ANAMNESIS

I. Datos de filiación

Edad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Grado de Instrucción:

Ocupación actual:

Estado Civil:

Domicilio:

Con quien vive:

II. Motivo de consulta : Enfermedad o problema actual

III. Historia Familiar:

IV. Actitud hacia la Familia:

V. Niñez

VI. Educación

VII. Trabajo

VIII. Hábitos e intereses

IX. Vida sexual