UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS...
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE GRADUADOS TÍTULO: “VALORACION NUTRICIONAL DE PACIENTES CON ENFERMEDAD ONCOLÓGICA ATENDIDOS EN EL AREA DE MEDICINA INTERNA. INSTITUTO ONCOLÓGICO NACIONAL „DR. JUAN TANCA MARENGO‟ PERIODO. 2010- 2011” TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA AUTORA: DRA. MAYRA ELIZABETH JIMÉNEZ CAPA TUTORA: DRA. IVONNE ASQUI CUEVA AÑO: 2015 GUAYAQUIL-ECUADOR
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GRADUADOS
TÍTULO:
“VALORACION NUTRICIONAL DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD ONCOLÓGICA ATENDIDOS EN EL AREA
DE MEDICINA INTERNA. INSTITUTO ONCOLÓGICO
NACIONAL „DR. JUAN TANCA MARENGO‟ PERIODO. 2010-
2011”
TESIS PRESENTADA COMO REQUISITO PARA OPTAR
POR EL TÍTULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA
INTERNA
AUTORA:
DRA. MAYRA ELIZABETH JIMÉNEZ CAPA
TUTORA:
DRA. IVONNE ASQUI CUEVA
AÑO:
2015
GUAYAQUIL-ECUADOR
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AGRADECIMIENTO.
Expreso mi más profundo agradecimiento a Dios por
darme la oportunidad y fortaleza para cumplir mis
metas.
Agradezco a mis padres, quienes han velado por mi
bienestar y educación siendo mi apoyo en todo
momento.
A mis profesores, quienes han impartido sus
conocimientos y experiencias para formarme como
una profesional, a mi querido esposo e hijo que
gracias a su paciencia y comprensión constantes han
colaborado para alcanzar este triunfo en mi carrera
como médico.
Y un agradecimiento especial a mi tutora de tesis,
quien entregó sus valiosos conocimientos y supo
dirigir de una manera muy acertada y desinteresada
este trabajo investigativo.
Con cariño, agradecimiento y respeto.
Mayra Jiménez Capa
ix
DEDICATORIA.
La concepción de este trabajo de investigación, está
dedicado a Dios, a mis queridos padres y hermana, a
mi amado esposo e hijo quienes constantemente me
apoyaron de manera incondicional y me dieron
fortaleza para alcanzar esta anhelada meta.
Depositando su entera confianza en cada reto que se
me ha presentado.
Es por ello que hoy he logrado escalar un peldaño
más en mi carrera profesional.
Con cariño, agradecimiento y respeto.
Mayra Jiménez Capa
x
RESUMEN
El paciente oncológico tiene una alta incidencia de desnutrición a causa de su
patología y debido a los tratamientos adyuvantes. Más aún en circunstancias
críticas, la malnutrición se asocia a un incremento de la morbimortalidad. En este
contexto es pertinente la evaluación nutricional en los pacientes que ingresan al
área de Medicina Interna pues un gran porcentaje de ello tiene como objetivo
mejorar condiciones antes de iniciar su tratamiento específico. El test de la
Valoración Global Subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) es una
herramienta eficiente para la estimación de su estado nutricional, avalado
inclusive en nuestro país por estudios como el de Moreno (2010) en el hospital de
SOLCA en el que usando esta herramienta frente al uso del cálculo tradicional del
índice de masa corporal en pacientes que iniciaban tratamiento de quimioterapia,
pudo detectar una mayor prevalencia de desnutrición en los pacientes oncológicos.
Por este motivo se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, de diseño
no experimental-transversal en el que se evaluó a 92 pacientes atendidos en el área
de Medicina Interna del Instituto Oncológico Nacional SOLCA “Dr. Juan Tanca
Marengo” en el periodo 2010 – 2011. La información se reportó en frecuencias
simples y porcentajes.
RESULTADOS:
Se encontró un mayor porcentaje de desnutridos que predomina en el género
femenino con mayor relevancia en pacientes adultos mayores con cáncer
gastrointestinal y ovario, siendo comprobado nuevamente que el test de valoración
global subjetiva generada por el paciente es un método factible y de bajos costos
que engloba varios aspectos que nos permiten identificar pacientes desnutridos en
mayor porcentaje en comparación con el IMC y otros métodos de valoración
nutricional.
PALABRAS CLAVES: PACIENTE ONCOLÓGICO. ESTADO
NUTRICIONAL. VALORACIÓN NUTRICIONAL.
xi
ABSTRACT
Cancer patients have a high incidence of malnutrition because of their condition
and because of adjuvant treatments. Moreover in critical circumstances,
malnutrition is associated with increased morbidity and mortality. In this context
it is pertinent to their nutritional evaluation in the area of Internal Medicine. The
test of Subjective Global Assessment patient-generated (VGS-GP) is an efficient
tool for estimating nutritional status, including in our country supported by studies
like Moreno (2010) SOLCA hospital where using this tool over the use of
traditional calculation of body mass index in patients starting chemotherapy
treatment, he could detect a higher prevalence of malnutrition. Therefore an
observational, descriptive, cross-no experimental design in which you will
conduct an assessment to 106 patients seen in the area of Internal Medicine,
National Cancer Institute SOLCA "Dr. was performed Juan Tanca Marengo "in
the period 2010 - 2011, of which 92 met the inclusion criteria. The information
reported in simple frequencies andpercentages
.
RESULTS:
The extent and severity of the problem was found in the study to identify those
patients on which dietary interventions have to be done to correct the problem of
malnutrition, so that when hospital admission for oncological pathology, are
addressed immediately in regarding nutritional part to decrease the risk of
mortality.
Keywords: CANCER PATIENT. NUTRITIONAL STATUS. NUTRITIONAL
ASSESSMENT.
xii
ÍNDICE DE CONTENIDOS
1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ....................................................................... 4
1.1 Determinación del Problema .......................................................................................... 4
1.2 Formulación de Objetivos e Hipótesis .......................................................................... 5
1.2.1 General ................................................................................................................. 5
1.2.2 Específicos ........................................................................................................... 5
1.3 HIPÓTESIS ................................................................................................................ 6
1.3.1 Enunciado ............................................................................................................ 6
1.4 Variables ................................................................................................................. 6
2 MARCO TEÓRICO .......................................................................................................... 7
2.1 El Cáncer y La Nutrición ........................................................................................ 7
2.2 Requerimientos nutricionales del paciente con cáncer ............................................... 8
2.3 Clasificación del paciente con cáncer para tratamiento nutricional .......................... 9
2.4 Examen y evaluación de la nutrición en el paciente oncológico ............................ 12
2.4.1 Valoración Global subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) ..................... 16
2.5 Desnutrición en el paciente con cáncer ..................................................................... 20
2.5.1 Causas de desnutrición ...................................................................................... 20
2.5.2.1 Alteraciones del aparato digestivo ....................................................................... 20
2.5.3 Alteraciones metabólicas ........................................................................................ 21
2.5.3.1 Anorexia y caquexia ....................................................................................... 21
2.5.3.2 Sedentarismo................................................................................................... 21
2.5.3.3 Abandono de la limpieza dental ........................................................................... 21
2.5.3.4 Metabolismo de la célula cancerígena ................................................................ 22
2.5.4 Frecuencia de desnutrición en el paciente oncológico ...................................... 26
3 MATERIALES Y MÉTODOS ...................................................................................... 28
3.1 Materiales .............................................................................................................. 28
3.1.1 Lugar de la investigación ................................................................................... 28
3.1.2 Periodo de investigación .................................................................................... 28
3.2 Universo y muestra ............................................................................................... 28
3.2.1 Población ........................................................................................................... 28
3.2.2 Muestra .............................................................................................................. 28
xiii
3.2.3 Criterios de Inclusión………..………………………………………………….…29
3.2.4 Criterios de Exclusión……………………..…………………………………..29
3.3 Recursos…………………………………………………………………………29
3.3.1 Recursos Humanos……………………………………………………………29
3.3.2 Recursos Físicos……………………………………………………………….29
3.4 MÉTODOS .............................................................................................................. 30
3.4.1 Tipo de investigación ......................................................................................... 30
3.4.2 Diseño del estudio.............................................................................................. 30
3.4.3 Técnicas e instrumentos .................................................................................... 30
4. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN .................................................... 31
4.1 Consideraciones Éticos-Legales .......................................................................... 31
4.1.1 Aspectos Éticos ................................................................................................. 31
4.1.2 Aspecto Legal .................................................................................................... 31
4.2 Procedimientos para la recolección de información ................................................ 32
4.2.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos...…………….……………...32
4.2.2 Plan de Análisis de datos .......................................................................................... 32
4.2.3 Programas para análisis de datos ...................................................................... 32
5. RESULTADOS ...................................................................................................... 33
6. DISCUSIÓN ........................................................................................................... 48
7. CONCLUSIONES .................................................................................................. 51
7. RECOMENDACIONES ......................................................................................... 52
9 BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….54
10 ANEXOS…………………………………………………………………………..…...61
xiv
ÍNDICE DE ANEXOS
ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
ANEXO 2: INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL TEST DE VALORACIÓN
GLOBAL SUBJETIVA GESTIONADA POR EL PACIENTE.
1
INTRODUCCIÓN
En el paciente con cáncer varios aspectos pueden hacer que se presente
con una alta frecuencia alteraciones nutricionales, lo que empeora el pronóstico
del mismo (García, 2006) lo que puede hacer que se produzca una importante
pérdida de peso que depende del tipo, ubicación y estadio de la enfermedad
(Reeves, 2007).
La desnutrición es muy frecuente en los pacientes oncológicos y est
presente en el 40-80% de los casos dependiendo del tipo de tumor, localización y
estadio tumoral. La malnutrición se asocia a un aumento en el número y gravedad
de las complicaciones, lo que conlleva una mayor morbimortalidad en estos
pacientes. Por ello es prioritario realizar una adecuada valoración del estado
nutricional para diagnosticar los casos de malnutrición y establecer un tratamiento
correcto y además detectar aquellos pacientes con un mayor riesgo de padecerla,
con el fin de iniciar un tratamiento nutricional preventivo (Llopis-Salvia. 2012).
