ANALGESIA Y ANESTESIA MATERNAS Enfermería Materno Infantil.

ANALGESIA Y ANESTESIA MATERNAS

Enfermería Materno Infantil

El dolor es una experiencia sensorial (objetiva) y emocional (subjetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.

Se puede decir que el dolor del parto representa la forma más frecuente de dolor agudo intenso en la vida adulta.La terapia analgésica afecta dos pacientes: madre y feto y en ocasiones en el postparto se ve afectado el vínculo entre ellos.

Fisiología del Embarazo y del Dolor del Parto

Los cambios fisiológicos del embarazo alteran la respuesta frente a la terapéutica analgésica y su toxicidad haciendo más evidentes los efectos secundarios de los medicamentos• Náuseas y emesis• Broncoaspiración• Hipotensión por compresión aortocava• Herpes simple labial

Fisiología del Embarazo y del Dolor del Parto

El dolor del parto es:• Real• Intenso• Universal en el tiempo, sociedades y razas

A pesar de ser el tipo de dolor visceral más frecuente y el que se trata más a menudo, los mecanismos neurofisiológicos y la neuromodulación del dolor durante el parto continúan siendo fundamentalmente desconocidos.

El Dolor del parto Como Función Biológica

El dolor visceral no suele ir asociado a una lesión interna: advertencia de peligro físico inminente.

• En los primates el dolor del parto produce ocultación y supresión de la vocalización frente a otros depredadores

• En los humanos el dolor del parto hace que la mujer busque refugio y ayuda en otras personas.

El Dolor del Parto es de Intensidad Variable

• Dolor: experiencia sensitiva desagradable

• Dilatación <5cm: incómodo• Dilatación >5cm: agobiante, horrible o

extremo• Variabilidad de acuerdo a la percepción

del dolor• Característica del parto: tamaño fetal,

presentación, características de las contracciones

• Características de las mujeres• Aspecto psicosocial

Dolor del Parto: Respuesta Autónoma Generalizada

La respuesta autónoma generalizada trasciende al feto:• Hiperventilación: deteriora la transferencia

maternofetal de oxígeno• Hipoventilación materna: hipoxemia

maternofetal• Excitación del simpático y aumento de

catecolaminas: taquicardia materna, HTA, vasoconstricción arterial uterina y asfixia fetal.

La analgesia materna deja abolidas las anteriores respuestas maternas al dolor.

Dolor del Parto: Respuesta Autónoma Generalizada

• Existe relación entre la ansiedad y la intensidad del dolor percibido y un aumento de las complicaciones durante el parto y su duración.

• Inadecuado manejo del dolor: aumenta FCF, aumenta duración del trabajo de parto, disminuye umbral del dolor.

Neurofisiología del Dolor del PartoLas fibras aferentes procedentes del cérvix y del útero pasan a través de la cadena simpática lumbar y torácica inferior.El control del dolor de la primera etapa del parto se puede conseguir por medio de anestésicos locales:• Bloqueo paracervical o pudendo• Bloqueo simpático lumbar• Bloqueo epidural

FARMACOLOGÍA DE LA ANALGESIA EN OBSTETRICIA

1. Analgésicos Inhalados2. Opiáceos3. Opiáceos epidurales – espinales4. Agonistas alfa – adrenérgicos epidurales – espinales5. Anestésicos locales

1. Analgésicos Inhalados.Son utilizados desde 1.847 en la atenuación del dolor obstétrico.

a. Agentes Volátiles: • Tricloroetileno, metoxiflurano, enflurano,

isoflurano.• Mediante mascarilla y vaporizador externo• Inhaladores: poco usados debido a la

toxicidad, sobredosificación y efectos farmacológicos sobre el feto.

b. Óxido Nitroso: • Restringido en USA: monitorización, popularidad• Se utiliza cuando se rechaza o no es posible la

analgesia regional• Mezcla de óxido nitroso al 70% con O2 por

medio de mascarilla• Acumulación en el tiempo es despreciable• Adecuada eliminación en el recién nacido• Eliminación a través de los pulmones• No se producen metabolitos

2. Opiáceos• Administrados IV: control efectivo del dolor del

parto• Uso frecuente• Inocuos y eficaces• Efectos secundarios: sedación, depresión

respiratoria, retraso del vaciamiento gástrico, hipotensión postural, depresión respiratoria neonatal

