Traumatología CTO 8

Manual CTO de Medicina y Cirugía

Q

0 1 . Fracturas 01 1.1. Concepto, manifestaciones clínicas

y diagnóstico 02 1.2. El proceso de consolidación

de las fracturas; injertos y sustitutivos óseos 02

1.3. Principios generales del tratamiento 05 1.4. Complicaciones generales

de las fracturas 06 1.5. Fracturas del miembro superior 10 1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior 20

02. Luxaciones 29 2.1. Principios generales 29 2.2. Lesiones de la articulación

acromioclavicular 29 2.3. Luxación escapulohumeral 31 2.4. Luxación de codo 33 2.5. Luxaciones del carpo 33 2.6. Luxaciones de cadera 33 2.7. Luxación de rótula 34 2.8. Luxación de rodilla 34 2.9. Luxaciones del mediopié 35

03. Lesiones traumáticas e inflamatorias de partes blandas 36

3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales 36 3.2. Tendinitis, tenosinovitis,

bursitlsy entesitis 40 3.3. Enfermedad de Dupuytren 43 3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles 44

04. El sistema nervioso periférico 46

4.1. Principios generales 46 4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial 47 4.3. Lesiones de los troncos nerviosos

principales de las extremidades 48

05. Tumores y lesiones óseas pseudotumorales. Tumores de partes blandas 52

5.1. Incidencia y clasificación 52 5.2. Orientación diagnóstica 52 5.3. Orientación terapéutica 55 5.4. Características de los principales

tumores óseos y lesiones pseudotumorales 55

VI

06. Ortopedia infantil 08. Patología y del adolescente 61 de la columna vertebral 85

6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia 61 8.1. Fracturas vertebrales 85 6.2. Tortícolis muscular congénita 64 8.2. Escoliosis 89 6.3. Deformidades de la cintura escapular 8.3. Otras deformidades

y del miembro superior 64 de la columna vertebral 92 6.4. Cadera infantil y del adolescente 65 8.4. Espondilolistesis y espondilólisis 93 6.5. Rodilla 72 6.6. Pie infantil 73 6.7. Osteocondrosis 74 09. Anexo 96

07. Cirugía reconstructiva del adulto 77 Bibliografía 99

7.1. Principios generales 77 7.2. Patología articular degenerativa

e inflamatoria 79 7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral 82 7.4. Osteonecrosis de la rodilla 83 7.5. Hallux valgus 84

Vi l

01 FRACTURAS

Traumatología HB|

Orientación

MIR Aspectos esenciales

Es, sin duda, el tema más importante de ía asignatura, y debe ocupar un porcentaje proporcional de tiempo de estudio. Está dividido en varios subtemas, de los que la parte de principios generales, sobre todo la que hace referencia al tratamiento, será de gran ayuda para resumir y entender el resto del bloque; la parte de complicaciones tiene casi tantas preguntas como la de las fracturas propiamente dichas; de estas, las más preguntadas, con diferencia, son la fractura de cadera, y en menor medida, las de fémur diafisarias, húmero, radio distal y escafoides. No hay que olvidar todos aquellos aspectos relacionados con la consolidación de las fracturas.

P regun tas

- MIR 09-10, 84, 85, 86 - MIR 06-07, 84, 85, 88 - MIR 05-06, 87 - MIR 04-05, 90 -MIR 03-04, 17, 18 -MIR 02-03, 223, 224 -MIR 01-02, 89, 90, 93 ,256 -MIR 00-01, 90, 256 -MIR 00-01F, 86, 87 -MIR 99-00, 126 -MIR99-00F, 102, 103 - MIR 98-99, 92, 95, 96, 97 -MIR98-99F, 105, 110, 195,

237 -MIR 97-98, 111 ,226 ,230

Los factores más impor tantes en la consolidación de una f rac tura son los biológicos, a través de una cor rec ta vascularización y la es tab i l idad mecánica (hay que repasar, en la Tab la 1, los más impor tan tes de f o r m a específica).

j"2~] Las ausencias de consolidación o pseudoartrosis son quirúrgicas, med i an te apor te de in je r to segu ido de f i j a ción en las atróficas o estabilización mecánica exc lus i vamente en las hipertróficas.

j~3~] Las fracturas abiertas de grado I! y I I ! suelen ser indicación de fijación externa .

fJ~J También son indicación de fijación externa la presencia de infección o riesgo de la m i sma ( con t ra ind i ca la osteosíntesis) y las lesiones graves que t i enen p r i o r i d a d respecto a la f ractura , c o m o la lesión vascular y el shock en las fracturas de pe lv is .

fJT Las loca l i zac iones más frecuentes de necrosis avascular asoc iada a fracturas son la cabeza f e m o r a l , h u m e r a l , cue rpo del astrágalo y p o l o p r o x i m a l de escafoides.

r7~j El síndrome c o m p a r t i m e n t a l es un c u a d r o de i squemia cap i la r c o n d o l o r p recoz y d e s p r o p o r c i o n a d o , sobre t o d o al es t i ramiento pas ivo, y presencia de pu lso ; la fasciotomía es el t r a t am ien to d e f i n i t i v o , pero p r i m e r o deben retirarse yesos o vendajes apretados y elevar el m i e m b r o , sobre t o d o en las fracturas supracondíleas del niño y de t i b i a del adu l to .

[~7~| La rehabilitación, la terapia reca lc i f i cante y, en los casos más graves, los b l oqueos simpáticos, cons t i tuyen el arsenal terapéutico del síndrome d o l o r o s o reg iona l c o m p l e j o (SDRC) o Sudeck. Característicamente, apa rece tras una inmovil ización poslesión y c o n un pe r i odo ventana l ib re de síntomas, sobre t o d o en manos y pies; la clínica cursa c o n do lo r d e s p r o p o r c i o n a d o y alteración trófica de la p ie l c o n edema , y en el hueso es específica la osteoporos is moteada .

[~3~| Un pac ien te pol¡traumatizado, c o n f ractura de fémur asoc iada que , al cabo de días, desarro l la cuadro p u l m o nar y neurológico es de alta sospecha para el síndrome de e m b o l i a grasa.

rjTJ Las fracturas desplazadas de húmero p r o x i m a l se tratan quirúrgicamente, excep to en pacientes c o n de te r io ro prev io . Este consiste en osteosíntesis para las fracturas s imples de 2 y 3 f ragmentos , sobre t o d o en <60-65 años, y prótesis para las de 3 y 4 f ragmentos del pac iente anc i ano .

[ Jo] La lesión del ne rv io radial es la más f recuente asoc iada a fracturas y luxac iones , en este caso de húmero, y o r ig ina una m a n o caída.

fJJJ El d o l o r crónico a n ive l de la muñeca, secundar io a la resección de la cabeza radia l en las fracturas c o n m i nutas de esta, se debe a migración p r o x i m a l (fractura-luxación de Essex-Lopresti).

jJJTJ Entre las fracturas más frecuentes del m i e m b r o super ior , se encuen t r an la de r ad io distal c o n desviación dorsal o f rac tura de Col les y la de escafoides; ambas son de t r a t am ien to conservador y secundar ias a caídas sobre el talón de la m a n o , en mujeres posmenopáusicas y adu l tos jóvenes, respect i vamente . D e esta última, c u a n d o hay d o l o r en tabaquera anatómica, no puede descartarse, a u n q u e la radiografía in i c i a l sea negat iva , por lo q u e se ha de i n m o v i l i z a r du ran te dos semanas y repet i r la p rueba de imagen .

jTJ] La f rac tura de cadera cursa c o n a c o r t a m i e n t o y rotación externa, e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . La presencia de un h e m a t o m a en el mus lo , p o c o después de la f ractura , sugiere q u e la f rac tura es extracapsular (pertrocantérea o subtrocantérea).

Q~JJ El t r a t am ien to de las fracturas de cadera subcapi ta les depende de la edad , y del desp l azamien to . En adu l tos jóvenes debe intentarse s iempre una reducción y osteosíntesis c o n to rn i l l o s canu lados de manera p recoz . En el anc i ano , la prótesis de cadera es el t r a t am ien to de elección.

rjJTJ El c l a vo i n t r amedu l a r t iene su indicación en las fracturas diaf isar ias de huesos largos en los adu l tos , todas las de fémur, las de t i b i a desplazadas y las de húmero desplazadas y transversas, excep to en el niño, d o n d e se pref ieren los métodos ortopédicos med i an te tracción y/o yeso.

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . a edición

1.1. Concepto, manifestaciones clínicas y diagnóstico Una fractura puede definirse c o m o la interrupción de la con t inu idad ósea y/o cart i laginosa. Hab i tua lmente se producen c o m o consecuencia de un t raumat ismo único de intensidad superior a la que el hueso sano puede soportar. Las fracturas por insuf ic iencia o patológicas son aquellas que aparecen c o m o consecuencia de traumat ismos de poca intensidad sobre hueso patológicamente alterado por procesos generales (osteogénesis imperfecta, osteomalacia, osteoporosis, Paget, etc.) o locales (neoplasias, lesiones pseudotumorales, etc.); la osteoporosis es actua lmente la causa subyacente más frecuente en las fracturas patológicas, especia lmente en mujeres posmenopaúsicas con osteoporosis no diagnost icada o diagnost icada pero no tratada. Las fracturas por fatiga o estrés se deben a exigencias mecánicas cíclicas inversas ( como cuando se quiere romper la ani l la de una lata de algún refresco con las manos, g i rando a un lado y a otro) o a fuerzas de compresión repetidas; pue den afectar a hueso patológico (como las zonas de Looser-Mi lkman del raqui t ismo y la osteomalacia) o sano (la más conoc ida y frecuente es la fractura del recluta o de Deutschlánder del cue l lo del segundo meta-tarsiano, pero pueden presentarse en otras local izac iones c o m o cue l lo femora l , diáfisis t i b i a l , etc.) (Figura 1 ) .

