Universidad Privada “Antenor Orrego”

Facultad de Medicina Humana

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN DE PRÓTESIS TOTAL DE

CADERA EN PACIENTES ANCIANOS HOSPITALIZADOS EN HVLE DE

TRUJILLO

CURSO : CIRUGÍA TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

ASESOR : DR: RENAN VARGAS

INTEGRANTES :

Campos Riojas Yesdra Gallardo Julcamoro Sandy Montes Mejia Andrea Panta Salazar Carmen Saboya Babilonia Claudia Zúñiga Mormontoy Natanael

CICLO : IX

SEMESTRE : 2015-II

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INDICE:

CARATULA 1

TITULO Y GENERALIDADES 3

MARCO TEORICO 9

JUSTIFICACION 14

PROBLEMA 14

HIPOTESIS 15

OBJETIVO GENERAL 15

OBJETIVO ESPECIFICO 15

MATERIAL Y METODOS 15

DISEÑO 16

OPERACIONALIZACION DE VARIABLES 19

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 20

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I. Generalidades:

1. Título del estudio:

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN DE PRÓTESIS TOTAL DE

CADERA EN PACIENTES ANCIANOS HOSPITALIZADOS EN HVLE DE

TRUJILLO

2. Personal investigador:

2.1. Autores:

- Campos Riojas Yesdra

- Gallardo Julcamoro Sandy

- Montes Mejia Andrea

- Panta Salazar Carmen

- Saboya Babilonia Claudia

- Zúñiga Mormontoy Natanael

Alumnos del noveno ciclo de Medicina Humana de la Universidad Privada

Antenor Orrego

2.2. Asesor:

- Dr. Renán Vargas.

Médico Docente de Traumatología, en el curso de Cirugía I, en la Facultad de

Medicina Humana de la Universidad Privada Antenor Orrego de Trujillo.

3. Tipo de Investigación:

Estudio de casos y controles, retrospectivo.

4. Régimen de Investigación:

- Libre.

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5. Departamento y sección académica:

- Facultad de Medicina Humana- Universidad Privada Antenor Orrego.

6. Instituciones donde se desarrollará el proyecto:

- En registro del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo

7. Duración total del proyecto:

- 13 semanas

8. Duración probable del proyecto:

- ANTEPROYECTO:

- Fecha de inicio: martes 9 de Setiembre del 2014.

- Fecha de término: martes 16 de Setiembre del 2014.

- PROYECTO:

- Fecha de inicio: martes 9 de Setiembre del 2014

- Fecha de término: martes 9 de Diciembre del 2014.

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9. Cronograma del Proyecto:

N° ActividadesPersonas Responsables

setiembre octubre noviembre diciembre

2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S 3S 4S 1S 2S

1Planificación y elaboración del proyecto

INVESTIGADOR

ASESORX

XX

2Presentación y Aprobación del Proyecto

INVESTIGADOR

ASESORX X X X

3Recolección de Datos

INVESTIGADOR

ASESORX X X

4Procesamiento y Análisis

INVESTIGADOR

ESTADÍSTICOX X

5Elaboración del Informe Final

INVESTIGADOR X

DURACIÓN DEL PROYECTO 1S2S

3S 4S 5S 6S 7S 8S 9S 10S 11S 12S 13S

PERÍODO DE ACTIVIDADES PROGRAMAS POR SEMANA

10. Horas dedicadas al proyecto:

10.1. Autores: 20 horas semanales

10.2. Asesor: 3 horas semanales

11. Recursos disponibles:

11.1. Personal:

PARTICIPANTEACTIVIDADES DE

PARTICIPACIÓNHORAS

Investigador

Asesor

Estadístico

Personal de archivo

(1), (2), (3), (4) (5)

(1), (2), (3)

(4)

(3)

240

27

10

50

11.2. Material y Equipo:

Material bibliográfico

Historias clínicas

Computadora e impresora personal

11.3. Locales

Oficina de archivos del Hospital Víctor Lazarte Echegaray

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12. Presupuesto:

12.1. Insumos para la investigación:

Partida Insumos Unidad CantidadCosto

(S/.)Financiado

Papel Bulky Millar 1 16.00 Propio

Papel Bond A4 Millar 1 ½ 39.00 Propio

1.4.4.002 Lapiceros Unidad 5 5.00 Propio

CD Unidad 5 5.00 Propio

Tinta compatible

para impresora

EPSON 670

Unidad 2 80.00 Propio

SUBTOTAL 145.00

12.2. Servicios:

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Partida Servicios Unidad CantidadCosto