El cáncer provoca la disminución del apetito en el 54% de los pacientes y pérdida
de peso en el 74% (Sánchez-Lara, 2008).
Lamentablemente con frecuencia la atención médica de estas urgencias se
limita al manejo de las complicaciones emergentes dejando de lado la valoración
nutricional, que es fundamental para aumentar la calidad de vida y la sobrevida de
estos pacientes. Cuando se realiza esta evaluación se emplean herramientas que
tienen una baja sensibilidad para detectar trastornos nutricionales como es la
medición del índice de masa corporal (IMC).
Sin embargo actualmente se cuenta con herramientas multiparámetro que
disminuye el error de clasificación de pacientes con problemas de nutrición.
La malnutrición hospitalaria manifiesta una elevada prevalencia y es un
indicador de baja calidad asistencial. Entre los motivos que perpetúan esta
situación se identifican procesos asistenciales que se realizan por diferentes
profesionales con criterios de actuación divergentes y a través de intervenciones
fragmentadas. (Llopis-Salvia. 2012).
2
Gupta y cols., (2008), en un estudio efectuado en EEUU por el Cancer
Treatmen Centers of América, en 132 pacientes con cáncer de ovario utilizando el
subjective global assessment (SGA) encontraron que el 100% de los pacientes se
encontraban con trastornos nutricionales por déficit.
Un estudio efectuado por Reeves y cols., en Oxford, EEUU, (2007)
encontró alteraciones luego del estudio de 45037 incidentes de cáncer y 17203
muertes por cáncer ocurrieron en un periodo comprendido entre 1996 y 2001 que
existía una alta prevalencia de alteración de la nutrición y cáncer.
Un trabajo efectuado en el Hospital Maciel Uruguay demostró que la
desnutrición en pacientes hospitalizados tiene una prevalencia del 53%. Esta
mejoría del estado nutricional debe reflejarse necesariamente en una mejoría del
pronóstico.
En cambio una investigación llevada a cabo por Fuchs y cols. (2008) en el
Hospital General de México DF., en el que solo se utilizó el IMC para la
valoración nutricional mostró frecuencias de desnutrición de entre el 18 al 37%.
En Ecuador, Moreno (2010) realizó un estudio nutricional utilizando una
nueva herramienta para la valoración (VGS) en pacientes que iniciaban
tratamiento de quimioterapia en una institución especializada en el manejo de
enfermedad oncológica y encontró que el 54,75% tenía algún tipo de alteración de
la nutrición por déficit.
Por este motivo, se propone realizar un estudio de tipo descriptivo, de
diseño no experimental, transversal en una muestra de pacientes atendidos en el
rea de Medicina Interna del Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca
Marengo”. Los resultados ayudar n a establecer la magnitud y la gravedad del
problema, de modo que se puedan tomar correctivos de ser necesario.
La malnutrición ha sido tradicionalmente pensada para involucrar a las
deficiencias de proteína y energía (macronutrientes), sin embargo sabemos que las
nutrientes claves específicas cuando son deficientes también pueden dar lugar a
3
una significativa morbilidad y mortalidad.
Los grandes estudios llevados a cabo con el reemplazo de los nutrientes
individuales, tales como el zinc, en poblaciones desnutridas en África y otros
países en desarrollo han dado lugar a la reducción de las infecciones respiratorias
y las enfermedades diarreicas.
A este respecto, está siendo cada vez más común que los pacientes
hospitalizados con enfermedad aguda no sólo pueden estar malnutrido desde un
punto de vista de macronutrientes, pero que tales pacientes también pueden ser
deficientes en una serie de otros nutrientes funcionales como arginina y la
glutamina.
Este nuevo conocimiento se crea una nueva era en el apoyo nutricional,
donde la terapia nutricional presenta la comunidad del cuidado quirúrgico y crítico
con una "oportunidad única" para mejorar los resultados del paciente con una
intervención segura, relativamente barato y eficaz.
Nuestra visión para el futuro de la farmacología nutricional en el cuidado
de la cirugía y crítico es aquel en el que habrá de inicio precoz (<24-48 horas
después de la cirugía o la admisión UCI) la entrega de nutrientes, preferentemente
por vía enteral. Esto debe ser complementado por la nutrición parenteral en
"situación de riesgo" a los pacientes, cuando la energía adecuada no se pueden
proporcionar por vía enteral. (Mollie van Zyl (2011).
4
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1 Determinación del problema
Las alteraciones nutricionales por deficiencia en pacientes con enfermedad
oncológica, provocan retraso en la cicatrización de heridas con la consiguiente
dehiscencia de las mismas, eventraciones y fístulas, malabsorción, potenciación
de la inmunosupresión debida al tratamiento, favorecimiento de complicaciones
infecciosas, astenia, disminución del tono vital y aumento de los síntomas
depresivos.
La desnutrición en el paciente neoplásico produce una disminución de
masa muscular que conlleva una pérdida de fuerza que tiene importantes
consecuencias sobre el estado funcional del individuo, pues aumenta la
dependencia de cuidados por terceros (familiares o cuidadores) y disminuye su
calidad de vida.
La desnutrición se asocia, además, a una menor respuesta a la radioterapia
y a la quimioterapia, o a una peor tolerancia a éstas. La desnutrición también
altera los mecanismos de cicatrización y aumenta el riesgo de complicaciones
quirúrgicas tales como la dehiscencia de suturas e infecciones.
Tanto las complicaciones infecciosas como las derivadas de la cirugía
comportan un aumento de la estancia hospitalaria, circunstancias que contribuyen
a elevar los costos del tratamiento. En último término, no deben olvidarse los
efectos de la desnutrición sobre la mortalidad, asociándose la pérdida de peso
severa a una menor supervivencia.
Este es un problema ya que esta condición aumenta la morbimortalidad de
estos pacientes y si no se identifica la población con el problema es difícil realizar
las intervenciones nutricionales requeridas para corregir la alteración.
5
1.2 Formulación de Objetivos e Hipótesis
1.2.1 Objetivos General
Valorar el estado nutricional de pacientes con enfermedad oncológica
hospitalizados en el área de Medicina Interna ION-SOLCA “Dr. Juan
Tanca Marengo” en el periodo 2010 – 2011, mediante el uso de tres
escalas de medición para valoración nutricional en búsqueda de determinar
el mejor método para la determinación precoz de la desnutrición en sus
diferentes grados y su rápida intervención para prevenir el deterioro del
estado clínico de los pacientes oncológicos.
1.2.2 Objetivo Específicos
Determinar el perfil demográfico de los pacientes incluidos en el estudio.
Categorizar el estado nutricional según el índice de masa corporal
Correlacionar el estado nutricional con el tipo de cáncer.
Correlacionar el estado nutricional de pacientes sometidos a tratamiento
oncológico específico y neoplasia a partir de las diferentes escalas de
medición nutricionales.
Determinar las complicaciones más frecuentes en pacientes desnutridos.
6
1.3 Hipótesis
1.3.1 Enunciado
“Aproximadamente el 80% de los pacientes con enfermedad oncológica
atendidos el área de Medicina Interna del Instituto Oncológico Nacional ¨ Dr. Juan
Tanca Marengo”, presentan alteraciones nutricionales por deficiencia cuando se
utiliza test de la Valoración Global Subjetiva generada por el paciente en
comparación con los test convencionalmente empleados”.
1.4 Listado de variables
Dependiente
Condición nutricional
Independiente
Tipo de neoplasia
Estadío de la neoplasia
Localización de la neoplasia
Intervinientes
Edad
Sexo
Presencia de co-morbilidades
7
2.-MARCO TEÓRICO
2.1 El cáncer y la nutrición
El cáncer es una de las enfermedades de mayor importancia sanitaria, no
solo por su frecuencia sino por su alta morbi-mortalidad y por los enormes
estragos sobre la calidad de vida del paciente y su familia.
De hecho, el paciente oncológico tiene una altísima posibilidad de sufrir
urgencias clínicas algunas de las cuales se suman al deterioro nutricional, lo que
empeora el pronóstico del mismo (Valcárcel, 2005) llevándolo a pérdida extrema
de peso según el tipo, ubicación y estadío de la enfermedad (Oyesen, 1993).
La relación entre nutrición y cáncer es doble: por un lado una alimentación
inadecuada puede aumentar la incidencia de determinados cánceres
(aproximadamente el 30-40% de los cánceres en hombres tiene relación con la
alimentación, y hasta el 60% en el caso de las mujeres) y por otro lado el propio
cáncer y sus tratamientos pueden inducir la aparición de malnutrición, que aparece
hasta en el 40-80% de los pacientes neoplásicos en el curso de la enfermedad
(Pérez, 2002).
En el momento actual en que la obesidad es una epidemia mundial, el
propio exceso de peso se ha convertido en un factor a tener en cuenta en la génesis
del cáncer, sobre todo en los de mama, próstata y endometrio, así como que la
propia mortalidad de algunos tipos de c ncer (hígado, p ncreas…) aumenta con la
8
obesidad (Calle, 2003). De hecho se cree que cada año se podrían evitar 90.000
muertes por cáncer si los adultos mantuviesen su peso por debajo de un índice de
masa corporal de 25 kg/m2.
La expresión máxima de desnutrición en el cáncer es la caquexia tumoral,
que será responsable directa o indirecta de la muerte en un tercio de los pacientes
con cáncer (Tisdale, 2003).
La caquexia tumoral, es un síndrome caracterizado por marcada pérdida de
peso, anorexia y astenia, que lleva a la malnutrición debido a la anorexia o a la
disminución de ingesta de alimentos, existiendo una competición por los
nutrientes entre el tumor y el huésped y un estado hipermetabólico que lleva al
paciente a un adelgazamiento acelerado (Argilés 2005).
No existe duda de que el ayuno indefinido en los pacientes críticos con
cáncer, conduce indefectiblemente a la muerte por inanición. Períodos más
prolongados a las dos semanas de ayuno en el postoperatorio inmediato de
intervenciones quirúrgicas mayores se han asociado a una mayor tasa de
mortalidad y complicaciones (Fernández, 2005).
