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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

CARRERA DE CIENCIAS QUÍMICAS

MODALIDAD: SISTEMATIZACIÓN

TEMA:

DESEMPEÑO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS

EN EL LABORATORIO DARÍO MORAL

TRABAJO DE TITULACIÓN PRESENTADO COMO REQUISITO PREVIO PARA

OPTAR POR EL GRADO DE QUÍMICOS Y FARMACÉUTICOS

AUTORES:

ANDREA MARGARITA CASTRO MEDINA

RICARDO ANDRÉS CONTRERAS CHÓEZ

TUTOR (A):

Q.F PATRICIA JIMÉNEZ GRANIZO Mgtr.

GUAYAQUIL – ECUADOR

2018 – 2019 CICLO I

i

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN

TÍTULO Y SUBTÍTULO: DESEMPEÑO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS EN EL LABORATORIO DARÍO MORAL

AUTORES (apellidos/nombres):

CASTRO MEDINA ANDREA MARGARITA CONTRERAS CHÓEZ RICARDO ANDRÉS

REVISOR(ES)/TUTOR(ES) (apellidos/nombres):

Q.F PATRICIA JIMÉNEZ GRANIZO Mgtr.

INSTITUCIÓN: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

UNIDAD/FACULTAD: FACULTAD DE CIENCIAS QUÍMICAS

MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: QUÍMICA Y FARMACIA

GRADO OBTENIDO: TERCER NIVEL – QUÍMICO FARMACÉUTICO

FECHA DE PUBLICACIÓN: 2019 No. DE PÁGINAS: 56

ÁREAS TEMÁTICAS: Bioquímica clínica, Control de calidad en el laboratorio clínico.

PALABRAS CLAVES/ KEYWORDS:

Desempeño analítico, ETa, error total, CCI, six-sigma.

RESUMEN/ABSTRACT

Este trabajo evaluó el Desempeño de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que se realizan en el Laboratorio Dr. José Darío Moral, con la finalidad de comprobar que estos sistemas de medición cumplen con los requisitos para el uso previsto. Para la metodología, se usaron las guías EP15-A2 y EP6-A del CLSI y los requisitos de calidad CLIA, de USA. El desempeño del procedimiento de Triglicéridos tuvo un sigma de 10,8 considerado como excelente. En el caso del procedimiento de Colesterol fue marginal porque tuvo un sigma de 2,8. Para la planificación de CCI del ensayo de Triglicéridos, las reglas de Westgard son: 13.5s o superior, 2 o 3 controles y una corrida analítica. Para Colesterol se recomienda aplicar un Esquema de Mejoramiento de la Calidad que comprende la utilización del Sistema de Reglas Múltiples de Westgard: 13s/22s/R4s/ 41s/8x/, 4 controles y 2 corridas analíticas. ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON AUTORES: Teléfono: 0959920488 Teléfono: 0990445106

E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: SECRETARÍA CIENCIAS QUÍMICAS

Teléfono: (04)2-293680

E-mail: [email protected]

xii

DEDICATORIA

Dedico esta tesis a mis padres por todo el esfuerzo que hicieron para brindarme la

oportunidad de ser profesional, por darme la libertad de tomar mis propias decisiones

y por celebrar mis triunfos. A mis hermanos por el apoyo y ánimo durante estos cinco

años de carrera y a Ricardo Contreras Chóez por ser el mejor amigo y compañero de

Tesis que pude tener.

ANDREA MARGARITA CASTRO MEDINA.

xiii

DEDICATORIA

Años de dedicación me han llevado a este punto culminante que es la tesis, la cual

dedico a mis padres, porque son la guía que tanto necesito cuando la circunstancia

es adversa, y por ser vitales e indispensables en mi formación como persona y como

profesional, gracias a los valores y principios inculcados. A mis hermanas, por su

invaluable amistad y su noble corazón, en otras palabras, las mejores hermanas del

mundo. A Andrea Castro Medina por ser mi mejor amiga. Sin ella, esta tesis no

hubiese sido igual.


xiv

AGRADECIMIENTO

A Jehová Dios por su cuidado y apoyo en los momentos difíciles. A mi familia por el

amor infinito e incondicional que me brindan. A la Q.F. Ana Delgado García Mgtr. por

su excelente cátedra de Análisis Químico Clínico I que despertó en mí el interés por

el control de calidad en el laboratorio clínico y por darnos la idea para este tema. Al

Dr. Ing. Q.F Luis Cazar Ubilla Mgtr. por transmitirnos sus grandes conocimientos que

nos permitieron encauzar este trabajo con éxito durante el proceso de Titulación, las

palabras no me alcanzan para describir el agradecimiento que siento por la gran

ayuda recibida de su parte. A la Q.F Patricia Jiménez Granizo Mgtr. por sus

conocimientos, ayuda oportuna, paciencia y buena disposición al aceptar ser nuestra

tutora cuando más lo necesitábamos. A la Q.F Zoila Allieri López Mgtr. por permitirnos

realizar nuestra investigación en el Laboratorio Dr. José Darío Moral y por sus

conocimientos en el manejo de los equipos de dicho centro, así como por los sabios

consejos que nos permitieron realizar los ensayos con éxito. A Doménica Mendoza

y Ricardo Contreras, por ser los amigos que nunca creí que podría encontrar en la

Universidad.

ANDREA MARGARITA CASTRO MEDINA

xv

AGRADECIMIENTO

Doy gracias a mi padre Jehová Dios, porque me mantuvo asido con su diestra de

justicia y porque durante estos años por fin he podido conocerlo a fondo, y verlo como

un amigo incondicional. A mi familia porque me han brindado tanto cariño y apoyo en

toda circunstancia de mi vida. Agradecer a la Dra. Migdalia Miranda, porque con su

guía se formaron los cimientos para comenzar el trabajo de investigación. A la Q.F

Ana Delgado Mgtr. por darnos la confianza y permitirnos formar parte de su proyecto

de investigación, y con ello brindarnos sus conocimientos de forma extensiva tanto en

clases como en tutorías, con gran consideración para con sus dirigidos. A la Q.F.

Patricia Jiménez Mgtr. porque gracias a su predisposición, tiempo y ayuda

desinteresada, este trabajo logró mantenerse a flote. Al Dr. Ing. Q.F Luis Cazar Ubilla

Mgtr. por su paciencia, tiempo y preocupación. Sus consejos han sido de gran

baluarte para nuestro trabajo de investigación y permitieron un efecto positivo en la

tesis. Punto aparte, para la Q.F Zoila Allieri Mgtr. quien, con su dirección dentro del

Laboratorio Darío Moral, fue de gran ayuda para la realización de esta tesis, en su

parte experimental. A mis amigos Andrea Castro, Doménica Mendoza, y Luis Cabrera,

que son personas muy especiales en mi vida. Gracias a todos porque de una u otra

forma aportaron con un granito de arena para llegar a la fase final de mi carrera.

Gracias totales.


xvi

ÍNDICE

RESUMEN............................................................................................................................ xxv

ABSTRACT ......................................................................................................................... xxvi

INTRODUCCIÓN .................................................................................................................... 1

CAPÍTULO I ............................................................................................................................. 3

I.1. Planteamiento del problema ................................................................................... 3

I.2. Formulación del problema ....................................................................................... 3

I.3. Objetivos .................................................................................................................... 4

I.3.1. Objetivo general .................................................................................................... 4

I.3.2. Objetivos específicos ........................................................................................... 4

I.4 Justificación e importancia ...................................................................................... 4

I.5 Delimitación del problema ....................................................................................... 5

I.6 Hipótesis .................................................................................................................... 6

I.7 Operacionalización de Variables ................................................................................. 6

CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 7

II.1 Antecedentes ................................................................................................................. 7

II.2. Fundamento teórico .................................................................................................. 10

II.2.1 Calidad en el Laboratorio Clínico. ..................................................................... 10

II.2.2 Verificación de métodos. .................................................................................... 10

II.2.3 Parámetros de Desempeño en la Verificación de un método cuantitativo. 11

II.2.4 Guía EP15-A2. Verificación del usuario del desempeño para la Precisión y

la Veracidad .................................................................................................................... 13

II.2.5 Guía EP6-A. Evaluación de la Linealidad de los procedimientos de medición

cuantitativa: un enfoque estadístico............................................................................ 19

II.2.6 Requisitos de la Calidad. .................................................................................... 21

II.2.7 Desempeño del método. ..................................................................................... 22

II.2.8 Métrica de desempeño: Six sigma. ................................................................... 24

xvii

II.2.9 Control de Calidad Interno. ................................................................................ 25

II.3 Glosario ........................................................................................................................ 32

CAPÍTULO III: METODOLOGÍA ......................................................................................... 34

III.1 Lugar de investigación .............................................................................................. 34

III.2 Período de investigación .......................................................................................... 34

III.3 Nivel de investigación ............................................................................................... 34

III.4 Tipo de investigación ................................................................................................ 34

III.5 Diseño de la investigación ........................................................................................ 34

III.6 Recursos empleados ................................................................................................ 35

III.6.1. Talento Humano. ............................................................................................... 35

III.6.2. Recursos físicos................................................................................................. 35

III.7 Técnica .................................................................................................................... 37

III.7.1 Reconstitución del material de control liofilizado. .......................................... 40

III.7.2 Ensayo de Precisión para los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos

según la Guía EP15-A2. ............................................................................................... 40

III.7.3 Ensayo de Veracidad para los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos

según la Guía EP15-A2. ............................................................................................... 41

III.7.4 Ensayo de Linealidad para los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos

según la Guía EP6-A..................................................................................................... 41

III.7.5 Gráficos de decisión de método de los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos..................................................................................................................... 42

3.7.6 Cálculo del valor de sigma de los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos..................................................................................................................... 42

III.7.7 Planificación del Control de Calidad Interno. ................................................. 42

III.8 Plan de Análisis de datos. ........................................................................................ 43

CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN ................................................................ 44

CONCLUSIONES.................................................................................................................. 54

RECOMENDACIONES ........................................................................................................ 55

xviii

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................................... 57

GRÁFICOS Y TABLAS ........................................................................................................ 61

ANEXOS ................................................................................................................................. 66

xix

ÍNDICE DE GRÁFICOS

Gráfico 1. Desempeño del Método de Colesterol Nivel 1 y 2 ........................................ 47

Gráfico 2. Desempeño del Método de Triglicéridos Nivel 1 y Nivel 2........................... 48

Gráfico 3. Resultados del ensayo de Linealidad para el procedimiento de Colesterol

.................................................................................................................................................. 49

Gráfico 4. Resultados del ensayo de Linealidad según el inserto Cholesterol

Liquicolor. ............................................................................................................................... 50

Gráfico 5. Resultados del ensayo de Linealidad para el procedimiento de Triglicéridos.

.................................................................................................................................................. 51

Gráfico 6. Protocolo de Linealidad aplicando el esquema de concentraciones

equidistantes. ......................................................................................................................... 61

Gráfico 7. Evaluación de la Linealidad estadística y clínica ........................................... 61

Gráfico 8. Decisiones de método ETa ............................................................................... 62

Gráfico 9. Distribución gaussiana normal de los datos ................................................... 62

Gráfico 10. Reglas de Westgard modernas. ..................................................................... 63

Gráfico 11. Ejemplo de una gráfica de Error Crítico ........................................................ 63

xx

ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1. Variables principales de la Investigación ............................................................. 6

Tabla 2. Parametrización del procedimiento de Colesterol ............................................ 37

Tabla 3. Parametrización del procedimiento de Triglicéridos. ....................................... 39

Tabla 4. Verificación de la Precisión del procedimiento de Colesterol. ....................... 44

Tabla 5. Características Metrológicas para Colesterol ................................................... 44

Tabla 6. Verificación de la Precisión del procedimiento de Triglicéridos ..................... 44

Tabla 7 Características Metrológicas para Triglicéridos ................................................. 45

Tabla 8. Verificación de la Veracidad de los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos. ........................................................................................................................... 46

Tabla 9. Desempeño de los métodos de Triglicéridos y Colesterol .............................. 47

Tabla 10. Resultados del ensayo de Linealidad del procedimiento de Colesterol ..... 48

Tabla 11. Error de no Linealidad del procedimiento de Colesterol. .............................. 49

Tabla 12. Resultados del ensayo de Linealidad según el inserto Cholesterol Liquicolor

.................................................................................................................................................. 50

Tabla 13. Resultados del ensayo de Linealidad. ............................................................. 51

Tabla 14. Error de no Linealidad para el procedimiento de Triglicéridos ..................... 52

Tabla 15. Evaluación de los resultados para un protocolo de Verificación de rango

analítico (Linealidad) a partir de la aplicación de un esquema de concentraciones

equidistantes. ......................................................................................................................... 64

Tabla 16. Criterios de pruebas de competencia CLIA para un rendimiento analítico

aceptable ................................................................................................................................ 64

Tabla 17. Resumen de las características de rechazo ................................................... 65

xxi

ÍNDICE DE ANEXOS

Anexo 1 Diagrama de Ishikawa (Análisis de causa-efecto) para el procedimiento de

colesterol. ............................................................................................................................... 66

Anexo 2. Checklist para ensayo de Precisión y Veracidad según EP15-A2 ............... 66

Anexo 3. Inserto Colesterol Human ................................................................................... 70

Anexo 4. Inserto Triglicéridos Biosystem .......................................................................... 71

Anexo 5. Inserto Serodos Nivel Normal ............................................................................ 72