Figura 1. Fractura de estrés del segundo metatarsiano

Clínicamente, las fracturas pueden ocasionar do lor , tumefacción, de fo rm idad e impotenc ia f unc iona l . S iempre es conveniente explorar la función neurovascular distal a la fractura. El diagnóstico se conf i rma mediante radiografía s imple en al menos dos proyecc iones (generalmente anteroposter ior y lateral). Una fractura es conminu ta cuando en el foco se aprecian varios fragmentos óseos. En determinadas fracturas (húmero p rox ima l , pelvis, acetábulo, calcáneo, vertebrales) puede estar indicada la realización de una TC. Las fracturas por fatiga pueden no apreciarse en la radiografía in i c i a l ; en d icha fase, puede ser de ayuda el emp leo de una gammagrafía, que revelaría hipercaptación en el foco de fractura, t raduc iendo ac t i v idad inf lamator ia en el foco, o mejor de una resonancia magnética que mostraría los cambios precoces en la respuesta inf lamator ia del hueso.

1.2. El proceso de consolidación de las fracturas. Injertos y sustitutivos óseos

Tipos de consolidación

La producción de una fractura supone no sólo el fracaso mecánico y estructural del hueso, sino también la disrupción de la vascularización en el foco de fractura. La consolidación de la fractura puede producirse a continuación de forma directa o indirecta. La consolidación directa, cort ical o pr imaria (per primam) únicamente se produce cuando se c o n sigue una reducción anatómica de los fragmentos y una ausencia práct icamente completa de mov imien to (situación que se logra, por e jemplo , con una osteosíntesis con placas y torni l los) . La consolidación se produce por el paso de conos perforantes en las zonas de contacto y la deposición osteoblástica de hueso nuevo en las zonas de no contacto, sin la participación de te j ido cart i laginoso ni la formación de cal lo de fractura. La consolidación indirecta o secundaria es la que se produce en las fracturas no estabilizadas quirúrgicamente o en las que hay una cierta mov i l i dad interfragmentaria (osteosíntesis con clavos intramedulares o fijadores externos). En esta moda l idad de consolidación hay una part i cipación importante del periostio. Atraviesa por cuatro fases (Figura 2):

1 2

3

Osificación del Remodelación callo de fractura

Figura 2. El proceso de consolidación de las fracturas

1. Impacto y formación de hematoma. Ac tua lmente se considera que el hematoma que se acumula en el foco de fractura, más que servir c o m o un armazón de f ibr ina que proporc ione una cierta estabi l idad

Traumatología

in i c ia l , es una fuente de moléculas de señalización que in ic ian la cascada de eventos de la consolidación. Las plaquetas que van agregándose al hematoma l iberan inter leucinas 1 y 6 ( IL-1, IL-6), factor transfo rmador de c rec imiento B (TGF-B) y factor de c rec imiento der ivado de plaquetas (PDCF).

2 . Formación del callo de fractura. La tensión de oxígeno en diferentes regiones del foco de fractura es uno de los factores determinantes de la diferenciación tisular que se produce . En la zona periférica, j un to al per iost io, la elevada tensión de oxígeno permite la formación directa de hueso por osificación endomembranosa , formándose el l l amado cal lo duro , con colágeno t ipo I y osteoblastos. En la zona central existe h ipox ia , y consecuentemente se forma un armazón de te j ido car t i lag i noso -el ca l lo b lando- , con colágeno t ipo II y condroblastos en pro liferación. El cal lo b lando a continuación se osifica, por un proceso de osificación endocondral similar al de las fisis o cartílagos de crec imiento de los niños.

3. Osificación del callo de fractura. A las dos semanas de la fractura, los condroc i tos dejan de prol i ferar y el t i po celular p redominante es el condroc i to hipertrófico. Estas células comienzan a liberar las l lamadas vesículas de matr iz , que cont ienen proteasas, para degradar la matr iz cart i laginosa, y fosfatasas, para l iberar iones fosfato que puedan prec ipitar con el ca lc io conten ido en las mi tocondr ias de los condroc i tos hipertróficos. Una vez que el cartílago se ha ca lc i f i cado, es invad ido por vasos sanguíneos, acompañados por condroclastos y osteoclastos que d ig ieren el cartílago ca lc i f i cado y células perivasculares que se di ferenc ian en sentido osteoblástico y depositan hueso nuevo.

4. Remodelación. El hueso inicial mente formado, tanto en el cal lo b lando como en el cal lo duro, es hueso inmaduro o fibri lar (woven bone). Este t ipo de hueso es el que forma los huesos fetales, y en el adulto únicamente puede encontrarse precisamente en el cal lo de fractura (MIR 98-99, 95). Se caracteriza por una orientación trabecular irregular y va siendo progresivamente transformado en hueso maduro mediante el proceso de remodelación. En el hueso maduro, a diferencia del hueso fibri lar con una disposición trabecular desorganizada, las trabéculas se orientan en fun ción de los requerimientos mecánicos, siguiendo la l lamada ley de Wolff .

R E C U E R D A El hueso f ib r i l a r sólo lo encon t r amos en el fe to y en el c a l l o de f rac tura .

células y su proliferación en las fases iniciales de la consolidación. Otros factores (BMP, IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciación celu lar en sentido osteoblástico. Las proteínas óseas morfogenéticas más imp l i c a das en el proceso de consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína osteogénica 1 [OP-1]) . El conoc im ien to de estos procesos ha es t imulado, en los últimos años, la síntesis en el laborator io de proteínas os-teogenéticas para uso clínico. Algunas proteínas óseas morfogenéticas ya se encuentran disponibles en los hospitales para su utilización en pacientes con ausencias de consolidación de fracturas comple jas . Su elevado coste económico restringe actua lmente su aplicación a casos comple jos y bien seleccionados.

FACTORES Q U E PROMUEVEN LA CONSOLIDACIÓN

FACTORES Q U E DIFICULTAN LA CONSOLIDACIÓN

Hormonas • Ho rmona de c rec imiento • Insulina • Esteroldes anabol izantes • Hormonas t i ro ideas • Calc i tonina

Al terac iones endocr inas • Diabetes • Déficit de h o r m o n a de c rec imiento • T ra tamien to con cor t ico ides

Vi taminas • V i tamina A • V i tamina D

Malnutrición

Factores de crec imiento (IL-1, IL-6, BMPs,TGF-p, FGFs, IGF, PDGF, etc.)

• Perturbación del h e m a t o m a de la f ractura

• Tra tamiento con ¡ndometacina

Factores físicos • Ejercicio y carga cont ro lados • Campos electromagnéticos • Ul t rasonidos de baja f recuencia

Factores físicos • Distracción, compresión

o c iza l lamiento excesivos en el f oco de f ractura

• Interposición de partes blandas en el f oco de la f ractura

• Radioterapia

Oxígeno hiperbárico Hipoxia local, reducción de la vascularización local, lesión de partes blandas, anemia , c o n s u m o de tabaco

Tra tamiento con citostáticos

Infección

Denervaclón

Edad avanzada

Tabla 1. Factores que inf luyen en el proceso de consolidación de las fracturas (MIR 03-04,17; MIR 97-98,230)

Regulación del proceso de consolidación R E C U E R D A En genera l , cua lqu i e r en f e rmedad sistémica d i f i cu l t a la consolidación.

El proceso de consolidación está regulado por factores bioquímicos y biofísicos (Tabla 1 ) .

Factores bioquímicos

Ciertas proteínas de la matr iz extracelular interv ienen en la regulación del proceso de consolidación. Los l lamados colágenos menores (V, IX, X y XI) regulan el c rec imiento u orientación de los colágenos pr inc ipa les del hueso (I) y el cartílago (II).

La f ibronect ina , osteonect ina, osteopont ina y osteocalc ina son proteínas que se encargan de la regulación del trabajo in ic ia l de los osteoblastos al in i c io de la osificación del ca l lo de fractura. Ciertos factores de c rec i miento ( IL-1, IL-6, TFG-p, PDGF, FGF-I, FGF-II) son fundamenta lmente quimiotácticos y/o mitogénicos, y parecen regular la acumulación de

Factores biofísicos (mecánicos)

Las tensiones a las que se ve somet ido el foco de fractura también i n f luyen en el proceso de consolidación. Como se ha menc ionado prev iamente , la consolidación directa o cort ica l requiere la estabilización rígida de la fractura. La aplicación contro lada de tensiones en compre sión, distracción y c iza l l amien to favorece la formación de hueso; sin embargo, un exceso de compresión induce la formación de cartílago en lugar de hueso, y un exceso de distracción o c iza l l amiento , la for mación de te j ido f ibroso. La aplicación de campos electromagnéticos y de u l t rasonido de baja intensidad también favorece la consolidación de las fracturas (MIR 97-98, 230) .

Q R E C U E R D A

Las fuerzas de compresión axia l mode rada p r o m u e v e n la consolidación.

3


Injertos y sustitutivos óseos

Aunque el te j ido óseo t iene una increíble capac idad de regeneración, existen situaciones en las que la capac idad del hueso nat ivo no es suf ic iente para generar la cant idad de te j ido óseo nuevo necesaria para conseguir el ob je t i vo terapéutico que se persigue. En estas situaciones es necesario trasplantar hueso (realizar un injerto de hueso) o implantar algún material a l ternat ivo. Las indicac iones a la hora de realizar estos proced imientos inc luyen el t ra tamiento de defectos óseos tras t r aumatismos, infecciones, resección de tumores o recambio de implantes articulares (prótesis) y la realización de fusiones óseas (sobre todo , artrodesis lumbar) .

