TRAUMATOLOGÍA DENTOALVEOLAR

ESTEFANIA MORALES GONZALEZ

Eventualidad bastante frecuente y pueden provocar lesiones más o menos graves en los dientes, en el esqueleto facial y en los tejidos blandos de la cara

• Correcto diagnóstico es imprescindible para poder establecer posteriormente un tratamiento adecuado

Lesiones en los tejidos dentoalveolares y los tejidos blandos periorales, que pueden ser originadas por muchos tipos de traumatismos

varía con la edad

Niño comienza a

deambular, y hasta los 5

años de edad con un 40%

Entre los 10 y 20 años,

las caídas y prácticas

deportivas son la causa más habitual

++ incidencia

disminuye, y los

accidentes de tráfico se convierten

en el principal agente

etiológico

Procesos patológicos de tipo sistémico

95% de los casos son los

del sector anterior superior

situaciones que

incrementan el riesgo

oclusión alterada, resalte mayor de

4 mm, labio superior corto, incompetencia

labial y respiración bucal

Permanente -> fractura de la corona

o la raíz, Temporal -> luxaciones y avulsiones

ANTECEDENTES PERSONALES: enfermedades previas, tratamientos, alergias medicamentosas, y calendario vacunal.

ANTECEDENTES DENTOALVEOLARES: determinar: traumatismos dentales o alteraciones oclusales, lesiones óseas, y o de tejidos blandos, malformaciones e intervenciones quirúrgicas.

• TIEMPO TRANSCURRIDO DESDE EL TRAUMATISMO: Influye significativamente en el pronóstico de los dientes avulsionados, en los dientes luxados, en las fracturas de corona y en las fracturas alveolares.

• NATURALEZA DEL TRAUMATISMO: directo o indirecto, tipo de lesión producida, posible existencia de lesiones asociadas.

• LUGAR DEL INCIDENTE Y GRADO DE CONTAMINACION DE LA ZONA AFECTADA

laceraciones, abrasiones y contusiones

averiguar sus

dimensiones, su forma y

su localización

Otras estructuras anatómicas

podrían estar

afectadas

EXAMEN EXTRAORAL DE TEJIDOS BLANDOS

Lavado con suero fisiológico esteril para eliminar los coagulos

Detectar objetos extraños en los labios, mucosa geniana, suelo de boca y demás zonas

examen de tejidos blandos, de los maxilares, de la

oclusión, y del estado dentario

test de movilidad que nos da una clasificación

de 0 a 3

-test de percusión para valorar el posible daño

del ligamento periodontal

-test de sensibilidad pulpar

EXAMEN INTRAORAL DE TEJIDOS BLANDOS

Combinación de radiografías oclusales y periapicales

1. Presencia de fracturas radiculares. 2. Grado de extrusión o intrusión. 3. Presencia de enfermedad periapical preexistente. 4. Grado de desarrollo radicular. 5. Tamaño de la cámara pulpar y del conducto radicular.6. Presencia de fracturas en los maxilares. 7. Fragmentos dentarios y cuerpos extraños alojados en los tejidos blandos.

Una sola radiografía quizá sea insuficiente para poner de manifiesto una fractura radicular

El haz central de rayos X debe estar paralelo a la línea de fractura, ya que, de otro modo, puede que no se

observe con claridad la fractura

múltiples proyecciones con diferentes angulaciones en dirección vertical y horizontal del haz central de rayos.

Los dientes desplazados a veces presentan un ensanchamiento del espacio periodontal o un

desplazamiento de la lámina dura.

Pueden mostrar una zona radiotransparente cónica

a nivel periapical

Presentan mínimos hallazgos radiográficos debido a la íntima

adaptación continua entre la lámina dura y la superficie radicular. Sin embargo, con

frecuencia los dientes intruidos muestran la ausencia del

espacio periodontal.