2.2 Requerimientos nutricionales del paciente con cáncer
Los pacientes críticos presentan un estado hipermetabólico como respuesta a la
agresión recibida, lo que conduce a un rápido proceso de desnutrición. Es
conocido que los pacientes críticos con peores parámetros nutricionales se
acompañan de una mayor tasa de complicaciones y una estancia hospitalaria más
prolongada.
9
Sin embargo, no existen trabajos controlados en pacientes críticos
polivalentes que comparen el tratamiento con soporte nutricional respecto a unos
cuidados en los que el soporte nutricional no se encuentre incluido.
Ante la ausencia de dichos estudios se ha establecido en un período de 5-7
días, desde el ingreso, el lapso de tiempo que no debe ser excedido sin administrar
soporte nutricional, si el paciente no puede alimentarse de forma voluntaria.
La vía de administración del soporte nutricional puede en sí misma
condicionar el pronóstico, de forma independiente al hecho de prevenir o revertir
las alteraciones nutricionales. Por ello, el efecto pronóstico del soporte nutricional
debería considerarse separadamente según la vía de aporte de nutrientes.
2.3 Clasificación del paciente con cáncer para tratamiento
nutricional
De la complementación de esta parte por el clínico se obtiene un dato
numérico como resultado de la suma aritmética de los tres apartados. Este valor se
suma al obtenido de la parte de la evaluación cumplimentada por el paciente y se
obtiene un valor único que se utiliza para definir un algoritmo de intervención
nutricional que va desde una educación nutricional, manejo de los síntomas y
suplementación nutricional hasta el tratamiento nutricional agresivo con nutrición
enteral y/o parenteral.
Una puntuación total de 0-1 no requiere intervención nutricional en ese
momento y habría que reevaluar a lo largo del tratamiento.
10
Una puntuación de 2-3 requiere una educación nutricional del paciente y su
entorno familiar por parte de un especialista en nutrición o un clínico
entrenado y un abordaje terapéutico para control de los síntomas y alteraciones
analíticas.
Una puntuación total de 4-8 indica la necesidad de una intervención
nutricional por parte de un especialista en nutrición que trabaje de manera
coordinada con el oncólogo en el manejo farmacológico de los síntomas.
Una puntuación total mayor o igual a 9 es candidato a tratamiento nutricional
agresivo y mejoría importante de los síntomas, por lo que se requiere un
equipo multidisciplinario que aborde el tratamiento desde distintos puntos de
vista.
Llegada esta situación puede ser imposible utilizar la vía oral, requiriendo
nutrición enteral y/o parenteral dependiendo de la integridad o no del tracto
gastrointestinal y de la severidad de la malnutrición.
Es muy importante recalcar que el control agresivo de los síntomas es un
tratamiento de primera línea de la malnutrición, ya que en ocasiones el simple
control de los síntomas permite una adecuada alimentación del paciente.
El sistema de puntuación y el de categorías en la valoración global están
estrechamente relacionados.
Así, los pacientes con puntuaciones elevadas tienen un mayor grado de
malnutrición (categoría C) y, por tanto, valorado por uno u otro sistema, debe
recibir un abordaje nutricional o sintomático agresivos (Gómez, 2007).
11
Por tanto, este método es muy fácil de realizar y permite seleccionar al
paciente con riesgo de malnutrición para indicarle un tratamiento nutricional
adecuado, aunque en el caso de profesionales no expertos en Nutrición conviene
que hagan un periodo previo de entrenamiento (Gómez. 2000).
La detección de malnutrición es el primer paso para poner en marcha las
diversas medidas de soporte nutricional tanto generales como farmacológicas
(Gómez. 2000).
A pesar de la importancia del tema, los estudios de prevalencia de
malnutrición en series amplias de pacientes con cáncer son escasos y el estado
nutricional no suele ser valorado sistemáticamente en la clínica diaria de la
mayoría de los centros de Europa y de Estados Unidos (Gómez, 2003).
En un reciente estudio de Bauer y colaboradores, realizado en 72 pacientes, se
compara la sensibilidad y la especificidad entre la VGS-GP con puntuación y la
simple VGS documentándose que este primer método tiene una sensibilidad del
98% y una especificidad del 82% para predecir la clasificación de la VGS y se
documenta que sólo el 25% de los pacientes estaban bien nutridos, y del 75% de
malnutridos, un 17% lo estaba severamente (Bauer. 2002).
Thorensen y colaboradores compararon un método objetivo de evaluación del
estado nutricional con la VGS, y documentaron una elevada correlación entre los
dos métodos. En este caso estudiaron un total de 46 pacientes con enfermedad
neoplásica avanzada y el 65% estaban desnutridos (Gómez, 2007).
12
El grupo de trabajo español de Nutrición y Cáncer de la Sociedad Española de
Nutrición Básica y Aplicada también ha seleccionado esta metodología para
realizar la valoración nutricional en el paciente con cáncer (Gómez 2000).
2.4 Examen y evaluación de la nutrición en el paciente oncológico
La nutrición en la atención del cáncer representa la prevención de la
enfermedad, el tratamiento, la curación o la mitigación de sostén. Debe tenerse
cuidado cuando se consideran tratamientos nutricionales alternativos o no
probados durante todas las fases del tratamiento del cáncer y la mitigación de
sostén, dado que estas dietas pueden ser dañinas.
El estado de nutrición del paciente desempeña una función integral en la
determinación no solo del riesgo de contraer cáncer sino también del riesgo de
toxicidad relacionada con el tratamiento y los desenlaces médicos.
Independientemente de si la meta del tratamiento del cáncer es la curación o la
mitigación, la detección temprana de problemas nutricionales y la intervención
rápida son esenciales.
Los principios originales de la atención nutricional para personas
diagnosticadas con cáncer, formulados en 1979 son aún muy relevantes. La
atención nutricional con sentido de anticipación puede prevenir o reducir las
complicaciones relacionadas característicamente con el tratamiento del cáncer.
Muchos problemas de la nutrición se originan en los efectos locales del
tumor. Los tumores en el tracto gastrointestinal, por ejemplo, pueden producir
obstrucción, náuseas, vómitos, digestión deficiente o malabsorción. Además de
13
los efectos del tumor, pueden ocurrir alteraciones marcadas en el metabolismo
normal de carbohidratos, proteínas y lípidos.
Los indicadores del pronóstico nutricional más reconocidos como
predictivos de desenlaces deficientes incluyen la pérdida de peso, la emaciación y
la desnutrición. Por otra parte, la pérdida de peso apreciable en el momento del
diagnóstico se ha relacionado con reducción en la supervivencia y respuesta
disminuida a la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.
La desnutrición y la pérdida de peso que se manifiesta conjuntamente
pueden ser parte de una presentación de la persona o pueden ser causadas o
agravadas por tratamientos para la enfermedad. Se demostró que la identificación
de problemas nutricionales y el tratamiento de síntomas relacionados con la
nutrición estabilizan o revierte la pérdida de peso en 50% a 88% de los pacientes
oncológicos.
El examen y la evaluación de la nutrición deben ser interdisciplinarios; el
equipo de atención de la salud (por ejemplo, médicos, enfermeras, dietistas
certificados, trabajadores sociales, psicólogos) deben todos participar en el
tratamiento de la nutrición durante el período continuo de atención del cáncer.
Se cuenta en la actualidad con diferentes instrumentos para el examen y la
evaluación que se utilizan en la evaluación nutricional. Ejemplos de estos
instrumentos lo son el Índice Nutricional Pronóstico, prueba cutánea de
hipersensibilidad retardada, pautas específicas de la institución y antropometría.
Cada una de estas herramientas contribuyeron a identificar a las personas
con riesgo nutricional; lamentablemente, los valores obtenidos mediante el uso de
14
las herramientas pueden modificarse mediante el estado de hidratación y el
compromiso inmune encontrado con frecuencia en personas diagnosticadas con
cáncer.
Por otra parte, cada una de estas mediciones objetivas puede significar un
costo de laboratorio o de tiempo del profesional. Un autor ha proporcionado una
descripción útil sobre los procedimientos de evaluación para pacientes con cáncer
avanzado.
Otro ejemplo de un procedimiento de examen y evaluación es la
Evaluación Subjetiva Global Generada por el Paciente (PG-SGA). Según un
trabajo anterior sobre un protocolo denominado Evaluación Subjetiva Global
(SGA), PG-SGA es un método de fácil uso y de bajo costo para identificar a
personas con riesgo nutricional y seleccionar tratamientos nutricionales médicos
posteriores en diferentes entornos clínicos.
El individuo o la persona a cargo de la atención, completa secciones sobre
los antecedentes de peso, el consumo de alimentos, los síntomas y la función.
Un miembro del equipo de atención de la salud evalúa la pérdida de peso,
la enfermedad y la tensión metabólica y realiza un examen físico en relación con
la nutrición. Se genera un puntaje a partir de la información recogida. La
necesidad de intervención nutricional se determina de acuerdo con el puntaje.
15
El análisis de la impedancia bioeléctrica (AIB) se utiliza también para
evaluar el estado de nutrición, según es determinado por la composición del
cuerpo.
El AIB mide la resistencia eléctrica sobre la base de la masa corporal
delgada y la composición grasa del cuerpo. Medidas únicas de AIB muestran la
masa celular del cuerpo, el tejido extracelular y la grasa como porcentaje de la
concentración ideal, mientras pueden utilizarse mediciones secuenciales para
revelar los cambios en la composición del cuerpo con el transcurso del tiempo.
Por razones de costo y accesibilidad, el uso de AIB es limitado en la
actualidad y suele no estar disponible en la mayoría de los entornos ambulatorios.
Los defectos del sabor y el olfato son frecuentes en los pacientes de cáncer
y pueden afectar el estado nutricional. Se evaluó la importancia relativa de los
cambios quimio sensorial en la etiología de la desnutrición en 66 pacientes de
cáncer en estadío avanzado.
