MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO

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Dr. José Antonio SERRA REXACH Servicio de Geriatra

Hospital General Universitario Gregorio Marañón Viernes 15 de Enero de 2016

VIH Y FRAGILIDAD: QUÉ SABEMOS HOY Y QUÉ FUTURO NOS ESPERA

MANEJO DEL PACIENTE ANCIANO

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1.  DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO

2.  CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO

3.  CARACTERÍSTICAS FRECUENTES EN LOS ANCIANOS

4.  LA SALUD EN EL ANCIANO

5.  OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN SANITARIA DEL ANCIANO

6.  ENFERMEDAD CRÓNICA Y ATENCIÓN SANITARIA

7.  CONCLUSIONES

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ESPAÑA, niños con menos de 10 años

–  1960: 6,7 millones

–  2015: 4,6 millones

–  2050: 3,8 millones

LA REVOLUCIÓN DE LA LONGEVIDAD EN ESPAÑA

ESPAÑA, viejos con más de 80 años

–  1960: 0,4 millones

–  2015: 2,7 millones

–  2050: 6,2 millones

DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO

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LA REVOLUCIÓN DE LA LONGEVIDAD EN ESPAÑA


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EVOLUCION DE LA POBLACIÓN MAYOR

AÑO TOTAL Nº % total

1960 30 mill 2,5 mil 8,2

1981 37 mil 4,2 mill 11,2

2001 41 mil 7 mill 17

2011 47 mil 8,1 mill 17,3

2031 45 mill 12 mill 26,2

65 y más años

CADA VEZ HAY MAS VIEJOS

AÑO TOTAL Nº % total

1960 30 mill 370,000 1,2

1981 37 mil 725,000 1,9

2001 41 mil 1,6 mil 3,9

2011 47 mil 2,5 mill 5,2

2031 45 mill 3,9 mill 8,5

80 y más años

CADA VEZ SON MAS MAYORES


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ES PREDECIBLE…..PERO POCO

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EDAD Y VIH

  EDAD AVANZADA: Sujetos con VIH con edad igual o mayor a 50 años

  PACIENTE MAYOR: Sujetos con VIH con edad igual o mayor a 65 años

Documento de Consenso sobre edad avanzada e infección por el VIH. Plan Nacional sobre el SIDA y Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Noviembre 2015 Work Group for HIV and Aging Consensus Project. Summary report from the Human Immunodeficiency Virus and Aging Consensus Project: treatment strategies for clinicians managing older individuals with the human immunodeficiency virus. J Am Geriatr Soc 2012; 60:974-9.


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 El % de ancianos con VIH está aumentando y va a seguir aumentando.

 La infección por VIH acelera el envejecimiento fisiológico

 La población VIH > 65 años está más envejecida que la población general

 El ↓ de la esperanza de vida se debe al ↑ de las complicaciones “no sida”: HTA, DM, enfermedad CV, renal, hepática, pulmonar, vascular, neoplasias, osteoporosis, problemas neuropsicológicos (depresión, ansiedad, abuso de OH y drogas, deterioro cognitivo) y dependencia funcional.

 La evidencia científica disponible para este grupo de población es mínima

§  Brañas F et al. The eldest of older adults living with HIV: Response and adherence to highly active

antiretroviral therapy. Am J Med 2008; 121:820-824 §  Brañas F, Serra Rexach JA. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana en el anciano. Rev

Esp Geriatr Gerontol 2009; 44:149-154

DEMOGRAFIA DEL ENVEJECIMIENTO: EDAD Y VIH

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7.  CONCLUSIONES

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CONCEPTO DE ENVEJECIMIENTO

EL ENVEJECIMIENTO SUPONE UNA DISMINCIÓN DE LA CAPACIDAD DE RESERVA DE LOS ÓRGANOS Y SISTEMAS

Gill TM. Geriatric medicine: It´s more than caring for old people. Am J Med 2002; 113:85-90

–  Ser viejo no equivale a ser enfermo

–  La edad por si misma no es un indicador de un deterioro inevitable

–  No existe ninguna enfermedad que sea acompañante inevitable del envejecimiento

–  El envejecimiento es un proceso benigno

–  Varía entre personas y entre órganos

–  El punto de corte en 65 años es algo arbitrario y antiguo

Campion E. Specialized care for elderly patients. N Eng J Med 2002; 346:874

POBLACION MUY HETEROGENEA

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7.  CONCLUSIONES

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CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA

LA POBLACIÓN ANCIANA ES MUY HETEROGÉNEA

� Pluripatología y polifarmacia (RAMs)

� Presentación atípica de enfermedades

� Presencia de Síndromes Geriátricos

� Elevada prevalencia de problemas funcionales: discapacidad, dependencia

� Elevada prevalencia de alteraciones cognitivas (confusión, demencia) y afectivos (depresión)

