Vih tb modificado

Co- infección VIH y Tuberculosis

Dr. Raúl Gutierrez Rodríguez*, Dr. Eduardo Gotuzzo Herencia**

*Médico infectólogo, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Dpto de Docencia, Investigación y Atención en Especialidades Médicas, Area de Infectología, Instituto de Enfermedades Neoplásicas

** Médico infectólogo, Director del Instituto de Medicina Tropical "Alexander von Humboldt", Universidad Peruana Cayetano Heredia Director del Gorgas International Course in Clinical Tropical Medicine, Universidad Peruana Cayetano Heredia/The University of Alabama at Birmingham, Mentor –Minority International Research Training Program (MIRT) (UAB) Profesor Principal del Departamento de Medicina, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Jefe del Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas, Hospital Nacional Cayetano Heredia

M. tuberculosis Virus del VIH

En 1994 la OMS declaró a la Tuberculosis como una epidemia de

emergencia global. Nueve años después, en Setiembre del 2003, la

misma OMS declaró como emergencia global de salud pública, el hecho

de fracaso en brindar tratamiento a cerca de 6 millones de personas con

VIH/SIDA en los países en desarrollo.

Ambas infecciones poseen un sinergismo mortal. El VIH promueve la

progresión de una infección por tuberculosis reciente o latente y, la

tuberculosis acelera el curso de la enfermedad por VIH 1,2. El efecto

devastante de la epidemia del VIH ha tenido el mayor impacto sobre

poblaciones con alta prevalencia de infección por Mycobacterium

tuberculosis y, esto ha tenido un profundo efecto en la epidemia de la

tuberculosis.

A escala mundial la infección por Mycobacterium tuberculosis es la co-

infección más común en personas infectadas por VIH y la principal causa

- 2 -

de muerte. Una de cada tres personas que fallece con SIDA, fallecerá por

TBC 1,3.

Epidemiología

El reporte de ONUSIDA del 2001 estimaba que en todo el mundo 42

millones de personas están infectadas con VIH. Cerca de 15 millones de

ellas estaban co-infectadas con Mycobacterium tuberculosis. Más de las

dos terceras partes de esta co-infección se encuentra en el Africa Sub-

Sahariana, con la mayoría del tercio restante en la India. En el Africa

Sub-Sahariana cerca del 60% de pacientes con TB están co-infectados

con VIH y anualmente existen cerca de 200,000 muertes por TB

atribuibles al VIH 1,4,5,6.

La muerte por TBC puede ocurrir ya sea por reactivación de infección

latente o por una nueva infección. Se estima que un tercio de la

población mundial se encuentra latentemente infectada con

M.tuberculosis 1. En una población VIH negativa, el 5% de personas

infectadas con M .tuberculosis desarrollarán tuberculosis primaria dentro

de los dos primeros años luego de la exposición y, otro 5% desarrollará

tuberculosis post-primaria en cualquier momento de la vida 1,5. En

contraste, los sujetos co-infectados por VIH y M. tuberculosis poseen un

riesgo anual de reactivación de infección latente por M. tuberculosis, del

5-10% 1,7. Los sujetos infectados por VIH también se encuentran en

riesgo más alto de desarrollar una nueva infección por M. tuberculosis,

en comparación a la población VIH-negativa 1,8. Así mismo, los sujetos

VIH+ expuestos a M.tuberculosis tienen mayor probabilidad de

desarrollar enfermedad y menor probabilidad de desarrollar infección

latente 1,9. Además de ello, los sujetos VIH+ tienen mayor probabilidad

de desarrollar infección por M.tuberculosis en sitios extrapulmonares 1,10.

Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical “AvH”.Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia. TELEMEDICINA

- 3 -

Inmunidad y M.tuberculosis

El M.tuberculosis es un patógeno intracelular y reside primariamente en

los macrófagos.

