ANAMNESIS ANAMNESIS

“ Registro de la descripción ordenada, completa, precisa y legible, de la experiencia que el profesional de la salud, obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes”.

Médico asistencial:Médico asistencial: permite ser evaluada y consultada en el tiempo, e informa al resto del equipo profesional.

Gestión, administración y mejora continua de la calidadGestión, administración y mejora continua de la calidad, permite evaluar calidad en la atención y relacionarla con el costo.

Docencia e investigación:Docencia e investigación: debe servir para mejorar el conocimiento de las enfermedades.

Epidemiología:Epidemiología: determina incidencia, prevalencia, etc. Médico legalMédico legal:: determinante en instancias judiciales.

La historia clínica paso de ser un documento médico –

asistencial, a un documento médico – legal.

Es la única prueba objetiva para poder valorar una

determinada conducta frente a la presunción de mala praxis.

Anamnesis: 1. Datos de filiación.

2. Motivo de consulta.

3. Enfermedad actual.

4. Antecedentes personales.

5. Ant. Heredofamiliares y socioeconómicos.

Examen físico: inspección, palpación, percusión y auscultación.

Exámenes complementarios.

Diagnóstico/s.

Pronóstico.

Tratamiento.

A tener en cuenta:

1.1. ANAMNESIS: proporciona Datos subjetivos

suministrados por el paciente.

2.2. El EXAMEN FISICO Y E.C.: Datos objetivos

obtenidos por los profesionales.

"El paciente refiere que presentó súbitamente una deposición negra, de consistencia pastosa brillante, de olor muy penetrante, la noche anterior a consultar. Esto se repitió dos veces más. Se fue sintiendo muy débil y sus familiares lo notaron frío y sudoroso. Al ponerse de pie, se mareaba".

"El paciente refiere, que 27 de abril, al realizar un esfuerzo físico, comenzó con dolor en la región lumbar; seis días después, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo". El paciente define el dolor como “electricidad” fulgurante.

1 ° ¿Cuándo comenzó el cuadro? Enf. Aguda, sub aguda o Crónica.

2 ° ¿Cómo empezó el cuadro? Súbita o lentamente y evolución posterior:

• en crisis,

• periódica,

• con brotes y remisiones o

• progresiva.

3° Descripción del/los síntoma/s, precisando: localización- calidad- intensidad- circunstancias- factores de alivio o agravamiento – propagación- asociación con otros síntomas – cronología.

Localización ¿Dónde? Calidad

¿Cómo es?¿De que tipo?

Cuantificación ¿Cuánto?

Circunstancias ¿Cuándo aparece?

Factores de alivio o agravación: ¿Qué lo aumenta, qué lo disminuye?

Propagación¿Hacia donde?

Asociación¿De qué se Acompaña?

Cronología¿Cuánto dura, cómo empezó?

Síntoma

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación.

Los adultos podrían recibir vacunas contra: influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

Medicamentos: antibióticos, DAINE, medios radiológicos, anestésicos, etc.

Alimentos: mariscos, pescados, nueces, maníes, huevos, leche, etc.

Sustancias ambientales: pólenes, perfumes, etc. Picaduras de insectos: abejas, avispas, hormigas, etc.

Reacciones acontecidas: exantemas, sibilancias, edemas, Shock, otras…

Clínicos; por ejemplo, si es diabético, en ésta parte se

precisa desde cuándo, cómo ha evolucionado y con qué se

trata.

Quirúrgicos ; apendicectomía, colecistectomía, hernioplastía, cirugía bariátrica, valvuloplastía, angioplastía, etc.

Traumatológicos: fracturas expuestas, TEC, etc. Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en ésta sección.

