrubinemia.

1. Se considera que un recién nacido tiene hiperbilirrubinemia, cuando las cifras de bilirrubina indirecta es > de 12 mg/dL a las 48 a 72 horas de vida, una definición operativa menciona el rango de 13 a 15 mg que solo presentan el 3% de los recién nacidos normales, en contra de la cifra anteriormente mencionada (12 mg) que se encuentra hasta el 15% de los recién nacidos normales; > de 15 mg/dL en el niño pretérmino a la semana de vida.

2. Un recién nacido, con una cifra mayor a 12 mg/dL, puede considerarse con hiperbilirrubinemia si tiene menos de 48 horas de vida extrauterina. 3. El extremo puede ser un recién nacido que tiene 5 mg/dL de bilirrubina indirecta en sangre de cordón, o 6 mg en sangre periférica antes de las 12

horas de vida, el cual, aún sin tener ictericia, puede requerir un procedimiento terapéutico agresivo como la exanguinotransfusión. También son anormales las siguientes situaciones:

1. La ictericia que se presenta dentro de las 24 horas de vida NO ES una ictericia fisiológica. 2. Cifras de bilirrubina que se incrementan a razón de 0.5 mg/dL/hora en el niño de término o de 0.3 mg/dL/hora en el pretérmino. 3. La ictericia que se prolonga más de una semana en el RN de término o más de dos semanas en el de pretérmino. 4. Neonatos con bilirrubina directa mayor de 1.5 mg/dL. 5. Ictericia moderada con Coombs directo positivo. 6. Historia familiar de anemia hemolítica o de hiperbilirrubinemia en hijo previo, el riesgo se incrementa 3 a 12 veces.

Cuadro clínico. Además de la coloración amarillenta de la piel y las mucosas en grados variables, cuando existe hemólisis pueden agregarse palidez, hepatoesplenomegalia y deterioro neurológico variable cuando exista daño del SNC.


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El criterio de Kramer, es una guía clínica que orienta el momento en el cual deben realizarse exámenes de laboratorio; y eventualmente, puede utilizarse como valoración de la progresión de la misma. Siempre deberá corroborarse con la cuantificación de bilirrubinas. Recordar que los niveles de 6 mg de bilirrubina indirecta no son reconocidos por el 40-60% de los observadores. CRITERIO DE KRAMER

INTENSIDAD DE LA ICTERICIA Zona Ictericia Valores de Bilirrubina Indirecta (mg/dl) Promedio Máximo

I. lLi Limitada a cabeza y cuello 6 8 II. En tronco superior 9 12

III. En tronco inferior, muslos 12 16 IV. En brazos, piernas, abajo de la rodilla 15 18 V. En palmas y plantas >15 -

Adaptado de Kramer LI: Am J Dis Child: 118-454, 1969. El criterio de Kramer ya no es confiable una vez iniciada la fototerapia. Estudios de laboratorio en el niño con hiperbilirrubinemia.

• Biometría hemática completa. • Grupo sanguíneo y Rh. (madre e hijo) • Frotis de sangre periférica (morfología eritrocitaria). • Cuantificación de reticulocitos. • Determinación de bilirrubina directa e indirecta. • Prueba de Coombs directo. • Determinación de albúmina sérica.

Ictericia, alta temprana y alimentación al seno materno. Existen dos conceptos de ictericia y alimentación al seno materno. Ictericia por leche humana. Se trata de una prolongación de la ictericia fisiológica, manteniéndose los niveles de bilirrubina indirecta elevados, alcanzando su pico entre la segunda y tercera semana de vida. Solo ocasionalmente alcanza niveles de 20 mg. Afecta a recién nacidos sanos, con buen incremento de peso, que toman exclusivamente leche humana. Solo si los niveles alcanzan la cifra de 20 mg o más, será necesario tratar con fototerapia y descontinuar el seno materno 24 – 48 hs. Se atribuye el incremento de la bilirrubina alguna o algunas substancias en la leche humana y a la circulación enterohepática circulo que se corta con la suspensión transitoria de la misma. En general no se describe toxicidad por bilirrubina en estos niños, aunque eventualmente podría presentarse. Tiene una recurrencia hasta de 70% en hermanos posteriores. La desaparición total del tinte ictérico pude ocurrir entre 6 y 12 semanas postnatales. Ictericia por alimentación inapropiada al seno materno. Con el incremento de la alimentación al seno materno, los programas Hospital Amigo de la Madre y el Niño y el alta temprana (antes de 48 hs.), o muy temprana (antes de las 24 hs.), en los últimos años se han incrementado importantemente los casos de hiperbilirrubinemia grave dentro de la primera semana de vida, que han dado como resultado un resurgimiento del kernictero, entendido como daño al SNC por la toxicidad de la bilirrubina. Se trata de un problema donde existe pérdida de peso igual o superior al 10%, ingesta inapropiada que ocasiona ayuno total o parcial, incremento de la circulación enterohepática, emisión tardía de meconio, que en sinergia pueden explicar el problema. Los estándares de la alimentación optima al seno materno, deben incluir: succión del seno materno dentro de la primera hora después del nacimiento, alojamiento conjunto continuo, más de diez tetadas en 24 hs con duración de 10 a 15 min., 3 o más evacuaciones en 24 hs y más de 6 micciones en el mismo lapso sin recibir suplementaciones de agua, té o solución glucosada. Si se realizan estas medidas, disminuye substancialmente el riesgo de este padecimiento que existe como una entidad real. En nuestro medio de una muestra de 220 recién nacidos sanos en alojamiento continuo con alimentación con leche humana exclusivamente, reingresaron 4 niños dentro de la primera semana con bilirrubina indirecta superior a 18 mg/dL. En otro informe, en un hospital de segundo nivel de nuestro estado, 75% de las admisiones en menores de siete días fueron por hiperbilirrubinemia y uno de cada tres con valores superiores a 20 mg/dL, 50% tuvieron fiebre y la pérdida de peso fue alrededor del 10%. Uno de cada 20 admitidos sufrió kernictero. La edad gestacional es un factor importante para el reingreso por hiperbilirrubinemia grave. Los neonatos de 36 semanas tienen un riesgo 13 veces mayor y los de 36.1 a 38 semanas, siete veces más comparados con los de 40 semanas. Recientemente Buthani ha desarrollado un gráfico para discriminar la población sujeta al riesgo de hiperbilirrubinemia grave en el recién nacido de término con alta temprana. Los neonatos que alcanzan el percentil 95 tienen un riesgo de hasta 40% de desarrollar el problema que se menciona. Incluimos un gráfico que contiene la información de Buhtani y otros autores, ya que como ha quedado expresado, una gran parte de nuestros neonatos caen en el apartado de alta muy temprana (antes de 24 hs.). Se concluye de la información anterior que el problema al que hacemos referencia, se manifestará en el paciente que ya se encuentra en su domicilio, de ahí que sea imperativo que todos los recién nacidos deban de ser traídos a revisión 48 hs después del alta, lo cual requerirá una modificación de la Norma Oficial Mexicana de la Atención del Recién Nacido que establece la primera revisión hasta la semana de edad. Hiperbilirrubinemia por incremento de la bilirrubina directa (colestasis). Debe de considerarse la existencia de colestasis, cuando la cifra de bilirrubina directa es mayor de 10 a 15% de los niveles de bilirrubina directa. Una vez resuelto el problema de hiperbilirrubinemia directa, una cifra mayor de 1.5 mg/dL, obliga a buscar cualquiera de las siguientes causas:

• Síndrome de bilis espesa (hasta el 10% de recién nacidos con anemia hemolítica por incompatibilidad ABO y Anti D). • Hepatitis neonatal (incidencia 1:5,000 nacimientos). • Atresia de vías biliares (incidencia 1:10,000 nacimientos). • Deficiencia de alfa-1 antitripsina (incidencia 1:20,000 nacimientos). • Quiste de colédoco.

La colestasis puede ser intra o extra hepática.


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ICTERICIA HEMOLÍTICA. INCOMPATIBILIDAD ABO. En México aproximadamente el 70% de la población es de tipo O, factor positivo, tipo A 14% y B 10%, y el resto AB, de manera aproximada, de tal forma que hasta el 20% de los embarazos, aproximadamente, pueden ser incompatibles, pero solo la quinta parte de ellos podrá desarrollar hiperbilirrubinemia grave, lo cual puede representar hasta el 3% del universo total de embarazos. El 50% de los casos ocurre en el primer embarazo. El coombs directo positivo tiene una sensibilidad de 40-50%, certifica la presencia de la enfermedad, pero no su gravedad. El coombs indirecto (madre) tiene mejor sensibilidad, pero menos especificidad y un valor predictivo también bajo. Clínicamente se presenta ictericia las primeras veinticuatro horas con incremento rápido, seguido de un periodo en el cual los incrementos son menores, puede haber hepatoesplenomegalia, palidez de acuerdo al grado de hemólisis; sin embargo, la mayor parte de las veces no hay hemolisis grave y por lo tanto ausencia de crecimiento hepático y esplénico. El frotis periférico pueden encontrarse esferocitos, y el recuento de reticulocitos estará incrementado en función de la hemólisis. El padecimiento es ocasionado por la presencia de anticuerpos anti A o anti B que son de la clase IgG, por lo cual atraviesan la placenta, cuando la incompatibilidad se establece en una madre B contra su hijo tipo B, o bien B contra A, por tratarse de anticuerpos IgM y por lo tanto no cruzan la placenta, no se expresa como tal. Incompatibilidad al Rh. (D). La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en una transfusión, en una hemorragia fetoplacentaria son los responsables de la hemólisis. La prueba de Coombs directo identifica los anticuerpos. En nuestra población el Rh negativo se presenta entre el 7 y 10 % de la población y se calcula 15% de este grupo de mujeres con embarazos con producto Rh positivo. Por lo anterior, se sugiere realizar una prueba de tamiz con prueba de Coombs indirecto a las 28 y 35 semanas de gestación, para si es negativo, aplicar globulina inmune (Rhogam), la cual deberá de repetirse dentro de las primeras 48-72 hs después del nacimientos del bebé, si es Rh positivo. El feto afectado de este problema puede tener una evolución catastrófica que lo lleve a hidrops fetal y muerte. El control del embarazo de una madre isoinmunizada requiere de amniocentesis para vigilancia de la bilirrubina fetal utilizando el gráfico de Lilley modificado por Senties. El seguimiento ultrasonográfico para la detección de hidrops temprano y la transfusión intrauterina. La exposición de una madre Rh negativa a los antígenos Rh positivos puede ocurrir en una transfusión, en una hemorragia fetoplacentaria o en un aborto. La producción de anticuerpos IgG que atraviesan la placenta son los responsables de la hemólisis. La prueba de Coombs directo identifica los anticuerpos. Prevención y tratamiento del niño con hiperbilirrubinemia. Fototerapia. La fototerapia constituye un método de profilaxis y de terapéutica en el niño con hiperbilirrubinemia. Debe de tenerse en cuenta, que se trata de un tratamiento sintomático y que no resuelve el problema de fondo, el cual debe de ser establecido. El fundamento de la fototerapia es la fotoisomerización de la bilirrubina indirecta por la luz en el lecho vascular de la piel. La longitud de onda que tiene mayor efecto está alrededor de 450 nm, que es el espectro de la luz azul. La efectividad de la fototerapia depende de la longitud de onda utilizada, la intensidad, lo cual a su vez tiene relación con la distancia a la que se coloque. El dispositivo tradicional que utiliza 6 barras de luz de día, alcanza intensidades de 6 a 12 µw/cm 2 , la fototerapia halógena tiene una intensidad de 20 µw/cm 2, los nuevos dispositivos que utilizan fibra óptica y diodos eléctricos, pueden incrementar hasta 200 µw/cm 2. Cuando iniciar la fototerapia.

Depende de los valores de la BI, de la edad gestacional y el peso y la edad postnatal: Peso del RN

<1000 gm

Valor de BI

11

BI en caso de RN con riesgo elevado*

8

1000-1249 13 10 1250-1449 15 13 1500-1999 17 15 2000-2499 18 17 >2500 gm 20 18

*RN con riesgo elevado:

- Peso bajo al nacimiento. - Apgar<3 a los 5 min. - Pa02 <40 durante más de 2 h. - Hipotermia durante más de 4 h. - Acidosis importante. - Enfermedad hemolítica. - Sepsis/meningitis. - Hemorragia intracraneana. - Encefalopatía hipóxico-isquémica. - Albúmina total < de 4 g/dL.

Criterios para descontinuar la fototerapia.

1. en los neonatos de término, cuando se tengan por lo menos dos valores de BI en disminución y dentro de los valores considerados como “fisiológicos”.

2. cuando haya una disminución de por lo menos dos miligramos por debajo de la cifra con la cual se inició. 3. cuando han desaparecido los factores responsables del incremento de la bilirrubina indirecta.

Debe tomarse en cuenta lo siguiente:

- El neonato debe de permanecer completamente desnudo. - Proteger sus ojos y revisar los mismos en busca de infección cada 4 hs. - Verificar que la protección ocular no obstruya las narinas. - Cambiar de posición cada dos horas. - Vigilar la temperatura cada hora, para identificar hipo o hipertermia.


827

- Indicarla de manera continua con suspensiones para alimentar al bebé. - Considerar el aumento de las pérdidas insensibles y reponerlas con el siguiente esquema: aumentar 15 a 20% de los requerimientos

basales de líquidos ó 0.5 ml/kg/hora si pesa menos de 1.5 kg ó 1 ml/kg/día si pesa más de 1.5 kg. - Verificar que los niños cercanos al que recibe la fototerapia, no se expongan a ésta, especialmente los ojos.

Exanguinotransfusión. Es un procedimiento de riesgo elevado; por lo que se practicará después de una valoración individualizada y juiciosa que incluya la opinión del médico residente de mayor jerarquía y la del médico adjunto del servicio. Criterios:

- Hemoglobina del cordón umbilical < 11 gm/dL. - Bilirrubina indirecta del cordón > 5 mg/dL. - Incrementos de BI mayores de 0.75 a 1 mg/dL/h. - Rápida progresión de la anemia a pesar de un control satisfactorio de la ictericia. - En hidrops fetal, puede requerirse exanguinotransfusión parcial con paquete globular para corrección rápida de la anemia. - Neonatos con datos de Encefalopatía hiperbilirrubinémica.

Los criterios anteriores son aplicables a neonatos con Enfermedad Hemolítica (Incompatibilidad ABO, Anti D). Exanguinotransfusión.

- El procedimiento deberá realizarse en el Servicio de Neonatología, en una cuna de calor radiante con servocontrol. - Tipo de sangre a usarse: De acuerdo al tipo sanguíneo y Rh de niño y madre se escogerá la sangre que debe administrarse (ver

cuadro). Selección del tipo de sangre del donador

Madre Tipo Rh (D)

Hijo Tipo Rh (D)

Donador Tipo RH (D)

O- O+ O- A- A+ A-O- B- B+ B- u O-

AB- AB+ AB- u O- A o B O+ A o B- u O

O- A o B+ O- O+ A o B+ O+ A+ B+ PG*O+RCP+B+ B+ A+ PG+RCP A+ O+ A o B+ PG O + RCP del grupo del niño

*paquete globular. +reconstituido con plasma. Tomado de: Jasso, GL.: Neonatología Práctica. 4ª. Ed. El Manual Moderno, S.A. de CV. México, D.F. 1995, PÁG. 213.

- La sangre deberá ser de menos de 48 hs de extraída. - Hematocrito de la persona donadora: alrededor de 40%. - La cantidad de sangre para el recambio será 2 veces el volumen sanguíneo. Ej. Neonato de 2 kg.- 80 ml X 2 = 160 ml. X 2 = se

requieren 320 ml de sangre para realizar el procedimiento. Recordar que con un recambio se remueve el 63% del volumen circulante, con 2 recambios el 87% y con tres recambios el 95% por lo anterior siempre se prefieren sólo dos recambios.

Estudios de laboratorio. Preexanguíneo: Hb. y Hto., determinación de glucosa, calcio, gasometría, bilirrubinas, hemocultivo. Postexanguíneo: Hb., Hto., plaquetas, electrolitos, glucosa, calcio, bilirrubinas, hemocultivo. Técnica.

- Debe contarse con una persona que auxilie en el procedimiento y que además lleve una cuidadosa anotación de los volúmenes de sangre extraídos y administrados, así como de los signos vitales registrados en una hoja especial.

- El bebé deberá estar en ayuno 2 ó 3 hs antes de efectuar el procedimiento. - Aspirar contenido gástrico con sonda orogástrica y dejarla colocada y abierta durante todo el procedimiento. - Inmovilizar las cuatro extremidades y de ser posible colocarle en un bebe-fix. - Aseo quirúrgico cuidadoso de la zona del cordón umbilical con Clorhexidina (Hibiscrub) o Isodine. - Colocar campos quirúrgicos para aislar el campo operatorio. - Cateterizar vena umbilical con catéter con línea radio-opaca tipo argyle No. 3.5 Fr., es mejor desecar vena sin efectuar el corte completo del

cordón a ras de la piel, en éste último caso es conveniente poner una jareta con seda atraumática 00 para control del sangrado. - El procedimiento no debe durar más de 90 minutos. - Recambios según el peso del neonato:

< 1500 g 5 ml de recambio cada vez. 1500-2500 g 5 a 10 ml. >2500 g 10 a 15 ml.

- por uso de sangre citratada administrar 1 cc (100 mg) de gluconato de calcio al 10% diluido, lento, por cada 100 ml de recambio. Esta medida es controversial.

- Realizar determinación de glucosa con tira reactiva y glucómetro durante el procedimiento por lo menos en dos ocasiones. - Vigilar temperatura y siempre que sea posible, verificar con monitor frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno y presión arterial no invasiva. - Si el procedimiento se ha realizado por un problema hemolítico, siempre quedará un remanente de anticuerpos por lo cual teóricamente

continuará hemolizando, por lo anterior es prudente dejar un remanente positivo para evitar anemia. - El “rebote” de las cifras de bilirrubina puede esperarse 4 a 6 hs después del procedimiento.


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Advertencia: Si el neonato presenta deterioro durante la ET, es preferible suspenderla hasta estabilizar al paciente. Medidas postexanguinotransfusión.

- Ayuno por 24 hs. - Determinación de exámenes de laboratorio 6 hs después de terminado el procedimiento. - Colocar en fototerapia. - Vigilar signos vitales.

Diagnóstico diferencial entre la incompatibilidad por Rh y por ABO

Rh ABO Grupo sanguíneo Madre Negativo 0 Niño Positivo A o B Tipo de anticuerpo Incompleto Inmunitario Aspectos clínicos: Afección primer año

5%

40 a 50%

Gravedad predecible en embarazos subsecuentes

Habitual

No

Óbitos o hydrops Frecuentes Raros Anemia intensa Frecuente Raras Grado de ictericia Hepatosplenomegalia

+++ +++

+ +

Exámenes de laboratorio: Prueba de Coombs directa + +0 - Anticuerpos maternos Siempre presentes No son constantes Esferocitos 0 + Tratamiento: Medidas generales Sí No Exanguinotransfusión Aproximadamente Aproximadamente (Frecuencia) 2/3 1/10 Rh negativa Tipo O Tipo de sangre del donador (antígeno Específico) Rh igual al niño Frecuencia de anemia tardía Frecuente Rara

HIPERBILIRRUBINEMIA. El concepto de la misma es dinámico y como lo hemos anotado, se ha modificado por el consumo de leche humana, el alta temprana. Para decidir si un neonato tiene hiperbilirrubinemia debe de considerarse con precisión los antecedentes, la vida postnatal en horas y la cuantificación de las bilirrubinas; esos datos deberán de verificarse en un gráfico apropiado (figura) o en cuadro ( ) y decidir en consecuencia. Tomar en cuenta si se trata de un recién nacido de término o pretérmino y si está sano o enfermo, si tiene incompatibilidad de fondo y si se encuentra isoinmunizado o no. Solo en función de lo anterior se decidirá si existe un problema que compromete al bebé. Es fundamental también establecer el incremento horario de la bilirrubina que no ayudará en la toma de decisiones. IMPLICACIONES GENETICAS EN EL NIÑO ICTERICO La predisposición genética más común es la limitación en la entrada de la bilirrubina al hepatocito y disminución moderada de la actividad de la UDPGT, que se asocia a repeticiones TA en la región promotora del gen respectivo. Existen variaciones raciales, sugiriendo que este polimorfismo contribuye en las variaciones del metabolismo de la bilirrubina. En asiáticos se ha identificado otra mutación G71A que explica que el 20% de los mismos tenga tendencia a hacer hiperbilirrubinemia grave. El Sde. de Gilbert, que normalmente es una condición benigna que afecta hasta el 5% de los adultos, se asocia a una disminución de la actividad de la UDGPT, la alteración se localiza en el gen que codifica la enzima y consiste en siete repeticiones TA en lugar de las seis normales. DEFICIENCIA DE GLUCOSA 6 FOSFATO DESHIDROGENASA En la deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa es una de las deficiencias enzimáticas más comunes, afectando especialmente la población de la región mediterránea y africana, se considera que entre el 11 y el 13% de los afroamericanos tiene esta alteración. Estudios de población en México han informado hasta 4.5% en algunas regiones, especialmente los estados con mayor presencia de población negra, costas de Guerrero y Veracruz. En San Luis Potosí no sabemos la prevalencia del problema, pero como tal existe, prueba de ello son dos casos de fabismo y una crisis hemolítica en un lactante pequeño asociada a metamizol ingerido a través de la leche materna. Los deficientes de esta enzima no necesariamente deben de tener hemólisis para manifestar hiperbilirrubinemia, se ha considerado que el problema central es la eliminación anormal de la bilirrubina. La asociación de la deficiencia de glucosa seis fosfato deshidrogenasa más Sde. de Gilbert. La determinación de bilirrubina sérica o por bilirrubinómetro transcutáneo refleja la interrelación entre la capacidad excretoria, la carga de bilirrubina tanto intravascular como extravascular y la circulación enterohepática.


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INCREMENTO HORARIO DE LA BILIRRUBINA, PERCENTIL 95

Aproximadamente el 40% de los neonatos de término sanos pueden desarrollar hiperbilirrubinemia grave si alcanzan el percentil 95. Por debajo de esta cifra el percentil 75, solo 13%. Bhután V Pediatrics 2001;108, 31-39.

TIEMPO (Hs) BT (mg)

18 6.9 24 7.8 30 9.4 36 11.1 42 12.3 48 13.2 54 14.2 60 15.2 66 15.5 72 15.9 78 16.5 84 16.7 90 17.2 96 17.4

104 17.5 115 17.6 120 15.8

A partir de este momento se estabilizan las cifras hasta las 168 hs de vida.

HIPERBILIRRUBINEMIA. El concepto de la misma es dinámico y como lo hemos anotado, se ha modificado por el consumo de leche humana, el alta temprana. Para decidir si un neonato tiene hiperbilirrubinemia debe de considerarse con precisión los antecedentes, la vida postnatal en horas y la cuantificación de las bilirrubinas; estos datos deberán de verificarse en un gráfico apropiado (figura) o en (cuadro ) y decidir en consecuencia. Tomar en cuenta si se trata de un recién nacido de término o pretérmino y si está sano o enfermo, si tiene incompatibilidad de fondo y si se encuentra isoinmunizado o no. Solo en función de lo anterior se decidirá si existe un problema que compromete al bebé. Es fundamental también establecer el incremento horario de la bilirrubina que no ayudará en la toma de decisiones. Incompatibilidad al Rh. (D). El feto afectado de este problema puede tener una evolución catastrófica que lo lleve a Hidrops fetal y muerte. El control del embarazo de una madre isoinmunizada requiere de amniocentesis para vigilancia de la bilirrubina fetal utilizando el gráfico de Lilley modificado por Senties, el seguimiento ultrasonográfico para la detección de hidrops temprano y la transfusión intrauterina. La determinación de bilirrubina sérica o por bilirrubinómetro transcutáneo refleja la interrelación entre la capacidad excretoria, la carga de bilirrubina tanto intravascular como extravascular y la circulación enterohepática. OTRAS ALTERNATIVAS EN EL TRATAMIENTO Y PREVENCIÓN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA. METALOPROFIRINAS.- Se trata de análogos sintéticos del hem actuan por competencia en la enzima hem-oxigenasa y por este mecanismo disminuyen la producción de bilirrubina. Debe de tomarse en cuenta que la hem-oxigenasa es una enzima implicada en el stress oxidativo, en la producción de CO, que es un potente neurotransmisor como vasodilatador y la bilirrubina que tiene propiedades importantes como antioxidante, lo cual sugiere que su actuación va más allá de las modificaciones del hem y el mantenimiento de las reservas de hierro. En la actualidad la administración de metaloporfirinas debe de considerarse en fase experimental, a pesar de que ya existen informes clínicos. CO ESPIRADO.- Ya que la única fuente de producción del organismo es el metabolismo de la molécula del hem, su medición nos dará una información sobre la tasa de producción de la bilirrubina, lo cual puede ser particularmente importante para discriminar aquellos recién nacidos que tienen hemólisis. Sin embargo, es una cohorte de 1895 recién nacidos realizando mediciones simultáneas de bilirrubina sérica y de CO espirado, no incrementó la predicción de la simple cuantificación de las bilirrubinas; por otro lado, si agrega información sobre la posible sobreproducción de la misma. DEFICIENCIA DE G6PD y SDE. DE GILBERT.- La enzima G6PD juega un papel muy importante en la protección celular contra el daño oxidativo ya que participa en el proceso de reducción del gutation. El glutation solo es efectivo cuando se mantiene en su forma reducida y debe de ser continuamente regenerado de su forma oxidada; esta regeneración utiliza iones de hidrógeno obtenidos de la forma reducida del NADPH que se forma de NADP, reacción que es catalizada por la G6PD, como primer paso de la vía de la hexosa monofosfato. Los eritrocitos son las principales células expuestas al daño oxidativo por transportar el oxígeno y porque la única fuente de NADPH es la vía de la hexosa monofosfato, por ser células de mitocondrias. Una complicación común de la deficiencia de G6PD en hiperbilirrubinemia por hemólisis en el periodo neonatal, la hemólisis puede ser desencadenada por metabolitos de las habas a través de la leche humana y por la asociación con infecciones virales banales. Sin embargo, algunos de estos neonatos sin evidencia de hemólisis pueden manifestar hiperbilirrubinemia lo que obliga a pensar en una conjugación disminuida de la bilirrubina. El Sde. de Gilbert es un padecimiento benigno que afecta del 5 al 10% de los adultos y se caracteriza por ictericia que se exacerba con el ayuno permaneciendo las PFH normales. La actividad de la glucouroniltransferasa se encuentra disminuida hasta un tercio de lo normal. La base genética de este problema se encuentra localizada en el promotor del gen que codifica la enzima UGT 1A1, que contiene dos pares de bases adicionales (TA) en el elemento TATAA del promotor, en lugar de las seis repeticiones del TA la variante contiene siete, los individuos con Sde. de Gilbert son homozigotosa para esta variante del promotor. La presencia de la deficiencia de G6PD parece ser crucial para la manifestación del efecto icterogénico del Sde. de Gilbert, constituyéndose en el ejemplo clásico de cómo un polimorfismo genético benigno combinado puede ser el responsable de una enfermedad.


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FENOBARBITAL.- Es un inductor enzimático inespecífico que aumenta la actividad de la UDPGT administrado tanto prenatal como posnatalmente. Las dosis usadas varían de 5 a 10 mg por kg y su efecto se logra entre el tercer y quinto día de su administración. Nosotros lo usamos de manera muy selectiva y como una prueba discriminatoria de aquellos niños con sospecha de Sde. de Crigler-Najjar. EFECTO TOXICO DE LA BILIRRUBINA (KERNICTERO) La bilirrubina produce daño celular general, especialmente del SNC, inhibe las enzimas mitocondriales y puede interferir con la síntesis de EDA, o bien, inducir ruptura del mismo e inhibir las síntesis proteína y la fosforilación. La bilirrubina tiene afinidad por la membrana lipídica e inhibe la captación de tirosina que interviene en la transmisión sináptica; inhibe la función de los receptores de los canales iónicos del N-metil-D-aspartato, lo cual sugiere que puede interferir con las señales excitatorias y bloquear la conducción nerviosa. Como parte de su actuación en otros sitios del organismo, puede alterar el intercambio iónico y el transporte de agua a las células renales, lo que explica en parte el edema de la encefalopatía hiperbilirrubinémica. Los efectos neurotóxicos de la bilirrubina están influenciados por la concentración y duración de la exposición. Las concentraciones séricas de la bilirrubina no aportan una estimación real de la producción de la bilirrubina, de las concentraciones tisulares o las concentraciones de la bilirrubina ligada a la albúmina. El kernictero se ha detectado en el 8% de los neonatos con incompatibilidad de Rh cuando las cifras son de 19 a 24 mg/dL, 33% con concentraciones de 25 a 29 mg/dL y 73% con cifras de 30 a 40 mg/dL. Se ha implicado recientemente a la p-Glicoproteína que es una trasportadora dependiente de ATP y que transloca una gran variedad de substancias a través de las membranas biológicas, como implicada en la entrada de la bilirrubina al SNC a través de la barrera hematoencefálica. Se debe de tener en cuenta que la acidosis, la circulación de endotoxinas y el factor de necrosis tumoral alfa han mostrado efecto citotóxico con la presencia de la bilirrubina indirecta demostrado plenamente en el laboratorio, este factor es el que entra en juego cuando se valora la hiperbilirrubinemia en un paciente que está infectado. CLASIFICACION CLINICA DEL KERNICTERO FORMA AGUDA Fase I.- (Primeros uno o dos días). Succión pobre, estupor, hipotonía, convulsión. Fase 2.- (2 a 7 días). Hipertonía de músculos extensores (retrocolis), opisto-fiebre. Fase 3.- (Después de la primera semana). Hipertonía. FORMA CRÓNICA. Primer año.- Hipotonía, reflejos osteotendinosos profundos presentes, reflejo, retraso en el desarrollo. Después del primer año. Coroatetosis, balismo, temblores, desviación de la mirada hacia arriba, sordera neurosensorial.

FOTOTERAPIA Y EXANGUINOTRANSFUSION EN EL PRETERMINO DE BAJO Y EXTREMADAMENTE BAJO PESO

PESO

500 a 750 mg 751 – 1000 mg

1001 – 1250 mg 1251 – 1500 gm

FOTOTERAPIA

5 – 8 mg/dL 6 – 10 mg/dL 8 – 10 mg/dL

10 – 12 mg/dL

EXANGUINOTRANSF.