Dado que la infección por VIH afecta la inmunidad celular, se constituye

como el factor de riesgo más potente para la reactivación de la infección

latente por M.tuberculosis. El mecanismo primario por el cual se inhibe la

replicación del M.tuberculosis y por el cual es destruido finalmente, es la

activación de los macrófagos por la liberación de Gamma Interferón

(IFN-γ) desde los linfocitos T activados CD4+ y CD8+.

Existe evidencia disponible que demuestra que los linfocitos T CD4+ son

esenciales para la inmunidad protectora contra el M.tuberculosis 11. El

VIH infecta y destruye a los CD4+ haciendo que su población disminuya

conforme la infección progresa. Así, aumenta el riesgo de enfermedad

por TB e infección micobacteriana diseminada. Una publicación reciente

que describe los efectos de TARGA sobre la incidencia de TB en los

países en desarrollo estima que la incidencia de TB aumenta en un factor

de 2.1 por cada reducción de 200 células/mL en el conteo celular de

CD4+ 1,6.

Cuadro Clínico

Por lo general la clínica es atípica, lo que comúnmente conduce a retraso

en el diagnóstico. La enfermedad puede ocurrir con cualquier conteo de

CD4+. La naturaleza de la presentación clínica depende del grado de

inmunosupresión. En pacientes con enfermedad temprana y con conteo

CD4 estable, el cuadro clínico es semejante al de un sujeto VIH negativo,

siendo la característica principal la presentación de tos, fiebre y pérdida


- 4 -

de peso. Conforme la inmunosupresión aumenta, la presentación clínica

se vuelve altamente atípica e inespecífica. La dificultad en el diagnóstico

se presenta debido a que la fiebre y pérdida de peso podrían ser

síntomas de la enfermedad por VIH, por sí sola. El riesgo de enfermedad

diseminada se hace alto conforme el conteo celular CD4 disminuye. Se

ha reportado una clara asociación entre conteo CD4 bajo y una elevada

frecuencia de TB extrapulmonar, hemocultivos positivos para

M.tuberculosis y hallazgo de adenopatía intratorácica en el estudio

radiológico 1,12. Es frecuente el compromiso del sistema nervioso central

en comparación a la población VIH negativa.

Un estudio conducido por Berenguer et al., demostró que el 10% de

pacientes VIH+ con TB tenían meningitis tuberculosa, en comparación al

2% de la población control VIH negativa10. En el caso de enfermedad

pulmonar, el examen clínico a menudo no es remarcable. En el caso de

enfermedad diseminada puede evidenciarse linfadenopatía y

hepatoesplenomegalia.

Habitualmente, en pacientes VIH negativos, entre 85% a 90% de

pacientes tienen lesión pulmonar; 10-15% tienen lesión

extrapulmonar. En pacientes VIH+, 40% tienen lesiones

pulmonares; 30% lesión pulmonar más extrapulmonar y, 30%

tienen lesiones extrapulmonares exclusivas. La forma

extrapulmonar observada con mayor frecuencia es la TB

ganglionar y se acompaña de fiebre.


- 5 -

Diagnóstico

Estudio microscópico de esputo y cultivo

Cualquier paciente en sospecha de TB pulmonar debería tener tres

muestras de esputo matutinas enviadas para extendido y estudio al

microscopio y cultivo. La sensibilidad de este estudio disminuye

conforme aumente el grado de inmunosupresión, siendo a menudo el

estudio microscópico negativo en estadíos avanzados de la infección por

VIH. La usual ausencia de cavitación en pacientes VIH+ con TB genera

bajo número de bacilos en el esputo expectorado. Esta prueba es rápida

pero su sensibilidad es del 50% y es semejante en sujetos VIH+ como

en aquellos VIH negativos. Se requieren de 5,000 microorganismos por

mL de esputo para su detección 1,13. En estos casos solo el cultivo ayuda

en el diagnóstico. Muchas veces es necesario el examen de

broncofibroscopía óptica en pacientes sin tos productiva. La prueba de

amplificación de ácido nucleico es más sensible que la de esputo (80%

vs 50%), llegando hasta el 95% en los casos de prueba de esputo

positiva. El problema es su costo (estimado en 50-100 dolares por

ensayo), sin embargo en escenarios donde es posible su realización se

recomienda su uso cuando se tenga gran sospecha de TB y se cuente

con estudios de esputo positivos o negativos 15. En los casos de TB

miliar, el esputo es positivo solo en un 25% siendo positivos los estudios

de otras muestras múltiples, incluyendo cultivos, como en sangre (50-

60%). Los cultivos para M.tuberculosis alcanzan el 100% de sensibilidad

y 97% de especificidad 16.