S/.Financiado

1.5.6.023Asesoría

estadísticaHoras 10 300.00 Propio

1.5.3.003Transporte y

viáticosDía 40 200.00 Propio

1.5.6.030 INTERNET Horas 30 30.00 Propio

1.5.6.014 Encuadernación Ejemplar 3 100.00 Propio

1.5.6.004 Fotocopiado Paginas 200 20.00 Propio

1.5.6.023

Procesamiento

Automático de

datos

Horas 6 100.00 Propio

SUBTOTAL 750.00

INSUMOS: S/. 150.00

SERVICIOS: S/. 750.00

TOTAL: S/.900.00

13. Financiamiento: Recursos propios de los autores.

MARCO TEÓRICO

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INTRODUCCIÓN

La artroplastía total de cadera es el procedimiento más frecuentemente

utilizado en los adultos para la reconstrucción de la articulación

coxofemoral, ha resistido la prueba del tiempo como una intervención

quirúrgica que elimina de manera importante el dolor y mejora

sustancialmente la calidad de vida de la mayoría de los pacientes con

enfermedad degenerativa articular de la cadera que se someten a ella. La

infección posoperatoria de una artroplastía total de cadera suele ser

catastrófica y tiene consecuencias clínicas devastadoras por sus

implicaciones en el uso de terapias antimicrobianas prolongadas, en la

aplicación de limpiezas quirúrgicas frecuentes, en el retiro del material

protésico infectado y en las secuelas temporales y definitivas que generan

en los pacientes. Produce dolor e incapacidad, origina muchos gastos,

suele requerir extracción de ambos componentes y del cemento, y se

asocia con una mortalidad entre el 7 y el 62%. (1)

En los primeros años del desarrollo de la artroplastía total de cadera la

infección fue una de las complicaciones más frecuentes, su incidencia ha

disminuido en forma significativa en las últimas décadas debido a la mejor

selección de pacientes, aplicación de profilaxis antibiótica, mejoras del

medio ambiente operatorio, técnica quirúrgica y destreza del cirujano, entre

otras. A pesar de ello, aún permanece como una fuente importante de

morbilidad para cientos de miles de pacientes quienes anualmente se

someten a estos procedimientos. Por el impacto tan grande que tiene en la

disminución de la calidad de vida, en la economía familiar y de la sociedad

en general; por las complicaciones y secuelas potenciales vinculadas

directamente al proceso infeccioso de la artroplastia, es que es importante

el estudio sistemático y detallado, con el mayor rigor científico posible, de

esta patología que aunque cada día es menos frecuente, sigue siendo

altamente incapacitante y potencialmente mortal. (1)

En las últimas décadas, los reemplazamientos quirúrgicos articulares han supuesto una importante mejora en pacientes con artropatías. En nuestro

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país se coloca anualmente alrededor de 30 00 prótesis articulares, la mayoría de rodilla y de cadera, y en todo el mundo más de 1 millón. Sin embargo no es una intervención exenta de complicaciones siendo de las más temidas la infección. En la actualidad, las tasas de infección rondan el1.5 % en las prótesis de cadera. Su presencia supone una importante disminución en la calidad de vida de los pacientes, un elevado coste económico y un sufrimiento humano que se traduce, en ocasiones, en una mortalidad de hasta un 18%. Para evitarlo, nuestra mejor arma es su prevención y sobre todo su conocimiento. (2).

Una vez se coloca la prótesis en el huésped, se produce una colonización ´por células de éste; en primer lugar, componentes hemostáticos, seguidos por fibroblastos y luego células óseas que tienden a incorporar el implante a la estructura ósea. El implante estará carente de riego sanguíneo en un ambiente estéril. La mayor parte de las infecciones de prótesis ocurren en el acto quirúrgico, por lo que es esencial mantener las reglas de asepsia, y es recomendable un quirófano con flujo aéreo laminar y profilaxis antibiótica adecuada. Aun así, la susceptibilidad es alta, ya que la ausencia de riego sanguíneo del implante dificulta la acción defensiva del huésped, y el inóculo preciso para la infección en presencia de un cuerpo extraño es mucho menor, tanto como 100.000 veces menos. Fuera del acto quirúrgico, los microorganismo pueden alcanzar la prótesis por infecciones de vecindad o a partir de una bacteriemia (3).

