Atención Integral de Atención Integral de Personas que viven con Personas que viven con la coinfección de TB/VIHla coinfección de TB/VIH

Dra. Yvonne Cortez JaraEquipo Técnico ESNPyC TB

Estudio de cohorte de tratamiento del esquema VIH-SIDA/TB, para pacientes nuevos

(2RHZE/7R2H2). Perú. Año 2003

Número (%)

Pacientes registrados 187

Pacientes considerados

en la cohorte178 100.0

Curados * 86 48.3Abandono 7 3.9Transf. sin confirmar 4 2.2Fracaso 5 2.8Fallecidos 78 43.8

* Curados

Con confirmación Bk (-) 84 97.7

Sin confirmación 2 2.33

Sin resultados 0 0

Curados * Abandono

Transf. sin confirmar Fracaso

Fallecidos

Fuente: Ministerio de Salud. Dirección General de Salud de las Personas. ESNPyC TB

PREVALENCIA DE INFECCIÓN VIH/SIDA ENTRE CASOS TB

PERÚ. AÑOS 1999 - 2004

1.5

1.7 1.7 1.71.91.8

0.0

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

1.6

1.8

2.0

1999 2000 2001 2002 2003 2004

Morb. Total TB 41,730 39,918 38,270 37,200 33,424 34,276

VIH+/SIDA-TB 623 684 680 638 565 663

Proporción 1.5 1.7 1.8 1.7 1.7 1.9

Fuente: DGSP-Informes operacionales de la ESNPyCTB

COINFECCIÓN TB / VIH

PERÚ. AÑOS 2001 – 2004

0.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

VIH+/SIDA - TB 2.61 2.41 2.1 2.41

VIH+/SIDA - TB Pulmonar 1.89 1.76 1.51 1.7

VIH+/SIDA - TB Extrapulmonar 0.71 0.65 0.58 0.57

2001 2002 2003 2004

Tasa por 100,000 Hab.Fuente: DGSP - ESNC de la Tuberculosis. Ministerio de Salud

La infección VIH/SIDA tiene un patrón de

epidemia concentrada.

La asociación VIH SIDA/TB notificada en el 2004 representa el 1.9 % de la morbilidad por tuberculosis en general, por lo que se requiere realizar estudios epidemiológicos para determinar real magnitud.

Las muertes en los pacientes con la asociación VIH- SIDA/TB son altas debido a complicaciones asociadas con SIDA o un diagnostico tardío de tuberculosis.

PANORAMA DE COINFECCION VIH-SIDA/TB

• Trabajo conjunto con ESNPyC ITS y VIH-

SIDA.

• Capacitación.

• Supervisión.

• Diagnostico oportuno y tratamiento

adecuado.

• Conserjería y diagnostico de VIH en

pacientes TB.

ESTRATEGIAS DE INTERVENCION EN COINFECCION VIH-SIDA/TB

Estrategia de Atención Integral Estrategia de Atención Integral Construyendo Paso a PasoConstruyendo Paso a Paso

Mejorar la Atención y dar apoyo a las Mejorar la Atención y dar apoyo a las

personas viviendo con el VIH/SIDA personas viviendo con el VIH/SIDA

(PVVS), sus familias y amigos, aun (PVVS), sus familias y amigos, aun

en aquellas áreas donde los recursos en aquellas áreas donde los recursos

sean limitadossean limitados

Estrategia de Atención Estrategia de Atención Integral Construyendo Paso Integral Construyendo Paso a Pasoa Paso

Diseñada de acuerdo a Diseñada de acuerdo a

los recursos con los que los recursos con los que

se cuentan y las se cuentan y las

habilidades técnicas habilidades técnicas

para alcanzar el para alcanzar el

desarrollo de una red desarrollo de una red

de Atención Integral. de Atención Integral.

Marco Estratégico de la Marco Estratégico de la Atención Integral Paso a Atención Integral Paso a PasoPasoEl marco estratégico establece: El marco estratégico establece:

Tres escenarios diferentes para brindar Tres escenarios diferentes para brindar cuidados e incorpora de forma dinámica a cuidados e incorpora de forma dinámica a todos los niveles del sistema de salud:todos los niveles del sistema de salud:

1) Cuidados en casa, 1) Cuidados en casa,

2) Cuidados en la comunidad, 2) Cuidados en la comunidad,

3) Atención primaria, secundaria y terciaria 3) Atención primaria, secundaria y terciaria para establecer para establecer continuidadcontinuidad en el manejo en el manejo del paciente, con el apoyo comunitario del paciente, con el apoyo comunitario multisectorial incluyendo las ONGs.multisectorial incluyendo las ONGs.