Algún grado de anormalidad quimio sensorial fue notificada por 86% de
los pacientes; aproximadamente la mitad de los pacientes informaron que
percibían interferencias para gozar sus alimentos favoritos.
El apetito deficiente, las náuseas, la sensación temprana de saciedad y las
anomalías quimio sensoriales se presentaban simultáneamente. Estos hallazgos se
relacionaron significativamente con la reducción del aporte energético. Es
16
necesario realizar más investigaciones para diseñar intervenciones nutricionales
para estos problemas quimio sensoriales.
Dado que el estado de nutrición puede comprometerse rápidamente por
enfermedad e ingesta alimentaria disminuida y dado que el bienestar nutricional
desempeña una función importante en el tratamiento y la recuperación del cáncer,
el examen y la intervención tempranos así como el monitoreo cercano y la
evaluación durante todas las fases del tratamiento y la recuperación del cáncer son
fundamentales para alcanzar un estado saludable para el paciente de cáncer.
2.4.1 Valoración Global subjetiva generada por el paciente (VGS-
GP)
En la VGS-GP se involucra al propio paciente en la evaluación, de forma
que éste complementa la primera parte del cuestionario, que está referida a la
historia clínica, mientras que el médico clínico completa el resto de la valoración,
que es la parte que hace referencia a los signos físicos.
De esta forma se consigue además, disminuir el tiempo necesario para su
realización. Ésta es una diferencia básica con el VGS tradicional, donde es el
médico el encargado de completar todo el cuestionario, recogiendo los datos de
historia de la información que le da el paciente.
Este cuestionario puede realizarse en todos los ámbitos médicos, tanto en
pacientes hospitalizados como ambulantes, bien en las consultas externas como en
el propio domicilio del paciente. La utilización sistemática de este método
17
permitió identificar a los pacientes con malnutrición y valorar los resultados de las
intervenciones nutricionales aplicadas en ellos (Gómez. 2003).
Dentro de la evaluación global del paciente oncológico se utilizan distintas
escalas para valorar la toxicidad de los tratamientos que se aplican. Estas escalas
se puntúan de 0 a 4, según el grado de toxicidad, siendo el 0 la ausencia de ésta, 1
toxicidad leve, 2 toxicidad moderada, 3 toxicidad grave y 4 compromiso vital, que
obliga a suspender o retrasar los tratamientos.
De igual forma, la escala utilizada en la VGS-GP es un sistema desarrollado
para cuantificar el grado de impacto sobre el estado nutricional o el riesgo de
malnutrición, consiguiéndose dar un paso más en la clasificación de estos
pacientes y discriminar los distintos grados de malnutrición. Los puntos se van a ir
otorgando en función del impacto sobre el estado nutricional.
0 Puntos: Repercusión mínima sobre el estado nutricional o riesgo de déficit.
1 Puntos: Leve impacto sobre el estado nutricional.
2 Puntos: Moderado impacto.
3 Puntos: Severo impacto.
4 Puntos: Compromete la vida.
La escala de valoración no reemplaza a la clasificación de la valoración global
subjetiva en las tres categorías definidas previamente: A, B y C. Esta última nos
da idea del estado nutricional del paciente, mientras que la escala de valoración
puede señalar la puntuación a partir de la cual es necesario instaurar un
tratamiento nutricional.
18
En algunos centros la evaluación es realizada por una enfermera u otro
profesional sanitario del equipo de oncología y sólo se derivan a las Unidades de
Nutrición aquellos en los que es necesario un abordaje nutricional más extenso. La
clasificación en función del tratamiento nutricional médico basado en la escala de
evaluación requiere una aproximación multidisciplinaria.
Las instrucciones específicas para la asignación de la escala en cada uno de los
puntos se detallan a continuación.
1. Puntuación de pérdida de peso: Está basada en los datos pronósticos de
Blackburn y colaboradores (12). Se observa un aumento de la
morbimortalidad cuando existe una pérdida de peso mayor al 2% semanal,
mayor al 5% al mes o superior al 7,5% a los tres meses o mayor a un 10% en
seis meses. Por tanto, cuando la pérdida de peso se valora como severa, se
asignan 3 puntos (si es 5% al mes o 10% en seis meses). El riesgo vital (4
puntos) se define empíricamente cuando la pérdida es del doble de peso en
igual tiempo. La puntuación de la pérdida de peso se define por la suma de
los cambios agudos o subagudos de peso. La pérdida subaguda se refiere a la
ocurrida durante el período previo de 1 mes; sólo cuando ésta no se conoce,
se toma el período anterior de 6 meses. La pérdida aguda se define como la
que ha ocurrido en las últimas 2 semanas. La existencia de pérdida de peso
en las últimas 2 semanas y la del último mes (o de los seis meses anteriores)
se suman y forman la puntuación final del apartado de pérdida de peso.
2. Puntuación de ingesta alimentaria: Valora la ingesta actual en relación con la
ingesta previa a la aparición de la enfermedad en cuanto a cantidad y calidad
de nutrientes. La puntuación en este caso no es aditiva, aquí se toma el valor
de mayor puntuación para sacar el valor final del apartado.
19
3. Puntuación de síntomas de impacto nutricional: En este cuadro se repasan
una serie de síntomas que limitan o dificultan la ingesta. Se le ha asignado
una puntuación a cada uno y la valoración final del cuadro es la suma de los
puntos de cada síntoma observado en el paciente.
4. Puntuación de la capacidad funcional: En este apartado se hace referencia a
la actividad física del paciente en el último mes En este caso, las
puntuaciones tampoco son aditivas, se considera la puntuación mayor para
obtener el resultado final de este apartado. Esta es la parte que cumplimenta
el paciente. De los distintos apartados obtenemos una serie de puntuaciones
que se suman entre sí para llegar al valor final de esta parte (sumatorio de 1
+ 2 + 3 + 4).
5. Puntuación de la parte complementada por el clínico: La primera fase se
refiere a las características de la enfermedad del paciente y se obtiene
sumando los valores de cada una de ellas. Después se evalúa el grado de
estrés metabólico a través de una serie de hechos que se asocian a un
aumento de las necesidades nutricionales del paciente (energéticas y
proteicas) como son la existencia de fiebre y su duración y la necesidad de
tratamiento con corticoides. La puntuación resultante en este apartado es
también aditiva. El siguiente punto hace referencia a la exploración física del
paciente y se evalúan tres aspectos de la composición corporal: tejido graso,
masa muscular y el estado de hidratación. Se clasifican en distintas
categorías, de 0 a 3 dependiendo del grado de déficit (0: ausencia de déficit;
3: déficit severo).
20
6. La puntuación en este caso no es aditiva y pesan más las deficiencias
musculares que el déficit de grasa y éste más que el exceso de fluidos. Es
importante tener en cuenta que la puntuación total del apartado de
exploración física no puede superar los 3 puntos.
Thoresen y cols (2002) evaluó la utilidad de la SGA, una tabla de puntuación
multiparámetro para clasificar el estado nutricional en 46 pacientes oncológicos
tratados en un hospital Universitario en Noruega y encontró que la sensibilidad
fue del 96% y la especificidad del 83%.
2.5 Desnutrición en el paciente con cáncer
2.5.1 Causas de desnutrición
El origen de la malnutrición y posterior aparición del síndrome anorexia-
caquexia es multifactorial y las causas frecuentemente se encuentran asociadas y
con efecto aditivo.
2.5.2 Alteraciones del aparato digestivo
Obstrucción mecánica, hemorragias, fístulas, úlceras, malabsorción, mala
digestión y carcinomatosas peritoneal que condiciona náuseas y vómitos
incoercibles.
21
2.5.3 Alteraciones metabólicas
Producen un aumento del catabolismo. Secreción de sustancias
caquectizantes (factor inductor de la lipólisis, factor inductor de la proteólisis
muscular, factor de necrosis tumoral alfa o “caquectina”, interleucinas 1 y 6,
interferón gamma 3, 11 y factor movilizador de lípidos. Se cree que otros factores
con efecto caquectizante son la serotonina o la bombesina12, 13).
2.5.3.1 Anorexia y caquexia
Su origen es multifactorial: saciedad precoz, trastorno ansioso-depresivo,
dolor y alteraciones del gusto y olfato.
2.5.3.2 Sedentarismo
Hace que la masa muscular esté disminuida.
2.5.3.3 Abandono de la limpieza dental
Provocando gingivitis, caries y pérdida de piezas dentales dificulta la
alimentación.
22
2.5.3.4 Metabolismo de la célula cancerígena
El cáncer no es sólo una enfermedad, sino más bien un conjunto de más de
100 enfermedades que comparten características, con un crecimiento celular
incontrolado, que a menudo culmina en la formación de un tumor.
La enfermedad surge sólo de una célula que sufre la transformación por un
proceso que implica múltiples interacción entre agentes genéticos y externos
(carcinógenos físicos, químicos o biológicos) (Caro, 2007; Ravasco, 2003)
Faucia, 2008).
Entre los agentes externos, los más frecuente son los factores nutricionales,
por lo tanto, la intervención nutricional apropiada puede modular la proliferación
celular. La célula originalmente normal, primero se somete a transformación para
convertirse en maligna y después, posiblemente en metastásica. Estos pasos son
controlados por un gen diferente o conjunto de genes diferentes (Chaves, 2010;
Prado, 2008; AICR, 2007).
En el pasado, se pensó que uno de los primeros pasos en esta
transformación era la alteración del equilibrio con las células vecinas.
Actualmente se sabe que, de hecho, hay una competición entre células malignas y
potencialmente malignas y células vecinas sanas, teniendo las primeras una
ventaja (Heber, 2006, Ferlay, 2010).
Esto no sucede hasta que no se hayan producido una serie de cambios
genéticos (mutaciones en oncogenes, proto oncogenes-, genes y promotores de
genes oncosupresores estabilidad genética), acumulados a lo largo de la vida del
23
individuo, que culminará en la pérdida de células auto-control, lo que podría
explicar la mayor incidencia de cáncer en los ancianos (Bronchud, 2008).