Existen algunos términos relacionados con el in jer to óseo y sus sustitutivos cuyas def in ic iones conv iene conocer . Un material es osteogénico si posee tanto las células c o m o los factores de c rec imiento necesarios para la formación de hueso (por e j emp lo , la cresta ilíaca const i tuye un buen e j emp lo de injerto osteogénico); osteoinductor, si añadido a un te j ido est imula sus células para que fo rmen hueso (por e j emp lo , proteínas morfogenéticas del hueso); y osteoconductor, si fac i l i ta su progresiva sustitución por el t e j ido óseo que lo penetra (por e j emp lo , un a lo in jer to) . Depend iendo de sus propiedades biomecánicas, d i fe rentes materiales pueden proporc ionar mayor o menor soporte estructural (Tabla 2).

El auto in jer to es el material ideal para tratar defectos óseos y realizar fusiones óseas: es osteogénico, osteoinductor , osteoconductor , p ropor c iona c ierto soporte estructural , no es inmunogénico y no transmite enfermedades. Las zonas dadoras más f recuentemente empleadas son la cresta ilíaca (para auto in jer to esponjoso o cort icoesponjoso) y el peroné (autoinjerto cort ical ) . Sin embargo, la cant idad de auto in jer to de la que se puede disponer es l imi tada, y su obtención ocasiona una morb i l i dad añadida. A l ternat ivamente al auto in jer to , puede uti l izarse a lo in jer to (hueso ob ten ido en el momen to de la donación de órganos). El a lo in je r to es osteoconductor y, en el caso del a lo in jer to esponjoso, levemente osteoinductor . Sus ventajas con respecto al auto in jer to son su mayor d i spon ib i l i dad y ausencia de morb i l i dad sobre el paciente. Sin embargo, es menos eficaz y t iene un cierto riesgo de transmisión de enfermedades e i nmunogen i c idad .

R E C U E R D A Otras de f i n i c i ones que hay que c o n o c e r son la de in je r to homólogo, entre i n d i v i d u o s de la m i s m a especie, y la de heterólogo, ent re seres de di ferentes especies.

R E C U E R D A El me jo r in j e r to de todos es el de cresta ilíaca autólogo, ya que es osteogénico, os te induc to r y o s t eoconduc to r .

C o m o consecuenc ia del me jor c o n o c i m i e n t o de la biología y b i o mecánica óseas, del interés por ev i tar la m o r b i l i d a d asociada a la obtención de au to in j e r to y de la c rec iente necesidad de in je r to , se

AUTOINJERTO ALOINJERTO SUST ITUTIVO

Ó S E O

Osteogénico Forma hueso Si NO NO

. ^ Estimula la formación Osteoinductor ! , ,

de hueso Si Sólo si es hueso

esponjoso Si

Osteoconductor ¡ Dir ige la formación ósea s i Si Si

Tabla 2. Tipos de injertos óseos

ha desar ro l l ado un c o n j u n t o de sust i tut ivos óseos. Se de f inen c o m o aque l los b iomater ia les empleados para la sustitución de t e j i do óseo nat ivo en regiones con déficit (o pérdida) es tab lec ido o potenc ia l de hueso, y con capac idad para i nduc i r o ser sust i tuidos por t e j i do óseo na t i vo . Existen a lgunos que son f u n d a m e n t a l m e n t e os teo inductores (matr iz ósea desminera l i zada , BMP), otros que son os teoconducto-res y p r o p o r c i o n a n c ie r to soporte estructura l (cerámicas, b i o v i d r i o s , c o m b i n a c i o n e s de colágeno con cerámica) y a lgunos que c o m b i n a n ambas prop iedades . También se está es tud iando la pos ib i l i dad de aumentar la concentración sistémica o local de factores de c r e c i m i en to med ian te técnicas de ingeniería genética (estimulación de la transcripción de los genes imp l i cados en las células de interés o introducción de secuencias genéticas autorrepl¡cativas u t i l i z a n d o vectores virales o no virales) .

Alteraciones del proceso de consolidación

Existen diferentes factores que pueden inf lu i r de forma posit iva o negativa en el proceso de consolidación (véase la Tabla 1). La vascular i zación del foco de fractura es uno de los factores críticos para el p ro ceso de consolidación. Huesos con vascularización precaria (cabeza humera l , escafoides carp iano, cabeza y cue l lo femorales, cuerpo del astrágalo, t ib ia distal) o en los que la vascularización se vea amenazada por el t raumat ismo (fracturas abiertas o con gran destrucción de partes blandas) o la cirugía (desperiostización demasiado extensa) desarrol lan con fac i l idad alteraciones del proceso de consolidación (o necrosis isquémica de a lguno de los fragmentos).

Se hab la de retardo o retraso de consolidación c u a n d o una f ractura conso l ida pasado más t i e m p o del hab i tua l para el hueso del que se trate. El término ausencia de consolidación se emp lea para aquel las s i tuac iones en las que se an t i c ipa que la f ractura no va a conso l ida r a menos que se intervenga desde el exter ior . Existen dos t ipos : atró-f ica (hipotrófica) e hipertrófica. En la ausencia de consolidación atrófica, radiológicamente se aprec ia que los extremos óseos se e n cuent ran adelgazados y a f i lados; este t i p o se debe f u n d a m e n t a l m e n t e a reducción del po tenc ia l osteogénico por ma la vascularización y lesión de partes b landas. En la ausencia de consolidación hipertróf ica, radiológicamente se aprec ia que los ext remos óseos están e n sanchados (la imagen radiológica se compara c o n la s i lueta de la "pata de un e le fante" ) ; este t i p o se debe f u n d a m e n t a l m e n t e a una excesiva m o v i l i d a d del f o c o de f rac tura por fa l ta de es tab i l idad . Se d e n o m i n a pseudoartrosis a aque l l a ausencia de consolidación en la que se f o rma una cav idad con una membrana pseudos inov ia l y líq u i d o en su in ter ior . Suele tratarse de ausencias de consolidación de larga evolución. Con f recuenc ia , se emp lean los términos ausencia de consolidación y pseudoartrosis c o m o sinónimos, aunque no es estr ic tamente cor rec to .

El t r a t amien to de la ausencia de consolidación suele ser quirúrgico. En el t i p o atrófico, es necesar io aumentar la capac idad osteogénica de la zona afectada med ian te au to in j e r to o algún sust i tut ivo óseo o factor de c r e c i m i e n t o ( f undamenta lmen te os teo induc to r ) , genera l

mente asoc iado a la estabilización rígida del f o co (placa y to rn i l l os ) . En el t i p o h iper trófico, la estabilización rígida del f oco (por e j e m p l o , med ian te enc l avado in t ramedu la r ) puede ser suf ic iente para consegui r la c o n solidación, y en muchos casos no es necesario abordar d i r ec tamente el f o c o o añadir in je r to o sust i tut ivos (MIR 01-02, 93 ) , a u n que en ocasiones sí es necesar io (Tabla 3).

4

Traumatología

AUSENCIA DE CONSOL IDACIÓN

Atrófica Hipertrófica

LOCALIZACIÓN TIP ICA

Diáfisis húmero Diáfisis t ib ia l

CAUSA Mala vascularización del foco

Excesiva mov i l i dad del foco

CLINICA No ha conso l idado tras 6 meses de t r a t a m i e n t o

Similar a la atrófica

RADIOLOGÍA "Hoja de sable" "Pata de e le fante"

TRATAMIENTO

•

In jer to óseo vascular izado y osteosíntesis

Estabilización rígida del foco (placa + torn i l los , clavos)

Tabla 3. Tipos de ausencia de consolidación

1.3. Principios generales del tratamiento

El ob je t i vo del t ratamiento de las fracturas es conseguir la máxima recuperación func iona l del segmento invo luc rado mediante el estab lec imiento de las condic iones que fac i l i tan los procesos biológicos normales de consolidación en una posición adecuada de los f ragmentos fracturarios. Para e l lo , no siempre es necesaria la reconstrucción anatómica del hueso f racturado. Las consideraciones estéticas están en un segundo p lano del t ratamiento. La Tabla 4 recoge las modal idades terapéuticas empleadas en el t ratamiento de las fracturas.

Bajo el término t ratamiento conservador o t ratamiento ortopédico, se contemplan todos aquel los gestos terapéuticos ( inc luyendo la abstención) que no requieren actuación quirúrgica.

Determinadas fracturas requieren únicamente la estabilización me diante cerclaje o sindactilización (uti l izar un dedo sano de la mano o del pie para mantener a l ineado el adyacente lesionado mediante tiras de esparadrapo); férulas (disposit ivo rígido de yeso u otro material que recubre parc ia lmente un segmento, inmovilizándolo en una posición concreta) ; vendajes enyesados circulares (proporc ionan mayor i n m o v i lización y mant ienen mejor la posición correcta del foco de fractura); tracción cutánea (aplicación de peso a un segmento a través de la piel) o tracción esquelética (aplicación de peso con una cuerda y un estribo, a través de una aguja o c lavo que atraviesa un hueso). Puede o no ser necesaria la reducción (el término reducción hace referencia a restaurar las relaciones anatómicas normales en el foco de fractura) por m a n i pulación previa. Las fracturas por fatiga suelen consol idar s implemente con reducción de la act iv idad física o el reposo func iona l .

