Analgesia multimodal:Analgesia multimodal: Una nueva Una nueva perspectivaperspectiva

DR ANTONIO MORALES RONCALLODR ANTONIO MORALES RONCALLO

Analgesia preventiva

Rehabilitación perioperatoria

Analgesia multimodal

MEDIADORES INFLAMATORIOS:Prostaglandinas

BradiquininaHistamina

LeucotrienosPAF

Sustancia PGlutamato

Óxido NítricoPRGC

SerotoninaNeurotensina

colescistocinina

PÉPTIDOS OPIODES

PÉPTIDOS OPIODES

KETAMINA

AINES

OPIODES

ANESTÉ

SICOS

LOCALE

S

Analgesia preventiva: Analgesia preventiva: VentajasVentajas

Menores complicaciones respiratorias, Menores complicaciones respiratorias, cardiovasculares, digestivas y urinariascardiovasculares, digestivas y urinarias

Disminución de respuesta endocrina y Disminución de respuesta endocrina y metabólica al estrésmetabólica al estrés

Rehabilitación tempranaRehabilitación temprana Menor incidencia de dolor agudo Menor incidencia de dolor agudo

cronificadocronificado Reducción de costo y estadía Reducción de costo y estadía

hospitalariahospitalaria

AnalgesiaAnalgesia preventivapreventiva: : Desventajas/RiesgosDesventajas/Riesgos

Relacionados con los propios fármacos, vías de Relacionados con los propios fármacos, vías de administración o técnicas utilizadas.administración o técnicas utilizadas.

Uso de Uso de opiodesopiodes

Complicaciones hipóxicasNáuseas, vómitos, retención

urinaria, disminución motilidad gastrointestinal

Uso de AINEsUso de AINEs Fallo renalBroncospasmo, hemorragia GI,

necrosis tisular en sitio de inyección

Uso de técnicas Uso de técnicas como PCAcomo PCA

Errores de programación, prescripción, dilución, carga,

instalación y conexión

Analgesia preventiva: Analgesia preventiva: Limitaciones de Limitaciones de los ECClos ECC EC con debilidades técnicas y bajo poder EC con debilidades técnicas y bajo poder

estadísticoestadístico

Medida de los resultados difieren de unos Medida de los resultados difieren de unos estudios a otrosestudios a otros

Efectos potenciales de sustancias usadas Efectos potenciales de sustancias usadas habitualmente en la anestesiahabitualmente en la anestesia

Concepto de analgesia preventiva Concepto de analgesia preventiva

Ausencia de verdaderos grupos controlesAusencia de verdaderos grupos controles

ANALGESIA ANALGESIA MULTIMODALMULTIMODAL Mayor nùmero Mayor nùmero

de fàrmacos de fàrmacos Diferentes Diferentes

mecanismos de mecanismos de acciònacciòn

SinergismoSinergismo Efectos Efectos

adversosadversos

Individualizado Individualizado Mejores Mejores

resultados resultados postoperatoriopostoperatorios.s.

Analgesia multimodal y Analgesia multimodal y balanceadabalanceada

Combinación de fármacos específicos

Neurofisiologìa del dolor intervienen

Diferentes receptores

Diferentes sitios

☺Modos de acción diversos☺ Vías y técnicas de administración variadas (sistémica, espinal, regional, PCA ,infusión continua )☺ Bajas dosis y menos efectos adversos

Analgésicos no opiodesAnalgésicos no opiodes Analgésicos-antipiréticosAnalgésicos-antipiréticosParacetamolParacetamolAnalgésico universal (vo - iv )Analgésico universal (vo - iv )Prescripción regular para cualquier dolor agudoPrescripción regular para cualquier dolor agudoDemostrado efecto en el alivio del dolor postoperatorioDemostrado efecto en el alivio del dolor postoperatorio((Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004602) Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD004602) PARACETAMOL + AINESPARACETAMOL + AINES

Metamizol + hioscinaMetamizol + hioscinaBuena alternativa analgésica con propiedadesBuena alternativa analgésica con propiedadesantiespasmódicasantiespasmódicasDocumentada utilidad en el dolor postoperatorio y visceralDocumentada utilidad en el dolor postoperatorio y visceralAcute Pain 1999; 2 (4): 167-171

AINEsAINEs

Analgésicos no Analgésicos no opiodesopiodes

DiclofenacoKetorolacoKetoprofeno

Inhibidores de la COX

Inhibidores de la COX-2 Parecoxib, celecoxib, oxicamindividualizar pacientes

Efectivos si dolor + inflamación Posibles efectos adversos Se adminstran a pauta fija

Nuevas alternativas de Nuevas alternativas de AINESAINES

AINES : EVA, MENOR CONSUMO DE AINES : EVA, MENOR CONSUMO DE OPIOIDES VS PLACEBO.OPIOIDES VS PLACEBO.