� Problemas en la esfera social (pobre soporte familiar) y económica (pobreza)

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PLURIPATOLOGIA: CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD EN ANCIANOS

MORBILIDAD MORTALIDAD

Enfermedad coronaria Enfermedad coronaria

Caídas y fracturas Enfermedad cerebrovascular

Dependencia EPOC

ACV Neumonía

Cáncer Cáncer de pulmón

Demencia Cáncer colorectal

Depresión Accidentes y caídas


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 SÍNTOMAS INESPECÍFICOS O EN ÓRGANO DIFERENTE: Confusión, incontinencia, caídas, abandono, apatía, disnea, cansancio, anorexia, cambio en el estado funcional.

 PRESENTACIÓN ATÍPICA: Depresión sin tristeza, enfermedad infecciosa sin leucocitosis, fiebre o taquicardia, abdomen agudo o infarto de miocardio sin dolor, edema pulmonar sin disnea, hipertiroidismo apático.

 ENFERMEDADES OCULTAS: Depresión, incontinencia, caídas, insomnio, rigidez muscular, inmovilidad, estreñimiento, problemas sexuales, alcoholismo, perdida de audición, demencia, malnutrición, problemas dentales.


PRESENTACION DIFERENTE DE ENFERMEDADES

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Hipotiroidismo

Fatiga crónica

Marfan

Cushing

Delirium


SINDROMES GERIÁTRICOS

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 INMOVILIDAD

 FRAGILIDAD

 INESTABILIDAD, CAIDAS

 FRACTURAS, OSTEOPOROSIS

 INCONTINENCIA

 DEMENCIA

 CUADRO CONFUSIONAL AGUDO

 DEPRESION

 MALNUTRICION

 INSOMNIO

 ESTREÑIMIENTO

 AISLAMIENTO SOCIAL

 DISFUNCIÓN SEXUAL

CARACTERISTICAS FRECUENTES EN LA POBLACION ANCIANA SINDROMES GERIÁTRICOS

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 Es la necesidad de ayuda o asistencia importante para las actividades cotidianas

 Una creencia muy generalizada es que muchas de las “discapacidades” frecuentes en el envejecimiento son inevitables y forman parte del envejecimiento normal.

 Una gran parte de las discapacidades tienen relación con la inactividad física y el desuso por lo que son prevenibles, reversibles o minimizables


DEPENDENCIA-DISCAPACIDAD

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• La CF es el factor que más influye en la calidad de vida de los ancianos

• Es el parámetro más fiable, cuantificable, y con mayor poder de discriminación.

• Es un excelente marcador pronóstico de mortalidad, de recuperación de la enfermedad aguda, de institucionalización, de duración y costes de la hospitalización y de los costes sanitarios.

• A mejor CF mayor expectativa de vida y menos gastos de salud; por el contrario, cuanto peor sea la CF, menor es la expectativa de vida y mayores los gastos de salud.

• La discapacidad y la dependencia no son el resultado final inevitable de la edad ni de la enfermedad.

“THE OBJECTIVE OF GERONTOLOGY IS NOT TO INCREASE LIFESPAN, BUT TO MINIMISE DISABILITY AND DEPENDENCE IN OLD AGE”

Dr. Nathan W. Shock (1908-1990)


CAPADIDAD FUNCIONAL COMO PREDICTOR

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El anciano discapacitado vive menos tiempo, vive con peor calidad de vida y cuesta más dinero

ESPERANZA DE VIDA LIBRE DE DISCAPACIDAD EN LA COMUNIDAD DE MADRID

Años

ESPERANZA DE VIDA

EV LIBRE ENF. CRÓNICA

EV LIBRE DE DISCAPACIDAD

EV LIBRE DISC. SEVERA

65 20 1,63 14,1 16,2

75 13 0,6 7,2 8,9

80 10 0,5 4,4 5,9


DEPENDENCIA-DISCAPACIDAD

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Edad

Cap

acid

ad F

unci

onal

Umbral de la incapacidad

Envejecimiento fisiológico


CURSO DEL DETERIORO FUNCIONAL

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Edad

Cap

acid

ad F

unci

onal


Envejecimiento fisiológico

Discapacidad tardía

Discapacidad temprana



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Edad

Cap

acid

ad F

unci

onal


Discapacidad temprana

Intervención



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VELOCIDAD DE MARCHA Y ESPERANZA DE VIDA

Studensky S et al. Gait speed and survival in older adults. JAMA 2011; 305:50-58

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7.  CONCLUSIONES

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LA SALUD EN EL ANCIANO

•  “Ausencia de enfermedad” •  “El estado en el que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus

funciones” (RAEL) •  “Aquel estado en el que existe una situación óptima de bienestar físico,

mental y social, y no meramente una ausencia de enfermedad” (OMS)