• En América el VIH/SIDA es una epidemia bien En América el VIH/SIDA es una epidemia bien establecida que continua creciendoestablecida que continua creciendo

• Tasa de prevalencia en el Caribe ocupa el segundo Tasa de prevalencia en el Caribe ocupa el segundo lugar en el mundo solo superada por el África sub-lugar en el mundo solo superada por el África sub-sahariana. sahariana.

• Haití es uno de los 24 países a nivel mundial con una Haití es uno de los 24 países a nivel mundial con una seroprevalencia mayor del 5% en adultosseroprevalencia mayor del 5% en adultos

• La epidemia del VIH/SIDA es heterogénea en la región y La epidemia del VIH/SIDA es heterogénea en la región y muchos países aun tienen una epidemia concentradamuchos países aun tienen una epidemia concentrada: : drogadictos que drogadictos que comparten jeringas y agujascomparten jeringas y agujas, , hombres hombres que tienen sexo con otros hombres sin protegerse, que tienen sexo con otros hombres sin protegerse, trabajadoras sexuales y pacientes con ITSstrabajadoras sexuales y pacientes con ITSs..

Marco Estratégico de la Marco Estratégico de la Atención Integral Paso a Paso Atención Integral Paso a Paso (2)(2)

Al final del 2002, había doce países en la Al final del 2002, había doce países en la región con una epidemia de VIH/SIDA región con una epidemia de VIH/SIDA generalizada. (ONUSIDA, 2002)generalizada. (ONUSIDA, 2002)

• Bahamas (3.5%)Bahamas (3.5%)• Barbados (1.2%)Barbados (1.2%)• Belice (2.0%)Belice (2.0%)• República Dominicana (2.5%)República Dominicana (2.5%)• Guatemala (1.0%)Guatemala (1.0%)• Guyana (2.7%)Guyana (2.7%)• Haití (6.0%)Haití (6.0%)• Honduras (1.6%)Honduras (1.6%)• Jamaica (1.2%)Jamaica (1.2%)• Panamá (1.5%)Panamá (1.5%)• Surinam (1.2%)Surinam (1.2%)• Trinidad y Tobago (2.5%) Trinidad y Tobago (2.5%)

Epidemia Generalizada:Epidemia Generalizada: Estimado de la prevalencia de VIH mayor del Estimado de la prevalencia de VIH mayor del 1% entre las mujeres embarazadas atendidas en clínicas prenatales 1% entre las mujeres embarazadas atendidas en clínicas prenatales localizadas en áreas urbanas.localizadas en áreas urbanas.

• Los diez países en la región considerados Los diez países en la región considerados prioritarios para el control de TB según la prioritarios para el control de TB según la carga de la TB, los factores de riesgo carga de la TB, los factores de riesgo incluyendo VIH/SIDA, los factores incluyendo VIH/SIDA, los factores socioeconómicos y el potencial para la socioeconómicos y el potencial para la exacerbación del problema son Bolivia, exacerbación del problema son Bolivia, Brasil, República Dominicana, Ecuador, Brasil, República Dominicana, Ecuador, Guyana, Haití, Honduras, México, Guyana, Haití, Honduras, México, Nicaragua y Nicaragua y PerúPerú. .

• La prevalencia actual de la La prevalencia actual de la

coinfección de TB/VIH en la Región coinfección de TB/VIH en la Región

no se conoce con exactitud, pero ha no se conoce con exactitud, pero ha

sido estimada en un 5.9% de sido estimada en un 5.9% de

prevalencia de VIH en los pacientes prevalencia de VIH en los pacientes

diagnosticados de TB (Corbett et al, diagnosticados de TB (Corbett et al,

20022002))

• Excesivos diagnósticosExcesivos diagnósticos de TB pulmonar con esputo de TB pulmonar con esputo negativo y disminución de diagnósticos de TB pulmonar con negativo y disminución de diagnósticos de TB pulmonar con esputo positivo. esputo positivo.

• Supervisión inadecuada de la Supervisión inadecuada de la quimioterapiaquimioterapia contra la TB contra la TB con índices bajos de curación.con índices bajos de curación.

• Indices altos de Indices altos de mortalidadmortalidad durante el tratamiento e durante el tratamiento e índices altos del índices altos del abandono abandono debido a reacciones adversas debido a reacciones adversas de los medicamentos contra la TB.de los medicamentos contra la TB.