El t ratamiento quirúrgico supone la estabilización de la fractura, que no siempre signif ica la apertura quirúrgica del foco de fractura en sí. Esto puede conseguirse mediante fijación externa (con el emp leo de osteotaxos o f i jadores externos) o interna. El ob jet ivo de un t ratamiento quirúrgico en una fractura es su reducción anatómica y la mov i l i z a ción precoz de las art iculaciones adyacentes, para evitar así atrofias y rigideces.

Los f i jadores externos se componen de torn i l los largos que se anclan al hueso en varios puntos fuera del foco de fractura y que se conectan en tre sí mediante una o más barras. Pueden ser circulares ( como el f i jador de l l izarov) o laterales. Se emplean fundamenta lmente en el t ra tamiento de las fracturas abiertas, en las fracturas de pelvis (especialmente en

presencia de compromiso hemodinámico, en las que se requiere estabilización urgente), en fracturas con lesión vascular (se precisa fijación rápida, c ampo l ibre para la reparación del vaso, y evitar riesgo de i n fección local con implante en el foco de fractura), en algunas fracturas intraarticulares comple jas ( como las de pilón t ib ia l ) , en las ausencias de consolidación infectadas y en los alargamientos óseos.

La fijación interna puede conseguirse mediante el emp leo de torn i l los y placas o mediante clavos intramedulares. Estos últimos pueden ser f lexibles ( como los clavos de Ender o los de Rush) o rígidos (como el c lavo de Küntscher). Previamente a la introducción de clavos rígidos, puede ser necesario fresar (agrandar la cav idad medular mediante brocas para ajustar mejor el c lavo al hueso) el inter ior de la cav idad medular . En fracturas inestables, y cuando no se fresa la cav idad m e d u lar, los clavos rígidos se b loquean mediante torn i l los que atraviesan el hueso y el c lavo al m ismo n ive l , para aumentar la estabi l idad pr imar ia del monta je . Los términos osteosíntesis y fijación interna son superpo-nibles, si b ien en ocasiones se reserva el término osteosíntesis para la fijación con torn i l los y/o placas. La osteosíntesis con torn i l los y placa está ind icada fundamenta lmente en las fracturas yuxtaart iculares y en las diáfisis de los huesos del antebrazo. Los clavos intramedulares están especia lmente indicados en las fracturas diafisarias de huesos largos de la ext remidad inferior (fémur y t ibia) .

La fijación interna debe evitarse en presencia de infección activa o cuando la fractura tenga un riesgo e levado de infección (fracturas abiertas con gran destrucción de partes blandas). Cuando se realiza una osteosíntesis con placas y torn i l los , la técnica quirúrgica debe ser cuidadosa para evitar una excesiva lesión de las partes blandas durante la cirugía, en un intento de preservar la vascularización local y perturbar lo menos posible el proceso biológico de consolidación. De hecho, existen actualmente sistemas disponibles ( como las denominadas p la cas MIS [del inglés minimally invasive surgery, cirugía mínimamente invasiva]) que permiten realizar en algunas local izaciones (sobre todo , fémur y t ibia) la osteosíntesis con placa mediante incisiones mínimas, in t roduc iendo las placas y torn i l los percutáneamente.

Los pacientes po l i t r aumat i zados (lesión en al menos una de las tres cajas -cranea l , torácica, a b d o m i n a l - con fracturas) y los po l i f r ac tu-rados deben intervenirse de sus fracturas en las pr imeras horas desde el t r aumat i smo , para d i s m i n u i r el sangrado, evitar comp l i c a c i ones ( como el síndrome de e m b o l i a grasa) y fac i l i ta r la movil ización (Figura 3).

RIESGO VITAL

W&B&BBSSSBBm c/

POLITRAUMATIZADO

POLIFRACTURADO

LESION VISCERAL con o sin fracturas

2 o MAS FRACTURAS sin lesión visceral

Figura 3. Po l i t raumat izado y po l i f r ac tu rado

A pesar de que cada fractura t iene su "persona l idad" y requiere un análisis pormenor izado antes de asentar la indicación de tratamiento, existen una serie de indicaciones generales de tratamiento quirúrgico de las fracturas, entre las que se encuentran las que se exponen a continuación.

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Por las lesiones asociadas

Determinadas fracturas requieren t ra tamien to quirúrgico, no sólo por la naturaleza de la fractura en sí, s ino por la presencia de lesiones asociadas. En este g rupo se inc luyen : 1) fractura abierta, 2) lesión vascular asociada, 3) lesión nerviosa asociada que requie ra reparación, 4) síndrome compartí mental asociado, 5) paciente po l i t raumat izado (en él pueden ser quirúrgicas fracturas que de forma aislada no lo son), 6) codo f lotante (fractura de húmero y ambos huesos del an tebrazo en la misma ext remidad superior) , y 7) rodi l la f lotante (fractura de diáfisis femora l y t ib ia l en la misma ext remidad inferior) .

TRATAMIENTO CONSERVADOR

TRATAMIENTO QU IRÚRGICO

Por la naturaleza de la fractura

Otras fracturas son quirúrgicas por sus p ro pias características. En este grupo se inc luyen : • Fracturas en las que es necesaria la re

ducción anatómica y movilización precoz. El e j emp lo clásico lo const i tuyen las fracturas intraarticulares desplazadas de ext remidad infer ior; si no se reconstruyen anatómicamente, se favorece el desarrol lo de artrosis de forma temprana, y si no se mov i l i zan de forma precoz, se desarrolla una r igidez difícil de tratar.

R E C U E R D A Las fracturas intraart icu lares se cons ide ran desplazadas a par t i r de los 2 m m , y deben tratarse quirúrgicamente para ev i tar artrosis p recoz .

Fracturas sometidas permanentemente a distracción o cizal la-miento. En fracturas c o m o la transversa de rótula, la de olécranon, la avulsión de la inserción en el calcáneo del tendón de Aqui les, la fractura de Bennett, etc., los fragmentos t ienden a separarse debido a la tracción de músculos o tendones, imp id i endo la consolidación espontánea. Necesidad de reincorporar al paciente. El e jemplo clásico lo consti tuyen las fracturas de cadera, que si de por sí son quirúrgicas, y lo son aún más, teniendo en cuenta que ocurren preferentemente en el anciano. Tratar de forma conservadora estas fracturas supondría mantener en cama durante mucho t iempo a pacientes que con faci l idad desarrollan escaras, trombosis venosa profunda y neumonías nosocomiales. Fractura patológica asociada a neoplasia. Si un hueso se ha f rac tu rado por un deb i l i t amiento patológico, difícilmente va a tener suf i c iente potencia l c o m o para consol idar la fractura (excepción hecha de algunos tumores c o m o el quiste óseo esencial , que puede i n c l u so curarse c o m o consecuencia de la consolidación de una fractura patológica a su través). Por lo tanto, el t ra tamiento de la mayor parte de las fracturas patológicas, especia lmente las secundarias a metástasis, consiste en estabil izar quirúrgicamente el foco de fractura y añadir el t ra tamiento oncológico específico en función de la estirpe tumora l (MIR 00-01 F, 86) .

Modal idad Principales indicaciones

Abstención terapéutica/reposo Fractura costal aislada, a lgunas fracturas por fa t iga

Sindactilización Fracturas de los dedos

Férulas/ortesis/corsés/yesos • Algunas fracturas vertebrales, de húmero,

muñeca y t ib ia • Gran par te de las fracturas de los niños

Tracción cutánea Inmovilización prov is ional de fracturas de cadera

Tracción esquelética

• Fracturas de fémur de l niño • Fracturas de acetábulo no desplazadas • Inmovilización prov is ional de fracturas de fémur del adu l t o

Fijación interna/ osteosíntesis

Agujas de Kirschner • Fijación de pequeños f r agmentos • Fracturas infant i les


Cerclaje/obenque • Fracturas de rótula y olécranon

Fijación interna/ osteosíntesis Torni l los y placas

• Fracturas del antebrazo del adu l to , fracturas del húmero prox ima l y distal

• Fracturas de otras diáfisis y metáfisis con extensión intraart icu lar


Clavo in t ramedu la r

• Fracturas de fémur y t ib i a del adu l t o • Fracturas de húmero

Fijación externa

• Fracturas abiertas (r iesgo de infección) • Fracturas con c o m p r o m i s o vascular • Fracturas de pelvis inestables • Fracturas intraart iculares comple jas

(pilón t ib ia l ) • Ausencia de consolidación en infectadas • Fracturas en q u e m a d o s • A l a rgamien to óseo

Tabla 4. Tratamiento de las fracturas

• Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias b i l a terales de húmero y t ib ia son indicación relativa de osteosíntesis, ya que el t ratamiento conservador cond i c iona una total dependenc ia del paciente (en el pr imer caso, por la inmovilización pro longada de ambas extremidades superiores, y en el segundo, por la necesidad de descarga inicial ) que puede evitarse o acortarse con el tratam ien to quirúrgico.

La Tab l a 4 r e sume las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s de l t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r y quirúrgico de las f rac tu ras más f r ecuen tes .

1.4. Complicaciones generales de las fracturas

La Tabla 5 presenta los t ipos de fracturas más frecuentes. De las d i ferentes compl i cac iones que pueden presentar las fracturas, se van a repasar las más importantes.

