Coinfección TB - VIH

SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012

Coinfeccin

TB - VIH Dr Gustavo Roncancio V.

22/10/2012 12:04:14 p.m. 1

SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana

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22/10/2012 12:04:14 p m

Importancia de Coinfeccin 1

Avances en Diagnstico 2

Antituberculosos en VIH 3

HAART en TB 4

Contenido Coinfeccin TB - VIH

VIH + TB

Efecto en VIH TB es primer oportunista (30%)

Principal causa de muerte (25%)

Incrementa diversidad gentica del VIH

Aumenta carga viral

Acelera deplecin de CD4

Acorta supervivencia

Acelera progresin de la enfermedad

Efecto en TB

VIH infecta a 15% de TB en el mundo

Aumenta posibilidad de resistencia

Disminuye posibilidad de curacin

Efectos adversos de medicamentos

3

Doble Lotera

Th1- Th2 Shift

Th1

Th2 Th1

Th2

VIH induce deplecin de Linfocitos T y switch Th1/Th2, lo que resulta en la desintegracin de los granulomas y progresin a TB activa

Predominio Th1 asegura contencin permanente de TB latente

VIH

Transmisin Tuberculosis Primaria

Tuberculosis Latente

Tuberculosis Reactivacin

Conversin 6 a 8

semanas

Sana espontnea

6 meses

En pacientes VIH positivos se incrementa

a 10% cada ao

5% dentro de los 2

aos

5% despus de los 2 aos

Incrementa carga viral y mutaciones

genticas

Ms antgenos de TB y

aumento de casos de TB-MDR

Disminuye CD4 y Acelera progresin a SIDA

Situacin Mundial

VIH/SIDA

46 millones de casos

13,600 infecciones por da

50% tienen de 15 a 24 aos

9 personas cada minuto

TUBERCULOSIS

8 millones de casos

1,440 infecciones por da

1 persona cada minuto

Infectada el 33% de la poblacin mundial

11 millones de adultos co-infectados FUENTE: ONUSIDA.

TB - VIH

Los pacientes con VIH (+) transmiten la

TB con menos facilidad que VIH (-)

THE LANCET Vol 355 January 22, 2000

La presencia del VIH/SIDA impacta en los siguientes aspectos de la TB:

Excesivos diagnsticos de TB con esputo negativo

Supervisin inadecuada del tratamiento de la TB con ndices bajos de curacin

Altos ndices de abandono del tratamiento por reacciones adversas

Mayor resistencia a medicamentos anti-TB

Estigma de ambas enfermedades lo que ocasiona retraso en conductas de bsqueda de atencin mdica

Mayor posibilidad, en pacientes con VIH, de desarrollar TB: 20 veces

Pregunta a convivientes de pacientes con VIH Tos, prdida de peso, diaforesis nocturna y fiebre Sensibilidad 79% (95% CI 58, 91) y Especificidad de 50% (95% CI 29, 70).

No presente

TB excluida; potencialmente

elegible para INH

Al menos 1 presente

Investigue para TB y otras enfermedades

Otro Dx

No TB TB

Tratamiento; potencialmente

elegible para INH

Seguimiento; potencialmente

elegible para INH

Trate TB

Tamizaje regular para TB

Recomendaciones OMS 2010

Usar algoritmo de tamizaje de 4 sntomas para descartar TB activa y ofrecer INH

Historia pasada de TB y embarazo actual O son contraindicaciones para INH

Tuberculina o Rx torax no requeridos

Estudio doble ciego, aleatorizado, controlado en Khayelitsha, Ciudad del cabo, SurAfrica Punto final 1ario: TB (definitiva, probable, o posible)

VIH-1 en HAART o inicio de HAART

(N = 1329)*

Isoniazida 5 mg/kg/da (n = 662)

Placebo (n = 667)

Ao 1

Seguimiento por 1 3 aos

*40 pacientes adicionales se aleatorizaron pero se excluyeron del por cultivo positivo para TB (n = 39) o imposibilidad para recibir medicacin (n=1) Maximo 300 mg; con piridoxina

Isoniazida en pacientes VIH+

Rangaka MX, et al. AIDS 2012. Abstract THLBB03.