• Efectos secundarios reversibles con naloxona• No se ha establecido el fármaco ideal y la dosis

máxima segura

a. Meperidina: amp 100mg/2cc• Utilizado más frecuente• Los requisitos farmacológicos se

incrementan durante el parto de 10 a 30 mg/hr

• Neonato: sedación y depresión respiratoria

• Analgesia postoperatoria con meperidina IV en régimen ACP : efectos sutiles en el comportamiento del neonato r/c metabolitos transferidos a la leche materna

b. Morfina: 10 mg/1cc• El comienzo de su acción es lento• Mayor probabilidad de depresión

respiratoria con mayor intensidad en dosis equipotentes de meperidina

• Se desaconseja su utilización en obstetricia

c. Fentanilo: 0,5 mg/10cc• No altera el comportamiento neonatal

por su corta vida media• Se recomienda su uso en goteo

endovenoso contínuo o através de ACP más que en forma de bolos.

• El sulfentanilo y el alfentanilo tienen un costo más elevado y no se han demostrado ventajas en su uso.

d. Butorfanol:• Agonista de los receptores de los

opioides.• Su uso está limitado debido a la mayor

incidencia de reacciones disfóricas y patrones sinusoidales en la FCF.

e. Nalbufina: 10 mg / 1cc• Produce analgesia y depresión

respiratoria equipotente a la morfina.• Se administra con técnicas

intermitentes, continuas y de ACP• Efectos secundarios: reacciones

disfóricas y patrones sinusoidales en la FCF.

f. Pentazocina: 40 mg / 1cc• Disminuye el efecto de las endorfinas• Produce menos náuseas e hipotensión

postural que otros opiáceos• Mayor incidencia de reacciones

disfóricas• Periodo de analgesia de 3 a 4 horas

aprox.• Poco utilizada en obstetricia

g. Ketamina: 500mg / 10cc• Produce analgesia y anestesia profundas• Periodo de analgesia. De 15 a 30 min• Produce depresión neonatal• Requiere monitorización intensiva• Acarrea pérdida de conciencia y

espasmos reflejos laríngeos• Contraindicada: eclampsia,

preeclampsia, HTA, ICC, ECV

3. Opiáceos epidurales – espinales:La experiencia con los opiáceos epidurales como únicos analgésicos durante el parto ha sido desalentadora:• Morfina epidural: requiere dosis elevadas, el

comienzo de la analgesia se retrasa, no se compara la analgesia conseguida con la de los anestésicos locales epidurales, aumentan los efectos secundarios.

• Generalmente se combinan los opiáceos con anestésicos locales por la vía intratecal

Antes de introducir en la práctica clínica cualquier agente intraespinal nuevo en obstetricia hay que evaluar:• Toxicología• Efectos cardiovasculares, respiratorios,

hormonales y motores• Vigilar efectos sobre el tallo cerebral• Efectos sobre el flujo sanguíneo uterino y

4. Agonistas Alfa Adrenérgicos Epidurales – Espinales:

a. Adrenalina: produce analgesia completa durante el parto y durante la utilización de fórceps cuando se inyecta por vía intratecal.b. Clonidina: produce analgesia completa tras la cesárea aunque de una duración relativamente breve, su administración continua postcesárea permite analgesia prolongada. En bolos produce sedación y bradicardia

5. Anestésicos Locales:• Administración por infiltración mediante

bloqueos nerviosos periféricos o intraespinal.

• Los más usados son: lidocaína, bupivacaína y 2-cloroprocaínaFármaco Comienzo de

acciónDuración Toxicidad

2-clorprocaína 5 a 10 min 40 a 60 min Neurotoxicidad por grandes dosis por vía espinal. Interfiere con la acción de opioides

Lidocaína 10 a 15 min 40 a 80 min En prematuros: sufrimiento fetal

Bupivacaína 15 a 20 min 60 a 100 min

Cardiotoxicidad

• Los efectos secundarios se r/c dosis elevadas accidentalmente administradas intravascularmente.

• Todos los anestésicos locales pueden producir colapso cardiovascular y convulsiones.

• La toxicidad por bupivacaína se evita mediante la administración de dosis bajas, diluida, comprobación de la posición adecuada del catéter.