Los microorganismos se unen al implante por factores inespecíficos, como tensión superficial o fuerzas hidrófugas y electrostáticas. Después se forma una interfaz entre el implante y el huésped conocida como biocapa o biofilm; en su interior, determinados microorganismos son capaces de vivir en un medio protector no sólo de mecanismos defensivos inmunitarios, sino alejados de la llegada de antibióticos, lo que hace difícil eliminarlos (4).

En la formación del biofilm intervienen las bacterias mediante la producción de moléculas señalizadores que inducen cambios en el comportamiento bacteriano, de forma que actúa como un organismo multicelular, con un bajo grado de crecimiento, que a su vez dificulta la acción de los antibióticos. En definitiva, el biofilm actúa como barrera entre los gérmenes y el huésped permitiendo un bajo desarrollo microbiano, pero de difícil eliminación por su lento crecimiento y la falta de acceso para mecanismos inmunitarios y antibióticos por ausencia de vascularización (4).

La colonización de un implante no indica necesariamente infección; de hecho, muchos implantes colonizados no resultan infectados. El concepto de infección incluye manifestaciones clínicas, signos de infección adyacentes al implante y el cultivo de gérmenes patógenos en tejido periprotésico. Algunos estudios requieren la presencia de al menos uno de

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los siguientes criterios: crecimiento del mismo microorganismo en dos o más cultivos de líquido sinovial o tejido periprotésico, inflamación demostrable por histopatología en el tejido periprotésico o fístulas en comunicación con la prótesis. (5).

En la mayoría de los estudios Staphylococcus es el microorganismo más frecuentemente aislado, seguido de un amplio espectro de otras cocáceas Gram positivas y bacilos Gram negativos. La fuente de estos patógenos es generalmente el mismo paciente (su piel), ya sea de un foco contiguo o distante. También puede provenir del personal lo del medio ambiente. (6)

En 18 de los 19 episodios de infección protésica se pudo documentar el agente responsable con 67 % de infecciones monomicrobianas (n: 12) y el restante de carácter polimicrobiano (n: 6, 33%), con 2 ó 3 especies simultáneas (3 casos en cada grupo, 17%). Al analizar la frecuencia relativa entre 27 aislamientos totales identificados, los integrantes del grupo Staphtlococus aparecen como los agentes más frecuentemente aislados (49%) y secundados por bacilos Gram negativos (37%). En forma individual, S. aereus (30%) y Staphylococus coagulasa negativa (19%) fueron los agentes más frecuentes. (7).

Por lo expuesto consideramos que el antibiótico ideal para el tratamiento de las infecciones protésicas debe reunir las siguientes condiciones:

Actuar dentro del glucocalix.

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Actuar en el compartimiento intracelular. Ejercer su efecto antimicrobiano por un mecanismo diferente a la

inhibición de la síntesis de la pared bacteriana. Como el tratamiento es prolongado, no ser tóxico y estar disponible para

uso vía parenteral u oral.

Por estas razones hemos propuesto la siguiente clasificación para los antibióticos utilizados en las infecciones de prótesis articulares: (7)

*1

El cuadro clínico de la infección de una prótesis articular sólo es clara en situaciones flagrantes o extremas. La fiebre aparece en menos de la mitad de los casos y ni su presencia establece el diagnóstico de infección de la prótesis, ni su ausencia puede utilizarse para expluirla. Los signos inflamatorios locales, como eritema, calor y tumefacción de la piel, pueden ser más o menos manifiestos dependiendo de la localización de la prótesis.Los parámetros de laboratorio son igualmente inespecíficos. Aunque en la mayoría de los pacientes la velocidad de sedimentación globular y la proteína C reactiva suelen volver a la normalidad en las primeras tres semanas. (8)

El síntoma constante es el dolor. Los otros datos clínicos (signos de inflamación, supuración) dependerán del tipo de infección. (9)