La evaluación radiográfica de cuerpos extraños en los tejidos blandos de labios y mejillas se realiza mediante la colocación de la película

radiográfica en el interior de dichos tejidos, en la cara vestibular de la apófisis alveolar. Los cuerpos extraños del suelo de la boca se

observan con radiografías oclusales transversales

Falta de colaboración del

paciente

episodio traumático con

el miedo del niño al dentista

puede hacer que un

procedimiento quirúrgico

sencillo sea imposible de realizar sin anestesia general

paciente con

múltiples problemas médicos Cuando un dentista

crea que no será posible tratar

eficazmente a un paciente, debe pedir ayuda inmediata a

un cirujano oral maxilofacial

Objetivo.- Restablecer la forma y la función normales del aparato masticatorio

Tres requisitos:• 1. Diagnóstico adecuado.

• 2. Tratamiento correcto y rápido. • 3. Seguimiento posterior.

Es común el tratamiento inmediato Las normas que se deben seguir son:• Si existe algún signo neurológico (cefalea, pérdida de

la conciencia, vómitos, etc.), remitir al paciente a un centro de atención general, para que se descarte o en su caso se diagnostique y trate la posible lesión neurológica.

• Evitar la hemorragia comprimiendo de forma suave con gasas o paños limpios.

TRAUMATISMOS SIN FRACTURA O FISURAS DEL ESMALTE

• 2.-Fracturas de la corona:• 2.1 Fractura del esmalte: reconstruir o simplemente pulir

los prismas de esmalte. Controles observando la vitalidad. Radiografías periódicas.

• 2.2 Fractura de esmalte y dentina sin exposición pulpar: Reconstrucción coronaria; Controles observando la vitalidad; Radiografías periódicas.

• 2.3 Fractura con exposición pulpar: • a.- Ápice cerrado (seguido de restauración definitiva): –

Vitalidad +: biopulpectomía total. – Vitalidad –: tratamiento de la necrosis.

• b.- Ápice abierto: – Vitalidad +: • 1) < 1 mm. Inmediato: recubrimiento pulpar directo o

no, seguido de observación de la vitalidad, radiografías de control y cuando se produce la apicogénesis realizar la restauración definitiva.

• 2) > 1 mm. Y/o más de 1 semana: biopulpectomía parcial (superficial o coronaria) esperando la apicogénesis, observación y radiografías de control. Si se produce, una vez finalizada la formación radicular, realizar la biopulpectomía total y restauración definitiva. Si se produce degeneración a necrosis, tratamiento de conductos y restauración definitiva; Vitalidad; apicoformación, tratamiento de conductos y restauración definitiva.

FRACTURAS RADICULARES

fracturas verticales u oblicuas coronorradiculares: amputación,

hemisección o extracción.

Horizontales: explorar la movilidad, si es positiva, ferulizar

10-12 semanas, pasadas las cuales hay que explorar la

vitalidad y controlar mediante radiografía

Si es negativa, observar y explorar vitalidad

1. Pulpa vital: ferulización un mínimo de 2 a 3 meses, observación, seguimiento de la vitalidad,

radiografías de control.

• 2. Pulpa no vital en el fragmento coronario: el tratamiento varía en función del tercio donde se encuentre la fractura radicular.

a. Fractura radicular en el tercio coronario: eliminar el fragmento coronario y observar el margen:

– Si es accesible, realizar gingivectomía y/o alveolectomía, seguidas de tratamiento de conductos y muñón colado y corona.

• – Si es inaccesible hay dos opciones: 1) Hacer una extracción total para rehabilitar con prótesis fija o implante intraóseo; y 2) Hacer tratamiento de conductos, y posteriormente extrusión ortodóncica para terminar con un muñón colado y corona.

• b. Fractura radicular en los tercios medio o apical: agregado trióxido mineral hasta su cierre, seguido de tratamiento de conductos que puede ser total o solo del fragmento coronario:

• - Total: si aparece en el seguimiento radiotransparencia apical o en la línea de fractura, extracción quirúrgica del fragmento apical.

• – Tercio coronario: observar la evolución de la pulpa apical. Si es vital, continuar el seguimiento mediante controles radiográficos periódicos. Si evoluciona a necrosis, extracción del fragmento apical. Todos los dientes con fracturas radiculares necesitan ser ferulizados.

