Tuberculosis Mdr Xdr Sabogal

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TUBERCULOSIS RESISTENTE A TUBERCULOSIS RESISTENTE A FARMACOS: MDR / XDR FARMACOS: MDR / XDR Diagnóstico y Tratamiento Diagnóstico y Tratamiento Juan F. González Angulo Juan F. González Angulo Neumólogo Hospital Alberto Sabogal S. Neumólogo Hospital Alberto Sabogal S. Consultor Unidad Técnica TB MDR - Consultor Unidad Técnica TB MDR - ESNCP TB ESNCP TB

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TUBERCULOSIS RESISTENTE A TUBERCULOSIS RESISTENTE A FARMACOS: MDR / XDRFARMACOS: MDR / XDR

Diagnóstico y TratamientoDiagnóstico y Tratamiento

Juan F. González AnguloJuan F. González AnguloNeumólogo Hospital Alberto Sabogal S.Neumólogo Hospital Alberto Sabogal S.

Consultor Unidad Técnica TB MDR - ESNCP Consultor Unidad Técnica TB MDR - ESNCP TBTB

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LA TUBERCULOSISLA TUBERCULOSIS

Es una Es una enfermedad social curableenfermedad social curable, , que es causa y consecuencia de que es causa y consecuencia de

pobrezapobreza y que afecta a la y que afecta a la población población económicamente activaeconómicamente activa, siendo los , siendo los grupos de edad mas afectados los grupos de edad mas afectados los

comprendidos entre los 15 y 54 años. comprendidos entre los 15 y 54 años.

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TUBERCULOSIS PULMONARTUBERCULOSIS PULMONAR

Es una enfermedad contagiosaEs una enfermedad contagiosa (núcleos de gotitas infecciosas de 1 (núcleos de gotitas infecciosas de 1

a 5 micras de diámetro)a 5 micras de diámetro)

Se transmite de persona a persona Se transmite de persona a persona (hablar, toser, estornudar, cantar, (hablar, toser, estornudar, cantar, gritar)gritar)

Un enfermo Un enfermo puede infectar de 10 a 15 puede infectar de 10 a 15 personas sanaspersonas sanas

El El 10% de los infectados tendrá TBC 10% de los infectados tendrá TBC en algún momento de su vidaen algún momento de su vida

Las personas con Las personas con VIH/SIDA tienen VIH/SIDA tienen un riesgo 50-100 veces mayorun riesgo 50-100 veces mayor de de contraer TBCcontraer TBC

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1 caso índice de TB:Enfermo de TB pulmonar sin tratamiento

Estudios tradicionales de transmisión de la TB:

10personas infectadas por

cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)

1persona enferma de TB activa

en el curso de los 2 años siguientes

Estudios moleculares de transmisión de la TB:

20-30personas infectadas por

cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)

2-3personas enfermas de TB

activa en el curso de los 2 años siguientes

1 caso índice de TB:Enfermo de TB pulmonar sin tratamiento

Estudios tradicionales de transmisión de la TB:

10personas infectadas por

cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)

1persona enferma de TB activa

en el curso de los 2 años siguientes

Estudios moleculares de transmisión de la TB:

20-30personas infectadas por

cada año de enfermedad sin tratamiento(contactos infectados)

2-3personas enfermas de TB

activa en el curso de los 2 años siguientes

TRANSMISION DE TBMDRTRANSMISION DE TBMDR

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La Tuberculosis en el PerúLa Tuberculosis en el Perú

Serio problema de salud pública Serio problema de salud pública en el país, agravada por en el país, agravada por TB-VIH SIDA y la TB MDR.TB-VIH SIDA y la TB MDR.

Cada hora de 3 a 4 personas enferman con TBCada hora de 3 a 4 personas enferman con TB, , reportándose 81 casos cada día.reportándose 81 casos cada día.

Notificado 856 enfermos con TB-VIHSIDA.Notificado 856 enfermos con TB-VIHSIDA. Cada día se reportan más de Cada día se reportan más de 3 muertes3 muertes por TB, por TB,

notificándose al año 840 muertes siendo la principal causa notificándose al año 840 muertes siendo la principal causa la comorbilidad TB-VIH.la comorbilidad TB-VIH.

En el Perú en el año En el Perú en el año 20072007 se han atendido se han atendido 29,597 casos 29,597 casos nuevosnuevos de Tuberculosis, si lo comparamos con el año 1992 de Tuberculosis, si lo comparamos con el año 1992 en que se diagnosticaron 52,549 casos se evidencia una en que se diagnosticaron 52,549 casos se evidencia una disminución del 43.7 %. disminución del 43.7 %.

