TBMDR EN PERSONAS VIVIENDO CON EL VIH

(MDR-TB IN PEOPLE LIVING WITH HIV)

Dr. Domingo Palmero Hospital F. J. Muñiz,

Buenos Aires.

SINDEMIA

Mycobacterium tuberculosis

(3 millones de años)

Virus de la inmunodeficien-cia humana

(circa 1930)

EXPANSION DE TB Y TBMR/XDR

TB PANSENSIBLE

≈9 millones

TBMDR ≈ 0,5 mill

ESTRATEGIA DOTSCURA

RARAMENTE CURA, PUEDE SELECCIONAR +RESISTENCIAS.

•Monoterapias: falta de DOT, esquemas inadecuados, drogas de baja calidad, resistencia en casos con tratamiento previo.

•Transmisión reciente: resistencia en casos nuevos (Ej: VIH).

TB FÁRMACORRESISTENTE:

TB MONORRESISTENTE

TB POLIRRESISTENTE: a 2 o más drogas pero no H+R

TB MULTIRRESISTENTE (TBMDR): resistente a H y R como mínimo.

TB EXTENSAMENTE RESISTENTE (TBXDR): TBMDR + resistencia a por lo menos una FQ anti-TB y un inyectable de 2ª. línea (Kanamicina, Amikacina o Capreomicina)

TB TOTALMENTE DROGORRESISTENTE (TBTDR): peor todavía….

El indicador epidemiológico de TBMDR es en casos nuevos.

MECANISMOS DE SELECCIÓN DE RESISTENCIAS:

•La resistencia del Mycobacterium tuberculosis a las drogas es cromosómica, surgen espontáneamente mutantes resistentes a una droga (nunca TBMDR).

•Transmisión de cepas resistentes (sin tratamiento previo).

•Monoterapias reales o encubiertas: esquemas insuficientes en número de drogas, dosis incorrectas, resistencia previa a alguna droga (rifampicina),drogas de baja calidad, no utilización de FDC, falta de supervisión del tratamiento.

•Cepas con más posibilidad de “volverse” resistentes: Beijing.

PREVENCIÓN DE LA FÁRMACORRESISTENCIA:

¡EVITAR LA MONOTERAPIA!

Población bacilar total

Bacilos resistentes

monoterapiaBacilos resistentes

¿EL VIH/SIDA VA LIGADO SIEMPRE A LA TBMDR/XDR?

•Es población con alto grado de susceptibilidad a la enfermedad TB por el defecto Th1.

•El pasaje de infección a enfermedad es 20-40 veces más frecuente que en no VIH.

•La relación VIH/TB es clara y devastadora (África).

•Contacto con pacientes portadores de cepas MDR/XDR: institucional, brotes epidémicos, transmisión reciente.

•Fármacorresistencia adquirida: más probable por las altas poblaciones bacilares de los inmunodeprimidos y los problemas de adherencia de algunos de estos pacientes (privados de libertad, adictos a drogas, trabajadores sexuales, discriminación).

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Casos de TBMR/sida (n:983). Diagnosticados Hospital Muñiz, 1992-2010

Fuente: Laboratorio de Bacteriología de la Tuberculosis Dr. A. Cetrángolo

TUBERCULOSIS EXTENSAMENTE

RESISTENTE (TBXDR)

Tugela Ferry, Kwala Zulú Natal, Sudáfrica 2006. Casi 100% de mortalidad entre VIH +. La mayoría por la cepa F15/LAM4/KZN.

Solange, TST, 27 años, VIH +, 11 CD4, Perú.

•Esputo +10 baar x c •PAMO: + 10 baar x c •orina D + 1 baar x c,cultivo + •Resistente a IRE

CMV

MULTIDRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS OUTBREAK IN TRANSVESTITE SEX WORKERS, BUENOS AIRES, ARGENTINA

Palmero D, Int J Tub Lung Dis 2005.

Dice (Opt:1.00%) (Tol 1.0%-1.0%) (H>0.0% S>0.0%) [0.0%-100.0%]IS6110 RFLP

100

50

IS6110 RFLP

Caso A

Caso B

Caso C

Caso D

Caso E

Caso F

Caso G

Cepa Control Mt14323

Figura : Análisis mediante BioNumerics de los patrones RFLP IS6110 de los aislamientos de 7 pacientes travestidos albergados en el mismo hotel y la cepa de referencia Mycobacterium tuberculosis Mt14323.

Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.WHO/HTM/TB/2008.402

TBMDR

TDRTB

TBXDR

PAUTAS TERAPÉUTICAS EN TBMDR/VIH:

•Tratamiento igual que en no-VIH.

•Fase inicial 6-8 meses con inyectable de 2ª. línea + 3-4 drogas orales (Ej: 6-8 Km-Lfx-Cs-Eto-Z) y continuación con las drogas orales hasta completar 2 años de tratamiento.

•Interacciones de DSL con ARV: no demostrada.

•Iniciación del TARGA: precoz (15 – 60 días, según CD4)

•Sindrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune.

•PROBLEMA: adherencia, sumatoria de efectos adversos (TARGA y otros tratamientos y profilaxis).

Guías Manejo Programático TBMDR 2011. WHO/HTM/TB/2011.6

PREVENCIÓN DE LA TBMDR/VIH:

•Quimioprofilaxis en contactos VIH +/PPD +; búsqueda exhaustiva de casos de TB en VIH +; tratamiento adecuado y supervisado de los pacientes.

•Diagnóstico precoz de la TBMDR: pruebas de sensibilidad RÁPIDAS a todos los casos de TB/VIH. ¡Nada de esperar el fracaso terapéutico!

•Tratamiento precoz adecuado y supervisado.

•TARGA precoz.

•¡¡¡Control de infecciones!!!

•Control de contactos inmunodeprimidos o no.

djpalmero@intramed.net