12 – 15 mg/dL más de 15 mg/dL

15 – 18 mg/dL 17 – 20 mg/dL

Clinic in Perinatology 2000:27;1,171-179


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ABLACTACION

Historia. Sorano de Efeso quien había estudiado en Alejandría.Se estableció en Roma entre los años 110 y 130 dc. Este médico escribió una obra

acerca de los neonatos que tituló (conpendium) en ella decía al nacer el niño debe descansar y no recibir alimento al menos por dos días, después de esta pausa se le puede dar algo, pero nunca mantequilla ya que esta es difícil de digerir y perjudicial para el estómago, darle un poco de miel de abeja es recomendable Durante los primeros 20 días de vida la leche materna es como regla impropia para ser consumida por el niño; es espesa cremosa y difícil de digerir. Una buena nodriza en preferible. OSCURANTISMO. Durante la historia dominada por la cultura Bizantina. Oribazio ( 325 a 403 dc) señalaba la miel es el primer alimento natural su dulzura es atractiva, y purga el intestino del meconio que aún tenga. La carne es mala para los niños, también lo son las sopas espesas que favorecen la formación de flemas. RENACIMIENTO. Por espacio de casi quince siglos la práctica de la ablactación conservó las particularidades de la cultura de los pueblos antiguos, mientras los escritos de Avicena (SIGLO X1) Preservaban sin cambio alguno los conocimientos de Hipócrates, Galeno y Sorano.En 1473 aparece uno de los primeros textos de pediatría escrito por Bartolomeo Metlinger.En este libro el autor copilo las prácticas y creencias de los niños germánicos. ¨Los niños deben ser alimentados solo con leche y papillas de cereales hasta que les brote el primer diente. Uno puede entonces darles alimentos más fuertes, pan suavizado con leche, caldo de carne y chicharo y cuando son mayores pueden dárseles pequeñas cantidades de carne desgrasada, bien cocida y en trozos diminutos. Recordando que mucha carne favorece el crecimiento de lombrices. EXPANSIÓN DEL CONOCIMIENTO Y LAS ARTES. Durante los siglos XV11 y XV111.En los países europeos acontecen un escenario de actitudes inhumanas hacia los niños. En este lapso se multiplican los bebés abandonados a la puerta de los templos de Londres y París.Muchos de estos niños eran hijos de madres jóvenes que se valían del embarazo para poder servir de nodrizas, en el seno de familias pudientes. Los niños abandonados que sobrevivían a los perros y puercos de la calle, eran ubicados en orfanatoríos y hospitales creados por frailes y ordenes religiosas, como los fundados en México por Pedro de Gante y Vasco De Quiroga.Su destino no eran menos crueles, se menciona de en París de 2000 internados antes de tres meses habían fallecido 1500.Ordinariamente la causa del fallecimiento de estos niños estaba relacionada con enfermedades infecciosa y mala nutrición. En 1698 Ettmuller relata como las enfermeras llevaban a la boca los alimentos, los masticaban y mezclaban con saliva para después llevarlo a la boca de los niños. De esta manera contribuían a la degradación de los alimentos que contienen almidones por la presencia de amilasa salival. Esta costumbre es muy antigua y actualmente en algunas culturas aún se usa ( polinesios y amazónicos)Las papillas y panadas que se usaban en la alimentación de los niños pobres fuero luego recomendadas por los médicos en el siglo XV111, para preparar el destete. Al final del siglo Claubry escribía las papillas y panadas el peor alimento que se ha dado a los niños y ha sido la causa de muerte y de ser niños achacosos para toda la vida. ERA CIENTÍFICA. En las postrimerías del siglo XV111.El mundo estaba urgido de cambios: se había llegado a una situación intolerable. De 10,272 lactante admitidos entre 1775 y1796 a un hospital de Dublín, unicamente 45 habían sobrevivido es decir 99.7 % habían fallecido, la causa de muerte decía “

DIAGNOSTICO DE LA ETIOLOGIA DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

ESTABLEZCA DX DE HIPERBILIRRUBINEMIA

PRUEBA DE COOMS

POSITIVO NEGATIVO IDENTIFICAR Ac. HEMATOCRITO

Rh ALTO

ABO Policitemia

Grupos menores Salinoféresis NORMAL O BAJO Fototerapia EVALUAR MORFOLOGÍA ERITROCITARIA

ANORMAL NORMAL Esferocitosis HEMORRAGIA OCULTA

Eliptocitosis Cefalohematoma Estomacitosis Circ. Enteroh. Aumentada Picnocitosis Leche humana Incomp. ABO Hipotiroidismo Alfa Talasemia Sde. Crigler – Najar I y II G6PD Hijo de madre diabética

CID Asfixia Membrana Hialina (RN ventilado) Sde. de Gilbert Galactosemia


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fallecido por desear leche de pecho”. Iniciándose la era científica de la alimentación de los niños, iniciando esta etapa. Michel Undrewood en 1784.Este médico inició con el elemento químicos que tenia a la mano la comparación de la leche humana con la de los animales mamíferos, los resultados le indicaron que la leche de vaca era la que mejor podía sustituir a la leche materna. En los muy pequeños y enfermos la leche de asno era la mas adecuada, también sugirió hervir la leche y diluirla con agua de cebada pesar de desconocer el papel patógeno de los microorganismos y la carga de solutos que ofrece al riñón del niño este alimento. EL SIGLO DECIMONÓNICO. En el siglo X1X retorna el interés al pecho y se incorpora la costumbre de ofrecer a los niños cocciones acuosas de cereal desde una temprana edad. Las papillas con agua aún eran usadas, pero además se introdujeron en las alimentaciones cereales como avena, arroz o cebada todos cocidos en leche, estos eran proporcionados a los niños desde el primer mes de edad. Pero en EE.UU. era usual leche hasta que brotara el primer diente. EL PASADO RECIENTE. La primera edición del texto de pediatría escrito por Enmemett Holt en 1899 que por media centuria fue lectura obligada entre los pediatras norteamericanos, decía: dar leche solamente hasta los 8 o 9 meses de edad a esa edad recomendaba dar jugo de carne, empezando con cucharadita diariamente e ir subiendo hasta 4 a 6 cucharadita al día alrededor de los 12 meses de edad. También cebada, trigo, maíz o féculas de raíz y recomendaba dar tres cucharaditas de estos cereales a partir de los 10 meses. En 1940 E Holt y R.McIntosch sugiere introducir el jugo de naranja desde la primera semana, proporcionando una cucharadita al día e ir aumentado diariamente hasta dar el jugo de una naranja. La introducción de cereales precocidos preparados por la madre era una practica recomendada a partir de los 4 meses. Se aconsejaba introducir alimentos sólidos y semisólidos a partir de los 4 a 6 meses. Tal sugerencia no correspondía con la realidad, en una encuesta hecha a 2000 pediatras que ejercían en Norteamérica EN 1954,se encontró que 66 % de los niños que estos atendían recibían alimentos sólidos a los 2 meses y prácticamente todos los bebes ( 99%) los consumían al cumplir 3 meses. Un año antes de realizada esta encuesta. Sactektt que recomendaba ablactar al niño a las 48 a 72 hrs. Después del nacimiento.Como resultado de esta anarquía la academia americana de pediatría integró en 1955 un comité de nutrición integrado por varios profesionales de la medicina y nutrición y en 1958 publicó sus recomendaciones acerca de la ablactación. LA TECNOLOGÍA Y LOS ALIMENTOS PARA NIÑOS. Durante las guerras napoleónicas fallecían miles de soldados por escorbuto y desnutrición, y el gobierno francés ofreció un premio a quien ideara un método para preservar los alimentos que fueran hacer consumidos por el ejército y la armada. Nicolás Appert se hizo acreedor al premio otorgado en 1809.Este chef, genio en la preservación de alimentos, sugirió sellar en forma Hermética botellas en la que se hubieran colocados los alimentos previamente cocidos ( carnes, vegetales, frutas. Propuso sumergir las botellas en un recipiente con agua puesto al fuego; después de permanecer en el agua hirviendo por un lapso determinado, el recipiente se retiraba del fuego y las tapas de las botellas se cerraban herméticamente. Medio siglo después Pasteur Descubrió que el tratamiento térmico es un método seguro para eliminar las bacterias que pudieran existir en el alimento. Los cereales precocidos han sido importantes en la historia para la alimentación del niño. La tecnología moderna para los cereales para niños fue ideada en 1933 por Alan Brown del hospital del niño de Toronto.Desde que apareció en el mercado con el nombre de “pablum” ha sido sinónimo de los cereales parcialmente hidrolizado, precocidos, estériles. En los años 20 se inicia la comercialización de vegetales y frutas enlatadas para la alimentación de los niños. En 1955 y1963 se hizo el cambio de alimentos enlatados a frasco de vidrio. Los últimos alimentos introducidos al mercado son los jugos. CRECIMIENTO Y DESARROLLO. Es bien sabido que el crecimiento corporal del niño y el desarrollo de sus habilidades psicomotrices, cobran especial notoriedad durante el primer año de vida. En ninguna otra etapa del ciclo postnatal, la velocidad del crecimiento sobrepasa los logros obtenidos durante este lapso; en 12 meses el niño triplica su peso y duplica su talla, así como un acelerado desarrollo neurológico. Estos cambios le permiten habilidades motrices y perceptivas así como su lenguaje va evolucionando y la convivencia familiar y aprende reglas de conducta y va incorporándose a la dieta familiar y de acuerdo al grupo étnico. INFLUENCIA CULTURAL. En algunas culturas para enmendar la inmadurez fisiológica de los niños es costumbre que las madres mastiquen los alimentos antes de dárselos a los bebés con objeto de que los alimentos ricos en almidones sean expuestos a la acción de la amilasa salival de la madre iniciando de esta manera su hidrólisis. Los alimentos algunas culturas lo clasifican como “ ligeros, pesados, fríos y calientes “ Por otro lado el huevo, carne de puerco y algunas leguminosas son alimentos prohibidos en la alimentación de los niños lactantes. INMADUREZ BIOLÓGICA. (Inmadurez neuromuscular)- A diferencia del reflejo de succión que este presente desde podo antes de la vigésima semana de la gestación y se encuentra plenamente desarrollado cuando el niño nace, el desarrollo que le permite mantener la cabeza erguida y deglutir alimentos de consistencia diferentes a la leche, alcanza su madurez entre los 4 a 6 meses. En la medida en que el niño evoluciona se incorporan movimientos de las manos, brazos y el tronco, para culminar con la manipulación de la cuchara después del año de edad. Antes de la 12 semana de vida es fácil apreciar la dificultad que manifiestan los niños para deglutir los alimentos sólidos esta edad los niños tratan las papillas como si fueran alimentos líquidos, el alimento se escurre por la comisura de los labios. Por otro lado el reflejo de ” protrusión “mediante el cuál los niños empujan con la lengua todo lo que se aproxima a sus labios y que constituye también impedimento para la alimentación con cuchara, desaparece alrededor de la 12 semana. A los 4 meses ha desaparecido el reflejo de protusión de la lengua. Esto permite sugerir que la ablactación puede iniciarse a los 4 meses. INMADUREZ RENAL- En el primer semestre de vida las funciones fisiológicas del niño avanzan rapidamente, en este lapso el niño podrá recibir poco a poco la cantidad de proteínas sin que los solutos que estos generan ocasionen problemas a su función renal. Durante los primeros meses la concentración de proteínas y algunos minerales en la leche humana, permiten a su riñón funcionar sin ningún problemas sin embargo cuando el niño es alimentado con leche de vaca, el niño precisa de un volumen extra de agua “ si ha esto se agrega la carga de solutos de las papillas, carnes, huevo etc.” Que las madres dan a una temprana edad, el riñón puede estar trabajando en los límites de su capacidad funcional. INMADUREZ GASTROINTESTINAL. La inmadurez del tracto digestivo en el deficiente desarrollo de las enzimas responsables de la degradación de los almidones. Aunque la amilasa salival este presente en el neonato, la actividad hidrolítica de la amilasa pancreática no existe o esta muy reducida en el primer semestre de la vida; Es preciso que transcurran algunos meses para que alcancen la potencia hidrolítica del adulto. Como se sabe esta enzima es indispensable para la digestión de los cereales y alimentos que contienen féculas. Entre el cuatro y sexto mes de vida esta enzima aparece en el intestino auque su actividad aún es limitada. Cuando los cereales se introducen tempranamente en la alimentación, el organismo del niño pone en juego otras enzimas para la digestión de los almidones; en tales circunstancias intervienen la actividad de la amilasa salival y las glucoamilasas presentes en la superficie externa de las células epiteliales de la mucosa intestinal, pero estas enzimas son isuficientes para digerir grandes cargas de almidones. Durante el primer semestre de la vida el intestino del niño es altamente permeable al paso de macromoléculas potencialmente antigénicas. ( Huevo, trigo leche. RIESGOS DE LA ABLACTACIÓN TEMPRANA. Las desventajas fisiológicas del tracto digestivo y el deficiente desarrollo neuromuscular del niño, son ordinariamente, imperceptibles para los padres, y los médicos están tan atentos de seguir el crecimiento y desarrollo de los niños que tampoco lo perciben. Es importante reconocer que la inmadures neuromuscular puede dar problemas asociados a la deglución de alimentos semisólidos. No es raro que los niños ablactados antes de los 4 meses presenten accesos de tos a los momentos de ser alimentados y correr riesgo de bronco aspiración. OBESIDAD. Por otro lado a las 8 semanas de vida cuando el niño no puede espresarse, prácticamente es “ empacado con alimento “ al arbitrio de su madre condiciones de madurez neuromuscular, si los lactantes han satisfecho su hambre y observan que la cuchara se aproxima a sus labios, cierran la boca y voltean la cabeza. La obesidad tiene cierta relación con ablactación temprana y esto puede coaccionar sobrepeso. Por otro lado en el primer trimestre de vida el tejido adiposo aún esta creciendo por ( hiperplasia) por multiplicación célular. Es por esa razón que la sobrealimentación en una época temprana de la vida promueve una mayor producción de células adiposas ( adipositos), lo que se traduce en el niño en un riesgo potencial de obesidad en su vida futura. CARGA RENAL DE SOLUTOS. La inmadurez renal que impide al neonato concentrar la orina con las eficiencias que lo hace un preescolar o un adulto, es superada ofreciéndole un volumen generoso de agua siempre que la dieta que consume sea alta en proteínas. De no hacer esto, si ocurre un aumento en el volumen de pérdida extrarrenal de agua como en los episodios de diarrea, el riesgo de deshidratación hipertónica es alto.


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DEFICIENTE ABSORCIÓN. Cuándo algunos alimentos son ofrecidos en exceso, el mecanismo alterno no son suficientes para corregir la deficiencia en la actividad de la amilasa pancreática. Por lo que los alimentos son degradados en forma inadecuada y consecuentemente mal aprovechados gran parte de de estos se eliminan en las heces y eventualmente puede causar diarrea de evolución prolongada. ALERGIA. La relativa permeabilidad de la mucosa intestinal al paso de proteínas altamente antigénicas, representa de riesgo de alergia alimentaria, sobre todo en los niños cuyos padres y hermanos tienen antecedentes de alergia. LA ABLACTACIÓN RAZONADA. Es lógico que la ablactación obedece a la necesidad generada por la velocidad de crecimiento del niño, la que ya no puede ser sustentada con el aporte de nutrimientos que le provee la leche de la madre ola formula. La practica razonada de la ablactación implica tomar en cuenta el grado de evolución neuromotriz que ha logrado el bebé, lo que se puede identificar por algunas habilidades, como: mantener erguida la cabeza y el control de ésta, abrir la boca al on aproximarse la cuchara y no rechazarla con la punta de la lengua. Con estas habilidades como indicadores de madurez, cabe esperar que la ineficiencia renal y gastrointestinal del niño han sido ya superada Por lo que no es impedimento para introducir alimentos distintos a la leche. CUANDO ABLACTAR. De acuerdo a la Academia Americana de Pediatría (AAP ) la alimentación de los lactantes de establece en tres etapas. La primera es aquella en que los niños son lactados al seno materno o bien reciben fórmula. La segunda etapa es de transición en ella se inicia la ablactación. La tercera etapa corresponde a la incorporación de los niños a la dieta familiar. Tomando en cuenta esto la etapa de transición entre los 4 y 6 meses es la más adecuada para la ablactación. Y que no debe recibir otro alimento fuera de la leche, hasta después del cuarto o sexto mes. CON QUE ABLACTAR. Los alimentos con que las madres inician ablactación pueden ser preparados por ellas, o bien alimentos comerciales y esto dependerá hasta desde el punto de vista económico. PRODUCTOS COMERCIALES. Cereales , papillas , jugos , preparación casera. etc. COMO ABLACTAR Comprométerse al estarlo alimentando ,pero no abrume al niño. Háblele de manera tranquila ,pero aliéntelo. Coloque al niño de cara a usted. Espere a que el niño ponga atención y descubra el alimento. Aliméntelo Cuando el quiera comer pero estimúlelo. Déjelo tocar con sus dedos los alimentos, y que se los lleve a la boca. Permita que el decida que tan rápido quiere comer. Respete su preferencia por algunos alimentos. Considere con paciencia ,la cautela que muestra el niño ;todos finalmente aprenden a comer. Permita que coma tanto con el deseé Deje de alimentarlo cuando él de muestras que ya no desea comer.

REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES EN LA INFANCIA Las ingestas de referencias dietéticas son el resultado de una basta expansión en la comprensión de los papeles de los nutrientes y otros

componentes de los alimentos que impactan la salud a de los individuos durante la vida intrauterina y extrauterina, a corto y largo plazo, esto es ir más allá de los estados de deficiencia.

Una adecuada dieta es esencial para mantener la masa corporal, realizar actividad física y el juego, además del crecimiento y desarrollo de los niños de todas las edades.

SUGERENCIAS DE INGESTA DE ENERGIA Y NUTRIMENTOS

MASCULINOS FEMENINOS

Edad (años) 0-0.5 0.5-1 1-3 4-6 7-10 11-14 15-18 11-14 15-18 Peso (Kg) 6 9 13 20 28 45 66 46 55 Energía (Kcal) 108/Kg 98/Kg 1300/d 1800/d 2000/d 2500/d 3000/d 2200/d 2200/d Proteína (g) 13 14 16 24 28 45 59 46 44 Vitamina A (mgRE) 375 375 400 500 700 1000 1000 800 800 Vitamina D (mg) 7.5 10 10 10 10 10 10 10 10 Vitamina E (mgaTE) 3 4 6 7 7 10 10 8 8 Vitamina K(mg) 5 10 15 20 30 45 65 45 55 Vitamina C (mg) 30 35 40 45 45 50 60 50 60 Tiamina (mg) 0.3 0.4 0.7 0.9 1 1.3 1.5 1.1 1.1 Riboflavina (mg) 0.4 0.5 0.8 1.1 1.2 1.5 1.8 1.3 1.3 Niacina (mg) 5 6 9 12 13 17 20 15 15 Piridoxina (mg) 0.3 0.6 1 1.1 1.4 1.7 2 1.4 1.5 Folato ((mg) 25 35 50 75 100 150 200 150 180 Vitamina B12 (mg) 0.3 0.5 0.7 1 1.4 2 2 2 2 Biotina (mg) 10 15 20 25 30 30-100 30-100 30-100 30-100 Ac. Pantotenico (mg) 2 3 3 3-4 4-5 4-7 4-7 4-7 4-7 Calcio (mg) 400 600 800 800 800 1200 1200 1200 1200 Fósforo (mg) 300 500 800 800 800 1200 1200 1200 1200 Magnesio (mg) 40 60 80 120 170 270 400 280 300 Hierro (mg) 6 10 10 10 10 12 12 15 15 Zinc (mg) 5 5 10 10 10 15 15 12 12 Yodo (mg) 40 50 70 90 120 150 150 150 150 Selenio (mg) 10 15 20 20 30 40 50 45 50 Cobre (mg) 0.4-0.6 0.6-0.7 0.7-1 1-1.5 1-2 1.5-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 Manganeso (mg) 0.3-0.6 0.6 1 1.5-2 2-3 2-5 2-5 2-5 2-5 Fluor (mg) 0.1-0.5 0.2-1 0.5-1.5 1-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 1.5-2.5 Cromo (mg) 10-40 20-60 20-80 30-120 50-200 50-200 50-200 50-200 50-200 Molibdeno (mg) 15-30 20-40 25-50 30-75 50-150 75-250 75-250 75-250 75-250

Tomado de: RDA1989 and the National Research Council: Recommended Daily Allowances, ed 10, Washington, DC,1989, National Academy Press.


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REFLUJO GASTRO – ESOFAGICO El reflujo gastroesofágico es una enfermedad frecuente que constituye cerca del 75 % de los trastornos esofágicos, y se entiende como el regreso del contenido gástrico hacia el esófago. Existe tres tipo de reflujo GE : RGE FISIOLOGICO: Es el que se puede presentar en cualquier niño y que tiene que ver con actividades fisiológicas (alimentarse, llorar, tomar alguna posición, etc ). Y que no se considera enfermedad y no presenta ninguna repercusión patológica. RGE FUNCIONAL: Es el que se presenta por falta de maduración neurológica del tracto digestivo y que se presenta los primeros 4 – 6 meses de vida y este puede ser PATOLOGICO o NO PATOLOGICO. En el caso del patológico se presentan complicaciones como esofagitis, falta de ganancia de peso, irritabilidad y hasta la muerte. También se puede dividir en PRIMARIO Y SECUNDARIO, ya sea que tenga patología de base (procesos infecciosos, intolerancia a la lactosa, alergia alimentaria, problema neurológico, problema renal, etc. ) o que sea un problema inicial. FISIOPATOLOGIA: El esfinter esofágico inferior ofrece una barrera a presión entre esófago y estómago y actúa como válvula, es un componente funcional y no anatómico, son fibras musculares diferentes en cuanto a su respuesta de presión. El esfinter en reposo se encuentra cerrado para evitar el reflujo de contenido gástrico hacia el esófago y se abre como consecuencia de relajación que coincide con la deglución faríngea . Una de las causas más importantes son las RELAJACIONES ESPONTANEAS que son relajaciones del esfinter sin que exista una onda peristática esofágica primaria o de deglución. La función vagal parece de importancia para coordinar la relajación con la contracción esofágica. Los neurotransmisores adrenérgicos alfa y los bloqueadores beta estimulan el esfinter y los bloqueadores alfa y los estimulantes beta reducen su presión. Además el esfinter se encuentra modulado por algunos péptidos, hormonas y alimentos, así como por agentes farmacológicos. Son tres las causas conocidas de aumento de la exposición del esófago al jugo gástrico. La primera es un esfinter insuficiente, desde el punto de vista mecánico. Este problema constituye entre el 60 – 70 % de los casos, las otras dos causas son la depuración insuficiente del jugo gástrico refluído y problemas del reservorio gástrico. La insuficiencia del esfinter se debe a presión, longitud global insuficiente o a posición anormal entre la parte abdominal y la torácica. El esfinter presenta fibras miogénicas que responden con aumento de presión, pero el tamaño del esfinter puede varias, de 1 a 3 cm , y su localización puede ser esofágica, abdominal o estar en buena posición y todo esto modifica al reflujo GE. La depuración esofágica es un mecanismo antirreflujo que limpia el esófago después de un evento de reflujo. La falla en este mecanismo es rara. Son cuatro los mecanismos que favorecen la depuración esofágica : La fuerza de gravedad, la actividad motora del esófago, la salivación, y la fijación del esófago distal dentro del abdomen. La depuración se presenta con la actividad de las ondas peristálticas secundarias que aparecen con la distensión de las paredes del esófago y con los cambios de Ph del mismo. La salivación neutraliza la acidez en esófago y es por eso que durante la noche, cuando disminuye la producción salival, se observa mayor acidez, además en la saliva existe bicarbonato, antiproteasas que protegen a la mucosa esofágica. La dilatación gástrica , el aumento de la presión intragástrica, reservorio gástrico persistente y el aumento de la secreción de ácido son factores estomacales que promueven el reflujo gastroesofágico. En los recién nacidos las malas técnicas de alimentación provocan aerofagia lo que distiende el abdomen provocando aumento de la presión y acortamiento del esfinter. El retraso del vaciamiento gástrico promueve el reservorio persistente. La hipersecreción gàstrica provoca que el Ph sea menor, con mayor daño al esófago en menor tiempo. CUADRO CLINICO: Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas y de una severidad muy distinta, sin que en todos los casos se relacione con las complicaciones. El vómito suele ser el síntoma más frecuente y llamativo, además de ser la manifestación típica del RGE; tambien puede observarse la salivación excesiva, el hipo, el cual es explicado por la estimulación de las raíces nerviosas propias del músculo diafragmático por el ácido en el esófago. La posición de Sandifer suele ser una manifestación, aparentemente neurológica, del RGE y se observa como una hiperextensión del cuello y tronco, la irritabilidad debida al dolor por la esofagitis es un síntoma muy frecuente y que suele causar gran angustia en los familiares. Existen otras manifestaciones que no son tan evidentes, como lo es la falta de ganancia de peso y talla y complicaciones que suelen dar gran morbilidad como la estenosis esofágica y en casos dramáticos la muerte por broncoaspiración. DIAGNOSTICO: SERIE ESOFAGO – GASTRO – DUODENAL: Es un estudio que tiene como función la de descartar cualquier alteración anatómica desde esófago hasta problemas de estenosis pilórica y malformaciones duodenales, no es un estudio para Dx reflujo gastroesofágico pero nos da una idea de la motilidad esofágica, del vaciamiento gástrico y del estado de las mucosas. GAMAGRAFIA: Su función tampoco es la de realizar el Dx de RGE sino de valorar la velocidad del vaciamiento gástrico que suele ser, en promedio de 90 minutos, ya que es uno de los problemas importantes en la enfermedad por reflujo gastroesofágico, además de permitir valorar una de las complicaciones como lo es la broncoaspiración. MANOMETRIA: Es un estudio encaminado en valorar las alteraciones motoras de esófago y estómago, principalmente, además de ofrecernos la información del tono del esfinter esofágico inferior y de los cambios de presión del mismo. ENDOSCOPIA: Este estudio nos permite valorar las complicaciones provocadas por el RGE, ya que podemos visualizar el estado de la mucosa esofágica, si existen datos de estemosis, se pueden tomar biopsias para verificar si hay inflamación y hasta cambios displásicos en la mucosa esofágica. También se puede detectar una hernia hiatal. PH METRIA: Este es el estandar de oro para realizar el Dx de RGE, tiene una sensibilidad y especificidad del 97 %, se realizar a través de la colocación de un sensor de Ph a 3 cm por arriba del esfinter esofágico inferior y mantenerlo durante 24 hrs, permitiendo al paciente la realización de sus actividades. Se registran las veces que disminuye el Ph, cuanto tiempo duran y que tan ácidos son los descensos, cual fue y por cuanto tiempo el mayor descenso de Ph. Toda la información es documentada por una computadora y se saca un promedio de los parámetros mencionados y si dos o más parámetros son positivos, se reporta como +. TRATAMIENTO: Primeramente se debe de tener una técnica de alimentación adecuada, evitando la aerofagia exagerada y los factores mecánicos, como malas posiciones, vendajes abdominales etc, que favorezcan el RGE. Mejorar el vaciamiento gástrico acostando al niño en un ángulo de 30 grados. Espaciar las tomas y no


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hiperalimentar al niño, en algunos casos se podrá espesar la fórmula con cereales, pero no hacerlo a más del 10 %, ya que aportes calóricos exagerados suele retrasar el vaciamiento gástrico y con esto favorecer el RGE. Los medicamentos más utilizados son los PROCINETICOS y el que mejor efecto tiene y que se ha utilizado más es la CISAPRIDA, a dosis de 0.25 mg/k/dosis en tres a cuatro dosis; su efecto provoca aumento en la presión del esfinter esofágico inferior, mejora la fuerza, amplitud y coordinación de las ondas peristáticas, promueve el vaciamiento gástrico y tiene efecto colónico que ayuda en la constipación intestinal. Sus efectos colaterales son dolor, vómito y diarrea. La metoclopramida se utiliza a dosis de 0.25 mg/k/dosis. Tres veces al día, sus efectos principales son a nivel de esfinter y motilidad esofágica, pero tiene el incombeniente de causar extrapiramidalismo, aunque tiene la ventaja de poder usarse de forma intravenosa. La domperidona es otro procinético que actua a nivel de esfinter y de vaciamiento gástrico,a las mismas dosis que la cisaprida y sin efectos de extrapiramidalismo. Medicamentos como el betanecol y la eritromicina son procinéticos poco utilizados en México para el tratamiento del reflujo GE. Los medicamentos antiácidos son coadyuvantes en el manejo del RGE, el más utilizado en pediatría es la RANITIDINA que inhibe los receptores de histamina (H2 ) con lo que disminuye la secreción de ácido por las células parietales, y tiene como función mantener el Ph por arriba de 4 a nivel gástrico. Las dosis recomendadas van de 2 hasta 8 mg /k /día, dividida en dos a tres dosis y sus complicaciones o contraindicaciones son raras. Otros medicamentos antiácidos que se han utilizado son los inhibidores de la bomba de hidrogeniones o protones, siendo el OMEPRAZOL el más estudiado en niños, estos medicamentos pueden inhibir de forma casi total la secreción de ácido, las dosis van de 0.7 a 3 mg /k/día en una o dos dosis, se puede utilizar por la vía oral y la vía intravenosa, sus complicaciones son raras. El tratamiento QUIRURGICO se realiza a través de funduplicaturas, del tipo de Nissen de 360 grados, en la gran mayoría de casos y se realiza cuando el tratamiento médico ha fracasado y se tiene la seguridad de que el reflujo no es secundario a alguna otra patología, por lo que se debe realizar un buen estudio en estos casos y sirve para evitar las complicaciones ya mencionadas.

DIARREA PROLONGADA O PERSISTENTE Las enfermedades diarreicas son la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el mundo, con un promedio que va de 2 a 12 episodios por año y por persona. Los niños, principalmente de los paises subdesarrollados, son los más afectados ocurriendo anualmente un billón de casos de diarrea en menores de 5 años de edad en Africa, Asia y Latinoamérica, con una tasa de mortalidad 100 veces mayor en los paises subdesarrollados que en los desarrollados ( 1 ). Se ha estimado que casi 5 millones de niños menores de 5 años mueren por diarrea anualmente en el mundo ( 1 ). La tasa de mortalidad en los paises en vías de desarrollo varía de 6 por cada 1000 episodios en Kenia a 37 por cada 1000 en Bangladesh ( 1 ). En un estudio realizado en México la proporción de casos de muerte varió de 26 po cada 1000 para niñoa hospitalizados a 8 por cada 1000 en pacientes externos ( 2 ). La explicación para estas diferencias entre los paises en vías de desarrollo y los del primer mundo se encuentra en la coexistencia de la contaminación ambiental por microorganismos enteropatógenos y la desnutrición. Es importante definir el término de diarrea, ya que existe gran variación en los patrones de defecación entendidos como normales en la edad pediátrica. En un estudio italiano de más de 600 niños sanos se encontraron un promedio de 2.7 evacuaciones al día en el primer año de vida a 1 por día en mayores de 6 años y con una gran variabilidad personal ( Fontana y cols. 1989 ). DIARREA: Es la pérdida de líquido a través de evacuaciones anormales y con mayor frecuencia de lo normal, tomando en cuenta lo que significa normal para el paciente; o bién es el paso de una evacuación liquida o más de tres evacuaciones al día. DIARREA AGUDA : Es el cuadro que se presenta en forma repentina, sin antecedentes de problema de base y que se autolimita en los primeros 7 días, aunque un porcentaje de los mismos se puede prolongar 7 días más. DIARRE PERSISTENTE: Es la que se prolonga por más de 14 días y puede clasificarse en : IDIOPATICA : Cuya causa no se puede encontrar. Y la ESPECIFICA: Como la enfermedad celiaca, la enteropatía alérgica, la enfermedad inflamatoria intestinal, le deficiencia congénita de enzimas y la fibrosis quística. Es de vital interés el conocimiento de la diarrea persistente ya que en estudios epidemiológicos realizados en paises del tercer mundo, se ha demostrado que aproximadamente del 2 –20 % de los episodios diarreicos duran más de dos semanas ( 3,4 ). En otrs investigaciones realizadas en diferentes partes del mundo se ha informado que del 7 – 30 % de los episodios de diarrea aguda pueden convertirse en persistente ( 5,6 ). En México, Cravioto y cols. Han comunicado que en una población rural, 9 % de las diarreas agudas se convirtieron en persistentes ( 7 ). Además de su frecuencia relativamente alta, sobre todo en paises en desarrollo como México, es bien sabido que la morbilidad y mortalidad de la DP es mucho más elevada que la diarrea aguda. En Bangladesh se detectó que aunque la diarrea origina 30% de las muertes de niños de 0 a 4 años, únicamente 4.5 % de éstas fue por diarrea aguda y más del 40% de las muertes fueron atribuibles a la diarrea persistente ( 8 ). En un estudio que se realizó en el Roy Memorial Hospital for Children, de Calcutta, se encontró una letalidad del 13.6 % para diarrea aguda, del 18.2% para disentería y del 25.9 % para DP ( 9 ). En un estudio comparativo entre Brazil, Senegal, Bangladesh y la India se encontró que las muertes causadas por la DP fueron : 60 % en Brazil, 47 % en la India, 36 % en Senegal y 26 % en Bangladesh, del total de las muertes por diarrea. Existen un grupo de factores determinantes para la presentación de la DP, de éstos, los más importantes son: Desnutrición, edad menor de 1 año, estado inmunológico previo, el tipo de patógeno el tratamiento médico y nutricional durante el cuadro agudo, el sobrecrecimiento bacteriano y el nivel social, económico y cultural de los padres. DESNUTRICION: Existen una serie de cambios a nivel gastrointestinal e inmunológico en los pacientes desnutridos que favorecen la prolongaciòn de la diarrea. En la mucosa gástrica de los pacientes desnutridos existen cambios inflamatorios de moderados a severos ( 10 ), la secreción ácida tanto basal como estimulada se encuentra disminuida, por lo que existe un sobrecrecimiento bacteriano a nivel del erstómago y del duodeno ( 11,12 ). Además la secreción ácida juega un papel importante en la desnaturalización e hidrólisis de antígenos alimentarios que pueden ser los causantes de la prolongación del cuadro diuarreico ( 13, 14 ). La mucosa del intestino delgado en los desnutridos se encuentra muy adelgazada, debido a la atrofia de la capa muscular y de la mucosa ( 15 ). Las vellosidades intestinales se encuentra atrofiadas, recordando los cambios vistos en la enfermedad celiaca y se ha observado que estos cambios pueden persistir hasta por más de un año a pesar de la recuperación nutricional que se logre. Estas alteraciones son más evidentes e importantes en los pacientes con Kwashiorkor y existe evidencia de que pueden ser influenciados por la contaminación microbiológica. A nivel celular se puede observar disminución de la mitosis con pobre recambio celular, lo que explica la pobre absorción de grasas y principalmente de disacáridos ( 16 ). Los cambios estructurales finos se encuentra en tres sitios del enterocito : en el borde en cepillo, en el citoplasma y en los sitios de unión entre el epitelio y la lamina propia. Morfológicamente se traduce como acortamiento, división y escacez de las microvellosidades ( 17 ).


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Existe una relación directa entre el grado de desnutrición y la depresión de la actividad de las enzimas del borde en cepillo : lactasa, sucrasa y maltasa ( 18 ). Además exosten alteraciones en la secreción pancreàtica ( 19, 20 ), desconjugación de sales biliares ( 21 ) y alteraciones en la flora intestinal ( 22 – 25 ). Todo esto contribuye a la prolongación de la diarrea. Cabe mencionar que la mala absorción asociada a la desnutrición no es impedimento total para la recuperación nutricional cuando el aporte de proteína y energía es el adecuado. La esteatorrea observada en los pacientes desnutricidos con diarrea persistente se debe a la desconjugación de las sales biliares , que provoca una pobre formación micelar impidiéndose la absorción de las grasas ( 26 – 28 ). En los pacientes con desnutrición de tercer grado se han encontrado deficiencias vitamínicas de vitamina A y de Zinc, lo cual se ha correlacionado con los cuadros de diarrea (29,30 ). Son muy importantes las alterciones inmunológicas que presentan los desnutridos y que nos ayudan a explicar la predilección de la DP en estos pacientes. El término de timectomía nutricional se otorga a la afectación de la inmunidad celular observada preferentemente en los pacientes con Kwashiorkor y fue mencionada desde el año de l969 y corroborada en l971 ( 31 ). La desnutrición causa depleción linfocitaria con atrofia cortical de los órganos linfáticos y del timo, bazo, ganglios linfáticos y amígdalas ( 32 – 35 ). A pedsar de que el número de linfocitos por mm3 generalmente no se encuentran disminuidos, si lo hace el número de células T maduras capaces de formar rosetas ( 36 ). El número de celulas T inmaduras se encuentra aumentada en la desnutrición. La respuesta de células T maduras a mitógenos o antígenos se encuentra disminuida en estos pacientes y puede ser medido por la pruebas cutáneas que sirven como un predictor de sepsis ( 37, 38 ). En los pacientes con DP y que son desnutridos de tercer grado se pueden detectar factores supresores de los linfocitos T. La secreción de inmunoglobulinas se encuentran alteradas , sobre todo de la IgA secretoria, lo que se ha relacionado con la prolongación del cuadro diarreico y ha sido demostrada por la pobre respuesta a ciertas vacunas ( 39, 40 ). Existen también alteraciones en el sistema de complemento, desde disminución en su síntesis hasta alteraciones en su activación ( 41 – 43 ). Es evidente que el factor de riesgo más importante para la presentación de la DP es el estado nutricional previo. En un estudio realizado en el Institute of Child Health de Madras se encontró que los 6 factores más importantes de riesgo fueron : DESNUTRICION – DISENTERIA – USO INDISCRIMINADO DE ANTIBIOTICOS – ENFERMEDADES ASOCIADAS – DESHIDRATACION PERSISTENTE Y MAS DE 10 EVACUACIONES AL DIA, siendo la primera la más importante ( 44 ). En un estudio realizado en pacientes de 1 mes a 5 años de edad, hospitalizados por presentar DP, se corroboró la importancia de la desnutrición como factor determinante para la prolongación de un cuadro diarreico agudo en relación muy estrecha con los procesos infecciosos ( 45 ). INFECCION : Otro de los aspectos importantes en relación a la DP es el proceso infeccioso que puede llegar a ser el condicionante de la prolongación del cuadro agudo. En la gran mayoría de los estudios realizados, como segundo factor en importancia se mencionan los cuadros infecciosos. En un estudio, realizado en Santa Cruz Bolivia, el 20 % de los cuadros diarreicos agudos se prolongaron y en todos ellos se aisló un agente infeccioso siendo la Escherichia coli enteropatógena la má frecuente, aislándose con menor frecuencia Klebsiella, Shigella, Cholera y parásitos como Ascaris, E histolytica, Giardia y Ankylostoma . Otro de los hallazgos en este estudio fue la relación estrecha, como factor predictivo, de los leucocitos en moco fecal y el diagnóstico de diarrea invasiva ( 46 ). Hay estudios que han asociado Shigella y disentería con la prolongación del cuadro agudo. Recientemente se ha sugerido que Escherichia coli enteroadherente con un patrón de agregación hacia células HEP –2 parece vincularse con DP en México ( 47 ) y en la India ( 48 ). Otros estudios realizados en México demostraron que el 51 % de los pacientes con DP tenían E. Coli ( 49 ). A pesar de estos hallazgos, existen investigadores que opinan que la DP es causada por episodios de reinfección y no por un solo germen ( 50 ). Parásitos como la Giardia lamblia han sido mencionados como causantes principales de DP, y es considerada como el más común en el humano, son múltiples los mecanismos de producción de DP en la giardiasis. Existen estudios en que se ha encontrado una prevalencia elevada de Cryptosporidium en heces de pacientes con DP, a diferencia de los pacientes con diarrea aguda o controles sanos, sin importar su estado de inmunocompetencia ( 51 ). SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO: Por sobrecrecimiento bacteriano se entiende el aumento del recuento de enterobacterias a nivel de intestino delgado y que sobrepasa la cantidad de 10 a la 5. Se ha encontrado esta patología en la DP (53 ).