En un estudio realizador Jover A. los criterios diagnósticos de infección que se aceptaron fueron clínicos (fístula, presencia externa de signos inflamatorios o de pus en el acto operatorio) unidos al menos a uno de los siguientes: a) analíticos (elevaciones de la velocidad de sedimentación globular -VSG- y de la proteina C reactiva -PCR-); y b) imagen (radiolucencia de la interfase cemento-hueso, reabsorción en sacabocado o reacción laminada periostial en la radiografía simple, y/o hipercaptación en gammagrafías óseas con leucocitos marcados o con tecnecio 99-galio 67). En cuanto al diagnóstico microbiológico se requirió, en el caso del estafilococo plasmocoagulasa negativo, que estuviese presente en al menos 2 muestras, con el mismo antibiograma, recogidas intraquirófano. Para el resto de los microorganismos de probada patogenicidad, se consideró valorable con la identificación en una sola muestra. En el caso de los antibióticos, se recogieron las diferentes pautas parenterales y orales además de los días de utilización. (10)

Antibióticos de 1° elección Antibióticos de 2° elecciónQuinolonas MinociclinaRifampicina CotrimoxazolClindamicina Vancomicina

Cefalosporina

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En todos los pacientes infectados se revisaron sus visitas ambulatorias hasta un año después de finalizar el tratamiento. La evolución al año se clasificó según los siguientes términos: a) curación, desaparición de los síntomas y normalización de los reactantes de fase aguda, sin retirada del material de prótesis, tras un año de seguimiento; b) fracaso, persistencia durante ese año de los síntomas a pesar del tratamiento correcto o reaparición de los mismos tras completarlo incluyendo reactantes de fase elevados; y c) desconocida, imposibilidad de saber la evolución por la historia clínica. (10)

Según la AAOS en un estudio del 2010, el diagnóstico de las infecciones conjuntas periprotésica incluye serología con eritrocitos tasa de sedimentación (ESR) y proteína C reactiva (CRP). Estas pruebas tienen un papel fundamental en detección de pacientes con riesgo, mientras que el recuento de células en el líquido articular y diferencial de neutrófilos han surgido como indicadores confiables de la infección. Además de conteo y prueba diferencial, el líquido aspirado puede ser cultivado por la presencia de los microorganismos aerobios y anaerobios. Exploración del hueso de isótopo tecnecio-Tc99m (99Tc), realizada sola o combinada con radioisótopo indio-111 y la tomografía por emisión de positrones-fluoro-desoxiglucosa (FDG-PET) se han descrito en el diagnóstico de las infecciones conjuntas periprotésica, pero con resultados contradictorios. Intraoperatoriamente, tinción de gram de las muestras de tejido periprotésica ha demostrado pobre sensibilidad en la detección de la infección. Una sección congelada de tejido periprotésico se utiliza con frecuencia para detectar la inflamación aguda y la presencia de neutrófilos. En la actualidad, la cultura de un organismo en medios sólidos de múltiples especímenes obtenidos durante la cirugía sigue siendo el "gold standard" para el diagnóstico de las infecciones conjuntas periprotésicas. (11)

Las metas del tratamiento son erradicar la infección, prevenir recurrencias y preservar la función mecánica. Los fármacos administrados para las infecciones con material protésico tienen que tener actividad bactericida contra microorganismo de crecimiento lento y productores de biofilm, además de alcanzar concentraciones altas e hueso. Primero debemos de saber a qué infección protésica nos encontramos ya que las conductas terapéuticas son diferentes. (12)

Una vez identificado el microorganismo responsable se inicia la cobertura antibiótica, teniendo presente que la concentración del implante es baja. La rifampicina, clindamicina, linezolid y quinolonas alcanzan 60% de la concentración plasmática, vancomicina 15-20% y metronidazol 10%. Para las infecciones estafilocócicas la rifampicina es el fármaco de elección por su efecto bactericida en fase estacionaria, su actividad intracelular y capacidad para actuar dentro del biofim. La

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combinación de quinolonas evita la aparición de resistencia y suma efecto bactericida frente a estafilococo, enterobacteriasy Ps. Aeruginosa (13).

La dosis para rifampicina es 600-900mg más levofloxacina 750mg. En pacientes con factores de riesgo para bacterias multiresistentes el plan inicial deberá cubrir estos, siendo una buena opción la piperazilina-tazobactam o carbapenémicos más vancomicina. El tratamiento parenteral se puede plantear de 2 a 4 semanas cuando el microorganismo es Sthaphylococcus y asociar rifampicina en el tratamiento. Para el trtamiento oral se puede administrar con fluorquinolonas más linezolid. La duración total del plan terapéutico es discutida. Cuando de retiene la protesis se recomienda 3 meses, cuando se retira la protesis se aconseja competar 6 semanas luego del procedimiento (13).