• Mayor incidencia de Mayor incidencia de resistencia a los medicamentosresistencia a los medicamentos..

• Incremento de la Incremento de la prevalenciaprevalencia de VIH en pacientes con TB. de VIH en pacientes con TB.

• EstigmaEstigma asociado al VIH/SIDA que puede retrasar asociado al VIH/SIDA que puede retrasar conductas de búsqueda de atención médica.conductas de búsqueda de atención médica.

IMPACTO DE LA VIH/SIDA EN EL MANEJO DE LA TUBERCULOSIS

• Reducir el problema de la TB y VIH/SIDAReducir el problema de la TB y VIH/SIDA

• Fortalecimiento de los servicios Fortalecimiento de los servicios generales de salud.generales de salud.

• Mejor calidad y cobertura de servicios.Mejor calidad y cobertura de servicios.

• Fortalecimiento de la capacidad de los Fortalecimiento de la capacidad de los recursos humanos.recursos humanos.

• Implementación de los servicios de Implementación de los servicios de costo-beneficio (reduciendo la costo-beneficio (reduciendo la duplicación de servicios)duplicación de servicios)

BENEFICIOS DE UNA ATENCIÓN INTEGRAL

La atención integral se basa La atención integral se basa en :en :

• Cuatro elementos Cuatro elementos interrelacionadosinterrelacionados

1.1. Manejo Clínico Manejo Clínico

2.2. Cuidados de Enfermería Cuidados de Enfermería

3.3. Consejería y apoyo emocional Consejería y apoyo emocional

4.4. Apoyo Social Apoyo Social

Manejo ClínicoManejo Clínico

1.1. Diagnóstico temprano, incluyendo Diagnóstico temprano, incluyendo exámenes. exámenes.

2.2. Tratamiento racional Tratamiento racional

3.3. Seguimiento clínicoSeguimiento clínico

Cuidados de EnfermeríaCuidados de Enfermería

• Promoción de prácticas adecuadas de Promoción de prácticas adecuadas de higiene y nutriciónhigiene y nutrición

• Cuidados paliativos Cuidados paliativos

• Cuidados en casa Cuidados en casa

• Educación para los prestadores de Educación para los prestadores de cuidados en casa y a la familia cuidados en casa y a la familia

• Promoción de la utilización de las Promoción de la utilización de las precauciones universalesprecauciones universales

Consejería y apoyo Consejería y apoyo emocionalemocional

• Apoyo psicosocial y espiritual, Apoyo psicosocial y espiritual, especialmente para la reducción del especialmente para la reducción del estrés y ansiedad,estrés y ansiedad,

• Planificación de la reducción de riesgos Planificación de la reducción de riesgos y enfrentamiento al problema, y enfrentamiento al problema,

• Aceptación del VIH y vivir con dignidad Aceptación del VIH y vivir con dignidad y planear el futuro de la familiay planear el futuro de la familia

Apoyo SocialApoyo Social

• IInformación nformación

• Provisión o canalización a apoyo de Provisión o canalización a apoyo de parespares

• Servicios de bienestar social Servicios de bienestar social

• Apoyo espiritual Apoyo espiritual

• Asesoría legalAsesoría legal

La atención integralLa atención integral• Debe de ser Debe de ser accesibleaccesible y y proveerseproveerse en todos en todos

los niveles del sistema de salud. Esto los niveles del sistema de salud. Esto incluye: el cuidado domiciliario; atención incluye: el cuidado domiciliario; atención primaria, atención secundaria y atención primaria, atención secundaria y atención terciaria. Cada uno de estos niveles deben terciaria. Cada uno de estos niveles deben ser puntos dentro de ser puntos dentro de una continuidad de una continuidad de la atenciónla atención para las personas viviendo con para las personas viviendo con TB/VIH que juntos integran las redes de la TB/VIH que juntos integran las redes de la atención integralatención integral

Qué se necesita para que Qué se necesita para que estas estas redes operen de manera redes operen de manera efectiva? efectiva? • Definición de roles y funciones entre cada Definición de roles y funciones entre cada

uno de los elementos de la atención continua uno de los elementos de la atención continua

(incluye actividades de TB/VIH, VIH/SIDA y TB)(incluye actividades de TB/VIH, VIH/SIDA y TB)

• Establecer servicios apropiados y Establecer servicios apropiados y

movilización de recursos necesarios para movilización de recursos necesarios para

llevar a cabo estos roles y funciones. llevar a cabo estos roles y funciones.