DIARREA CRONICA

Es la diarrea que independientemente de su duración, se debe a problemas relacionados con mala absorción, y es una de las patologías con mayor morbi-mortalidad. Se pueden afectar principalmente los cuatro mecanismos de absorción: ACTIVO: Es el transporte que se realiza en contra de un gradiente eléctrico o químico. Y que requiere energía, es mediada por un acarreador y está sujeta a inhibición competitiva. PASIVO: El transporte ocurre debido con un gradiente eléctrico o químico, no requiere energía, no es mediado por acarreadores y no tiene competencia. FACILITADO: Es esencialmente como el pasivo pero es mediado por un acarreador y puede ser afectado por inhibición competitiva. ENDOCITOSIS: Los nutrientes son encapsulados por las células, como fagocitosis, se observa más en el recién nacido. Los mecanismos de diarrea dependiendo del órgano afectado o del sitio intestinal afectado y de la etiología se puede dividir en : OSMOTICA: Es en la cual algún nutriente, como lactosa, no se absorbe y se fermenta por las bacterias en monosacáridos y ácidos grasos de cadena corta incrementando la osmolaridad y provocando salida de agua hacia el lumen intestina. SECRETORA: Es cuando algún agente como una toxina bacteriana estimula la actividad de la adenilato ciclasa incrementando el AMP cíclico y por ende aumentando el flujo de Na y agua. MOTILIDAD: Ocurre en disturbios, como el ileo o enfemedad de Hirschprung, en donde se altera la motilidad intestinal. Las principales patologías que o ccasionan diarrea crónica son : GIARDIASIS: Giardia lamblia es un patógeno frecuente.Muchos son portadores asintomáticos, y la diarrea suele autolimitarse. La diarrea es acuosa, con esteatorrea y con mala absorción, principalmente de lactosa..La fisiopatología sigue obscura pero se han nombrado algunas formas oclusión mecánica de la mucosa, competencia de nutrientes daño epitelial, alteración de motilidad, sobrecrecimiento bacteriano, y desconjugación de sales biliares. AMEBIASIS: Es causa de colitis y de ileitis, puede presentarse como disentería o como tipo celiaco. SPRUE TROPICAL: Es de etiología desconocida, es de regiones tropicales. La mala absorción es cuando menos de 2 substancias, la biopsia intestina recuerda un celiaco, pero sin respuesta a la dite libre de gluten. Se afecta el ileon terminal y en parches. Aunque la etiología es desconocida se han nombrado como posibilidades una deficiencia nutricional,toxinas de la dieta, o un agente infeccioso.. Presentan anemia megaloblástica, con mala absorción de B12 y folatos. ENFERMEDAD DE WHIPPLE: Es una patología sistémica que afecta el intestino delgado y es extremadamente rara. Existe mala absorción, pérdida de peso, fiebre, hiperpigmentación, anemia, artritis, uveitis, pleuritis, pericarditis, endocarditis, y alteraciones del SNC. Existe infiltración de macrófagos de la


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mucosa intestinal, con edema, y se tiñen PAS positivos, hay pequeños bacilos Gram positivos, (Tropheryma Whippelii). Su tratamiento es a base de antibióticos. DIARREA PARENTERAL: Es la diarrea asociada a infecciones del tracto respiratorio, otitis, y por infecciones de vías urinarias, casi siempre acompañadas de dolor abdominal. El mecanismo es desconocido, pero se piensa sea asociado al tratamiento antibiótico, alteraciones en la flora o sobre infección viral. DIARREA POSTINFECCIOSA: (la cual se toca en el tema de diarrea PROLONGADA ). DIARREA CRONICA INESPECIFICA: Es semejante al intestino irritable del adulto, aparece entre los 6 meses y los 2 años de edad, es autolimitado y se presenta con diarrea mucosa, de 4 a 10 evacuaciones, no existe ni ataque al estado general, ni fiebre, ni pérdida de peso, no existe mala absorción. La etiología es desconocida, puede seguie a una infección aguda y casi siempre mejoran con manejo dietético. DEFICIENCIAS ENZIMATICAS CONGENITAS: Son muy raras y se caracterizan por la mala absorción de azúcares, el tratamiento es con sustitución enzimática y dieta. ENTEROPATIA AUTOINMUNE: Es una diarrea severa en etapas tempranas de la vida, existe una atrofia total de vellosidades y una severa inflamación, existen autoanticuerpor circulantes contra entericitos. El tratamiento es a base de alimentación parenteral, tratamiento inmunosupresor, el pronóstico es muy malo. ABETALIPOPROTEINEMIA: Es una enfermedad genética rara, autonómica recesiva. Es caracterizada por mala absorción falla en el crecimiento, acantosis, ataxia y retinitis pigmentosa y la muerte suele venir por compromiso cardiaco. El defecto se encuentra en la ausencia de beta lipoproteínas por defecto en las apoproteínas. No existe formación de quilomicrones disminuyendo los niveles de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos, con ausencia de vitaminas liposolubles. ENFERMEDAD DE WOLMAN: Existe una xantomatosis generalizada y calcificación adrenal, es un atesoramiento de colesterol de etiología desconocida y se ha postulado un ausencia de lipasa ácida, hay pérdida de la estructura de la vellosidad intestinal y atrofia de la mucosa, existe marcada esplenomegalia, vómitos, y falla en el crecimiento. No existe terapia. ACRODERMATITIS ENTEROPATICA : Es un raro trastorno familiar, autonómico recesivo se presenta al cambiar seno materno por leche de vaca y es caracterizado por dermatitis en región perioral y perianal y en extremidades, diarrea crónica, falta de crecimiento y alopecia; se acompaña de una deficiencia inmunológica celular con niveles de zinc bajos o normales. El tratamiento es con zinc y se observan niveles de fosfatasa alcalina disminuidos. Presenta atrofia parcial de vellosidades y celulas inflamatorias. Puede provocar atrofia del nervio óptico .

INTOLERANCIA A LA LACTOSA

Durante el desarrollo intrauterino los requerimientos de energía del feto son satisfechos por el suministro materno de glucosa. La utilización de energía puede dividirse en tres etapas. La primera de ellas es cuando no llega mas glucosa materna al feto. Después del parto el metabolismo del recién nacido debe adaptarse a la oxidación de hidratos de carbono endógenos, de lípidos y de proteínas de los depósitos. Esta primera etapa termina cuando la ingesta dietaria equipara a los gastos de energía. La segunda etapa se inicia cuando se alcanza un aumento satisfactorio del peso corporal como resultado de la ingesta de cantidades moderadas de proteínas, con mayor énfasis en las calorías proporcionadas por lípidos y glúcidos. Durante este periodo la ingesta de glúcidos esta representada por la lactosa y la variedad de lípidos y proteínas de la alimentación es bastante limitada. La tercera etapa comienza con el destete, cuando a la dieta del lactante se agregan componentes de la dieta de los adultos, el momento en que se produce la transición de la segunda a la tercera etapa está determinado por factores culturales. La tercera etapa se caracteriza por la introducción en la dieta de una variedad y complejidad rápidamente creciente de alimentos. La lactosa pasa a ser una fuente poco importante de energía en tanto que los almidones y la sacarosa llegan a constituir más de dos tercios de la ingesta de carbohidratos. Los carbohidratos poco digeribles (componentes de la fibra), juegan un papel importante en la función del colon que ha alcanzado su completa madurez, también se incorporan a la dieta en esta etapa. Disminución de la complejidad de los glúcidos Celulosa Pectina Amilosa Sacarosa Glucosa Lactosa Galactosa Maltosa Fructosa Yeyuno Disacaridasas Ileon Amilasa exócrina Colon Enzimas bacterianas Excreción

Energía no digerible Energía digerible

Las fases terminales de la digestión de carbohidratos dependen de las hidrolasas que están en el exterior de la membrana de las microvellosidades en las células epiteliales del intestino delgado. El principal carbohidrato de la leche en casi todos los mamíferos placentados es la lactosa. En la mucosa intestinal de los animales que amamantan se advierten actividades importantes de su disacaridasa, la lactasa. En todos los mamíferos la actividad intestinal de lactasa aumenta al final del desarrollo fetal, y alcanza su máximo en el nacimiento o poco después. En muchas especies incluido el ser humano, los niveles de lactasa en el intestino delgado son menores en el adulto que en el neonato pues después del destete los adultos no utilizan la lactosa ingerida. Así, podemos distinguir tres tipos de deficiencia de lactasa: del desarrollo, observada en los niños prematuros porque la enzima no se expresa completamente y en los niños mayores de 5 años y adultos es observada porque la actividad enzimática disminuye. La primaria, debido a un defecto congénito, lo cual es extremadamente raro y sólo se han publicado casos de familias aisladas. Y finalmente la deficiencia más común, que es secundaria a un proceso que afecta la expresión o la actividad de la enzima, como son factores físicos, químicos, inmunológicos, nutricionales y biológicos.


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El diagnóstico de intolerancia a la lactosa normalmente se basa en la historia clínica de diarrea (con o sin otros síntomas) tras la exposición dietética a la lactosa. Existen pruebas de laboratorio como la excreción renal de lactosa que consiste en medir la lactosa urinaria después de una carga de lactosa por vía oral, sin embargo el método más utilizado es la determinación semicuantitativa de azúcares reductores en evacuación, para lo cual hay que recordar que la lactosa no es el único azúcar detectado por éste método. El tratamiento consiste en disminuir la carga de lactosa ingerida o retirarla completamente de la dieta, en algunos casos esta suspensión es definitiva, pero la mayoría de los pacientes pediátricos pueden tolerar fórmulas o alimentos con baja carga de lactosa una vez que ha pasado el estímulo agresor.

ALERGIA GASTROINTESTINAL

Comparado con otros sistemas del organismo, el intestino es rutinariamente expuesto a un enorme número de macromoléculas. Por su tamaño algunas macromoléculas pueden actuar como antígenos, de estos algunos son peligrosos y otros no. En este marco encontramos un sistema inmune de la superficie mucosa que es diferente del sistémico. Un importante mecanismo por el cual el intestino examina los antígenos en el lumen intestinal es permitiendo que pequeñas cantidades atraviesen el epitelio e interactúen con el sistema inmune de la mucosa y sistémico. Sin embargo, una excesiva o inapropiada exposición de los antígenos puede llevar a enfermedad gastrointestinal. Existen dos posibilidades para el desarrollo de enfermedad; primero, que un exceso en la penetración de antígenos pueda producir enfermedad sistémica o gastrointestinal y segundo que la estructura de algunos antígenos pueda ser reconocida por un sistema inmune ya sutilmente defectuoso. Existen dos enfermedades en la infancia relacionadas con la estructura antigénica de las macromoléculas: enfermedad celiaca (trigo), alergia a la proteína de la leche de vaca (suero o caseína. Hay también macromoléculas que al ser absorbidas pueden causar efectos sistémicos sin implicar mecanismos inmunológicos. Estas substancias incluyen agentes que pueden afectar el intestino y otros órganos como toxinas o péptidos biológicamente activos como las exorfinas. La acción de las exorfinas puede depender de su digestión parcial produciendo péptidos similares en secuencia a hormonas activas. Su acción también depende de la integridad de su estructura molecular, estos péptidos pueden unir y transportar a los receptores-ligandos en el enterocito para entrar en el cuerpo y ejercer su efecto. Es posible que una limitada exposición a antígenos (lo cual constituye un mecanismo normal para conocer el contenido del lumen intestinal) pueda llevar a daño de las barreras de transporte permitiendo el desarrollo de una respuesta inflamatoria e inmune crónica, como es el caso de la enfermedad inflamatoria intestinal y de la gastroenteropatía alérgica. La tolerancia oral (fenómeno en el cual la exposición al antígeno por una ruta entérica induce una falta de respuesta inmunológica específica a la subsecuente exposición sistémica al mismo antígeno) puede depender de las vías de ingreso y de la forma en que el antígeno es manejado por el intestino. Por ejemplo si el antígeno es capturado inapropiadamente el resultado puede ser la base de un estado autoinmune. La mayoría de las macromoléculas necesarias para las funciones normales del cuerpo son sintetizadas de novo, hay algunas macromoléculas que son tomadas por el epitelio intestinal del lumen del intestino. La transferencia de macromoléculas es particularmente importante durante la infancia cuando el desarrollo de los órganos es incompleto. Mecanismos transepiteliales específicos son necesarios para el ingreso de un número de proteínas incluyendo factores de crecimiento e inmunoglobulinas. El fenómeno de tolerancia oral previene alergia a los alimentos y estados de autoinmunidad. Muchas otras enfermedades son relacionadas con la ingestión de alimentos. Algunas son reacciones rápidas usualmente mediadas por IgE responsables de la urticaria, vomito y en casos más graves de anafilaxia. Las enteropatías de desarrollo más lento son relacionadas a respuestas inmunes mediadas por células. Estas respuestas son prevenidas por medio de la tolerancia oral, sin embargo los mecanismos de esta respuesta son pobremente comprendidos. Es claro, sin embargo que el antígeno que atraviesa la mucosa intestinal con función normal limita la enfermedad infecciosa y previene la alergia a los alimentos. Los antígenos intactos son capaces de atravesar el epitelio a través de células epiteliales especializadas (células epiteliales foliculares, células M) las cuales tienen características que hacen efectivo el transporte de macromoléculas. Es posible que algunos antígenos sean absorbidos por enterocitos no asociados con los folículos linfoides y presentados a las células produciendo alteraciones en el sistema inmune del intestino. Ingreso mediado por receptores de factores de crecimiento. El crecimiento y diferenciación del intestino delgado depende de la exposición a un grupo de factores de crecimiento que complementan las acciones de las células epiteliales intestinales. Algunos factores son sintetizados por los mismos enterocitos (autócrino), algunos son liberados de la circulación y algunos entran en el epitelio del tracto gastrointestinal. El FCE, FC y FCN encontrados en la leche humana y en la saliva pueden atravesar el epitelio intestinal. El FCE es un péptido de 53 aminoácidos que tiene efectos tróficos en el intestino de adultos y neonatos. Muchos efectos del FCE en el crecimiento celular han sido reportados particularmente en epitelios. Estos incluyen estimulación de la proliferación celular, curación de úlceras, maduración celular, la célula se expresa en las hidrolasas de las microvellosidades de la membrana; incremento en la producción de ácidos nucleicos y proteína; inhibición de la secreción de ácido gástrico y alteraciones en el transporte de nutrimentos. Las macromoléculas son transferidas por un mecanismo diferente del transporte de nutrimentos como la glucosa y los aminoácidos. Las moléculas de nutrimentos entran en el citoplasma de las células intestinales por la membrana apical y salen por la membrana basolateral. Las macromoléculas de factores de crecimiento atraviesan la célula en por endocitosis. El primer paso es la unión a receptores de la superficie apical de los enterocitos. Los estudios de FCE unido a las microvellosidades de las membranas y de enterocitos aislados muestran que las células intestinales tienen receptores específicos para FCE. Otros factores de crecimiento pueden utilizar el receptor para FCE (por ejemplo el FCT-alfa) o utilizar otro receptor (por ejemplo el factor de crecimiento parecido a insulina-1. Esto tiene implicaciones patológicas en enfermedades gastrointestinales; una disfunción en las vías de transporte producirá un daño que llevará a una menor actividad del factor de crecimiento. Esto último ocurre de dos formas: primero por destrucción del epitelio debido a inflamación o drogas citotóxicas que producen una reducción en la absorción de factores de crecimiento que producen un cambio brusco en los enterocitos y malabsorción crónica y segundo una deficiencia genética de factores de crecimiento que afectan adversamente su ingreso. Paso transepitelial de factores de crecimiento. En los estudios de microscopía electrónica la membrana apical de las células absortivas pueden ser vistas invaginadas para formar endosomas. El aspecto citoplasmático de estos compartimentos es de regulares arreglos de clatrina, una proteína designada celosías alrededor de las membranas de las vesículas. Esta proteína parece tener un papel central en la formación de capullos y fusión de las membranas de las vesículas. En particular la clatrina ensambla la superficie de las membranas de las células promoviendo la endocitosis de los receptores luminares. No existen enfermedades gastrointestinales que involucren defectos en la clatrina, posiblemente porque la supervivencia de las células vivas sea imposible si existiesen defectos en este mecanismo biológico. El tránsito dentro de las células ocurre en movimientos separados de las vesículas, a un compartimiento llamado retículo endosómico de la superficie de la célula al aparato de Golgi. La forma y el movimiento de estos compartimentos intracelulares dependerá de la estructura de las proteínas que forman el citoesqueleto de la célula. Es importante señalar que los elementos del citoesqueleto de la célula (miosina y villina son importantes en mantener la integridad de las microvellosidades de la membrana y que los defectos de el citoesqueleto pueden producir entidades clínicas de atrofia congénita de microvellosidades. El enterocito como un órgano blanco. Las macromoléculas transportadas por las células intestinales pueden también ser requeridas por el intestino para su crecimiento. Esto es bien apreciado en el caso de nutrimentos que son absorbidos del lumen. La Glutamina, por ejemplo, es transportada y metabolizada por el intestino. Por lo tanto, una molécula que es un nutriente específico puede tener dos posibles puntos finales, ser transportada a la superficie serosa por traslocación fuera de la célula o ser utilizada por la misma célula. Similarmente los factores de crecimiento son transportados a través del intestino y requeridos por el mismo. Esto asume que existen mecanismos separados de transportes y que es identificado por las células el papel efector de la


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hormona. Así las células que transportan factores de crecimiento pueden ser distinguidas de aquellas que son activas por estos. Las células de la cripta (células indiferenciadas) pueden ser activadas por factores de crecimiento pero tienen pobre actividad de transporte, mientras que las células de la vellosidad, las cuales han finalizado su diferenciación, pueden transportar factores de crecimiento. El FCE es el más extensamente estudiado y mucho de nuestro conocimiento se refiere a este factor de crecimiento. Hay evidencia de que los enterocitos localizados en diferentes puntos del eje cripta-vellosidad interactúan de una forma diferente con el FCE. La unión del FCE varía entre la cripta y la vellosidad y la internalización del FCE-I es similar en las células de la cripta y la vellosidad. Por lo tanto, la naturaleza de las interacciones receptor-factor de crecimiento puede determinar el papel en la diferenciación de los enterocitos. Una segunda posibilidad es que la localización del receptor y la presencia de transducción específica pueda determinar la función de la célula. Los receptores de FCE en la superficie apical están disponibles sólo para el transporte. Otra posibilidad es que el factor de crecimiento en la célula epitelial lleve a su degradación. Así solamente el factor de crecimiento no requerido para el crecimiento de la célula sea transportado. Ahora conocemos más acerca de la acción del FCE. Produce fosforilación de proteínas que cambian bruscamente el índice de crecimiento celular. El modo de acción de muchos de otros factores troficos parece ser determinado por su actividad y su transporte por el intestino. Absorción de anticuerpos. El recién nacido produce muy pocas inmunoglobulinas y la mayoría de los anticuerpos IgG han ingresado pasivamente de su madre. La mayor parte de la IgG en humanos es transportada por la placenta durante la gestación, mientras que en muchos animales la transferencia ocurre a través del intestino proximal de la leche materna. La transferencia de IgG a través del intestino es mediada por receptores similares a aquellos presentes en la placenta humana y por linfocitos. Ellos se unen a la porción FC de la molécula de Ig. En el ratón joven, la absorción de IgG materna muestra características de un receptor de membrana: la IgG es selectivamente absobida y su absorción es determinada por una cinética de saturación. Su unión es dependiente del pH, ocurre a un pH de 6.5 y no de 7.4. como el contenido del yeyuno proximal las condiciones son ideales para su absorción. Sin embargo los compartimentos de la membrana intracelular con ácidos y por lo tanto la unión debe ser mantenida después de la invaginación de la superficie de la membrana y la formación de las vesículas. El receptor de IgG ha sido aislado, su gene ha sido clonado y la secuencia de ácidos nucleicos ha sido determinada y de ahí su secuencia de aminoácidos ha sido deducida. Esta es una molécula de clase Y del complejo mayor de histocompatibilidad en humanos (HLA-A, -B y -C) y es unida su forma activa a la B2 macroglobulina. No obstante la homología, las dos moléculas tienen muy diferente función y su ensamble es diferente. Los receptores Fc son capaces de atravesar las células epiteliales. Esta transcitosis ocurre en ambas direcciones. Los receptores son acarreados en membranas que trafican del lumen a la serosa y regresan por otros mecanismos transportadores de membranas. Algunas proteínas de las membranas contienen secuencias específicas de aminoácidos que dirigen la proteína en las células epiteliales, por ejemplo el receptor polimérico de IgA que transporta la IgA de la membrana basolateral a la membrana apical. Sin embargo la secuencia que determina el movimiento del receptor Fc IgG no ha sido determinado. La transferencia de IgG materna en el roedor neonatal cae marcadamente a los 21 días de edad, cuando ocurre el destete, fenómeno conocido como clausura. Este fenómeno es ahora conocido que se debe a la disminución a la expresión del gene del receptor Fc. Es probablemente porque los factores en la leche materna pueden afectar la expresión del gene del receptor Fc. Un receptor IgG Fc ha sido detectado en humanos que se puede transferir pasivamente en anticuerpos maternos. Esta presente en la placenta y transfiere Ig maternas in útero durante los últimos estadios de la gestación. Una reciente observación por Israel y cols. sugiere que el receptor FC puede también estar presente en el epitelio del intestino delgado en el primer trimestre y pueda funcionar en estadios tempranos de la gestación y pueda transferir IgG materna del líquido anmiótico al feto. Transporte no mediado por receptores. Células especializadas para el transporte macromolecular: células membranosas epiteliales. La producción de respuestas secretoras inmunes por la mucosa intestinal depende de la transferencia de antígenos a través de la mucosa intestinal depende de la transferencia de antígenos a través del epitelio. Cualquier pérdida de la estructura molecular de los sitios de reconocimiento del anticuerpo, los epitopes, en los antígenos en el transporte se traduce en una falta de reconocimiento por las células B. El paso de macromoléculas intactas a través del intestino es una variación del papel del intestino como barrera a las macromoléculas DEFINICIÓN Y FRECUENCIA La frecuencia percibida de las alergias alimentarias es muy superior a su frecuencia real debido a que muchas personas creen estar afectadas por alergia a algún alimento. Los siguientes términos pudieran hablar del mismo problema: Enteropatía alérgica Reacción adversa a los alimentos Intolerancia e idiosincrasia a los alimentos Hipersensibilidad a los alimentos Alergia a los alimentos Sólo se puede documentar una alergia alimentaria en 1-2% de los adultos y en el 5 al 8 % de los pacientes pediátricos. Durante la lactancia el alergeno más común es las proteínas de la leche de vaca. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Dependen de los diferentes mecanismos de daño inmunológico implicados, sean o no mediados por IgE y del órgano blanco: SÍNTOMAS SINDROMES General Anafilaxis Choque Gastrointestinal Náusea, vomito, falla para crecer. Pérdidas gastrointestinales: Enteropatía Sangre, proteínas. Dolor abdominal, distensión, constipación. Colitis Piel Edema de labios, Prurito, Angioedema Urticaria Eczema Dermatitis atópica Respiratorio Estornudos, rinorrea, Rinitis, otitis, Diseña, tos, Bronquitis Broncoespasmo Asma Otros Dolor articular, cefalea, Artritis


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Astenia, irritabilidad, Migraña Hiperquinesia Hiperactividad Proteinuria Síndrome nefrótico TRATAMIENTO Una vez establecido el diagnóstico de alergia alimentaria, la exclusión del alimento responsable es el único tratamiento apropiado. Los lactantes alimentados con biberón presentan una alergia a la leche de vaca mediada por IgE o que tienen síntomas gastrointestinales de alergia a la leche de vaca deben ser tratados con hidrolizados de proteína de alto grado de hidrólisis. Si no se produce una mejoría clínica rápida, debe instaurarse nutrición parenteral total durante por lo menos dos semanas antes de ensayar un nuevo hidrolizado. En el caso de los niños alimentados con leche materna, debe mantenerse la lactancia materna y las madres deben ser advertidas para que no consuman leche de vaca, soja y huevos para evitar una nueva sensibilización, lo cual supone frecuentemente que estas madres deberán recibir un suplemento de calcio. PREVENCIÓN La prevención consiste en:

1) Identificar los pacientes de alto riesgo por historia familiar, antecedentes perinatales como prematurez, hipoxia etc. 2) Prevención dietética. Se ha demostrado claramente que, en los pacientes de alto riesgo, la lactancia materna exclusiva por 6 meses retrasa el

desarrollo de enfermedad atópica durante los primeros años de vida. 3) Considerar otros factores (tabaquismo pasivo, infecciones respiratorias, etc.).

PRONÓSTICO La alergia a los alimentos en la edad pediátrica es un fenómeno transitorio. Los estudios prospectivos sobre la historia natural de la enfermedad tienden a mostrar que muchos niños crecen con una sensibilidad clínica. La que no desaparece hasta pasados los 3 años.

PARASITOSIS EN PEDIATRIA

1. Giardia lamblia: Vía de contagio fecal oral, habitat duodeno. Clínica: Síndrome diarréico crónico con dolor abdominal difuso y síndrome ácido péptico. Diagnóstico: Antecedentes epidemiológicos de comida callejera, clínica, coproparasitológico seriado (VALOR PREDICTIVO POSITIVO DE 60%) , sondaje duodenal o endoscopia (vpp=90%).Tratamiento: Metronidazol, furazolidona. Albendazol por 5 días.

2. Entamoeba histolítica: vía de contagio fecal oral, habitat recto sigmoide. Clínica; Síndrome diarréico disenterifonne. pujo, tenesmo y dolor abdominal bajo sobre todo en cuadrante inferior izquierdo. Complicaciones: Hemorragia digestiva baja severa, absceso hepático amebiano, abscesos cerebrales y meboma intestinal. Diagnóstico: Principal copropartasitoscópico ( VPP=80-90%), le siguen en importancia el examen de ameba fresca, ecografia, gamagrafía y la TAC. Tratamiento: Metronidazol, secnidazol. Cuando hay abscesos hepáticos amebianos se utiliza metronidazol parenteral más dehidroemetina 1 mg /Kg./día no más de 60 mg día para evitar arritmia.

3. Balantidium coli: Vía de contagio fecal oral, habitat colon y ocasionalmente íleon. Clínica: Dolor abdominal, disentería, pujo y tenesmo. Diagnóstico: Por medio de coproparasitoscópico y rectosigmoidoscopia. Tratamiento: tetraciclinas (adultos) por 1 2 a 15 días. o metronidazol (niños).

4. Ascaris Lumbricoides: Vía fecal oral, nematodo que realiza el ciclo de Loos, su habitat final es yeyuno alto e íleon proximal. Clínica: Dolor cólico generalmente peri umbilical con síndrome diarréico crónico y datos de mala absorción. Laboratorio: Eosinofilia. Si se produce ascaridiasis biliar se puede observar signos de colestasis con discreta transaminasemia. Diagnóstico: Clínica, antecedentes de comida callejera, coproparasitoscópico, ecografia que en casos de ascaridiasis biliar muestra un colédoco dilatado. Tratamiento: Mebendazol por tres días, pudiéndose repetir el; esquema a los quince días o pamoato de pirantel 1 mg/Kg./día en dosis única.

5. Estrongiloides estercoralis: vía de contagio transcutanea, habitat yeyuno e íleo. Clínica: Urticaria en el sitio de ingreso, esteatorrea y distensión abdominal. Diagnóstico: Coproparasitoscópico y por medio de biopsia del duodeno distal. Tratamiento: Tiabendazol 25 mg/Kg. en dos dosis por 5 días.

6. Necator y anquilostoma: Vía de contagio transcutánea, habitat duodeno y yeyuno proximal. Clínica: Síndrome diarréico crónico con dolor, flatulencia y anemia. Al día un solo Necator consume 0,26 mi sangre. Diagnóstico: Coproparasitoscópico y biopsia duodenal. Tratamiento: Mebendazol por tres días o pamoato de pirantel.

7. Tricocefalos: Vía de contagio fecal oral, habitat al inicio intestino delgado y al final ciego y colon. Clínica: Similar a una apendicitis aguda con dolor en cuadrante superior derecho, rectorragia, hematoquesia. Diagnóstico: Coproparasitoscópico y colonoscopía. Tratamiento: Tiabendazol 10 mg/Kg./día en dos dosis por tres a cinco días.

8. Enterobios vermicularis: Vía de contagio fecal oral, clínica prurito anal y dolor abdominal. Diagnóstico test de Graham tratamiento pamoato de pirantel 1Img/Kg/dia en dosis única.

9. Taenia Solium: vía de contagio fecal-oral, habitat todo el intestino delgado; Clínica: dolor abdominal crónico astenia y adinamia. Diagnóstico coproparasitológico. Tratamiento: diclosamida o prazicuantel 50 mg/Kg./día por 10 días.

10. Taenia sarginata: transmisión fecal oral. habitat intestino delgado clínica: dolor abdominal crónico, distensión , astenia, hiporexia y adinamia. Tratamiento prazicuantel 2" día por tres a cuatro días.

11. Fascióla hepática: Vía de contagio fecal oral. presente generalmente en verduras berros y caracoles; habitat duodeno. Clínica: Se caracteriza por canalizar la vía biliar dando cuadros de pancreatitis , colestasis hepática benigna y colangitis ascendente. Diagnóstico- sóndaje duodenal y ERCP. Tratamiento: prazicuantel 25 a 50 mg/Kg./dia por 7 días.

ENTERITIS NECROTIZANTE

ANTECEDENTES

La enterocolitis necrosante es la alteración gastrointestinal más frecuente en las salas de terapia intensiva neonatal . Es una enfermedad que se caracteriza por diversos grados de afectación de la mucosa intestinal. Se presenta principalmente en recién nacidos y afecta en especial a los recién nacidos pretérmino. El cuadro puede ser indistinguible de la septicemia, hay un incremento de los signos gastrointestinales: distensión abdominal, dibujo de asas, residuo gástrico mayor del 25%, hiponatremia (2) en los estadios iniciales; en las etapas más avanzadas puede acompañarse de datos de choque, desequilibrio electrolítico y acidosis metabólica.

La incidencia de la enterocolitis necrosante (ECN) es de 1 a 5% de todos los ingresos a las unidades de cuidados intensivos , aumenta al 6.6% si se trata

de neonatos con peso menor de 1500 gramos . El 10% del total de los neonatos con ECN corresponde a recién nacidos de término. El 90 a 95% de los neonatos tienen antecedente de alimentación enteral con fórmula, leche materna o ambas; en pretérminos de muy bajo peso asfixiados, puede manifestarse aún cuando no se haya iniciado la vía oral.


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La mortalidad es variable de acuerdo al estadio del padecimiento, pero una vez establecida, en nuestro medio es por lo menos del 40% . La forma temprana de ECN se presenta en los primeros 7 días de vida, aunque puede observarse en las primeras 24 horas, además del intestino otros órganos como cerebro, riñón, corazón se encuentran afectados y se piensa que las bacterias en este estadio pueden no ser tan determinantes, ya que la colonización apenas se inicia. En la forma temprana puede asociarse con asfixia, policitemia e isquemia, que originan lesión vascular por reperfusión y

liberación de radicales libres de oxígeno . En la ECN temprana el pH del contenido intestinal obtenido en autopsia es de 5.5 a 7.5 y contiene proteínas secretorias diferentes a las de la leche, generalmente no contiene lactosa y las bacterias son escasas; la lesión es en intestino delgado distal y colon. La forma tardía corresponde a neonatos de pretérmino estables en crecimiento, con colonización bacteriana, donde los componentes de la leche actúan como sustrato y está interacción produce la lesión. En autopsias el pH del líquido intraluminal es del 3.5 a 5, contiene lectosa, bacterias y caseina, ésta

última en niveles elevados, la lesión es en el Ileon terminal y colon proximal . La caseina en presencia de ácidos orgánicos y bacterias, aumenta la fermentación de azúcares no digeridos, lo cual origina liberación de gas con distensión del intestino lo que favorece la lesión. Si no se soluciona o bloquea esta reacción después de 3 horas, se observa infiltración de leucocitos que se adhieren

al endotelio liberándose la cascada inflamatoria . Los Neutrófilos estimulan la liberación del factor de activación de plaquetas (FAP) que es un potente mediador de la cascada inflamatoria, ambos producen lesión tisular con: secreción de proteínas, edema, hemorragia, vasoconstricción, necrosis transmural y de las vellosidades; esto aunado a la hipomotilidad intestinal presente en los prematuros por inmadurez desencadena el cuadro clínico. Las bacterias producen alteración de la permeabilidad por medio de las endotoxinas que se liberan con la lisis bacteriana reacción que se ve amplificada por la participación de los neutrofilos.