ModeradorNotas de la presentacinART, antiretroviral therapy; TB, tuberculosis.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): Isoniazid preventative therapy in HIV-infected patients with tuberculosis has been significantly debated in recent periods. Modest improvements in decreasing tuberculosis infection have been seen in a number of studies, particularly in the short term where isoniazid preventive therapy has been given for a 6-month period. Unfortunately, that benefit is lost in settings with high prevalence of tuberculosis at or about 2 years after the discontinuation of isoniazid.[1,2] The study presented here investigated the combination of isoniazid preventive therapy and antiretroviral therapy, either established antiretroviral therapy or newly initiated antiretroviral therapy, in a setting of high tuberculosis prevalence. References1. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Manosuthi W, Sungkanuparph S, Mundy LM. Isoniazid preventive therapy and 4-year incidence of pulmonary tuberculosis among HIV-infected Thai patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16:336-341. 2. Samandari T, Agizew TB, Nyirenda S, et al. 6-month versus 36-month isoniazid preventive treatment for tuberculosis in adults with HIV infection in Botswana: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:1588-1598.

For more information about this study, go online to: http://www.clinicaloptions.com/HIV/Conference%20Coverage/AIDS%202012/Tracks/Highlights%20From%20AIDS%202012/Capsules/THLBB03.aspx

95 casos de TB Tasa de TB 2.9/100 pt-ao 37% menos TB en INH vs placebo

2.3 vs 3.6/100 pt-ao (P = .03)

Sin diferencia en mortalidad 0.9 vs 1.2 /100 pt-ao (P = .32)

Ms pacientes pararon tratamiento en grupo de INH por aumento 3 veces en ALT

2.9% vs 1.3% (P = .05)

Isoniazida en pacientes VIH+

Rangaka MX, et al. AIDS 2012. Abstract THLBB03.

ModeradorNotas de la presentacinART, antiretroviral therapy; TB, tuberculosis.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): Isoniazid preventative therapy in HIV-infected patients with tuberculosis has been significantly debated in recent periods. Modest improvements in decreasing tuberculosis infection have been seen in a number of studies, particularly in the short term where isoniazid preventive therapy has been given for a 6-month period. Unfortunately, that benefit is lost in settings with high prevalence of tuberculosis at or about 2 years after the discontinuation of isoniazid.[1,2] The study presented here investigated the combination of isoniazid preventive therapy and antiretroviral therapy, either established antiretroviral therapy or newly initiated antiretroviral therapy, in a setting of high tuberculosis prevalence. References1. Khawcharoenporn T, Apisarnthanarak A, Manosuthi W, Sungkanuparph S, Mundy LM. Isoniazid preventive therapy and 4-year incidence of pulmonary tuberculosis among HIV-infected Thai patients. Int J Tuberc Lung Dis. 2012;16:336-341. 2. Samandari T, Agizew TB, Nyirenda S, et al. 6-month versus 36-month isoniazid preventive treatment for tuberculosis in adults with HIV infection in Botswana: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:1588-1598.



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Control de TB Muerte


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Tuberculina (+) 36 meses INH

NNT 43 Para prevenir un casos de TB/ao NNT 67 Para prevenir una muerte/ao

Tuberculina (-) 6 meses INH

INH no demuestra reduccin en incidencia de TB NNH 101 Para causar una muerte/ao

Tuberculina (+ y -) 36 meses INH

NNT 147 Para prevenir un casos de TB/ao NNH 222 Para causar una muerte/ao

Coinfeccin TB / VIH OMS: Llamado a la accin

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Tamizaje para VIH

HAART temprano

TMP/SMZ

Bsqueda activa de casos de TB

INH profilctica


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HAART en TB 4


Presentacin Clnica

En pacientes con > 200 CD4+ por L la presentacin puede ser similar a pacientes seronegativos

Con < 200 CD4+ la adenopata mediastinal es frecuente pero ojo: Sintomatologa atpica o escasa (fiebre!) Rx de trax normal en 7 15% (1) BK Esputo negativo 40 - 50% (2) Pulmonar 33% Extrapulmonar 33% Diseminada 33%

1. Post FA, Wood R, Pillay GP. Pulmonary tuberculosis in HIV infection: radiographic appearance is related to CD4+Tlymphocytes count. Int Tuberc Lung Dis 1995; 76 : 518-21. 2. Cattamanchi A, Dowdy DW, Davis JL, Worodria W, Yoo S, Joloba M, et al. Sensitivity of direct versus sputum smear microscopy in HIV-infected patients suspected of having pulmonary tuberculosis. BMC Infect Dis 2009; 9 : 53.