- 6 -

Radiología

En la enfermedad temprana, los hallazgos radiológicos en la TB

pulmonar son a menudo los cambios clásicos observados en TB, como

por ejemplo infiltrados en el lóbulo superior, cavitación y fibrosis. Sin

embargo, esta definición solo se cumple en un 20-30% de los

casos diagnosticados, incluso conforme el VIH progresa, los

infiltrados difusos pueden llegar a ser miliares, En general debe

sospecharse TB asociada a VIH, cuando la lesión es bilateral y

con dos o más patrones radiológicos. La cavitación es rara en la

enfermedad tardía por VIH. Un estudio estimó en 8% la incidencia de

radiografía normal de tórax en pacientes con VIH y TB pulmonar 14. La

tomografía computarizada de tórax es un método de investigación más

sensible para la detección de lesiones pequeñas y para identificar

linfadenopatía hiliar.

Prueba Cutánea de Tuberculina

La prueba de tuberculina (ya sea Heaf o Mantoux) implica una inyección

intradérmica de un derivado de proteína purificada (PPD) del

M.tuberculosis. Esta prueba identifica un tipo de reacción de

hipersensibilidad tardía hacia el mycobacterium. Una de sus principales

limitantes es que no es específica para el M.tuberculosis y se vuelve

positivo luego de cualquier exposición a mycobacterium. Es positiva

luego de vacunación con Bacilo Calmette-Guerin (BCG) y luego de

exposición ambiental al mycobacterium.


- 7 -

Otra desventaja es que la sensibilidad está sustancialmente reducida en

sujetos VIH+, en particular si tienen enfermedad avanzada por VIH o

infección diseminada por M.tuberculosis. La habilidad para responder a la

prueba es un marcador de inmunidad celular la cual se relaciona al

estadío de infección por VIH. En poblaciones con alta prevalencia de

infección por M.tuberculosis, la sensibilidad de la prueba de tuberculina

limita su uso. Así, el PPD posee altos índices de resultados falsos

negativos (>65% en pacientes VIH con TB activa) que correlacionan

inversamente con el conteo CD4+ 1,17.

La prueba de tuberculina es de utilidad restringida en pacientes VIH+

en comparación a la población VIH negativa. No es recomendable esta

prueba en pacientes con sospecha de co-infección VIH-TB y menos aún

como prueba de despistaje de tuberculosis en pacientes VIH+. Tiene

importancia sólo si es positiva, que confirma infección,

presentando en pacientes VIH positivos un valor ≥5mm ( ver uso

en el apartado sobre Quimioprofilaxis) Las pruebas inmunológicas

nuevas de detección (tales como aquellas que usan la producción de

Interferon Gamma por parte de las células T específicas para

M.tuberculosis) parecieran tener mejor sensibilidad que la prueba de

tuberculina; sin embargo, se requiere de una correlación de los

resultados positivos con los resultados en pacientes con conteo celular

CD4 bajo 18.

TRATAMIENTO 18

Es recomendable el tratamiento diario. Puede administrarse 5 días a la

semana, pero esta estrategia debe ser supervisada intensivamente. Esta

opción puede ser útil en hospitales u otros establecimientos altamente


- 8 -

supervisados. La estrategia de tres veces por semana a manera de

terapia observada directamente (DOT, por sus siglas en inglés) solo debe

ofrecerse a pacientes cuyo sistema logístico de salud garantiza su

cumplimiento en forma exitosa. No es recomendable la DOT de dos

veces por semana para pacientes co-infectados con VIH-TB, en especial

en aquellos con CD4<100 céls/mL.