Apetito: Hiperorexia , Hipo o anorexia. Perversiones del apetito: antojos, pica, anorexia selectiva, etc. Dieta: balanceada, eunutrido. Dieta disbalanceada. Dieta

carenciada, paciente desnutrido.Sed: Eudipsia, Polidipsia y raramente Oligo-adipsia. Diuresis: Poliuria, Oliguria o Anuria. Polaquiuria, nocturia, nicturia, etc. Catarsis: eucatarsis, diarrea o constipación. Sueño: normal, insomnio 1° ó 2 ° , hipersomnia, somnolencia, narcolepsia, inversión del ritmo (“Jet lag”).

¿Cuántos cigarrillos fuma por día/semana? y ¿Cuántos años lleva fumando?.

¿Cuántos años han pasado desde que abandono el habito y cuánto fumaba en esa época?.

Concepto "paquetes-año“: (Paquetes fumados/día) x (número de años de consumo) = • < 5 p/a = consumo acumulado leve. • de 5 a 15 p/a = consumo acumulado moderado. • > 15 p/a = consumo acumulado grave.

Toma alguna bebida alcohólica? ¿Cuánto por día?, ¿Qué tipo de bebida?. Calculo de U.B.E = 13 gr. de alcohol puro.

ML x graduación x 0.8 = gr. de alcohol puro

100

Calculo de Alcoholemia:

Gr. de alcohol

Peso en Kg. x 0.7 hombre

x 0.6 mujer

¿Toma habitualmente mate, té, café o bebidas cola? ¿Cuánto por día?

¿Consume o ha consumido drogas: marihuana, cocaína, etc.?

¿Consume algún medicamento no prescripto?, ¿Cuál/es?,

¿a qué dosis?

• Menarca: Edad de la primera menstruación espontánea.

• Menopausia: Edad en la que la mujer dejó en forma natural de menstruar.

• Características de las menstruaciones: días de duración, frecuencia, presencia de dolor. Fecha de la última menstruación (FUM).

• Información de los embarazos: números, partos, abortos, dificultades, etc.

• Métodos anticonceptivos utilizados.

• Otras informaciones: PAP y COLPO, última mamografía; enfermedades o procedimientos ginecológicos.

Se puede confeccionar un genograma.Debe registrarse por ejemplo, los siguientes datos: Abuelos: Cánceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o

colon), ¿a qué edad? ¿Viven?. Padre : Hipertensión arterial. Antecedentes de

enfermedades coronarias o cerebrovasculares. Madre: Diabetes mellitus. Dislipemias. Hermano mayor: Asma. Tíos/as: sanos.

• Hipertensión: Existe cierta predisposición familiar a padecerla.

• Hipercolesterolemia familiar: Uno de los factores hereditarios de mayor riesgo cardiovascular.

• Diabetes tipo II: Si uno de los padres tiene diabetes, el hijo tiene un alto riesgo de desarrollarla. Por ello, se aconseja realizar un estudio de prediabetes para extremar su control y vigilancia.

El riesgo de padecer problemas cardiovasculares es mayor:

Si un familiar masculino o femenino de primer grado (padre o hermano, madre o hermana) ha sufrido un infarto antes de los 65 años.

Si el padre y la madre han sufrido problemas cardiovasculares antes de los 55 años, el riesgo del hijo se incrementa un 50 %.

Composición familiar. Tipo de casa que habita. Si dispone de agua corriente, sanitarios, cloacas,

recolección de basura, electricidad. Animales domésticos (zoonosis). Nivel de educación, escolaridad. Actividad que desarrolla, situación económica que

atraviesa. La previsión o seguro de salud que dispone, etc.

"Si no está escrito, no existe".

1. Es aconsejable en todos los casos dejar por escrito el acuerdo mutuo alcanzado, sobre todo cuando entre los componentes de la familia ó entre ellos y el enfermo, no hay un acuerdo total.

2. Es recomendable que sea firmada por:• El paciente o persona responsable, • El profesional, • Un testigo.

3. Tiene valor evidencial para probar que se le explicó al paciente y a sus familiares la conducta terapéutica a seguir.

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