Anexo 6. Inserto Serodos plus Nivel Patológico .............................................................. 73

Anexo 7. Valores Referenciales del inserto de Serodos para reactivos Human ........ 74

Anexo 8. Valores Referenciales del inserto de Serodos para reactivos de otras casas

comerciales ............................................................................................................................ 75

Anexo 9. Valores referenciales del inserto de Serodos plus para reactivos Human 76

Anexo 10. Valores referenciales del inserto de Serodos plus para reactivos de otras

casas comerciales ................................................................................................................. 77

Anexo 11. Software del Autoanalizador HumaStar 100 ................................................. 78

Anexo 12. Equipo Autoanalizador HumaStar 100 ........................................................... 78

Anexo 13. Suero control Serodos Normal y Patológico .................................................. 79

Anexo 14. Alícuotas de suero control Serodos Normal y Patológico para los ensayos

de Precisión y Veracidad. .................................................................................................... 79

Anexo 15. Área de Procesamiento de Muestras del Laboratorio Dr. José Darío Moral

.................................................................................................................................................. 80

Anexo 16. Obtención de datos para ensayo de Precisión y Veracidad de los

procedimientos de Colesterol y Triglicéridos .................................................................... 80

Anexo 17. Planilla de Excel EP15 A2 para Precisión ..................................................... 81

Anexo 18. Planilla de Excel EP15 A2 para Veracidad .................................................... 81

Anexo 19. Preparación de muestra para el ensayo de Precisión y Veracidad de los


Anexo 20. Manejo de alícuotas de suero control y patológico para el ensayo de

Precisión y Veracidad ........................................................................................................... 82

Anexo 21. Colocación de los respectivos sueros controles en el autoanalizador ...... 83

Anexo 22. Muestra de concentración alta para el ensayo de Linealidad de los


Anexo 23. Copitas usadas en el ensayo de Linealidad .................................................. 84

xxii

Anexo 24. Standard de Colesterol y Triglicéridos empleados en el ensayo de

Linealidad ............................................................................................................................... 84

Anexo 25. Alícuotas de suero control Normal y Patológico para el ensayo de

Linealidad ............................................................................................................................... 85

Anexo 26. Suero fisiológico empleado en el ensayo de Linealidad .............................. 85

Anexo 27. Diluciones en los tubos de ensayo rotulados para el ensayo de Linealidad

.................................................................................................................................................. 86

Anexo 28. Preparación de diluciones para el ensayo de Linealidad ............................ 86

Anexo 29. Procesamiento de la muestra de concentración elevada de Colesterol y

Triglicéridos ............................................................................................................................ 87

xxiii

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

AACC Asociación Americana de Química Clínica

ATP Adenosín trifosfato.

ADP Adenosín difosfato

c Concentración

CCI Control de Calidad Interno

CHE Estearasa de colesterilo

CHO Oxidasa de colesterol

CLIA Enmiendas de Mejora de Laboratorio Clínico

CLSI Instituto de Normas Clínicas y de Laboratorio

CV Coeficiente de Variación

CVi Coeficiente de variación obtenido en condiciones de precisión

intermedia

CVr Coeficiente de Variación en condiciones de repetibilidad

ES Error Sistemático

ESc Error Sistemático Crítico

ET Error Total

ETa Requisito de la Calidad

ETm Error Total Máximo

G-3-P oxidasa Oxidasa de glicerofosfato.

Glicerol 3-P Glicerol 3-fosfato.

K Factor de cobertura

ISO International Organization for Standardization

LI Límite inferior

LS Límite superior

xxiv

N1 Nivel Normal

N2 Nivel Patológico

NDM Nivel de Decisión Médica

OMS Organización Mundial de la Salud

Ped Probabilidad de detección de error

Pfr Probabilidad de falso rechazo

POD Peroxidasa.

SD Desviación estándar

SDr Desvío estándar obtenido en condiciones de repetibilidad a

partir del inserto

SDi Desvío estándar intralaboratorio a partir del inserto

Si Desviación estándar en condiciones de intralaboratorio obtenida

a partir de datos propios

Sr Desviación estándar en condiciones de repetibilidad obtenido a

partir de datos propios

VVSDr Valor de verificación para SDr obtenido a partir del inserto

VVSDi Valor de verificación para SDI obtenida a partir del inserto

xxv

DESEMPEÑO DE LOS PROCEDIMIENTOS DE COLESTEROL Y

TRIGLICÉRIDOS EN EL LABORATORIO DARÍO MORAL

Autores: Andrea Margarita Castro Medina.

Ricardo Andrés Contreras Chóez.

Tutora: Q.F Patricia Jiménez Granizo. Mgtr.

RESUMEN

Este trabajo evaluó el Desempeño de los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos que se realizan en el Laboratorio Dr. José Darío Moral, con la finalidad

de comprobar que estos sistemas de medición cumplen con los requisitos para el uso

previsto. Para la metodología, se usaron las guías EP15-A2 y EP6-A del CLSI y los

requisitos de calidad CLIA, de USA. El desempeño del procedimiento de Triglicéridos

tuvo un sigma de 10,8 considerado como excelente. En el caso del procedimiento de

Colesterol fue marginal porque tuvo un sigma de 2,8. Para la planificación de CCI del

ensayo de Triglicéridos, las reglas de Westgard son: 13.5s o superior, 2 o 3 controles

y una corrida analítica. Para Colesterol se recomienda aplicar un Esquema de

Mejoramiento de la Calidad que comprende la utilización del Sistema de Reglas

Múltiples de Westgard: 13s/22s/R4s/ 41s/8x/, 4 controles y 2 corridas analíticas.

Palabras clave: Desempeño analítico, ETa, error total, CCI, six-sigma.

xxvi

CHOLESTEROL AND TRIGLYCERIDES PROCEDURES

PERFORMANCE IN THE DARÍO MORAL LABORATORY

Authors: Andrea Margarita Castro Medina.

Ricardo Andrés Contreras Chóez.

Advisor: Q.F Patricia Jiménez Granizo. Mgtr.

ABSTRACT

This work evaluated the performance of the Cholesterol and Triglyceride

procedures performed at the Dr. José Darío Moral Laboratory, in order to verify that

the performance of these measurement systems meet the requirements for the

intended use. For the methodology, the used guides were EP15-A2 y EP6-A by CLSI

and CLIA of the US. Triglycerides procedure performance had a sigma of 10.8

considered as excellent. Cholesterol procedure performance was marginal because it

had a sigma of 2.8. For the CCI planning of the Triglycerides procedure, the Westgard

rules are: 13.5s or higher, 2 or 3 controls and an analytical run. For the cholesterol

procedure it is recommended to apply a Quality Improvement Scheme that comprise

The Westgard Multiple Rules are: 13s/22s/R4s/41s/8x /, 4 controls and 2 analytical runs.

Keywords: analytical performance, TEa, total error, IQC, six-sigma

1

INTRODUCCIÓN

Uno de los propósitos fundamentales en el laboratorio clínico es la producción

de datos de alta calidad y confiabilidad, para garantizar la exactitud y reproducibilidad

de los resultados que produce. Una manera de lograrlo es a través de la verificación

de métodos, que evalúa el Desempeño analítico de los distintos procedimientos de

medida ya que las especificaciones del fabricante de reactivos, que utilizó protocolos

de validación aceptados internacionalmente, no siempre se reproducen en el

laboratorio de rutina debido a la variabilidad intrínseca del equipo, el operador, las

condiciones de trabajo y el protocolo de evaluación empleado (Guglielmone, Elías,

Kiener, Collino y Barzón, 2011).

Con los datos de desempeño del método se obtienen valores estadísticos tales

como el coeficiente de variación (CV), con el cual se evalúa la imprecisión o error

aleatorio, y el sesgo, que mide la Veracidad o error sistemático; con ambos

parámetros se puede calcular el Error Total (ET) del método en el laboratorio

(Gugliemone y col., 2011).

Gracias a este proceso el laboratorio puede obtener evidencia objetiva de que

sus procedimientos cumplen con los requisitos de la calidad establecidos por Normas

reglamentarias internacionales (Gugliemone y col., 2011). Además, estos datos

permiten llevar a cabo una correcta planificación del CCI y un seguimiento de forma

continua a través de parámetros de desempeño tales como six-sigma (Gugliemone y

col., 2011).

En esta investigación, se planteó una evaluación del desempeño de los

procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que se realizan en el laboratorio Dr. José

Darío Moral usando guías internacionales como la EP15A2 para verificar precisión,

veracidad y la EP6-A para verificar la linealidad. Estos resultados se compararon con

el requisito de la calidad establecido por las Enmiendas de Mejora de Laboratorio

2

Clínico (CLIA) para cada analito. Luego, se midió el desempeño del método usando

la métrica six-sigma, para una posterior planificación del CCI.

La información proporcionada en este trabajo será útil para los laboratorios

clínicos, el personal que labora en ellos, médicos y pacientes, ya que enfatiza la

importancia de que todo laboratorio conozca el error total de cada uno de sus

procedimientos para así tomar medidas que les permitan identificar variaciones que

pueden comprometer la utilidad clínica de sus resultados.

3

CAPÍTULO I

I.1. Planteamiento del problema

Las pruebas que se realizan en el Laboratorio Clínico contribuyen al correcto

diagnóstico y/o tratamiento de diversas enfermedades por parte del personal médico.

Por ello, uno de los propósitos fundamentales en el Laboratorio Clínico es la

producción de datos de alta calidad y confiabilidad, para garantizar la exactitud y

reproducibilidad de los resultados (Westgard, 2013).

Para lograr este cometido, todos los Laboratorios Clínicos deberían evaluar el

desempeño analítico de las pruebas que realizan a través de la “obtención de

evidencia objetiva de que el elemento satisface los requisitos especificados”, un

proceso también conocido como verificación de métodos (Ramírez, 2013).

Sin embargo, la mayoría de los Laboratorios Clínicos dentro del país no

realizan estos procesos, situación que pone en duda la capacidad de dichos centros

de impartir resultados confiables a sus clientes. En vista de esta problemática se

decidió evaluar el desempeño de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos en

el Laboratorio Dr. José Darío Moral.

I.2. Formulación del problema

¿Cuál es el desempeño de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que

se realizan el Laboratorio Dr. José Darío Moral?

4

I.3. Objetivos

I.3.1. Objetivo general

Evaluar el desempeño de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que

se realizan en el Laboratorio Dr. José Darío Moral.

I.3.2. Objetivos específicos

• Determinar la Precisión, Veracidad y Linealidad de los procedimientos de

Colesterol y Triglicéridos.

• Comparar los resultados obtenidos de los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos con el requisito de la calidad establecido por CLIA.

• Planificar el CCI de acuerdo a la métrica 6-sigma para cada analito.

I.4 Justificación e importancia

El Laboratorio Clínico tiene como principal objetivo contribuir al diagnóstico,

pronóstico y seguimiento de la evolución de una enfermedad, a través del análisis de

muestras biológicas. Por tanto, las pruebas que en él se realizan son herramientas de

ayuda para la decisión clínica (León, Rivero, López, y Rodríguez, 2015).

Debido a ello, los datos obtenidos en las pruebas de Laboratorio Clínico deben

ser de alta calidad y confiabilidad. El continuo desarrollo y actualización de técnicas y

equipos analíticos, cada vez más complejos en el Laboratorio Clínico, así como el

interés de los profesionales en garantizar la calidad de sus procesos y resultados han

conseguido que las actividades relacionadas con la evaluación del desempeño y la

consiguiente verificación de métodos analíticos cobren importancia en los últimos

años (Camaró y col, 2015).

5

Dentro del Laboratorio Clínico, cuando se evalúan parámetros de desempeño

(Precisión, Veracidad, Linealidad) mediante la verificación de métodos, se obtiene

evidencia objetiva que demuestra el comportamiento del procedimiento en sus

condiciones de rutina, lo que le permite al laboratorio avalar los resultados que

produce, y asegurarse de que estos poseen utilidad clínica.

Los resultados competentes ofrecen beneficios tanto a los médicos como a los

pacientes: un correcto diagnóstico de las diferentes enfermedades, y como

consecuencia, una mejora en la calidad de vida del paciente. A su vez, el Laboratorio

obtiene beneficios, como la disminución de costos operativos, mejora continua en sus

procesos de medición, el reconocimiento de entidades a nivel nacional por su aporte

al difundir prácticas que si bien son muy importantes hasta la fecha no son tan

comunes en la red de laboratorios clínicos del país. Por ende, el prestigio del

Laboratorio puede aumentar de gran manera.

Por todas estas razones descritas, se considera de gran importancia que cada

laboratorio evalúe el desempeño de sus procedimientos de medida.

I.5 Delimitación del problema

Campo: de la salud.

Área: Bioquímica Clínica.

Aspecto: Control de calidad en el Laboratorio Clínico.

Delimitación espacial: Laboratorio Dr. José Darío Moral ubicado en la Facultad de

Ciencias Químicas de la Universidad de Guayaquil. Campus Salvatore Allende.

Delimitación temporal: Octubre del 2018 – Enero 2019.

6

I.6 Hipótesis

Los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos que se realizan en el

Laboratorio Dr. José Darío Moral tienen un error total menor al requisito de la calidad

establecido por CLIA para estos analitos.