22

Diagnstico en TB: Lnea de tiempo

23

1882 Microscopia directa de

esputo

1890 Cultivo de

Mycobacterias

1896 Rx torax

1907 Tuberculina

1990 Pruebas basadas

en cidos

nucleicos

2000 Avances en

cultivos MODS MGIT

2000 Avances en

cidos nucleicos

LAMP Xpert

Amplificacin

2012 Avances en

espectofotometria, microarrays, nanofluidos

2012 Avances en deteccin de antgenos,

proteomica y serologias

El lento camino hacia el diagnstico de la TB

0

2000

4000

6000

8000

10000

Mes 0 Mes 1 Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5

Bac

ilos/

ml d

e es

puto


24

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El paciente no se siente bien

Empieza tos

nocturna

La tos empeora,

el paciente vuelve a consulta

Hemoptisis, hijos

infectados con TB

Muy dbil para

trabajar

Infeccin de paciente sano

Paciente va al mdico. No

se hace Dx

Primer esputo negativo

Paciente va a la drogueria

Umbral para visibilidad de BAAR en esputo

Paciente vuelve al mdico

BK y control de tuberculosis

El control eficaz de la transmisin depende de: Deteccin de todos los

casos de forma oportuna y rpida

Tratamiento adecuado

La deteccin de los casos con BK es demasiado lenta

Se est investigando en un nuevo tipo de Examen microscpico > sensibilidad > rapidez Automatizacin Sin necesidad de

interpretaciones Cuantificable


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Da 1 Da 2 Da 3 Esquema

Esputo 1 Esputo 3 Esputo 2

Excluded

Patient screening

Fails inclusion criteria

Informed consent

Spot sputum

DAY 1

DAY 2

Spot sputum (1 hour)

Does not accept

randomization

Morning smear Morning smear

Spot sputum

Clinical examination

Culture

Time Results

Time Results

Cuevas L et al submitted 6682 patients Nigeria Yemen Ethiopia Nepal

Frontloaded Standard

Como mejorar rendimiento de BK

de esputo Cualquier procedimiento

para digestin o licuefaccin seguido de centrifugacin, sedimentacin prolongada o filtracin aumenta sensibilidad de microscopia directa en 13 a 33%

29

Bk Tincin de ZN

Directa Concentrada

Sistemas de deteccin

Mtodos manuales: Septi-Chek MB Redox

Sistemas semiautomatizados y automatizados Bactec 460 MGIT (Mycobacteria Growth Indicator Tube) MB/BACT ESP/MYCO

Mtodos de cultivo recientes

Observacin Microscpica directa (MODS) Caldo 7H9

Cultivo en placa delgada

Agar 7H11

Se utilizan placas con 24 pozos

Mtodo sencillo y rpido

se inoculan 800 L de esputo en caldo Middlebrok 7H9 para el anlisis MODS en los 24 pozos

Lectura de placas en microscopio invertido

Placas de cultivo en medio 7H9

CULTIVO MODS: POSITIVO CULTIVO MODS: NEGATIVO

Cultivo en caldo 7H9 Observacin en microscopio

invertido

Cultivo en caldo 7H9 observacin en microscopio

estereoscopico

Cultivo positivo

Cultivo negativo

Mtodo cultivo en capa delgada

Colonias en capa delgada medio 7H11

COMPARACIN

Metodo

Positivos cada medio

(%)

Positivo en al menos un medio cult.(%)

Sens. %

deteccin Mediana

das

Auramina 0 76 98 78

MODS 89 97 92 9 (4-31)

MGIT 88 95 93 10 (3-39)

LJ 73 96 76 24 ( 6-59)

Micro COL 7H11 75 96 78 14.5(4-28)

PCR 81 90 90 * Basado en 172 muestras Caviedes.L. et al J..Clin.Microbiol. 2000, 38, 1203

Otros mtodos de Dx


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Aprobado


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Valor predictivo varia dependiendo de prevalencia de resistencia VPP subptimo en pacientes con tasa baja de MDR Confirmacin de resistencia con cultivo en pases de baja prevalencia de

MDR

Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis

and rifampin resistance. N Engl J Med. 2010;363:1005-1015.