La klebsiella Pneumoniae en presencia de caseína produce lesión de la mucosa intestinal en el conejo después de 12 horas . El diagnóstico de la ECN es eminentemente clínico y radiológico. El problema no resuelto es la discriminación de la progresión del estadio de sospecha (ECN-I) al confirmado (ECN II-III), con un marcador temprano, ya que la variabilidad interobservador para la interpretación de las radiografías es muy alta. La valoración de la mejoría de ECN generalmente es por clínica, disminuye la distensión abdominal, el dibujo de asas, disminución de la cantidad de flujo por la sonda orogástrica y desaparece el aspecto biliar o hemorrágico, la motilidad intestinal se normaliza, cuando menos una evacuación cada 12 horas, la prueba de guacayo es negativa, y las condiciones hemodinámicas y generales son satisfactorias. Por laboratorio, se normalizan las alteraciones metabólicas como la hiponatremia y acidosis metabólica, las alteraciones en la biometría hemática leucocitosis, neutrofilia, neutropenia, la relación banda/netrófilos y las granulaciones tóxicas, la PCR disminuye o se negativiza. En las radiografías de abdomen se observa adecuada distribución de aire intstinal hasta recto, desaparición del edema interasas, de la ascitis y del aire intramural o portal, con disminución de la distensión intestinal y de la cámara gástrica.

Recientemente, Renken y cols , en un estudio preliminar utilizando un medio de contraste no absorbible (Iohexol) administrado por vía oral en condiciones de normalidad de la mucosa intestinal, usaron el coeficiente de atenuación de la TAC y midieron la excreción del producto en la orina, discriminando integridad o lesión de mucosa intestinal en neonatos con sospecha de ECN pudiendo detectar tempranamente la progresión a los estadios ECN II-III. La explicación de la fisiopatología de esta prueba es que la mucosa intestinal dañada y/o el paso a cavidad peritoneal favorecen la absorción del medio de contraste a la circulación, lo que no ocurre en condiciones de integridad de la mucosa. Esta substancia se recupera en la orina y una evidencia de ello es el incremento del coeficiente de atenuación medido con la TAC. Las limitantes del método anterior en nuestro medio son la falta de disponibilidad de la TAC en los niveles I y II, lo que hace necesaria la búsqueda de alternativas que puedan utilizarse en el laboratorio clínico habitual usando el mismo principio de la absorbancia en diferentes regiones del espectro electromagnético. La espectrofotometria clásica es, con mucho, el método instrumental más útil en las determinaciones del laboratorio clínico, por lo cual parece ventajoso definir la correlación de los coeficientes de atenuación por ambos métodos en la orina de neonatos control y con ECN I y II.

Cuadro 6-20. Criterio de Bell modificado para el establecimiento de etapas de enterocolitis necrosante

Etapa Signos generales Signos intestinales Signos radiológicos Tratamiento 1-A Sospecha de ECN Inestabilidad térmica,

apnea bradicardia Residuo gástrico, distensión abdominal leve, vómitos heces (+) a guayaco

Normal, íleo leve Ayuno Antibióticos por 3 días, cultivos.

1-B Sospecha de ECN Igual que el anterior Sangre rectal de color rojo vivo

Igual que el anterior Igual que el anterior

II-A ECN definida Igual que el anterior Ausencia de peristalsis, dolor abdominal

Dilatación de asas neumatosis instinal

Ayuno antibióticos por 7 a 10 días

II-B ECN definitiva Enfermo moderado

Acidosis metabólica y trombocitopenia leves leves

Igual que anterior, más celulitis abdominal o masa en cuadrante

inferior derecho.

Igual a II-A más gas en vena porta, ascitis

Ayuno Antibiótico por 14 días Bicarbonato para acidosis

III-A ECN avanzada Hipotensión, bradicardia

Igual a anterior más Peritonitis, distensión abdominal

Igual a II-B más ascitis definitiva

Igual a anterior más ventilación paracentesis

Intestino intacto Apnea, acidosis metabólica, coagulación intravascular

III-B ECN avanzada, perforación intestinal

Igual a III-A Igual a III-A Igual a II-B más neumoperitoneo

Igual a anterior más cirugía

Michel y Kliegman. Am J Dis Child 1981 ; 135 :603


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DESHIDRATACION DESEQUILIBRIO ELECTROLITICO

OBJETIVO PRINCIPAL Proporcionar un método de aprendizaje basado en una vía práctica y didáctica para el manejo en los pacientes pediátricos.

COMO VALORAR EL ESTADO DE HIDRATACION DE SU PACIENTE:

Signos Bien hidratado Deshidratado Choque hipovolémico (2 o más signos) Observe: Estado Alerta Inquieto o Inconsciente general irritable Ojos Normales; Hundidos; llora Hipotónicos llora con lágrima sin lágrima Boca y Lengua Húmedas Seca; saliva espesa Secas Respiración Normal Rápida o profunda Sed Normal Aumentada, bebe No puede con avidez beber Explore: Elasticidad Normal El pliegue se deshace El pliegue se deshace de la piel con lentitud (2 seg.) en más de 4 segundos Pulso Normal Rápido Débil o ausente. Llenado Más 2 seg. 3 a 5 seg. 5 seg. capilar Fontanela Normal Hundida Hundida DECIDA: Plan de Tratamiento A B C Pacientes con alteraciones hidroelectrolíticas en diversos estados clínicos. Meq/I ACT Diagnóstico Causa y

mecanismo Aumento Aumento Sobrehidratación Excesiva admo. de Na de peso con hipernatrémia de Na con reten- ción de agua. Más 150 Disminución Intoxicación sal Gastroenteritis. de peso Deshidratación DM.DI y tumor hipernatrémica cerebral Na normal Aumento de Sobrehidratación Nefropatía. ICCV.

peso isonatrémica Hepatopatía. Retención agua y sal Na Disminución Deshidratación Estadios tempranos de 137-147 de peso isonatrémica depleción de sal;

orina diluida (Lo mas común; 90% de los pacientes con G.E. la tienen) Na bajo Aumento de Sd. de dilución e Estado edematoso peso intoxicación por agua Alteraciones

hepáticas Menos de 130 Disminución Deshidratación Enf. Adisson. de peso hiponatrémica Nefritis perdedora de

sal. Abuso de diuréticos

PLAN A: paciente bien hidratado. Alimentación continua, no suspenda la alimentación habitual, continúe la lactancia materna más frecuente, estimule al paciente a que coma todo lo que quiera no introduzca nuevos alimentos. Bebidas abundantes: (aumentar líquidos y ofrecer vida suero oral), sopas caldos, yogurt. evitar bebidas muy azucaradas, no ofrecer las bebidas en biberón sino en vaso o taza, cucharadita después de cada evacuación. Consulta efectiva: enseñe que el paciente debe regresar a consulta si no mejora en tres días o antes si presenta: numerosas heces líquidas, vómitos frecuentes, fiebre, sangre en evacuaciones, poca ingesta de líquidos y sólidos. PLAN B: Paciente deshidratado. En la unidad de salud administre: vida suero oral. 100 ml/kg en 4 hrs,cada 30 minutos con vaso o taza; si mejora pase a plan A. Si continúa deshidratado repetir plan B si empeora pase a plan C. PLAN C: Paciente en choque por deshidratación. Solución Hartman 50 ml/ kg en una hora,25 ml/ kg por dos horas más. Al poder beber pasar a plan B. Completar la hidratación con vida suero oral 25 ml/kg por hora; retirar venoclisis.


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LIQUIDOS Y ELETROLITOS EN PEDIATRIA. Dosis recomendadas por kg de peso en menores de 10Kg. Na 3 a 4 mEq / kg/ día ( isonatrémica ) Na 6 mEq/ kg /día ( hiponatrémica ) Na 1 a 2mEq /KG / día ( hipernatrémica ) MEDIA 120 – 150 mEq /kg/día Glucosa 4-6 mg/kg/ minuto KCL 3-6 mEq / kg/ día Ca 100 mg /kg/día Mg 50 –100 mg /kg/día M.V.I. 1% de la solución total. PRESENTACIONES Concentrado de Na 1 ml= 3 mEq. Solución de cloruro de Na 9% 100 ml= 15 mEq Glucosado al 5% 100 ml= 5 grs ( 5000 mg ) Glucosado al 10% 100 ml= 10 grs ( 10,000 mg) Glucosado al 50% 100 ml = 50 grs ( 50,000 mg) KCL 5 ml= 20 mEq Gluconato de calcio 1 ml=100 mg Sulfato de magnesio 1 ml =100 mg DOSIS RECOMENDADAS POR M2 MAYORES DE 10 Kg Na 30-40 mEq /m2/día K 30-40 mEq /m2/día H20 1500-2000 m2/día Glucosa 75 –100 gr/m2/día Ca 100 mg/kg /día Mg 50 a 100 mg /kg /día FORMULA PARA VALORAR SUPERFICIE CORPORAL

Menores de 10 kg de peso la formula es :Peso x 4 mas 9/100 Mayores de 10 kg de peso: Peso x 4 mas 7 / peso mas 90 El cálculo de líquidos va a depender de la edad del paciente: para el paciente R,N, los primeros 3 días no amerita electrolitos ( Na y K ) ya que aún existe inmadurez renal, generalmente estos electrolitos se inician al tercer día de vida. El calculo de líquidos se inicia con : 80 ml/kg/día el primer día. 90 ml/kg/día el segundo día 100 ml/kg/día el tercer día En el paciente prematuro el cálculo también varia: 60 ml/kg/día el primer día 80 ml/kg/día el segundo día 90 ml/kg/día el tercer DESPUÉS DEL CALCULO EN RN A TERMINO ES ENTRE 120 ml a 150 ml / kg / día

SINDROME DIARREICO AGUDO

Cuando nos enfrentamos a un paciente con diarrea aguda puede haber tres modalidades clínicas: 1. Diarrea acuosa, también conocida como diarrea secretora o no inflamatoria. Es la modalidad más frecuente (80-90% de los casos de diarrea aguda). Los agentes más frecuentes son los virus (entre ellos el rotavirus es el principal), bacterias (Escherichia coli enterotoxigénica, Escherichia coli enteropatógena, Vibrio cholerae, Salmonella, Campylobacter, etc) y parásitos (Giardia lamblia, Cryptosporidium). 2. Diarrea con sangre (diarrea inflamatoria, invasora), ocupa el 10% de los casos de diarrea aguda. El agente más frecuente es Shigella. Otros agentes que pueden participar son: Campylobacter. Escherichia coli enterohemorrágica, enteroinvasiva y enteroadherente, Aeromonas, Plesiomonas, entre otras. Entamoeba histolytica no es frecuente. 3. Diarrea persistente (es aquella que inicia en forma aguda y se prolonga por más de 14 días). Los parásitos ocupan un lugar preponderante (G. lamblia, Cryptosporidium, Cyclospora, Helmintos). Estrategias de manejo en la diarrea aguda. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha recomendado para el manejo del síndrome diarreico agudo, lo siguiente: 1. Prevención y tratamiento de la deshidratación. 2. Promever la alimentación al seno materno. 3. Reiniciar la alimentación en forma temprana. 4. Uso adecuado de líquidos intravenosos. 5. Manejo apropiado de antibióticos. 6. Educación a las madres, y al personal de salud. El gran descubrimiento del siglo, iniciado a principios de la década de los sesenta, es la hidratación oral; indiscutiblemente la hidratación oral ha sido la piedra fundamental para disminuir la morbimortalidad a nivel mundial. Todos conocemos los esquemas para la hidratación oral ampliamente difundidos por el sector salud, de acuerdo con los planes de tratamiento A, B y C. Se ha demostrado que el manejo adecuado de la solución oral disminuye el 75% de las hospitalizaciones y 83% de los costos, pero esto principalmente en la diarrea aguda líquida, más no así en la diarrea con sangre y en la diarrea persistente. Debemos fomentar la alimentación del seno materno porque disminuye el número de episodios de diarrea en el niño, así como la severidad de los cuadros y sus consecuencias (hospitalización y/o muerte) En cuanto al manejo dietético, la idea generalizada de “dejar reposar al intestino” para que tenga un descanso y así detener la diarrea, podemos decir que efectivamente la diarrea se detiene porque el niño no come nada; sin embargo, al momento de reiniciar la alimentación se presentarán despeñes diarreicos que en muchas ocasiones son de mucha mayor intensidad. Debemos, pues, dar una alimentación temprana y se deberá continuar con la alimentación


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regular del niño. Si se sospecha de la existencia de intolerancia a disacáridos, entonces se debe cambiar a una leche especial. Si no hay la presencia de intolerancia a disacáridos, no es necesario cambiar la concentración de la leche ni cambiar a leches especiales, ya que esto último aumentaría innecesariamente el costo del manejo de la diarrea aguda. Hemos mencionado lo más importante a conocer en el manejo de la diarrea. Ofrecer un reemplazo adecuado de líquidos y electrolitos, dar un aporte calórico adecuado durante la fase aguda y convalecencia de la enfermedad diarreica, y por último, la etapa más difícil: el uso de antibióticos. Cuando administramos un antibiótico en diarreas perseguimos cuatro objetivos potenciales: mejoría de los síntomas, acortamiento del curso clínico de la enfermedad, prevenir complicaciones y erradicar el agente etiológico. Si no se cumplen estos objetivos no está indicado el uso de antibióticos. Situaciones en que está indicado el uso de antibióticos. Cólera. Sabemos que produce una diarrea de tipo secretora, abundante, con muchas evacuaciones al día y se ha visto que el uso de antibióticos reduce la duración de la diarrea, así como la pérdida y el requerimiento de líquido, acorta la hospitalización, erradica el patógeno y disminuye la mortalidad. No hay duda del beneficio del antibiótico en cólera. Los antibióticos utilizados en el tratamiento del cólera son: de 0 a 4 años: Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 8/40 mg/kg/día cada 12 horas por 3 días, o Furazolidona de 5-8 mg/kg/día cada 6 horas por 7 días, o eritromicina, 30-50 mg/kg/día c/8 horas por 3 días; De 4-9 años: TMP-SMX 8/40 mg/kg/día cada 12 horas por 3 días, o doxiciclina 100-300 mg. en una dosis, o eritromicina 30-50 mg/kg/día cada 8 horas por 3 días; De 10-15 años: Tetraciclina 250 mg. cada 6 horas por 3 días o doxiciclina, 200-300 mg es una dosis. Todas las instituciones de salud tienen conexiones con los laboratorios de referencia epidemiológica a nivel nacional que ayudan en forma inmediata hacer el diagnóstico específico de Vibrio cholerae, ya que es un programa prioritario de salud. Diarrea con sangre. Es causa del 10% de los epidosios de enfermedad diarreica aguda. Indiscutiblemente la hidrataciòn oral es de ayuda, pero no ha mostrado ser una herramienta terapéutica 100% eficaz. Se ha demostrado que de las muertes por diarrea, entre un 40 a 60% están asociadas a diarrea persistente y de los pacientes con diarrea persistente, el 70% tiene el antecedente de diarrea con sangre. Sabemos, a través de varios estudios realizados en varios países, incluyendo México, que Shigella es el agente principal productor de diarrea con sangre, existiendo la creencia que E. histolytica ocupa un lugar preponderante, pero series realizadas en paises latinoamericanos se ha mostrado que menos de 1 % de los casos de diarrea con sangre son debidos a este protozoario. Shigella ocupa entre el 20 a 40 % de los episodios con sangre, según diferentes estudios. Este agente produce ulceraciones profundas a nivel de colon, que conllevan a pérdida importante de sangre y proteínas, favorenciendo a diarrea persistente. En shigelosis se ha encontrado que una terapia antibiótica apropiada disminuye la duración de la fiebre, de la diarrea y erradica el agente de heces, por tales motivos, esta indicado el uso de antibiótico. El tratamiento de elección es TMP-SMX ante cepas sensibles y ante resistencia el ácido nalidíxico es la alternativa de manejo. Desgraciadamente, las resistencias a los antibióticos con que contamos están aumentando. Varias series publicadas muestran resistencias a TMP-SMX hasta del 60% y al al ácido nalidíxico del 25 - 30 % de las Shigellas. La ampicilina se puede utilizar si se comprueba que es una Shigella sensible, pero hay reportes que muestran una resistencia hasta del 60%. Por ahora, se intenta buscar alternativas de manejo antibiótico, entre ellas: furazolidona, cefalosporinas de tercera generación (orales y parenterales) y quinolonas. Sabemos que las quinolonas aún no están totalmente aceptadas para uso pediátrico por el efecto de la artropatía, aunque ya se han estado estudiando y algunos de estos estudios ya han sido publicados.

INFECCIONES DE LAS VIAS AEREAS LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA SINONIMOS: Crup, garrotillo. ETIOLOGIA: Virus parainfluenza tipo 1 y 2, virus sincitial respiratorio (VSR), virus de la influenza A y B. En niños mayores de 5 años el agente más frecuente es Mycoplasma pneumoniae. EPIDEMIOLOGIA: Se presenta principalmente entre los 6 meses y los 3 años de edad, siendo la frecuencia máxima a los 2 años. Ocurre una espiga estacional al final del otoño e inicio del invierno. Existe predominio en varones con una relación 1.73 : 1 . PATOGENIA: La infección viral puede afectar todo el árbol tráqueobronquial. La inflamación de la subglotis, la parte más estrecha de la vía aérea superior en niños, produce los síntomas y signos clásicos. La mucosa de esta región esta unida laxamente y permite la formación de edema submucoso con mayor facilidad; además está rodeada por un anillo completo de cartílago (cricoides), factor que favorece la aparición de obstrucción severa de la vía aérea con grados leves de inflamación. Se ha documentado que la alergia respiratoria y una vía aérea de menor calibre son factores que predisponen a una mayor severidad de la enfermedad. CUADRO CLINICO: El período de incubación dura de 2 a 6 días. Se presentan inicialmente síntomas gripales, y después de 1 a 3 días se expresa el complejo sintomático clásico: disfonía, tos perruna y estridor bifásico de predominio inspiratorio. Puede haber fiebre durante dos o tres días, a veces mayor de 39°C y dificultad respiratoria de grado variable. El proceso se resuelve generalmente en 2 a 5 días pero puede durar hasta dos semanas. METODOS DIAGNOSTICOS: BH normal o con leucocitosis leve a moderada. Radiografía AP y lateral de cuello con estrechez subglótica. Endoscopía respiratoria con hiperemia y descamación de subglotis, tráquea y bronquios. El diagnóstico es básicamente clínico y estos estudios servirán para distinguir el proceso de otras enfermedades en casos seleccionados. TRATAMIENTO: La epinefrina racémica nebulizada produce vasoconstricción de la subglotis edematosa y da lugar a mejoría sintomática rápida (10 minutos), aunque su efecto dura solo dos horas. Los esteroides, como la dexametasona a una dosis de 0.6 mg/kg, tienen efecto antiinflamatorio sobre la zona afectada; su efecto es notorio después de 3 horas de administrada. Puede ser benéfica la humidificación del ambiente. En los casos severos puede requerirse la intubación endotraqueal. BRONQUITIS AGUDA SINONIMOS: Tráqueobronquitis aguda ETIOLOGIA: VSR, influenza A y B, parainfluenza 1 y 2, adenovirus, rinovirus y virus de la rubeóla. Puede existir sobreinfección bacteriana. En niños escolares puede ser secundaria a Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae. EPIDEMIOLOGIA: Predomina en los meses de invierno y son más frecuentemente afectados los lactantes y preescolares y el sexo masculino. En algunas estadísticas representa la quinta causa de consulta del médico general. PATOGENIA: La infección viral produce congestión de la mucosa tráquebronquial e incremento de la actividad de las glándulas mucosas. La migración de polimorfonucleares a la luz de la vía aérea contribuye al aspecto purulento de las secreciones. Hay descamación del epitelio. CUADRO CLINICO: Después de 3 a 4 días de síntomas gripales aparece tos, inicialmente seca y después productiva, a veces paroxística y emetizante. A la exploración física se puede encontrar roncus. Los síntomas se resuelven en promedio en 3 semanas. METODOS DIAGNOSTICOS: El diagnóstico es clínico y generalmente los estudios de laboratorio son innecesarios. La radiografía de tórax puede mostrar engrosamiento peribronquial. TRATAMIENTO: Medidas generales y humidificación del ambiente. Evitar exposición a irritantes. Antibióticos solo que se sospeche infección bacteriana sobreagregada o participación de Mycoplasma pneumoniae o Chlamydia pneumoniae.


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BRONQUIOLITIS ETIOLOGIA: Principalmente VSR. Menos casos producidos por influenza, parainfluenza, adenovirus y enterovirus. EPIDEMIOLOGIA: Afecta principalmente a niños de 2 a 6 meses de edad. Predomina en el final del otoño y los meses de invierno. Las formas más severas ocurren con más frecuencia en varones. PATOGENIA: Además del daño producido directamente por el virus en la vía aérea periférica, la respuesta inmune y celular citotóxica con liberación de varias citocinas contribuye también al proceso inflamatorio. Se produce obstrucción de la vía aérea periférica debido al edema de la pared y a la acumulación de moco y detritus celulares. En algunas áreas existe obstrucción total con la presencia de atelectasias “en parches” y en otra obstrucción parcial, con presencia de fenómeno de válvula y atrapamiento de aire. CUADRO CLINICO: Inicialmente hay rinorrea, tos y fiebre de bajo grado. Al cabo de 1 ó 2 días se presenta polipnea, retracciones torácicas y sibilancias. Puede haber temperatura normal o fiebre alta. METODOS DIAGNOSTICOS: La biometría hemática puede ser normal o presentar leucocitosis con linfocitosis o neutrofilia con bandemia. La radiografía de tórax presenta sobredistensión pulmonar bilateral, engrosamiento peribronquial, atelectasias “en parches” e infiltrados intersticiales. El antígeno de VSR puede ser identificado en secreciones nasales mediante inmunofluorescencia directa. TRATAMIENTO: Oxígeno humidificado y medidas de sostén. Algunos pacientes pueden responder a broncodilatadores (es más efectiva la epinefrina racémica que el salbutamol). No se ha demostrado que los esteroides sean benéficos. La ribavirina nebulizada solamente está indicada en casos seleccionados (en pacientes con bronquiolitis y enfermedad pulmonar crónica, cardiopatía congénita o inmunodeficiencia).

ASMA EN EL NIÑO

El asma se considera una enfermedad mundial y su epidemiología ha variado según raza, situación geográfica, nutrición y datos multifacoriales. Las variaciones en la edad pediátrica (5-25%) se deben a la concentración en algunos hospitales y la falta de diagnostico en otros, así como el exceso de diagnostico en otras entidades. Se considera una enfermedad crónica y persistente con un componente inflamatorio e hiperreactividad bronquial, existen diversas estadísticas de esta entidad, considerada en algunas ocasiones ocupacional. En edad pediátrica es desencadenada por diversas causas por lo que su diagnostico en edades tempranas es difícil teniendo en ocasiones como único síntoma la tos. Los factores que contribuyen a la morbimortalidad por asma son un mal diagnostico y un tratamiento inapropiado. Los objetivos del tratamiento del asma son: 1.- Mejorar la calidad de vida manteniendo un buen control de los síntomas. 2.- Prevenir crisis asmática o exacerbaciones. 3.- Evitar los efectos secundarios de los medicamentos antiasmáticos. 4.- Mantener una función pulmonar normal. Clasificación actual del asma: (Clasificación GINA -NHLBI- OMS)

• Intermitente • Leve persistente • Moderada persistente • Severa persistente

Esta clasificación considera los síntomas diarios, síntomas nocturnos y la función pulmonar. Considerar el FEM (peak-flow) como sistema de monitoreo para automanejo del asma, se menciona como método efectivo y se capacita al paciente mayor de 6 años, para que este sea un instrumento para el manejo y auto-manejo del asma. Diagnostico: Síntomas principales - tos - sibilancias - dificultad respiratoria Antecedentes - familiares (atopia) - ambientales Radiografía de tórax - normal Espirometria - obstrucciòn Diagnostico diferencial: reflujo gastroesofagico fibrosis quistica tuberculosis sinusitis crónica tabaquismo Tratamiento farmacologico: broncodilatadores metilxantinas anticolinergicos antiinflamatorios esteroides antihistaminicos antagonistas de receptores de leucotrienos Es importante mencionar la educación a la familia para aceptar la enfermedad como tal y así mejorar su pronostico y evitar crisis.


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La crisis asmática es una urgencia medica, existiendo el antecedente de asma es relativamente fácil su abordaje, no así una primera crisis que es la forma de abrir de algunas enfermedades crónicas v.g.: diabetes. Los principales datos son de dificultad respiratoria grave y progresiva, tos, sibilancias y alteraciones de la conciencia por hipoxia y retención de CO2. El manejo inicial es en el domicilio con asesoría del médico tratante y en la sala de urgencias con oxigeno nebulizado y broncodilatadores, si la respuesta es favorable se continua con esta terapia por espacio de 4 hrs., sí no mejora se deben efectuar exámenes de laboratorio y gabinete para considerar la terapia respiratoria intensiva: gasometria, tele de tórax, BHC, niveles de teofilina, FEM (peak flow). El manejo complementario recomendado por la OPS en niños es con esteroides I.V. además de oxigeno y boncodilatores nebulizado, otra consideración seria aminofilina y se agrega antibiótico si la causa desencadenante es infección. Para un control de síntomas diarios, nocturnos y función pulmonar normal en la actualidad se recomienda la terapia combinada, esto se refiere a un broncodilatador de acciòn prolongada con un esteroide inhalado. CASO CLINICO Pre-escolar masculino con antecedentes de tos recurrente de predomìnio nocturno y que en la actualidad la tos limita sus actividades ya que al correr presenta tos emetizante y disneizante; acude a consulta donde se encuentra a la exploración física se encuentra delgado, coloración violacia en ambas regiones palpebrales, linea horizontal en cara anterior de la nariz, respiración bucal, en ambos campos pulmonares espiraciòn prolongada, resto de la explraciòn física normal. Datos relevantes para el diagnostico y tratamiento: Datos de atopia. Tos crónica. Datos de obstrucción. Examenes a realizar TAC senos paranasales Espirometria

NEUMONIA EN EL PACIENTE PEDIATRICO

Esta presentación tiene como objetivo el resaltar los aspectos actuales respecto a epidemiología, etiología y manejo de neumonías en pediatría. Hechos recientes de particular importancia en relación a las infecciones respiratorias incluyen el desarrollo y uso de vacunas (en particular contra el H. influenzae tipo B, y mas recientemente vacunas conjugadas contra el neumococo), identificación de agentes (Chlamydia pneumoniae) como patógenos importantes en la edad escolar, y la multiplicación de cepas del Streptococcus pneumoniae resistentes a la penicilina y de Staphylococccus aureus resistentes a la meticilina. La neumonía es la infección que afecta al parénquima pulmonar. Los agentes infecciosos que pueden causar esta patología son múltiples y varían en importancia de acuerdo a la edad del paciente, el estado inmune del mismo y a la época del año. No entraremos en detalle en esta presentación respecto a los agentes que afectan a pacientes inmunosuprimidos (paciente oncológico, SIDA), neumonías en neonatos, ni en pacientes hospitalizados (neumonía nosocomial), ya que cada una de estas circunstancias ameritaría una presentación individual. La gran mayoría de las neumonías son ocasionadas por virus respiratorios (incluyendo al sincitial respiratorio, influenza tipo A y B, parainfluenza, adenovirus). Los agentes bacterianos más importantes como causa de neumonías incluyen al S. pneumoniae, H. influenzae y S. aureus y en menor frecuencia el estreptococo beta-hemolítico del grupo A. Otras bacterias (bacilos Gram-negativos entéricos, meningococo, anaerobios) rara vez ocasionan neumonía en el niño sano, con excepción de las micobacterias (tuberculosis) y organismos atípicos (mycoplasmas y chlamydias). Los síntomas y signos de la neumonía incluyen tos, taquipnea, disnea, fiebre, dificultad respiratoria (tiros intercostales, quejido, aleteo nasal), alteraciones auscultatorias (estertores, soplo tubario) y de la percusión. Es de notarse que en lactantes la fiebre en ausencia de otros síntomas puede ser la presentación de la neumonía ante el médico. Por otro lado, en escolares y adolescentes con neumonías atípicas, la fiebre puede estar ausente y la tos ser el síntoma principal. El diagnóstico etiológico de un paciente con neumonía es difícil. Los agentes bacterianos tienden a presentarse como consolidaciones lobares con o sin derrame pleural, mientras que los agentes virales y atípicos más frecuentemente ocasionan infiltrados bilaterales e intersticiales. La combinación de hallazgos clínicos y radiológicos, la edad del paciente, época del año y uso del laboratorio permite un diagnóstico tentativo en cuanto a la etiología de una neumonía. Agentes virales Como se mencionó son los agentes que mas frecuentemente ocasionan neumonía en la edad pediátrica. En lactantes las infecciones causadas por el virus sincitial respiratorio corresponden a la mayoría de los casos. Muchas veces se encuentran datos de bronquiolitis (sibilancias) aunados a los de neumonía. Aunque puede haber superinfección bacteriana en algunos casos, esto es más bien raro. Los otros agentes que siguen en importancia incluyen los virus de la parainfluenza y la influenza. Aunque tienden a causar infecciones respiratorias altas o traqueobronquitis mas frecuentemente, estos virus también son capaces de causar neumonías. Los avances recientes de mayor importancia en esta área son técnicas de diagnóstico rápido (ELISA, inmunofluorescencia) para la identificación de los diversos agentes etiológicos. Sin embargo en nuestro medio no se cuenta con ellos de forma rutinaria. En cuanto a tratamiento, existen agentes antivirales, pero son efectivos solo contra especies específicas de virus, por lo que en ausencia de un diagnóstico etiológico su uso es limitado. Además, el impacto sobre el curso clínico de pacientes con neumonía viral suele ser poco. En un estudio realizado en el Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” durante el invierno del año 2002 encontramos la presencia de algún agente viral, principalmente virus sincitial respiratorio, en casi el 50% de los niños hospitalizados con infecciones de vías aéreas inferiores. Entre los agentes virales de reciente descripción hay que recordar al coronavirus asociado al SARS. Este es un agente viral causante de infección respiratoria altamente contagiosa la cual es responsable de brotes epidémicos y nosocomiales. Los primeros casos se originaron en China con extensión al resto del mundo durante el 2003. Actualmente se reportan casos aislados de infección adquirida en el laboratorio en China. Los niños suelen presentar síntomas menos graves que los adultos. Es importante estar al tanto de la presencia de infecciones por este virus en el mundo y de los antecedentes epidemiológicos de pacientes (como contacto con viajeros) como parte de la evaluación de pacientes con infecciones respiratorias. Neumonía bacteriana El diagnóstico etiológico de las neumonías bacterianas es difícil. Los cultivos de vías aéreas superiores no predicen con certeza el agente etiológico de la neumonía. Además los niños pequeños son incapaces de proporcionar muestras clínicas que provengan de las vías respiratorios inferiores. El hemocultivo puede ser positivo entre el 15-20% de los casos. Si existe empiema o derrame pleural, el análisis de éste líquido será útil en determinar la etiología. Sin embargo, la mayoría de las veces no se contará con un diagnóstico específico. El H. influenzae tipo B es causa frecuente de neumonías. Hay que recordar que la introducción de la vacuna conjugada contra H. influenzae ha causado una disminución dramática en el número de infecciones invasivas ocasionadas por esta bacteria. Medicamentos efectivos en su tratamiento incluyen cefalosporinas de segunda (cefuroxime) y tercera generación (ceftriaxone, cefotaxima), así como ampicilina y cloranfenicol. Es de notar que hay alta frecuencia de cepas productoras de beta-lactamasa, por lo que el uso de ampicilina como monoterapia puede llevar a fallas terapéuticas. La combinación de amoxicilina con clavulanato es útil en el tratamiento de ésta bacteria.


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El S. pneumoniae es el principal agente bacteriano asociado a neumonías. En años recientes ha habido un incremento notable en el número de cepas con resistencia a la penicilina y las cefalosporinas de tercera generación. Las implicaciones para el tratamiento de pacientes con neumonía no son tan dramáticas como en los casos de meningitis. Las concentraciones de penicilina que se alcanzan en el parénquima pulmonar cuando se administran estos antibióticos por vía endovenosa son suficientemente altas, por lo que el tratamiento de cepas con moderada disminución a la susceptibilidad a penicilina no debe de dar lugar a fallas terapéuticas. El tratamiento empírico en pacientes sin factores de riesgo para resistencia usualmente es a base de penicilina o ampicilina. Medicamentos alternativos, como la clindamicina pueden ser utilizados si se encuentra alta resistencia, o en pacientes alérgicos. Otras alternativas incluyen cefalosporinas de segunda y tercera generación. El S. aureus es causa menos frecuente de neumonías. Sin embargo en recién nacidos y lactantes pequeños se encuentra con mayor incidencia que a otras edades. Debe de considerarse como posibilidad diagnóstica en casos con evidencia radiológica de neumatoceles, o cuando existe empiema. Estas neumonías usualmente requieren tratamiento prolongado (tres semanas o más). Los antibióticos de primera elección en el tratamiento de infecciones por S. aureus, incluyen a la dicloxacilina, nafcilina, y cefalosporinas de primera generación. Las cefalosporinas de segunda generación (como cefuroxime) puede ser utilizada cuando se sospecha esta etiología pero se desea cubrir otros agentes bacterianos, ya que también tiene actividad contra S. pneumoniae y H. influenzae. Recientemente se han detectado con mayor frecuencia en algunas ciudades cepas de S. aureus adquiridas en la comunidad, con resistencia a la meticilina. El tratamiento de estos casos requiere la administración de vancomicina. La clindamicina es una alternativa en aquellos casos en que se muestra susceptibilidad. La incidencia de éste fenómeno en nuestro medio no esta bien delineado. El estreptococo del grupo A es causa infrecuente de neumonías. El tratamiento, cuando se establece esta etiología, es con penicilina, ya que no se ha detectado resistencia a este antibiótico. Neumonía por gérmenes atípicos El Mycoplasma pneumoniae y la Chlamydia pneumoniae se han encontrado con mayor frecuencia como causa de neumonía en niños escolares y adolescentes. En general son cuadros menos agudos que los de la neumonía bacteriana, con menor ataque al estado general. Los hallazgos radiológicos, como se mencionó, no presentan usualmente como consolidación lobar o el derrame pleural. Debe de tomarse esta etiología principalmente en pacientes mayores de 5 años. El diagnóstico específico es difícil, ya que rutinariamente no existen medios para aislar éstos agentes. La serología para micoplasmas puede ser útil, aunque es notable la alta frecuencia de falsas positivas. El tratamiento de elección es eritromicina, aunque otros agentes, incluyendo la claritromicina y azitromicina son efectivos. Tuberculosis La tuberculosis pulmonar debe de tomarse en cuenta como diagnóstico diferencial en el paciente pediátrico con afección de vías aéreas inferiores, en particular en casos que no responden a la terapia antimicrobiana, ya que puede presentarse como “neumonía aguda” en pacientes pediátricos.