• Construcción de enlaces entre cada elemento Construcción de enlaces entre cada elemento

de la atención continua.de la atención continua.

• La atención integral es un proceso La atención integral es un proceso dinámico que hace posible organizar dinámico que hace posible organizar los recursos disponibles de acuerdo a los recursos disponibles de acuerdo a los estándares fijados para cada los estándares fijados para cada situación o nivel de cuidado.situación o nivel de cuidado.

• El enfoque es también El enfoque es también flexible para flexible para permitir la adaptación al permitir la adaptación al contexto social y cultural de contexto social y cultural de paísespaíses

MARCO DE LA ESTRATEGIA CONSTRUYENDO PASO A PASO PARA LAS PERSONAS VIVIENDO CON LA COINFECCIÓN DE TB/VIH• Se proponen tres escenarios distintos. Las Se proponen tres escenarios distintos. Las

alternativas de cuidados apropiados y factibles que alternativas de cuidados apropiados y factibles que se corresponden con los diferentes niveles de los se corresponden con los diferentes niveles de los sistemas de salud sistemas de salud

• El estándar mínimo de atención que los países El estándar mínimo de atención que los países deben tratar de lograr esta delimitado en el deben tratar de lograr esta delimitado en el Escenario I Escenario I

• El mayor rango y especialización de servicios, que El mayor rango y especialización de servicios, que resultan posibles con un aumento de recursos resultan posibles con un aumento de recursos (recursos para infraestructura/física, recursos (recursos para infraestructura/física, recursos financieros, recursos técnicos, servicios de apoyo) financieros, recursos técnicos, servicios de apoyo) y habilidades (proveedores de salud entrenados), y habilidades (proveedores de salud entrenados), se presentan en los escenarios II y III.se presentan en los escenarios II y III.

Escenario IEscenario I• Se dispone de pruebas y medicamentos básicos (Ej. Se dispone de pruebas y medicamentos básicos (Ej.

profilaxis para TB, cuidados paliativos) en cantidad profilaxis para TB, cuidados paliativos) en cantidad limitada en los niveles del sistema de salud limitada en los niveles del sistema de salud (primario, secundario, terciario). (primario, secundario, terciario).

• Las intervenciones se enfocan en actividades de Las intervenciones se enfocan en actividades de prevención secundaria prevención secundaria para evitar el deterioro para evitar el deterioro físico posterior y proveer alivio sintomático (ej. físico posterior y proveer alivio sintomático (ej. profilaxis de IO, y evitar conductas potencialmente profilaxis de IO, y evitar conductas potencialmente nocivas). nocivas).

• Se dispone de terapia antirretroviral para la Se dispone de terapia antirretroviral para la prevención de transmisión de VIH materno infantil prevención de transmisión de VIH materno infantil (PTMI) en el nivel secundario del sistema de salud.(PTMI) en el nivel secundario del sistema de salud.

Escenario IIEscenario II

• Se dispone de pruebas y medicamentos en Se dispone de pruebas y medicamentos en todos los niveles, incluyendo algunos todos los niveles, incluyendo algunos ARVs en el nivel secundario de salud. ARVs en el nivel secundario de salud.

• Se proporcionan todos los servicios del Se proporcionan todos los servicios del Escenario I, y además el tratamiento Escenario I, y además el tratamiento etiológico de infecciones oportunistas. etiológico de infecciones oportunistas.

• Algunos medicamentos costosos, como Algunos medicamentos costosos, como los medicamentos antitumorales no están los medicamentos antitumorales no están disponibles en el nivel primario o disponibles en el nivel primario o secundario del sistema de salud.secundario del sistema de salud.

Escenario IIIEscenario III

• Se proporcionan todos los servicios Se proporcionan todos los servicios

anteriores, además de la terapia ARV anteriores, además de la terapia ARV

de alta actividad de alta actividad

• Se proporcionan servicios Se proporcionan servicios

especializados.especializados.

• La base central de los servicios en el Escenario I La base central de los servicios en el Escenario I

debería estar completada antes de continuar al debería estar completada antes de continuar al

siguiente nivel. El completar todos los servicios siguiente nivel. El completar todos los servicios

dentro de un escenario en particular debe de ser el dentro de un escenario en particular debe de ser el

estímulo para continuar con el siguiente escenario. La estímulo para continuar con el siguiente escenario. La

meta es obtener el estándar de cuidados presentado meta es obtener el estándar de cuidados presentado

en el Escenario III. en el Escenario III.