Las anormalidades metabólicas en células cancerosas en los años 20
tempranos fue propuesta por Shields Warren al proponer la hipótesis para destruir
el cáncer a través del agotamiento de los nutrientes a la célula tumoral (Bronchud,
2008).
En 1931, el bioquímico alemán Otto Warburg ganó el Premio Nobel por
demostrar que las células del cáncer utilizan de manera más eficiente y
preferencial la glucosa, prefiriendo esta en lugar de utilizar los lípidos y azúcares
simples mucho más ricas en energía (Bronchud, 2008; Kroemer, 2008; Vander,
2009).
Unas décadas más tarde llegaron otros estudios que confirman la teoría de
Warren, en relación a las anomalías detectadas en el uso de hidratos de carbono
(Terepka y Waterhouse, 1956) y el agotamiento de las proteínas (nitrógeno
hipótesis trampa, y Fenninger Midler, 1954).
Con los desarrollos en tecnología, se hizo posible el uso de isótopos
radiactivos, lo que permite también detectar la presencia de la producción
incrementada de glucosa, aumento de la proteólisis y lipolisis (Heber et al. 1986)
(Bronchud, 2008).
24
Ya en los años 90, diversas investigaciones han demostrado la importancia
de las citocinas en los cambios metabólicos de las células enfermas, en particular,
el Factor de Necrosis Tumoral-a. (TNF-a)
Estos descubrimientos demostraron que estas anormalidades metabólicas
son parte de la respuesta inmune de un organismo a la presencia de tumor (Lang
1992) y además estas citoquinas también tienen efectos sobre el sistema nervioso
central debido, en parte, a la anorexia asociado en muchos pacientes con cáncer y
los efectos estimulantes de crecimiento de la masa tumoral (Bronchud, 2008).
Las células neoplásicas utilizan una fracción desproporcionada de los
nutrientes, ya que sólo metabolizan la glucosa a través de la glucólisis aeróbica,
evitando la fosforilación oxidativa, incluso en condiciones donde hay oxígeno
disponible (fenómeno Warburg).
Este proceso produce solamente dos moléculas de ATP, lo que lleva a las
células a aumentar la cantidad de glucosa metabolizada y acelerar la conversión
de glucosa en lactato, de modo que siempre hay disponible el ATP necesario para
la supervivencia y la proliferación en el cáncer activo verificadas (Kroemer, 2008;
Vander, 2009; Brahimi, 2007; Kaelin, 2010).
En consecuencia, este cambio es doblemente ventajoso para la célula
cancerígena ya que una consecuencia del metabolismo de la glucosa es el ácido
láctico y carbónico formando un microambiente a pH bajo y favoreciendo así la
invasión tumoral y la supresión de los efectores anti-cáncer del sistema inmune
(Heber, 2006; Kroemer, 2008; Getenby, 2006).
25
Otros cambios metabólicos observados en las células cancerosas es el
aumento de la biosíntesis de lípidos esenciales para la formación de cadenas de
fosfolípidos de las membranas celulares, y la formación de intermediarios de
señalización derivados, tales como prostaglandinas, lípidos utilizando ninguna
energía a la formación (Kaelin, 2010) .
Los cambios relacionados con el metabolismo de las proteínas se
caracterizan por una reducción en la síntesis de proteínas musculares y el aumento
de la síntesis de proteínas en el hígado (Van Custsem, 2005).
El equilibrio de nitrógeno está por lo tanto cambiado y existe un aumento
en la degradación de la proteína y una disminución de la síntesis de estas; como se
produce un flujo de nitrógeno de tejido sano a tejido tumoral, ya que los
aminoácidos se desvía hacia el formación de purinas y pirimidinas.
Algunos estudios demostraron que existe efectivamente un aumento de las
enzimas musculares lizosomales, como el caso de catapsina D y β-glucuronidasa
(Van Custen, 2005).
Adicionalmente, se ha encontrado que un aumento de los aminoácidos
alanina y glutamina, debido a esta degradación muscular, será utilizado por el
hígado para la gluconeogénesis (Argiles, 1998).
La carcinogénesis revela entonces un Proceso muy complejo, que incluye
varias moléculas en diferentes fases de regulación del metabolismo, lo que puede
tener un efecto decisivo en el metabolismo de los nutrientes esenciales (Piko,
26
2009; Ravasco, 2007; Penalva, 2009; Carvalho, 2011; Yaroch, 2012; Shahar,
2012).
2.5.4 Frecuencia de desnutrición en el paciente oncológico
Son muy pocos los trabajos que hacen referencia a la prevalencia o
incidencia de malnutrición a lo largo de la enfermedad neoplásica, a pesar de la
gran frecuencia con que aparece la desnutrición en el paciente con cáncer. Los
primeros son los del grupo americano ECOG (Eastern Coopetarive Oncology
Group)5 y el de Tchekmedyan de 1995.
En el primero, Dewys y cols estudiaron la pérdida de peso en más de 3.000
pacientes oncológicos dividiéndolos en 3 grupos según la frecuencia de pérdida de
peso, y aunque se le critica que no incluyeran pacientes con tumores de cabeza y
cuello que son de los pacientes en que la malnutrición es más frecuente, es un
trabajo de referencia (García, 2006).
Por su parte Tchekmedyan (1995) estudió los síntomas nutricionales en
644 pacientes oncológicos de consultas externas, observando que en el 54% de los
pacientes había disminución del apetito y que hasta en el 74% podía aparecer de
pérdida de peso.
Con estos datos podemos concluir que en el momento del diagnóstico más
del 50% de los pacientes tienen algún tipo de problema nutricional y que más del
75% han tenido pérdida de peso. La malnutrición se presenta con más frecuencia
en el cáncer de páncreas y de estómago y con menor frecuencia y severidad de
pérdida de peso están las neoplasias de mama o hematológicas y los sarcomas.
27
La malnutrición ha sido tradicionalmente pensada para involucrar a las
deficiencias de proteína y energía (macronutrientes), sin embargo sabemos que el
nutriente clave específico cuando son deficientes también puede dar lugar a una
significativa morbilidad y mortalidad.
Los grandes estudios llevados a cabo con el reemplazo de los nutrientes
individuales, tales como el zinc, en poblaciones desnutridas en África y otros
países en desarrollo han dado lugar a la reducción de las infecciones respiratorias
y las enfermedades diarreicas.
A este respecto, está siendo cada vez más común que los pacientes
hospitalizados con enfermedad aguda no sólo pueden estar malnutrido desde un
punto de vista de macronutrientes, pero que tales pacientes también pueden ser
deficientes en una serie de otros nutrientes funcionales como arginina y la
glutamina.
Este nuevo conocimiento se crea una nueva era en el apoyo nutricional,
donde la terapia nutricional presenta la comunidad del cuidado quirúrgico y crítico
con una "oportunidad única" para mejorar los resultados del paciente con una
intervención segura, relativamente barato y eficaz.
Nuestra visión para el futuro de la farmacología nutricional en el cuidado
de la cirugía y crítico es aquel en el que habrá de inicio precoz (<24-48 horas
después de la cirugía o la admisión UCI) la entrega de nutrientes, preferentemente
por vía enteral. Esto debe ser complementado por la nutrición parenteral en
"situación de riesgo" a los pacientes, cuando la energía adecuada no se pueden
proporcionar por vía enteral. Mollie vanZyl(2011).
28
3.- MATERIALES Y MÉTODOS
3.1 Materiales
3.1.1 Lugar de la investigación
Instituto Oncológico Nacional SOLCA “Dr. Juan Tanca Marengo”
Guayaquil-Ecuador
3.1.2 Periodo de investigación
Periodo 2010-2011
3.2 Universo y muestra
3.2.1 Población
Todos los pacientes oncológicos hospitalizados en el área de Medicina
Interna del Instituto Oncológico Nacional de la SOLCA “Dr. Juan Tanca
Marengo” en el periodo 2010-2011.
3.2.2 Muestra
Se escogieron por aleatorización sistemática 92 pacientes.
29
3.2.3 Criterios de inclusión
Consentimiento informado
Enfermedad oncológica que requería atención en el área de Medicina
Interna.
Edades entre 18 a 85 años
3.2.4 Criterios de exclusión
Solicitud de no continuar en el estudio.
Incapacidad para poder responder las preguntas del cuestionario.
Imposibilidad de completar todos los ítems del cuestionario
Edades menor a 18 años y mayor a 85 años
3.3 Recursos
3.3.1 Humanos
Tutor
Investigadora
3.3.2 Físicos
Hojas A4 75 grs(Xerox)
CD-R(Imation)
Esferográficos (BIC)
Cartucho tinta negra
Cartucho tinta color
30
Computador portátil
Internet
Anillado
Encuadernado
Gastos varios
Estadígrafo
3.4 Métodos
3.4.1 Tipo de investigación
Descriptivo- Observacional
3.4.2 Diseño del estudio
No experimental-Transversal
3.4.3 Técnicas e instrumentos.
Observación Estructurada.
31
4. PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
La base de datos se diseñará en una hoja de cálculos de Excel. Para la
descripción de los resultados se emplearán frecuencias, porcentajes y promedios,
considerando para este estadígrafo una dispersión de 1 desviación estándar.
4.1 Consideraciones Ético-Legales
4.1.1 Aspectos Éticos
El estudio que se realizará, no transgrede los derechos de los pacientes
debido a que en ningún momento viola su privacidad o aplica tratamiento alguno,
ya se limita a la observación y descripción de los resultados. Por lo tanto, el
estudio se guía según las normas de Buena Práctica Médica, la Declaración de
Helsinki, además de encontrarse bajo las regulaciones de la Universidad de
Guayaquil
4.1.2 Aspecto Legal
El estudio se enmarca en leyes y reglamentos de la nueva constitución que
resguardan la intimidad del individuo pero que favorecen la investigación
científica.
32
4.2 Procedimientos para la recolección de información
4.2.1 Instrumentos y técnicas de recolección de datos
Test de Valoración global subjetiva generada por el paciente (ver anexo 1).
Entrevista estructurada de acuerdo a la hoja de recolección de información
para la evaluación nutricional con la encuesta de la VGS-GP. (ver anexo 1).