LESIONES DE LOS TEJIDOS DE SOPORTE

Concusión

Si no hay modificaciones en la posición del elemento dentario, es suficiente esperar la curación

espontanea evitando la utilización mecánica de la zona

afectada

Subluxacion:

Acentuada la movilidad, el tratamiento consiste en

la fijación rígida del diente durante

aproximadamente 3 o 4 semanas

Reparación del ligamento periodontal y de las

posibles microfracturas del hueso alveolar

Alambre ortodontico, mediante férulas1 y también se puede

inmovilizar con resina compuesta con grabado ácido,

sola o con un arco suave realizado con alambre o con

tiras de nylon trenzado

Dos dientes a cada lado de la lesión.

Debe permitir el tratamiento de

conductos, no dañar el periodonto y no

traumatizar al diente

LUXACIÓN:

Reestablecer la correcta

posición del diente en la arcada con delicadas maniobras manuales

Reducción de la fractura del hueso alveolar

Dientes traumatizados

deben mantenerse en descanso fuera

de oclusión, mediante la

utilización de férulas en los sectores no

traumatizados

AVULSIÓN:

Px jóvenes Dientes anteriores de los maxilares, la avulsión pura sin fracturas alveolares Más frecuente en la edad escolar por la presencia de raíces no completamente formadas y hueso alveolar muy elástico

Permanente, reimplantarlo inmediatamente si es posible.Contaminado, se aclara con agua o suero fisiológico, cogiéndolo por la corona. Tampoco debe manipularse el alvéolo

Si no se puede reimplantar, se coloca el diente en el mejor medio de transporte posible

• Solución salina balanceada de Hank (SSBH)• Leche• Suero salino• Saliva (en el vestíbulo o debajo de la lengua)• Agua.

El pronóstico = Relacionado con el tiempo que el diente ha estado fuera de la boca. Es muy bueno si es menor de 30 min, bueno si son menos de 60 min, y malo si

sobrepasa la hora.

LESIONES DE LA APÓFISIS ALVEOLAR

• FRACTURAS ALVEOLARES

Acompañan con frecuencia a las

lesiones dentarias

Fragmento de hueso contiene al menos un diente

pero con frecuencia pueden ser

varios

Hayan producido otras lesiones, como fracturas

coronarias, radiculares o

lesiones en los tejidos blandos

Colocar en primer lugar el fragmento en su posición adecuada y posteriormente estabilizarlo hasta que se produzca la curación del hueso

Aplicando presión digital tras administrar un anestésico apropiado.

La fractura de los márgenes de los fragmentos óseo-dentarios dificulta su recolocación, y podría necesitarse tratamiento quirúrgico abierto.

Los dientes con ápices descubiertos dentro de una fractura dentoalveolar deben someterse a tratamiento

endodóntico en el plazo de 1 a 2 semanas para ayudar a impedir una reabsorción radicular inflamatoria y una

infección. Debe estabilizarse el fragmento óseo-dentario durante 4 semanas aproximadamente para permitir la

curación del hueso.

Fijar a los dientes una barra en arco, tanto por la cara mesial como por la cara distal del fragmento, dejando dentro el mismo

Dientes inmediatamente adyacentes a la fractura no suelen ligarse con alambre a la barra en arco, ya que así se facilita su limpieza. El hecho de no fijarlos también ayuda a impedir su aflojamiento ante las fuerzas aplicadas por el alambre

Se confecciona una férula de acrílico autopolimerizable in situ o sobre modelos, tomando la impresión inmediatamente tras la recolocación del fragmento alveolar. La férula puede fijarse con alambre a los dientes adyacentes o a los del fragmento fracturado

MÉTODOS

LESIONES DE LA ENCÍA Y/O LA MUCOSA ORAL

• ABRASIÓN:herida originada por la fricción entre un objeto y la superficie del tejido blando. Esta herida suele ser

superficial, desprende el epitelio, y en ocasiones afecta a capas más profundas.

sangrado suele ser poco importante

Niños en los codos y las rodillas en juegos

Si no es muy profunda, se produce la

reepitelización sin dejar cicatriz

Capas más profundas, los tejidos se curan con

formación de tejido cicatricial, y puede

esperarse cierta deformidad permanente

No suelen indicarse antibióticos sistémicos

Una semana se habrá producido la

reepitelización bajo la escara

Si se descubre una abrasión profunda,

tras limpiar la herida, se indica derivar al

paciente a un cirujano oral maxilofacial, ya

que puede ser necesario un injerto

de piel para impedir la formación de una cicatriz excesiva.