INMUNIZACIONES, VACUNAS Y POLÍTICAS DE VACUNACION EN MÉXICO

I. INTRODUCCIÓN Existen dos grandes estrategias altamente efectivas para prevenir enfermedades, secuelas y muerte producidas por agentes infecciosos, el saneamiento ambiental y la inmunización Ambas anteceden al entendimiento de la teoría microbiana. La inducción artificial de inmunidad planteada en forma científica, se remonta al año de 1796 cuándo Edward Jenner mediante la inoculación con linfa de lesiones de una mujer infectada con Viruela bovina, enfermedad producida por el virus Vaccinia, protegió de la Viruela al niño James Phipss. Jenner denominó a este procedimiento vacunación, del latín “vacca” y documentó sus observaciones sobre vacunación en su libro “Variolae Vaccínea” en 1798. Este fue el inicio de la era de la inmunización. Inmunización es el proceso de inducción de inmunidad en un individuo susceptible y puede ser activa o pasiva. La Inmunización activa consiste en la inducción en el organismo de mecanismos de defensa específicos y generalmente permanentes, mediante la administración de vacunas o toxoides que estimulan la producción de anticuerpos, inmunidad celular o ambas y que protegen contra la enfermedad. La Inmunización pasiva se refiere a la provisión inmediata y temporal de inmunidad a través de la administración de anticuerpos producidos en otro hospedero, que puede ser humano o animal. La situación más común de inmunidad pasiva es el paso transplacentario de anticuerpos tipo IgG de la madre al feto a partir de la octava semana de gestación hasta llegar a los mismos niveles y perfil que la madre al termino del embarazo. Con esta inmunización pasiva, la madre brinda inmunidad temporal a su recién nacido contra algunas enfermedades, protección que dura un periodo de entre tres y seis meses. Esta inmunidad heredada por anticuerpos maternos es diferenciada, ya que es más eficiente para algunas enfermedades como sarampión, rubéola y tétanos que para otras como poliomielitis y tos ferina. La otra forma de inmunidad pasiva, es el empleo de anticuerpos preformados en seres humanos o en animales para conferir protección inmediata ante el riesgo de exposición o post exposición de una enfermedad transmisible. El ejemplo más característico de ésta situación, es la aplicación de gammaglobulina estándar como profilaxis pre y post exposición a virus de hepatitis A para prevenir o ameliorar la enfermedad; otro ejemplo es la aplicación de gammaglobulina hiperinmune específicas contra tétanos, rabia, hepatitis B y varicela con el objeto de obtener protección inmediata post exposición. PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL EN MEXICO El programa de vacunación universal en México se inicio con seis biológicos (BCG, DPT, OPV y antisarampión) en 1973, un año antes de que se iniciara el Programa Ampliado de Inmunización por la OMS. En 1998, después de 25 años con el esquema clásico del PAI de seis biológicos, se amplió el esquema básico de vacunación universal con la introducción de la vacuna combinadas triple viral (sarampión-rubéola-parotiditis), y en 1999 con la vacuna de H. influenzae b unida a la vacuna cuádruple, DPT-Hepatitis B+Hib (vacuna pentavalente), Este nuevo esquema incrementó la protección de seis a diez enfermedades en menores de cinco años. Estas vacunas son registradas en la Cartilla Nacional de Vacunación, documento oficial que garantiza la gratuidad de las vacunas y sirve para registrar las vacunas aplicadas, así como el peso y talla de niños y adolescentes. El éxito de cualquier programa se define por su impacto en enfermedades inmunoprevenibles así como en coberturas. Desde 1990 no se han registrado casos de poliomielitis, ni de difteria desde 1991. Durante este mismo periodo se han registrado las cifras más bajas de tos ferina, tétanos neonatal y tuberculosis meníngea y desde 1996 se ha limitado la circulación autóctona del virus del sarampión Al finalizar el año 2000, las coberturas de vacunación con esquema completo para niños de un año se aproximaron a 95% y a más del 98% en niños de uno a cuatro. Estas cifras colocan a México entre los países que tienen las más altas coberturas del continente. En el año 2001 se amplió el esquema de vacunación para incluir a la población adolescente. FUNDAMENTOS DEL PROGRAMA DE VACUNACIÓN UNIVERSAL El Consejo Nacional de Vacunación, CONAVA, es el órgano colegiado del Centro Nacional Para la Salud de la Infancia y Adolescencia (CNSIA), y el Director General del CNSIA es su Secretario Técnico. El Programa de Vacunación Universal en México representa las decisiones colegiadas del Consejo Nacional de Vacunación, así facultado por el Gobierno Federal, de acuerdo al decreto Presidencial que dio lugar a su creación. El CONAVA sesiona mensualmente para discutir las políticas prioritarias de vacunación que conforman el PVU, así como decisiones para modificar el esquema con la inclusión de nuevos biológicos o la modificación de biológicos existentes utilizando evidencia científica, recomendaciones de organismos internacionales como el Grupo Técnico Asesor (TAG) de la Organización Panamericana para la Salud, la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Grupo Técnico Asesor (ACIP) de los CDC de los Estados Unidos.


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La OMS estimó que durante el año de 1999, cerca de 12,000,000 de niños menores de 5 años fallecieron en países en desarrollo, de éstos 60% fueron causados por procesos infecciosos, la mayoría de ellos susceptibles de prevención con programas de inmunización. En 1991 la OMS recomendó la vacuna contra Virus de Hepatitis B (HB) en forma rutinaria y en 1997 contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) . Dado que la implementación de vacunas en nuestro país es predominantemente por el sector publico, al tratar de introducir nuevos inmunógenos es critico mantener los programas existentes sobre todo si se tienen altas coberturas. De esta manera la recomendación de la OMS es utilizar, en lo posible, vacunas combinadas. A partir de Enero de 1999, para cumplir las recomendaciones de la OMS se introduce en nuestro país una vacuna combinada que incluye: DwPT-HB/Hib De acuerdo a la prevalencia de infección por VHB, geográficamente se puede dividir el mundo en zonas de alta, mediana y baja endemicidad. Los estudios que se han efectuado en México muestran a nuestro país como zona de baja endemicidad (seroprevalencia < 2%). La OMS en 1992 recomendó la vacunación universal contra VHB, sugiriendo un esquema de inicio al nacimiento en regiones de alta y mediana endemicidad donde el riesgo de transmisión vertical es significativo, y un esquema de inicio mas tardío en zonas de baja endemicidad donde el riesgo de transmisión es predominantemente horizontal. De acuerdo a estos datos es esquema de aplicación de la vacuna pentavalente en nuestro país cubre las recomendaciones de la OMS en cuanto inmunización contra VHB. Vacuna contra VHB En lo que se refiere a la inmunogenicidad del esquema, ha sido probado que la vacuna pentavalente es altamente inmunogénica en el esquema de 2,4 y 6 meses y particularmente la respuesta anti HB mejora al combinarse con DwPT por lo que con la vacuna pentavalente se está ofreciendo una alta protección contra VHB, con la ventaja de aprovechar la alta cobertura de la vacunación con DPT. Ante la controversia sobre la necesidad de realizar tamizaje para detectar HbsAg en sangre de cordón umbilical o de talón del recién nacido para determinar la necesidad de inmunizar contra HB a todo recién nacido, recientemente el Comité Asesor sobre Inmunización de los CDC de Estados Unidos, (ACIP) dictaminó que en países de baja endemicidad, como es el caso de México, la primera vacuna contra HB se podría administra a los dos meses de edad, tal y como se viene realizando en nuestro país. Vacunas conjugadas contra Hib La vacunas conjugadas contra Hib empezaron a utilizarse en Europa y en los Estados Unidos a finales de los ochentas y principios de los noventa El impacto de esta vacuna es tremendo y es muy similar entre aquellos países que utilizan el esquema de cuatro dosis como Estados Unidos Canadá y Australia, con una eficacia por ejemplo en Estados Unidos del 99%, al bajar la tasa de infección de alrededor de 20/100,000 habitantes a 0.4 entre 1989 y 1997(39). Comparado con los resultados obtenidos en países donde desde un inicio se utilizo un esquema de tres dosis como en el Reino Unido, entre 1992 y 1998 se redujo la tasa de 31/100,000 habitantes a 0.6. Esta experiencia de tres dosis se ha observado en otros países como Gambia e incluso en Chile existen estudios que sugieren que dos dosis podrían ser suficientes. Basado en estas experiencias, el esquema de inmunización para Hib en México es de tres dosis utilizando la vacuna pentavalente. Vacuna DwPT La vacuna DwPT, ha sido utilizada ampliamente en todo el mundo durante poco más de 50 años y su efectividad no está en duda. Debido a publicidad y desinformación sobre sus efectos colaterales en algunos países disminuyó su utilización, traduciéndose en incremento en los casos de tos ferina y sus complicaciones Con el argumento de que la efectividad de la vacuna DwPT es superior a las vacunas acelulares (DaPT), el Reino Unido nunca ha adoptado el uso de la vacuna acelular. Sin embargo, existe evidencia suficiente de que la inmunogenicidad de estas vacunas es similar y la ventaja de las acelulares, es solo la disminución de los efectos colaterales (leves) pero a un costo económico mucho mayor. No queriendo decir con esto que no se justifique el tratar de disminuir o eliminar las molestias postvacunales, pero dadas las condiciones económicas del país ese gasto mucho mayor sería más benéfico por ahora utilizado en otros rubros como la incorporación de otras vacunas al programa nacional de vacunación.. Vacuna contra Poliomielitis. Desde la erradicación de poliomielitis en nuestro país (1990) y en las Américas (1991) gracias a la vacuna oral de virus vivos (OPV), surge el problema de poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV), refiriéndose un riesgo de un caso por cada 750,000 dosis aplicadas, sin embargo existen otros reportes de frecuencias más bajas, como un caso en 2.4 millones de dosis. Existen en la actualidad dos vacunas disponibles para prevenir la poliomielitis. La vacuna de virus vivos atenuada (OPV), y la vacuna inactivada (IPV), y es conveniente hacer algunas consideraciones sobre ellas: OPV. Ventajas: Produce inmunidad sistèmica e inmunidad local (intestinal) La respuesta inmune intestinal es la responsable de la rápida disminución de la transmisiòn persona a persona en las Semanas Nacionales de Salud Produce inmunidad de grupo; bajo costo y fácil de administrar Desventajas: Riesgo de PPAV. (Mayor riesgo después de la primera dosis) IPV. Ventajas: No-riesgo de PPAV Desventajas: menor inmunogenicidad después de la primera dosis; mayor costo Administración por vía im. Si no se dispone de vacunas combinadas; riesgo de disminuir cobertura; no produce inmunidad de grupo menor respuesta inmune intestinal Limitada información sobre la respuesta inmune en países en desarrollo A raíz de la erradicación de la poliomielitis en el continente Americano, se ha planteado en algunos países el cambio de estrategia en la vacunación. En Estados Unidos se implemento la estrategia inicialmente a un esquema combinado de OPV-IPV, y a partir del año 2000, exclusivamente con utilización de IPV, por lo que se plantea la pregunta si esto debiese ser aplicable en Mexico. Una de las estrategias que han sido claves para la erradicación de la Poliomielitis es la administración de OPV en dosis suplementarias, en los llamados Días Nacionales de Vacunación, ahora Semanas Nacionales de Salud interrumpiendo la transmisión del Virus silvestre. Antes de pensar en el cambio de la vacuna IPV en lugar de la OPV en México, hay que tomar en cuenta lo siguiente: En países tropicales y subtropicales, se ha encontrado respuesta inmune subóptima en programas rutinarios de vacunacion tanto con OPV como con IPV. Sin embargo se ha demostrado que la administración en campañas masivas de OPV (Días Nacionales de Vacunación, ahora Semanas Nacionales de Salud) en estas mismas áreas, se traduce en aumento de inmunogenicidad (se ha postulado que la diseminación secundaria del virus vacunal da lugar a múltiples exposiciones en un corto tiempo. De esta manera si en México se adoptara la utilización de vacuna IPV aún alcanzando altas coberturas, siempre existiría una población susceptible (no respondedores a IPV) quedando latente la posibilidad de reintroducción del virus silvestre. Por esta razón la OMS recomienda en países libres de polio y que se encuentran en áreas tropicales y subtropicales (como México) continuar con el esquema de vacunación con OPV, incluyendo las campañas masivas en los días nacionales de vacunación o semanas nacionales de salud en nuestro país.


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ESQUEMA BÁSICO DE VACUNACIÓN UNIVERSAL PARA MENORES DE CINCO AÑOS.

El esquema para menores de cinco años incluye diez biológicos: BCG, OPV, DPT-HB+Hib ( Vacuna Pentavalente) y SRP

ENFERMEDADES ERUPTIVAS

Las erupciones de diversas enfermedades exantemáticas son de aspecto tan semejante que puede resultar imposible distinguirlas clínicamente. Por otra parte, cada enfermedad tiene su cuadro clínico global característico. El diagnóstico diferencial de los exantemas agudos se basa en distintos factores: 1) antecedentes y enfermedades infecciosas e inmunización; 2) tipo de período prodrómico; 3) características del exantema; 4) presencia de signos patognomónicos o diagnósticos; 5) Pruebas diagnósticas de laboratorio. Tienen importancia las características y la duración del período prodrómico. Algunas enfermedades tienen período prodrómico prolongado (cuatro o más días) antes de aparecer el exantema; en otras este período es breve o no existe. En ciertas enfermedades, los pródromos se caracterizan por síntomas respiratorios, en otras predominan las manifestaciones semejantes a las de la “gripe”. También es necesario valorar características, distribución y duración del exantema: puede ser discreto o confluente, de distribución central o periférica, persistir una o dos semanas o desaparecer en un día. Los signos patognomónicos y de otra índole son siempre orientación diagnóstica útil. Por ejemplo, las manchas de Koplik facilitan el reconocimiento del sarampión. Muchas veces no se logra hacer el diagnóstico definitivo con base sólo en la clínica. Deben emplearse pruebas diagnósticas de laboratorio para aislar el agente causal o descubrir la aparición de anticuerpos específicos. Las enfermedades exantemáticas agudas tienen dos categorías: A. Las caracterizadas por erupción eritematosa, máculo papulosa o puntiforme B. Las que presentan erupción papulovesicular. Padecimientos con lesiones maculo papulosas:

- Sarampión - Sarampión atípico - Rubéola - Escarlatina - Síndrome de piel escalada (estafilococcia) - Síndrome de choque tóxico (estafilococcia) - Meningococcemia - Tifo y fiebre por garrapatas - Toxoplasmosis - Infección por citomegalovirus - Eritema infeccioso - Exantema súbito - Infecciones por enterovirus - Mononucleosis infecciosa - Eritemas tóxicos - Erupciones medicamentosas - Eritema solar - Síndrome ganglionar mucocutáneo (Enfermedad de Kawasaki)

Padecimientos con erupción pápulovesicular :

- Varicela zoster - Viruela - Eccema herpético - Eccema posvacunal - Infecciones por virus Coxsackie - Sarampión atípico - Ricketsiasis pustulosa - Impétigo - Picaduras de insectos - Erupciones medicamentosas - Urticaria papulosa - Mollusco contagioso - Dermatitis herpetiforme

RUBEOLA La rubéola es una enfermedad infecciosa aguda que se caracteriza por síntomas prodrómicos mínimos o ausentes, exantema máculopapular, linfadenopatía (principalmente retroauricular, suboccipital y cervical) y febrícula. Esta infección es asintomática en el 15 al 50% de los casos. Etiologia: Es producido por un ARN virus, perteneciente al género, de la familia togaviridae. Fisiopatogenia A través del contracto de secreciones respiratorias de una persona infectada con el epitelio respiratorio nasofaringeo de una persona susceptible, se disemina vía linfática y hemática a los gánglios linfáticos regionales para producirse posteriormente la viremia para establecerse la infección a nivel de la piel y otros lugares. Formas clínicas: Rubéola congénita y rubéola postnatal


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Cuadro clínico: (rubéola postnatal) El periodo de incubación es de 14 a 21 días. El periodo prodrómico en niños es habitualmente no aparente, en adolescentes y en el adulto por lo general dura de uno a cinco días y se caracteriza por tosiduras aisladas, y cuadro, rinorrea, y febricula los cuáles desaparecen al aparecer el exantema el cuál dura aproximadamente tres días e inicia en cara con distribución cefalocaudal con desaparición de las mismas en el mismo orden en el que aparecieron, faringitis, conjuntivitis, linfadenotpatía, manchas rojas puntiformes en paladar blando (manchas de Forchheimer). Las manifestaciones clínicas de la rubéola congénita se pueden observar desde la primera semana de vida encontrándose dentro de estas; sordera, retraso en el crecimiento, ictericia, lesiones purpúreas en la piel, zonas radiolúcidas en huesos, microcefalia, coriorretinitis y PCA. Diagnóstico:

a) El diagnóstico se puede establecer mediante antecedente epidemiológico (25 a 50% de los casos la infección puede ser asintomática), y por las características del cuadro clínico.

b) La biometría hemática suele mostrar leucopenia con relativa linfocitosis. c) Aislamiento del virus a partir de secreciones nasofaringeas, sangre, orina, líquido cefalorraquídeo y cualquier órgano o tejido. d) Pruebas serológicas específicas; IgG e IgM específica contra rubéolas, PCR.

Complicaciones:

1.- Artritis (6 a 25%) 2.- Encefalitis; 1 en 6000 casos 3.- Púrpura trombocitopénica 4.- Otras complicaciones muy poco frecuentes, pericarditis, orquitis, neuritis, etc.

Tratamiento: El tratamiento es totalmente sintomático; control de la temperatura, reposo relativo y manejo de las complicaciones. Prevención:

1. Aislamiento de pacientes hospitalizados hasta 7 días posterior a la aparición del rash. 2. Inmunización pasiva; uso de gammaglobulina 3. Inmunización activa: uso de vacuna de virus vivos atenuados con la cepa RA27/3.

VARICELA La varicela se una enfermedad infecciosa aguda muy contagiosa, generalmente de evolución benigna. Etiología: Es un DNA virus. El virus varicela zóster que pertenece al grupo de los herpes virus. Fisiopatogenia: Las vías respiratorias altas constituyen el sitio inicial de infección más frecuente, multiplicándose el virus en los ganglios linfáticos regionales, con una consiguiente viremia que lleva al virus a órganos del sistema reticulendotelial en donde se presenta una segunda viremia en la cuál el virus llega a la piel, en donde se presenta una tercera fase de multiplicación viral. Cuadro clínico: Más frecuente en preescolares y escolares, con un periodo de incubación de 10 a 21 días y un periodo de contagiosidad de uno a dos días previos a a aparición del exantema y durante todo el tiempo que permanecen las vesículas. Por lo general no existe periodo prodrómico y el exantema es rápidamente progresivo, con distribución centrípeta y muy pruriginosas. Diagnóstico: El diagnóstico se puede establecer mediante el cuadro clínico característico mencionado, así como mediante pruebas de laboratorio mediante la toma de improntas de raspado de vesículas o mediante determinación serológica con determinación de ELISA, o de autoanticuerpos fluorescentes contra antígenos de membrana, o mediante el cultivo, que prácticamente es con fines epidemiológicos. Complicaciones: Infección bacteriana secundaria como impétigo, celulitis, erisipela, neumonía, artritis, osteomielitis. Encefalitis, Sd. de Reye, hepatitis, varicela hemorrágica, y varicela diseminada. Tratamiento: Principalmente está enfocado al tratamiento sintomático y antiviral mediante el uso de acyclovir, vidarabina e interferón alfa. Prevención: Mediante la inmunización activa mediante la aplicación de la vacuna viva atenuada del virus varicela zoster. ERITEMA INFECCIOSO Enfermedad exantemática propia de la infancia de etiología viral y de evolución benigna, también denominada quinta enfermedad. Etiología: Producida por un DNA virus, el Parvovirus B-19. Fisiopatogenia: El hombre es el único hospedero conocido del virus, se transmite a través de secreciones respiratorias, y su fisiopatogenia se divide en dos fases; 1ra fase; de 0 a 7 días donde su produce una viremia que coincide con la sintomatología prodrómica. 2da fase; que se presenta entre el 7mo y el 10mo día, dada por


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una respuesta inmunológica aante la infección y coincide con las manifestaciones articulares y exantemáticas, siendo a partir de este momento la determinación de IgM detectables. Cuadro clinico: Periodo de incubación: de 4 a 14 días Periodo prodrómico: caracterizado por febrícula, malestar general, cefalea y mialgias Periodo exantemático: caracterizado por exantema máculopapular (mejillas abofeteadas), en forma reticular o de encaje. Diagnóstico: Fundamentalmente basado en los datos clínicos, epidemiológicos y serológico mediante radioinmunoanálisis, ELISA, inmunofluorescencia y cultivo. Tratamiento: El eritema infeccioso rara vez amerita tratamiento sintomático debido a las características benignas del cuadro y ala poca o ausente sintomatología, sin embargo en los casos en que se produce anemia crónica está indicada la administración de inmunoglobulina intravenosa, o en la crísis aplásica se indica las transfusiones. La vacuna se encuentra en estudio. EXANTEMA SUBITO Enfermedad febril aguda de rápida desaparición de la fiebre al aparecer el exantema, tambien denominada sexta enfermedad o roseola infantum. Etiologia: Producido por DNA virus llamado; virus herpes humano tipo 6 (HHV-6). Epidemiologia: El humano es el único huésped natural y se transmite a través de secreciones respiratorias. La edad más frecuentemente afectada se encuentra entre los 6 y los 12 meses de edad, siendo raro encontrarla en menores de 3 meses y en mayores de 3 años de edad. A los dos años el 90 % de la población se encuentra serologicamente positiva y se puede presentar en cualquier época del año. Cuadro clínico: Se caracteriza por un periodo de incubación con duración de 9 a 10 días. Periodo preexantemático; se caracteriza por alzas de temperatura por 3 a 4 días, hiperemia faringe en aproximadamente el 30% de los casos, y en la mayoría de los casos de buen estado general. Periodo exantemático; con duración aproximada de 24 a 48 hrs caracterizado por un exantema macular rosado y evanescente en cara y tronco, no pruriginoso ni descamativo. Diagnóstico: El diagnóstico principalmente se establece por clínica, sin embargo en la biometría hemática se puede encontrar leucopenia con linfocitosis. Mediante el aislamiento del virus en sangre periférica y por determinación serológica. Tratamiento: El tratamiento se basa principalmente en manejo de soporte.

MENINGITIS Y ENCEFALITIS EN PEDIATRIA

Las infecciones del sistema nerviosos central (SNC) pueden ser ocasionadas por múltiples agentes y con diversas manifestaciones clínicas. Estos incluyen la meningitis bacteriana, viral, tuberculosa, y las encefalitis. No incluida en esta plática se encuentran los abscesos cerebrales o epidurales, neurocisticercosis y ventriculitis (en pacientes con derivaciones ventriculo-peritoneales). La meningitis en la etapa neonatal tiene características particulares que brevemente se mencionan al finalizar el tema. La meningitis es la inflamación (generalmente secundaria a una infección) de las meninges. Los síntomas clásicos incluyen fiebre, cefalea, vómito, alteración del estado de conciencia, rigidez de nuca y meningismo. Los microorganismos que causan meningitis son múltiples e incluyen: Bacterias: Haemophilus influenzae tipo B Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis De menor importancia son los bacilos Gram-negativos entéricos (E. coli, Salmonella, Klebsiella, etc.) que causan meningitis en neonatos y pacientes inmunosuprimidos. Virus: Enterovirus (Coxsackie, Echo, enterovirus) Virus de la parotiditis Virus del sarampión Otros virus causan encefalitis con mayor frecuencia que meningitis (herpes simple tipo 1 y 2, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, rabdovirus, arbovirus, etc.) Micobacterias: Tuberculosis Hongos: Criptococo Coccidioides Candida Dada su frecuencia y la urgencia en su identificación y tratamiento nos enfocaremos a la presentación de las infecciones agudas. En la mayoría de los casos la presentación clínica es de un cuadro de horas a días de una enfermedad febril, acompañada de alteraciones neurológicas (cefalea, rigidez de nuca, convulsiones, fontanela abombada, irritabilidad, alteración del estado de conciencia incluyendo el coma). Si los signos meníngeos no se encuentran


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presentes es mas probable que se trate de encefalitis (usualmente causada por Arbovirus, virus del herpes simple, y otros virus). La punción lumbar es el estudio indispensable para confirmar el diagnóstico de meningitis y tratar de establecer su etiología. En los casos de meningitis bacteriana el líquido cefalorraquídeo es purulento, encontrándose habitualmente mas de 1000 leucocitos/mm3 (con predominio de polimorfonucleares), proteínas elevadas (habitualmente >100 mg/dl) y disminución de la glucosa (frecuentemente entre 0-10 mg/dl). Además, en la mayoría de los casos (excepto cuando se han administrado antibióticos previamente a la realización del estudio de líquido cefalorraquídeo) se observa la presencia de bacterias mediante la tinción de Gram, y el cultivo demuestra la presencia del agente causal. En los casos de meningitis viral (denominada meningitis aséptica por algunos, aunque no son sinónimos), la cuenta de leucocitos habitualmente se encuentra entre 10-500 (con predominio de mononucleares), las proteínas son normales o se encuentran levemente elevadas y la glucosa se mantiene normal. Ocasionalmente puede observarse predominio de polimorfonucleares cuando la punción lumbar se realiza en las primeras horas de evolución de la enfermedad; en estas circunstancias puede diferenciarse el proceso de una meningitis bacteriana al observar un rápido cambio a predominio de mononucleares si se repite la punción lumbar en 12-24 horas. En estos casos la tinción de Gram, así como el cultivo, no muestran ningún agente bactriano. La evolución de la meningitis viral es a la mejoría en la gran mayoría de los casos. Por el contrario, la meningitis bacteriana continúa teniendo alto índice de morbi-mortalidad. Las complicaciones en la fase aguda de la meningitis bacteriana incluye: edema cerebral, hiponatremia (frecuentemente por secreción inapropiada de hormona antidiurética), choque séptico, convulsiones, infartos con hemiparesis, absceso cerebral, formación de higromas o empiemas subdurales y otras complicaciones de la sepsis (miocarditis, pericarditis, endoftalmitis). Las complicaciones tardías incluyen hidrocefalia, retraso mental y sordera. Haemophilus influenzae tipo B El H. influenzae tipo B historicamente ha sido responsable de la mayoría de los casos de meningitis bacteriana en la edad pediátrica. Uno de los grandes avances de las últimas décadas fue el desarrollo y aplicación de la vacuna conjugada contra el H. influenzae tipo B. En países industrializados donde se ha utilizado en forma generalizada desde principios de los 90’s, la incidencia de meningitis por este agente ha disminuido de forma tal, que esta entidad casi ha desaparecido. En nuestro país esta vacuna ya está integrada al cuadro básico de inmunizaciones y se ha observado una disminución muy importante en la incidencia de meningitis por este organismo. Respecto al tratamiento empírico de esta infección el uso de una cefalosporina de tercera generación (ceftriaxone o cefotaxima) está indicado. Dada la alta frecuencia de producción de beta-lactamasas (10-40%) por cepas de H. influenzae la ampicilina sola no debe de ser usada como tratamiento empírico. Ampicilina en combinación con cloranfenicol puede usarse como régimen alternativo a las cefalosporinas. Una vez aislado el microorganismo, si es susceptible, se puede tratar al paciente con ampicilina. Streptococcus pneumoniae El S. pneumoniae es una de las principales causas de meningitis en la edad pediátrica. Durante los últimos años se ha observado un incremento significativo en el número de cepas resistentes a penicilina y a cefalosporinas de tercera generación. Reportes de centros de monitorización en México durante los últimos años (tanto de pacientes pediátricos como adultos) reportan cifras hasta del 50% en disminución en la susceptibilidad a penicilina de las cepas de neumococo. Es de notar que se han observado variaciones importantes en diferentes áreas geográficas, por lo que es conveniente conocer la frecuencia de resistencia en la localidad donde uno trabaja. Las implicaciones para el tratamiento empírico de pacientes con meningitis bacteriana (en los que se considera al S penumoniae como posible agente etiológico) en áreas de alta incidencia de resistencia son notables. El esquema antimicrobiano empírico recomendado es vancomicina (60 mg/kg/dia en 4 dosis) y cefotaxima (300 mg/kg/dia en 3 dosis) o ceftriaxona (100 mg/kg/día en dos dosis). En aquellos casos en que se aisla el neumococo y se demuestra susceptibilidad a la penicilina esta puede ser utilizada para continuar el tratamiento. Recientemente se introdujo la vacuna conjugada heptavalente contra S pneumoniae. Esta vacuna confirió protección del 100% para la presentación de meningitis causada por serotipos contenidas en la vacuna, y del 90% en contra de meningitis por cualquier serotipo de S pneumoniae en estudios realizados en Estados Unidos. Se desconoce si con el uso rutinario de esta vacuna se podrá disminuir de forma definitiva la incidencia de meningitis por neumococo o solo cambiará la distribución de los serotipos implicados. Es importante conocer que la cobertura de los serotipos incluidos en la vacuna en nuestro país es menor a la que existe en los Estados Unidos (debido a la diferencia en cepas circulantes en los diferentes países). Meningitis por enterovirus La meningitis aséptica es la forma más común de meningitis y es ocasionada en la mayoría de los casos por los enterovirus. Se presenta de forma estacional con mayor prevalencia durante la primavera y el verano. Tiende a ser autolimitada y a no producir secuelas, con excepción de meningo-encefalitis causadas por ciertos serotipos (enterovirus número 71) que pueden incluso ser fatales. El diagnóstico se realiza habitualmente ante la ausencia de desarrollo de microorganismos en cultivos bacterianos, ya que el diagnóstico virológico por cultivo o mediante técnicas de biología molecular aún no está disponible en nuestro medio. El tratamiento es de sostén aunque estudios preliminares muestran efectos benéficos de agentes antivirales (Pleconaril) con un acortamiento en duración de cefalea y otros síntomas, así como más rápida reintegración a la actividad productiva. Es posible que en pacientes de mayor gravedad, como aquellos con meningo-encefalitis, el uso de este medicamento pueda llegar a ser útil. Encefalitis por herpes simple El herpes simple (tanto tipo 1 y tipo 2) es una causa importante de encefalitis, dada su alta morbi-mortalidad en ausencia de tratamiento. La encefalitis neonatal por herpes (frecuentemente tipo 2) es una infección infrecuente, pero que dada su gravedad vale la pena mencionar. Se presenta generalmente hacia la segunda semana de vida en neonatos que previamente se encontraban sanos. Las manifestaciones típicas son fiebre, alteración del estado mental, y convulsiones. Frecuentemente no existe historia de herpes genital en la madre, por lo que una historia negativa no excluye el diagnóstico. Dada la gravedad del pronóstico (alta mortalidad y morbilidad) cuando se sospecha debe de iniciarse tratamiento empírico con Aciclovir por vía endovenosa. La dosis recomendada actualmente es de 60 mg/kg/dia dividida en 3 dosis. Las técnicas de biología molecular (reacción de polimerasa en cadena) han venido a suplantar a la biopsia cerebral como método de elección para el diagnóstico de esta entidad en los sitios en que se cuenta con ella. La encefalitis por herpes fuera de la edad neonatal (generalmente herpes tipo 1) representa la etiología detectada con mayor frecuencia entre las encefalitis. Dado que se cuenta con medios de diagnóstico (reacción de polimerasa en cadena) y tratamientos específicos, el tratamiento empírico debe de instituirse en pacientes con encefalitis, ya que el retraso en el inicio del tratamiento puede tener consecuencias en el pronóstico. Meningitis en la etapa neonatal La meningitis en la etapa neonatal se presenta con mayor frecuencia como parte de la sepsis neonatal denominada de inicio tardío. Las manifestaciones clínicas son aquellas relacionadas a infección sistémica (fiebre, alteración de la perfusión y de la ventilación, rechazo a la vía oral), así como manifestaciones neurológicas (irritabilidad, letargo, convulsiones, abombaamiento de la fontanela). Los gérmenes involucrados son aquellos que causan sepsis en el período neonatal, particularmente enterobacterias (E. Coli, Enterobacter, Klebsiella) Listeria, y estreptococo beta-hemolítico del grupo B. Debe de tomarse en cuenta en el diagnóstico de meningitis a esta edad que los parámetros normales de leucocitos, proteína y glucosa en líquido cefalorraquídeo difieren ligeramente de los parámetros del adulto y de niños fuera de la etapa neonatal. En particular en pacientes prematuros debe de notarse que los niveles normales de proteína suelen ser más altos. Respecto al tratamiento de meningitis en esta etapa la duración de tratamiento antibiótico suele ser mas prolongado comparado con niños mayores (usualmente 2 semanas en casos de meningitis por estreptococo del grupo B, y hasta 3 semanas en aquellos casos por enterobacterias).