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Xpert en VIH


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Consideracin primaria

Consideracin secundaria

Pacientes en riesgo de TB-MDR

- Diagnsticado de TB o - Sospecha de tener TB

VIH (+) (o VIH desconocido en poblacin de alto riesgo para VIH)

con sospecha de TB

VIH (-) sin riesgo de TB-MDR pero con:

- Rx torax anormal - Esputo (-) pero con

alta sospecha de TB Xpert

MTB/RIF

Seleccin de individuos para realizar Xpert/TB basado en medicin del

riesgo

49

TB, RIF (R)

Tratamiento TB-MDR Pruebas de

susceptibilidad para 1 y 2 lnea

HAART si VIH (+)

TB, RIF (No R)

Tratamiento para TB basado en el contexto del

paciente

HAART si VIH (+)

No TB detectada

Busque otros diagnsticos

INH si VIH +

http://www.stoptb.org/wg/gli/assets/documents/Xpert%20Rapid%20Implementation%20Document.pdf


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1. Deben ser realizadas en muestras respiratorias de pacientes con signos o sntomas de TB pulmonar activa en quien se sospecha Tb pero no se ha establecido

No reemplazan la baciloscopia ni el cultivo

Un test positivo puede soportar diagnstico de TB en pacientes con ndice

de sospecha razonable. Debe gatillar aviso a sistema de salud pblica, inicio de tratamiento y esfuerzos para obtener un aislamiento para susceptibilidad

En paciente con sospecha baja de TB, un tst positivo nico debe ser visto con suspicacia (posibilidad de falso positivo) e interpretado de la misma manera que un resultado nico de un cultivo positivo (correlacionar con la clnica)


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1. Deben ser realizadas en muestras respiratorias de pacientes con signos o sntomas de TB pulmonar activa en quien se sospecha Tb pero no se ha establecido

Un test NAA nico no debe ser usado como prueba definitiva para excluir

TB, especialmente si la sospecha es moderada o alta

Los especimenes pueden contener inhibidores, lo cual debe tenerse en cuenta en muestras BK (-) y NAA (-). Si no se realiza un test de inhibidores por el laboratorio, esto debe anotarse en el reporte

Si el clnico no tiene experiencia con Dx de TB, consulte con un experto para interpretar el NAA test


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NAA BK esputo Conducta Positivo Positivo TB posible, inicie

tratamiento. Positivo Negativo Juicio clnico, repita NAA Negativo Positivo Si no hay inhibidores

asuma Mycobacteria no TB

Negativo Negativo En sospecha clnica baja puede excluir Dx de TB

Realice NAA en 1 espcimen respiratorio en casos de sospecha de TB

MMWRJan 16, 2009

Xpert en TB/VIH: Comportamiento en VIH

endmico


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Clinical Infectious Diseases 2012;55(9):11718

Xpert en TB/VIH: Comportamiento en VIH

endmico

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Lipoarabinomannan Antgeno urinario

55

Pruebas rpidas en TB 56

Inmunodiagnstico en TB 2012: OMS: Recomendacin (-)


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HAART en TB 4



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60 > 9 meses 6 meses

http://www.cdc.gov/tb/TB_HIV_Drugs/default.htm

FDA propone ahora > 50kg = 800 mg

RIFAMPICINA

63

Genotipo CYP2B5*1/*1 se relaciona

con autoinduccin de Efavirenz y disminucin de niveles

sricos

Autoinduccin progresiva

64

Rifampicina disminuye niveles de efavirenz al inicio pero no hay efecto

significativo a largo plazo

Muchos casos de hepatotoxicidad al aumentar

dosis de IP

Evitar rifampicina

Puede usarse rifabutina

Considerar 800 mg dia

RIFAMPICINA

Estudio multicentrico, aleatorizado, etiqueta abierta, fase II Punto final primario: Carga viral < 50 copias/mL a semana 24

Pacientes Nave con terapia antiTB que tiene

rifampicina* (N = 154)

Raltegravir 400 mg BID + Tenofovir + Lamivudine

(n = 51)


(n = 51)

Efavirenz + Tenofovir + Lamivudine

(n = 52)

Semana 24 Punto final primario Semana 48


* 2HRZE/4HR

ANRS REFLATE: EFV- vs RAL en VIH/TB

Grinsztejn B, et al. AIDS 2012. Abstract THLBB01.