FRACTURAS MAS FRECUENTES

1. ° 2. » 3. "

Radio distal Cadera Vértebra l umbar

Tabla 5. Fracturas más frecuentes

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Traumatología '? i&

Fractura abierta

Se considera que una fractura es abierta cuando el foco de fractura comun i ca con el exter ior a través de una herida (Figura 4). La herida no t iene por qué estar local izada sobre el foco de fractura, pero sí en el m ismo segmento corpora l (herida en pierna - fractura t ib ia y peroné). La t ib ia es la localización más frecuente de fractura abierta. Estas fracturas se clasi f ican, s iguiendo a Gust i lo y Anderson, de la siguiente fo rma:

Grado 1. Los propios fragmentos fracturarlos cortantes ocas ionan la herida, por lo que se abre "de dentro a fuera" y la herida es menor de 1 c m . Presenta un grado de contaminación mínimo.

• Grado II. Existe un grado moderado de contaminación y destrucción de partes blandas, pero sin llegar a const i tuir un grado III.

• Grado III. Genera lmente, la herida t iene más de 10 cm y ocurre de "fuera a dent ro " . Tanto la contaminación c o m o la destrucción son importantes. Según la afectación de partes blandas, se subdiv ide en: - IIIA. Es posible la cobertura de t o d o el hueso expuesto con partes

blandas (cierre pr imar io ) . - IIIB. Para lograr una adecuada cobertura, es necesario recurrir a

proced imientos especiales, c o m o colgajos o injertos. - ¡IIC. Existe lesión vascular asociada.

R E C U E R D A Las fracturas por a rma de fuego se c las i f i can d i r ec tamente en g rado III, y las q u e i m p l i c a n lesión vascular , en g rado IIIC, i n d e p e n d i e n t e m e n t e de la lesión de partes b landas.

Figura 4. Fractura abier ta de t ib ia con exposición ósea

En las fracturas abiertas existen dos problemas: 1) el foco de fractura está contaminado por microorganismos, y 2) se ha perd ido parte de la cubierta muscular y perióstica en el foco , que reduce tanto la capacidad de defensa frente a la infección c o m o el potencia l de consolidación. Por el lo, las principales compl icac iones que pueden presentar estas fracturas son la infección y las alteraciones del proceso de consolidación. Cuanto mayor sea el grado, mayores posibi l idades existen de que se

presenten estas dos compl icac iones . Las fracturas abiertas grado I se tratan en muchas ocasiones c o m o si fueran cerradas, con la única precaución de vigi lar con curas frecuentes la evolución del paciente.

Las fracturas abiertas const i tuyen una urgencia. Los objet ivos de su tratamiento son: en pr imer lugar, conseguir la curación de las partes blandas en ausencia de infección y, en segundo lugar, que la fractura consol ide en un per iodo de t i empo aceptable. In ic ia lmente, su tratamiento consiste en realizar un desbr idamiento quirúrgico de todo el te j ido necrótico, administrar antibióticos por vía intravenosa (genera lmente una cefalosporina de pr imera generación y un aminoglucó-sido -cobertura de microorganismos cutáneos c o m o Staphylococcus epidermidis-, añadiendo pen ic i l i na si existe contaminación con tierra -anaerobios-), realizar una adecuada prof i laxis antitetánica y estabi l i zar rígidamente la fractura. Esto último se puede conseguir con un f i j a dor externo o, en determinadas local izac iones (fémur, algunas fracturas de t ibia) , enc lavado intramedular . La osteosíntesis con placa y torn i l los casi s iempre está cont ra ind icada (MIR 01-02, 90 ; MIR 99-00F, 103). Si la fractura no consol ida , curadas las partes blandas, puede ser necesario aportar injerto óseo y modi f i ca r el d isposi t ivo de estabilización ósea. Las fracturas abiertas grado IIIC t ienen una lesión arterial que requiere reparación, con independenc ia del grado de lesión de los tej idos blandos. Determinadas fracturas abiertas (con elevada contaminación y lesión vasculonerviosa asociada no reconstruible) son subsidiarias de amputación precoz. La decisión de amputar o no una ext remidad catastrófica es una de las más difíciles de tomar, y de hecho se han desarrol lado escalas de valoración (como la escala MESS) para optar o no por la amputación, según la puntuación obten ida al apl icar dichas escalas. En general , se opta por la preservación del m i e m b r o catastróf i co en pacientes jóvenes, en la ext remidad superior y en situaciones en las que el paciente está hemodinámicamente estable. En pacientes de edad más avanzada, que se presentan con hipotensión grave, con lesiones de ext remidad inferior y un t i empo de evolución largo (mayor de 6 o 12 horas desde el t raumat ismo) , existe mayor tendencia a optar por la amputación.

R E C U E R D A En algunas fracturas abiertas g rado ll-HIA diafisarias de t ib ia y fémur, puede estar ind i cada la estabilización med ian te c l a vo in t ramedu la r .

Síndrome compartimental

Se def ine c o m o el cuadro clínico que se establece cuando la presión tisular en el inter ior de un compar t imen to osteofascial aumenta hasta ocluir la circulación muscular. El aumento de presión puede deberse a circunstancias que aumenten el con ten ido del compar t imen to (edema resultante de un t raumat ismo, quemadura o reperfusión post isquemia; hematoma procedente de un foco de fractura; infusión intracompart i-mental acc identa l de líquido, etc.) y/o reduzcan la d istensib i l idad del mismo (yeso o vendaje muy apretado, sutura de fascias a tensión, etc.). Las fracturas más frecuentemente asociadas a síndrome c o m p a r t i m e n tal son las de t ib ia , antebrazo y codo, especia lmente las fracturas su-pracondíleas infanti les. El hecho de que una fractura sea abierta no imp ide que pueda establecerse un síndrome compar t imenta l . También puede aparecer en fracturas tratadas quirúrgicamente (MIR 05-06, 87 ; MIR 02-03, 224) .

La isquemia consecutiva al aumento de presión desencadena fenómenos de necrosis muscular y nerviosa. Inic ia lmente, el paciente refiere un do lor desproporc ionado para la lesión que presenta; el do lor aumenta con el est iramiento pasivo de los músculos contenidos en d icho compart i-

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Presión intracompart imental

> 30-40 mmHg

Etiología •Traumática • latrógena (yesos...) j

Fase de secuelas: retracciones importantes porf ibrosis y malposiciones articulares con trastornos tróficos y neurológicos

Figura 5. Síndrome c o m p a r t i m e n t a l

del compar t imen to no se realiza a t i empo , pueden presentarse en la fase aguda fenómenos de necrosis con sobreinfección y de insuf ic iencia renal aguda por m iog lob inu r i a y, en fase crónica, retracciones musculares y alteraciones tróficas. El término contractura isquémica de V o l k m a n n (Figura 7) hace referencia a la fase de secuelas del síndrome compar t imenta l volar o anterior p ro fundo del antebrazo.

Ocas iona lmente , algunos pacientes pueden presentarse con un síndrome compar t imenta l crónico. Suele tratarse de deportistas con gran hipertrof ia muscular que, cuando real izan e jerc ic io , presentan do lor en la musculatura que les imp ide cont inuar con la ac t iv idad. Este do lor se atr ibuye al aumento de presión con el e jerc ic io en un compar t imen to que ya se encuentra al límite por la gran hipertrof ia muscular. Suele afectara los compar t imentos de la pierna, y se resuelve bien renunc iando a cont inuar con una act iv idad deport iva i n tensa, o bien rea l izando una fasciotomía de los compar t imentos afectados.

mentó (MIR 98-99, 96). Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas. El pulso distal puede y suele estar conservado, ya que sólo se afecta la circulación muscular. La medición de la presión intracompart imental revela valores por enc ima de 30-40 m m H g , y la diferencia entre la presión compart imenta l y la diastólica suele ser menor de 30 m m H g (Figura 5).

A pesar de que el aumento de la presión en un compar t imen to es el único dato def in i tor io de síndrome compar t imenta l , la s imple sospecha clínica requiere la retirada de vendajes o yesos (MIR 99-00, 126), manten iendo la ext remidad afectada elevada para evitar el aumento del edema. Si el cuadro no cede, es necesaria la apertura quirúrgica urgente del compar t imen to o compar t imentos afectados mediante fasciotomía (Figura 6) (MIR 09-10, 86 ; MIR 98-99F, 195).

En caso de existir una fractura asociada, se puede realizar al mismo t i empo la estabilización quirúrgica de la misma. Si la descompresión

Figura 6. Fasciotomía en síndrome c o m p a r t i m e n t a l dorsal del antebrazo

Q R E C U E R D A La fasciotomía en el t r a t am ien to del síndrome c o m p a r t i m e n t a l es una emergenc i a en traumatología.

Necrosis isquémica o avascular

En ocasiones, una fractura conduce a la interrupción de la vascular ización de a lguno de los fragmentos fracturarios, y c o m o consecuencia, este se necrosa. Las local izac iones típicas de esta complicación, por su vascularización ya de por sí "precar ia " , son el po lo p rox ima l del escafoides carp iano, el cuerpo del astrágalo (MIR 99-OOF, 102), la cabeza femoral en las fracturas del cue l lo y la cabeza humera l en las fracturas del cue l lo anatómico o conminutas .

Figura 7. Contractura isquémica de Vo l kmann

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Clínicamente, suele cursar con do lor , si b ien en ocasiones la repercusión no es demasiado marcada. Radiológicamente, se aprecia aumento de densidad, y poster iormente, fragmentación. El t ratamiento varía en función de la localización, extensión y sintomatología. En el escafoides suele requerir extirpación del f ragmento o aporte de in jer to; en el fémur y húmero proximales , la colocación de una prótesis; y en el astrágalo, el emp leo de una ortesis de descarga o la artrodesis del t ob i l l o .

