Dolor postoperatorio Toraco- Abdominal

Luis M. Torres

Hospital U. Puerta del Mar

Cádiz

lmtorres@arrakis.es

CIRUGIA TORÁCICA

• CARACTERÍSTICAS– Pacientes mayores– Patología asociada– Clampaje pulmonar– Estimulación simpática

marcada por tubos doble luz

– Elevado nº de complic. postoperatorias

– Importante dolor post.

• REQUISITOS– Valoración específica

func. pulm. y card. – Ejercicios ergométricos– Prohibición de fumar– Disminución de peso– Fisioterapia previa– Uso farmacológico previo– Analgesia postoperatoria

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA

• Alta intensidad• Facilita la aparición de efectos secundarios

adversos– Atelectasias– Neumonía– Retrasos en la recuperación final

• Disfunción diafragmática postquirúrgica• Debilidad muscular• Pacientes mayores con patología asociada

MECANISMOS QUE INTERVIENEN EN LA GÉNESISDEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOSDEL D.P.T.

• Incisión quirúrgica

• Lesiones osteocondrales

• Resección pulmonar

• Tubos de drenaje

• Lesión de nervios intercostales

• Lesión de raíces raquídeas

• Inflamación general

CONSECUENCIAS DEL DOLOR POSTOPERATORIO TORÁCICO

• Disminución de la capacidad residual funcional, capacidad vital forzada y volumen máximo espirado

• Aparición de atelectasias.

• Disminución de la contractilidad diafragmática

Dolor Opioides Disfunción diafragmática

Debilidad muscular RESPIRACIÓN SUPERFICIAL Ventilación controlada intraop.

Bronquitis Pequeñas vías aéreas INSUFLACIÓN INCOMPLETA

Edema Pulmonar Edema Alveolar COLAPSO ALVEOLAR

REABSORCIÓN (Pérdida de volumen) FiO2 o FiN2

FACTORES PREDISPONENTES A LAS ATELECTESIAS POSTOPERATORIAS

EFECTOS ADVERSOS DERIVADOS DEL DOLOR POSTORACOTOMÍA

• Secundarios a la inmovilización (atelectasias y/o infecciones pulmonares, tromboembolismo)

• Respuesta hormonal al estrés quirúrgico (activación eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal y sistema renina-angiotensina, así como intolerancia a la glucosa)

• Aumento del tono simpático (taquicardia, hipertensión arterial)

• Psíquicos (insomnio, ansiedad y delirio)

ANALGESIA POST-TORACOTOMÍA

• ANALGESIA PREVENTIVA• ANALGESIA SISTÉMICA

– Opioides, AINEs, Ketamina• ANALGESIA ESPINAL

– Opioides, AL, Opioides + AL, Clonidina

• ANALGESIA REGIONAL– Bloqueo intercostal, analgesia interpleural

• PCA

Granell M et al. Rev Soc Esp Dolor 1999;6:207-226.

TÉCNICAS DE ANALGESIA POSTORACOTOMÍA

- Opioides

Analgesia sistémica - Antinflamatorios no esteroideos (AINEs)

- Ketamina

- Epidural torácica (opioides, anestésicos locales y agonistas -adrenérgicos)

Analgesia Espinal - Epidural o intratecal lumbar (opioides)

- Estimulación de cordones posteriores

- Bloqueo intercostal

- Bloqueo paravertebral

Analgesia Regional - Bloqueo interpleural

- Crioanalgesia

- T.E.N.S.

Analgesia controlada por el paciente (PCA)

- Sistémica, espinal o regional

Analgesia preventiva - Sistémica, espinal, regional

Dolor crónico postoracotomía - Prevención y tratamiento

REMIFENTANILO • Mecanismo de acción clásico de los opioides• Metabolización por esterasas inespecíficas• Visa media (8-10 min). Vida media sensible al contexto (3-5

min). • Sin acumulación• Respuesta rápida y predecible• Potente analgesia intraop. Sin depresión respiratoria en el

postoperatorio. • Necesidad de un protocolo de analg. postop.• Efectos secundarios similares a otros opioides

Valores expresados como media +/- 1,5 EEM

RECUPERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIARemifentanilo vs Alfentanilo

Glass PSA y cols. Anesth Analg, 1993

Ven

tila

ción

por

min

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al)

Tiempo (minutos)

Remifentanilo Alfentanilo

Peacock JE et al. Br J Anesth 1998;80:509-11

• La ventilación espontánea se mantiene en el 88% de los pacientes con Remi 0.025 g/kg/min y en el 30% entre esta cantidad y 0.05 g/kg/min

• Permite técnicas de analgo-sedación monitorizada– Cirugía torácica menor– Cirugía cardiaca no invasiva

REMIFENTANILO Y ANALGESIA POSTOPERATORIA

• Ausencia de efecto analgésico residual

• Incidencia de dolor moderado-severo tras anestesia general con remifentanilo: 43-92%

• Difícil control del dolor

• Planificar analgesia postoperatoria previamente

• Necesidad analgesia suplementaria en el postoperatorio inmediato

• Desarrollo de hiperalgesia y tolerancia aguda– Pro: Guignard Anesthesiology 2000;93:409-17.

– Con: Scharaag Anesth&Analg 1999;89:753-7.