El tratamiento debería iniciarse con cuatro drogas (típicamente

Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida y Etambutol) hasta que idealmente

se conozcan los perfiles de sensibilidad. Es recomendable un período de

tratamiento de 6 meses para el M.tuberculosis sensible sin compromiso

del sistema nervioso central (por lo menos 182 dosis de Isoniazida y

Rifampicina y 56 dosis de Pirazinamida y Etambutol). En caso de

compromiso del SNC por M.tuberculosis sensible, se recomienda

tratamiento por 12 meses. Esto consiste usualmente en dos meses con

cuatro drogas seguidos de 10 meses con Isoniazida y Rifampicina.

Las recomendaciones para el tratamiento de TB en pacientes adultos

VIH+ es similar que para sujetos VIH negativos. Sin embargo, existen

algunas excepciones importantes:

1. Algunos regímenes de tratamiento intermitente están contraindicados

en pacientes VIH debido a los altos índices de recaídas, frecuentemente

con organismos que han adquirido resistencia a Rifamicinas.

Consecuentemente, los pacientes con CD4 <100 céls/mL deberían recibir

tratamiento diario o por lo menos tres veces por semana.

2. Las estrategias de adherencia, incluyendo DOT son especialmente

importantes para pacientes con VIH-TB

3. Los pacientes VIH a menudo se encuentran bajo medicación que

podría interactuar con la terapia anti-TB. Por ejemplo, la Rifampicina

interactúa con antirretrovirales y anti-fúngicos (e.g. Fluconazol). Así


- 9 -

mismo, la absorción de drogas puede estar afectada por el estadío de la

infección por VIH

4. Existen perfiles de toxicidad superpuestos e interacciones de drogas

con algunas drogas anti-TB y antirretrovirales que complicarán el uso de

TARGA y terapia anti-TB

5. Existe inquietud a cerca del momento de inicio de TARGA en relación

al inicio de tratamiento anti-TB en el contexto de prevenir el riesgo de

mayor progresión del VIH y la ocurrencia de “reacciones paradojales”

(Síndrome de Reconstitución Inmune).

¿Cuando iniciar TARGA?

Resulta de un balance entre las potenciales toxicidades superpuestas,

interacción de drogas y posible reconstitución inmune versus el riesgo de

supresión inmune posterior con su asociado incremento de morbi-

mortalidad. Es recomendable que los pacientes que tengan CD4

consistentemente >200 céls/mL mientras reciben terapia anti-TB,

deberían esperar hasta completar el tratamiento para tuberculosis, antes

de iniciar TARGA. Para pacientes con conteo CD4 entre 100-200 céls/mL

se recomienda diferir el inicio de TARGA hasta el término de la fase

intensiva de tratamiento anti-TB (luego de los dos primeros meses).

Para pacientes con CD4 <100 céls/mL no existen datos para avalar el

inicio inmediato o diferido de TARGA. En esta situación, es recomendable

que los pacientes sean incluidos en estudios clínicos que aborden este

problema. Si eso no es posible, entonces los pacientes deberían iniciar

TARGA tan pronto como sea práctico, luego del inicio de tratamiento

anti-TB (algunos especialistas esperan los dos primeros meses).

Es necesario que se monitorice el conteo CD4 cada 6-8 semanas. Si el

nivel cae, el paciente podría necesitar inicio de TARGA.


- 10 -

Tratamiento Anti-Retroviral

Las siguientes drogas pueden usarse junto a regímenes anti-TB basados

en Rifampicina:

1.- NRTIs: No existe mayor interacción con Rifampicina o Rifabutina

2.- NNRTIs: Si se usa Efavirenz, la dosis debe ser de 800 mg/día en

pacientes cuyo peso sea >50 Kgs y la dosis estándar, en aquellos con peso

<50 Kgs. En pacientes que experimentan efectos adversos con estas dosis,

se recomienda el monitoreo terapéutico (niveles circulantes de droga en

sangre). No es recomendable el uso diario de Rifampicina con Nevirapina.