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SEPSIS Y CHOQUE SEPTICO Choque es un síndrome caracterizado por la insuficiencia aguda y generalizada del sistema circulatorio debido a disminución del gasto cardíaco, a una maña distribución del flujo sanguíneo o a ambos, lo cual conlleva a que el suministro de sangre sea insuficiente para proporcionar la oxigenación y nutrición requeridas por los tejidos, y que si es de magnitud suficiente o se prolonga o ambas cosas, puede generar disfunción múltiple y muerte. Esta definición general, aplicable a todos los tipos fisiopatológicos y etiológicos del síndrome, indica claramente que el sine qua non del choque es la existencia de hipoxia e isquemia tisulares. Cuando la insuficiencia circulatoria es ocasionada por una cascada de fenómenos metabólicos y hemodinámicos resultantes de la presencia en la circulación de microorganismos o sus productos, los cuales activan a diversos mecanismos neurohumorales e inmunitarios del huésped, se habla entonces de choque séptico. El popular término “sepsis” implica una respuesta clínica a la presencia de una infección grave. Sin embargo, hay datos que una reacción similar o idéntica puede surgir en ausencia de infección. Por tanto, para describir este proceso inflamatorio es un paciente que apenas ingresa a un hospital y del que aún se desconoce si existe o no infección, se propone el término “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica” (SRIS) (o “SIRS”, por sus siglas en inglés: Systemic inflammatory response syndrome). Cuando el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica sea el resultado de un proceso infeccioso confirmado, podrá entonces denominarse como “sepsis”. Por tanto, el término “sepsis” constituye al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, que es originado por una infección documentada. La confirmación del proceso infeccioso puede efectuarse por medio de datos clínicos o por cultivos. Puesto que SRIS-sepsis y sus secuelas conforman los distintos grados de gravedad de un solo proceso continuo y evolutivo, se describen y definen operativamente las siguientes entidades: a) sepsis asociada con disfunción orgánica múltiple, primaria o secundaria. Las definiciones operativas originales para cada uno de los términos propuestos se basan en los valores normales de las distintas variables fisiológicas para el adulto. En el cuadro 1 se detallan dichas definiciones adaptadas para pacientes pediátricos por los autores con base en las cifras de signos vitales propuestas para diversas edades pediátricas en el “índice de estabilidad fisiológica” (IEF) o “PSI”. Debe observarse que la definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica-sepsis es muy general: A. Fiebre (mayor a 38ºC) o hipotermia (menor a 36ºC). B. Taquicardia (frecuencia cardiaca por arriba del percentil 50) C. Hiperventilación: taquipnea (frecuencia respiratoria por arriba del percentil 50) o hipocapnia (PaC02 menor de 32 mmHg a nivel del mar, menor de 24 mmHg en la ciudad de México a 2 240 m sobre el nivel del mar). D. Alteraciones en la fórmula blanca. La aplicación práctica para el clínico, además de utilización de los términos ya definido, incluye comprender que la sepsis y el choque séptico constituyen en realidad diferentes estadios de gravedad de un solo padecimiento, y que ambos son la manifestación clínica de una respuesta inflamatoria sistémica intensa y, por tanto, para diagnosticas sepsis-choque séptico, no es imprescindible conformar la infección con hemocultivos positivos, los cuales indican sólo si hay o no bacteriemia. DATOS EPIDEMIOLOGICOS La incidencia de sepsis y choque séptico, en particular por bacilos gramnegativos (BGN), se ha incrementado a lo largo del presente siglo. La principal razón de este incremento constante se relaciona con el aumento de la población que posee factores de riesgo para el desarrollo de sepsis y choque séptico como pacientes con enfermedades oncológicas o con colagenopatías, en quienes el empleo de inmunosupresión y procedimientos quirúrgicos agresivos es algo común. En países en vías de desarrollo, la ocurrencia de sepsis-choque séptico es favorecida, además, por elevada incidencia de desnutrición crónica, servicios médicos deficientes en calidad y cantidad, referencia tardía de los pacientes con sepsis a un tercer nivel de atención, uso inadecuado de antimicrobianos, gen incidencia de infecciones gastrointestinales y respiratorias en la población pediátrica, etc. De los individuos que desarrollan sepsis por BGN, se estima que entre 20 y 50% evolucionan hacia choque séptico. Entre estos sujetos, se han informado tasas de mortalidad entre 30 y 90%. Los agentes microbianos que causan el inicio del choque séptico en el niño varían con la edad, el grado de inmunocompetencia del huésped, y con la zona geográfica, así como de un hospital a otro. A pesar de que incidencia de sepsis y choque séptico por cocos grampositivos ha tenido a incrementarse en los últimos años, los bacilos BGN son, por mucho, la primera causa de infecciones asociadas a un choque séptico y, por tanto, ante un cuadro de este tipo, siempre debe pensar que está relacionado con una infección por BGN, hasta no demostrar lo contrario. No obstante, otros microorganismos también pueden producirlo, por ejemplo virus, rickettsias, clamidas, protozoarios y hongos. También se ha documentado choque séptico en la tuberculosis diseminada. Tratándose de los BGN, se desconoce con exactitud la incidencia relativa de los microorganismos específicos que causan infecciones asociadas con sepsis choque séptico, en relación con el padecimiento de base que predispuso al huésped a la sepsis. No obstante, numerosos estudios señalan que E. coli sigue siendo el BGN más frecuente en pacientes previamente sanos y que Pseudomonas aeruginosas es el BGN que de modo más habitual se asocia con sepsis-choque séptico en sujetos oncológicos, de quienes constituye más de 80% de los casos de sepsis y choque séptico fatales. Este mismo agente produce la sepsis que mayor mortalidad origina en pacientes posoperados de transplante renal, hepático, cardiaco y de médula ósea, seguido de Klebsiella pneumoniae. Sin embargo, la aparente mayor mortalidad de la sepsis-choque séptico por estos agentes patógenos parece estar vinculada más con las condiciones generales y el diagnóstico primario del huésped que con la virulencia propia del género y especie específicos del microorganismo agresor. Aunque por lo general puede identificarse el sitio de infección que genera sepsis-choque séptico, esto no siempre es posible. FISIOPATOLOGIA Liberación de mediadores Las alteraciones fisiológicas que constituyen el complejo sepsis-choque séptico son inducidas por microorganismos en el torrente circulatorio o por sus productos tóxicos, que son liberados a partir de sitios de infección localizada, La endotoxina o lipopolisacáridos (LPS) de los BGN es el inductor de choque séptico mejor estudiado, si bien varios otros componentes estructurales de diversos microorganismos puede inducir síndrome de choque. Inicialmente se pensó que la acción nociva del LPS era exclusivamente originada por daño celular directo. Sin embargo, la evidencia actual indica que la mayoría de sus efectos tóxicos son indirectos y que dependen más bien de la activación masiva y no controlada de los propios sistemas y reacciones en “cascada” del huésped, los cuales constituyen los mediadores de la respuesta inflamatoria del ser humano. Por añadidura, en el caso del choque séptico, la hipoxia tisular misma desencadena y perpetúa la respuesta inflamatoria masiva del huésped, que al desconectarse origina el complejo clínico de la sepsis grave-choque séptico. En la figura 3, se detalla la fisiología hipotética del choque. Nótese el papel central que ocupa el daño endotelial. Las alteraciones fisiopatológicas a nivel hemodinámico del choque séptico son fundamentalmente tres: 1. Aumento de la demanda de oxígeno por tejidos (estado “hipermetabólico”). 2. Transporte de oxígeno alterado: depresión miocárdica, anemia aguda del sujeto séptico y alteraciones vasomotoras (vasodilatación acentuada).


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3. Extracción de oxígeno trastornada: consumo de oxígeno (VO2) con dependencia patológica de la disponibilidad (DO2) asociada con el incremento de las concentraciones de lactato en la sangre. Efectos celulares del choque séptico Las alteraciones en la distribución del flujo sanguíneo características de choque en general, y del séptico en particular, originan hipoxia-isquemia a nivel tisular. El efecto más evidente de ello es que las células deben entonces depender del metabolismo anaeróbico para a obtención de energía. Esto se manifiesta por la interrupción, una a una, de las diversas funciones celulares dependientes de ATP. La entrada masiva de calcio a la célula provoca la activación de numerosos sistemas enzimáticos. estas anormalidades generan a su vez compuestos intracitoplásmicos anormales que actúan como tóxicos endógenos, bloqueando o alterando diversas reacciones químicas. La anaerobiosis propicia la acumulación de ácido láctico, con acidosis intra y extracelular, lo que modifica aún más la función enzimática celular. De no resolverse con rapidez, el choque puede producir, por tanto, daño irreversible a la célula, la cual quizá muera rápidamente si la lesión inicial es de la magnitud suficiente. Cuando el principio de la agresión es un poco menos intenso o bien es repetitivo, las células no fallecen de inmediato, pero persisten con lesiones graves que causan su disfunción. En este caso, el paciente tal vez desarrolle disfunción orgánica múltiple, con alto riego de fallecer tardíamente después de un periodo más o menos prolongado. MANIFESTACIONES CLINICAS Y DIAGNOSTICO El diagnóstico clínico de la sepsis y del choque séptico no es sencillo, ya que no existe dato clínico alguno o de laboratorio con el que sea factible elaborar el diagnóstico de manera inequívoca y temprana. La presión arterial, utilizada como “estándar de oro” diagnóstico durante muchos años, no es sin embargo un buen indicador de la perfusión tisular ya que los mecanismos compensatorios para evitar su reducción súbita son tan eficaces, que la hipotensión se presenta sólo de manera tardía. Por otro lado, el concepto tradicional de que el niño con choque es únicamente aquél con palidez, acrocianosis, llenado capilarlento, piel marmórea, pulsos débiles, hipotensión arterial, bradipnea, aliguria-anuria y depresión del estado de alerta debe ser abandonado. Estos datos tan evidentes de hipoperfusión sistémica son característicos del choque en sus fases avanzadas, cuando se encuentra en evidente descompensación o es ya irreversible, situación en la cual aun médicos o paramédicos con poca experiencia pueden hacer el diagnóstico por simple inspección. A pesar de las limitaciones reconocidas de estos datos clínicos y de los signos vitales para el diagnóstico del choque séptico, sus posibles inexactitudes pueden minimizarse mediante evaluaciones repetidas y el análisis de la tendencia en el tiempo de los diversos parámetros, para el diagnóstico temprano de estas entidades, es necesario desarrollar un alto índice de sospecha. De hecho, en todo individuo con factores de riesgo, han de buscarse de manera intencionada alteraciones incipientes de la hemodinamia, sobre todo taquicardía, taquipnea o aumente clínico del esfuerzo respiratorio, así como disminución de la diuresis, que obliguen a efectuar una evaluación cardiopulmonar rápida. con lo cual se debe realizar una estimación acerca de la gravedad del paciente y llegar a una decisión sobre la necesidad o no de proporcionar tratamiento urgente. El diagnóstico más específico de choque séptico se fundamenta en el reconocimiento de alguna de las fases del continuo “sepsis choque séptico”, apara lo cual pueden aplicarse ya sea los términos y las definiciones propuestos por el consenso de expertos que se fundamentaban en el concepto de “síndrome de respuesta inflamatoria sistémica”. Lo más importante que el sitio original de infección o que el modo de evaluar la función cardiovascular, lo realmente trascendente es comprender que, en la práctica clínica, el diagnóstico del momento crítico en que el sujeto séptico adquiere hipoperfusión con hipoxia tisular es aún muy difícil. La conclusión es que el punto fundamental tanto diagnóstico como terapéutico de la sepsis grave y del choque no es el mantenimiento de la presión arterial, sino conocer la disponibilidad “critica” de oxígeno para los tejidos. TRATAMIENTO GENERAL DEL CHOQUE SEPTICO Los objetivos generales del manejo del choque séptico son tres: 1. Estabilización del estado hemodinámico. 2. Medidas generales de sostén para prevención y tratamiento de las complicaciones, que incluyen estabilización respiratoria, metabólica, renal,

hematológica, nutricia, etc. 3. Control de la fuente de infección y potencialmente, en el futuro, control de la cascada de mediadores de la inflamación. La terapéutica eficaz del choque séptico necesita que las tres partes del tratamiento sean llevadas a cabo en forma simultánea y que dicha terapéutica se ajustada de manera contínua a las cambiantes condiciones del paciente. Estabilización hemodinámica El primer paso es el manejo de todo sujeto que llega en choque evidente a un servicio de urgencias debe ser la aplicación inmediata, en orden de prioridad, del clásico enfoque “ABC” utilizado en la inestabilidad cardiopulmonar de cualquier causa. A. Vía respiratoria sin obstrucción B. Asistencia de la ventilación y oxigenación C. Asistencia de la función cardiovascular, incluyendo acceso vascular urgente. Expansión de la volemia. La recuperación de la volemia es el primer y más importante paso en la terapéutica inmediata de la sepsis grave y del choque séptico. A menos de que existan claros datos hipervolemia o de insuficiencia cardiaca, ha de asumirse siempre que el sujeto sepsis grave/choque séptico está hipovolémico, ya sea de manera absoluta o relativa. Por tanto una vez logrado el acceso vascular, es indispensable iniciar la aplicación inmediata de una carga rápida. La expansión de la volemia puede efectuarse con cualquier tipo de líquidos, ya sea cristaloides (solución fisiológica, Ringer lactado o sodio hipertónico), coloides (albúmina, polímeros de gelatina, dextrán, hidroxietil-almmidón) o productos hemáticos (plasma fresco, crioprecipitados, paquete globular, etc.), que de hecho también son coloides). No existe duda de que tanto los cristaloides como los coloides son eficaces. Sin embargo, la cantidad de líquido necesario para restaurar a volemia es usualmente de dos a cuatro veces mayor con cristaloides que con coloides. Debido a su rápida disponibilidad y bajo costo, lo común es comenzar la recuperación de lo volemia con cristaloides, ya da con solución fisiológica o con Ringer lactado (solución de Hartman). Si el paciente está en choque evidente, se administra de 30 a 60 ml/kg (400 a 600 ml/m2 en los mayores de 10 kg. de peso) en 20 a 40 min. En caso de que el choque persista, se aplican cargas adicionales a 10 ml/kg a pasar cada 10 a 15 min. (200 a 300 ml/m2 en los mayores de 10 kg. de peso), o aún más rápido si la situación clínica así lo indica como es el caso de los sujetos con hipotensión profunda. Si los cristalinos no han logrado mejoría clínica del estado hemodinámico después de dos a tres cargas, o bien si el enfermo se encuentra ya edematizado al momento de comenzar el tratamiento, es conveniente continuar la terapéutica con coloides, lo cuales también están indicados en el manejo de déficit demostrados (hipoalbuminemia, coagulopatía o anemia). Tanto la albúmina humana como el plasma fresco son muy eficaces. Se puede proporcionar de 0.5 a 1 g/kg/dosis de albúmina diluida entre 5 y 10% con solución salina, y el plasma a dosis de 10 a 20 ml/kg. Sin embargo, es siempre preferible utilizar expansores del plasma sintéticos como hidroxietil-almidón, dextrán y polímeros de gelatina debido a que poseen tanto o más potencial coloidosmótica que la albúmina sin el aumentado costo de ésta.


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El más adecuado es el hidroxietil-almidón al 6%, ya sea en su forma de alto peso molecular y efecto prolongado (hetaalmidón), o en su mortalidad de bajo peso molecular que puede incluso disminuir a fuga capilar del choque séptico y de la lesión hipóxica en general. Una vez instalado un catéter central, la PVC debe ser medida antes y después de cada carga de líquidos. Apoyo inotrópico y restauración de la presion arterial. Además de expandir la volemia, en la mayoría de los casos se requiere proporcionar apoyo inotrópico al corazón y modificar el tono vascular mendiante agentes adrenérgicos con el objeto de restaurar la presión de perfusión tisular y la disponibilidad de oxígeno a los tejidos. Hay una variedad considerable de aminas adrenérgicas. La elección del tipo particular de amina a utilizar depende del objetivo terapéutico específico para cada paciente, debiéndose balancear la necesidad de vasoconstricción mediada por la estimulación de receptores contra el efecto inotrópico positivo sobre el miocardio, mediado por la estimulación de receptores beta. Para restaurar la presión arterial y con ella la presión de perfusión tisular, suele requerirse un efecto predominante vasopresor con algo de apoyo inotrópico, es decir, se necesita de manera simultánea efectos tanto alfa1 como beta1. Dado que la dopamina posee efectos y puesto que además es teóricamente capaz de preservar mejor el flujo sanguíneo hacia órganos como el riñón, es común que se le utilice como amina inicial en el choque séptico, usualmente entre 8 y 20 µg/kg/min, a dosis-respuesta. Sin embargo, la recuperación de la presión arterial no siempre se asocia con una mejoría real del IC y de la perfusión tisular, ya que el efecto vasoconstrictor sistémico alfa1 puede llegar a ser excesivo y anular el beneficio a la microcirculación al predominar sobre el efecto inotrópico beta1; además, puede ocurrir hipoxemia por vasoconstricción pulmonar. Esta situación es factible que ocurra cuando se necesitan dosis cercanas o mayores a 20 µg/kg/min, con las cuales puede suceder que el IC no tan sólo no se incremente más, sino que incluso tienda a disminuir, lo que limita la utilidad del medicamento. Cuando éste es el caso, o bien cuando se presenta depresión miocárdica profunda, diagnósticamente por una fracción de eyección disminuida en una ecocardiografía o clínicamente sospechada en un paciente con choque séptico que desarrolla rápidamente cifras aumentadas de PVC con hipotensión de predominio sistólico, oliguria-anuria y taquicardia, puede proporcionarse dobutamina, que es una amina sintética con potente efecto inotrópico beta1, asociado con un leve efecto vasodilatador beta2. Este último efecto compensa la vasoconstricción excesiva de la dopamina y mejora la distribución del flujo sanguíneo a nivel periférico. Por lo general, se comienza con una dosis de 5 a 10 µg/kg/min, la cual se ajusta a dosis-respuesta según los datos de perfusión periférica, diuresis y presión arterial. Su efecto puede ser mejor controlado si se dispone de determinaciones seriadas de fracción de eyección o de índice cardiaco. Optimización de la oxigenación tisular: aumento de la disponibilidad de oxígeno y reducción de las demandas. La disponibilidad o suministro de oxígeno a los tejidos depende tanto del índice cardiaco (IC) como el contenido arterial de oxígeno (CaO2). Por tanto, para optimizar la oxigenación tisular no basta con restablecer o mantener incrementado al IC ni con tener una adecuada presión arterial media, sino que el CaO2 debe ser también optimizado. Para lograrlo, es fundamental el mantener siempre la SaO2 por arriba de 90%, lo cual implica que la PaO2 ha de ser ≥ 55 a 60 mmHg en todo momento. deben evitarse pH alcalótico, hipocapnia (PaCO2 menor a 28 mmHg en la ciudad de México [2 240 m snm] o menor a 35 mmHg a nivel del mar), hipotermia y transfusión de sangre no fresca, con escaso 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), ya que todas estas circunstancias producen desviación de la curva de disociación de la hemoglobina (Hb) hacia la izquierda, es decir, aumentan la avidez de ésta por el oxígeno. Esto condiciona que la Hb sature más fácilmente con menor PaO2, lo cual sin embargo no es útil para el organismo, ya que la Hb en estas condiciones no cede fácilmente sus moléculas de oxígeno a los tejidos y, por tanto, la hipoxia tisular persiste. Una parte importante de la optimización de la oxigenación tisular es el reducir la demanda metabólica tisular, ya que el no poder hacerlo impone al sistema cardiovascular un trabajo aún mayor. Por tanto, la fiebre debe ser manejada agresivamente con medios físicos y, de ser necesario, también con medicamentos. El trabajo excesivo de los músculos respiratorios es un individuo con choque, obligado a hiperventilar por fiebre, acidosis o hipoxia, puede contribuir también a incrementar la demanda de oxígeno. debe, por tanto, instituirse ventilación mecánica a la brevedad posible. Corrección de factores inotrópicos negativos. Los factores que influyen negativamente en la contractilidad miocárdica incluyen hipoxemia, hipoglucemia, hipocalcemia, hipopotasemia-hiperpotasemia y acidosis descompensada con pH menor a 7.25. Todas estas alteraciones deben ser buscadas en forma intencionada en todo sujeto con sepsis grave-choque séptico, particularmente en aquél asociado con enfermedad diarreica aguda y han de corregirse agresiva e inmediatamente. Medidas generales de apoyo: prevención y tratamiento de complicaciones Dado que el choque séptico es un padecimiento con repercusiones sistémicas, siempre es posible que ocurra daño a nivel de diversos órganos y sistemas, en particular en pulmones (síndrome de daño pulmonar agudo y síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva o “pulmón de choque”), riñones (necrosis tabular aguda), estómago (úlceras por estrés), intenso (enterocolitis o infartos), sistema nervioso central (encefalopatía hipóxica-isquémica), sistema de la coagulación (coagulación intravascular diseminada), hígado (hepatitis reactiva) y páncreas (pancreatitis). Por tanto, el clínico debe pensar que su paciente tiene todos estos sistemas dañados hasta no demostrar lo contrario. Por si fuera poco, lo acurrencia de desnutrición aguda tampoco es infrecuente. Control de la infección. Si bien los antimicrobianos por sí solos no han logrado reducir la mortalidad de los pacientes con sepsis grave o choque séptico, no por ello dejan de ser una de las piedras angulares del tratamiento de estos sujetos. Así, el tratamiento hemodinámico del choque permite la sobrevida inmediata del paciente ante una serie de fenómenos que pueden ser rápidamente fatales, en tanto que el control definitivo de la infección depende más de una adecuada terapéutica antimicrobiana y de maniobras como la eliminación mecánica de una fuente de infección (p.ej., drenaje de un absceso intraabdominal). Las recomendaciones para la elección de antimicrobianos se basan en aspectos de epidemiología bacteriana como la edad del huésped, el foco principal de infección (si es que resulta evidente), los estados nutricio y de la inmunidad del paciente, si la infección fue adquirida en la comunidad o en el hospital, si se han efectuado procedimientos invasivos o si existen implantes como válvulas, sondas, catéteres , etc. La duración habitual del tratamiento antimicrobiano contra la sepsis en un huésped previamente sano, o por lo menos sin neutropenia, es de 14 días, siempre por vía intravenosa. Los individuos neutropénicos o con inmunodeficiencia tal vez requieran tratamientos más prolongados. Para estos enfermos, se recomienda permanecer afebriles por un mínimo de cuatro a siete días, con desaparición o control del factor predisponente de la sepsis, evidencia clínica de mejoría de la infección y recuperación de la cuantificación de neutrófilos por arriba de 500/mm3 antes de suspender los antibióticos. La excepción comprende pacientes con anemia plástica en quienes no sea factible esperar cuantificaciones de neutrófilos mayores de 500/mm3; en tales enfermos bastan los criterios clínicos para la decisión de suspender los antibióticos. Interrupción de la cascada inflamatoria de la sepsis y del choque séptico: controversias y nuevos enfoques de tratamiento. El futuro del tratamiento de la sepsis y del choque séptico no parece descansar en el desarrollo de nuevos y más potentes antibióticos, ni en conseguir un medicamento con más potencia inotrópica o vasomotora. Puesto que se ha conceptualizado la sepsis-choque séptico como manifestaciones de una respuesta inflamatoria sistémica disregulada y autoperpetuable, el futuro parece encontrarse en lograr el control de dicha respuesta inflamatoria. Los diversos enfoques con potencial terapéutico que se han ensayado o que se encuentran actualmente en estudio se mencionan en el cuadro 7.

Cuadro 1. Definiciones de sepsis y choque séptico según el consenso de ACCP/SCCM* (adaptación para pediatría)

Infección Fenómeno microbiológico caracterizado por la respuesta infamatoria


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a microorganismos en tejidos normalmente estériles. Bacteriemia Bacterias viables en sangre. Síndrome de respuesta Se manifiesta por dos o mas de las siguientes condiciones: inflamatoria sistémica - Taquicardia: FC por arriba del percentil 50 para la edad (SRIS) - Hiperventilación: FR por encima del percentil 50 o PaCO2 menor de 26 mmHg (México) o menor de 32 mmHg (nivel del mar) - Temperatura mayor de 38ºC o menor de 36ºC - Leucocitos mayor de 12 000/mm3 o leucopenia menor de 5 000/mm3 o más de 10% de bandas Sepsis Es la respuesta inflmatoria sistémica a una infección demostrada, por tanto, se trata de un SRIS con cultivos positivos o infección clínicamente evidente. Sepsis grave Sepsis asociada con disfunción orgánica o hipotérrmica arterial, la cual responde a una o dos cargas rápidas de líquidos. Los datos de hipoperfusión pueden incluir acidosis láctica, oliguria o alteración aguda del estado mental, pero dichos datos no se limitan a los mencionados. Choque séptico Similar a la sepsis grave, pero la hipotensión no reacciona a las cargas de líquidos. Síndrome de disfunción En un paciente críticamente enfermo, función orgánica alterada en orgánica múltiple grado tal que la homestasis del aparato o sistema afectado no puede ser mantenida sin intervención externa. Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de sepsis-choque séptico ____________________________________________________________________________ Relacionados con el huésped Relacionados con el tratamiento - Extremos de la vida - Intervenciones quirúrgicas extensas - Desnutrición - Procedimientos invasivos - Inmunodeficiencias y neoplasias - Antimicrobianos de amplio espectro - Enfermedades crónicas - Hipotermia • Diabetes mellitus • Insuficiencia renal crónica - Medio hospitalario • Cardiopatías cianógenas • Enfermedades hepáticas - Inmunosupresión • Citotóxicos • Esteroides - Servicios de salud deficiente • Referencia tardía a tercer nivel • Mala atención materno-infantil • Aumento de infecciones gastrointestinales y respiratorias Cuadro 3. Gérmenes patógenos causales más frecuentes de sepsis y choque séptico ___________________________________________________________________________ Recién nacido Enterobacterias Estreptococo beta-hemolítico del grupo B Listeria monocytogenes Periodo “gris” Enterobacterias (1 a 3 meses de edad) Haemophilus influenzae tipo b Staphylococcus aureus y otros cocos grampositivos Neisseria meningitidis Lactante y preescolar Haemophilus influenzae tipo b Staphylococcus aureus y otros cocos grampositivos Neisseria meningitidis Escolar y adolecente Staphylococcus aureus y otros cocos grampositivos Neisseria meningitidis Paciente con inmunodeficiencia Enterobacterias o con factores de riesgo Sthaphylococcus aureus Especies de Pseudomonas Candida albicans y otros hongos


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Myccobacterium tuberculosis Varicela y otros herpesvirus

Cuadro 4. Tratamientos contra sepsis y choque séptico de uso controvertido o en investigación Tratamiento Comentario __________________________________________________________________________ Metilprednisolona Contraproducente a dosis altas y repetitivas. Tal vez sea útil en algunos casos a dosis única temprana. Naloxona Sin datos concluyentes de utilidad clínica Pentoxifilina Eficacia hipotética aún no demostrada. Experiencia preliminar variable Anticuerpos monoclonales En investigación: anti-lípido A con resultados decepcionantes. Ensayos clínicos preliminares de anti- FNT-alfa, anti-FAP, antirreceptor CD14, antiadhesinas de los PMN, con resultados variables. Proteína bactericida y Ambas inactivan al LPS y disminuyen la producción permeabilizante y proteína macrofágica de FNT-alfa, IL-1 beta e IL-6. Las investi- neutralizante de endotoxina gaciones hasta el momento son promisorias Gammaglobulina intravenosa Produce mejoría in vitro de pruebas de opsonofago- citosis, pero su aplicación profiláctica o terapéutica no ha mostrado utilidad clínica ni en sepsis ni en choque séptico, incluyendo los neonatales. Costo muy aumentado Factor estimulante de colonias Estudios preliminares con resultados alentadores granulocitos Antagonismo-agonismo de la Antagonistas: N-monometil-L-arginina (L-NMMA) y el síntesis de óxido nítrico Nomega- nitro-L-arginina-metil éster. Agonista: L- arginina. Utilidad no demostrada aún Inhibidores de los derivados Ibuprofeno, dietilcarbamacina, imidazol y similares. del ácido araquidónico Posible utilidad en algunos casos de síndrome de insuficiencia respiratoria progresiva Antiproteasas, antioxidantes y Utilidad clínica no demostrada. Posible aplicación en neutralizadores de radicales algunos casos de síndrome de insuficiencia respiratoria libres progresiva Hemofiltración y Experiencia anecdótica variable. No se recomienda su exsanguinotransfusión empleo rutinario. La hemofiltración pudiese ser útil en casos seleccionados

TUBERCULOSIS EN PEDIATRIA En los últimos diez años la notificación de casos de Tuberculosis ha aumentado considerablemente en todo el mundo, esto tanto en población pediátrica como en adultos. Los factores que contribuyen a este resurgimiento son varios e incluyen: Deterioro en la situación socio-económica, aparición de Mycobacterium tuberculosis multiresistente y la pandemia de infección por VIH entre otros. EPIDEMIOLOGIA La organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que aproximadamente un tercio de la población mundial está infectada por M. Tuberculosis y que cada año se producen en le mundo entre 8 y 10 millones de casos nuevos y entre 3 y 5 millones de fallecimientos. En México se calcula que existen aproximadamente 20 millones de personas infectadas que originan poco más de 22 mil casos de TB pulmonar y 26 mil casos de TB extrapulmonar ocasionando cerca de 6000 casos de muertes por TB anualmente DIFERENCIAS CON EL ADULTO A diferencia del adulto, los niños con Tuberculosis Pulmonar primaria rara vez son contagiosos y por lo tanto es muy poco probable que sean capaces de contagiar a otras personas, por otro lado el 80% de los niños infectados adquiere M.tuberculosis a partir de un adultos con Tuberculosis. El riesgo de desarrollar enfermedad activa en un adulto sano con infección, es de 5 a 10% en algún momento de su vida, en cambio un niño menor de un año infectado es de poco más de 40% y la edad de uno a cinco años es de alrededor del 25%.

CLASIFICACION DE LA TUBERCULOSIS La Tuberculosis se clasifica en cinco categorías:

Categoría 0.- No exposición No Infección PPD negativo No datos clinicos Categoría I Exposición sin infección existe antecedente de exposición . PPD negativo No datos clínicos


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Categoría II Infección sin Enfermedad PPD positivo No datos clínicos No datos radiológicos Categoría III Infección con Enfermedad activa PPD positivo más Datos clínicos y radiológicos de Enfermedad activa. Cultivo puede ser positivo Categoría IV Tuberculosis sin Enfermedad activa PPD positivo. Antecedente de TB previa No evidencia clínica de actividad Rx muestra proceso estable Estudios bacteriológicos negativos Categoría V Sospecha de Tuberculosis. Estudios aún pendientes Es un Dx provisional.