I.7 Operacionalización de Variables

Tabla 1. Variables principales de la Investigación

VARIABLE NOMBRE CONCEPTUALIZACIÓN INDICADORES UNIDADES

Dependiente Desempeño

del

procedimiento

de medida

El laboratorio clínico

debe tener por cada

analito un error

sistemático crítico, valor

de sigma y análisis de

las Cartas de control

con una imprecisión e

inexactitud que no

requieren mejora.

Escala sigma Adimensional

Independiente

Error

aleatorio

Componente del error

de medida que, en

mediciones repetidas,

varía de manera

impredecible.

Coeficiente de

variación

En

porcentaje

Error

sistemático

Componente del error

de medida que, en

mediciones repetidas,

permanece constante o

varía de manera

predecible

Sesgo En

porcentaje

7

CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO

II.1 Antecedentes

En 1967 se funda en los Estados Unidos de América el Comité Nacional para

la Normalización del Laboratorio Clínico (National Committee for Clinical Laboratory

Standards [NCCLS]), actualmente el CLSI, y reúne a los profesionales, la industria y

autoridades para la redacción de normas voluntarias, aprobadas por consenso, para

uso específico en los laboratorios clínicos (Purita, 2015).

Una de estas normas fue la Guía ISO/IEC 25:1990 Requisitos Generales para

la Competencia de los Laboratorios de Prueba y Calibración que, a pesar, de no estar

destinada específicamente al Laboratorio Clínico, fue empleada por algunos

laboratorios para obtener un reconocimiento internacional (Purita, 2015).

En 2003, se creó la ISO 15189 “Sistemas de Gestión de la Calidad en

Laboratorios Clínicos” norma exclusiva para la acreditación de Laboratorios Clínicos

con la que se buscó garantizar la confiabilidad de los resultados que producen y

contribuir a la mejora de la atención al paciente (International Standard Organization,

2003).

Con la finalidad de facilitar el proceso de verificación de métodos, un panel de

expertos del CLSI desarrolló una guía, la EP-15 estándar, que contiene diferentes

protocolos para verificar las características analíticas de los métodos, y que puede

ser aplicado a cualquier laboratorio, independientemente de sus recursos, desde el

laboratorio más sofisticado hasta el laboratorio más pequeño (CLSI, 2005).

En el año 2010 en Venezuela se realizó una investigación para evaluar la

confiabilidad analítica de la determinación de Creatinina sérica en un período de un

8

mes en 15 Laboratorios Clínicos de la región. Se utilizaron controles en dos niveles,

“normal” y “patológico”, que se enviaron a los laboratorios para su análisis. El

coeficiente de variación ≤ 7.3% se designó como límite de Precisión y para la

Veracidad, un sesgo ≤ 15%. Sólo el 20% de los laboratorios alcanzó Precisión

intralaboratorio, el error sistemático fue de 46.66% para el control normal; 53.33%

para el control patológico. La repetibilidad fue de 17.03% para el control normal y

13.95% para el control patológico. Se puede concluir que la transferencia de

resultados para este analito entre el grupo de laboratorios no es posible debido a la

alta variabilidad en la precisión intra e interlaboratorio (repetibilidad) y es necesaria la

implementación de programas de control interno y evaluación externa de la calidad

en los laboratorios, con el fin de mejorar la confiabilidad de los resultados (Guarache

y Rojas, 2010).

En el año 2011, se realizó un estudio en Argentina en el que se aplicaron

protocolos de evaluación de métodos publicados en las guías del CLSI para verificar

el correcto rendimiento de las metodologías de Glucosa, Creatinina y Lactato

deshidrogenasa (LDH); y diseñar e implementar una estrategia de CCI que permita

evaluar la estabilidad del sistema de medición en el tiempo. Los parámetros

evaluados fueron Precisión, Veracidad, Linealidad, Límite de detección, comparación

de equipos y establecimiento de Valores de Referencia. Todos los ensayos

cumplieron con las especificaciones estipuladas por el fabricante para cada analito y

con los requerimientos de calidad elegidos para el error total permitido. Con los datos

obtenidos de coeficiente de variación, sesgo y error total se determinó el punto

operativo (PO) y se especificaron las reglas de CCI adecuadas para el seguimiento

del desempeño de estas metodologías. Por último, se elaboró una matriz de calidad

para hacer el seguimiento mensual de los parámetros evaluados (Guglielmone y col,

2011).

En el año 2015, se realizó una investigación en el Hospital Nacional Alberto

Sabogal Sologuren de Perú con el fin de evaluar el desempeño del procedimiento de

medida de la Hormona Estimulante de Tiroides. Se demostró que la Repetibilidad, la

Precisión intralaboratorio y la Veracidad son consistentes con lo indicado por el

9

fabricante con lo que se comprobó que este procedimiento de medida cumple con el

estándar de calidad para el desempeño de Precisión y Veracidad (Vizcarra, 2015).

En Ecuador, en el año 2015 en la ciudad de Riobamba, se realizó la

Verificación del desempeño analítico de la Precisión y Veracidad de diferentes

analitos (Urea, Glucosa, Creatinina, Ácido Úrico, Colesterol total, HDL colesterol, LDL

colesterol, Triglicéridos, Bilirrubina total, Bilirrubina directa, Fosfatasa Alcalina, TGO,

TGP, GGT, Proteínas totales, Albúminas) en el Laboratorio Clínico e Histopatológico

Sucre de la ciudad de Riobamba. Se realizó el proceso propuesto por el CLSI,

documento EP15-A2. Para precisión, los valores obtenidos en condiciones de rutina

para cada analito resultaron ≤ al valor de verificación de las especificaciones del

fabricante, y la Veracidad cumplió los requisitos usando el material del control, por lo

cual, la verificación fue aceptada. En conclusión, los resultados presentados por este

laboratorio son Precisos y Exactos; a su vez, el desempeño del método satisface las

especificaciones del fabricante para los analitos evaluados en el estudio, brindando

confianza a la población de Riobamba. El autor recomienda, de forma general, que

se aplique y se realice un seguimiento del control de la calidad interno y externo en el

laboratorio clínico (Villagómez, 2015).

En el año 2016, una investigación en Ecuador, cuya finalidad era establecer el

grado de concordancia en términos de aceptación que genera la aplicación de los

protocolos EP15-A2 y EP12-A2, para Verificación de métodos cuantitativos en

analitos seleccionados determinó que, sin importar la norma que se utilice, el 100%

de los analitos mostraron desempeño adecuado frente a objetivos de calidad analítica

tanto en Precisión, Veracidad y Error Total, con una concordancia del 100%. En base

a esto se concluyó que la aplicación de los protocolos EP15-A2 y EP10-A2 se puede

realizar en base a las necesidades operativas y técnicas del laboratorio (Toledo,

2016).

10

II.2. Fundamento teórico

II.2.1 Calidad en el Laboratorio Clínico.

Según ISO (2015), la calidad es el grado en el que un conjunto de

características inherentes cumple con los requisitos.

En un Laboratorio Clínico, la calidad se basa en la exactitud, fiabilidad y

puntualidad con que se emiten los resultados analíticos, debido a que son datos que

brindan información para el correcto diagnóstico y/o tratamiento de diversas

enfermedades por parte del personal de salud (OMS, 2016).

II.2.2 Verificación de métodos.

Según la Norma Internacional ISO/IEC 17025 (2017) verificación es la

confirmación, a través del examen y aportación de evidencias objetivas, de que se

cumplen los requisitos particulares para un uso específico previsto. Según la

Asociación Americana de Química Clínica [AACC] (2016) para obtener esta evidencia

se requieren estudios que determinan si el método cumple con los requisitos de la

calidad del usuario y/o especificaciones de desempeño del fabricante. Esto quiere

decir que debe realizarse un trabajo experimental en el laboratorio para demostrar

que el método funciona de forma adecuada.

Si un laboratorio adopta un método normalizado, sin ninguna modificación,

debe verificarlo antes de utilizarlo para el análisis de muestras del cliente. Esto quiere

decir que la verificación se limita a confirmar los datos de validación y el alcance del

método para el uso que se tiene previsto a fin garantizar la calidad de los resultados

al cliente (Westgard, 2014). Esto es necesario debido a que las especificaciones del

fabricante, que utilizó protocolos de validación aceptados internacionalmente, no

11

siempre se reproducen en el laboratorio de rutina debido a la variabilidad intrínseca

del equipo, el operador, las condiciones de trabajo y el protocolo de evaluación

empleado (Guglielmone y col, 2011).

La verificación también se realiza cuando se efectúan cambios mayores en el

sistema analítico, que pueden incluir cambio de equipo, cambio de reactivos, traslado

de equipo, entre otros (Ramírez, 2013).

II.2.3 Parámetros de Desempeño en la Verificación de un método

cuantitativo.

II.2.3.1 Precisión.

CLSI (2005), indica que la Precisión es la cercanía al acuerdo entre resultados

de pruebas independientes obtenidas bajo condiciones estipuladas. Se expresa

cuantitativamente en términos de imprecisión, error aleatorio, desviación estándar

(SD) o como coeficiente de variación (CV) de una serie de medidas.

La imprecisión o error aleatorio es el componente del error de medida que, en

mediciones repetidas, varía de manera impredecible. Para una serie de n mediciones

de un mismo mensurando, la magnitud s que caracteriza la dispersión de los

resultados, es lo que se conoce como desviación estándar. El coeficiente de variación

es la relación entre la desviación estándar y la media aritmética de los datos (Centro

Español de Metrología [CEM], 2012).

La Precisión puede ser de dos tipos: intracorrida (repetibilidad) e

intralaboratorio. La Precisión intracorrida o repetibilidad es un valor cuantitativo que

indica la discrepancia entre las medidas replicadas cuando todas son hechas bajo

12

condiciones idénticas (o dentro de una corrida individual de un procedimiento) (CLSI,

2005).

Las condiciones de repetibilidad se obtienen cuando se aplica el mismo método

con materiales de prueba idénticos en el mismo laboratorio por el mismo operador

usando el mismo equipo en un corto intervalo de tiempo en resultados de pruebas

independientes (CLSI, 2005).

La Precisión intralaboratorio es la Precisión en un tiempo definido y

operadores, dentro de la misma instalación y con el mismo equipo. La calibración y

reactivos pueden variar (CLSI, 2005). Las condiciones incluyen el mismo

procedimiento de medición, el mismo lugar y mediciones repetidas del mismo objeto

u objetos similares durante un periodo amplio de tiempo, pero que puede incluir otras

condiciones tales como, nuevas calibraciones, patrones, operadores y sistemas de

medida (CEM, 2012).

II.2.3.2 Veracidad.

CEM (2012) indica que la Veracidad de un método analítico es “el grado de

proximidad entre el valor promedio obtenido de una distribución de resultados y el

valor verdadero de la muestra”.

La Veracidad se relaciona con la presencia de errores de tipo sistemático. Los

errores sistemáticos no se presentan como fluctuaciones aleatorias en los resultados

de las mediciones. Por lo cual, el mismo error está involucrado en cada medición, y

no pueden eliminarse repitiendo las mediciones. En consecuencia, estos errores

pueden generar complicaciones, y solo pueden eliminarse después de realizar

calibraciones y análisis de todas las posibles correcciones (Ramírez, 2012).

13

Para expresar este tipo de error se emplea el Bias o sesgo de medida, que se

define como la “diferencia entre los resultados esperados y los valores de referencia

aceptados” (CEM, 2012) y se expresa como la diferencia entre el resultado promedio

obtenido por un procedimiento bajo condiciones específicas y un valor de referencia

aceptado, probablemente, de un procedimiento comparativo aceptado o un material

de referencia certificado (CLSI, 2005).

II.2.3.3 Linealidad.

Linealidad es la habilidad de proporcionar resultados, dentro de un rango dado,

que son directamente proporcionales a la concentración del analito de prueba. En

resumen, indica la cantidad de desviación del desempeño ideal en la línea recta de

un instrumento. La propiedad de ser lineal es importante para los métodos de un

laboratorio clínico o analítico. La relación lineal es valiosa porque representa la

relación matemática más simple y permite una interpolación de resultados sencilla y

fácil (CLSI, 2003).

II.2.4 Guía EP15-A2. Verificación del usuario del desempeño para la

Precisión y la Veracidad

Documento elaborado por el CLSI que se emplea para verificar que el

desempeño de un procedimiento de medición actúa de acuerdo a las especificaciones

del fabricante. Además, esta guía puede usarse como protocolo para demostrar el

desempeño aceptable cuando se realizan acciones correctivas después de fallar la

prueba de aptitud en aseguramiento externo de calidad (Toledo, 2016) (CLSI, 2005).

El protocolo puede llevarse a cabo en cinco días con materiales de control. Se

requiere de planillas de cálculo o un software para el cálculo de los datos, el inserto

del reactivo o manual del fabricante, según corresponda y la información sobre la

14

estimación del valor verdadero. Por otra parte, se sugiere un período de

familiarización para que el operador conozca los detalles de operación del instrumento

y el procedimiento de medición de manera que las valoraciones de Precisión y

Veracidad sean significativas (AACC, 2016).

Las concentraciones de los materiales empleados deben estar próxima o

representar niveles de decisión clínica y tener la menor incertidumbre asociada a la

asignación del valor verdadero. La escala de jerarquía para los materiales es:

materiales certificados de referencia, materiales de Veracidad, materiales de control

con participación en esquemas interlaboratorio, materiales que hayan participado en

una evaluación externa de la calidad y materiales de control comerciales con valores

asignados (AACC, 2016).