KETOROLACO IN (LATENCIA)KETOROLACO IN (LATENCIA) IBUPROFENO IVIBUPROFENO IV DICLOFENACO ( PARCHE, GEL , DICLOFENACO ( PARCHE, GEL ,

LÌQUIDO)LÌQUIDO) EFECTOS ADVERSOS SISTÈMICOS EFECTOS ADVERSOS SISTÈMICOS

VS LOCALESVS LOCALES

Evidencias cientificas sobre Evidencias cientificas sobre eficacia de AINEs como eficacia de AINEs como medicación preventivamedicación preventiva

Evidencia contraria a

efecto preventivo de

los AINEs

Evidencia a favor de efecto analgésico

preventivo de AINEs

Diclofenaco ECC, doble ciego, n= 157Vía rectal ( supositorio 100mg)30´antes incisión vs inducción vs placeboCirugía de varices Ir J Med Sci. 2003 Jul-Sep;172(3):112-4.

Ketoprofeno ECC, doble ciego, n= 50IV 100mg30´antes incisión vs tras incisiónCirugía de mamaJ Postgrad Med. 2002 Apr-Jun;48(2):109-12

Diclofenaco vs Ketorolaco50mg rectal vs 30mg I.VECC, doble ciego, n= 10830´ antes de incisiónReparación de hernia ANZ J Surg. 2002 Oct;72(10):704-7.

ParecoxibECC, doble ciego, n= 80IV /IM 40mg30´antes incisión vs postoperatorioCirugía ambulatoriaJ Indian Med Assoc. 2004 May;102(5):272, 274, 276-8.

Metamizol magnesico, 2gr IV vs Metamizol magnesico +Diclofenaco, 75 mg IV ECC, a ciegas por un tercero, n= 120,antes de incisiónApendicetomía Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 122-128.

Evidencias cientificas sobre Evidencias cientificas sobre eficacia de AINEs como eficacia de AINEs como medicación preventivamedicación preventiva

Evidencia contraria a efecto preventivo

de los AINEs

Evidencia a favor de efecto analgésico

preventivo de AINEs

4 ECC con AINEs, n=226Tto preventivo vs tto en postoperatorioMcQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann Med 1995; 27:249-56

AINEsAdmón oral no ofrece beneficiosRevisión Chir Ital, 1995; 47(6):12-9

Ketoprofeno ECC, doble ciego, n= 107Infusión continua 3mg/kg30´antes inducción vs postoperatorioTonsilectomíaPaediatr Anaesth. 2002 Feb;12(2):162-7.

AINEsAdmón oral no ofrece beneficiosAdmón IV limitadas ventajas, riesgo de sangramiento. Revisión Ann Fr Anesth Reanim. 1998;17(6):622-632.

Paracetamol, ECC, doble ciegoProparacetamol 2gr IVn=62, 30´ antes de operaciónCirugía laparoscópica Rev Soc Esp Dolor 1999; 6:83-87

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES

GABAPENTINGABAPENTINPreoperatorio vs postoperatorioPreoperatorio vs postoperatorio900 – 1200 mg 900 – 1200 mg Eva y consumo de opioidesEva y consumo de opioidesEfectos adversos =Efectos adversos =PREGABALINAPREGABALINAPreoperatorio vs postoperatorio =Preoperatorio vs postoperatorio =NO EVA, < CONSUMO DE OPIOIDES Y DOSIS NO EVA, < CONSUMO DE OPIOIDES Y DOSIS EPIDURAL (METANÀLISIS)EPIDURAL (METANÀLISIS)Efectos adversos >Efectos adversos >

CAPSAICINACAPSAICINA

PARCHE, INSTILACIÒN EN HERIDASPARCHE, INSTILACIÒN EN HERIDAS

Fibras C Fibras C

Eva < ( 72 hrs)Eva < ( 72 hrs)

Sensaciòn de quemaduraSensaciòn de quemadura

Opiodes

Fármacos mas efectivos en el alivio del dolor postoperatorio

Se prefieren los agonistas de receptores opiodes

puros

Formas de administración ( sistémica, espinal, pca ,

ic, vo)

Posible combinación con anestesicos locales, adyuvantes

Problemas asociados al

uso de Opiodes

Temor a los efectos adversos de estos medicamentos

Evidencias científicas sobre eficacia Evidencias científicas sobre eficacia de opiodes como medicación de opiodes como medicación

preventivapreventiva Sulfetanil ECC, Vía epidural, 50 μg, PCA, n= 42HisterectomíaBr J Anaesth. 2002 Jun;88(6):803-8.