Síndrome de dolor regional complejo (SDRC o distrofia simpaticorrefleja o síndrome de Sudeck)

Traumatología "

te, el curso clínico del SDRC se dividió en tres fases (Tabla 6). El do lor suele ser quemante , no corresponde al terr i tor io de ningún dermatoma o nervio periférico, y t iende a progresar p rox ima lmente . Se acompaña de hiperestesia (el paciente hab i tua lmente protege el m i embro afectado de cua lqu ier contacto) . Cuando se afecta la mano, las fases clínicas t ienen relevancia terapéutica porque, cuanto antes se in ic ie el tratamiento , más probab le es tener una buena respuesta. Esta relación entre t ratamiento precoz y respuesta al m ismo está más discut ida en los casos que afectan a la ext remidad inferior.

Q R E C U E R D A Tan to el síndrome c o m p a r t i m e n t a l c o m o el SDRC pueden aparecer i n c luso s in f ractura .

FASE DURACIÓN HABITUAL (MESES)

CARACTERÍST ICAS CLÍNICAS

TÉCNICAS DE IMAGEN

Este término se apl ica a una var iedad de entidades aparentemente no relacionadas (dolor med iado por el simpático, atrofia ósea de Sudeck, causalgia, síndrome mano-hombro , etc.) que se caracter izan fisiopa-tológicamente por h iperact iv idad del sistema nervioso simpático, en respuesta a una lesión tisular, y clínicamente, por dolor , alteraciones sensitivas, disregulación autonómica, cambios tróficos e importante repercusión psíquica. Deb ido a la confusión terminológica que existe en relación con esta ent idad, la Asociación Internacional para el Estudio del Do lo r ha dec id ido denomina r el cuadro síndrome de do lor regional comp l e j o (SDRC) y d i v i d i r l o en dos t ipos: en el SDRC t ipo I no hay una lesión de nervio periférico ident i f icable , mientras que en el SDRC t ipo II existe una lesión de nervio periférico def in ida .

R E C U E R D A U n e j e m p l o f r ecuente de SDRC son las fracturas de Col les .

La d is t rof ia s impat i co r re f l e j a puede ser el resul tado de le siones traumáticas ( acc iden tales o iatrogénicas) o de enfermedades diversas, entre las que se inc luyen infarto de m i o

cardio, lesiones neurológicas (ACV, neoplasias, mielopatías, radicul it is, etc.), infecciones, vasculopatías (vasculitis, TVP, etc.), tratamiento con ciertos fármacos (tuberculostáticos, barbitúricos y c ic losporina A) y trastornos musculoesqueléticos (defectos posturales o síndromes miofascia-les). C u a n d o el o r igen es traumático, suele tratarse de lesiones aparentemente banales en regiones ricas en te rminac iones nerviosas ( como la pie l de dedos y m a n o , y estructuras per iar t icu lares de inter-falángicas, muñeca y t ob i l l o ) o de inyecc iones en nervios periféricos. A veces, la única causa ident i f i cab le es una inmovil ización p r o l o n g a da en descarga.

Fisiopatología

La fisiopatología del SDRC no se conoce por comple to , si b ien existen varias teorías. Clásicamente, el SDRC se ha a t r ibu ido a una alteración del sistema nervioso simpático, pero otros autores lo atr ibuyen a hiper-sensibi l idad local a catecolaminas, factores inf lamator ios locales, una respuesta exagerada del sistema nervioso central (médula espinal o vías espinotalámicas) a una lesión nerviosa o a la creación de conexiones aberrantes entre fibras nerviosas sensitivas y simpáticas c o m o resultado de una lesión nerviosa.

Clínica

El diagnóstico de SDRC se basa en la exploración física, porque no existe n inguna prueba de laborator io o técnica de imagen que pueda conf i rmar o exc lu i r el diagnóstico de fo rma def in i t iva . Trad ic iona lmen-

Aguda 0-3

Ext remidad cal iente, roja, edematosa ; do lo q u e m a n t e ; hiperestesia; a l teraciones del sudor ; into lerancia al frío; r ig idez art icular sin cont rac tu ras fijas

Radiografías prácticamente normales ; gene ra lmen te a u m e n t o de captación en la gammagrafía

Distrófica 3-6 Ext remidad fría, cianótica, edematosa ; hiperestesia cutánea; contracturas fijas

Osteoporosis moteada o parcheada, osteoporosis subcondra l ; hallazgos gammagráficos variables

Atrófica 6-12

Pérdida de vel lo, uñas y pl iegues cutáneos; contracturas fijas; atrof ia muscular

Osteoporosis d i fusa

Tabla 6. Curso clínico del síndrome de dolor regional comple jo (MIR 98-99,92)

Tratamiento

El tratamiento debe comenzar lo antes posible, especialmente cuando se afecta la mano, y requiere un abordaje mult id isc ip l inar , comb inando un programa de rehabilitación con tratamientos farmacológicos y psicoterapia. El programa de rehabilitación tiene como objetivos recuperar o mantener la mov i l idad , reducir el edema y desensibil izar la p ie l . Deben evitarse las movi l izac iones forzadas de las art iculaciones. Existen varias alternativas de tratamiento farmacológico: b loqueo regional simpático intravenoso (con guanetidina, reserpina o bret i l ium), bloqueos con anestésico local de ganglios simpáticos paravertebrales, infusión epidural de anestésicos, a-bloqueantes ( fenoxibenzamina, prazosina, c lonid ina) , B-bloqueantes (propanolol ) , bloqueantes de los canales de calc io, b lo queantes de serotonina (ketanserina), bifosfonatos (pamidronato) , neuro-moduladores (gabapentina) y antiarrítmicos. Además, pueden emplearse AINE o cort icoides administrados de forma oral , parenteral o regional. No existen estudios que demuestren claramente la superior idad de una de estas diferentes alternativas y con frecuencia es necesario combinar varias. En ocasiones se recurre a la realización de simpatectomías quirúrgicas o químicas. A pesar del tratamiento, algunos pacientes continúan con molestias residuales y sufren secuelas funcionales.

| i j R E C U E R D A O t r a compl icac ión sistémica es el shock neurogénico, que cursa c o n hipotensión más b rad i ca rd i a , f rente a hipotensión más t aqu i ca rd i a del hipovolémico.

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M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . a ed i c ión

Síndrome de embolia grasa

Hab i tua lmente se asocia a fracturas cerradas de los huesos largos de miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jóvenes, aunque se ha descrito asociado a situaciones tan diversas c o m o enc lavado intramedular , artroplastia y una gran var iedad de enfermedades (hemoglobinopatías, colagenopatías, diabetes mel l i tus, quema duras, etc.). La fractura más f recuentemente asociada a síndrome de embo l i a grasa es la fractura de la diáfisis femora l . El riesgo de síndrome de embo l i a grasa es mayor en pacientes con múltiples fracturas diafisarias, especia lmente de extremidades inferiores.

Tratamiento

Las medidas terapéuticas actua lmente aceptadas son las siguientes: 1) oxigenoterapia , con o sin ventilación mecánica ad i c iona l , 2) cor t ico i-des en dosis altas (30 mg/kg de met i lpredn iso lona en dos dosis separadas entre sí 4 horas), y 3) estabilización precoz de la o las fracturas asociadas. El t ra tamiento debe realizarse en una un idad de cuidados i n tensivos, por el alto riesgo de compl i cac iones potenc ia lmente mortales.

Q R E C U E R D A Lo p r i n c i p a l en la p ro f i l ax i s del síndrome de e m b o l i a grasa es la correcta y p recoz fijación de la f rac tura .

Clínica

Se caracteriza por la aparición, en muchas ocasiones tras un " in terva lo lúcido" de horas o días durante los que el paciente permanece estable, de fo rma brusca de: 1) insuf ic iencia respiratoria a raíz de un SDRA, 2) sintomatología neurológica cambiante (con p redomin io de afectación del nivel de consciencia) , y 3) petequias en tórax, axi la , raíz del cue l lo y con jun t i va . El parámetro analítico de mayor valor es la presencia de h ipoxemia (generalmente PO, < 60 m m H g ) , hab i tua lmente acompa ñada de anemia y t romboc i topen ia . La radiografía de tórax presenta característicamente una imagen en " to rmenta de n ieve" progresiva (Figura 8). Es usual que el cuadro clínico se instaure tras el traslado por carretera del paciente con sus fracturas sin estabi l izar quirúrgicamente (MIR 06-07, 88 ; MIR 98-99F, 110; MIR 97-98, 111).

• Alteración fluctuante del nivel de consciencia

• Intervalo lúcido 24-36 h

Petequias en tórax superior, cara y conjuntivas

• Disnea, taquipnea y taquicardia • Rx de tórax típica en "tormenta de nieve" • P0 2 baja

Tratamiento • Soporte cardiorrespiratorio • Glucocorticoides en dosis masivas • Puede ser necesaria la ventilación con presión positiva

Fractura de huesos largos

Figura 8. Fisiopatología del síndrome de embo l i a grasa

El conoc im ien to de las compl i cac iones generales de las fracturas permiten mejorar el t ratamiento de estas lesiones (Figura 9).

1.5. Fracturas del miembro superior

Clavícula

Se fractura por caídas sobre la ext remidad superior y raramente por traumat ismos directos. La mayor parte se loca l izan en terc io med io . El f ragmento media l se desplaza posterosuper iormente por la acción del esternocle idomastoideo, y el lateral se sitúa antero infer iormente por el peso de la ext remidad superior.