“LA ATENCION A LAS PERSONAS DE EDAD DEBE IR MAS ALLA DEL ENFOQUE PURAMENTE PATOLOGICO Y ABARCAR LA TOTALIDAD DE SU BIENESTAR, TENIENDO EN CUENTA LA INTERDEPENDENCIA DE LOS FACTORES FISICOS, MENTALES, SOCIALES Y AMBIENTALES”

Asamblea Mundial del Envejecimiento de la ONU (1982)

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VALORACIÓN GERIÁTRICA

Procedimiento diagnóstico MULTIDIMENSIONAL e INTERDISCI-

PLINARIO que pretende CUANTIFICAR los PROBLEMAS

MÉDICOS y la CAPACIDAD FUNCIONAL y PSICOSOCIAL del

individuo anciano, con la intención de elaborar un PLAN INTEGRAL

DE TRATAMIENTO y SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO

Rubenstein LZ. Clin Geriatr Med 1987


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Valoración médica

ENFERMEDADES - HTA - CI - ICC - EPOC - DM - ARTROSIS - NUTRICION

Valoración física

SITUACION FISICA - ASEO - VESTIDO - USO WC - ALIMENTACION - DEAMBULACION - CONTINENCIA - SALIR A LA CALLE - HACER LA COMPRA - USAR TRANSPORTE

Valoración mental

SITUACION MENTAL - DEMENCIA - CONFUSION - DEPRESION Valoración

social

SITUACION SOCIAL - FAMILIA - AMIGOS - CUIDADORES - VIVIENDA - RELACIONES

VALORACIÓN GERIÁTRICA


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• Edad avanzada (Mayor de 85 años)

• Con pluripatología: ICC, EPOC, HTA, DM,

• Con patología crónica invalidante (ACV, demencia, depresión, artrosis, hipoacusia severa, déficit visual severo etc)

• Con “síndromes geriátricos”: Fragilidad, Cuadro confusional, incontinencia, desnutrición, caídas repetidas, escaras, etc

• Polimedicación (Más de 5 fármacos)

• Visitas repetidas al Servicio de Urgencias

• Alta hospitalaria reciente

• Problema social con incidencia grave sobre la salud.

PACIENTE GERIATRICO


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7.  CONCLUSIONES

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OBJETIVOS DE LA ATENCION SANITARIA AL ANCIANO

 PREVENIR ENFERMEDADES Y DISCAPACIDADES

 EVITAR REAGUDIZACIONES DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

 MINIMIZAR EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD EN LA SITUACIÓN FUNCIONAL

 MANTENER O MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

 MANTER AL ANCIANO LO MEJOR POSIBLE HASTA EL MOMENTO MÁS CERCANO A LA MUERTE

CONSEGUIR MORIRSE “SANÍSIMO”

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HERENCIA -  Longevidad -  Predisposición a enfermedades

HABITOS DE VIDA -  Dieta -  Actividad física -  Hábitos: Tabaco, etc -  Medio ambiente

ENVEJECIEMIENTO SATISFACTORIO

Kirkwood TBL. Systems biology of ageing and longevity. Phil Trans R Soc 2011; 366:64-70

25%

75%


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BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FISICA EN ANCIANOS

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1.- Minimiza los cambios fisiológicos asociados al envejecimiento •  Mejora la capacidad de ejercicio y mejora la composición corporal

2.- Contribuye a la sensación de bienestar •  Aumenta la autoestima y disminuye síntomas de depresión y ansiedad

3.- Previene la aparición de enfermedades crónicas •  CI, ACV, HTA, DM, OP, Artrosis, Obesidad, Ca Colon, Ca mama, Depresión

4.- Tratamiento eficaz de muchas enfermedades crónicas •  CI, IC, ACV, HTA, DM, EPOC, IRC, Insomnio, Artrosis, Obesidad, Estreñimiento

5.- Prevención y tratamiento de síndromes geriátricos •  Caídas, Alteraciones de la marcha, Fragilidad, Sarcopenia, Discapacidad, Deterioro

cognitivo, Malnutrición, Aislamiento social Fiatarone MA. Exercise comes of age: rationale and recommendations for a geriatric exercise prescription. J Gerontol Med Sci 2002: 57A: M262-M282


BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FISICA EN ANCIANOS

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PREVENIR ENFERMEDADES

-  IAM, CI, HTA, DM, Obesidad -  Osteoporosis, Artrosis -  Cáncer -  Depresión, Demencia -  Caídas y fracturas

TRATAR ENFERMEDADES

-  IAM, CI, ACV, HTA, DM -  EPOC -  Estreñimiento, Obesidad -  Osteoporosis, artrosis -  Insomnio OPTIMIZAR COMPOSICIÓN CORPORAL