II.2.4.1 Experimento para Evaluar la Precisión (CLSI, 2005).

La evaluación se realiza por lo menos en dos niveles (Normal y patológico).

Procedimiento

Analizar una corrida por día con tres réplicas para cada una de dos

concentraciones, diariamente por cinco días.

Si una corrida debe ser rechazada por procedimientos de control de calidad o

dificultades operativas, descartar los datos y hacer una corrida adicional.

Incluir las muestras diarias de control de calidad usadas normalmente.

Las muestras para experimentos de Veracidad pueden ser analizadas en las

mismas corridas.

15

Calibrar como se especifica en las instrucciones del fabricante para

operadores. Si el fabricante indica que sus datos de Precisión fueron

generados durante ciclos múltiples de calibración, entonces el operador puede

decidir recalibrar durante el experimento.

Para designar los valores definidos por el fabricante para desviación estándar

de la repetibilidad y del laboratorio se utilizan los símbolos SDr y SDi, respectivamente.

Con los datos obtenidos a partir de las réplicas, el usuario establece la desviación

estándar en condiciones de repetibilidad (Sr) y de laboratorio (Si) (CLSI, 2005).

Si el valor obtenido de Sr es menor o igual que SDr la verificación en

condiciones de repetibilidad es aceptada. Por otra parte, si el valor obtenido de Sr es

mayor que SDr se debe probar que este valor mayor es estadísticamente significante

(realmente diferente) mediante el cálculo del valor de verificación. Luego de este

cálculo, si el Sr obtenido es menor o igual al valor de verificación (V.V.SDr) la

verificación en condiciones de repetibilidad es aceptada. Si el Sr es mayor al V.V. SDr

la verificación es rechazada (CLSI, 2005) (AACC, 2016).

En el caso de Precisión intralaboratorio, el esquema es el siguiente: Si Si ≤ SDi

la verificación de Precisión en condiciones de Precisión intralaboratorio es aceptada.

Si Si > SDi, es necesario compararlo con el valor de verificación. Si el Si obtenido es

menor o igual al valor de verificación (V.V. SDi) la verificación en condiciones de

Precisión intralaboratorio es aceptada. Si el Si es mayor al V.V. SDi la verificación es

rechazada (CLSI, 2005) (AACC, 2016).

16

II.2.4.2 Demostración de Veracidad.

CLSI (2005) indica que el protocolo puede realizarse por medio de dos

procedimientos:

1. Comparación de los resultados de la muestra de un paciente con otro

procedimiento de medición.

Este procedimiento cobra importancia cuando se quiere hacer una evaluación

inicial de los procedimientos de un laboratorio, o si se desea asegurar la habilidad del

laboratorio para proporcionar resultados equivalentes independientes al método

usado. En este caso, la Veracidad se verifica mediante un experimento comparativo

con una muestra dividida, analizando muestras de 20 pacientes distribuidos

uniformemente a través de todo el intervalo de medición. Los resultados de ambos

métodos (el método bajo evaluación y el comparativo) se comparan para determinar

si existe una diferencia significativa (CLSI, 2005).

2. Recuperación de Valores Esperados del Material de Referencia con Valores

Asignados

En este caso, la demostración de Veracidad se limita a confirmar que el método

de prueba se comporta de la misma manera que en otros laboratorios. Para ello, se

analizan materiales de pruebas de aptitud y otros materiales de referencia evaluados,

y se comparan los resultados obtenido del método evaluado con los valores de

referencia esperados (CLSI, 2005).

Incertidumbre de valores asignados.

El fabricante de materiales de referencia a menudo puede proporcionar la

incertidumbre (Sa) de valores asignados (CLSI, 2005).

17

Si proporciona el error estándar, la “incertidumbre estándar” (“u”) o

“incertidumbre estándar combinada” (“uc”) del valor asignado, entonces Sa= el error

estándar proporcionado, incertidumbre estándar o incertidumbre estándar

combinada. Si reporta el “95% del intervalo de confiabilidad” (C) para el valor

asignado, entonces Sa= C/2. Si reporta los límites alto y bajo del intervalo de

confiabilidad, entonces deje C= (Alto-Bajo) y nuevamente Sa = C/2 (CLSI, 2005).

Si reporta la “incertidumbre expandida” del valor asignado (U), entonces

también deberá reportar la “cobertura” I o el factor de cobertura. Si la cobertura es de

95%, Sa = U/2; si la cobertura es de 99%, Sa = U/3. Si el factor de cobertura se reporta,

(“k”), entonces Sa = U/k. Si el valor asignado a los materiales de referencia proviene

de pruebas de aptitud con resultados consensados, entonces la desviación estándar

de estos resultados deberá reportarse (s), junto con el número de resultados en el

grupo par (n). En este caso, Sa= (s/√n) (CLSI, 2005).

Si el valor asignado a los materiales de referencia proviene de programas de

control de calidad interlaboratorio, entonces Sa dependerá de la información

proporcionada en el programa. Idealmente, la desviación estándar de los resultados

de diferentes laboratorios debería ser reportada, junto con el número de laboratorios

de su grupo (n). Sin embargo, el programa puede reportar solamente la desviación

estándar de los resultados totales (s) y el número de laboratorios (n). En ambos casos,

Sa = (s/√n) (CLSI, 2005).

Procedimiento para la demostración de Veracidad con Materiales de Referencia

(CLSI, 2005).

1. Seleccionar los mejores materiales disponibles adecuados para el

procedimiento de medición. Deberá probarse un mínimo de dos

18

concentraciones, que representen los valores alto y bajo del intervalo de

medición del analito, aunque es preferible que sean más, para evaluar

adecuadamente el intervalo total de medición. También es útil probar el valor

intermedio correspondiente a niveles de decisión médica importantes. Tener

precaución de que las concentraciones seleccionadas representen

concentraciones que puedan ser medidas con buena Precisión con el

procedimiento de análisis.

2. Preparar las muestras de acuerdo con las indicaciones del fabricante. Tener

precaución de mezclar los materiales completamente antes de usarlos.

3. Analizar cada material en tres a cinco corridas diferentes, cada muestra se

analiza en duplicado

4. Calcular la media (�̅�) y la desviación estándar de la media (S�̅�) de los

resultados de las pruebas a cada concentración.

Prueba de Aceptación para la demostración de Veracidad con Materiales de

Referencia (CLSI, 2005).

1. Asumir una tasa de falso rechazo, α. Los valores típicos para este falso

rechazo son 1% y 5%.

2. Asumir que el fabricante no ha proporcionado ningún valor para el sesgo

relativo al valor asignado (β=0).

3. Calcular el intervalo de verificación con la siguiente fórmula.

�̅� ± 𝑡1−

𝑎2, 3𝑛−1

∗ √𝑆2

𝑥+ 𝑆𝑎

2

Donde:

�̅� = media de los 15 replicados.

S�̅� =Desvío estándar de la media.

t1-a/2,3n-1= Factor de distribución de Student área de dos colas α 0.01 y 14 grados de

libertad (2.977).

19

Sa= Incertidumbre asociada a la estimación del valor verdadero del material

empleado.

𝑆2

𝑥= Varianza de los 15 replicados

n= Cantidad de replicados (15)

CLSI (2005) indica que si el intervalo de verificación incluye el valor asignado,

entonces se ha verificado el valor definido por el fabricante para Veracidad. De lo

contrario el usuario no ha demostrado Veracidad consistente con lo definido por el

fabricante, y debe considerar las siguientes opciones:

a) Determinar si el sesgo y el error total son aceptables para las necesidades del

laboratorio.

b) Contactar al fabricante para recibir asistencia.

II.2.5 Guía EP6-A. Evaluación de la Linealidad de los procedimientos de

medición cuantitativa: un enfoque estadístico

Protocolo elaborado por el CLSI en el que se ensayan una serie de muestras

de concentración conocida o una serie de muestras diluidas que cubren la mayor

parte del intervalo de medición analítico del procedimiento de medida seleccionado

(AACC, 2016). Estas concentraciones deben incluir la concentración analítica mínima

o límite inferior del rango lineal, diversos límites de decisión médica y la concentración

analítica máxima o límite superior del rango lineal (CLSI, 2003).

Requerimiento del espécimen.

Según CLSI (2003) el experimento de rango lineal requiere suficiente de cada

espécimen para preparar y llevar a cabo la prueba. El volumen puede variar por

ajuste:

20

Para establecer el rango lineal, se recomiendan de 9 a 11 niveles y 2 a 4

réplicas para cada nivel.

Para validar las afirmaciones de un método "interno" o modificado, se

recomiendan de 7 a 9 puntos y 2 o 3 repeticiones en cada nivel.

Para confirmar que el rango lineal es válido en un laboratorio, se recomiendan

de 5 a 7 niveles y 2 repeticiones en cada nivel.

Dependiendo del analito, el diluyente empleado puede ser solución fisiológica,

agua, suero bovino, albúmina, muestras sin o con bajas concentraciones del analito

y diluyente recomendado por el fabricante (AACC, 2016).

Esquema de diluciones.

El experimento de Linealidad involucra una serie de muestras de

concentraciones conocidas (valores asignados) o una serie de diluciones conocidas

de un espécimen de muy alta concentración o un pool de pacientes (Westgard, 2013).

Los puntos críticos son: selección de la muestra de concentración alta,

selección del diluyente o muestra de concentración baja, material volumétrico,

volumen de las diluciones, homogenización de las diluciones y disponibilidad de

software. Durante la capacitación se debe asegurar que todo el personal involucrado

comprenda los conceptos de linealidad clínica y linealidad estadística (Westgard,

2014).

El grupo de baja concentración (idealmente cerca y dentro del límite bajo) se

codifica “Grupo No. 1”; el grupo de alta concentración (la concentración más alta

probada) se codifica como “Grupo No. 5“. Los grupos de concentración intermedia

son hechos por diluciones que se relacionarán entre sí y los grupos altos y bajos por

intervalos constantes. Un método conveniente para la elaboración de grupos

intermedios es el siguiente: El Grupo 2 es una mezcla de tres partes del grupo 1 y

una parte del grupo 5. El grupo 3 es una mezcla de dos partes del grupo 1 y dos

21

partes del grupo 5. El grupo 4 es una mezcla de dos partes del grupo 1 y dos partes

del grupo 5 (CLSI, 2003).

Análisis de datos.

Se grafica la media de los valores medidos en el eje de las ordenadas “Y”

contra los valores asignados o valores relativos o factores de dilución en el eje de las

abscisas “X” (Westgard, 2014). Ver Figura 5. Un gráfico simple muestra hasta qué

punto los resultados siguen una línea recta y las áreas donde la no linealidad es más

grave (CLSI, 2003).

Un procedimiento de medida puede no ser estadísticamente lineal y aun así

puede ser clínicamente lineal. El procedimiento de medida será estadísticamente

lineal solo si la ecuación obtenida a partir de los puntos trazados obedece a una

ecuación de orden 1. De lo contrario (ecuaciones obtenidas de orden 2, 3 o 4) se

deberá evaluar la linealidad clínica. Para que un procedimiento de medida resulte ser

clínicamente lineal, el error de no linealidad no debe superar al 50% del requisito de

la calidad seleccionado (Westgard, 2014). Ver Figura 6.

Se pueden resumir los posibles resultados para la evaluación de linealidad

según el tipo de ecuación (Westgard, 2014). Ver Tabla 10.

II.2.6 Requisitos de la Calidad.

Según AACC (2016) son “especificaciones acerca de la tasa de error que

puede ser permitida para un procedimiento de medida sin invalidar la utilidad clínica

de resultado generado por el mismo”. Los requisitos para la calidad analítica pueden

definirse en formatos diferentes, tales como: error total permitido, desvío estándar

permitido y sesgo permitido (Westgard, 2013).

22

El criterio de Evaluación de la Competencia elaborado por CLIA especifica los

errores totales permitidos para más de 70 exámenes diferentes. Ver tabla 11. El

formato de error total es absoluto dado que las reglas CLIA-88 especifican que solo

se realiza una prueba para cada muestra de Evaluación de la Competencia

(Westgard, 2013).

Estos criterios se presentan como: un límite de concentración absoluta (valor

evaluado ± 1 mg/dL para calcio); un porcentaje (valor evaluado ± 10% para Albúmina,

Colesterol y Proteínas totales); el rango determinado de un grupo de encuestas (valor

evaluado ± 3 desviaciones estándar para la Hormona Estimulante de la Tiroides). En

algunos pocos casos, se dan dos conjuntos de límites (el requisito de la calidad para

la Glucosa es el valor evaluado ± 6 mg/dL o ± 10%, cualquiera que sea mayor)

(Westgard, 2013).

Quizás parezca más práctico tener requisitos separados para el desvío

estándar permitido (error aleatorio) y sesgo permitido (error sistemático) dado que

estas estadísticas pueden ser calculadas directamente de los datos experimentales.

Sin embargo, la calidad del resultado de un paciente se determina por el error neto o

total, efecto combinado de ambos errores, por lo que el error total es clínicamente

más relevante (Westgard, 2013).

II.2.7 Desempeño del método.

La decisión sobre la aceptabilidad del desempeño de un método depende del

tamaño de los errores observados en relación a algunos estándares o requisitos de

la calidad que definen el error clínico permitido. El desempeño del método es

aceptable cuando los errores observados son más pequeños que el error clínico

permitido. El desempeño del método no es aceptable cuando los errores observados

son más grandes que el error clínico permitido (Westgard, 2013). El desempeño de

23

un método analítico es aceptable cuando el Error total (ET) es menor al Error Total

aceptable (ETa) (Guglielmone y col, 2011).