La tasa de morbilidad (total de casos) para el año 2007 es La tasa de morbilidad (total de casos) para el año 2007 es de 122.8 por 100,000 habitantes y el año 1992 fue de de 122.8 por 100,000 habitantes y el año 1992 fue de 256.1 por 100,000 habitantes (periodo de máxima tasa). 256.1 por 100,000 habitantes (periodo de máxima tasa).

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Aproximadamente el Aproximadamente el 59% de los 59% de los casos de Tuberculosis en todas sus casos de Tuberculosis en todas sus formas y el 82% de TB MDR se formas y el 82% de TB MDR se concentran en Lima y Callaoconcentran en Lima y Callao y en el y en el interior del país las regiones con interior del país las regiones con mayor tasa de incidencia son: Madre mayor tasa de incidencia son: Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica.de Dios, Ucayali, Tacna, Loreto e Ica.

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TUBERCULOSIS DROGOSENSIBLETUBERCULOSIS DROGOSENSIBLE

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS DROGORRESISTENTE DROGORRESISTENTE (TB DR)(TB DR) MonoresistenteMonoresistente

PolirresistentePolirresistente

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE MULTIDROGORRESISTENTE (TB MDR)(TB MDR)

TUBERCULOSIS TUBERCULOSIS EXTREMADAMENTE RESISTENTEEXTREMADAMENTE RESISTENTE(TB XDR)(TB XDR)

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TB DROGORRESISTENTE: Resistencia al menos a un medicamento antiTB

TB MDRResistencia al menos a H y R

TB XDR MDR TB + Quinolona + Agente Inyectable >19% de casos MDR pueden

también ser XDR.

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Drogas de 1ra. LíneaDrogas de 1ra. Línea

Drogas de 2da. LíneaDrogas de 2da. Línea

HH RR EE ZZ SS

CxCx

LxLx

MxMx

KnKn

AmkAmk

CpmCpm

EthEth CsCs PASPAS H altas H altas dosisdosis

Amox/ClavAmox/Clav

ClaritromicClaritromic

LinezolidLinezolid

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TB MDR / TB MDR / XDRXDR

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La XDR-TB en KwaZulu Natal, Suráfrica, la propagación de una nueva cepa

Pacientes sospechosos de TB entre enero 2005 y marzo 2006

544 pacientes cultivos positivo a M-tuberculosis

221 (un 41%) infectados con cepas MDR

53 (24% de los MDR) estaban infectados con cepas de XDR.

El 51% de XDR no habían recibido nunca tratamiento antiTB

De los 53 pacientes con TB XDR, 52 murieron.

La combinación de XDR-TB y VIH hace que los pacientes desarrollen una forma muy agresiva de tuberculosis que provoca la muerte en muy poco tiempo.

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60

285 305

518

979837

1096

1293

1837

1549

1360

79

396 413

707

13751513

1785

2083

2784

2082 2030

56

242 276

458

849

1115986

843

852

685

808

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

de R

tto

s.

N° de Rttos. Con P.SN° de Rttos. AprobadosN° de Rttos. MDR

No. de tratamientos TBMDR aprobados, No. de No. de tratamientos TBMDR aprobados, No. de P.S. realizadas y No. de casos de TBMDR por PS. P.S. realizadas y No. de casos de TBMDR por PS.

Perú 1997-2007/1sPerú 1997-2007/1s

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EdadEdad199199

66 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 Tot gralTot gral

0-5a0-5a             11    33 99 2020 4141 2020 2929 44 127127

6-9a6-9a             11 22 55 1414 1818 1515 1111 99    7575

10-15a10-15a    11 66 1111 2525 3434 5555 9292 8282 115115 7878 6767 1313 579579

16-19a16-19a    1313 5858 5959 7070 163163 166166 162162 228228 254254 216216 189189 2222 16001600

20-44a20-44a 33 5757 285285 278278 441441 703703 765765 879879107107

00138138

11 948948 907907 108108 78257825

45-59a45-59a    44 2929 3737 7171 123123 136136 163163 173173 283283 197197 155155 2020 13911391

60-mas60-mas    44 1717 1313 2828 5757 8484 8282 124124 135135 128128 114114 1313 799799

S/iS/i             22 22 33 44    77          1818

Tot Tot grgralal 33 7979 395395 398398 639639

10810844

12112177

14014055

17117155

22322311

15915988

14714700 180180 1241412414

Casos en Retratamiento por grupos etareos.Casos en Retratamiento por grupos etareos.

PERU,1996 - 2008.PERU,1996 - 2008.

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Query1 by P_XDR_030107

3,3 to 8 (1)1,8 to 3,3 (5)0,3 to 1,8 (9)

Tasa de Prevalencia (TP)/1 de TB XDR por distritos de Lima Metropolitana (población mayor de 15 años), 2006/3

Unidad Técnica de TB MDR (UTTBMDR)

PERU/MINSA/DGSP/Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de Tuberculosis (ESNPyC TB)

/1 TP por 100 000 Hab.

