Anamnesis 1 3

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HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS. Dr Wilman Escorcia Sierra. Médico Internista.

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HISTORIA CLÍNICA: ANAMNESIS.

Dr Wilman Escorcia Sierra.

Médico Internista.

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Historia Clínica.

Anamnesis

Es el punto esencial de

contacto entre el médico y el

paciente.

Examen Físico

Se basa en confianza, respeto y sinceridad de ambas partes.

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LA HISTORIA CLÍNICA

En la época Hipocrática -460 A.C.- y con posterioridad Galeno.

Fundamenta su enseñanza en las anotaciones recogidas en las Historias.

El Egipto de los faraones -1600 años A.C.-Existe indicio escrito que puede interpretarse como

Historia Clínica.

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HISTORIA CLÍNICA

1

• Prehistorias clínicas” los relatos patográficos contenidos en el papiro Edwin Smith.

• Antiguo Imperio Egipcio en las lápidas votivas con el nombre y la dolencia del enfermo, descubiertas en el templo griego de Epidauro.

2• Los primeros relatos de información clínica se deben a

los “médicos” hipocráticos del siglo V a de C.

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• Se ha asociado el concepto de “información clínica” al de “historia clínica”, Es, la narración completa o parcial de la experiencia de un médico en su relación técnica con un enfermo.

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Historia Clínica

Documento

Privado. Obligatorio. Sometido a

reserva

Registro Cronológico

Condiciones de salud del paciente

Actos médicos y procedimientos

ejecutados

Único

Conocido por terceros, solo si

Previa autorización del

paciente

Casos previstos por la ley.

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Original:• Fruto del estudio o la investigación,

documento de primera mano.

Fiable:

• Digno de crédito, identifica fuentes y autores de la información.

Utilizable:

• Fácil acceso al usuario, pero restringido y con posibilidad de difusión.

HISTORIA CLÍNICA

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CARACTERÍSTICAS HISTORIA CLÍNICA.

Integralidad

Secuencialidad

Racionalidad CientíficaDisponibilidad

Oportunidad

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Es un documento primario, original en su totalidad. Tiene 4 fines establecidos: Si está bien confeccionada, proteger los intereses del

enfermo y del personal sanitario en otros casos.

Docente

Investigador

Científico

Legal.

HISTORIA CLÍNICA

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1-Constituye el registro de varios hechos de la vida de un ser humano.

2-Intenta encuadrar el problema del paciente.

3-Orienta la terapéutica.

4-Posee un contenido científico investigativo

5. Adquiere carácter docente.

6-Constituye importante elemento administrativo.

IMPORTANCIA Y REPERCUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA

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Es parte del contrato de servicios médicos, cuyo fundamento se basa en varios aspectos:

Capacidad de los sujetos:• Uso completo de las facultades

intelectuales, el criterio para juzgar los riesgos y alternativas-

Objeto lícito: • Esto quiere decir, ajustado a la ley.

Consentimiento:• Basado en la manifestación expresa

de voluntades y el acuerdo mutuo.

Causa lícita: • De acuerdo con el orden público y las buenas costumbres.

TIENE IMPLICACIONES MEDICOLEGALES

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Toda atención prestada debe quedar reflejada en la Historia

Clínica.

Un enfermo puede ser atendido perfectamente, pero la ausencia de datos en su historial médico supone la inexistencia de dicha atención y la falta de protección legal para el personal sanitario.

HISTORIA CLÍNICA

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Lenguaje médico hablado.

Lenguaje médico de las Historias Clínicas

Lenguaje de los informes de alta

hospitalaria

Lenguaje médico publicado.

Se distinguen

tres modalidades de lenguaje

médico diferentes:

HISTORIA CLÍNICA

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Construirse con frases cortas y sin abundancia de adjetivos.

Características del buen estilo:

1. Claridad2. Concisión3. Sencillez 4. Naturalidad

Como variedad del lenguaje científico que es, debe ser:

1. Demostrativo 2. Preciso 3. Riguroso

HISTORIA CLÍNICA

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Registro del acto médico. Se caracteriza por:

HISTORIA CLÍNICA

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El lenguaje médico hablado y el de Historias Clínicas van a ser

decisivos.

Sobre todo el primero, a la hora de que se establezca una comunicación que podría

denominarse "ideal" entre el médico y el enfermo.