En general los NNRTIs pueden usarse con Rifabutina. Se sugiere aumentar

su dosis a 450 mg/d, si se usa Efavirenz y no modificarla si se usa con

Nevirapina, sin embargo no se recomienda la combinación Rifabutina-

Nevirapina.

3.- IPs: No debe usarse Rifampicina con IPs no potenciados (“un-

boosted”). Los datos disponibles de su uso en regímenes potenciados

(“boosted”), como Lopinavir/Ritonavir, muestran un aumento de la

hepatotoxicidad. Todavía existen muy pocos estudios sobre la respuesta

virológica utilizando estas combinaciones. Rifabutina puede usarse con IPs

no potenciados, pero debe modificarse la dosis del IP así como la de

Rifabutina reducido a la mitad (150 mg/d). Hay muy pocos estudios para

avalar el uso de Rifabutina con IPs potenciados. Si esto ocurre, se

recomienda reducir la dosis de Rifabutina a 150 mg tres veces por semana.

Las dosis de IPs potenciados permanecen inalteradas. En esta situación lo

recomendable es el monitoreo terapéutico de la droga o MTD

(procedimiento de laboratorio no siempre disponible en todos los


- 11 -

escenarios). Al respecto, se recomienda MTD para INNTRs o IPs cuando los

regímenes administrados son complejos. Así mismo, se debe considerar la

medición de los niveles de droga de medicamentos anti-TB cuando exista

inquietud clínica en relación a la absorción o respuesta al tratamiento.

Es importante señalar que en el Perú no existe Rifabutina disponible

y actualmente en algunos estudios se está observando su uso, de

allí que lo aconsejable en nuestro medio para el caso de pacientes

que ya se encontraban en TARGA y desarrollan TB, estos pueden

continuar el tratamiento anti-retroviral e iniciar tratamiento anti-TB

con cuatro drogas que no incluya a Rifampicina. En este caso el

tratamiento anti-TB debe ser mínimo por 12 meses.

¿Quimioprofilaxis TB, TARGA o Terapia Anti-TB?

Se ha examinado en varios estudios, el efecto de TARGA y riesgo de

desarrollo de TB en personas infectadas por VIH. El riesgo de TB fue

80% menor entre personas que recibían TARGA. El efecto protector de

esta terapéutica fue mayor en pacientes sintomáticos y en aquellos con

supresión inmunológica avanzada y no fue evidente en aquellos con CD4

>350 céls/mL. Este efecto se relaciona a la mejoría de la inmunidad

celular (expresado por aumento de los niveles de CD4) hasta el punto en

que disminuye considerablemente, el riesgo de una infección nueva o re-

infección.

El concepto importante es que si un paciente VIH+ tiene conteo

celular CD4 >500 céls/mL con PPD+, debe recibir tratamiento

profiláctico. Si el conteo es <500, aún con PPD negativo,

también debe recibir profilaxis. Es muy importante señalar que


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aproximadamente entre 50-60% de la población peruana adulta

podría tener un PPD+. Luego la instalación de profilaxis se aplica

para un PPD >10 mm de diámetro. Si el paciente se encuentra en

estado de inmunodepresión, como ocurre en la infección por

VIH, el valor de PPD a considerar es >5 mm.

Existen varios estudios controlados a corto plazo en pacientes VIH+ que

muestran el efecto protector de quimioprofilaxis cuando se usa de 9- 12

meses (19-22). Se encontró este efecto para el uso de Isonizida en

aquellos que eran positivos para la prueba de tuberculina. Este efecto

parece durar 2-4 años en comparación a los >19 años en poblaciones no

VIH. Este corto efecto, en especial en pacientes que habitan regiones de

alta prevalencia de TB puede explicarse por el hecho que la mayoría de

casos de TB en población VIH+ emerge a partir de fuentes exógenas,

luego son casos nuevos y no reactivación de una TB latente.

Una estrategia pragmática pero aún teórica, en pacientes VIH+ con alto

riesgo de TB, es la administración de profilaxis con Isoniazida hasta que

el CD4 se haya elevado por encima de un umbral razonable estando en

TARGA (ejm: CD4=200-300 céls/mL), punto en el cual puede pararse la

profilaxis.