Cartas de Decisión del método

La Carta de Decisión del Método es una herramienta gráfica para juzgar sobre

el desempeño de un método (Westgard, 2013).

Según Westgard (2014) para construir dicha carta, se debe expresar el desvío

estándar y sesgo observados para el procedimiento de medida evaluado en

porcentaje, luego graficar el punto cuya coordenada en “x” sea la imprecisión

observada y su coordenada en “y” la inexactitud observada. A este punto se le llama

“punto operativo” que representa la precisión y el sesgo observado para el método, y

se compara con varios criterios para juzgar sobre la aceptación del desempeño del

mismo. Las diferentes líneas diagonales que van de arriba (eje “Y”) hacia abajo (eje

“X”) representan desempeños a nivel de 2 sigma, 3 sigma, 4 sigma, 5 sigma y 6 sigma.

Todos esos criterios diferentes describen distintos niveles de la calidad sobre la base

de una “escala Sigma”.

El desempeño de un método puede ser: inaceptable, pobre, marginal, bueno,

excelente y clase mundial dependiendo del lugar dónde se posicione el punto

operativo. (Westgard, 2013). Ver Figura 7.

Un método con desempeño inaceptable no satisface el requisito de la calidad

definido para el examen. Un método con un desempeño pobre no satisface la Gestión

de la Calidad Seis Sigma. Un método con un desempeño marginal es bueno cuando

todo funciona correctamente pero requiere esfuerzos para mantener el desempeño

24

bajo operaciones de rutina. Un método con un desempeño bueno requiere de un

esquema de control estadístico interno de la calidad sólido, ya que su desempeño es

consistente durante la operación de rutina. Un método con un desempeño excelente

será muy manejable y controlable. Un método con desempeño de clase mundial

requerirá un mínimo control estadístico interno de la calidad para garantizar que se

alcanza la calidad deseada (Westgard, 2013).

II.2.8 Métrica de desempeño: Six sigma.

Las especificaciones de desempeño declaradas por el fabricante para

Precisión y sesgo pueden ser convertidas directamente en una métrica Sigma para

brindar una evaluación objetiva de la calidad del método en una escala Sigma y así

juzgar objetivamente sobre la aceptación del mismo. La métrica Sigma establece con

un solo número el vínculo entre el requisito de la calidad, la Precisión y el sesgo de

un método. Establece una escala para el desempeño de un método

independientemente de que método se esté hablando (Westgard, 2013).

Un método tiene un “desempeño inaceptable” cuando el sigma es menor a 2;

un método tiene un “desempeño marginal” con rendimientos entre 2 y 3-sigma por lo

que no es aconsejado para el análisis de rutina; se observa “pobre desempeño”

cuando se obtienen rendimientos entre 3 y 4-sigma; un método tiene “buen

desempeño” entre 4 y 5-sigma; un “desempeño muy bueno” con rendimientos 5-sigma

y “rendimiento óptimo” con rendimientos ≥ 6-sigma (Guglielmone y col, 2011).

Westgard (2013) indica que para calcular la métrica Sigma, se debe tomar el

Requisito de la calidad seleccionado, restarle el sesgo observado para su método y

dividir al número resultante por la DS o CV de su método como se ve en la siguiente

ecuación:

25

𝑆𝑖𝑔𝑚𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜 = (𝑅𝑒𝑞𝑢𝑖𝑠𝑖𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑐𝑎𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 − 𝑆𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜)

𝐶𝑉 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜

II.2.9 Control de Calidad Interno.

Es la prueba de que los ensayos realizados son reproducibles (Cumplido,

Hernández, Andujo y Guzmán, 2015). Se basa en el análisis periódico de

especímenes adecuados (materiales control) y la comparación de los valores

observados con la distribución esperada en condiciones estables del procedimiento

analítico. La obtención de resultados control fuera de la distribución esperada es

indicativo de la existencia de errores en el procedimiento analítico (Perich y col, 2014).

La función del Control de Calidad Interno (CCI) es la aceptación o rechazo de

las series analíticas. Por tal motivo, este procedimiento debe estar diseñado para

detectar la pérdida de Precisión (error aleatorio) o Veracidad (error sistemático) del

procedimiento de medida (Perich y col., 2014). Sin embargo, es importante recordar

que este tipo de control de calidad no reemplaza al control externo de la calidad ya

que no permite conocer el error total para un mesurando dado, aunque utilice material

de control con valores asignados por el fabricante (Prada y col., 2016).

El CCI utiliza habitualmente controles estables a 1, 2 o 3 niveles de

concentración y siempre el mismo lote hasta su caducidad. No se debe utilizar como

control interno el mismo material utilizado para la calibración, porque en función de la

naturaleza del material podría no detectar problemas debidos a la matriz del control,

a su preparación en el laboratorio o a su programación en el instrumento (Prada y

col., 2016).

26

Bases del Control Estadístico Interno de la Calidad.

Seleccionar materiales de control apropiados, tratar correctamente los

controles, establecer media y desvío estándar para los valores obtenidos en

condiciones estables, generar los límites de control, comparar los resultados diarios

con los esperados en condiciones estables, identificar situaciones inusuales que

pueden representar desempeño inestable (AACC, 2016).

Carta de Control o Gráfico de Levey-Jennings

Es un método gráfico para visualizar reglas de control y evaluar si un

procedimiento de medición está en control o fuera de control. Los resultados de los

controles se grafican en función del tiempo o número de corridas consecutivas y

generalmente se dibujan líneas que van de punto a punto para observar tendencias,

desplazamientos sistemáticos, y errores aleatorios (Westgard, 2013).

En el laboratorio de análisis clínico, las cartas de control se utilizan para

simplificar la comparación del valor observado en el día para un material de control

estable, con lo que se espera en base a los valores históricos obtenidos con

anterioridad (Westgard, 2013).

Asumiendo una distribución Gaussiana o normal, se esperaría que alrededor

del 68% de los datos caigan dentro de la media ± 1 SD, 95% dentro de la media ± 2

SD, y el 99,7% dentro de la media ± 3 SD (AACC, 2016). Ver Figura 8.

Reglas de Westgard.

Conjunto de reglas que utiliza una combinación de criterios de decisión, para

decidir si la corrida analítica se encuentra en control o fuera de control. Si se viola

cualquiera de las reglas, entonces la corrida analítica debe invalidarse y los resultados

27

de las pruebas no son aceptados. Adicionalmente, se compara la ubicación de las

mediciones en la carta de control de Levey-Jennings con su ubicación en días

anteriores consecutivos (Westgard, 2013). Ver Figura 9.

Regla 1. (12S)

Esta regla de control es utilizada comúnmente en un gráfico de Levey-Jennings

donde los límites del control se establecen como la media ± 2s. En el procedimiento

de Control de la Calidad de reglas múltiples original, se utiliza como una regla de

advertencia para realizar una inspección cuidadosa de los datos del control a través

de las reglas de rechazo (Westgard, 2013).

Regla 2. (1.3s)

Se refiere a una regla de control utilizada comúnmente en un gráfico de Levey-

Jennings donde los límites del control se establecen como la media ± 3s. Se rechaza

la corrida cuando una sola medida del control excede el límite de control de la media

± 3s (Westgard, 2013)

Regla 3. (2.2s)

Se rechaza la corrida cuando 2 medidas consecutivas del control exceden el

límite de control de la misma media +2s o la misma media –2s (Westgard, 2013).

Regla 4. (R4s)

Se rechaza la corrida cuando la medida del control en un grupo excede la

media +2s y otra excede la media –2s (Westgard, 2013).

28

Regla 5. (4.1s)

Se rechaza la corrida cuando cuatro medidas consecutivas del control exceden

la misma media +1s o la misma media –1s (Westgard, 2013).

Regla 6. (10x)

Se rechaza la corrida cuando diez medidas consecutivas del control caen a un

mismo lado de la media (Westgard, 2013).

Westgard (2013) indica que hay otras reglas de control que se utilizan cuando

se miden dos materiales de control distintos 1 o 2 veces cada uno:

Regla 8x

Se rechaza la corrida cuando 8 medidas consecutivas del control caen a un


Regla 12x

Se rechaza la corrida cuando 12 medidas consecutivas del control caen a un


La respuesta de diferentes reglas de control a distintas condiciones de error

identifica una regla a ser evitada e identifica qué otras reglas son más sensibles para

la detección de errores sistemáticos y aleatorios. Ver Tabla 12. Las reglas 1, 3 y 5

son de alerta. Es decir, si se altera alguna de estas reglas, se debe realizar una

revisión de los procedimientos, reactivos y calibración de los equipos. Las reglas 2, 4

y 6 son reglas mandatarias. Si una de estas reglas no se cumple se debe rechazar

29

los resultados cuando solo una regla de alerta es violada se acepta el ensayo y

cuando una regla mandataria es violada se rechaza el ensayo (Ávila, 2014).

Las fases del procedimiento de control interno (Perich y col, 2014) incluyen la

definición de los Requisitos de la calidad; el establecimiento del Error total admisible;

la selección de los materiales control; el cálculo del error aleatorio y sistemático; la

deducción del valor sigma; la selección de la regla operativa y la frecuencia de control;

la definición de la serie analítica y la posición del control dentro de la serie analítica.

Planificación del CCI

La Planificación del Control de Calidad Interno implica definir procedimientos

de control ensayo por ensayo considerando los Requisitos de calidad (ETa), Precisión

(CV) y Veracidad (sesgo); mediante esta práctica se obtienen las reglas de control

que se aplicarán, la cantidad de controles a procesar y la cantidad de corridas

analíticas a considerar (AACC, 2016).

Una corrida analítica es un intervalo (un periodo de tiempo o serie de

mediciones) en el cual la exactitud y precisión del sistema de medición se espera sea

estable, entre los cuales podrían ocurrir eventos que hagan que el método sea más

susceptible a errores, que es importante detectar (Westgard, 2013).

Entre los beneficios que tiene realizar una planificación del CCI está el

aseguramiento de la utilidad clínica de los resultados, la disminución de los falsos

rechazos, el aumento de la capacidad de detección de errores (AACC, 2016).

Para elegir la regla de control que se debe aplicar es necesario el cálculo del

nivel sigma de cada procedimiento. Los procedimientos con un nivel sigma de 6 o

30

superior permitirán escoger reglas operativas de control interno permisivas o disminuir

el número de muestras control en cada serie analítica. Por el contrario, en aquellos

procedimientos con nivel sigma inferior a 3 será difícil o imposible encontrar reglas de

control interno capaces de detectar los errores inherentes al procedimiento y será

necesario implementar estrategias complementarias (Perich y col, 2014).

Dentro de las estrategias complementarias se incluye el uso de delta-check y

los percentiles poblacionales como criterios de validación de resultados; el examen

de la concordancia de resultados en pruebas clínicamente relacionadas; recepción en

el sistema informático de las alarmas emitidas por los instrumentos; asegurar de que

el valor más frecuente observado en las muestras de pacientes se mantiene como es

habitual; y utilizar de la validación médica basada en la coherencia de perfiles

diagnósticos como herramienta del control interno (Perich y col, 2014).

La Probabilidad de falso rechazo (Pfr) es la probabilidad de rechazar una

corrida analítica cuando no hay error, excepto, la imprecisión estable del

procedimiento de medida mientras que la probabilidad de Detección de error (Ped) es

la probabilidad de rechazar una corrida analítica cuando ocurre un error aparte de la

imprecisión estable del procedimiento de medida (Westgard, 2013).

Cuando Ped es mayor a 0.9 será alta. Si el valor fuera mayor o igual a 0.5 y

menor que 0.9, la Ped sería moderada y si fuese menor a 0.5 tendríamos una Ped

baja (AACC, 2016).

Criterios de elección de esquemas.

Se recomienda elegir un esquema de regla simple por sobre esquema de

reglas múltiples, con una menor cantidad de controles (N: 2 en vez de N: 4; N: 3 en

31

vez de N: 6), con probabilidad de detección de error (Ped) superior al 0,90 y

probabilidad de falso rechazo (Pfr) inferior al 0,05 (AACC, 2016).

AACC (2016) indica el siguiente procedimiento para la planificación de CCI:

1. Ubicar en el gráfico de dos niveles. Ver Figura 10. la Ped (0.90%) y Pfr

(0.05%).

2. Ubicar en el eje “X” el valor del error sistemático crítico del procedimiento de

medida evaluado y trazar una línea perpendicular al eje x.

3. Trazar un punto en la intersección de la línea anterior y la línea de Ped. Nota:

Los esquemas cuyas curvas pasen por debajo del punto de intersección

deberían ser descartadas por tener una Ped menor a 0.90

Acciones a tomar ante resultados control fuera de límites

La señal de rechazo puede ser debida a la presencia de un error que afecta a

la calidad de los resultados, y en menor medida, a un falso rechazo. Según el análisis

estadístico de procesos no es posible identificar ante qué tipo de señal de rechazo

estamos (Perich y col, 2014).

Según Perich y col (2014) ante una serie rechazada se deben identificar las

posibles causas y para ello se recomienda el siguiente procedimiento:

1. Retener los resultados de los pacientes de la serie.

2. Realizar un estudio documentado cuyo objetivo sea identificar las causas

probables que han podido producir el rechazo de la serie.