Morfina vs Tramadol vs placebo0.05 mg/kg IV ( infusión PCA) vs 1 mg/kg IV ECC, doble ciego, n= 90 Cirugía abdominal mayorMejor control de dolor pcaBr J Anaesth. 2003 Aug;91(2):209-13.

4 ECC con opiodes, n=187 3 vía IV, 1 vía espinalMejor control de dolor espinalMcQuay HJ. Pre-emptive analgesia: a systematic review of clinical studies. Ann Med 1995; 27:249-56

Morfina, Pre vs Postoperatorio Admón Epidural 2 mg ECC, doble ciego, n= 80 igual resultadoCirugía torácica y abdominal alta Anaesth Intensive Care. 2000 Aug;28(4):392-8.

Fentanilo, Pre vs Postoperatorio 100 μg, Admón Epidural,ECC, n= 40 Cirugía abdominal electivaNo diferencias Eur J Anaesthesiol. 2001 Jan;18(1):59-63.

Puede realizarse por vía sistémica, espinal o regional Puede realizarse por vía sistémica, espinal o regional puede reducir la morbilidad, estancia y coste de hospitalización mejora el confort y satisfacción del paciente al compararlo

con la analgesia convencional

Responde a necesidades individuales del pacienteResponde a necesidades individuales del paciente Administración inmediataAdministración inmediata Disminución de la ansiedad Disminución de la ansiedad Menos complicaciones Menos complicaciones

PCAPCA

Limita circuito de demanda de analgésicoLimita circuito de demanda de analgésico( dolor-----enfermera-----médico----- ( dolor-----enfermera-----médico----- enfermera------enfermera------medicación------analgesia)medicación------analgesia)

Analgèsicos dualesAnalgèsicos duales TapentadolTapentadolVìas ascendentes e inhibitoriasVìas ascendentes e inhibitoriasNo metabolitos activos, no inducciòn No metabolitos activos, no inducciòn

de enzimas microsomales, no uniòn de enzimas microsomales, no uniòn a proteìnas plasmàticas.a proteìnas plasmàticas.

Menos efectos adversos de opioidesMenos efectos adversos de opioides100mg tapentadol = 15 mg 100mg tapentadol = 15 mg

oxycodonaoxycodona

Nuevos sistemas de Nuevos sistemas de opioidesopioides

Adyuvantes: Adyuvantes: Antagonistas NMDAAntagonistas NMDA

KetaminaKetamina

Previene sensibilización centralPreviene sensibilización central

Adyuvante en el manejo de dolor postoperatorio por efecto Adyuvante en el manejo de dolor postoperatorio por efecto antagonista de receptores NMDA a bajas dosisantagonista de receptores NMDA a bajas dosis

Administración por diferentes vías IV, INAdministración por diferentes vías IV, IN

Dolor agudo y crònicoDolor agudo y crònico

Menor consumo de opioides y dolor crònico Menor consumo de opioides y dolor crònico

Evidencias científicas sobre eficacia de Evidencias científicas sobre eficacia de ketamina como medicaciónketamina como medicación

Ketamina bolo 05 mg/kg Infusión continua 3 μg/kgECC, efecto < OPIOIDEArtroplastiaAnesth Analg. 2005 Feb;100(2):475-80.

Revisión sistemática 24 artículos ketamina, 12 dextromorfano, 4 cloruro de magnesioR/ evaluadas: reducción del dolor, consumo de analgésicos Evidencia a favor de ketamina y dextromorfanoAnaesth Analg. 2004 May;98(5):1385-400.

Ketamina Pre vs Post vs placeboIV 0.15 mg/kgECC, doble ciego, n= 69IGUALES EVAHisterectomíaRev Esp Anestesiol Reanim. 2002;49(5):247-53

Ketamina vs tramadolIV 0.7 mg/kg vs 15 mg/kgECC, doble ciego, n= 40Efecto preventivo, EVAColecistectomíaMinerva Anestesiol. 2004 Oct;70(10):727-34; 734-8

Ketamina IM vs epidural vs placeboECC, doble ciego0.7 mg/kg, n= 60Toracotomía EVA y < OPIOIDEBr J Anaesth. 2004 Sep;93(3):356-61. Epub 2004 Jul 09.