ALIVIO DEL DOLOR EN EL PARTO

1. Métodos no farmacológicos a. Psicoprofilácticos

b. Ambiente en el partoc. Estimulación nerviosa transcutánea o

contraestimulaciónd. Tratamientos complementariose. Hipnosis

2. Infiltración con anestésicos locales3. Analgesia Pudenda4. Analgesia Paracervical5. Opiáceos Sistémicos6. Analgesia Epidural Lumbar Contínua7. Anestesia Epidural Controlada por el Paciente8. Analgesia Espinal Durante el Parto9. Anestesia Caudal10. Bloqueo Nervioso Ilioinguinal

Métodos no Farmacológicos: a.Psicoprofiláctico

Acontecimiento feliz

Menos fármacos

Actitud positiva

La educación materna va orientada por medio de clases prenatales para preparar el nacimiento del BB. Las técnicas que se utilizan son:• Ejercicios respiratorios: no reducen el

dolor, pero permiten tener una sensación de mayor control

• Técnicas de distracción: pueden ayudar la música, la aromaterapia, el frotamiento de la espalda, la deambulación y los baños calientes.

• Aún no es claro si produce disminución del dolor o mecanismos de afrontamiento.

• Es importante la presencia de alguien de apoyo que genere un factor distractor.

• Su objetivo es disminuir la ansiedad y sensación de desamparo.

• Método de lamaze: afirma que el miedo condiciona a la mujer y es uno de los factores que puede provocar dificultades en el parto.

Métodos no Farmacológicos: b.Ambiente en el Parto

El ambiente físico durante el trabajo de parto hace que sea menor la necesidad de la intervención farmacológica.• Iluminación suave• Diferentes posiciones• Uso de tina con agua tibia• Acompañante permanente

Métodos no Farmacológico: c.Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea

Consiste en la estimulación con intensidad baja y frecuencia alta de las columnas dorsales de la médula espinal haciendo pasar una corriente eléctrica a través de la piel intacta. Liberan endorfinas, son útiles al inicio del la dilatación.

Métodos no Farmacológico: c.Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea

• Su eficacia se basa en la estimulación de los nervios aferentes que reciben los estímulos nociceptivos lo cual produce disminución del dolor.

• Su utilización es limitada ya que produce interferencia con la monitorización electrónica de la FCF, la poca disponibilidad del equipo y la intolerancia de algunas pacientes a la estimulación.

Métodos no Farmacológicos: d.Medicina Complementaria

Consiste en el tratamiento y prevención de enfermedades mediante técnicas que la medicina occidental considera no demostradas científicamente.• Escépticos: efecto placebo• Estudios recientes: pretenden demostrar

beneficios

Una de estas técnicas es la acupuntura:Medicina china, 5000 años

Métodos no Farmacológicos: d.Medicina Complementaria

Las investigaciones indican que la acupuntura podría actuar estimulando o reprimiendo el sistema nervioso autónomo y podría influir en la liberación de endorfinas.

Otras técnicas son:• Fitoterapia• Hipnosis• Masajes

Métodos no Farmacológicos: e.Hipnosis

• Puede reducir de modo efectivo la sensación de dolor durante el parto o proporcionar una analgesia aceptable para la cesárea

• Acorta el parto• Mejora el estado ácido básico del feto y

neonatoSus ventajas sobre la medicación tradicional son:• Reversibilidad• Ningún gasto en fármacos o insumos• Ausencia de efectos sobre el feto/neonato

Métodos no Farmacológicos: e.Hipnosis

Desventajas:• Consume tiempo• Requiere múltiples sesiones de

entrenamiento• Presencia de un hipnotizador durante el

parto• No es uniformemente efectiva• Puede producir ansiedad o psicosis

franca

2. Infiltración con Anestésicos Locales

• La infiltración con anestésicos locales produce anestesia quirúrgica local para la episiotomía y su reparación.

• Es eficaz en la reparación superficial, el grado de anestesia es escaso para la reparación de lesiones de 4 grado.

• Se recomienda monitorización continua en la paciente para vigilar las constantes vitales.

3. Analgesia Pudenda

• A través del nervio pudendo se anestesia el tercio inferior de la vagina, la vulva y la región perineal

• Es efectiva a los 3 ó 4 minutos y dura aproximadamente 1 hora

• Posee dos accesos posibles: perineal o transvaginal

• Perineal: requiere mayor cantidad de anestésico ya que se atraviesa mayor cantidad de tejido

• Transvaginal: de elección, más corto el recorrido de la aguja hacia el nervio

• Contraindicada en partos prematuros, en extracción con espátula, presentación podálica

• Complicaciones: administración IV ya que puede haber convulsión debido a la toxicidad, hematomas perineales, infección, absceso perineal

4. Analgesia Paracervical

• Consiste en la inyección bilateral de 5 a 10 cc de anestésico local en la submucosa adyacente al cérvix.