3. El estudio podrá concluir con diferentes situaciones que conllevarán acciones

diferenciadas.

32

Malas Prácticas en control de calidad interno

Se considera inaceptable no tener definidas las especificaciones de la calidad,

no utilizar el control interno de la calidad para aceptar o rechazar series, no registrar

los resultados obtenidos de control interno de la calidad, no seguir las normas de

reconstitución y conservación del material dictadas por el fabricante, utilizar material

volumétrico inadecuado (por ejemplo, no calibrado) en la reconstitución del material

de control, no actualizar el cambio de lote del material control, tras una alarma de

rechazo, ir introduciendo muestras de control, asumiendo que el error detectado por

el procedimiento es debido a una mala reconstitución, tras una alarma de rechazo,

asumir que estamos ante un falso rechazo y dar por buena la serie, utilizar valores

promedio de resultados control en lugar de valores individuales (Perich y col, 2014).

II.3 Glosario

Intervalo de medición: Intervalo de las concentraciones analíticas o los

valores de las propiedades sobre las cuales el método va a ser aplicado. Dentro del

intervalo de trabajo puede existir un intervalo de respuesta lineal, en el que, la señal

de respuesta sistema de medición tendrá una relación lineal con la concentración del

analito o el valor de la propiedad (Servicio de Acreditación Ecuatoriano [SAE], 2018).

Linealidad: capacidad (dentro de un intervalo dado) para proporcionar

resultados que son directamente proporcionales a la concentración del analito en las

muestras de examen (SAE, 2018).

Muestra de control: Material de composición conocida usado con el propósito

de dar seguimiento al proceso analítico, que debe ser similar a las muestras que están

siendo analizadas como muestras problema, en cuanto a la matriz, y al estado físico

de preparación y el intervalo de concentración del analito (SAE, 2018).

33

Parámetros de desempeño del método: Son las propiedades, características

o capacidades cuantificables del método que indican su grado de calidad; incluyen:

exactitud, efecto de matriz, repetibilidad, reproducibilidad, especificidad, límite de

detección, límite de cuantificación, linealidad, intervalo analítico, sensibilidad,

robustez. Todas estas características relacionadas con los resultados obtenidos

(SAE, 2018).

Precisión: Grado de concordancia entre los valores de una serie repetida de

ensayos, utilizando una muestra homogénea, bajo condiciones establecidas (SAE,

2018).

Veracidad: Grado de concordancia existente entre la media aritmética de un

gran número de resultados y el valor verdadero o aceptado como referencia (SAE,

2018).

Verificación: Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva de

que se han cumplido los requisitos especificados para un método. La verificación

consiste en evaluar el desempeño del método para demostrar que cumple con los

requisitos para el uso previsto, que fueron especificados como resultado de su

validación (SAE, 2018).

34

CAPÍTULO III: METODOLOGÍA

III.1 Lugar de investigación

La investigación se realizó en el Laboratorio Dr. José Darío Moral perteneciente

a la Facultad de Ciencias Químicas de la Universidad de Guayaquil.

III.2 Período de investigación

Octubre 2018 – Enero 2019.

III.3 Nivel de investigación

Investigación descriptiva.

III.4 Tipo de investigación

Descriptivo transversal que tiene como finalidad evaluar el desempeño de los

procedimientos de colesterol y triglicéridos para demostrar que cumplen con los

requisitos para el uso previsto.

III.5 Diseño de la investigación

Investigación no experimental transversal.

35

III.6 Recursos empleados

III.6.1. Talento Humano.

Tutor.

Investigadores.

III.6.2. Recursos físicos.

III.6.2.1 Equipos.

Autoanalizador HUMASTAR 100.REF 16890.

Muestras. Bandeja de 60 posiciones para tubos primarios de 12 – 12,5 x 100 mm y

frascos de 10 mm. Opcionalmente, bandeja de muestras para 20 tubos primarios de

12 – 16 x 100 mm y 20 copas de 3,5 ml. Volumen de muestra: 2 – 300 µl.

Reactivos. Bandeja de 30 posiciones para botellas de 50 y 20 ml. Adaptador para

tubos y frascos. Volúmenes de reactivo: 5 – 350 µl.

Reacción. Volumen de reacción: 210 – 350 µl.

Sistema óptico. 9 longitudes de onda discretas (340, 405, 505, 546, 578, 600, 650,

700 nm, más una posición libre). Paso de banda: ± 5 nm.

Alimentación. 220 – 240 o 110 – 120 V CA, 50/60 Hz, < 200 VA SAI en línea muy

recomendable

Refrigeradora

Computadora

III.6.2.2. Materiales de laboratorio.

Tubos de ensayo.

36

Pipetas serológicas 5 y 10 mL.

Micropipetas de volumen variable (rango 5-50 uL) marca BOECO.

Micropipetas de volumen variable BOECO (rango 10-100 uL) marca BOECO.

Micropipeta de 200 uL marca BOECO.

Micropipeta de volumen variable (rango 100-1000 uL) marca BOECO.

Puntas amarillas 2-200 uL.

Gradilla.

III.6.2.3. Reactivos.

Solución fisiológica. Cloruro de sodio 0,9%.

Cholesterol Liquid Color Human. Lote: 17007. Fecha de vencimiento: 2019/01.

REF 10017. Composición: Buffer fosfato (pH 6.5) 100 mmol/l, 4-aminoantipirina

0.3 mmol/l, fenol 5 mmol/l, peroxidasa > 5KU/l, colesteroloxidasa > 100U/l,

azida de sodio 0.05%.

Triglicéridos Biosystem. Lote: 302XA. Fecha de vencimiento: 31/03/2019. REF

11528. Composición: Pipes 45 mmol/L, 4- clorofenol 6 mmol/L, cloruro

magnésico 5 mmol/L, lipasa > 100 U/mL, glicerol quinasa > 1,5 U/mL, glicerol-

3-fosfato oxidasa > 4 U/mL, peroxidasa > 0,8 U/mL, 4-aminoantipirina 0,75

mmol/L, ATP 0,9 mmol/L, pH 7,0.

III.6.2.4. Muestra.

Material de control Nivel 1: Serodos Lote 004. REF 13951; Nivel 2. Serodos

plus Lote 004. REF 13151. 6 x 5mL.

Muestra de suero humano con una concentración de 387 mg/dl para Colesterol

y 701 mg/dl para Triglicéridos.

37

III.6.2.5. Otros materiales.

Agua destilada.

Solución de lavado marca Human.

Frascos color ámbar.

III.7 Técnica

Determinación de Colesterol. Método CHOD-PAP

Fundamento

El colesterol se determina después de la hidrólisis enzimática y la oxidación. El

indicador es la quinoanimina formada por el peróxido de hidrógeno y 4-aminoantipirina

en presencia de fenol y peroxidasa.

Principio de la reacción (Bishop, 2007).

𝑬𝒔𝒕𝒆𝒓𝒆𝒔 𝒅𝒆 𝒄𝒐𝒍𝒆𝒔𝒕𝒆𝒓𝒐𝒍 + 𝑯𝟐𝑶𝟐𝑪𝑯𝑬 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ 𝑪𝒐𝒍𝒆𝒔𝒕𝒆𝒓𝒐𝒍 + á𝒄𝒊𝒅𝒐𝒔 𝒈𝒓𝒂𝒔𝒐𝒔

𝑪𝒐𝒍𝒆𝒔𝒕𝒆𝒓𝒐𝒍 + 𝑶𝟐 𝑪𝑯𝑶 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗ 𝑪𝒐𝒍𝒆𝒔𝒕𝒆𝒏 − 𝟑 − 𝒐𝒏𝒂 + 𝑯𝟐𝑶𝟐

𝑯𝟐𝑶𝟐 + 𝟒 − 𝒂𝒎𝒊𝒏𝒐𝒂𝒏𝒕𝒊𝒑𝒊𝒓𝒊𝒏𝒂 + 𝒇𝒆𝒏𝒐𝒍 𝑷𝑶𝑫 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗ 𝒒𝒖𝒊𝒏𝒐𝒂𝒏𝒊𝒎𝒊𝒏𝒂 + 𝟒𝑯𝟐𝑶

Tabla 2. Parametrización del procedimiento de Colesterol

1. PIPETEADO

Volumen de muestra 3 ul

Volumen de reactivo 300 ul

Volumen de diluyente 5 ul

2. HORA

Incubación 1 180 segundos

38


Lectura 108 segundos

3. LONGITUDES DE ONDA

Longitud de onda 546 nm

4. LAVADO

Aguja 3

Cubeta 4

5. LÍMITES

DO min. blanco -0,1 Abs

DO max. blanco 0,5 Abs

Curva de reacción Positivo

Concentración minima 5 mg/dl

Concentración máxima 1000 mg/dl

Fuente: Autoanalizador HumaStar 100 DO: Densidad Óptica.

Determinación de Triglicéridos. Glicerol Fosfato Oxidasa/ Peroxidasa.

Fundamento

Los triglicéridos presentes en la muestra originan un compuesto coloreado que

se cuantifica por espectrofotometría.

Principio de la reacción (Bishop, 2007).

𝑻𝒓𝒊𝒈𝒍𝒊𝒄é𝒓𝒊𝒅𝒐𝒔 + 𝑯𝟐𝑶 𝒍𝒊𝒑𝒂𝒔𝒂 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ 𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 + á𝒄𝒊𝒅𝒐𝒔 𝒈𝒓𝒂𝒔𝒐𝒔

𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 + 𝑨𝑻𝑷 𝒈𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 𝒒𝒖𝒊𝒏𝒂𝒔𝒂 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ 𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 − 𝟑 − 𝑷 + 𝑨𝑫𝑷

𝑮𝒍𝒊𝒄𝒆𝒓𝒐𝒍 − 𝟑 − 𝑷 + 𝑶𝟐 𝑮 − 𝟑 − 𝑷 𝒐𝒙𝒊𝒅𝒂𝒔𝒂 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗ 𝑫𝒊𝒉𝒊𝒅𝒓𝒐𝒙𝒊𝒂𝒄𝒆𝒕𝒐𝒏𝒂 − 𝑷 + 𝑯𝟐𝑶𝟐

𝑯𝟐𝑶𝟐 + 𝟒 − 𝒂𝒎𝒊𝒏𝒐𝒂𝒏𝒕𝒊𝒑𝒊𝒓𝒊𝒏𝒂 + 𝟒 − 𝒄𝒍𝒐𝒓𝒐𝒇𝒆𝒏𝒐𝒍 𝑷𝑶𝑫 ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗⃗ ⃗ 𝒒𝒖𝒊𝒏𝒐𝒂𝒏𝒊𝒎𝒊𝒏𝒂 + 𝟒𝑯𝟐𝑶

39

Tabla 3. Parametrización del procedimiento de Triglicéridos.

1. PIPETEADO

Volumen de muestra 3 ul

Volumen de reactivo 250 ul

Volumen de diluyente 5 ul

2. HORA



Lectura 108 segundos

3. LONGITUD DE ONDA 505 nm

4. LAVADO

Aguja 3

Cubeta 3

5. LÍMITES

DO min. blanco -0,1 Abs

DO max. blanco 0,2 Abs

Curva de reacción Positivo

Concentración minima 5 mg/dl

Concentración máxima 1000 mg/dl

Fuente: Autoanalizador HumaStar 100 DO: Densidad Óptica.

40

III.7.1 Reconstitución del material de control liofilizado.

a) Destapar cuidadosamente el frasco de Suero control para evitar cualquier

desperdicio de la sustancia.

b) Pipetear exactamente 5.0 mL de agua de destilada en el contenido de un

frasco.

c) Tapar el frasco cuidadosamente y dejar reposar protegido de la luz durante al

menos 30 minutos.

d) Después de este tiempo, disolver completamente cualquier sustancia que haya

quedado adherida al frasco y la tapa haciendo rotar o girar. No agitar. Evitar la

formación de espuma.

e) Separar alícuotas de 250 uL. Almacenar en frascos color ámbar y mantener en

refrigeración.

III.7.2 Ensayo de Precisión para los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos

según la Guía EP15-A2.

La Guía EP15-A2 describe un protocolo en el que se requiere analizar una

corrida por día con tres réplicas para cada una de dos concentraciones, diariamente

por cinco días. Con los datos obtenidos a partir de las réplicas, el usuario establece

la desviación estándar en condiciones de repetibilidad (Sr) y de laboratorio (Si) (CLSI,

2005).

a) Para cada determinación, colocar 200 uL de suero control normal y patológico

en los contenedores de muestra (copas) con ayuda de una pipeta automática.

b) Programar el autoanalizador para que realice las determinaciones.

c) Analizar los datos obtenidos usando la planilla de Excel.

41

III.7.3 Ensayo de Veracidad para los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos según la Guía EP15-A2.

a) Analizar cada material en tres a cinco corridas diferentes, cada muestra se

analiza en duplicado. Pueden usarse los datos obtenidos en el ensayo de

Precisión.

b) Analizar los datos obtenidos usando una planilla de Excel.

III.7.4 Ensayo de Linealidad para los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos según la Guía EP6-A.

Esquema de diluciones para el ensayo de Linealidad

Volumen final tubo 1: 0 uL





. . . . . 700 uL

Solución

salina

700 uL

Muestra 350 uL #5

+

350 uL #3

350 uL #1 +

350 uL #3

350 uL #1 +

350 uL #5

1 2 3 4 5

. . 700 uL

Solución salina

1 3

.