MANIFESTACIONES CLINICAS Las manifestaciones clínicas en respuesta a M. Tuberculosis dependen de factores relacionados al propio microorganismo y factores propios del Hospedero como respuesta inmune y sitio de la infección. TUBERCULOSIS PULMONAR PRIMARIA. Las manifestaciones clínicas varían con la edad del paciente, la mayoría de los niños son asintomático a pesar del hallazgo de datos radiológicos, aunque es más probable que niños pequeños, en particular menores de tres años si presenten síntomas, estos generalmente son inespecíficos e incluyen: tos seca, en ocasiones coqueluchoide, fiebre prolongada, mal estado general, pérdida de peso y sudoración nocturna., usualmente no se encuentran signos pulmonares y es el antecedente de contacto con una persona tuberculosa lo que orienta al diagnóstico. Complicaciones.- La Tuberculosis pulmonar primaria progresiva es un a complicación rara pero potencialmente fatal y en los niños mayores a veces es difícil distinguirla de Tuberculosis por reactivación. El cuadro 1 muestra las principales diferencias entre Tb primaria y Tb por reactivación. Las complicaciones más frecuentes aparecen alrededor del año de la primoinfección y suelen ser; linfadenitis, Meningitis y diseminación Miliar. Las complicaciones tardías son mucho menos comunes y algunos ejemplos son: Tb Osea , TB Renal, peritoneal, cutánea y ocular. TUBERCULOSIS PULMONAR POR REACTIVACION O DEL ADULTO La Tuberculosis Pulmonar cavitaria de tipo adulto es rara en el niño y en general se desarrolla años después de la primoinfección por reactivación de un foco endógeno (90%) o por reinfección exógena (10%). CUADRO 1

DIFERENCIAS ENTRE TB PRIMARIA Y TB POR REACTIVACION

TB PRIMARIA TB REACTIVACION

INMUNIDAD NO SI INFECCIÓN PREVIA NO SI HIPERSENSIBILIDAD NO SI COMPROMISO GANGLIONAR FRECUENTE RARO ENFERMEDAD DISEMINADA LOCALIZADA EXPULSIÓN DE BACILOS ESCASA ABUNDANTE CONTAGIOSIDAD BAJA ALTA CURACIÓN ESPONTÁNEA SI NO CURA POR: CALCIFICACION FIBROSIS CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE TUBERCULOSIS EN PEDIATRA A diferencia del adulto donde el diagnóstico de Tuberculosis es sobre todo microbiológico, en el niño es predominantemente epidemiológico. En general se requieren al menos dos de los siguientes criterios: 1.- Antecedente de contacto positivo 2.- PPD positivo (en niños con antecedente de BCG > 5 años. 3.- Hallazgos clínicos compatibles 4.- hallazgos radiológicos compatibles 5.- baciloscopía positiva 6.- hallazgos histopatológicos compatibles. TRATAMIENTO El manejo adecuado de la Tuberculosis incluye: Diagnostico temprano, aislamiento de personas contagiosas, uso juicioso de antifimicos y administración supervisada de los mismos. La elección del tratamiento de la Tuberculosis esta guiada por las características de las diferentes poblaciones de M Tuberculosis en el Hospedero, ya sea cavidades abiertas (común en el adulto) lesiones caseosas y poblaciones intracelulares. La mayoría de los niños con Tb Pulmonar primaria y


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extrapulmonar tiene un escaso número de microorganismos a diferencia con la Tuberculosis de Pulmonar de reactivación o del adulto donde generalmente existen cavernas y por lo tanto grandes poblaciones de microorganiosmos. Un principio fundamental en el manejo antifimico es la utilización de combinación de medicamentos para disminuir la posibilidad de resistencia. La resistencia puede ser primaria, es decir cuándo existe resistencia a antifimicos (generalmente por mutación) en un paciente que no ha recibido tratamiento, y Resistencia secundaria que es la que se presenta por selección en un paciente con tratamiento. En lugares donde la resistencia primaria a Isoniacida es mayor del 4% (como ocurre en nuestro país) se recomienda iniciar el manejo con cuatro antifimicos de primera línea. Sugiriéndose HIN + Rifampicina + Pirazinamida + el cuarto antifimico que puede ser Estreptomicina o Ethambultol. CUADRO 2

MEDICAMENTOS DE PRIMERA LINEA EN TUBERCULOSIS MEDICAMENTO DOSIS DIARIA DOSIS 2 VECES/SEMANA DOSIS MAX. Isoniacida 10-15mg/Kg/día 20-40mgKg/día 300mg/día 900mg/sem Rifampicina 10-20 10-20 600/día Piracinamida 20-35 50-70 2gr/día Estreptomicina 2-40 20-40 1gr/día Etambutol 15-25 50 2.5gr/día De manera habitual los medicamentos se administran diariamente durante los primeros dos meses y posteriormente se da Hain más Rifampicina por cuatro meses más, se pueden dar tres veces por semana bajo la observación directa de un trabajador de la salud. (TAES: Tratamiento acortado estrictamente supervisado)

INFECCIONES POR VIH EN PEDIATRÍA: TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus que infecta al humano y causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La mayoría de los casos que se presentan en la edad pediátrica ocurren como consecuencia de la transmisión vertical (madre-hijo). La transmisión a través de leche materna también ha sido documentada y en países en vías de desarrollo en donde la disponibilidad de fórmulas maternizadas es limitada, ésta juega un papel importante. Es importante recalcar que las medidas de prevención de la transmisión vertical del VIH han mostrado gran éxito, por lo que el diagnóstico de la madre durante la etapa prenatal adquiere mayor relevancia. PATOGENESIS La transmisión del VIH de madre a hijo puede ocurrir durante el embarazo (l/3 de los casos), o al momento del parto (2/3 de los casos). La probabilidad de transmisión de la infección al recién nacido en ausencia de intervención es de aproximadamente 25% (puede variar del 13% a 39% según diferentes reportes). Los factores que se han asociado a una mayor probabilidad de transmisión son los siguientes:

1- Presencia de enfermedad avanzada en la madre. 2- Carga viral alta en la madre. 3- Ausencia de tratamiento antiretroviral en la madre. 4- Ruptura prolongada de membranas al momento del parto. 5- Parto vaginal comparado con cesárea electiva.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Una vez que el virus es transmitido puede permanecer en estado subclínico durante semanas o años. El virus tiene afinidad por las células CD4 positivas a las cuales infecta y puede permanecer en estado de latencia o reproducirse con la consiguiente destrucción celular. En la etapa neonatal la mayoría de los recién nacidos infectados se encuentran asintomáticos. Los pacientes infectados pueden progresar a manifestar síntomas de la infección de forma rápida (en los primeros meses de vida), o permanecer asintomáticos durante años. Los síntomas manifestados por los pacientes pueden variar y deberse a la infección directa del virus (como son las adenopatías, agrandamiento parotídeo, pobre ganancia de peso, afección del sistema nervioso central), a infecciones oportunistas (candidiasis de difícil control, neumonía por Pneumocystis carinii, infecciones bacterianas graves recurrentes, infecciones virales por organismos como citomegalovirus, toxoplasmosis, gastroenteritis persistente entre otras) o a neoplasias (como linfomas). DIAGNÓSTICO El proceso diagnóstico para identificar a los lactantes que han sido infectados por vía vertical debe de iniciarse tan pronto después del nacimiento como sea posible. La serología (ELISA o Western blot) no es de utilidad a esta edad, dado que la presencia de anticuerpos pasivos de la madre. Estos anticuerpos pueden encontrarse en algunos casos hasta los 18 meses de edad por lo que se requiere de otras pruebas diagnósticas durante el primer año de vida. Las pruebas utilizadas para el diagnóstico del recién nacido son aquellas que detectan la presencia del virus (habitualmente la reacción de polimerasa en cadena para detectar ADN o ARN viral). Idealmente se debe de tomar una prueba tan pronto como sea posible después del nacimiento (excluyendo muestras de cordón umbilical). Deben de repetirse estas pruebas por lo menos en 2 ocasiones más durante los primeros 6 meses de vida. La presencia de dos pruebas negativas, son evidencia sugestiva de ausencia de infección, sin embargo debe de continuarse el monitoreo hasta que el paciente demuestre la desaparición de anticuerpos maternos entre los 9 y 18 meses de edad. Una vez confirmada la seroreversión puede declararse al pequeño libre de infección. La presencia de una prueba positiva en cualquier momento hace el diagnóstico de infección probable. En estos casos debe de repetirse la prueba tan pronto como sea posible para confirmar el diagnóstica si esta se encuentra positiva nuevamente. El enfoque diagnóstico en un paciente nacido de madre con factores de riesgo (pero de quien no contamos con serología) o de un lactante en que se sospecha inmunodepresión por la presentación clínica es diferente. En estos casos se suele solicitar la determinación de anticuerpos (ELISA) en contra del VIH como fase inicial. La presencia de anticuerpos positivos en un recién nacido hijo de madre con factores de riesgo no es diagnóstico, sino que debe de llevar a hacer determinaciones virológicas de acuerdo a lo expuesto anteriormente. En el pequeño con infecciones recurrentes o por gérmenes inusuales el hallazgo de una serología positiva es muy sugestivo de infección, aunque es conveniente confirmar mediante pruebas virológicas. Por otro lado, la ausencia de anticuerpos al VIH en un paciente con sospecha clínica (por infecciones recurrentes o inusuales) hace poco probable el diagnóstico de infección por VIH.


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PREVENCION Una de los áspectos de mayor importancia con respecto a la infección perinatal del VIH es la efectividad de los diferentes protocolos de profilaxis en reducir la transmisión de ésta infección. En la actualidad puede reducirse de forma importante la transmisión vertical del VIH si se cuenta con la detección oportuna de la madre y de un tratamiento adecuado. El tratamiento usual para prevenir transmisión vertical de VIH incluye la administración de zidovudina a la madre y al recién nacido. El estudio ACTG 076 demostró disminución de trasmisión perinatal con el esquema de zidovudina oral iniciada en el segundo trimestre del embarazo, zidovudina intravenosa durante el trabajo de parto y zidovudina oral en el recién nacido. La transmisión de VIH fue de 25.5% en el grupo control comparado con 8.3% en el grupo bajo tratamiento. Otros estudios han demostrado eficacia, aunque no tan marcada, de tratamientos acortados con zidovudina iniciada a las 36 semanas de gestación, y aún de tratamientos dados solo al recién nacido en ausencia de tratamiento de la madre. Además la administración oral de una dosis de nevirapina a la madre en el momento del parto y de una dosis al recién nacido durante las primeras 72 horas de vida ha demostrado ser efectiva en reducir en 50% la transmisión materno-infantil. Este esquema, aunque menos efectivo que el esquema completo con zidovudina tiene la ventaja de mayor facilidad de administración y bajo costo. En un estudio de reciente publicación realizado en Tailandia se valoró el efecto de la adición de una dosis de nevirapina a la madre (con o sin una dosis de nevirapina al recién nacido) al tratamiento con zidovudina (durante embarazo, trabajo de parto y al recién nacido). Se observó que la transmisión vertical del VIH fue menor en las madres que recibieron nevirapina (con o sin una dosis al recién nacida) comparado a aquellas madres que recibieron solo zidovudina. La resolución del embarazo a través de cesárea electiva (previa a la ruptura de membranas) también ha demostrado reducir la transmisión vertical del VIH. Actualmente, con tratamiento antiretroviral materno, así como resolución del embarazo a través de cesárea y tratamiento antiretroviral al recién nacido se puede reducir la probabilidad de transmisión a menos de 2%. MANEJO DEL RECIEN NACIDO CON EXPOSICION VERTICAL AL VIH Todo niño expuesto perinatalmente al VIH debe de recibir tratamiento antiretroviral con zidovudina (2 mg/kg/dosis cuatro veces al día) durante seis semanas independientemente de si la madre recibió tratamiento o no. Mientras se administra este esquema de profilaxis se debe de iniciar la evaluación para descartar la presencia de infección. Además, una vez terminadas las seis semanas de zidovudina, deben de iniciarse profilaxis de infecciones por Pneumocystis carinii con trimetroprim-sulfametoxazol.

DESNUTRICION EN PEDIATRIA

La deficiencia proteíno-energética deteriora la salud física y restringe la capacidad mental del hombre; bajo estas circunstancias se altera la dinámica biopsicosocial de las poblaciones que tienen de una elevada prevalencia de desnutrición, dando origen a una peculiar forma de integración social. Tradicionalmente pensamos en que los problemas del mundo son la falta de igualdad para vivir una vida digna, la libertad de expresión, la contaminación creciente, la desaparición de la capa de ozono o el cambio del eje magnético del planeta; sin embargo existe una amenaza actual, que constantemente llama a la cordura, inteligencia y caridad humana: El Hambre. La deficiente incorporación de nutrimentos a nivel celular se traduce en una condición caracterizada por muy variadas manifestaciones clínicas de diversa severidad, que se conoce como Desnutrición. La variabilidad en su expresión obedece al efecto combinado de la deficiencia de proteínas en la dieta, con un aporte que puede ser insuficiente, adecuado o aún en exceso, de energía y otros nutrimentos. Bajo la restricción de los compuestos químicos del complejo nutricio, las células desarrollan deficientemente su función alterando como consecuencia el funcionamiento de órganos y sistemas que integran el organismo, antes de dar lugar a la aparición de lesiones anatómicas que caracterizan a esta enfermedad.

En los organismos que atraviesan por estos procesos de crecimiento y de desarrollo, la carencia bioquímica en las células de los tejidos hace que se manifiesten de la manera más ostensible las alteraciones en las estructuras anatómicas y en el funcionamiento de los órganos, por lo cual esta entidad tiene particular importancia en las primeras edades de la vida. Ya sea que la deficiente ingestión de nutrimentos se deba a errores en la dieta (etiología primaria) o por algún defecto en la ingestión, en la absorción, en el transporte de compuestos químicos absorbidos en el intestino o por trastornos en el metabolismo, (etiología secundaria), o bien por ambas circunstancias (etiología mixta), la enfermedad se establece siguiendo una secuencia ordenada de eventos. La disminución progresiva de los nutrimentos de reserva, constituye la fase inicial en el desarrollo. El primer signo de la desnutrición del tipo marasmático es el retardo de crecimiento. También son característicos la disminución de la actividad física y el retardo en el desarrollo psicomotor. La piel es delgada y suave, sin lesiones atribuibles a deficiencias específicas de nutrientes; la grasa subcutánea es escasa y los músculos se atrofian. Las proteínas séricas son normales o están apenas disminuidas. No hay anemia o ésta es, a lo más, muy leve.

Cuando se reinicia el crecimiento durante la rehabilitación nutricional, puede aparecer deficiencia de hierro. El aumento de la susceptibilidad a las infecciones se asocia a alteraciones de los mecanismos defensivos específicos e inespecíficos, lo que explica parcialmente las elevadas tasas de morbilidad observadas en estos lactantes. El mantenimiento de la normalidad del balance de agua y electrolitos es dificultado por la presencia de cambios en la composición corporal y por alteraciones de la función renal. Diversos mecanismos adaptativos, que se suponen son de origen endocrino, permiten la supervivencia de los lactantes desnutridos: el metabolismo basal y la actividad física disminuyen y el crecimiento puede llegar a detenerse por completo. La desnutrición de comienzo precoz puede afectar el desarrollo neurológico; los lactantes marasmáticos evidencian alteraciones psicológicas; el retardo psicomotor es frecuentemente muy evidente. El crecimiento cerebral es más lento e incluso puede haber cierto grado de atrofia. Mientras más precoz y más intensa sea la desnutrición, más evidente serán las alteraciones histológicas, bioquímicas y bioeléctricas en el sistema nervioso.

Además de la nutrición inadecuada, otros factores tales como la falta de estimulación afectiva y psicomotora, contribuyen a la producción del daño en el sistema nervioso central.

La rehabilitación de los lactantes desnutridos requiere del aporte de energía que exceden 150 kcal/Kg/día. Se sabe relativamente poco acerca de la capacidad digestiva de la mucosa intestinal en el marasmo. Sin embargo las alteraciones no parecen ser muy intensas. Frecuentemente hay malabsorción de lactosa pero otros azúcares y almidones son bien tolerados; se ha demostrado algunas alteraciones de la absorción y la digestión de los lípidos. El aporte de 2 g de proteína de alta calidad por kilogramo de peso u por día es probablemente adecuado para iniciar la recuperación de estos lactantes. No parece existir razones válidas para suministrar cantidades mayores de 3 a 4 g/Kg/día. El uso de alimentos de menor costo y de alta calidad (como podría ser la leche entera de vaca, diluida y adicionada con hidratos de carbono simples y micronutrientes tales como hierro, cobre y zinc), que permiten una disponibilidad más alta de los alimentos para la población y por lo tanto una mayor cobertura a los programas, puede ser una forma efectiva de combatir la desnutrición.

Debe ponerse especial énfasis en la necesidad de mantener la máxima higiene en la preparación de los biberones. Si además del apoyo nutricional se instauran programas cuidadosamente estructurados de estimulación afectiva y psicomotora, el desarrollo psicomotor u la recuperación se aceleran; como resultado de ello el estado nutritivo normal se alcanza en forma más rápida y completa. Las madres deben recibir educación acerca de los aspectos básicos del cuidado de sus hijos para asegurar que la recuperación continuará sin problemas y que no se producirán recaídas una vez que el niño es dado de alta.


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INTOXICACIONES EN PEDIATRIA En el mundo existen alrededor de 13 millones de químicos naturales y sintéticos, y menos de 3000 causan el 95% de las intoxicaciones. Un veneno (tóxico) es una substancia capaz de producir efectos adversos en un organismo viviente. Existen distintos tipos, aquellos de uso humano (comidas y sus aditivos, medicamentos y cosméticos) y aquellos que no lo son (productos de limpieza, industriales, químicos, plantas y hongos no comestibles). Una sobredosis implica exposición a cantidades excesivas de los primeros y a cualquier cantidad de los últimos. En nuestro país, entre un 4 y un 7% de las consultas pediátricas de urgencia corresponden a intoxicaciones, aunque se hospitaliza sólo un 7%. La principal causa de intoxicaciones son los medicamentos (52%), seguidos de los productos de aseo (11%) y luego picaduras y mordeduras de insectos o animales (10%) y fitosanitarios (8%). Entre los medicamentos involucrados, los principales son aquellos que actúan sobre en SNC (49%), seguidos por los antiinflamatorios no esteroidales y aquellos utilizados en patologías de la vía respiratoria. Los niños menores de 4 años corresponden al 4% de los intoxicados, de 1 a 4 años el 38% y de 5 a 14 años el 14%. El resto de los grupos etarios corresponde al 44% (Memoria CITUC 2000). En un paciente intoxicado debemos asegurarnos de mantener al paciente con vida y lo más importante es tratar al paciente, no al tóxico. DIAGNÓSTICO Para diagnosticar una intoxicación es vital tener una historia clínica y examen físico lo más detallado posible dentro del contexto de urgencia de cada paciente. Historia 1. Si es posible, nombre y cantidad de cada substancia. 2. Tiempo, ruta, duración y circunstancias de la exposición. 3. Tiempo de inicio, naturaleza y severidad de los síntomas 4. Medidas de ayuda administradas. 5. Historia médica y psiquiátrica, incluyendo medicamentos que el paciente habitualmente. Examen físico

1. Signos vitales, signos de estimulación o depresión, Glasgow modificado para niños. 2. Examen físico, buscando lugar de entrada del tóxico (Ej: punciones venosas, quemaduras por ácidos o cáusticos) o signos de intoxicación

crónica (Ej: líneas de Mees en el lecho ungueal, en la intoxicación por arsénico). 3. La presencia de ciertos síntomas y signos pueden clasificarse en síndromes tóxicos, dentro de los cuales los principales están:

o Anticolinérgico: Midriasis, fiebre, íleo, taquicardia, rubor, mucosas secas, visión borrosa, retención urinaria, mioclonus, psicosis tóxica, agitación, convulsiones y coma. Causado por: Atropina, antihistamínicos, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, floripondio (planta alucinógena). Acercamiento terapéutico: Fisostigmina sólo en casos graves con riesgo vital.

o Colinérgico: Miosis, salivación, epífora, defecación, emesis, bradicardia, broncoconstricción. Causado por: Insecticidas organofosforados y carbamatos, pilocarpina. Acercamiento terapéutico: Atropina, pralidoxima en intoxicación por organofosforados.

o Extrapiramidal: Coreoatetosis, hiperreflexia, trismus, opistótonos, rigidez y temblor. Causado por: Haloperidol, fenotiazinas. Acercamiento terapéutico: Difenhidramina y benztropina

o Alucinógeno: Alucinaciones, despersonalización, desrealización. Causado por: Anfetaminas, canabinoides, cocaína, fenciclidina, alcaloides indol. Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas.

o Narcótico: Estado mental alterado, respiración profunda, bradipnea, miosis, bradicardia, hipotermia. Causado por: Opioides, propoxifeno, pentazocina. Acercamiento terapéutico: Naloxona.

o Sedante/hipnótico: Sedación con depresión del SNC progresiva. Coma, sopor, apnea, delirium, alucinaciones. Causado por: Anticonvulsivantes, antipsicóticos, barbitúricos, benzodiazepinas, etanol, fentanil, opioides, propoxifeno, antidepresivos tricíclicos. Acercamiento terapéutico: Flumazenil (benzodiazepinas), naloxona (opioides)

o Serotoninérgico: Confusión, mioclonus, hiperreflexia, diaforesis, temblor, rubor, diarrea, fiebre. Causado por: Clomipramina, fluoxetina, isoniazida, paroxetina, sertralina, citalopram. Acercamiento terapéutico: Evitar síndrome de privación, uso de benzodiazepinas.

o Estimulante: Agitación, taquicardia, temblor, insomnio, convulsiones, euforia, midriasis, anorexia y paranoia. Causado por: Anfetaminas, cafeína, cocaína, nicotina, efedrina, pseudoefedrina. Acercamiento terapéutico: Benzodiazepinas.

o Solvente: Letargia, confusión, mareos, cefalea, agitación, incoordinación, desrealización, despersonalización. Causado por: Acetona, hidrocarburos, naftaleno, tricloroetano, tolueno. Acercamiento terapéutico: Evitar uso de catecolaminas en complicaciones cardiovasculares.

MANEJO 1. Medidas de apoyo:

o Protección de la vía aérea (Posición adecuada, Intubación en depresión del SNC). o Oxigenación/ventilación (Ambú, Ventilación mecánica). o Tratamiento de arritmias. o Apoyo hemodinámico (Soluciones intravenosas, drogas cardio y vasoactivas). o Control de convulsiones, temperatura, alteraciones metabólicas. o Prevención de complicaciones secundarias (Ej: Insuficiencia renal, hepática, etc.).

2. Prevención de la absorción: o Descontaminación de piel y fanéreos: Es muy importante en insecticidas, hidrocarburos aromáticos (tolueno, benceno, trementina) y otros

derivados del petróleo (kerosene, éter, bencina blanca, bencina común). Se debe sacar la ropa, lavar rápidamente con agua la zona afectada. También se debe lavar el personal de salud si ha tocado el paciente, ya que con pequeñas cantidades pueden ser suficientes para causar toxicidad (Ej: Herbicida paraquat). En el caso de los ojos, en el mismo lugar del accidente mediante lavado profuso y a presión por 15 a 30 minutos y hasta que llegue a un servicio de urgencia, "tratar primero y examinar después". Idealmente hacerlo con solución salina o agua o cualquier líquido bebestible. La demora en algunos segundos en el tratamiento de lesiones por álcalis puede ocasionar daños irreversibles.

o Emesis inducida: Su indicación es un tema polémico, no debiera realizarse si se puede acudir a un servicio de urgencia debido a que si bien el riesgo de aspiración es bajo, puede ocasionar una neumonía aspirativa, cuadro grave en niños y con alta mortalidad.


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Se usa Jarabe de Ipeca, que causa emesis en 15 a 30 min (5-10 mL en menores de 1 año, 15 mL de 1 a 12 años y 30 mL en mayores de 12 años. Contraindicaciones absolutas: Compromiso de conciencia, ingestión de cáustico, la substancia ingerida causa depresión del SNC en poco tiempo. Contraindicaciones relativas: Lactantes menores de 6 meses, pacientes debilitados, enfermedad respiratoria o cardiaca severa, HTA severa, ingestión de hidrocarburos.

o Lavado gástrico: Medio secundario de remoción de un tóxico, si el paciente no ha vomitado antes. En comprometidos de conciencia se debe proteger la vía aérea previamente. Se realiza con una sonda nasogástrica gruesa (32-36 French) en volúmenes de 15 mL SF/kg por ciclo. Disminuye la absorción en 69% si se realiza en menos de 5 min, 31% a los 30 min y 11% a la hora, Aspiración en un 10% y perforación gástrica en <1%. Contraindicado en ingestión de corrosivos e hidrocarburos derivados de petróleo debido a que si el paciente aspira el contenido gástrico en estos casos tiene un alto riesgo de presentar una neumonía química.

o Catárticos: Estimulan la evacuación intestinal, se evita usarlos en niños pequeños porque puede deshidratarlos o provocar hiponatremia e hipocalcemia. Se utilizan 2-3 dosis de sulfato de magnesio 250 mg, o lactulosa 0,3 a 0,6 mL/kg/ de peso por dosis.

3. Adsorción: o Carbón activado: Principal adsorbente de tóxicos, se obtiene de la destilación de varios materiales orgánicos y corresponde a un polvo fino de

color negro, inodoro y sin sabor. Evita la absorción gastrointestinal de substancias y para algunas drogas con circulación enterohepática aumenta su clearance mediante su aplicación en múltiples dosis. Existe en solución preparada o en polvo. La dosis recomendada es de 1 a 2 g/kg + 100-200 mL de agua. Adsorbe el 90% cuando se da sobre 10 veces la cantidad del tóxico. NO SIRVE en la ingestión de químicos ionizados como ácidos minerales, álcalis, y sales altamente disociadas como cianuro, flúor, fierro, litio y algunos compuestos inorgánicos. Disminuye la absorción en 80% si se da antes de 5 min de ingestión, 60% a los 30 min y 33% a la hora. Es más efectivo seguido de lavado gástrico. En drogas de liberación retardada o con circulación enterohepática se recomienda darlo cada 4 horas en una dosis de 0,5 g/kg por 24 a 48 horas, siendo útil en ingestión de ácido valproico, benzodiazepinas (?), carbamazepina, digitoxina, digoxina, fenitoína, fenobarbital, nadolol, salicilatos (?), teofilina, tricíclicos (?)

o Dilución: Especialmente en ingestión de corrosivos, con 5 mL/kg de agua o leche. (ácidos, álcalis, cloro). Esta medida debe acompañarse de exploración del tubo digestivo (endoscopia) en ingestión de corrosivos más fuertes, como cloro de piscina, ácidos, álcalis o detergentes industriales o si se acompaña de otros síntomas como dolor abdominal importante, hematemesis o sospecha de perforación del tubo digestivo.

4. Aumento de la eliminación: o Eliminación renal: Útil en drogas eliminadas por el riñón mediante la modificación del pH de la orina. Para ácidos débiles (barbitúricos,

salicilatos, metotrexato, flúor, uranio, quinolonas) sirve la diuresis alcalina (pH > 7,5) con bicarbonato de sodio 3 - 5 mEq/kg en 8 horas. No se recomienda acidificación para bases débiles con ácido ascórbico por riesgo de acidosis, rabdomiolisis y mioglobinuria. Puede aumentarse la diuresis a 7-10 ml/kg/hora con la administración de 20-30 ml/kg/hora de SF más furosemida o manitol.

o Diálisis peritoneal y hemodiálisis: La diálisis peritoneal es poco efectiva en remover drogas, y la hemodiálisis es útil para aciclovir, paracetamol, ácido valproico, aluminio, barbitúricos, teofilina, anfetaminas, anilinas, atenolol, carbamazepina y muchas otras. Mejor aún es la hemoperfusión, que usa placas de material adsorbente, pero que es poco utilizada en Chile.

o Irrigación total intestinal: Mediante solución de colon (polietilenglicol y electrolitos) vía oral se aumenta la eliminación de algunos tóxicos a nivel intestinal (Litio, fierro y otras substancias que no son bien adsorbidas por el carbón activado. Se administra en adultos 2 L/hora y en niños 500 mL/hora hasta que el fluido rectal este claro. El paciente debe estar sentado. Se considera un excelente método de depuración intestinal.

o Antídotos: Sólo existen para algunas substancias, algunos de ellos son: N-acetilcisteína (paracetamol, tetracloruro de carbono), atropina (intoxicación colinérgica), antivenina para Latrodectus mactans, cloruro de calcio (bloqueadores de canales de calcio, propanolol), digibind (digoxina), etanol (metanol), azul de metileno (inductores de metahemoglobinemia, Ej: Nitritos), flumazenil (benzodiazepinas), etc. Finalmente, es vital la educación de los padres y otros adultos, el uso de medicamentos que vengan en envases a prueba de niños, consulta a centros de información toxicológica y la interconsulta psiquiátrica en los casos necesarios. En nuestro medio funciona el Centro de Información Toxicológica de la Pontificia Universidad Católica de Chile (CITUC), que atiende las 24 horas del día, todos los días del año. Teléfono: 56 (2) 635 38 00.

SUBSTANCIAS QUE GENERALMENTE NO SON TOXICAS AL SER INGERIDAS EN FORMA AGUDA. (Excepto si son aspiradas, pudiendo causar una neumonía química caracterizada inicialmente por tos y disnea): Adhesivos Champú (Pequeñas cantidades) Polietilenglicol Aceites minerales Detergentes de casa Pasta dental Aceite de motor Endulzantes artificiales Play-Doh Anticonceptivos Fósforos (Menos de 20) Sales de bromuro Antiácidos Glicerol Sulfato de Bario Crema de afeitar Grafito Sales de yodo

Crayones Glicoles de polietileno Silica gel (material granular que absorbe humedad en cajas de remedios, equipos electrónicos, zapatos, etc.)

Chicles Juguetes de baño Tinta de 1 lápiz pasta Cosméticos Lápiz labial Tiza para pizarrón (Carbonato de calcio) Cloro para casa, 5 a 7% Masilla de modelar Velas

Corticoides Mercurio del termómetro (si no se ingiere con pedazos de vidrio, ya que casi no se absorbe con mucosa intestinal sana)

Vaselina

Cola fría Oxido de titanio Vitaminas para niños (Sin fierro)


863

EPILEPSIA EN NIÑOS

Definición

w Afección crónica, de etiología diversa, caracterizada por crisis recurrentes, debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales, asociadas a manifestaciones clínicas y paraclínicas.

Epidemiología

w Incidencia. Medición del número de nuevos casos de una enfermedad, que ocurren en una población definida. (n/100,000 hab). n 120/100,000

w Prevalencia. Número de casos de una enfermedad en una población en un punto específico de tiempo. (n/1000 hab) n 6-10/1000

Fisiopatología

w Incremento en depolarización de membrana, inducida por potenciales postsinápticos excitadores (cambio de depolarización paroxístico, PDS)

w Desequilibrio de neurotransmisores excitadores (glutamato y aspartato) e inhibidores (GABA)

w Anomalías de los canales iónicos de membranas Cambios metabólicos

v Aumento en el consumo cerebral de O2 y glucosa v Aumento de 2 a 4 veces en el FSC v Aumento de la utilización de compuestos de fosfato ricos en energía v Incremento de Ac. láctico (glucólisis) v REVERSIBLE

w ESTADO EPILÉPTICO n Se retrasa la normalización metabólica n Cambios DNA, RNA, proteínas LCR n Cambios sistémicos

w Acidosis láctica w Hipotensión w Hipoxia

Factores de riesgo para crisis epilépticas ADQUIRIDOS

Lesiones perinatales Infección Traumatismo craneoencefálico Convulsiones febriles

GENÉTICOS

Cromosoma 20q, 8q, 21q, 6p Desórdenes de migración neuronal

Lesiones cerebrales

w En el recién nacido n Encefalopatía H-I, disgenesia de la corteza

w Malformaciones vasculares n Sturge Weber, hemangioma cavernoso, m.a.v., hamartomas

w Tumores primarios y sec. de s.n.c. n Oligodendroglioma, astrocitoma, meningioma, glioblastoma multiforme

w Enfermedades infecciosas y parasitarias n Tb y neurosífilis, Abscesos cerebrales, SIDA, cisticercosis

w Enf. degenerativas y por atesoramiento n Idiocias amauróticas familiares n Lipofuscinosis ceroide neuronal n Enf. Niemann – Pick n Enf. Gaucher

Crisis única, factores de riesgo

w Antecedentes familiares de epilepsia

w Antecedentes personales n Daño perinatal


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n Crisis febriles w Complejas w Repetidas

Características de la crisis única

w No epiléptica n Hipocalcemia n Hipoglucemia n Hipomagnesemia n Desequilibrio metabólico n EEG normal n Examen neurológico normal n Enfermedad sistémica

w Epiléptica n Prolongada

w Focal w Generalizada

n Examen neurológico anormal n EEG anormal n Edad de presentación n Enfermedad neurológica

Clasificación Crisis: Parcial--Generalizada--Sec. generalizada clasificación (síndromes epilépticos)

w Relacionadas con su localización (focal, parcial) n Idiopáticas (inicio relacionado con la edad)

w Epilepsia infantil benigna con puntas centrotemporales w Epilepsia infantil con paroxismos occipitales w Epilepsia primaria de la lectura

n Sintomáticas (epilepsia de etiología específica) w Epilepsia parcial continua w Epilepsia refleja w Sd. relacionados con localizaciónes anatómicas

nE. lóbulo temporal, frontal, parietal, occipital n Criptogénicas (presum. Sintomáticas, pero etiología incierta

w Epilepsia y síndromes generalizados n Idiopáticas (inicio relacionado con la edad)

w Convulsiones neonatales familiares benignas w Convulsiones neonatales benignas w Epilepsia mioclónica benigna de la niñez w Epilepsia de ausencias infantiles w Epilepsia de ausencias juveniles w Epilepsia mioclónica juvenil w Epilepsia con crisis TCG del despertar w Epilepsia idiopática generalizada no bien definida w Epilepsia refleja

w Criptogénicas y/o sintomáticas n Síndrome de West n Síndrome de Lennox Gastaut n Epilepsia con crisis mioclónico astáticas (Doose)

w Sintomáticas n Etiología no específica

w Encefalopatía mioclónica temprana w Encefalopatía epiléptica infantil temprana con B-S w Otras e. generalizadas, sintomáticas no bien definidas

n Síndromes específicos w Malformaciones w Heredo – metabólicas

w Epilepsia y síndromes indeterminados (focales o generalizados) n Con ambos, focales y generalizados


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w Crisis neonatales w Epilepsia mioclónica severa de la niñez w Epilepsia con punta onda continua durante el sueño w Afasia epiléptica adquirida (Landau Kleffner) w Otras epilepsias no definidas

n Con datos focales o generalizados equívocos w Crisis nocturnas TC, sin establecer etiología

w Síndromes especiales n Crisis relacionadas a situación específica

w Convulsiones febriles w Crisis aisladas o estatus epiléptico aislado w Crisis relacionadas solo a eventos tóxicos o agudos, tales como alcohol, drogas, eclampsia, hiperglucemia no cetónica, etc.

w Otros síndromes epilépticos de la infancia n Encefalopatía mioclónica temprana n Epilepsia con punta onda continua durante el sueño n Afasia epiléptica adquirida (Landau Kleffner) n Crisis neonatales

Convulsiones neonatales benignas

§ Crisis clónicas o apneicas de alta frecuencia § Inicio 5o. día de vida § Etiología no definida. No carga genética § EEG ondas agudas theta alternantes § No recurrencia a largo plazo § Desarrollo psicomotor normal

Convulsiones neonatales familiares benignas § Herencia autosómica recesiva § Crisis clónicas o apneicas, 2o-3er día § EEG con patrón inespecífico § Evolución a epilepsia en 14% § Se ha identificado gen específico

w Síndrome de West n Espasmos masivos infantiles n Retraso en desarrollo psicomotor n Hipsarritmia (EEG) n Espasmos flexores, extensores, mixtos n Inicio 4-8 meses n Más frecuente el sexo masculino

w SINTOMÁTICO w CRIPTOGÉNICO

n Requiere esteroides o ACTH n Pronóstico incierto (depende de etiología)

Epilepsia con crisis mioclónico-astáticas (Sd. Doose)

§ Inicio 2-5 años § Afecta más al sexo masculino, predisposición hereditaria § Patrón de crisis mixto § EEG complejos rápidos punta y polipunta onda lenta § Evolución y pronóstico variables

Síndrome de Lennox Gastaut § Inicio 1-8 años § Patrón de crisis mixto § Frecuencia convulsiva alta. Status E. § EEG complejos punta-onda lenta. Fondo desorganizado § Retardo mental § Mal pronóstico § Polifarmacia

Epilepsia con ausencias de la niñez § Edad escolar (6-7 años) § Fuerte predisposición genética § Paciente por lo demás sano, EF normal § Múltiples crisis al día, breve duración, inicio y final súbitos


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§ EEG punta onda lenta a 3 Hz § Buena respuesta a tratamiento (AV, ETX)

Epilepsia con ausencias juveniles

§ Inicio en la pubertad § Menor frecuencia de crisis § Asociación con CTCG (al despertar) § EEG, complejos punta onda > 3 Hz § Respuesta variable al tratamiento

Epilepsia con ausencias mioclónicas

§ Ausencias con sacudidas clónicas intensas, bilaterales, rítmicas, contracción tónica § EEG punta onda lenta § Inicio 7 años, sexo masculino § Respuesta variable al tratamiento § Puede haber deterioro mental

Epilepsia con CTCG del despertar § Inicio 2a década de la vida § Predominantemente después del despertar § Se asocian crisis mioclónicas y de ausencia § Se precipitan por privación de sueño § Predisposición genética § EEG patrón primariamente generalizado y fotosensibilidad

E. Benigna de la niñez con puntas centrotemporales (E. Rolándica)

§ Crisis parciales simples motoras, hemifaciales § Síntomas sensoriomotores – TCG § Se relacionan al sueño § Inicio entre los 3 y 13 años (9-10) § Remisión entre los 15 y 16 años § Predisposición genética. Sexo masculino § EEG puntas centrotemporales alto voltaje, seguidas de ondas lentas

E. de la niñez con paroxismos occipitales

§ Crisis parciales simples, manif. visuales (amaurosis, fosfenos, ilusiones o alucinaciones) – crisis hemiclónicas o automatismos § 25% seguidas de cefalea migrañosa § EEG ondas agudas, complejos punta onda temporo occipital bilateral con ojos cerrados § Pronóstico incierto

Epilepsia mioclónica juvenil (petit mal impulsivo, sd. Janz) § Inicio en la pubertad § Crisis mioclónicas bilaterales, aisladas o repetitivas, predominio en brazos, pueden evolucionar a TCG § Genéticamente determinada § Inicio al despertar, privación de sueño § EEG complejos rápidos punta onda, polipunta onda, fotosensibilidad § Buena respuesta a Rp, pero recaída posible

Trastornos recurrentes no epilépticos

§ Crisis de apnea (RN) § Espasmo del sollozo § Síncope § Trastornos del sueño § Trastornos del movimiento § Vértigo § Psicológicos § Crisis febriles

Tratamiento

w Factores psicosociales n Impacto del diagnóstico en los padres n Autoestima n Sobreprotección n Actitudes hacia las amistades n Actividades diarias n Educación al paciente y su familia n Educación al público

Fármacos antiepilépticos


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§ La primera convulsión § Selección del antiepiléptico § Monoterapia § Metas del empleo de AE § Niveles séricos § Efectos secundarios § Suspensión de AE

Riesgo de recurrencia § En general 30% aprox. § Mejor pronóstico:

§ Libre de crisis por 2 a 5 años § Una sola variedad de crisis epiléptica § Exámen neurológico normal, CI normal § EEG normal al suspender tratamiento

Nuevos fármacos § Clobazam § Felbamato § Fosfenitoina § Gabapentina § Lamotrigina § Oxcarbazepina § Topiramato § Vigabatrina

PATOLOGIA ONCOLOGICA MÁS FRECUENTE EN PEDIATRIA

Las enfermedades oncológicas en pediatría son un grupo de enfermedades que se diagnostican cada vez más, quizá porque realmente exista un aumento en el número de casos o bien porque ya se piensa en ellas dentro de la patología pediátrica. En la patología oncológica en general (niños y adultos), sólo el 2-5% corresponde a los niños, lo que proporciona una frecuencia anual de aproximadamente 6,550 casos nuevos por año en USA. Afortunadamente los grandes avances en el tratamiento, especialmente lo relacionado con la quimioterapia, nuevas modalidades de radioterapia y el diagnóstico cada vez más temprano de las enfermedades, así como el avance en el conocimiento de la biología molecular del cáncer han hecho que podamos hablar de una sobrevida global de todos los tipos de cáncer en niños del 70% en promedio, con extremos muy cercanos al 100% en algunos tipos de tumores como el retinoblastoma, tumor de Wilms o linfoma de Hodgkin en etapas tempranas y en algunos casos sólo del 30% como en las LMA ó algunos tumores del SNC. Las neoplasias constituyen la segunda causa de muerte en los Estados Unidos en niños entre 1-14 años de edad (Tabla 1) y actualmente en nuestro país también se encuentran en las primeras causas de muerte en el grupo de edad entre 5 y 14 años. Existen diferencias epidemiológicas en cada país, así, por ejemplo, algunos tumores son más frecuentes en algunos países que en otros (Neuroblastoma más frecuente en USA que en México, Retinoblastoma más frecuente en México que en USA (Tablas 2 y 3).