Información de la historia clínica
4.2.2 Plan de análisis de datos
Método y modelo para el Análisis de datos
Para la presentación de las características de la población y los hallazgos
del estudio se utilizaron porcentajes, índices, frecuencias simples y promedio
considerando para este una dispersión del valor central de 1 DE.
4.2.3Programas para el análisis de datos
Excel 2010. (Herramienta de análisis avanzado)
33
5. RESULTADOS
Luego de la recolección de datos se procede a realizar el análisis
descriptivo obteniéndose los siguientes resultados:
Tabla. 1 Clasificación por grupo etario
EDADES 20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90
NUMERO 2 9 11 17 17 18 7
Gráfico 1. Total de pacientes según grupo etario
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
El presenta grafico indica que el mayor porcentaje de pacientes que
presentan desnutrición está en el grupo etario comprendido entre los 51 y 80 años
de edad.
2%
11%
14%
21% 21%
22%
9%
GRÁFICO RELACIÓN EDAD vs DESNUTRICIÓN
20-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
EDADES
34
Tabla. 2 Clasificación por género (sexo)
SEXO PACIENTES PORCENTAJE
Femenino 47 57%
Masculino 35 43%
TOTAL 82 100%
Gráfico 2. Porcentaje por género
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
El presente grafico indica que de la muestra el mayor porcentaje de
pacientes desnutridos corresponden al sexo femenino.
35
Tabla 3. Comparación del Índice de masa corporal entre peso basal y actual
Gráfico 3. Total de pacientes según Índice de masa corporal entre peso basal
y actual
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
Este grafico demuestra que el IMC es un método para evaluar poco
específico porque nos da falsos negativos al comparar con otras tablas, y si
sensible
INDICE DE MASA CORPORAL
3
65
24
0
12
70
9
00
20
40
60
80
Peso Basal : hace 1 mes ó 6 meses peso actual
Peso Basal : hace 1 mes
ó 6 meses
3 65 24 0
peso actual 12 70 9 0
Desnutrido Nutrido Sobrepeso Obes idad
INDICE DE MASA CORPORAL
Tipo Desnutrido Nutrido Sobrepeso Obesidad
Peso Basal: hace
1 mes ó 6 meses 3 65 24 0
Peso actual 12 70 9 0
36
Tabla 4: Principales enfermedades oncológicas
ENFERMEDADES cantidad
ADENOCARCINOMA METASTASICO 1
ADK BRONCOGENICO 1
ADK DE PULMON 2
ADK.LIQUIDO PLEURAL 1
ADK.METASTASICO A GANGLIO CERVICAL 1
ASTROCITOMA 2
CA DE CERVIX 2
CA PAPILAR DE TIROIDES 1
CA. CUELLO DE UTERO 1
CA. DE CERVIX 1
CA. DE OVARIO 1
CA. ESOFAGO 3
CA. GASTRICO 10
CA. MAMA 1
CA. MAMA +METS CEREBRALES 2
CA. PROSTATA 2
CA.MEJILLA IZQUIERDA 1
CA.TIROIDES 1
CARCINOMA EPIDERMOIDE 2
LEIOMOSARCOMA DE UTERO 1
LINFOMA ANAPLASICO 1
LINFOMA NO HODKING 5
LINFONA NO HODKING 2
LIPOSARCOMA DE MASA RETROPERITONEAL 1
LIPOSARCOMA DE PELVIS RENAL 1
LLA 1
LMA 4
MENINGIOMA 4
Mieloma múltiple 1
NEURINOMA ACUSTICO 1
SD. MIELODISPLASICO 3
T MALIGNO DE RIÑON 2
T. DE COLON 2
T. DE SENO MAXILAR 1
T. GLANDULA SUBMAXILAR 1
T. GLANDULA TIROIDES 1
T. HUESOS LARGOS 1
T. MALIGNO DE CEREBRO 10
T. MALIGNO DE COLON 1
T. MALIGNO DE CUELLO DE UTERO 1
T. MALIGNO DE ENDOMETRIO 1
T. MALIGNO DE HUESO 2
T. MALIGNO DE PELVIS 1
T. MALIGNO DE PIEL 4
T. MALIGNO DE RECTO 2
T. MALIGNO DE VEJIGA 7
T. MEDIASTINO 1
T. PANCREAS 1
T.MALIGNO DE CUELLO DE UTERO 1
T.MALIGNO DE LARINGE 1
T.MALIGNO DE OJO 1
TUMOR DE OVARIO 1
Otros sin desnuticion 11
Total 92
Desnutricion relacionada a la albumina
37
Gráfico 4. Relación de desnutrición por albumina y tipos de Cáncer
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación:
Este Grafico nos muestra las enfermedades que alcanzaron el mayor
porcentaje de frecuencia entre los pacientes estudiados siendo el Cáncer gástrico
el que alcanza el 23 % junto con el tumor maligno de cerebro.
38
Tabla 5: Relación entre tipo cáncer y desnutrición
Gráfico 5. Relación entre tipo cáncer y desnutrición
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
Las enfermedades que producen mayor grado de desnutrición entre los
pacientes oncológicos incluidos en nuestro estudio prevalece el Cáncer gástrico el
que alcanza el 23 % seguido por el Linfoma de Hodking con el 17 % y los
tumores de cerebro el 15%.
ENFERMEDADES PACIENTES
CA. GASTRICO 8
LINFOMA NO HODKING 6
T. MALIGNO DE CEREBRO 5
MENINGIOMA 4
T. MALIGNO DE PIEL 4
T. MALIGNO DE VEJIGA 4
SD. MIELODISPLASICO 3
39
Tabla 6. Clasificación según el reconocimiento físico en: déficit leve,
moderado y severo
Reconocimiento físico
Nivel Sin déficit
(0 puntos)
Déficit
leve
(1 punto)
Déficit
moderado
(2 puntos)
Déficit Severo
(3 puntos) Total
Pacientes 0 27 43 22 92
Gráfico 6. Total de pacientes según el grado de déficit nutricional por el
reconocimiento físico
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
El reconocimiento físico de la composición corporal (tejido graso, masa
muscular y estatus hídrico) y la evaluación subjetiva son evaluaciones muy
sensibles ya que no existen pacientes sin déficit, obteniéndose un 24 % de casos
con déficit severo 47 % con déficit moderado y 29 % leve. Es decir ningún
paciente tenía nada de déficit.
Sin déficit (0) puntos; 0; 0%
Deficit leve (1) punto; 27; 29% Déficit moderado
(2 puntos); 43; 47%
Déficit Severo (3 puntos); 22; 24%
Reconocimiento Físico
Sin déficit (0) puntos Deficit leve (1) punto
Déficit moderado (2 puntos) Déficit Severo (3 puntos)
40
Tabla 7. Puntuación según la pérdida de peso agua y subaguda
Gráfico 7. Total de pacientes según la pérdida de peso agua y subaguda
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
El presenta grafico indica que aproximadamente el 55 % de pacientes
presentan puntuaciones altas que están relacionadas con pérdidas de peso entre 0 a
5 % y /o 0 al 10 % tanto al último mes o en los 6 últimos meses (peso subagudo).
La puntuación resulta de sumar peso agudo (2 últimas semanas) adicional al peso
subagudo
En otras palabras el 55 de pacientes presentaron perdidas de peso altas.
PERDIDA DE PESO AGUA Y SUBAGUDA
Puntuación 0
(Déficit 0 -1,9 %)
Puntuación 1
(Déficit 2-2,9) –
( 2-5,9)
Puntuación 2
(déficit 3-4,9)
(6-9,9)
Puntuación 3
(déficit 5-9,9)
(10-19,9)
Puntuación 4
(déficit >10%)
(>20%)
20 7 15 31 19
puntuacion 0
(Defici t 0 -1,9 %);
20; 22%
Puntuacion
1(Defici t 2-2,9) - (
2-5,9); 7; 8%
Puntuacion 2
(defici t 3-4,9) (6-
9,9); 15; 16%
Puntuacion
3(defici t 5-9,9) (10-
19,9); 31; 33%
Puntuacion 4
(defici t >10%)
(>20%); 19; 21%
41
Tabla 8. Cuantificación del estrés metabólico
Gráfico 8. Cuantificación del estrés metabólico
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
Este grafico demuestra que existe un grado moderado de estrés metabólico
que afecta a los pacientes que se encuentran hospitalizados lo cual influye en su
grado de desnutrición de manera directa, sin embargo le mayor porcentaje de
pacientes alrededor del 86% no presentan estrés metabólico.
Ninguno (0); 79; 86%
Leve (2); 4; 4%
Moderado (4); 5; 6%
Elevado (6); 4; 4%
Estrés Metabolico
Ninguno (0) Leve (2) Moderado (4) Elevado (6)
Cuantificación del estrés metabólico
Nivel de
estrés
Ninguno
(0)
Leve
(2)
Moderado
(4)
Elevado
(6)
Pacientes 79 4 5 4
42
Tabla 9.- Valoración Global subjetiva
VGS
CATEGORIA # CASOS
A: BIEN NUTRIDO 0
B: MODERAMENTE MALNUTRIDO 67
C: SEVERAMENTE MAL NUTRIDO 25
Gráfico 9.- Distribución de los pacientes por Valoración Global subjetiva en
A,B y C
Fuente: MJC
Análisis e interpretación:
En este grafico se observa que no existen pacientes bien nutridos, el 73 %
de los pacientes presentan desnutrición severa y el 27 % presentan desnutrición
moderada, lo cual indica que este método para valorar nutrición es altamente
sensible y especifica lo que se correlaciona con resultados de estudios previos que
indican que tiene una especificidad del 83%, en este estudio se superó ese
porcentaje.