5

900 uL

Muestra 300 uL #5

+

300 uL #1

42




Analizar cada muestra por triplicado.

III.7.5 Gráficos de decisión de método de los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos.

a) Expresar el desvío estándar y sesgo observados para el procedimiento de

medida evaluado en porcentaje

b) Graficar el punto cuya coordenada en “x” sea la imprecisión observada y su

coordenada en “y” la inexactitud observada para obtener el punto operativo

c) Comparar con varios criterios para juzgar sobre la aceptación del desempeño

del mismo.

3.7.6 Cálculo del valor de sigma de los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos.

Para calcular la métrica Sigma, se debe seguir la siguiente fórmula

𝑆𝑖𝑔𝑚𝑎 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜 = (𝑅𝑒𝑞𝑢𝑖𝑠𝑖𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑙𝑎 𝑐𝑎𝑙𝑖𝑑𝑎𝑑 − 𝑆𝑒𝑠𝑔𝑜 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜)

𝐶𝑉 𝑑𝑒𝑙 𝑚é𝑡𝑜𝑑𝑜

III.7.7 Planificación del Control de Calidad Interno.

a) Elegir el nivel Limitante a partir del valor sigma y el error total obtenido en los

dos niveles. Aquel que tenga menor sigma y mayor error total será el nivel

limitante.

b) Calcular el Error Sistemático Crítico (ESc) del nivel Limitante.

43

c) Ubicar en el gráfico Sigma Metric de dos niveles la Ped (0.90%) y Pfr (0.05%).

d) Ubicar en el eje “X” el valor del error sistemático crítico del procedimiento de

medida evaluado y trazar una línea perpendicular al eje x.

e) Trazar un punto en la intersección de la línea anterior y la línea de Ped. Nota:

Los esquemas cuyas curvas pasen por debajo del punto de intersección

deberían ser descartadas por tener una Ped menor a 0.90

III.8 Plan de Análisis de datos.

El instrumento empleado para la recolección de los datos de Precisión y

Veracidad fue la planilla de Excel EP15-A2 2 Niveles (Normal y Patológico) que en el

caso de Precisión compara el desvío estándar en condiciones de repetibilidad y de

Precisión intralaboratorio obtenido en el ensayo con el desvío estándar que el

fabricante obtuvo durante su validación en las mismas condiciones. En el ensayo de

Veracidad, la planilla verifica si el valor asignado al material procesado se encuentra

dentro del intervalo de verificación de la media obtenida.

En la evaluación de Linealidad se empleó el programa Linchecker para realizar

el gráfico de la curva que nos permite establecer si el método es clínicamente útil.

Para la planificación del CCI, con la finalidad de determinar las reglas de control a

usarse, se utilizó la Herramienta Sigma para la selección del control de calidad para

2 niveles de control del libro “Prácticas Básicas de Control de Calidad” (Westgard,

2013). Para la mejora continua, se aplicó el análisis causa-efecto, también conocido

como diagrama de Ishikawa, que se utiliza para descubrir de manera sistemática la

relación de causas y efectos que afectan a un determinado problema. Con los

resultados del diagrama se realizó una lista de comprobación o checklist para verificar

las condiciones en que opera el laboratorio.

44

CAPÍTULO IV: RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Ensayo de Precisión

Tabla 4. Verificación de la Precisión del procedimiento de Colesterol.

ANALITO NIVEL DE DECISIÓN MÉDICA

TIPO DE PRECISIÓN

VALORES DE VERIFICACIÓN

COLESTEROL

1

Repetibilidad Sr SDr V.V.SDr

3.07 1.16 1.66

Precisión Intralaboratorio

Sr SDr V.V.SDr

3.37 1.48 2.12

2

Repetibilidad Si SDi V.V.SDi

4.69 1.49 2.20


Si SDi V.V.SDi

4.9 1.73 2.58 Fuente: Autores.

Sr = Desviación estándar en condiciones de repetibilidad obtenido a partir de datos propios SDr = Desvío estándar obtenido en condiciones de repetibilidad a partir del inserto. V.V.SDr = Valor de verificación para SDr obtenido a partir del inserto Si = Desviación estándar en condiciones intralaboratorio obtenido a partir de datos propios SDi = Desvío estándar obtenido en condiciones intralaboratorio a partir del inserto.

Tabla 5. Características Metrológicas para Colesterol

Mean Analyte concentration

(mg/dl)

Intra-assay Inter-assay

SD (mg/dl) %CV SD (mg/dl) %CV

216 1.4 0.7 2.0 0.9

292 1.8 0.6 2.0 0.7

638 4.0 0.6 5.2 0.8 Fuente: Precisión en condiciones de repetibilidad y precisión en condiciones de precisión intralaboratorio según

inserto Cholesterol Liquicolor.

Tabla 6. Verificación de la Precisión del procedimiento de Triglicéridos

ANALITO NIVEL DE DECISIÓN MÉDICA

TIPO DE PRECISIÓN

VALORES DE VERIFICACIÓN

TRIGLICÉRIDOS

1

Repetibilidad Sr SDr V.V.SDr

1.15 2.38

3.41


Sr SDr V.V.SDr

1.89 3.64 5.59

Repetibilidad Si SDi V.V.SDi

4.12 1.63 2.33


Si SDi V.V.SDi

4.9 3.96 5.62

45

Fuente: Autores. Sr = Desviación estándar en condiciones de repetibilidad obtenido a partir de datos propios SDr = Desvío estándar obtenido en condiciones de repetibilidad a partir del inserto. V.V.SDr = Valor de verificación para SDr obtenido a partir del inserto Si = Desviación estándar en condiciones intralaboratorio obtenido a partir de datos propios SDi = Desvío estándar obtenido en condiciones intralaboratorio a partir del inserto.

Tabla 7 Características Metrológicas para Triglicéridos

REPETIBILIDAD (INTRASERIE)

Concentración media CV n

100 mg/dL= 1,13 mmol/L 1.7% 20

245 mg/dL=2,77 mmol/L 0.7% 20

REPRODUCIBILIDAD (INTERSERIE)

Concentración media CV n

100 mg/dL= 1,13 mmol/L 2.6% 25

245 mg/dL=2,77 mmol/L 1.7% 25

Fuente: Precisión en condiciones de repetibilidad y precisión en condiciones de precisión intralaboratorio según

inserto Triglicéridos Biosystem.

Para colesterol Nivel 1 y 2, el ensayo de Precisión en condiciones de

repetibilidad y de Precisión intralaboratorio fue rechazado, porque Sr ≤ SDr y Si ≤ SDi,

respectivamente.

Para triglicéridos Nivel 1, el ensayo de Precisión en condiciones de repetibilidad

y de Precisión intralaboratorio fue aceptado porque Sr ≥ SDr y Si ≥ SDi,

respectivamente. En el Nivel 2, el ensayo de Precisión en condiciones de repetibilidad

fue rechazado, porque Sr ≤ SDr; en condiciones de Precisión intralaboratorio fue

aceptado, porque el Si ≥ SDi

46

Ensayo de Veracidad.

Tabla 8. Verificación de la Veracidad de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos.

ANALITO COLESTEROL TRIGLICÉRIDOS

N1 N2 N1 N2

Valor evaluado 166 247 140 233

Valor obtenido (promedio)

162.27 245.47 128.4 227.4

Sesgo (%) 2.2 0.6 8.3 2.4

Incertidumbre asociada 11.5 17.5 12.5 21

K 2 2 2 2

LI Intervalo verificación 127.86 193.25 91.16 164.77

LS intervalo verificación 196.68 297.69 165.64 290.03

Fuente: Autores.

K = Factor de cobertura LI = Límite inferior LS = Límite superior

Veracidad según el inserto Triglicéridos Biosystem.

- De acuerdo al fabricante, los resultados obtenidos con estos reactivos no muestran diferencias sistemáticas significativas al ser comparados con reactivos de referencia.

Como se puede ver en la tabla 4, los valores obtenidos en los ensayos están

dentro del intervalo de verificación de cada analito. Por lo tanto, la verificación de

veracidad fue aceptada.

47

Desempeño de los procedimientos analizados.

Tabla 9. Desempeño de los métodos de Triglicéridos y Colesterol

ANALITO (c) Unidades ETa SDi CVi Sesgo ET Sigma ESc

Colesterol Nivel 1

166 mg/dl 10.0 4.69 2.8 2.2 7.9 2.8 1.1

Colesterol Nivel 2

247 mg/dl 10.0 4.90 2.0 0.6 4.6 4.7 3.1

Triglicéridos Nivel 1

140 mg/dl 25.0 1.89 1.4 8.3 11.0 12.4 10.7

Triglicéridos Nivel 2

233 mg/dl 25.0 4.90 2.1 2.4 6.6 10.8 9.1

Fuente: Autores.

(c) = Concentración ETa= Requisito de la calidad SDi = Desvío estándar obtenido en condiciones de Precisión intermedia CVi = Coeficiente de variación obtenido en condiciones de Precisión intermedia ET = Error total ESc = Error sistemático crítico

Todos los analitos tienen un ET menor al Requisito de la calidad (ETa), por lo

cual se verifica que el desempeño obtenido es comparable al del fabricante al

momento de realizar la validación.

Gráfico 1. Desempeño del Método de Colesterol Nivel 1 y 2

Fuente: Autores.

48

El valor sigma del Nivel 1 de Colesterol fue 2,8 y 4,7 para el Nivel 2. Según la

escala sigma se necesita aplicar un Esquema de Mejoramiento de la Calidad para el

Nivel 1 porque su desempeño es marginal mientras que el Nivel 2 tiene un buen

desempeño.

Gráfico 2. Desempeño del Método de Triglicéridos Nivel 1 y Nivel 2

Fuente: Autores.

En este caso el valor de sigma de ambos niveles de decisión médica es

excelente dado que es mayor a 6 en la escala de sigma.

Ensayo de Linealidad

Tabla 10. Resultados del ensayo de Linealidad del procedimiento de Colesterol

Dilución Concentración(mg/dl) Réplica 1 Réplica 2 Réplica 3

1 0 0 0 0

2 96,75 98 93 98

3 193,5 180 179 165

4 290,25 285 291 292

5 387 384 365 387

Fuente: Autores. Nota: El rango de concentraciones del ensayo fue de 0 a 387 mg/dl.

49

Gráfico 3. Resultados del ensayo de Linealidad para el procedimiento de Colesterol

Fuente: Linchecker

Tabla 11. Error de no Linealidad del procedimiento de Colesterol.

Fuente: Linchecker.

Linealidad según inserto Cholesterol Liquicolor.

50

Tabla 12. Resultados del ensayo de Linealidad según el inserto Cholesterol Liquicolor

High Pool Content (%)

Analytical Data (mg/dl)

Regressed Data (mg/dl)

Desviation from Regression line

(mg/dl) (%)

0 -0.65 -1.50 0.85 -56.7

10 91.3 91.0 0.34 0.38

20 179 183 -4.66 -2.54

30 277 276 1.18 0.43

40 367 368 -1.33 -0.36

50 472 461 11.0 2.38

60 546 553 -7.34 -1.33

70 657 646 11.2 1.74

80 744 738 6.24 0.85

90 833 831 2.14 0.26

100 920 923 -3.12 -0.34

Gráfico 4. Resultados del ensayo de Linealidad según el inserto Cholesterol Liquicolor.

51

El procedimiento de Colesterol, a pesar de no ser estadísticamente lineal, sí es

clínicamente lineal porque presenta un error de no linealidad (4.45) menor al 50% del

ETa (± 10%) establecido por CLIA.

Ensayo de Linealidad para Triglicéridos

Tabla 13. Resultados del ensayo de Linealidad.

Dilución Concentración Réplica 1 Réplica 2 Réplica 3

1 0 0 0 0

2 175,25 178 173 179

3 350,5 342 311 287

4 525,75 512 529 523

5 701 686 662 701 Fuente: Autores.

Nota: El rango de concentraciones del ensayo fue de 0 a 701 mg/dl.

Gráfico 5. Resultados del ensayo de Linealidad para el procedimiento de Triglicéridos.

Fuente: Linchecker

52

Tabla 14. Error de no Linealidad para el procedimiento de Triglicéridos

Fuente: Linchecker.

Linealidad según inserto Triglicéridos Biosystem.

- Límite de linealidad: 600 mg/dL = 6,78 mmol/L. Cuando se obtengan valores superiores, diluir la muestra 1/4 con agua destilada y repetir la medición.

El procedimiento de Triglicéridos, a pesar de no ser estadísticamente lineal, es

clínicamente lineal porque su error de no linealidad (4.25) es menor al 50% del ETa

(± 25%), establecido por CLIA.

Planificación del CCI

Colesterol.

El nivel Limitante del procedimiento de Colesterol es el 1 (Normal) por ser aquel

que tiene menor sigma (2.8) y mayor error total (7.9%). Este es el nivel elegido para

la planificación del CCI. Sin embargo, el Error Sistemático Crítico (1.1) es demasiado

bajo y no se ajusta al esquema de la herramienta Sigma Metric. En vista de esto se

recomienda seguir lo que menciona AACC (2016), cuando el ESc es menor o igual a

2.26 el control de calidad interno debe seguir un esquema de 13s/ 22s/R4s/ 41s/8x/ con

4 controles y 2 corridas analíticas.

53

Triglicéridos.