Se requiere de mayor evidencia sobre este valor de umbral ya que la

mayoría de pacientes pueden necesitar Isoniazida por un tiempo mayor

de 12 meses y sus efectos en este tiempo son relativamente

desconocidos. Sin embargo, cualquier paciente VIH+ que haya tenido

contacto con una fuente exógena de TB, debe ser considerado dentro de

esta estrategia de quimioprofilaxis.


- 13 -

Cuando se diagnostica infección por VIH por primera vez, se

recomienda considerar profilaxis para TB por tener un riesgo de

5-10% de enfermedad por año, en especial si el CD4 es menor de

500 céls/mL, propiciándose el uso de Isoniazida por 9-12 meses.

Otros recomiendan su uso en toda persona VIH+ habitante de

áreas hiperendémicas como el Perú. Al respecto, nuestras

recomendaciones establecen lo siguiente:

1. Si el paciente tiene un PPD >5 mm, entonces requerirá

recibir quimioprofilaxis.

2. Si el CD4 es >500 y el PPD es negativo podría considerarse

retrasar la profilaxis.

Si se diagnostica por primera vez VIH en fase SIDA o si se tiene

un conteo CD4 <500, debe recomendarse la administración de

quimioprofilaxis, siempre que no exista “enfermedad por TB”,

independientemente del resultado del PPD.

Tratamiento de Infección Latente por Tuberculosis

Incluye la administración de lo siguiente:

1. Isoniazida por un tiempo total de 9-12 meses

2. Rifampicina más Isoniazida por un tiempo total de 3 meses

3. Rifampicina sola por 4 meses

Los cursos cortos de quimioprofilaxis se han utilizado en situaciones en

las que exista pobre adherencia. Desafortunadamente, en población VIH

negativa, la Pirazinamida administrada junto a Rifampicina en forma de


- 14 -

3 veces por semana durante dos meses, se ha asociado a reacciones

adversas hepáticas, en algunos casos fatales. Esto no se ha observado

en pacientes VIH+ bajo este mismo régimen.

Con el uso de técnicas de amplificación de ácido nucleico (como la RFLP

o polimorfismo de fragmento de amplia restricción), útiles para el

estudio de mutaciones de resistencia y para la identificación de cepas de

Mycobacterium no tuberculosis, se ha podido establecer que en

pacientes VIH+ habitantes de zonas endémicas de TB, muchas

infecciones por tuberculosis son infecciones nuevas más que

reactivaciones de enfermedades latentes 23. En estos escenarios, el uso

de Isoniazida puede prevenir la infección exógena pero debería

considerarse su administración a largo plazo o al menos hasta que los

niveles de CD4 alcancen una elevación sustancial bajo tratamiento anti-

retroviral 24.

Tuberculosis Multidrogo-Resistente (TBMDR)

La TBMDR (resistente a Isoniazida y Rifampicina) establece un riesgo de

adquirir posterior resistencia a otras drogas. Todo paciente en esta

condición, independiente del estado de la infección por VIH, deberá ser

referido a centros de referencia nacional para su tratamiento. Aunque los

pacientes con cepas resistentes a Rifampicina solamente, tienen un

mejor pronóstico, también se encuentran en riesgo de falla al

tratamiento y resistencia adicional, luego deben de manejarse junto a la

opinión de expertos.

No existen estudios controlados y randomizados para establecer el mejor

régimen para tratar a pacientes con modelos diversos de resistencia. En


- 15 -

general, los tratamientos se basan en opiniones de expertos. La

resección quirúrgica en el manejo de casos de TBMDR pulmonar, ha

tenido resultados mixtos y variables y su rol no ha sido establecido en

estudios randomizados.

En general, la recomendación es administrar tratamiento diario

por 18-24 meses, ó 12 meses luego de tener un último cultivo

negativo, cuando se hace cultivos mensuales. En TBMDR, no es

recomendable el tratamiento bi o tri-semanal. Suelen utilizarse

5-6 drogas con uso parenteral de un aminoglicósido.