ModeradorNotas de la presentacinART, antiretroviral therapy; BID, twice daily; EFV, efavirenz; RAL, raltegravir; TB, tuberculosis.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): The REFLATE study, supported by the ANRS and conducted predominantly in Brazil, has been much awaited. This phase II trial evaluated alternative antiretroviral treatment options in combination with rifampicin-based tuberculosis treatment in patients with HIV/tuberculosis coinfection. A total of 154patients were randomly assigned to receive the standard dose of raltegravir (400 mg twice daily), an escalated dose of raltegravir (800mg twice daily), or standard care with efavirenz, all in combination with tenofovir, lamivudine, and a rifampicin-containing tuberculosis regimen.


Falla virolgica a semana 24

RAL 400 (n = 51)

RAL 800 (n = 51)

EFV (n = 51)

CV > 50 c/mL, n (%) 12 (24) 4 (8) 15 (29)

REFLATE: Supresin virolgica a

semana 24


RAL 400 mg RAL 800 mg EFV

100

80

60

40

20

0

CV

< 50

c/m

L (%

)

24 0 2 4 8 12 16 20 Wks

ITT; M = F, D/C = F

78 76

67

ModeradorNotas de la presentacinART, antiretroviral therapy; D/C = F, discontinuation equals failure; EFV, efavirenz; ITT, intent to treat; M = F, missing equals failure; RAL, raltegravir; VL, viral load.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): Overall, the study results were similar in the 2 raltegravir-containing arms. Although no statistics were provided and the sample size is too small for statistical analysis, there was a numerical benefit in the proportion of patients with virologic suppression at 24weeks for the raltegravir arms. In addition, the shorter time to HIV-1 RNA suppression with the integrase inhibitor regimens that we discussed earlier was again demonstrated in this study. What was not discussed was whether this influenced tuberculosis outcomes, which the investigators will be analyzing in the future. For example, it would be interesting to see whether an integrase-containing HIV regimen would affect the time to sputum conversion in patients with tuberculosis.The standard dose and the escalated dose of raltegravir provided similar results, which elicits the question of whether the lowest possible dose for therapeutic raltegravir activity has been identified. The pharmacokinetic data for this study were not presented, and we await those results with anticipation.


REFLATE: Eventos adversos a

semana 24

Eventos adversos RAL 400 mg (n = 51)

RAL 800 mg (n = 51)

EFV (n = 51)

Cualquier EA grado > 2, n (%) 37 (73) 37 (73) 39 (76) EA grado 3 o 4, n (%) 11 (22) 12 (22) 13 (25) EA que origina suspensin, n Hepatotoxicidad* Rash Ginecomastia

0 0 0 0

3 2 1 0

2 0 1 1

IRIS grado 3 o 4, n 1 3 1 Evento definitorio de SIDA, n (%) 3 (6) 0 (0) 2 (4) Muerte , n (%) 0 (0) 2 (4) 2 (4) *relacionados con antiTB: 1 paciente con hepatitis fulminante con trasplante de higado Causas de muerte: EFV : 1 TB meningitis Wk4, 1 sepsis por TB Wk6; RAL 800 arm: 1 desconocido Wk2, 1 TB meningitis Wk12


ModeradorNotas de la presentacinAE, adverse event; EFV, efavirenz; IRIS, immune reconstitution inflammatory syndrome; RAL, raltegravir; TB, tuberculosis.Ian M. Sanne, MBBCH, FCP (SA): The type and incidence of adverse events were very similar for the 3 arms and did not demonstrate any significant differences.In summary, the exciting results from this phaseIIa trial provide confidence to move forward to a larger phaseIII study to define the best antiretroviral regimen to combine with tuberculosis treatment. Joel E. Gallant, MD, MPH: It is important for clinicians to understand that this study does not currently provide guidance on which antiretroviral regimen to use in combination with tuberculosis therapy, but it does encourage larger, more definitive studies.


Rifabutina

SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica Cardiovascular, Congregacin Mariana 70 22/10/2012 12:04:14 p m

USAR DOSIS DE 150 MG DA

SIEMPRE

USAR DOSIS DE 150 MG DA

SIEMPRE

Rifabutina


Tratamiento de TB en VIH

Fase inicial Fase de continuacin INH Si usa IP

preferir uso de rifabutina

sobre rifampicina

Si usa IP preferir uso de rifabutina sobre rifampicina

Extender si BK + 2 mes o TB cavitada RIF

PZA ETH Mes 1 2 3 4 5 6 7 8 9


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Swaminathan S et al. 18. Acquired rifampicin resistance in HIV-infected and uninfected patients with tuberculosis treated with a thrice-weekly short-course regimen. Poster presented at Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Montreal, 2009 (available at: http://www.retroconference.org/2009/Abstracts/35234.htm).