El procedimiento de Triglicéridos tiene un sigma limitante (Nivel 2) de 9.1, valor

que no puede ser graficado en la herramienta Sigma Metrics (solo se aplica a métodos

con sigma menor o igual a 4). Perich y colaboradores (2014) sostienen que para

aquellos procedimientos con nivel sigma 6 o superior, podemos escoger para la

planificación del CCI reglas de control simples (13.5s o superior) con un número de

controles por serie bajo (2 o 3) y una corrida analítica.

54

CONCLUSIONES

Se logró evaluar el desempeño de los procedimientos de Colesterol y

Triglicéridos que se realizan en el Laboratorio Dr. José Darío Moral con los

parámetros de precisión, veracidad y linealidad.

La determinación de precisión demostró que el procedimiento de Colesterol no

es comparable porque tiene una mayor repetibilidad y precisión intralaboratorio

a la declarada por el fabricante en el inserto. En el caso de Triglicéridos, se

confirmó que la precisión es comparable a la del fabricante.

Se determinó la veracidad de los procedimientos de medida. Los valores

obtenidos en el ensayo estaban dentro del intervalo de verificación, por lo cual

la verificación de veracidad fue aceptada.

La determinación de linealidad demostró que los procedimientos evaluados

poseen linealidad clínica. Por ende, son clínicamente útiles.

Según la escala sigma, para la planificación del CCI del procedimiento de

Triglicéridos se pueden escoger reglas de control simples (13.5s o superior)

con un número de controles por serie bajo (2 o 3) y una corrida analítica. En el

caso de Colesterol la planificación del CCI es de 13s/ 22s/R4s/ 41s/8x/ con 4

controles y 2 corridas analíticas.

El error total de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos es menor al

requisito de la calidad establecido por CLIA. Por lo tanto, se cumple la hipótesis

propuesta.

55

RECOMENDACIONES

En vista de que el procedimiento de colesterol tiene un sigma menor a 3, se

recomienda aplicar un esquema de mejoramiento de la calidad al

procedimiento de Colesterol. Para ello se utilizó el delta check que se basa en

un análisis de causas. Ver Anexo 1 y 2.

En la preparación del suero control se utilizó agua destilada que no posee un

certificado de calidad que asegure que es agua tipo 1 (ultra pura). Para

garantizar que el suero control sea reconstituido correctamente, se recomienda

emplear agua tipo 1 como lo indica el fabricante.

El material volumétrico empleado en los ensayos no tiene registro de

certificado de calibración por lo que no hay una certeza de que las mediciones

sean exactas. Se recomienda calibrar periódicamente dichos materiales y

elaborar un registro que indique las fechas de las calibraciones realizadas.

Por otra parte, no hay registro de la temperatura de la refrigeradora donde se

conservan los reactivos usados en los ensayos ni del área de trabajo, por lo

que se recomienda realizar estos registros y registrar la temperatura del área

de trabajo y de la refrigeradora para confirmar que corresponde a la

especificada por el fabricante.

El autoanalizador en uso tuvo una última calibración hace 8 meses, por lo que

se sugiere realizar una nueva calibración al equipo.

56

En los ensayos de Precisión, Veracidad y Linealidad, las cubetas empleadas

se lavaron con jabón líquido. Se recomienda emplear detergente no iónico,

para el lavado de cubetas.

Otras estrategias que se pueden aplicar es el uso de los percentiles

poblacionales como criterios de validación de resultados; el examen de la

concordancia de resultados en pruebas clínicamente relacionadas; la

recepción en el sistema informático de las alarmas emitidas por los

instrumentos; asegurarse que el valor más frecuente observado en las

muestras de pacientes se mantiene como es habitual; y utilizar la validación

médica basada en la coherencia de perfiles diagnósticos como herramienta del

control interno. Se recomienda que el laboratorio elija la estrategia que se

adapte a sus necesidades.

57

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61

GRÁFICOS Y TABLAS

GRÁFICOS

Gráfico 6. Protocolo de Linealidad aplicando el esquema de concentraciones equidistantes.

Recuperado de Westgard (2014).

Gráfico 7. Evaluación de la Linealidad estadística y clínica

Fuente: Westgard, 2014.

62

Gráfico 8. Decisiones de método ETa


Gráfico 9. Distribución gaussiana normal de los datos

Fuente: AACC, 2016.

63

Gráfico 10. Reglas de Westgard modernas.


Gráfico 11. Ejemplo de una gráfica de Error Crítico

Fuente: AACC, 2016.

64

TABLAS

Tabla 15. Evaluación de los resultados para un protocolo de Verificación de rango analítico (Linealidad)

a partir de la aplicación de un esquema de concentraciones equidistantes.

Fuente: Westgard,2014.

Tabla 16. Criterios de pruebas de competencia CLIA para un rendimiento analítico aceptable

Routine Chemistry

Test or Analyte Acceptable Performance

Alanine aminotransferase Target value ± 20%

Albumin Target value ± 10%

Alkaline phosphatase Target value ± 30%

Amylase Target value ± 30%

Aspartate

aminotransferase (AST) Target value ± 20%

Bilirubin, total Target value ± 0.4 mg/dL or ± 20%

(greater)

Blood gas p02 Target value ± 3 SD

Blood gas pCO2 Target value ± 5 mm Hg or ± 8%

(greater)

Blood gas pH Target value ± 0.04

Calcium, total Target value ± 1.0 mg/dL

Chloride Target value ± 5%

Cholesterol, total Target value ± 10%

Cholesterol, high dens.

lipoprotein Target value ± 30%

Creatine kinase Target value ± 30%

65

Creatine kinase

isoenzymes

MB elevated (present or absent) or

Target value ± 3 SD Creatinine

Creatinine Target value ± 0.3 mg/dL or ± 15%

(greater)

Glucose Target value ± 6 mg/dL or ± 10%

(greater)

Iron, total Target value ± 20%

Lactate dehydrogenase

(LDH) Target value ± 20%

LDH isoenzymes LDH1/LDH2 (+ or -) or Target value ±

30%

Magnesium Target value ± 25%

Potassium Target value ± 0.5 mmol/L

Sodium Target value ± 4 mmol/L

Total protein Target value ± 10%

Triglycerides Target value ± 25%

Urea Nitrogen Target value ± 2 mg/dL or ± 9% (greater)

Uric acid Target value ± 17%


Tabla 17. Resumen de las características de rechazo

Condición de Error Alta Pfr Alta Ped

Sin errores 12s

Error aleatorio 12.5s, 13s, 13.5s, R4s, R0.05,

R0.01

Error sistemático 22s, 41s, 2of32s, 31s, 6x, 8x,

9x, 10x, 12x, X0.05, x0.01

Fuente: Avila, 2014.

66

ANEXOS

Anexo 1 Diagrama de Ishikawa (Análisis de causa-efecto) para el procedimiento de colesterol.

Fuente: Autores

Anexo 2. Checklist para ensayo de Precisión y Veracidad según EP15-A2

ASPECTO A EVALUAR SI NO OBSERVACIONES

OPERARIOS

¿Está familiarizado el operador con los

procedimientos de mantenimiento del

autoanalizador?

¿Está familiarizado el operador con los

métodos de preparación de muestras?

¿Está familiarizado el operador con las

funciones de calibración y monitoreo?

¿El operador recibió capacitación por

parte del fabricante?

ÁREA DE TRABAJO

¿El área de trabajo cuenta con suficiente

iluminación?

¿El área de trabajo cuenta con la

ventilación adecuada?

¿Se realizó la limpieza del área de

trabajo?

¿Existe un registro de control de

temperatura y humedad para el área de

trabajo?

67

EQUIPOS

¿Los equipos del laboratorio están

rotulados, marcados o identificados de

manera única?

¿Existen instrucciones actualizadas sobre

el uso, seguridad y mantenimiento de los

equipos, incluidos los manuales

pertinentes y las instrucciones de uso

proporcionadas por el fabricante del

equipo?

¿El autoanalizador cuenta con algún

dispositivo de parada de emergencia?

¿Posee calibración el autoanalizador?

¿Existe documentos que certifiquen que el

equipo ha sido calibrado?

¿Existen registros de temperatura para los

equipos?

¿Existe un registro de verificación

periódica de temperatura del refrigerador?

¿El autoanalizado está conectado a una

fuente de energía que se encuentra en un

rango de 110 – 120 V o 220 – 240 V?

SUERO CONTROL

¿Se utilizó agua destilada ultra pura para

reconstituir el suero control?

¿Tiene certificado de calidad el agua

destilada que se utilizó para reconstituir el

suero control?

¿Se utilizó material volumétrico al

momento de medir la cantidad de agua

destilada para reconstituir el suero

control?

¿El material volumétrico destinado a la

reconstitución del suero control se

encuentra calibrado?

¿Se midió exactamente el volumen de

agua destilada destinada para reconstituir

el suero control que indica el inserto?

¿Al reconstituir el suero control, se tapó el

frasco cuidadosamente y dejó reposar

protegido de la luz durante por lo menos

30 minutos?

68

¿Después de este tiempo se disolvió

completamente cualquier sustancia que

haya quedado adherida al frasco y a la

tapa haciendo rotar o girar?

¿Se evitó la agitación del frasco

reconstituido?

¿Se evitó la formación espuma al finalizar

la reconstitución del suero control?

¿El suero control reconstituido está en

período de vigencia?

¿Existe un registro del día en que se

reconstituyó el suero control?

¿Las diferentes fracciones de suero

control reconstituido se almacenaron a -

20 ºC?

¿Las diferentes fracciones de suero

control reconstituido se almacenaron a 2 -

8 °C?

¿Se usaron las soluciones reconstituidas

de suero control en un período máximo de

1 mes estando almacenados a - 20 ºC?

¿Se almacenaron en un lugar oscuro

protegido de la luz los frascos con suero

control reconstituido?

¿Se mezcló cuidadosamente el suero

descongelado antes de usar en el

ensayo?

REACTIVOS

¿Para el ensayo de colesterol se utilizan

reactivos de la misma casa comercial del

autoanalizador?

¿Para el ensayo de triglicéridos se utilizan

reactivos de la misma casa comercial del

autoanalizador?

En caso de que se utilice reactivos de

diferente casa comercial ¿se realizó una

adaptación de la técnica en el equipo?

¿Se conservan los reactivos a una

temperatura de 2 a 8 ºC?

¿Se conservan los reactivos a una

temperatura de 15 a 25 ºC?

¿Se conservan cerrados y libres de

contaminación los reactivos?

69

¿Se manipulan los reactivos de tal forma

que se evita la contaminación?

¿Los reactivos no presentan partículas o

turbidez?

¿Los reactivos se encuentran en periodo

de vigencia?

MATERIALES

¿Se utilizaron puntas nuevas en las

pipetas automáticas?

¿Están calibradas las micropipetas?

¿Se usaron las mismas cubetas durante la

semana de los ensayos?

¿Se colocaron las cubetas en canastillas

designadas dentro del autoanalizador

durante la semana de los ensayos?

¿Al finalizar la lectura de las muestras, se

lavaron las cubetas?

¿Se lavaron las cubetas con detergente

no iónico para uso de laboratorio?

Se lavaron con jabón

líquido.

Fuente: Autores.

70

Anexo 3. Inserto Colesterol Human

71

Anexo 4. Inserto Triglicéridos Biosystem

72

Anexo 5. Inserto Serodos Nivel Normal

73

Anexo 6. Inserto Serodos plus Nivel Patológico

74

Anexo 7. Valores Referenciales del inserto de Serodos para reactivos Human

75

Anexo 8. Valores Referenciales del inserto de Serodos para reactivos de otras casas comerciales

76

Anexo 9. Valores referenciales del inserto de Serodos plus para reactivos Human

77

Anexo 10. Valores referenciales del inserto de Serodos plus para reactivos de otras casas comerciales

78

Anexo 11. Software del Autoanalizador HumaStar 100

Anexo 12. Equipo Autoanalizador HumaStar 100

79

Anexo 13. Suero control Serodos Normal y Patológico

Anexo 14. Alícuotas de suero control Serodos Normal y Patológico para los ensayos de Precisión y

Veracidad.

80

Anexo 15. Área de Procesamiento de Muestras del Laboratorio Dr. José Darío Moral

Anexo 16. Obtención de datos para ensayo de Precisión y Veracidad de los procedimientos de Colesterol y Triglicéridos

81

Anexo 17. Planilla de Excel EP15 A2 para Precisión

Anexo 18. Planilla de Excel EP15 A2 para Veracidad

82

Anexo 19. Preparación de muestra para el ensayo de Precisión y Veracidad de los procedimientos de

Colesterol y Triglicéridos

Anexo 20. Manejo de alícuotas de suero control y patológico para el ensayo de Precisión y Veracidad

83

Anexo 21. Colocación de los respectivos sueros controles en el autoanalizador

Anexo 22. Muestra de concentración alta para el ensayo de Linealidad de los procedimientos de

Colesterol y Triglicéridos

84

Anexo 23. Copitas usadas en el ensayo de Linealidad

Anexo 24. Standard de Colesterol y Triglicéridos empleados en el ensayo de Linealidad

85

Anexo 25. Alícuotas de suero control Normal y Patológico para el ensayo de Linealidad

Anexo 26. Suero fisiológico empleado en el ensayo de Linealidad

86

Anexo 27. Diluciones en los tubos de ensayo rotulados para el ensayo de Linealidad

Anexo 28. Preparación de diluciones para el ensayo de Linealidad

87

Anexo 29. Procesamiento de la muestra de concentración elevada de Colesterol y Triglicéridos

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