Los componentes esenciales en la prevención incluyen enfocarse a la atención del paciente una atención adecuada con comunicación permanente para un tratamiento antibiótico profiláctico adecuado en el tiempo oportuno ya que es uno de los pilares en el tratamiento de las infecciones protésicas. Inicia con una adecuada preparación del paciente en el preoperatorio. Seguida de la administración de profilaxis antibiótica 30 minutos antes de la incisión quirúrgica con cefalosporinas de primera generación (cefazolina 2g i.v.9 o vancomicia 15mg/kg c/12h (12).

JUSTIFICACIÓN:

Las prótesis articulares son uno de los avances más importantes en el

tratamiento de fracturas. Hoy en día dichas prótesis están más

disponibles para todos los pacientes y además hay diferentes tipos. Por

tal razón el número de pacientes sometidos a cirugía protésica ha

crecido de forma exponencial en los últimos años.

Las infecciones protésicas son un problema sanitario importante por la

dificultad diagnóstica y terapéutica, así como un alto gasto económico.

Por ello consideramos realizar este trabajo de investigación en nuestro

medio, en el cual se busca analizar los factores asociados a infección de

prótesis de cadera.

La investigación planteada contribuirá a generar un modelo de

diagnóstico y tratamiento precoz para dicha enfermedad.

15 | P á g i n a

FORMULACIÓN DEL PROBLEMA CIENTÍFICO:

¿CUÁLES SON LOS FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A INFECCIÓN DE PRÓTESIS TOTAL DE CADERA EN PACIENTES ANCIANOS HOSPITALIZADOS EN HVLE DE TRUJILLO?

HIPÓTESIS

Los factores en estudio son de riesgo MÁS FRECUENTES en pacientes ancianos con prótesis total de cadera atendidos en el hospital Víctor Lazarte Echegaray.

OBJETIVO GENERAL:

Identificar los factores de riesgo MÁS FRECUENTES que causan infección de prótesis total de cadera en pacientes ancianos atendidos en el hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo, durante el periodo 2009-2013

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Determinar si existe relación entre el tiempo en sala de operaciones con la adquisición de infección protésica en pacientes atendidos en el hospital Víctor Lazarte Echegaray, durante el periodo 2009-2013.

Demostrar que la edad es un factor de riesgo que influye en la adquisición de infección protésica en pacientes atendidos en el hospital Víctor Lazarte Echegaray, durante el periodo 2009-2013.

Determinar q factores de riesgo son los más frecuentes según género en los pacientes atendidos en el hospital Víctor Lazarte Echegaray, durante el periodo 2009-2013.

MATERIAL Y MÉTODOS:

Se revisarán historias clínicas de todos los pacientes ANCIANOS

que FUERON sometidos a prótesis de cadera en el Hospital Víctor

Lazarte Echegaray en el periodo 2009-2013

Población Diana o Universo:

Pacientes ANCIANOS que FUERON sometidos a artroplastia

total de cadera en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de la

ciudad de Trujillo en el período 2009-2013

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Población de Estudio:

Pacientes ANCIANOS que FUERON sometidos a artroplastia

total de cadera en el Hospital Víctor Lazarte Echegaray de la

ciudad de Trujillo en el período 2009-2013 con diagnóstico

posterior de infección de prótesis mediante cultivo de

microorganismo patógeno.

Criterios de Inclusión

Todo paciente anciano intervenido para artroplastia total en

el HVLE periodo 2009-2013, con diagnóstico posterior de

infección de prótesis mediante cultivo de microorganismo

patógeno.

Criterios de Exclusión

Pacientes con comorbilidades que implique deterioro del

sistema inmunológico.

Pacientes inmunodeprimidos o corticodependientes.

Infección previa del miembro afectado.

DISEÑO DEL ESTUDIO:

. Tipo de Estudio:

17 | P á g i n a

Descriptivo: Se va a determinar la asociación entre los factores

de riesgo y la presencia de Infección tras prótesis de cadera,

sin manipulación de las variables del problema.

Clasificación de acuerdo a la interferencia del investigador:

Observacional: En el trabajo realizado el personal investigador

no tendrá una participación intervencionista, dado que la

recolección de datos se hizo mediante la revisión de las

historias clínicas.