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HAART en TB 4


Cuando Empezar HAART ?


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THRio Cohort: Inicio de HAART despus de

diagnstico de TB mejora supervivencia

Cohorte THRio: No hay diferencia

significativa en tasa de supervivencia al iniciar HAART 60 das, 61-180 das, o > 180 das

0.8

das

% s

uper

vive

ncia

0.9

0 500 1000 1500

0.7

1

No SI

HAART

P < .001

Saraceni V, et al. IAC 2008. Abstract MOAB0305.

ModeradorNotas de la presentacinTB, tuberculosis; THRio, TB/HIV in RIO.

Evidencia conflictiva sobre tiempo de inicio de HAART

despus de diagnstico de TB Iran (N = 69)[1]: HAART iniciado tempranamente (a 2 semanas de

antiTB si CD4+ 100, a 8 semanas si CD4+ 101-200) vs tardio (a 8 semanas si CD4+ < 200) Ms alta cura de TB con HAART temprano (P = .002) Menor nmero de muertes a 12 meses con HAART temprano

(P = .028)

Argentina (N = 142)[2]: HAART iniciado tempranamente (dentro de 8 semnasa de inicio de antiTB) vs tardio (despus de 8 semanas) Cura de TB ms alta/completar tratamiento con HAART tardo (71% vs 88%;

P = .035) Menos muertes con HAART tardio (14% vs 7%; P = .013)

1. Tabarsi P, et al. IAC 2008. Abstract MOPDB205. 2. Toibaro JJ, et al. IAC 2008. Abstract MOPDB206.

ModeradorNotas de la presentacinTB, tuberculosis.

VIH/TB HAART Mortalidad: Malnutricin & Enfermedad VIH

avanzada, No el Tiempo

6 veces ms riesgo de muerte si hay IMC bajo y corta duracinentre inicio de HAART y antiTB

Mortalidad con HAART, TB vs No TB Incidencia cruda Incidencia ajustada

Todos los pacientes 1.69 0.94 Estratificado por tiempo entre inicio de antiTB e inicio de HAART 30 das (n = 331) 2.04 0.97 30-60 das (n = 286) 1.64 0.80 60-120 das (n = 311) 1.36 0.93 > 120 das (n = 274) 1.71 1.11

Westreich D, et al. CROI 2008. Abstract 145.

* Ajustada por VIH avanzado, malnutricin, anemia

ModeradorNotas de la presentacinTB, tuberculosis.

Evidencia reciente


Estudio N Poblacin Intervencin Conclusiones

SAPIT 642 VIH + con CD4 < 500 y esputo +

Terapia integrada (TI) vs terapia secuencial (TS)

HAART temprano (< 4 wk) vs tardo (8- 12 wk)

TI disminuye mortalidad 56%(HR = 0,43, IC 95% 0,25 0,77; p = 0,04)

CD4 < 50 HAART temprano disminuye 68% riesgo de muerte o SIDA (Incidencia 0,32; IC95% 0,07 1,13; p= 0,06)

Evidencia reciente


Estudio N Poblacin Intervencin Conclusiones

CAMELIA 661

VIH + con CD4 < 200 y Tb de novo con esputo + o TB extrapulmonar

HAART temprano (2 wk) vs tardio (8 wk)

Menor mortalidad en temprano vs tardio (18% vs 27%; p=0,06)

En pacientes con CD4 < 50 sin diferencia en inicio de HAART < 4wk vs > 4 wk (1.51; 95% CI: 0.61-3.95; P = 0.34)

STRIDE 806

VIH + con CD4 < 250 con TB confirmada o sospecha

HAART temprano (2 wk) vs tardio (8-12 wk)

En pacientes con CD4 < 50 hay menor mortalidad o SIDA en temprano (15,5% vs 26,6%; IC95 = 1,5 20,5; p=0,02)

Guias Americanas 2012

Condicin Inicio HAART despus de

antiTB CD4 < 50 2 semanas

CD4 > 50

Karnofsky bajo, IMC bajo, anemia,

hipoalbuminemia, SDOM, extensin de enfermedad

2 4 semanas (recomendacin ms fuerte en CD4 50 200)