La inmensa mayoría se tratan de forma conservadora, con un vendaje en 8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las axilas, para mantener la mayor longitud posible de la clavícula fracturada) si la fractura está muy desplazada (lo más frecuente), o un vendaje de Velpeau (vendaje de t ipo cabestri l lo que cubre el hombro y el brazo, y que rodea el abdomen para evitar rotaciones del brazo que muevan la clavícula fracturada) si la fractura está poco desplazada, durante aprox i madamente cuatro o c inco semanas en el adulto, y dos o tres semanas en el niño (MIR 09-10, 84). Su pr incipal complicación es la consolidación en mala posición, cuyas repercusiones son casi exclusivamente de t ipo estético, aunque en ocasiones puede ocasionar una compresión crónica del plexo braquial a su paso bajo la clavícula. La compresión vasculone-rviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta sensación de hormigueo que disminuye cuando el paciente eleva los brazos. Este gesto no es deletéreo para la fractura, sino que además se debe recomendar a todo paciente inmov i l i zado con vendajes de este t ipo .

R E C U E R D A La f rac tura de clavícula es la más f recuente de l recién nac ido ; debe hacerse diagnóstico d i f e r enc i a l , en especia l c o n las lesiones obstétricas del p l e x o b r aqu i a l .

El t ratamiento quirúrgico (casos muy contados) está ind icado en caso de fractura abierta, lesión vascular asociada, gran desplazamiento que amenace la integr idad de la p ie l , fractura de terc io distal desplazada, fractura asociada del cue l lo de la escápula y retraso o ausencia de consolidación; también puede estar i nd i cado en fracturas bilaterales y pacientes po l i t raumat izados. Aunque algunos autores def ienden la f i jación intramedular de las fracturas de clavícula quirúrgicas, la técnica de elección es la osteosíntesis con placa y torn i l los .

10

Traumatología : ?

• ' i

NECROSIS ISQUÉMICA AVASCULAR

1. Escafoides carpiano 3. Cabeza del fémur

Tratamiento

Artrodesis o injerto

Tratamiento

Prótesis

2. Cuerpo del astrágalo 4. Cabeza del húmero

Tratamiento

Ortesis de descarga o artrodesis

I

AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN

Ausencia de consolidación con la formación de una "articulación" en el foco de fractura.

Tratamiento: refrescar bordes + injerto + osteosíntesis (atrófica o avascular) y clavo intramedular (hipertrófica).

COMPLICACIONES GENERALES DE

LAS FRACTURAS

SÍNDROME DEL DOLOR REGIONAL COMPLEJO

• Etiología: inmovilización prolongada e ¡diopática.

• Clínica: - F. aguda: dolor, rubefacción, edema - F. distrófica: edema, rigidez y

amoratamiento - F. atrófica

• Rx: osteoporosis moteada; posteriormente difusa

•Tratamiento (multidisciplinar): Fisioterapia + - Fármacos

- Bloqueos anestésicos - Calcitonina - Psicofármacos - Simpatectomía

SÍNDROME DE EMBOLIA GRASA

• Etiología: fracturas de huesos largos, enclavados intramedulares

• Cuadro clínico con intervalo lúcido, petequias en tórax superior y conjuntiva, hipoxemia

• Rx: "tormentas de nieve"

•Tratamiento (en UCI): - Oxigenoterapia - Corticoides intravenosos en dosis

altas - Estabilización precoz de la fractura

SÍNDROME COMPARTIMENTAL

• Etiología: aumento de presión •Clínica:

- Dolor desproporcionado - Se localiza principalmente en la tibia, antebrazo y codo

•Tratamiento: - Apertura de vendaje + elevación - Fasciotomía

• Secuelas: - Retracciones importantes

por f ibros isy malposiciones articulares

Contractura isquémica de Volkmann

Figura 9. Esquema de las compl icac iones generales de las fracturas

11

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón

Escápula

Son fracturas poco frecuentes y, par t icu larmente las del cuerpo, suelen deberse a traumat ismos de alta energía; por e l lo se asocian a fracturas costales y lesiones pulmonares traumáticas, y suelen tratarse de for ma conservadora. De hecho, cuando se diagnost ica una fractura del cuerpo de la escápula, lo más importante es descartar la presencia de lesiones torácicas y pulmonares asociadas (recuérdese asociación fractura cuerpo de escápula + fracturas costales + neumotórax/hemo-tórax). Las fracturas de ac romion se tratan de forma quirúrgica cuando están desplazadas; las de coracoides, cuando cond i c i onan inestabi l i dad ac romioc lav i cu la r (véase el Apar tado Lesiones de la articulación acromioclavicular en el Capítulo 2); las del cue l lo , cuando están muy anguladas; y las de glenoides, cuando cond i c i onan inestabi l idad de la articulación g lenohumera l (generalmente fracturas del margen ante-roinfer ior de la glenoides, equivalentes a lesiones de Bankart óseas) o incongruenc ia art icular. Las fracturas de escápula pueden asociarse a lesiones del p lexo braquia l o del nerv io supraescapular.

Extremidad proximal del húmero

Son frecuentes, y afectan generalmente a pacientes de edad avanzada, por lo que presentan a m e n u d o conminución. Para su clasificación, se reconocen en el húmero prox ima l cuatro segmentos pr inc ipales : la diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín (Figura 1 0 ) . La clasificación de Neer dist ingue entre fracturas no desplazadas (espacio inter f ragmentar io menor de 1 c m y angulación menor de 45°), fracturas desplazadas en dos, tres o cuatro fragmentos, fracturas con impactación de la cabeza, fracturas con división de la cabeza (head-splitting) y fracturas-luxaciones. Cuando el t razo de fractura aisla la cabeza humeral del resto de segmentos ( como en las fracturas en cuatro partes o las fracturas del cue l lo anatómico), existe un c ierto riesgo de ausencia de consolidación o necrosis cefálica, especia lmente si hay luxación asociada.

Tuberosidad mayor (troquíter)

Figura 10. Fractura en cuat ro f r agmentos (según clasificación de Neer)

Para el t ra tamiento de estas fracturas, se d ispone de tres alternativas: t ra tamiento conservador, osteosíntesis y artroplastia. El t ra tamiento conservador está especia lmente ind icado en las fracturas no desplazadas (Figura 1 1 ) . Consiste en inmov i l i za r el h o m b r o con un vendaje de Velpeau durante 1 0 - 1 5 días, y apl icar después un régimen intensivo

de rehabilitación. A las 48 horas, suele haberse establecido un hematoma característico de las fracturas de húmero p rox ima l que ocupa la cara media l del brazo y lateral del tórax (equimosis de Hennequ in ) , y ante el que no es necesaria n inguna medida específica.

Q R E C U E R D A

El h e m a t o m a es u n a asoc iac ión característ ica d e las f r a c tu ras

Figura 1 1 . Radiografía de f ractura de húmero p rox ima l no desplazada

La artroplastia está indicada en aquellas fracturas que sean irrecons-truibles o presenten un riesgo elevado de necrosis cefálica. Son i n d i caciones de artroplastia las fracturas con impactación o división de la cabeza, las fracturas en cuatro partes o conminutas y las fracturas en tres partes o del cue l lo anatómico, si existe luxación asociada. La osteosíntesis (Figura 12 ) está indicada en las fracturas en dos y tres partes, aunque algunos autores recomiendan tratar las fracturas en tres partes y las del cue l lo anatómico con artroplastia en pacientes de edad avanzada. En pacientes biológicamente jóvenes con fracturas desplazadas, independientemente del t i po de fractura y de su c o n m i nución, debería intentarse s iempre una reducción y osteosíntesis c o m o pr imera opción de t ratamiento. La osteosíntesis puede realizarse con agujas de Kirschner percutáneas asociadas a vendaje de Ve lpeau, c la vos intramedulares f lexibles, clavos intramedulares rígidos bloqueados o placas y torn i l los . El resultado func iona l , tanto de la osteosíntesis c o m o de la artroplastia, depende en gran medida de que las tuberos i dades donde se inserta el grueso de la musculatura (troquíter y troquín) consol iden y lo hagan en buena posición.

R E C U E R D A En fracturas de húmero p r o x i m a l : (a) sin desplazar -> t r a t am ien to o r topédico; (b) desplazadas en adul tos jóvenes -» osteosíntesis (nunca prótesis de entrada) ; (c) desplazadas en anc ianos —> prótesis h o m b r o ; (d) desplazadas en anc ianos s in función prev ia en el b razo o sin d o l o r (A l zhe imer avanzado) -» abstención terapéutica (skillful neglect).

12

Traumatología

(a) Fractura en dos partes del cuello humeral, (b) Tratamiento de dicha fractura mediante osteosíntesis con clavo intramedular bloqueado, (c) Fractura en tres partes en una mujer de 45 años, (d) Osteosíntesis con placa y tornillos

Figura 12. Fracturas. Ext remidad prox ima l de l húmero

La pr inc ipa l complicación de las fracturas de húmero p rox ima l es la limitación de la mov i l i d ad del hombro . Por esta razón, cobra tanto interés en su t ratamiento la rehabilitación intensa.

De hecho, en fracturas conminutas de pacientes con edad avanzada y escasa demanda func iona l , existen part idarios de ignorar consc ien temente la fractura (abordaje denominado skillful neglect), administrar analgésicos y recuperar la mov i l i dad del h o m b r o sin recurrir a osteosíntesis o prótesis que conceptua l mente pueden ser el t ratamiento de elección, pero que func iona lmente pueden proporc ionar resultados i n feriores. La Tabla 7 resume la estrategia de t ratamiento en las fracturas de la ext remidad prox ima l del húmero.