Adyuvantes: Adyuvantes: Antagonistas NMDAAntagonistas NMDA

MEMANTINAMEMANTINAEfectos adversos similares a ketaminaEfectos adversos similares a ketaminaEfectivo en prevenciòn dolor m. fantasmaEfectivo en prevenciòn dolor m. fantasmaBiodisponibilidad 80 % Eliminaciòn 70–100 hrs.Biodisponibilidad 80 % Eliminaciòn 70–100 hrs.Ajuste semanal 5 – 10 mg Ajuste semanal 5 – 10 mg SULFATO DE MAGNESIOSULFATO DE MAGNESIOMenos consumo de opioides no EVAMenos consumo de opioides no EVA40 MG X KG + 10 MG X KG X HR 40 MG X KG + 10 MG X KG X HR

Adyuvantes: ALFA 2 Adyuvantes: ALFA 2 AgonistasAgonistas

Clonidina, dexmedetomedinaClonidina, dexmedetomedinaIntratecal, IV, VOIntratecal, IV, VOMenos consumo de opioides, EVA, Menos consumo de opioides, EVA,

prolongaciòn del bloqueo motor y prolongaciòn del bloqueo motor y nivel anestèsico.nivel anestèsico.

Menores tiempo de destete de Menores tiempo de destete de ventilaciòn postoperatoria.ventilaciòn postoperatoria.

Anestésicos Locales

Impiden transducción y transmisión del estimulo a nivel central y periférico Ampliamente usados para el alivio del dolor Diversas vías y técnicas de administración( infiltración, infusión continua, bolos intermitentes, PCA) Posible combinación con opiodes y agonistas α2

Fármacos probados y conocidos ( lidocaína, bupivacaína), además de nuevos( ropivacaina, levobupivacaina)

Anestesia regional Anestesia regional

Tipo de ARTipo de AR IndicacionesIndicaciones VentajasVentajas ProblemaProblemass

Agentes tópicosAgentes tópicosInfiltración Infiltración heridaherida

Bloqueo nervios Bloqueo nervios periféricosperiféricosBloqueo de Bloqueo de plexosplexos

Epidural Epidural (incluye caudal)(incluye caudal)Infusión Infusión intratecalintratecal

Cirugía Cirugía superficialsuperficialMayoría de Mayoría de heridasheridas

Cirugía de Cirugía de miembros, miembros, traumatraumaCirugía de Cirugía de miembrosmiembros

Cirugía mayorCirugía mayor

Cirugía mayorCirugía mayor

SimpleSimpleSimpleSimple

Uso de catéter Uso de catéter Uso de catéterUso de catéter

uso de catéter,uso de catéter, tromboembolismotromboembolismo

Prolongada Prolongada duración del efecto duración del efecto analgésico con analgésico con bajas dosis opiodesbajas dosis opiodes

Corta Corta duraciónduración

Daño Daño nervios nervios bloqueo bloqueo motormotor

Ventajas/desventajas de la Ventajas/desventajas de la analgesia regionalanalgesia regional

Daño de nervios, pleura, Daño de nervios, pleura, duramadre y víscerasduramadre y vísceras

Inyección IV de Inyección IV de anestésico localanestésico local

Sobredosis de Sobredosis de anestésico localanestésico local

Bloqueo autonómico Bloqueo autonómico (hipotensión, retención (hipotensión, retención

urinaria)urinaria) Depresión respiratoriaDepresión respiratoria (opiodes espinales)(opiodes espinales)

Aliviar Aliviar completamente el completamente el dolor interrumpiendo dolor interrumpiendo la transmisión del la transmisión del dolor desde un área dolor desde un área localizadalocalizada

Mayor duración de Mayor duración de efecto analgésico efecto analgésico

Aumento de dosis a Aumento de dosis a través de un catéter través de un catéter sin efectos adversossin efectos adversos

Nuevos sistemas en Nuevos sistemas en anestèsicos localesanestèsicos locales

Analgesia multimodal: Analgesia multimodal: RecomendacionesRecomendaciones

Procederes menos dolorosos y en los pacientes de bajo

riesgo (ASA I y II) opiodes IV + AINEs

analgesia epidural con anestésicos

locales + opiodes

+ AINEs IV

Procederes más agresivos ypacientes de mayor riesgo (ASA III

y IV)

Pérez Hernández y cols.

Combinaciones, Combinaciones, evidenciasevidencias

Metamizol magnesico 2g infusión+ diclofenaco 75 mg IV+ bupivacaina infiltradaApendicectomía, n=120

Resultados superiores con la combinación Rev Soc Esp Dolor 2004; 11: 122-128.

Morfina 100 g + clonidina 150 g +fentanil 15 g vía espinalECC, doble ciego,Cesárea , n= 240

Anesth Analg. 2004 May;98(5):1460-6

Ketamina 10 mg+ morfina 1 mg+ bupivacaína 0.085 % vía epidural

ECC, doble ciego, n= 60 Cirugía abdominal, resultados superiores

Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jan;44(1):63-8.

GRACIAS!!!!!!GRACIAS!!!!!!“la incidencia, intensidad y duración del dolor

postoperatorio varían considerablemente deuno a otro paciente, de una a otra

intervención quirúrgica, de uno otro hospital e incluso de un país a otro”.