PERDIDA DE FUERZA MUSCULAR

DEPENDENCIA/DISCAPACIDAD

EJERCICIO FISICO

BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN ANCIANOS

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Programa ENTRENO: Fuerza muscular

●  En el GI la fuerza de extensión de la pierna aumentó en 10 Kg y descendió tras el desentrenamiento en – 6.7 Kg

●  El número medio de caídas durante el periodo de estudio fue 1.2 menor en el grupo de intervención que en el grupo control (95% IC, P= 0.03)

Serra-Rexach JA et al. Short term, light-to moderate-intensity exercise training improves leg muscle strength in the oldest old: A randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2011: 59: 594-602


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7.  CONCLUSIONES

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  Enf cardiovasculares (HTA, cardiopatía isquémica, insuf. cardiaca, enf. cerebrovascular)

 DM, Enf. Respiratorias (EPOC), Enf. osteoarticulares (Artrosis, Artritis reumatoide)

  Enf. Neurológicas (Parkinson, Epilepsia), Enf. mentales (Demencia, Depresión)

  Enf Digestivas (Cirrosis, EII), Enf renal crónica

 VIH

ENFERMEDAD CRONICA Y ATENCION SANITARIA

SON ENFERMEDADES SIN CURA, DE LARGA DURACIÓN, DE PROGRESIÓN LENTA, QUE LIMITAN LA CALIDAD DE VIDA Y CAUSAN MORTALIDAD PREMATURA

  Las personas entre 65-74 tienen una media de 2.8 EC, y 3.3 EC en los mayores de 75 años.

  Provocan efectos económicos, psicológicos y sociales en el paciente, la familia, y la sociedad

  Elevado consumo de recursos: El 80% de las consultas de Atención Primaria son por EC, Generan más del 40% de las estancias hospitalarias

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SISTEMA SANITARIO ACTUAL •  Centrado en el proceso agudo o en reagudizaciones de enfermedades crónicas •  Modelo biomédico: No se valoran las áreas física, mental y social •  Asistencia compartimentada: Muchos profesionales con poca o nula comunicación •  Poco eficiente

SISTEMA SANITARIO ACTUAL POCO ADAPTADO AL VCPP

Press MJ. A quaterback’s view of care coordination. N Eng J Med 2014; 371: 489-491

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SISTEMA SANITARIO ACTUAL POCO ADAPTADO AL VCPP

SISTEMA SANITARIO ADAPTADO A LA EC •  Centrado en el paciente

•  Adaptado a sus características que incluya los aspectos físicos, mentales y sociales

•  Objetivos sanitarios globales

•  Integración de los cuidados comunitarios, hospitalarios y sociales

•  Intervenciones proactivas, preventivas (primaria y secundaria) y rehabilitadoras (prevención de la dependencia)

•  Participación activa del paciente y el cuidador

•  Continuidad asistencial

•  Disponibilidad de los recursos necesarios para la atención en el momento adecuado

ATENCIÓN INTEGRAL, MULTIDISCIPLINARIA, PROGRESIVA, COORDINADA Y CONTINUADA DE CALIDAD, SOSTENIBLE Y EFICIENTE

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ADAPTARSE Y CONTRIBUIR AL CAMBIO, DEPENDE DE NOSOTROS

EL TIPO DE PACIENTES Y SUS NECESIDADES HAN CAMBIADO

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7.  CONCLUSIONES

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MENSAJES PARA RECORDAR   Cada vez hay más ancianos y cada vez los ancianos son más mayores

  Los ancianos constituyen un grupo muy heterogéneo

  No existe ninguna enfermedad que sea acompañante inevitable del envejecimiento

  Los ancianos tienen menor capacidad de reserva

  A veces los ancianos tienen maneras de enfermar diferentes a las personas más jóvenes

  La salud de los ancianos se basa en: ausencia de enfermedad, bienestar físico, mental y social

 Buscar, para diagnosticar y tratar, las enfermedades “ocultas” o los “síndromes geriátricos”

 Insistir siempre en consejos de hábitos de vida saludable

 Insistir en mantener o mejorar el mayor grado de actividad física posible


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MUCHAS GRACIAS

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ENTRE 1950 Y 2050:

–  La población total se multiplicará por 3

–  La población mayor de 60 años se multiplicará por 10

–  La población mayor de 80 años se multiplicará por 28

Pasará de 14 millones en 1950 a 386 millones en 2050

LA REVOLUCIÓN DE LA LONGEVIDAD EN EL MUNDO


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Dependency

Frailty

Sayer AA et al. J Nutr Health Aging 2008

EJERCICIO Y ENVEJECIMIENTO ACTIVO: EDAD Y MUSCULO


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