/2 Definición XDR: resistencia a RH + (≥ 1 Quinolona) + (≥1 Inyectable)/3 Información actualizada al 27/09/2006.

Estratifiación-Cuartiles

Estadístico Ronal Jamanca Shuán.

Villa Maria delTriunfo

53,3

Ate

Sin casos

DISA LIMA ESTE

DISA LIMA NORTE

DISA LIMA SUR

DISA LIMA CIUDAD

Ate

1.87

VES

0.85

Chorrillos

0.35

SJL

0.76

Puente Piedra

0.55

Total de Retratamientos de TB XDR. 1997-2006

PERU (mayores de 15 años): 32En Lima Metropolitana: 30

Villa el Salvador

0.71

Ate

1,84

La Victoria

0,75

Cieneguilla

8,00

Santa Anita

3.47

Surco

0,48

San Juan de Lurigancho

0,32

Puente Piedra

0,61

Lince

2.73

La Molina

1,03

San Luis

3.01

Lima

0.98

El Agustino

3,30

Callao

0,73

Chorrillos

0,51

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FACTORES DE RIESGO PARA TB FACTORES DE RIESGO PARA TB MDRMDR

1.1. Ser contacto de paciente Ser contacto de paciente con TB MDR con TB MDR

2.2. Alguna condición de Alguna condición de inmunosupresióninmunosupresión

3.3. Recaída en menos de seis Recaída en menos de seis meses meses

4.4. TTuberculosis crónica uberculosis crónica multitratada.multitratada.

5.5. Personal de salud activo o Personal de salud activo o cesante cesante

6.6. Estudiantes de ciencias de Estudiantes de ciencias de la salud la salud

7.7. Población privada de su Población privada de su libertad libertad

8.8. Trabajador de Trabajador de establecimientos establecimientos penitenciariospenitenciarios

9.9. Contacto de paciente Contacto de paciente fallecido por tuberculosisfallecido por tuberculosis

10.10. Antecedente de Antecedente de tratamiento tratamiento previo previo particular y/o auto particular y/o auto administradoadministrado

11.11. Antecedente de Antecedente de abandono abandono de de tratamiento tratamiento antituberculoso.antituberculoso.

12.12. Hospitalización previa Hospitalización previa por por cualquier motivocualquier motivo

13.13. RAFA que obligó a RAFA que obligó a modificar modificar dosis y/o dosis y/o cambiar y/o cambiar y/o suprimir algún suprimir algún

medicamento.medicamento.14.14. Contacto de paciente Contacto de paciente

que que fracasó fracasó

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...La selección de los Fármacos anti-TB debe basarse en la Historia de Drogas tomadas en el pasado y en los resultados de Pruebas de Sensibilidad “fiables”

ATS. A Statement by the Committee on Therapy. Treatment Drug-Resistant TB. Am Rev Respir Dis 1966;94:125-7

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LABORATORIOLABORATORIO Laboratorio debidamente equipado en Laboratorio debidamente equipado en

el área de micobacterias:el área de micobacterias:

BaciloscopíasBaciloscopías CultivosCultivos Tipificación de micobacteriasTipificación de micobacterias Pruebas Sensibilidad RápidasPruebas Sensibilidad Rápidas: :

Griess, MODS, BACTECGriess, MODS, BACTEC Pruebas de sensibilidad métodos Pruebas de sensibilidad métodos

convencionalesconvencionales : Proporciones para : Proporciones para Medicamentos de 1ra. Línea, Agar en Medicamentos de 1ra. Línea, Agar en Placa para 2da. LíneaPlaca para 2da. Línea

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Factores de riesgo Para MDR

Prueba

Sensibilidad.

INICIO DE RETRATAMIENTO

Prueba Sensibilidad

RETRATAMIENTOINDIVIDUALIZADOBASADO EN EVIDENCIA DIRECTA, PERSONAL

SOSPECHA vs EVIDENCIA

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ARSENAL TERAPEUTICOARSENAL TERAPEUTICOTratamiento medicamentoso:Tratamiento medicamentoso:

DROGAS 1RA.LINEA:DROGAS 1RA.LINEA:

ISONIACIDA (H)ISONIACIDA (H) RIFAMPICINA (R)RIFAMPICINA (R) ETAMBUTOL (E)ETAMBUTOL (E) PIRAZINAMIDA (Z)PIRAZINAMIDA (Z) ESTREPTOMICINA (S)ESTREPTOMICINA (S)

DROGAS DE 2DA.LINEA:DROGAS DE 2DA.LINEA: INYECTABLE:INYECTABLE: KANAMICINA, KANAMICINA,

CAPREOMICINA, AMIKACINACAPREOMICINA, AMIKACINA QUINOLONA:QUINOLONA:

CIPROFLOXACINO, CIPROFLOXACINO, OFLOXACINO, OFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, LEVOFLOXACINO, MOXIFLOXACINO.MOXIFLOXACINO.