• Excelente analgesia en la primera etapa del parto

• Se asocia con una elevada incidencia de bradicardia y sufrimiento fetal

• El fármaco más seguro es la 2cloroprocaína

• Es obligatoria la monitorización estrecha y continua de la FCF

4. Analgesia Paracervical

• Se bloquea el plexo pélvico eliminando el dolor por distensión de la porción cervical del útero y la mayor parte del dolor producido por las contracciones

• Se debe administrar anestésico sin adrenalina debido a su efecto vasoconstrictor

• Está indicada cuando se necesitan dosis bajas de anestésico, complemento del bloqueo del pudendo

• Puede producir disminución de la actividad uterina y bradicardia fetal transitoria

5. Opiáceos Sistémicos

• Para conseguir analgesia durante el parto los opiáceos suelen ser administrados IV

• La tasa de demanda de analgésicos aumenta a medida que avanza el trabajo de parto

• Ofrece mayor control en la concentración plasmática materna

• Permite que el efecto farmacológico se consiga en corto tiempo

• Se pueden administrar en infusión continua por medio de bombas de infusión

Consiste en la introducción de un anestésico local en el espacio epidural con el fin de interrumpir la transmisión nerviosa de la sensación dolorosa, dejando un catéter como vía de administración.

6. Analgesia Epidural Continua

6. Analgesia Epidural ContinuaVentajas:• Mantiene el nivel de control del dolor

pudiendo ajustar la dosis según la necesidad

• Alivia el dolor por completo sin alterar el estado de conciencia de la madre

• Evita el uso de otro anestésico si se requiere uso de espátulas, fórceps o realizar episiotomía

6. Analgesia Epidural ContinuaDesventajas:• No siempre es eficaz• Aumenta el riesgo de episiotomía y uso

de fórceps• La concentración del medicamento

disminuye la fuerza muscular y la sensación de las contracciones

• Se pueden producir cambios hemodinámicos: hipotensión, bradicardia, disminución del gasto cardiaco

6. Analgesia Epidural ContinuaTécnica:• Posición sentada o decúbito lateral

izquierdo, cabeza flejada, rodillas flexionadas, espalda arqueada

• Desinfección de la piel• Colocación de campos• Elección del sitio de punción• Punción en medio de las apófisis espinosas• Infiltración de anestésico local

6. Analgesia Epidural Continua

• Punción con la aguja avanzando hasta el espacio epidural: se debe atravesar la piel, tejido subcutáneo y ligamentos(supraespinoso, intervertebral, amarillo).

• Se sustituye el mandril con una jeringa llena de aire y al vencer la resistencia se retira la jeringa

• Avance del catéter 2 a 3 cm para evitar acodamiento o que se aloje en un nervio

• Fijación del catéter• Administrar dosis de prueba con lidocaina 2%,

bupivacaina junto con adrenalina: vigilar raquianestesia

6. Analgesia Epidural Continua• La AEC, a diferencia de las dosis

intermitentes, proporciona una analgesia sostenida y constante con fluctuaciones menores en el grado de bloqueo simpático alcanzado, con menor incidencia de hipotensión y con menos efectos secundarios sobre la madre.

• La terapéutica epidural combinada con anestésicos locales, opioides y adrenalina potencializa el efecto analgésico con menores concentraciones.

7. Anestesia Epidural Controlada por el Paciente

• Para proporcionar un control seguro y efectivo del dolor durante el parto es necesario gradual los analgésicos administrados.

• El agente ideal para la AECP debe ser de acción rápida, de gran efectividad y con el mínimo de efectos secundarios.

• Esta técnica disminuye la necesidad de administrar bolos ahorrando tiempo de monitorización estrecha.

7. Analgesia Epidural Controlada por el paciente

• Reduce la utilización de anestésicos locales al final de la dilatación.

• Le permite a la paciente la sensación de control de sus niveles de dolor.

• En el 30% de las pacientes se requiere una dosis menor de anestésicos, comparándolas con las pacientes a quienes se les colocó la dosis estándar.

• El método consiste en un botón que la paciente puede apretar cuando sienta que necesita más analgesia

7. Analgesia Epidural Controlada por el paciente

• El dispositivo está programado para proporcionar una cantidad determinada de anestesia durante unos periodos controlados.