A: BIEN NUTRIDO 0%
B: MODERAMENTE
MALNUTRIDO 73%
C: SEVERAMENTE MAL NUTRIDO
27%
VGS # CASOS
A: BIEN NUTRIDO B: MODERAMENTE MALNUTRIDO C: SEVERAMENTE MAL NUTRIDO
43
Tabla 10.- Valoración Global subjetiva Generada por el paciente (VGSGP)
Gráfico 10- Distribución de los pacientes por Valoración Global subjetiva
en A, B y C
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
En el grafico se aprecia que el 0 % de los casos están bien nutridos (A), el
14 % corresponden a moderadamente malnutridos (B), mientras que el 86 % de
los pacientes presentan desnutrición severa (C). Por lo tanto esta evaluación tiene
alta sensibilidad y especificidad al incluir la apreciación subjetiva del paciente, en
relación a la ingesta, capacidad funcional y síntomas.
A: BIEN NUTRIDO
0%
B: MODERAME
NTE MALNUTRID
O 14%
C: SEVERAMENT
E MAL NUTRIDO
86%
VGS GP CATEGORIA
VGS GP CATEGORIA # CASOS
A: BIEN NUTRIDO 0
B: MODERAMENTE MALNUTRIDO 13
C: SEVERAMENTE MAL NUTRIDO 79
44
Tabla 11.- Comparación de las diferentes escalas de evaluación nutricional,
grupo C
TIPOS DE ESCALAS % DE DESNUTRIDOS TIPO C
IMC 13
ESTRÉS METABOLICO 10
RECONOCIMIENTO
FISICO
71
PERDIDA DE PESO 33
VGS 27
VGS GP 86
Gráfico 11.- Distribución de pacientes desnutridos tipo C, según las
diferentes escalas.
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
Al comparar las diferentes tablas o escalas de evaluación nutricional en el
grupo C (severamente desnutridos), encontramos que tanto el reconocimiento
físico como la VGS GP son métodos específicos. Siendo todos sensibles pero no
específicos, excepto los antes mencionados.
13 10
71
33 27
86
0
20
40
60
80
100
% DE DESNUTRIDOS TIPO C
45
Tabla 12. Relación del Tratamiento Oncológico y pacientes desnutridos
Relación de desnutrición con tratamiento especifico
Tratamiento Oncológico
Total %
ET 26 28
ET+QT 7 8
ET+RT 4 4
ET+RT+ QT 8 9
LE 7 8
LE+ET 1 1
LE+ET+QT+RT 1 1
LE+QT 1 1
N 4 4
QT 18 20
QT+ET 4 4
QT+RT 4 4
RT 3 3
RT+ET 3 3
TMO+QT 1 1
Total general 92 100
46
Grafico 12. Distribución de los esquemas terapéuticos y el grado de
desnutrición
Fuente: MJC
Análisis e interpretación
Este grafico nos muestra que la mayor parte de pacientes recibieron
tratamiento oncológico, el 33 % fue sometido a exéresis tumoral, el 25 % recibió
quimioterapia de acuerdo a su tipo de patología oncológica. Y el 11 % recibió 3
tipos de tratamiento incluido quimioterapia, radioterapia y exéresis tumoral.
47
Tabla 13. Las complicaciones más frecuentes en pacientes desnutridos
COMPLICACIONES CANTIDADES PORCENTAJE
CAQUEXIA CARDIACA O
PULMONAR
5 14%
ULCERA POR DECUBITO, HERIDA
ABIERTA O FISTULA
20 57%
EXISTENCIA DE TRAUMA 10 29%
TOTAL 35 100%
Grafico 13. Las complicaciones más frecuentes en pacientes desnutridos
Fuente: MJC
Análisis e Interpretación
Se puede observar que el mayor porcentaje de complicaciones asociadas a
la desnutrición constituye un 57% las úlceras de decúbito, herida abierta o fístulas.
14%
57%
29%
COMPLICACIONES
CAQUEXIA CARDIACA OPULMONAR
ULCERA POR DECUBITO,HERIDA ABIERTA OFISTULA
EXISTENCIA DE TRAUMA
48
6.- DISCUSIÓN
El mayor porcentaje de pacientes desnutridos en el estudio están
comprendidas entre los 51 y 80 años de edad, datos que se acercan a los obtenidos
en el estudio de Moreno 2010.
En cuanto a su distribución por género el mayor porcentaje de pacientes
desnutridos corresponden al sexo femenino a diferencia del estudio de Moreno
2010 que encuentra una mayor porcentaje de desnutridos en el género masculino.
El IMC es un método sensible para evaluar el estado nutricional pero poco
especifico ya que solo 12 pacientes presentan en su peso actual desnutrición
severa y no establece una mayor diferencia entre el peso basal y el actual, lo cual
concuerda con lo descrito por Martínez Roque, que afirma que este índice tiene
algunas limitaciones que deben ser consideradas. Por ejemplo, algunos pacientes
con cáncer que cursan con desnutrición pueden tener un IMC dentro de los rangos
de normalidad o encontrarse en el rango de sobrepeso, ya que la masa grasa
enmascara la pérdida de masa corporal magra.
En cuanto al tipo de cáncer que registra grados de desnutrición en los
pacientes oncológicos de nuestro estudio resalta el cáncer gastrointestinal lo cual
se ratifica en el estudio realizado por Moreno 2010 donde los canceres
gastrointestinales, de cabeza y cuello fueron los más comunes.
Haciendo uso de otras escalas de medición de desnutrición como el
reconocimiento físico de la composición corporal (tejido graso, masa muscular y
estatus hídrico) y la evaluación subjetiva se encontró que un 24 % de casos con
déficit severo 47 % con déficit moderado y 29 % leve. Es decir ningún paciente
tenía nada de déficit. Siendo esta una de las evaluaciones muy sensibles pero poco
específica, como lo explica Nutricia 2014, los pacientes oncológicos pueden
49
presentar numerosos síntomas físicos, el cáncer puede producir efectos generales
inespecíficos, como anorexia, adelgazamiento, malestar, fatiga o fiebre. Además,
distintos tipos de cáncer pueden originar diferentes manifestaciones clínicas
específicas.
El 55% de pacientes presentan puntuaciones altas que están relacionadas
con pérdidas de peso entre 0 a 5% y/o 0 al 10% tanto al último mes o en los 6
últimos meses (peso subagudo). La puntuación resulta de sumar peso agudo (2
últimas semanas) adicional al peso subagudo. En otras palabras el 55 de pacientes
presentaron pérdidas de peso altas. Tomando en cuenta lo que nos indica C.
Gómez Candela que la presencia de edemas, ascitis o un gran crecimiento tumoral
limitan la utilidad del peso como parámetro de valoración nutricional, ya que
pueden enmascarar situaciones de depleción de grasa y proteínas. Además en los
pacientes desnutridos puede observarse una expansión de volumen extracelular,
un peso inferior al 10% del peso ideal (y una pérdida mayor del 10% con respecto
al habitual) se asocia a un aumento del riesgo de complicaciones por desnutrición,
sobre todo si ésta ocurre en un tiempo inferior a seis meses. Es decir, el riesgo
complicaciones aumenta con la cuantía de la pérdida y la velocidad de
instauración de la misma.
Existe un grado moderado de estrés metabólico que afecta a los pacientes
que se encuentran hospitalizados lo cual influye en su grado de desnutrición de
manera directa, sin embargo el mayor porcentaje de pacientes alrededor del 86%
no presentan estrés metabólico en este estudio. En comparación con los
requerimientos basales, las necesidades calóricas están incrementadas en estos
pacientes. Cada uno de ellos requiere una valoración cuidadosa tanto en la
cantidad como en la calidad de los nutrientes con el objetivo de prevenir una
desnutrición calórico-proteica. Es necesario administrar un elevado aporte
proteico en el paciente, debido a la situación de hipercatabolismo presente a la
respuesta metabólica y a la necesidad de mayores substratos, todo ello, para
favorecer la síntesis proteica (que también se encuentra elevada).
50
En consecuencia, a medida que se incrementa el nivel de estrés es
recomendable aumentar el aporte proteico (debe ser de un 20% del total de la
dieta). (Nutrucia 2014).
La existencia de otras complicaciones a parte del diagnóstico de cáncer
condicionan a que los pacientes tengan mayor riesgo de desnutrición y entre ellas
la de mayor frecuencia en nuestro estudio aportó las úlceras por decúbito a
diferencia de trauma y caquexia. La malnutrición supone una pérdida de peso, la
aparición de edema y debilidad, lo que conduce a una menor movilidad, menor
resistencia de la piel y menor flujo sanguíneo que se traduce en una mayor
sensibilidad a la presión y a la aparición de heridas crónicas y úlceras de cubito.
(Nutricia 2014).
51
7.- CONCLUSIONES
El más alto porcentaje de desnutrición se presenta en edades de adultos
mayores entre los 51 y 80 años.
Los canceres gastrointestinales, ovario son los que muestran mayor
prevalencia en su relación con desnutrición.
El IMC es método poco específico para la determinación de casos reales
de desnutrición, por lo que no debe ser tomado como único método para
valoración nutricional en pacientes oncológicos.
Igualmente otros métodos de valoración nutricional como el
reconocimiento físico y estrés metabólico nos aportan datos reales siempre
y cuando sean englobados en la escala de valoración global subjetiva
generada por el pacientes pues el conjunto de métodos que esta emplea es
lo que nos permite obtener información real en cuanto al grado de
desnutrición de los pacientes oncológicos ya que este tipo de pacientes
están sometidos a cambios constantes en su metabolismo debido a su
patología de base.
El mayor porcentaje de pacientes en nuestro estudio fueron sometidos
tratamiento de excéresis tumoral, seguidos de quimioterapia deacuerdo a
su tipo de cáncer.
El mayor porcentaje de complicaciones asociadas a la desnutrición son las
úlceras de decúbito, debido a que el paciente desnutrido presenta edemas
y zonas de presión por disminución de la movilidad lo cual aumenta el
riesgo de presentación de úlceras.
52
8.- RECOMENDACIONES
Introducción: Este estudio nos muestra la necesidad de iniciar de manera
temprana y oportuna una evaluación correcta del grado de desnutrición en los
pacientes oncológicos ya que esto determina su evolución y mejora su expectativa
de vida.