HISTORIA CLÍNICA

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HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

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HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA

Son muchos los nombres que se han empleado para referirse a una modalidad de manejo de la información sanitaria de los pacientes en donde intervienen:

- Las ciencias informáticas- Documentales.- Comunicación.

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• En la literatura encontramos varias definiciones:

Comité Europeo de Normalización (CEN).

Registro longitudinal y potencialmente multi-institución o multinacional de la atención sanitaria de un único sujeto (paciente).

HISTORIAS CLÍNICAS INFORMATIZADAS

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HISTORIAS CLÍNICAS INFORMATIZADAS

National Electronic Health Record Taskforce (NEHRT) de Australia.

Office of Health and the Information Highway, Health Canada.

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Es la forma de manejo de la información mediante impulsos electromagnéticos, con el concurso:

- Ordenadores.- Programas computacionales.

HISTORIAS CLÍNICAS ELECTRÓNICA

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HISTORIA CLÍNICA SISTEMATIZADA.

Un ordenamiento de sus partes de obligatoria utilización.

Al manejo de una plantilla común para todos los usuarios.

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HISTORIA CLÍNICA COMPUTARIZADA.

• Utilización de ordenadores (computadores) para el procesamiento de la información lo que incluye el manejo electrónico y el uso de programas informáticos.

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La sustitución de la HC tradicional (en soporte papel) por una historia clínica informatizada (HCI) responde a varias necesidades:

HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA.

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1.

• Dar cumplimiento a las características y objetivos del la HC en los requerimientos del equipo sanitario.

2.• Resolver el almacenamiento de

grandes volúmenes documentales ,pérdida y deterioro.

3. • Permitir la transferencia rápida de la información sanitaria.

4.• Soportar las decisiones médico-

asistenciales, mediante la interacción con bases de datos.

5.• Disposición de los educadores,

investigadores y de los planificadores sanitarios esta información, en forma eficiente.

HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA.

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SEMIOLOGÍA

• Ciencia que estudia los

signos y síntomas de

las enfermedade

s.

SEMIOTECNIA

• Técnica de la búsqueda del Signo.

CLÍNICA PROPEDEÚTICA• Enseñanza

preparatoria destinada a reunir y explicar los signos y síntomas para llegar al diagnóstico.

HISTORIA CLÍNICA

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• La anamnesis • Información proporcionada por el propio paciente.

• Se reúnen datos de un paciente, desde antecedentes familiares y personales, experiencias y, en particular, recuerdos, para analizar su situación clínica.

• Incluye datos objetivos y subjetivos:

OBJETIVOS: Son la parte observable de la información. Se pueden medir y se obtienen por técnicas de exploración y valoración. : Inspección, palpación, auscultación, percusión.

SUBJETIVOS: Son los datos aparentes para la persona afectada y pueden describirse sólo por esa persona. Corresponde a los síntomas.

DEFINICIONES

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Encuentro en Médico-Paciente

Paciente debe responder a las preguntas de una forma franca y espontánea .

La anamnesis debe adquirir la forma de una investigación en la que una parte de la información conduce a otra.

ANAMNESIS

Su objetivo principal es evaluar las pruebas que puedan conducir a un diagnóstico correcto y contribuir a encaminar el tratamiento.

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La anamnesis se realiza mejor en

privado, sin interrupciones y

por el mismo médico.

ANAMNESIS

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ANAMNESIS

Cada Historia Clínica difiere de las demás, de acuerdo con la naturaleza del paciente y de la enfermedad que padece.

La herramienta diagnóstica más poderosa.

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En el Historial Clínico el médico evaluador debe de insistir :

Los antecedentes patológicos del paciente.

Reacción inmediata del paciente:

Qué experimentó?, Que le dolió?.

Qué molestias se acentuaron o aparecen nuevas a las dos horas, de haber sufrido el accidente, y a las 24 horas?.

ANAMNESIS

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Insistir cómo ha evolucionado su cuadro clínico.

ANAMNESIS

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• En esta parte se identifica al paciente:

• Nombre y Edad.

• Se puede agregar más información como :

• Teléfono de su casa• Quién contactar en caso de necesidad.• Actividad desarrolla.

Existe una subdivisión de Antecedentes Sociales y Personales.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

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GRACIAS ¡