BACTERIOSTATICOS: BACTERIOSTATICOS: ETHIONAMIDAETHIONAMIDACICLOSERINACICLOSERINAPASPAS

OTROS: OTROS: AMOX/AC.CLAVAMOX/AC.CLAVCLARITROMICINACLARITROMICINACLOFAZIMINACLOFAZIMINALINEZOLIDELINEZOLIDE

Tratamiento Quirúrgico:Tratamiento Quirúrgico:LobectomíasLobectomíasNeumonectomíasNeumonectomías

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ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ESQUEMAS DE TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:MEDICAMENTOSO:

Esquema 1:Esquema 1:

2 HRZE / 6 (HR)22 HRZE / 6 (HR)2Esquema 2:Esquema 2:

2 HRZES / 1 HRZE / 5 (HRE)32 HRZES / 1 HRZE / 5 (HRE)3Esquema Estandarizado:Esquema Estandarizado:

6 KnCxEthCsEZPas / 12 6 KnCxEthCsEZPas / 12 CxEthCsEZPas CxEthCsEZPas Esquema Empírico:Esquema Empírico:

En base a PS de un contactoEn base a PS de un contacto Esquema Individualizado:Esquema Individualizado:

En base a PS del propio En base a PS del propio paciente.paciente.

Page 35: Tuberculosis Mdr Xdr Sabogal

ARMANDO UN ESQUEMA DE ARMANDO UN ESQUEMA DE RETRATAMIENTO PARA TBMDRRETRATAMIENTO PARA TBMDR

NUCLEOSEGUNDALINEA

ETHETHCSCS

ZZEE

QNLQNL CIPRO, LEVO, MOXI

INYECTABLEINYECTABLE SM, KNM, AMK,

CAP

QNLQNL CIPRO, LEVO, MOXI

INYECTABLEINYECTABLE SM, KNM, AMK,

CAPAMX/a.cl.Macrólido

CLFPAS

Page 36: Tuberculosis Mdr Xdr Sabogal

PRINCIPIOS DE ARMADO DE PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTOPRINCIPIOS DE ARMADO DE PRINCIPIOS DE ARMADO DE ESQUEMA DE TRATAMIENTOESQUEMA DE TRATAMIENTO

1.1. Nunca agregar una única droga a un esquema que Nunca agregar una única droga a un esquema que esta fracasando.esta fracasando.

2.2. MínimoMínimo 3 drogas 3 drogas nuevas nunca antes usadasnuevas nunca antes usadas3.3. Ningún esquema trata la auto-administración de Ningún esquema trata la auto-administración de

medicamentos.medicamentos.4.4. Ningún antibiótico trata la irregularidad en el Ningún antibiótico trata la irregularidad en el

tratamiento.tratamiento.

5.5. ARMANDO UN ESQUEMA:ARMANDO UN ESQUEMA:1.1. Primero: armar el núcleo (Y + QNL)Primero: armar el núcleo (Y + QNL)2.2. ““Mínimo 3”Mínimo 3”3.3. ““Mejor 4”Mejor 4”4.4. “… “… o más”o más”

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Papel de la CIRUGIA en la MDR-TB1. El Tratamiento

Quirúrgico coadyuvante debe ser considerado un componente integral de los Programas de Tratamiento de la TB-MDR, incluso en los países con escasos recursos .

2. La incidencia de la morbilidad y mortalidad peri-operatoria es baja y manejable.

3. La Conversión Bacteriológica post-operatoria es alta en todas las series reportadas Internacionalmente.

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Page 39: Tuberculosis Mdr Xdr Sabogal

EL PERSONAL DE SALUD QUEEL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE A LOS PACIENTES ATIENDE A LOS PACIENTES

CON TUBERCULOSIS CON TUBERCULOSIS PULMONAR ESTA PULMONAR ESTA

EXPUESTO AL RIESGO DE EXPUESTO AL RIESGO DE INFECCION TUBERCULOSA INFECCION TUBERCULOSA

EN TODO EL MUNDOEN TODO EL MUNDO

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EL PERSONAL DE SALUD ES EL PERSONAL DE SALUD ES FUNDAMENTAL FUNDAMENTAL

EN LA LUCHA CONTRA LA EN LA LUCHA CONTRA LA TUBERCULOSIS Y DEBE SER TUBERCULOSIS Y DEBE SER

PROTEGIDOPROTEGIDO

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““Al final la vida triunfarà”Al final la vida triunfarà”

Mons. O. Romero