TABLA 1 CAUSAS DE MUERTE EN NIÑOS DE 1-14 AÑOS EN USA (POR AÑO)

CAUSA DE MUERTE N %

1.- Accidentes 7,160 44.0 2.- Cáncer 1,734 10.7 3.- Malf. Congénitas 1,332 8.2 4.- Homicidio 761 4.7 5.- Enf. Cardíacas 676 4.2

TABLA 2

CASOS NUEVOS CÁNCER NIÑOS EN USA (POR AÑO) Leucemias agudas 2,000 Tumores del S.N.C. 1,230

Linfomas (L. no H. Y L. H.) 780 Neuroblastoma 525

Sarcomas partes blandas 420 Tumores de riñón 410 Sarcomas óseos 320 Retinoblastoma 200 Otros tumores 665

TOTAL 6,550

TABLA 3 PROPORCIÓN DE NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS

NEOPLASIA % MÉXICO % USA Leucemias Linfomas

Tumores SNC Retinoblastoma Osteosarcoma

T. Wilms Otros

34.5 19.5 10 8.5 6.5 5

16

30 13 19 3 5 6

24


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Existen múltiples diferencias en las enfermedades oncológicas que se presentan en la infancia y las que se presentan en la edad adulta, incluyendo el pronóstico que suele ser mucho mejor en las neoplasias que se presentan en pediatría.

PRINCIPALES DIFERENCIAS NEOPLASIAS NIÑOS Y ADULTOS

ADULTOS NIÑOS Sitio primario

Histología Extensión al diagnóstico Pruebas de detección Respuesta Sobrevida Prevención

Órganos Útero, mama, pulmón, etc.

Carcinomas (87%)

Local-Regional

Citología, RX, laboratorio

Menor a QT

>50% a 5 años

80% prevenible

Tejidos Hematopoyético, linfoide

Hematológicos

Embrionarios (blastomas)

>50% diseminados

Catecolaminas orina, F.O.

Mayor a QT

>60% a 5 años

No

El conocimiento en la biología molecular del cáncer ha logrado los grandes avances que hasta el momento han podido identificar como los genes activadores (pro-carcinogénicos) como los proto-oncogenes y oncogenes y los genes supresores de tumores como la proteína p53, gene RB, gene WT. Es de esperarse que con el tiempo se logren avances en la manipulación genética-molecular para la prevención y tratamiento de los tumores pediátricos, y con esto se logre incrementar la sobrevida. A continuación revisaremos muy brevemente las 3 primeras causas de enfermedades oncológicas pediátricas: LLA, Tumores del SNC y Linfomas

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA Las leucemias agudas representan la causa más común de neoplasia en la infancia, aproximadamente un 75% corresponden a leucemia linfoblástica aguda con una frecuencia anual de 2,000 casos nuevos por año, aproximadamente, en los Estados Unidos. La mayor incidencia se presenta entre los 2 y los 5 años de edad y la sobrevida puede llegar a ser mayor al 85% en los casos de LLA de riesgo habitual ó de sólo el 30-40% en las LMA.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

MORFOLOGÍA INMUNOFENOTIPO PLOIDÍA TIPO FAB % L1 85 L2 14 L3 1

CÉLULAS % Pre-B temprana 57 PreB 25 B (maduras) 2 Pre-B transicional 1 T 15

CANTIDAD CROMOSOMAS % Hipodiploidia 7 Diploidia 8 Pseudodiploidia 42 Hiperdiploidia 47-50 cromosomas 15 >50 cromosomas 27 Triploidia-Tetraploidia 1

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

MANIFESTACIONES CLÍNICAS FACTORES ASOCIADOS A PRONÓSTICO PRONÓSTICO

(S.L.E. 5 años) SIGNOS Y SÍNTOMAS AL DX % Hepatoesplenomegalia 68 Fiebre 61 Linfadenopatía 50 Sangrado 48 Dolor óseo 23

Cifra Inicial de G.B. Edad Sexo

Inmunofenotipo Ploidía

Morfología (FAB) Organomegalia-Linfadenopatía Velocidad citorreducción (¿?)

RIESGO % Estándar 85 +/- 5 Alto 64 +/- 4 Muy alto 40 +/- 8

LINFOMAS

Como ya mencionamos anteriormente los linfomas ocupan la 3ª causa de las neoplasias en pediatría (aproximadamente 13%) en los países desarrollados como USA y Gran Bretaña, mientras que en nuestro medio (países del 3er. mundo) ocupan el 2° lugar, con un 20% aproximadamente. Dentro del grupo de los linfomas se encuentran los Linfomas no Hodgkin y el Linfoma de Hodgkin, los cuales representan el 60 y 40%, respectivamente, por lo que básicamente nos referiremos a este grupo de enfermedades más frecuentes.

LINFOMAS NO HODGKIN Existen diversas clasificaciones histológicas de los Linfomas no Hodgkin (LnoH), de las cuales no todas son adecuadas para los linfomas en niños. Actualmente la clasificación más empleada es la REAL, que toma en cuenta el origen de las células neoplásicas, aunque también se utiliza la clasificación en grados (más del 90% de los linfomas en pediatría son de alto grado). Existe una importante correlación entre el tipo de la neoplasia y el sitio de presentación (Tabla 1). Las principales manifestaciones clínicas iniciales van a depender del sitio en el que se presente la neoplasia. Generalmente la enfermedad es nodal (ganglionar) y puede ser periférica (cervical, axilar, inguinal, etc.) o central (mediastinal, abdominal) y se manifiesta por el crecimiento ganglionar y la compresión que se ejerce a los órganos y tejidos vecinos. El abordaje inicial se ejemplifica en la tabla 2. El tratamiento básicamente consiste en QT (regímenes múltiples) y el pronóstico depende básicamente del tipo histológico y de la etapa. Debemos de hacer énfasis que entre más tempranamente se detecte la enfermedad, más probabilidades de sobrevida tendremos (Tabla 3). La cirugía como modalidad terapéutica debe de limitarser a la toma de biopsia o a la resección del tumor cuando sea posible, sin incrementar la morbilidad. La radioterapia cada vez tiende cada vez menos a emplearse. Todo lo anterior gracias a la favorqable respuesta de los LnoH a la quimioterapia.

TABLA 1. Correlación histológica-inmunofenotípica y clínica del LnoH


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TIPO FENOTIPO % PRIMARIO

Cél. Peq. No hendidas Burkitt No-Burkitt Linfoblástico Cél. Grandes

Cél. B

Cél. T

Cél. B/T/no determinado

34

29

27

Abdomen Cabeza-cuello Mediastino Abdomen Mediastino Abdomen Cabeza-cuello

TABLA 2. Abordaje inicial LnoH

EVALUACIÓN INICIAL 1.- Historia clínica 2.- Laboratorio: BHC, QS con ácido úrico, PFH con DHL, ES, TP, TPT, gpo. Sanguíneo, pbas. Cruzadas, EGO 3.- Gabinete: RX tórax (PA y L), US/TAC abdomen-tórax 4.- Biopsia con impronta 5.- Aspirado MO 6.- LCR (citológico y citoquímico) Se debe de iniciar conjuntamente prevención de sde. Lisis tumoral

TUMORES DEL S.N.C. Los tumores del SNC representan el grupo de tumores sólidos más frecuentes en pediatría y la segunda causa de todas las neoplasias en pediatría (precedido por las leucemias). Se diagnostican anualmente alrededor de 1,200 casos nuevos en los Estados Unidos, lo que proporciona una incidencia de 2.2-2.5 casos/100,000 menores de 15 años. La sobrevida puede ser alta (superior al 90%) en algunos tipos de tumores o muy baja (<30%) en otros, depende de la resectibilidad quirúrgica y de la estirpe histológica.

CLASIFICACIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS LOCALIZACIÓN FRECUENCIA % Infratentorial 45-60 Supratentorial (hemisférico) 25-40 Supratentorial (línea media) 15-20

Hipertensión endocraneana Vómito-cefalea-letargia Macrocefalia Afección cerebelo-tallo Sde. cerebeloso Alteración pares craneales Afección hemisferios Cefalea Crisis convulsivas Signos de neurona motora superior Alteraciones visuales Sde. Parinaud

INFRATENTORIALES SUPRATENTORIALES

(HEMISFÉRICOS) SUPRATENTORIALES

(LÍNEA MEDIA) TNEP-meduloblastoma 20-25 % Astrocitoma bajo grado 12-18 % Ependimoma 4-8 % Tallo (glioma maligno) 3-9 % Tallo (astro bajo grado) 3-6 % Otros 2-5 % TOTAL 45-60 %

Astrocitoma bajo grado 8-20 % Glioma maligno 6-12 % Ependimoma 2-5 % Otros 1-5 % TOTAL 25-40 %

SUPRASELAR Craneofaringioma 6 – 9 % Cél. Germinales 1 – 2 % Adenoma hipófisis 0.5-2.5% Otros REGIÓN PINEAL Glioma bajo grado 1 – 2 % Cél. Germinales 0.5 – 2 % Otros TOTAL 15 – 20 %

El manejo de los tumores del SNC debe de ser multidisciplinario. En primer lugar debe de intentarse la cirugía lo más completa posible y en los casos no posibles, tener cuando menos la biopsia. Posteriormente, dependiendo de la estirpe histológica, del porcentaje de resección y la extensión de la enfermedad, podrá ser complementado el manejo con radioterapia o quimioterapia.

NUEVOS ASPECTOS CON RELACIÓN A LA CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS LEUCEMIAS. DEFINICION. Las leucemias agudas son proliferaciones malignas de las células hematopoyéticas inmaduras de tipo blástico, cuya acumulación progresiva se acompaña de una disminución en la producción de los elementos mieloides normales. La palabra leucemia significa “sangre blanca” y el término aguda se conserva en la actualidad por razones históricas. Un término más adecuado que el de leucemia aguda seria el de leucemia de blastos, dado que en estos trastornos el tipo predominante de célula maligna proliferante es una célula inmadura poco diferenciada conocida como blasto. EPIDEMIOLOGIA Y ETIOLOGIA. El promedio de la incidencia de la leucemia aguda en la población general es de 1 a 3 casos por cada l00, 000 habitantes y año, y se observa un ligero predominio masculino. La leucemia aguda linfoide en el adulto constituye, aproximadamente, el 15-20% de las leucemias agudas. La leucemia aguda mieloide evidencia una incidencia que aumenta exponencialmente con la edad.


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Etiología. La etiología de las leucemias agudas se desconoce. Los factores genéticos tienen una gran importancia, como lo demuestra la mayor probabilidad de desarrollar una leucemia aguda que presentan los hermanos univitelinos de pacientes afectados. Diversas enfermedades congénitas, como la anemia de fanconi, el síndrome de Bloom, y el síndrome de Down, entre otros, se asocian con un riesgo leucémico incrementado. Factores externos. La radiación ocupa un lugar importante. El exceso de leucemias agudas observado después de las radiaciones atómicas así lo demuestran. El benzol es el leucemógeno químico más conocido. No se ha demostrado en forma convincente una etiología viral en las leucemias agudas. MANIFESTACIONES CLINICAS. Los síntomas clínicos en las leucemias agudas se deben al fallo medular por la proliferación leucémica y la infiltración de diversos órganos y tejidos. Un 80% de pacientes presenta anemia de intensidad variable, de tipo normocìtica-normocròmica. La trombocitopenia se registra en el 80-90% de los casos, las hemorragias son más frecuentes si la cifra de plaquetas es inferior a 20,000 . La fiebre es también una característica clínica frecuente y se debe, mayoritariamente, a una etiología infecciosa. La neutropenia sucede en el 30-50% de enfermos y es la máxima causante de infección. La infiltración cutánea de la dermis origina en la leucemia mieloide lesiones papulonodulares indoloras siendo mas frecuente en las variedades M4 y M5. La infiltración meníngea, gingival así como linfadenopatìas y visceromegalias se pueden presentar también en frecuencias variables en la LAM. En las leucemias linfoides (LLA) en el examen físico la mitad de los pacientes presenta linfadenopatìas y esplenomegalia. Un 50% de casos también presenta hepatomegalia. Un l5% presenta masa mediastìnica. Las lesiones óseas y la infiltración testicular es frecuente en el niño. 5 -l0% de las LLA muestran afección neuromeníngea. CLASIFICACION. Los principales adelantos en relación a la leucemias y en general de las enfermedades malignas, han sido principalmente con apoyo de la inmunologia y la biología molecular. De esta forma se ha logrado una mejor clasificación de las leucemias e incluso se han caracterizado algunas que por la simple morfología hubiera sido imposible su clasificación. Todo esto ha servido no solo para la clasificación, sino que ha marcado pautas de tratamiento para entidades específicas. La mejor clasificación que puede efectuarse de una LA es la clasificación MIC (morfológica, inmunológica y citogenética). La clasificación morfológica (FAB) reconoce 3 subtipos de la LLA, y 8 de LAM. De estas 11 tipos existen dos la M0 y M7 que no pueden ser únicamente reconocidos por morfología y requiere de estudios adicionales (inmunofenotipo) para ser definidas. Leucemias agudas linfoblásticas: LLA-L1. Linfoblástica típica. LLA-L2. Linfoblástica atípica. LLA-L3. Parecida al linfoma de Burkitt. Leucemia aguda mieloblástica: LAM-M0. Mieloblástica diferenciada minimamente. LAM-M1. mieloblástica inmadura. LAM-M2. mieloblástica madura. LAM-M3. promielocítica. LAM-M4. mielomonoblástica. LAM-M5. monoblástica. LAM-M6. eritroleucemia LAM-M7. megacarioblástica. Clasificación inmunológica. Los marcadores inmunológicos, al identificar las células a través de sus características antigénicas, han permitido en el estudio de las células hematopoyéticas: a) reconocer estirpes o tipos celulares que difícilmente pueden clasificarse mediante métodos morfológicos y citoquímicos convencionales; b) establecer subgrupos inmunológicos en poblaciones celulares normales y en su contraparte leucémica, y c) definir poblaciones celulares con piedades biológicas específicas. Clasificación citogenética. En muchos casos de leucemia aguda se encuentran alteraciones cromosómicas. En LAM ocurre en el 50% de los enfermos. Se han encontrado algunas correlaciones entre las anomalías cromosómicas y el tipo de leucemia aguda. Algunos ejemplos son la t(4:11) de LAM-M4, t(8:21) en LAM-M2, t(15:17) LAM-M3. En la LLA la t(9:22) es frecuente en el adulto y confiere mal pronóstico. TRATAMIENTO.


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Los medicamentos que pueden utilizarse tiene diversos efectos. agentes alquilantes, antimetabolitos, sustancias que se fijan al ADN, inhibidores de la mitosis como los alcaloides de la vinca e inhibidores de la topoisomerasa II, además de corticoesteroides. La manera de administrar y combinar estos fármacos y las fases de tratamiento dependen del tipo de LA. Desde el punto de vista pronóstico, en términos generales, puede decirse que, con los tratamiento antileucémicos modernos, alrededor del 90% de los pacientes con LLA, sobre todo los niños, logran remisión completa de la enfermedad y que más del 60% de ellos lograrán sobrevivir más de 5 años después del diagnóstico. En cambio, en el caso de los pacientes con LAM, la probabilidad de lograr remisión completa es de 60 a 70% y la de supervivencia a 5 años es de aproximadamente 20%. De los adelantos en el tratamiento que han sido apoyados por la biologia molecular y la inmunologia tenemos el uso de anticuerpos monoclonales para tratar lagunas enfermedades linfoproliferativas con marcados CD20(+), el mabthera que es un anti-CD20, o el uso de anti-CD33 en algunas leucemias agudas mieloides del anciano. Tratamiento en leucemia aguda promielocítica. Constituye un 5-15% de los casos.Esta variedad está caracterizada por una translocación recíproca entre los cromosomas 15 y 17, formando un gen quimérico denominado PML/RARalfa. En 1986 se introdujo ATRA(Acido transretinioco) que induce diferenciación de los promielocitos en este tipo de leucemias, y sobre todo en los pacientes que cuentan con la translocación (15:17). Actualmente se sabe que este efecto diferenciador parece radicar en que el ATRA disminuye muy significativamente la expresión de los transcritos del producto de fusión PML/RAR alfaque impide la diferenciación de las células de la leucemia promielocítica aguda.

LEUCEMIAS CRONICAS

Las leucemias crónicas son tres: la leucemia granulocítica. Crónica (leucemia mieloide crónica) la cual forma parte de los síndromes mieloproliferativos), la leucemia linfocítica crónica y la leucemia de células peludas ambas catalogadas dentro de las neoplasias linfoides indolentes. LEUCEMIA GRANULOCITICA CRONICA (LGC) Es una enfermedad mieloproliferativa clonal de la célula madre o totipotencial, que consiste en una proliferación neoplásica predominantemente de la serie granulocítica, sin embargo se observan alteraciones en la serie roja y en las plaquetas. Esta enfermedad se relaciona con una anormalidad genética específica, el cromosoma Philadelfia. Este cromosoma resulta de la translocación del brazo largo del cromosoma 22 al cromosoma 9, resultando el gen quimérico bcr-abl. Este gen expresa una proteína con un peso molecular de 210, 000 Da llamada p210. p210 tiene una actividad alterada de tirosin kinasa, inhibiendo la apoptosis(muerte celular programada) en las células que tiene dicha translocación o incrementando su proliferación. El cromosoma Philadelfia se encuentra en el 90% de loas pacientes con LGC. La LGC corresponde entre 7% y 20% de todas las leucemias y a nivel internacional se considera una incidencia de 1 a 2/100,000 personas. Aunque la edad promedio de presentación es en la 5a década, todos los grupos de edad están en riesgo. Signos y síntomas. Los principales signos y síntomas son astenia, adinamia, anorexia, malestar abdominal, perdida de peso, y diaforesis. A la EF se encuentra generalmente palidez y esplenomegalia. En algunas personas el diagnóstico se hace en forma accidental al realizarse una BH de rutina. Laboratorio. Biometria Hemática. En la mayoría de los paciente existe disminución en el hematocrito, sin alteraciones significativas en la forma de los glóbulos rojos, la cuanta de reticulocitos generalmente es normal y se pueden encontrar eritroblastos en sangre periférica. La cuanta de leucocitos esta elevada a mas de 25,000 y la mitad de los paciente tienen cuentas superiores a 100,000.Se encuentran células de la serie granulocítica tanto jóvenes como maduras (mielocitos, metamielocitos, banda y segmentados). Las plaquetas por lo general se encuentran aumentadas en el 50% de los pacientes y en el resto se encartan normales. En la medula ósea se encuentra una celularidad aumentada con aumento de megacaciocitos y con hiperplasia de la serie granulocítica. El diagnóstico de apoya con otros estudios de laboratorio como niveles de fosfatasa alcalina leucocitaria que se encuentra disminuida, incremento en niveles séricos de vitamina y B12 y la determinación mediante un cariotipo del cromosoma Philadelfia, la búsqueda del gen quimérico bcr-abl mediante reacción en cadena de la polimerasa tiene mayor sensibilidad que la investigación de cromosoma Philadelfia mediante citogenética. Evolución: La evolución natural del padecimiento, una vez que se detecta tiene una duración de aproximadamente 3 a 4 años. La enfermedad al inicio se mantiene estable y responde en forma adecuada y rápida al tratamiento (fase crónica) después de algunos años la enfermedad se torna más agresiva y resistente (fase acelerada)para posteriormente en una lapso menor a un año transformarse en una enfermedad aguda con la presencia de numerosos blastos que finalmente termina en la vida del enfermo(fase blástica). TRATAMIENTO El tratamiento puede prolongar la vida del paciente y mejora la calidad de ésta, sin embargo difícilmente cambia el destino. Existe medicamento como el busulfan y la hidroxiurea que ayudan en la citorreducción y se puede lograr remisión hematológica completa (BH normal sin esplenomegalia) pero nunca desaparece el cromosoma Ph.


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Otras alternativas con el interferon que puede lograr remisión hematológica y reducir la cantidad de células Ph+ prolongando más la vida del paciente. El transplante alogénico de medula ósea es sin duda la única opción curativa de la enfermedad, sin embargo este tratamiento se ve limitado por los altos costos, la edad avanzada de los pacientes y la falta en ocasiones de donadores HLA idénticos. Una nueva alternativa recientemente aprobada por la FDA es el Gleevec, el cual es un inhibidor de enzimas con actividad de tirosin Kinasa y que al parecer a dado buenos resultados produciendo remisión citogenética, actualmente se utiliza a dosis de 400mgs diarios en fases crónica y hasta lograr una remisón citogenética completa, sin embargo no esta aun establecido el tiempo que debe prolongarse su uso. Un inconveniente es el alto costo del tratamiento. LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA. La leucemia linfocítica crónica es una enfermedad neoplásica caracterizada por la acumulación de linfocitos pequeños de apariencia normal en la sangre, medula ósea, ganglios linfáticos y bazo. La LLC tiene una incidencia de 2.7 persona por 100,000 habitantes en los Estados Unidos, sin embargo en México es mucho menos frecuente. Generalmente la enfermedad es de tipo B con marcador CD5 +. Las causas de la enfermedad se desconocen, pero al parecer factores genéticos contribuyen a su desarrollo. En el 50% de los pacientes se pueden encontrar anormalidades en los cromosomas siendo la más común alteraciones en el cromosoma 13 y trisomia del 12. La mayoría de los paciente al diagnóstico tiene más de 60 años y el 90% de los paciente tiene más de 50 años. Signos y síntomas. Cerca del 25% de los pacientes son asintomáticos al diagnóstico.Los que presentan síntomas son muy generales como fatiga e hiporexia. Pacientes que presentan la enfermedad más avanzada presentan pérdida de peso, infecciones frecuente, sangrados secundario a trombocitopénia y síndrome anémico. Cerca del 80% de los pacientes tiene linfadenopatia no dolorosa. La mitad presenta esplenomegalia leve a moderada y menos frecuentemente pueden presentar hepatomegalia. Diagnóstico. El diagnóstico generalmente requiere confirmación absoluta de linfocitosis (como mínimo 6,000 por mm3) en la biometria hemática, así como demostrar que la médula ósea se encuentra infiltrada por linfocitos de aspecto maduro (más del 30%). Muchos de estos enfermos presentan alteraciones inmunológicas como: disminución de las inmunoglobulinas y tendencia de desarrollar infecciones y enfermedades autoinmunes como anemia hemolítica. EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO. En muchos de los enfermos la enfermedad están leve que no requieren tratamiento. Cuando se requiere tratamiento se utiliza quimioterapia. El de primera elección es el clorambucil combinado con prednisona. En enfermedades resistentes al clorambucil se utilizan otros medicamentos como la fludarabina. La sobrevida es generalmente de 5 años o más.

LINFOMA NO HODGKIN Y LINFOMA HODGKIN

EL LNH SE CARACTERIZA PRINCIPALMENTE POR ADENOMEGALIAS. SIN EMBARGO DE ACUERDO A LA ZONA GANGLIONAR AFECTADA EXISTEN DIFERENTES POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS:

•CERVICALES ANTERIORES INFECCIONES DE CABEZA Y CUELLO: CMV, EB, TOXOPLASMA CERVICALES POSTERIORES TUBERCULOSIS KIKUCHI LINFOMAS

•SUPRACLAVICULARES 50% MALIGNOS (>40 AÑOS) DERECHOS : MEDIASTINO, PULMÓN, ESOFAGO IZQUIERDOS : ABDOMEN (ESTOMAGO, VESICULA, PANCREAS, RIÑON, OVARIO, PROSTATA, ETC)

•AXILARES LESIONES DE EXTREMIDADES SI NO HAY LESIONES, CANCER EPITROCLEARES INFECCIONES LINFOMA

•INGUINALES INFECCIONES


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CANCER GENERALIZADAS V.I.H. MICABACTERIA L.E.S. MONONUCLEOSIS

LINFOMA NO HODGKIN EL LNH ES LA TRANSFORMACION NEOPLÁSICA DE CÉLULAS LINFOIDES NORMALES LOCALIZADAS EN LOS TEJIDOS LINFOIDES, MORFOLOGICAMENTE SE DIVIDEN EN: LINFOMA NO HODGKIN Y LINFOMA DE HODGKIN

LA CLASIFICACION LINFOMA NO HODGKIN HA VARIADO MUCHO DESDE 1960, AQUÍ MENCIONAMOS LA EVOLUCIÓN DE LA CLASIFICACION:

•RAPPAPORT 1960’s ARQUITECTURA Y APARIENCIA CITOLOGICA •LUKES-COLLINS •KIEL •FORMULA DE TRABAJO •REAL •OMS CLINICAMENTE LOS LNH SE CLASIFICAN EN: •LINFOMAS INDOLENTES

LINFOCITOS PEQUEÑOS, LINFOPLASMOCITICO •LINFOMAS AGRESIVO

FOLICULAR GRADO III DIFUSO CEL. GRANDES B

•LINFOMAS ALTAMENTE AGRESIVOS BURKITT LINFOBLASTICO UNA VEZ HECHO EL DIAGNOSTICO EL LN DEBE DE ETAPIFICARSE DE LA SIGUIENTE MANERA:

HISTORIA CLINICA CRECIMIENTO LENTO: LINFOMA INDOLENTE (APARICION Y DESAPARICION) CRECIMIENTO RAPIDO: LINFOMA AGRESIVO 40% SINTOMAS B

PFH DHL b2MICROGLOBULINA TELE DE TORAX Y LATERAL TAC DE ABDOMEN Y PELVIS ASPIRADO BIOPSIA DE MEDULA OSEA GAMAGRAMA CON GALIO PCR BCL-1 Y BCL-2 PUNCION LUMBAR

LINFOMA DE HODGKIN

LINFOMA CARACTERIZADO POR LA CELULA DE REED STERNBERG INICIA EN GANGLIOS DISEMINA AREA GANGLIONAR CONTIGÜA PICO 20 Y 50 AÑOS 70% ASINTOMATICO 70% ADENO POCO DOLOROSA SINTOMAS B 10 A 20% PRURITO DOLOR GANGLIONAR CON ALCOHOL COLESTASIS SINDROME NEFROTICO

COAGULACION Y SINDROMES DE HIPERCOAGULABILIDAD

HEMOSTASIA: ES EL MECANISMOS QUE MANTIENE EL FLUJO SANGUINEO DENTRO DEL SISTEMA VASCULAR E INVOLUCRA LA INTERACCION DE VASOS SANGUINEOS, PLAQUETAS Y FACTORES DE COAGULACION. LA FUNCION VASCULAR TIENE DIFERENTES PROPIEDADES COMO:

•PROPIEDADES NO TROMBOTICAS: FLUJO SANGUINEO FUNCION ANTIPLAQUETARIA PROSTACICLINAS FRDE


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13 OH-OCTADECANOICO NUCLEOTIDOS ADENOSINA

•PROPIEDADES ANTICOAGULANTES ANTITROMBINA III PROTEINAS C, S Y

TROMBOMODULINA INHIBIDOR DE VFT

•ACTIVACION PLAQUETARIA: SUBENDOTELIO VON WILLEBRAND F. ACTIVADOR DE PLT TROMBOXANOS

•ACTIVACION DE COAGULACION FACTOR TISULAR FACTOR V UNION FACTORES IX Y X FIBRINOGENO Y FIBRINA FACTOR XI, XII, XIII, CAPM, PC VASOCONSTRICCION PLAQUETAS SON FRAGMENTOS DE MEGACARIOCITOS CON UNA VIDA MEDIA 9 A 19 DÍAS, LOS COMPONENTES PLAQUETARIOS SON:

•GLUCOPROTEINAS

•GRANULOS: ALFA DENSOS LISOSOMAS MICROPEROXISOMAS

•CITOESQUELETO, MICROTUBULOS LOS GRANULOS DENSOS CONTIENEN:

•ATP

•ADP

•CALCIO

•SEROTONINA

•PIROFOSFATO

MIENTRAS QUE LOS GRANULOS ALFA

•PROTEINAS ESPECIFICAS PLAQUETARIAS

•GLUCOPROTEINAS ADHESIVAS

•FACTORES DE COAGULACION

•FACTORES MITOGENICOS

•INHIBIDORES DE FIBRINOLISIS

•INMUNOGLOBULINAS

•RECEPTORES Ib-V-IX FIBRINOGENO vonWILLEBRAND Ia-IIa COLAGENA IIb-IIIa vonWILLEBRAND LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR LA FUNCIÓN VASCULAR Y PLAQUETARIA INCLUYEN:

PRUEBA DEL TORNIQUETE TIEMPO DE SANGRADO DE IVY


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OTRO COMPONENTE DE LA HEMOSTASIA SON LOS FACTORES DE COAGULACION, ESTOS ESTAN DIVIDIDOS EN DIFERENTES GRUPOS:

•CIMOGENOS PROCOAGULANTES FACTOR XI K-DEPENDIENTES II VII IX X

•COFACTORES PROCOAGULANTES FACTOR V FACTOR VIII

•FACTOR TISULAR

•FIBRINOGENO LAS PRUEBAS DE LABORATORIO PARA EVALUAR A LOS FACTORES DE COAGULACIÓN SON:

TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL TIEMPO DE PROTOMBINA TIEMPO DE TROMBINA FIBRINOGENO

TROMBOSIS ES EL PROCESO DE FORMACION O PRESENCIA DE UN COAGULO SANGUINEO QUE AFECTA LA CIRCULACION SANGUINEA. EXISTEN DIFERENTES FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS DE ACUERDOA SI ES ARTERIAL O VENOSA. LOS FACTORES DE RIESGO TROMBOSIS ARTERIAL INCLUYEN:

ATEROESCLEROSIS TABAQUISMO D.M. H.T.A. HIPERLIPIDEMIA ESTROGENOS, A.O. POLICITEMIA HIPERVISCOSIDAD

LOS FACTORES DE TROMBOSIS VENOSA SON: CIRUGIA GENERAL Y ORTOPEDICA CANCER Y TRAUMA INMOBILIZACION PROLONGADA OBESIDAD INSUFICIENCIA VENOSA INSUFICIENCIA CARDIACA ESTROGENOS, AO.

TROMBOFILIA ES EL ESTADO CLINICO QUE INCREMENTA EL RIESGO DE DESARROLLAR TROMBOSIS EN RELACION CON LA POBLACION. LA TROMBOFILIA SE DIVIDE EN DOS GRANDES GRUPOS:

• HEREDITARIA • ADQUIRIDA

ENFERMEDADES VASCULARES: ATEROESCLEROSIS DIABETES VASCULITIS MATERIAL PROTÉSICO

REOLOGÍA ANORMAL: ESTASIS E HIPERVISCOSIDAD

MALA FUNCIÓN PLAQUETARIA: MIELOPROLIFERATIVOS HPN

OTRAS ENFERMEDADES: CÁNCER ANTIFOSFOLÍPIDO EMBARAZO ESTRÓGENOS ANTICONCEPTIVOS


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EL ESTUDIO DEL PACIENTE CON TROMBOFILIA DEBE INCLUIR: HISTORIA CLINICA. SINTOMAS: JOVENES, TROMBO RECURRENTE TROMBOSIS VENOSA ANTECEDENTES FAMILIARES FACTORES DE RIESGO LAS CAUSAS MÁS FRECUENTES DE TROMBOFILIA SONLA SIGUIENTES:

•HEREDITARIA: RESISTENCIA PCA MUTACION 20210A GP DEF. PROTEINA C, S, ATIII HOMOCISTINURIA

•ADQUIRIDA ANTIFOSFOLIPIDO

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