Tipo y Duración del Tratamiento

En pacientes sin tratamiento previo el esquema incluye dos fases:

Una fase inicial de 2 meses con Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida y

Etambutol. Si es posible contar con perfiles de sensibilidad y se establece

que la cepa es sensible, Etambutol debe ser incluido. Esta fase es

seguida de una fase de continuación por 4 o 7 meses. La continuación

por 4 meses puede considerarse en la mayoría de pacientes. El

tratamiento anti-TB puede administrarse 5 veces a la semana con dosis

estándares. Aunque no existen datos de estudios clínicos, la experiencia

clínica sugiere que una administración de 5 veces bajo DOT es

equivalente a la administración diaria por 7 días.

El curso de tratamiento de 9 meses debería de recomendarse, en lo

posible, a los pacientes VIH+ con tuberculosis pulmonar. Todos los

pacientes deben recibir Piridoxina a una dosis de 10-25 mg junto a la

administración de Isoniazida.


- 16 -

Excepciones Importantes

Fase de continuación prolongada: Se recomienda una fase > 12

meses para algunos casos como los de pacientes con cepas sensibles

cuya fase inicial no incluyó Pirazinamida o, para aquellos pacientes con

enfermedad pulmonar cavitaria que permanecen con cultivo de esputo

positivo al segundo mes de tratamiento. Se recomienda una extensión

de 10 meses de fase de continuación para los pacientes que desarrollan

compromiso del SNC (ejm: Meningitis o Granuloma TB) (tiempo total

de administración en estos casos: 12 meses).

Terapia Intermitente: Es recomendable que los pacientes reciban

tratamiento diario. Sin embargo, el tratamiento intermitente es una

opción. Las indicaciones para ello en pacientes VIH+ son similares que

para los pacientes VIH negativos. La terapia intermitente puede

ofrecerse 3 veces por semana con modificación de las dosis. No se

recomienda la terapia intermitente bi-semanal. Deben evitarse dos

estrategias de dosificación (ya que se ha asociado resistencia a

Rifamicinas con su uso en pacientes VIH+):

a. No debe usarse la administración semanal (1 vez/sem) de

Isoniazida + Rifapentina

b. En pacientes con CD4 <100 céls/mL, no debe administrarse

Isoniazida + Rifampicina o Rifabutina (por riesgo de resistencia a

Rifamicinas)

Estos datos llevan a la conclusión que en pacientes con CD4 <100

céls/mL no debe considerarse la administración semanal o bisemanal de

terapia anti-TB. Cualquier caso que se encuentre en estos regímenes


- 17 -

deben ser cambiados a la brevedad hacia tratamiento diario o 3 veces

por semana.

Evaluaciones de inicio y seguimiento luego de inicio de terapia

anti-TB

Es recomendable considerar el monitoreo del tratamiento como sigue:

1.- Debe contarse con un conteo basal de CD4

2.- Debe contarse con mediciones basales de Aspartato Amino Transferasa

(AST); Alanin Amino Transferasa (ALT), bilirrubina, fosfatasa alcalina,

creatinina sérica y conteo de plaquetas. Las pruebas hepáticas deben

revisarse entre la primera y segunda semana si el paciente está

asintomático.

3.- Todos los pacientes deben tener pruebas de inmunoserología para

Hepatitis B y C

4.- Es recomendable una prueba de agudeza visual si es que se administra

Etambutol

5.- Los pacientes con TB pulmonar que no mejoran con el tratamiento (si

todavía permanece con tos productiva luego de completar los primeros dos

meses), deben de tener un examen adicional de esputo y cultivo.

6.- Si la evolución no es satisfactoria luego del segundo mes, debe

considerarse una nueva radiografía de tórax. En los casos de TB pulmonar

se requiere de una radiografía basal y una segunda de “cumplimiento del

tratamiento”.

7.- Dependiendo del criterio clínico, pueden realizarse radiografías

adicionales o tomografía de tórax.


- 18 -

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