• Al necesitar menos cantidad de anestésicos, disminuye el riesgo de partos instrumentados y de sufrimiento fetal.

• La técnica para la inserción del catéter es la misma que en la analgesia epidural contínua.

8. Analgesia Espinal

Es una técnica anestésica que actúa bloqueando el impulso doloroso a nivel de la médula espinal, se perfora la duramadre y la aracnoides introduciendo el anestésico en el espacio subaracnoideo.

Técnica:• Posición sentada o decúbito lateral

izquierdo, cabeza flejada, rodillas flexionadas, espalda arqueada

• Desinfección de la piel• Colocación de campos• Elección del sitio de punción• Punción en medio de las apófisis espinosas• Infiltración de anestésico local

• Punción con la aguja atravesando la piel, tejido subcutáneo, ligamentos(supraespinoso, intervertebral, amarillo), espacio epidural, duramadre, aracnoides, para llegar al LCR.

• Se sustituye el mandril con una jeringa llena de aire y al vencer la resistencia se retira la jeringa

• Se administra la dosis de los medicamentos y se retira la aguja

Desventajas:• Bloqueo simpático: bradicardia

importante, vasodilatación, disminución de la resistencia vascular por consiguiente hipotensión

• Se aumenta el peristaltismo GI• Si se utilizan opioides: náuseas, emesis,

depresión respiratoria, prurito, retención urinaria

Ventajas:• Permite controlar la evolución del trabajo

de parto mientras la paciente se siente cómoda con el manejo del dolor

• Utiliza dosis mínimas de fármacos ya que se administran cerca de su lugar de acción

• Postoperatorio relativamente corto

Puede producirse cefalea postpunción

9. Anestesia Caudal

Es una técnica anestésica en la cual se introduce una aguja a través del hiato sacro avanzando hasta el espacio epidural

9. Anestesia Caudal

Contraindicaciones:• Enfermedades del SNC• Enfermedades degenerativas de la médula

espinal• Cirugías previas de la columna vertebral• Deformidades de la columna vertebralLa anestesia se produce lentamente iniciando por los glúteos, asciende por el sacro y asciende hasta el ombligo. Se pierde la sensibilidad al dolor, luego la táctil, térmica y por último motora.

9. Anestesia Caudal

• Dosis única que dura aproximadamente 1.5 hr

• Como efectos secundarios pueden presentarse bradicardia y aumento del peristaltismo GI

Técnica:• Se utilizan 2 posiciones: decúbito prono

o decúbito lateral (utilizada en obstetricia)

• Desinfeción de piel• Aislar la zona anal

9. Anestesia Caudal

• Colocación de campos• Inserción de aguja 21• Cambio de aguja• Dosis de prueba• Administración del fármaco• Si se desea un bloqueo prolongado

puede colocarse un catéter epidural

9. Anestesia Caudal

Complicaciones:• Penetración en el espacio subaracnoideo• Siembra de células de piel que forman un

tumor dermoide• Punción vascular, hematoma• Hipotensión• Infección• Emesis, prurito, fiebre• Paro cardiaco

9. Anestesia Caudal

• Proporciona analgesia sacra excelente durante la segunda etapa del parto pero requiere dosis grandes de anestésicos locales en la primera etapa del parto al igual que para una cesárea.

10. Bloqueo Nervioso IlioinguinalTécnica anestésica que bloquea la transmisión del dolor a través del nervio ilioinguinal el cual inerva la región glutea, hipogástrica, monte de venus y labios mayores.Produce analgesia en el dolor incisional pero no en las contracciones uterinas, debido a esto es útil tras la cesárea.Disminuye la dosis de opiáceos sistémicos para la analgesia posterior a la cesárea.

10. Bloqueo Nervioso InguinalLa analgesia que produce es comparable con la ofrecida por los opiáceos intraespinales pero con menos efectos secundarios.Técnica:• Asepsia y antisepsia de la zona• Ubicación de campos• Se ubica la espina iliaca anterosuperior• Con una aguja de bisel corto y en ángulo recto

se penetra la piel, tejido celular subcutáneo, fascia y aponeurosis del músculo oblícuo externo

10. Bloqueo Nervioso Inguinal• Se inyecta la solución anestésica• Se retira la aguja lentamente y se

avanza en 4 direcciones diferentes administrando el total de la solución anestésica

• Se realiza masaje para favorecer la difusión del anestésico.

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