La escala de valoración global subjetiva generada por el paciente es un
método eficaz para evaluar el estado nutricional en pacientes por lo cual está
ampliamente recomendado su uso en las áreas hospitalarias ya que nos ayude a
identificar el estado nutricional de manera ágil y con bajos costos.
Se recomienda instaurar protocolos que incluyan una valoración
nutricional desde el momento en que el paciente ingresa al área hospitalaria para
evitar el descenso brusco del estado nutricional y prevenir complicaciones
posteriores mejorando de esta manera su estado inmunológico y disminuyendo el
riesgo de procesos infecciosos que aumente la mortalidad.
Objetivo General:
Capacitar al personal de salud en cuanto a la importancia de implementar
una adecuada valoración nutricional puesto que el detectar tempranamente el
grado de déficit nutricional nos permite iniciar una terapia nutricional adecuada
que disminuya la morbilidad y mortalidad en estos pacientes.
53
Objetivo específico:
Implementar en la historia clínica del paciente oncológico la escala ideal
para la medición temprana de la valoración nutricional desde su ingreso a
hospitalización.
Recolectar una base de datos nutricionales que nos permitan identificar
pacientes en riesgo desde antes de su ingreso al área de emergencia y
realizar un seguimiento posterior a su alta médica.
Resultados:
Se espera disminuir la mortalidad y morbilidad que presenta el paciente
oncológico desde su ingreso al área hospitalaria detectando con agilidad y
factibilidad grados de desnutrición que disminuyen su respuesta favorable a los
tratamientos específicos y su calidad de vida.
54
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33. C. Gómez Candela, Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. Hospital
Universitario La Paz. Universidad Autónoma Madrid
34. Unidad de Nutrición. Hospital de Móstoles. Universidad San Pablo CEU.
Madrid
ANEXOS
61
ANEXO 1: HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA GENERADA POR EL PACIENTE
Por favor, conteste al siguiente formulario escribiendo los datos que se le piden
o señalando la opción correcta, cuando se le ofrecen varias
Nombre y Apellidos __________________________________Edad ____ años
Fecha: / /
Muchas gracias. A partir de aquí, lo
completará su Médico
PESO actual _________kg
Peso hace 3 meses _________kg
ALIMENTACIÓN
respecto hace 1 mes:
como más
como igual
como menos
Tipo de alimentos:
dieta normal
pocos sólidos
sólo líquidos
sólo preparados nutricionales
muy poco.
ACTIVIDAD COTIDIANA
en el último mes:
normal
menor de lo habitual
sin ganas de nada
paso más de la mitad del día
en cama o sentado
DIFICULTADES PARA
ALIMENTARSE:
SÍ
NO
Si la respuesta era SÍ, señale cuál / cuáles
de los
siguientes problemas presenta:
falta de apetito
ganas de vomitar
vómitos
estreñimiento
diarrea
olores desagradables
los alimentos no tienen sabor
sabores desagradables
me siento lleno enseguida
dificultad para tragar
problemas dentales
Dolor. ¿Dónde? ____________________
–––––––––––––––––––––––––––––––––––––
depresión
problemas económicos
62 62
63
Elaborado por : FD Ottery, 2000.
ENFERMEDADES:
_________________________
_______________________________
___________
_______________________________
___________
TRATAMIENTO ONCOLÓGICO:
_____________
_______________________________
___________
OTROS TRATAMIENTOS:
___________________
_______________________________
___________
ALBÚMINA antes de tratamiento
oncológico:
_____ g/dl
PREALBÚMINA tras el tratamiento
oncológico:
_____ mg/dl
EXPLORACIÓN
FÍSICA:
Pérdida de tejido
adiposo:
SÍ. Grado
_____________________
NO
Pérdida de masa
muscular:
SÍ. Grado
_____________________
NO
Edemas y/o ascitis:
SÍ. Grado
_____________________
NO
Úlceras por presión:
� SÍ � NO
Fiebre: � SÍ � NO
VALORACIÓN GLOBAL, teniendo en cuenta el formulario, señale lo que
corresponda a cada dato clínico
PARA REALIZAR LA EVALUACIÓN FINAL:
DATO CLÍNICO A B C
PÉRDIDA DE PESO <5% 5-10% >10%
ALIMENTACIÓN NORMAL DETERIORO LEVE-
MODERADO
DETERIORO
GRAVE
IMPEDIMENTOS PARA
INGESTA
NO LEVES -MODERADOS GRAVES
DETERIORO DE ACTIVIDAD NO LEVE-MODERADO GRAVE
EDAD 6 5 >65 >65
ÚLCERAS POR PRESIÓN NO NO SÍ
FIEBRE / CORTICOIDES NO LEVE /MODERADA ELEVADA
TTO. ANTINEOPLÁSICO BAJO
RIESGO
MEDIO RIESGO ALTO RIESGO
PÉRDIDA ADIPOSA NO LEVE / MODERADA ELEVADA
PÉRDIDA MUSCULAR NO LEVE / MODERADA ELEVADA
EDEMAS / ASCITIS NO LEVE / MODERADOS IMPORTANTES
ALBÚMINA (PREVIA AL
TTO)
>3,5 3‟0-3,5 <3,0
Prealbúmina (tras tto) >18 15-18 <15
VALORACIÓN GLOBAL,
A: buen estado nutricional
B: malnutrición moderada o riesgo de malnutrición
C: malnutrición grave
64
65
ANEXO 2: INSTRUCCIONES PARA LA REALIZACIÓN DEL TEST DE VALORACIÓN
GLOBAL SUBJETIVA GESTIONADA POR EL PACIENTE.
Para el efecto el investigador quien será un médico en formación de la
especialidad de Medicina Interna, entregará al paciente o a su familiar más
cercano la hoja de la encuesta de la VGS para que conteste las preguntas
en las que se investiga acerca del peso, ingesta, síntomas y capacidad
funcional (ver anexo 1).
Una vez completado este segmento de la encuesta se procede a sumar cada
una de las puntuaciones y se obtiene un resultado final que constituye el
valor A, y se realizará la puntuación de acuerdo a la hoja de instrucciones
(ver anexo 2).
En el caso de que el paciente no pueda contestar personalmente la parte
del formulario que le corresponde, será el médico encuestador quien lea el
formulario realizando las preguntas, contestando y seleccionando las
opciones de acuerdo a las respuestas del paciente.
La otra sección del formulario le corresponde completar al médico
encuestador. Esta parte consta de 5 casillas. La número 1 hace relación a la
enfermedad y su relación con los requerimientos nutricionales, donde se
incluye el diagnóstico principal, el estadio de la enfermedad y la edad del
paciente, cuya suma de valores determinan el casillero B y se le asignan
los valores en base a la tabla 2 de la hoja de instrucciones.
También consta un recuadro donde se incluirá el índice de masa corporal
calculado de cada uno de los pacientes.
El segundo recuadro incluye la demanda metabólica, cuya valoración
determinan el casillero C y e siguen las instrucciones de la tabla 3. En esta
misma sección se realiza la evaluación física cuyo puntaje se lo asigna en
el casillero D, de acuerdo a la evaluación siguiendo las recomendaciones
de la tabla 4 de la hoja de instrucciones.
66
Posteriormente se suman los valores de los casilleros A, B, C y D y de
acuerdo a la puntuación que se obtiene se puede establecer cuál es la
actitud de acuerdo a las recomendaciones nutricionales de la VGS.
Así mismo existe otra sección en la que se incluye a la Valoración Global
Subjetiva tradicional en sus categorías A, B y C de acuerdo a una
evaluación general, según se establece en la tabla 5 de la hoja de
instrucciones.
Es preciso recalcar que para poder categorizar y puntuar cada uno de los ítems
que se solicitan en la hoja del encuestador deberá siempre recurrirse a la hoja de
instrucciones en la cual se especifica cada uno de los hallazgos y sus
puntuaciones.
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R E P O S I T O R I O N A C I O N A L E N C I E N C I A Y T E C N O L O G I A
FICHA DE REGISTRO DE TESIS
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “Valoración nutricional de pacientes con enfermedad oncológica atendidos en el área de Medicina
Interna. Instituto Oncológico Nacional “Dr. Juan Tanca Marengo” periodo. 2010-2011”
AUTOR: Dra. Mayra Elizabeth Jiménez Capa TUTOR: Dra. Ivonne Asqui Cueva
REVISOR: Dr. Ángel Ortiz A.
INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD: Ciencias Médicas
CARRERA: Especialidad Medicina Interna
FECHA DE PUBLICACIÓN: No. DE PÁGS: 67
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE: Paciente Oncológico. Estado nutricional. Valoración nutricional.
RESUMEN: El paciente oncológico tiene una alta incidencia de desnutrición a causa de su patología y debido a los tratamientos
adyuvantes. En este contexto es pertinente la evaluación nutricional en los pacientes que ingresan al área de Medicina Interna
pues un gran porcentaje de ellos tienen como objetivo mejorar condiciones antes de iniciar su tratamiento específico. El test de la
Valoración Global Subjetiva generada por el paciente (VGS-GP) es una herramienta eficiente para la estimación de su estado
nutricional. Por este motivo se realizó un estudio de tipo observacional, descriptivo, de diseño no experimental-transversal en el
que se evaluó a 92 pacientes atendidos en el rea de Medicina Interna del Instituto Oncológico Nacional SOLCA “Dr. Juan Tanca
Marengo” en el periodo 2010–2011. La información se reportó en frecuencias simples y porcentajes. RESULTADOS: Se
encontró un mayor porcentaje de desnutridos que predomina en el género femenino, adultos mayores y con cáncer
gastrointestinal y ovario, siendo el test de VGS-GP un método factible y de bajos costos que engloba varios aspectos que nos
permiten identificar pacientes desnutridos en mayor porcentaje en comparación con el IMC y otros métodos de valoración
nutricional.
No. DE REGISTRO (en base de datos)
No. DE CLASIFICACIÓN
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO PDF: X SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono:
0996930733
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CONTACTO EN LA
INSTITUCIÓN:
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Teléfono: 2288086
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P r e s i d e n c i a
d e l a R e p ú b l i c a
d e l E c u a d o r
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