CD4 > 50 Sin enfermedad severa

Puede ser retardado 2 a 4 semanas pero

debe iniciar entre 8 y 12

semanas TB MDR -

XDR 2 4 semanas

Meningitis TB Alto riesgo de IRIS

Diferir HAART si no hay monitoreo cerrado

HAART



IRIS

Ocurre ms en inicio temprano de HAART 8 40% Enmascarado Paradojico

IRIS

Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome

Predictores CD4 bajos < 50 Aumento CD4 con

HAART CV alta preHAARt

y rapidamente disminuye con HAART

Severidad de TB < 30 das entre

antiTB y HAART

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Prednisona 1.5 mg/kg/da por 2 semanas, luego 0.75 mg/kg/da por 2 semanas

No suspender HAART ni antiTB

Otras interacciones


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Mensajes

1

Todo paciente con TB debe buscarse activamente VIH Todo paciente con VIH, buscar activamente TB 4 sntomas Rx torax

2

Considere INH en pacientes VIH + en quienes se ha descartado TB activa. IDEALMENTE PPD + PIRIDOXINA

3

Inicio temprano de HAART ante coinfeccin Rifampicina Efavirenz 600 mg Rifabutina 150 mg IP dosis normal

No olvide

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SEMINARIO: Actualizacin en VIH 2012, Clnica

Cardiovascular, Congregacin Mariana

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CoinfeccinTB - VIHContenidoVIH + TBTh1- Th2 ShiftNmero de diapositiva 5Nmero de diapositiva 6Nmero de diapositiva 7TB - VIHNmero de diapositiva 9Nmero de diapositiva 10Recomendaciones OMS 2010Isoniazida en pacientes VIH+Isoniazida en pacientes VIH+Nmero de diapositiva 14Nmero de diapositiva 15Nmero de diapositiva 16Nmero de diapositiva 17Nmero de diapositiva 18Nmero de diapositiva 19Coinfeccin TB / VIHContenidoPresentacin ClnicaDiagnstico en TB:Lnea de tiempoEl lento camino hacia el diagnstico de la TBBK y control de tuberculosisNmero de diapositiva 26Nmero de diapositiva 27Nmero de diapositiva 28Como mejorar rendimiento de BK de esputoNmero de diapositiva 30Nmero de diapositiva 31Nmero de diapositiva 32Sistemas de deteccin Mtodos de cultivo recientesSe utilizan placas con 24 pozosMtodo sencillo y rpido Placas de cultivo en medio 7H9Nmero de diapositiva 37Cultivo en caldo 7H9observacin en microscopio estereoscopicoMtodo cultivo en capa delgadaColonias en capa delgada medio 7H11COMPARACIN Otros mtodos de DxNmero de diapositiva 43AprobadoNmero de diapositiva 45Nmero de diapositiva 46Boehme CC, Nabeta P, Hillemann D, et al. Rapid molecular detection of tuberculosis and rifampin resistance. N Engl J Med. 2010;363:1005-1015.Xpert en VIHSeleccin de individuos para realizar Xpert/TB basado en medicin del riesgoNmero de diapositiva 50Nmero de diapositiva 51Nmero de diapositiva 52Xpert en TB/VIH:Comportamiento en VIH endmicoXpert en TB/VIH:Comportamiento en VIH endmicoLipoarabinomannanAntgeno urinarioPruebas rpidas en TBInmunodiagnstico en TB2012: OMS: Recomendacin (-)ContenidoNmero de diapositiva 59Nmero de diapositiva 60Nmero de diapositiva 61Nmero de diapositiva 62Nmero de diapositiva 63Nmero de diapositiva 64Nmero de diapositiva 65Nmero de diapositiva 66ANRS REFLATE: EFV- vs RAL en VIH/TBREFLATE: Supresin virolgica a semana 24REFLATE: Eventos adversos a semana 24RifabutinaRifabutinaTratamiento de TB en VIHNmero de diapositiva 73ContenidoCuando Empezar HAART ?THRio Cohort: Inicio de HAART despus de diagnstico de TB mejora supervivenciaEvidencia conflictiva sobre tiempo de inicio de HAART despus de diagnstico de TBVIH/TB HAART Mortalidad: Malnutricin & Enfermedad VIH avanzada, No el TiempoEvidencia recienteEvidencia recienteGuias Americanas 2012HAARTIRISOtras interaccionesMensajesNmero de diapositiva 86

Coinfección TB - VIH

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