Clasificación de acuerdo al número de mediciones de las

variables:

Transversal: El trabajo de investigación es un trabajo

transversal porque solo se medirá una sola vez.

Clasificación de acuerdo a la planificación de toma de datos:

Retrospectivo: Porque los datos utilizados serán tomados de

Historias Clínicas.

Diseño específico:

Casos y Controles

Pacientes ancianos sometidos a prótesis total de cadera en el

Hospital Victor Lazarte Echegaray

Con infección de prótesis de cadera (casos)

Que presentan factores de riesgo

Que no presentan factores de riesgo

Sin infección de prótesis de cadera (controles)

Que presentan factores de riesgo

Que no presentan factores de riesgo

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OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES.

VARIABLES TIPO DE VARIABLES

ESCALA DE MEDIDA

INDICADORES INDICES

V. Dependiente:

1. Infección de prótesis de cadera

Cualitativa Nominal Dicotómica

Historia Clínica Si / No

V. Independiente:

1.Factores de riesgo

Cualitativa Nominal

Politómica

Historia Clínica SI-NO

Definición operacional.

Infección de prótesis de cadera.

Es la colonización de microorganismos en el material protésico que se comprueba con el aislamiento del germen mediante cultivo de secreción de la herida.

19 | P á g i n a

Factores de riesgo.

Circunstancias que aumentan la probabilidad de contraer una infección de prótesis de cadera, las más asociadas tienen que ver con el acto quirúrgico o comorbilidades del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Hernández Espinosa Orlando, Marrero Riveron Luis, Sánchez Luna Sibalaume, Fernández Carpio Adrián; Tratamiento de la infección de la artroplastía total de.cadera, Revista cubana de Ortopedia y Traumatología, 2009; 23 (1)

2. Jover sáenz1, F. Barcenilla Gaite, J. Torres Puiggros, J. Mas Atance, A. Garrido Calvo, J. M. Porcel Pérez. Infección de prótesis total de rodilla y cadera. Epidemiología descriptiva, terapéutica y evoluciónen un hospital de segundo nivel durante 10 años. AN. MED. INTERNA (Madrid). Vol. 24, N.º 1, pp. 19-23, 2007.(2)

3. Trampuz A, Piper KE, Jacobson MJ, Hanssen AD, Unni KK, Osmon DR, et al. Sonication of removed hip and knee prostheses for diagnosis of infection. N Engl J Med. 2007;357:654-63. (3).

4. Rodríguez-Martínez JM, Pascual A. Actividad de los antimicrobianos en biocapas bacterianas. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2008;26: 107-14.(4)

5. Darouiche RO. Treatment of infections associated with surgical implants.NEJ Med. 2004;350:1422-9.(5).

6. INFECCIONES EN PRÓTESIS ARTICULARES; REVISTA CHILENA INFECTOLOGÍA (2005); 17 (2): 115 – 121 (6)

7. CARLOS BERGALLO; INFECCIONES DE PRÓTESIS DE CADERA: PARADIGMA DE LAS INFECCIONES DE PRÓTESIS ARTICULARES; REVISTA CHILENA DE INFECTOLOGÍA (2000); 17 (2): 87 – 91 (7)

8. Barberán J, Bouza E, et al.. Diagnóstico, tratamiento y prevención de la infección de prótesis articulares. Revista Española de Quimioterapia. Dic 2003; 16(4):467-478. (8)

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9. Spangehl M J. Prospective analysis of preoperative and intraoperative studies for the diagnosis of infection in 210 consecutive revision total hip arthroplasties. Read at the Annual Meeting of the American Academy of Orthopaedic Surgeons Feb 15, 1997.(9).

10.Jover A. Infección de prótesis total de rodilla y cadera. Epidemiología

descriptiva, terapéutica y evolución en un hospital de segundo nivel

durante 10 años. AN MED. INTERNA (Madrid) Vol. 24, N.º 1, pp. 19-23,

2007. (10)

11.Parvizi J. New CPG on diagnosing periprosthetic infections. American

Academic Orthopaedic Surgeons (AAOS). Disponible en:

http://www.aaos.org/news/aaosnow/aug10/cover1.asp (11).

12.Guía de práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones asociadas a dispositivos ortopédicos. Gobierno Federal Mexico. 2013 (12)

13.DRA. Karina Tenaglia. Artículo de revisión. Infección de prótesis articulares. Abril 2013(13).