REMIFENTANILO EN DOLOR POSTOPERATORIO

Yarmush y col Anesthesiology 1997 150 Rem vs M

Bowdle y col Anesth Analg 1996 157 Rem

Schuttler y col Anesthesia 1997 116 Rem

Schraag y col Br J Anesth 1998 30 Rem-TCI

Torres y col Anesth Analg 2001 40 Rem

DOSIFICACIÓN

• Infusión inicial de 0.05 ó 0.1 g/kg/min

– Bolos 0.25-0.5 g/kg

– Incrementos infusión 0.025 g/kg/min

– Incrementos infusión + bolos

• Bolo 1 g/kg + Infusión 0.1-0.8 g/kg/min

• Infusión constante 0.05 ó 0.1 g/kg/min sin bolos o incrementos infusión.

• ± 0.2 ng/ml TCI-PCA

RANGO UTILIZACIÓN

RANGO UTILIZACIÓN• 0.05-0.23 (0.125)

g/kg/min• 0.05-0.15 (0.086)

g/kg/min• 0.1 g/kg/min• Ventilación espontánea

± 0.2 ng/ml (2.02)

ANALGESIA ADECUADA

• No dolor-dolor leve• FR > 8 rpm• SpO2 > 90%

INCONVENIENTES

• Requiere supervisión y monitorización

• Sistemas complejos de administración

• Limitación al postoperatorio inmediato

• Utilizable exclusivamente por vía

endovenosa

• Precio

CONSIDERACIONES

• Necesidad de adecuada monitorización y

supervisión por un anestesiólogo.

• Uso de vías venosas cerradas.

• Utilización de diluciones 20 g/ml

• Mayor incidencia de depresión respiratoria

tras cirugía torácica y espinal.

Anestesia Remifentanilo 0.1 Transición Planta

Remifentanilo+

Propofol/Inhalatorios

1-4 horas(EVS>1)

Aumentar 0.025 g/kg/mincada 5 min

oMeperidina/Morfina

30 min

Opioide debil +Aines + Antiemético i.v/24h

ANALGESIA POSTOPERATORIA: REMIFENTANILO

Calderón E, Pernia A, Torres LM. Anesth Analg 2001; 92: 715-9.

OTROS FÁRMACOS

AINEs

• Paracetamol• Metamizol• Ketorolaco• Dexketoprofeno• Indometacina• Diclofenaco• AINEs + opioides• Ahorro de opioides

ANALGESIA ESPINAL

PAUTAS DE ADMINISTRACIÓN DE MORFINA EPIDURAL LUMBAR O TORÁCICA

Edad (años)Lumbar Torácico

15-44 a. 6 mg 4 mg

45-64 a. 5 mg 3 mg

65-75 a. 4 mg 2 mg

> 75 2 mg 1 mg

PAUTAS DE ADMINITRACIÓN DE OPIOIDES ESPINALESEN EL DOLOR TRAS CIRUGÍA TORÁCICA

Fármaco Bolus Duración Infusión

Analgesia Epidural

Morfina 2-6 mg 12-24 h 0,1-0,5 mg/h

Fentanilo 0,05-0,1 mg 2-4 h 0,05-0,1 mg/h

Meperidina 50-75 mg 6 h 5-20 mg/h

Metadona 4-6 mg 7-8 h 0,25-0,5 mg/h

Analgesia Intradural

Morfina 0,3-0,6 mg 12-24 h

Fentanilo 0,02-0,05 mg 2-3 h

Meperidina 10-30 mg 5-6 h

OPIOIDES

• Los opioides más liposolubles son más efectivos si se administran metaméricamente

• Aparte de fentanilo y morfina se ha usado también tramadol y meperidina.

• La analgesia subaracnoidea es un método sencillo y rápido– Inconvenientes: cefalea postpunción, prurito,

retención urinaria, náuseas y vómitos y depresión respiratoria tardía

• Lo ideal es combinarlos con anestésicos locales en concentraciones muy bajas como Bupi al 0,125%

BLOQUEO INTERCOSTAL

• Sencillez

• Baja incidencia de complicaciones

• Eficacia notable del dolor de la pared toracoabdominal

• Breve duración analgésica

• No cubre el dolor de drenajes y pleuras

• Peligro de reabsorción importante

BLOQUEO PARAVERTEBRAL

• Técnica mediante la localización de apófisis transversa

• Inyección de 3 a 4 mL de AL por cada nivel a anestesiar o bolo de 15 mL para 5 metámeras cefálicas y caudales

• Contraindicado en la infección pulmonar

• Prevenir la toxicidad por sobredosis

• Complicación de neumotórax del 1%

DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA

• Persiste más de 3 meses después de la toracotomía

• Se produce en el 11% de las toracotomías– Se incrementa en las resecciones parciales de la

pared torácica

• Descartar la recidiva de la tumoración inicial• El dolor es proporcional a la intensidad de

las primeras 48h. del postoperatorio– Prevención posible mediante analgesia intensiva

• Características clínicas del dolor neuropático

CONCLUSIONES

• Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar

• Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas

• La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural.

• La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.

CONCLUSIONES

• Los pacientes intervenidos de cirugía torácica presentan peculiaridades importantes que hay que considerar

• Remifentanilo aporta ventajas a la anestesia de estos pacientes sobre las técnicas clásicas

• La técnica analgésica básica debe ser la analgesia epidural.

• La analgesia postoperatoria con remifentanilo es una técnica adecuada y eficaz.