CONTUSIÓNIndica que se ha producido cierto grado de rotura dentro

de los tejidos, lo que ha dado lugar a una hemorragia subcutánea o submucosa sin rotura de la superficie de

tejido blando

originadas por un traumatismo provocado por un objeto romo, pero también se observa con frecuencia acompañando a lesiones dentoalveolares o fracturas de los huesos faciales

traumatismo sobre los tejidos más profundos está provocado por el efecto destructivo de los huesos fracturados

Etapa inicial: aplicación de hielo o de un vendaje compresivo ayuda a cerrar los vasos sanguíneos.

Si una contusión no deja de expandirse, es probable que exista una arteria con hemorragia en la herida. El hematoma puede requerir una exploración quirúrgica y la ligadura del vaso

Días siguientes aparecen zonas de equimosis, que van cambiando de color antes de desaparecer

Si la contusión ha sido originada por un traumatismo dentoalveolar,

es probable que exista una comunicación entre la cavidad oral

y el hematoma submucoso. En este caso sí se justifica el uso de antibióticos, ya que la sangre coagulada representa un

medio de cultivo ideal

LACERACIÓN

• Es un desgarro de los tejidos epiteliales y subepiteliales. Quizá sea el tipo más frecuente de lesión del tejido blando, y suele causarla un objeto

afilado. Si el objeto no es muy afilado, las laceraciones que aparecen pueden tener un borde irregular, ya que

la fuerza del impacto literalmente rasga el tejido.

Suelen observarse laceraciones labiales junto

con traumatismos dentoalveolares, pero en otros muchos casos los dientes no

sufren lesiones porque el tejido blando ha absorbido la

fuerza del impacto

heridas en los tejidos blandos asociadas a un traumatismo

dentoalveolar siempre se tratan después de abordar las lesiones de los tejidos duros

1.- Limpieza de la herida: Es necesario limpiar mecánicamente la herida para impedir que queden restos. Se lleva a cabo con jabón quirúrgico y con ayuda de un cepillo. Suele ser necesario anestesiar. Posteriormente se irriga abundantemente con solución salina para eliminar todo el material hidrosoluble y las partículas.

2.- Desbridamiento de la herida: Es la eliminación del tejido contusionado o desvitalizado de una herida, así como la eliminación de los fragmentos irregulares del tejido superficial para facilitar un cierre lineal. En la región maxilofacial, que tiene una rica vascularización, debe reducirse lo máximo posible la extensión del desbridamiento. Solo se escinde el tejido que no muestra evidencias de vitalidad

3.- Hemostasia de la herida: Antes de suturar debe lograrse la hemostasia. Un sangrado continuo podría poner en peligro la reparación, al originar un hematoma que puede desestructurar los tejidos una vez que se ha realizado la sutura. Si se ha identificado un vaso sangrante, debe pinzarse y ocluirse con una ligadura o bien cauterizarse con una unidad de electrocoagulación. El vaso de mayor calibre con el que probablemente se encuentre el dentista es la arteria labial, con frecuencia dicha arteria se ve afectada en las laceraciones verticales del labio

4.- Sutura de la herida: Una vez que la herida se ha limpiado, desbridado y se ha logrado la hemostasia, la laceración está lista para suturarse. Retirarse a los 4 o 6 días después de la intervención. Para retirar un punto, debe cortarse y tirarse del mismo en una dirección que no dañe la herida en proceso de cierre.

SECUELASNivel óseo pueden

aparecer problemas como en cualquier

fractura de otra parte del esqueleto: deformidad,

seudoartrosis, secuestros óseos de los fragmentos,

que pierdan su aporte nutricio, sobreinfección e

impotencia funcional

La pérdida dentaria y la consiguiente

desaparición de reborde alveolar.

Pueden sufrir dehiscencias con el consiguiente riesgo para el hueso. Tiene gran importancia el cierre de la encía

adherida para evitar retracciones y exposiciones

radiculares no deseadas