FRACTURA FRAGMENTOS TRATAMIENTO

No desplazadas CONSERVADOR

Desplazadas

2 y 3 f r agmen tos OSTEOSÍNTESIS

Desplazadas

4 f r agmentos Jóvenes - OSTEOSINTESIS Ancianos- PRÓTESIS

Desplazadas

2 f r agmentos en fractura-luxación por cue l lo anatómico

PRÓTESIS

Desplazadas 2 f r agmentos en fractura por cuel lo anatómico en paciente anc iano

PRÓTESIS (indicación más relativa)

Desplazadas

3 f r agmentos en fractura-luxación en pac iente anc iano

PRÓTESIS

Desplazadas

3 f r agmentos en pac iente anc iano

PRÓTESIS (indicación más relativa)

Tabla 7. Tratamiento de las fracturas del tercio proximal del húmero

Diáfisis del húmero

La mayor parte de estas fracturas se tratan de fo rma ortopédica: i n i c ia lmente , la fractura se al inea y se cont iene con férulas de escayola y vendaje de Ve lpeau, para poster iormente emplear un yeso func iona l . El yeso colgante de Ca ldwe l l (yeso muy grueso y pesado para favorecer la reducción por la fuerza de la gravedad) está ind icado únicamente en fracturas espiroideas u obl icuas largas, anguladas y acortadas; en las fracturas transversas está cont ra ind icado , ya que mant iene la f rac tu ra permanentemente sometida a distracción, amenazando su conso l i dación. Son quirúrgicas las fracturas que se adaptan a las indicac iones generales mencionadas al p r i nc ip io del tema, así c o m o las fracturas bifocales, s iendo también una indicación relativa de tratamiento q u i rúrgico la fractura transversa de terc io med io en paciente joven , que puede tratarse de fo rma conservadora, pero que precisa un segu imien to muy estrecho para detectar y corregir su desplazamiento. También puede considerarse indicación relativa de cirugía la obesidad extrema, que d i f i cu l ta el cont ro l de la fractura con yeso y vendaje por el v o l u men de las partes blandas del brazo y el t ronco (Figura 13).

(a) Fractura oblicua de tercio medio humeral mínimamente desplazada, subsidiaria de tratamiento conservador (b) Enclavado intramedular de fractura de húmero transversa

Figura 13. Fracturas. Diáfisis de l húmero

Q R E C U E R D A Las lesiones neurológicas asociadas a f rac tura o luxación suelen recupe rar espontáneamente, por lo q u e no deben tratarse quirúrgicamente de ent rada , en ausenc ia de c o m p l i c a c i o n e s .

La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es la lesión del nervio radial (MIR 01-02, 256 ; MIR 98-99F, 237) ; es más frecuente en la fractura ob l i cua de terc io distal (fractura de Holstein-Lewis). La lesión del radial suele ser una neuroapraxia que n o r m a l mente se recupera en tres o cuatro meses, y que sólo requiere abordaje quirúrgico si empeora al intentar la inmovilización con tratamiento conservador o en las fracturas abiertas.

Extremidad distal del húmero

Sus fracturas se clasifican en tres grandes grupos: fracturas supracondí-leas o supraintercondíleas de húmero distal (fracturas de paleta humeral) , fracturas del cóndilo humeral y fracturas de epicóndilo o epitróclea.

13


Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prácticamente siempre están desplazadas y presentan elevada c o n m i n u ción, bien por ser consecuencia de traumatismos de alta energía en pacientes jóvenes, bien por ocurr i r en pacientes de edad avanzada con osteopenia. El tratamiento de elección es la reducción abierta anatómica y la osteosíntesis con dos placas (medial y lateral) lo suf i c ientemente estable como para permit i r iniciar la rehabilitación de la mov i l i dad del codo de forma inmediata (Figura 14). En pacientes de edad avanzada con conminución y osteopenia en los que la solidez de la osteosíntesis obtenida no suele ser buena, la artroplastia de codo está surgiendo c o m o una opción de tratamiento con muy buenos resultados. No obstante, en este t ipo de fracturas, en algunos centros se opta por olv idar conscientemente la fractura (skillful neglect) y tratar de conseguir una cierta mov i l i dad del codo . En los niños, estas fracturas se tratan mediante reducción cerrada, osteosíntesis con agujas de Kirschner percutáneas, y férula o yeso durante tres semanas (véase el Apartado Lesiones traumáticas del codo infantil, Capítulo 6). Las p r in cipales compl icac iones de las fracturas de paleta humeral del adulto son rigidez (con o sin osificación heterotópica subyacente), ausencia de consolidación, artrosis postraumática y neuropatía cubi ta l .

(a) Radiografía lateral de fractura supraintercondílea conminuta en un paciente de 36 años (b) Radiografía anteroposterior tras la reducción abierta y osteosíntesis con dos placas y tornillos (c) Cuando este tipo de fracturas se producen en pacientes ancianos, la artroplastia de sustitución articular es una buena alternativa

Figura 14. Fracturas. Ex t remidad distal del húmero

• El cóndilo humeral puede sufrir una fractura osteocondral (fractura de Kocher-Lórenz) o fracturarse todo el cóndilo (fractura de Hahn-Steinthal). Debe intentarse la reducción abierta y osteosíntesis de

la fractura, pero a veces, sobre todo en las primeras, no es técnicamente posible , y debe optarse por la extirpación del f ragmento y movilización precoz (Figura 15).

Fractura de Kocher-Lórenz

Figura 15. Fracturas de l cóndilo humera l

• Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son extremadamente raras en el adu l to y más frecuentes en el niño. Las de epitróclea se asocian a veces a luxación de codo . Estas fracturas pueden tratarse de forma conservadora, excepto cuando la epitróclea se interpone en una luxación de codo, i m p i d i e n d o su reducción, lo que ob l iga a una cirugía para su reducción anatómica.

Cabeza del radio

Estas fracturas suelen produc i rse en caídas sobre la pa lma de la mano. El paciente refiere do lo r y limitación de la m o v i l i d a d en el codo . La clasificación de Masón dist ingue los t ipos I (no desplazada), II (desplazada en dos fragmentos, reconstruible) y III ( conminuta ) . Cuando se asocian a una luxación de codo (con o sin fractura asociada de coro-noides), se c lasi f ican c o m o t i p o IV. El término lesión de Essex-Lopresti consiste en la asociación de una fractura c o n m i n u t a de la cabeza del radio con lesión concomi tan te de la articulación rad iocub i ta l distal y la membrana interósea; supone la pérdida de la estabi l idad l o n g i t u d i nal del antebrazo (Figura 16).

Las f rac turas t i p o I se t ra tan de f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e i n m o v i l izac ión c o n férula de yeso d u r a n t e una o dos semanas, segu ida de rehabil i tación in tensa . Las t i p o II se t ra tan de f o r m a conse r va do ra ( c o m o las t i p o I) ún icamente si se m a n t i e n e un b u e n r ango de m o v i l i d a d pas iva ( tanto flexoextensión c o m o pronosupinación) tras la infiltración i n t r a a r t i c u l a r c o n anestesia l o c a l ; en los demás casos se t ra tan m e d i a n t e reducción ab ie r ta y osteosíntesis. En las t i p o III a is ladas (sin luxación de c o d o o lesión de Essex-Lopresti asoc iada ) p u e d e in tentarse la osteosíntesis si el g r a d o de c o n m i nución lo p e r m i t e o, de lo c o n t r a r i o , resecar la cabeza de l r a d i o . Por el c o n t r a r i o , en los casos asoc iados a i n e s t a b i l i d a d ( luxación de c o d o [ t i po IV] o lesión de Essex-Lopresti), la part ic ipación de la cabeza de l r ad io en el m a n t e n i m i e n t o de la e s t a b i l i d a d es crítica, po r l o q u e se debe in ten ta r la real ización de una osteosíntesis o -si la c o m p l e j i d a d de la f r a c tu ra n o lo p e r m i t e - sus t i tu i r la c abeza de l r ad io p o r u n i m p l a n t e metál ico.

14

Traumatología

Las pr incipales compl i cac iones de las fracturas de la cabeza del radio son limitación de la flexoextensión o pronosupinación, inestabi l idad del codo e inestabi l idad long i tud ina l del antebrazo con migración prox ima l del radio, lo que puede ocasionar do lor crónico en la muñeca (MIR 0 3 - 0 4 , 18). Esta última complicación es especia lmente frecuente en las lesiones de Essex-Lopresti, y su reconstrucción en fase crónica es extremadamente difícil, por lo que en pacientes con fracturas agudas de la cabeza del radio, la palpación del antebrazo y la articulación radiocubi ta l distal deben realizarse de forma sistemática.

Fracturas de cabeza radial (clasificación de Masón)

i Tipo I Tipo I Tipo I

Fractura-luxación de Monteggia

^2 Fractura-luxación de Galeazzi

Fractura-luxación de Essex-Lopresti

Figura 16. Fractura de cabeza de radio, lesión de Essex-Lopresti y fracturas-luxaciones del antebrazo

Olécranon

Estas fracturas generalmente in ter rumpen la con t inu idad del aparato extensor del codo , por lo que son subsidiarias de t ratamiento quirúrgico. La técnica de elección es la reducción abierta y osteosíntesis con dos agujas y un cerclaje de a lambre (Figura 1 7).

En las fracturas conminutas puede estar ind icado el empleo de osteosíntesis con placa y torn i l los en pacientes jóvenes, y la resección del f ragmento f racturado con avance de la inserción tr ic ip i ta l en pacientes de edad avanzada.

La pr inc ipa l complicación de estas fracturas es la pérdida de mov i l i dad , por lo que es fundamenta l que la síntesis obten ida sea lo suf ic ientemente estable c o m o para comenzar la rehabilitación cuanto antes.

m

(a) Tratamiento de fractura de olécranon con agujas y cerclaje (b) Fractura-luxación de Monteggia

Figura 17. Fracturas a l rededor del c o d o

Diáfisis del antebrazo

El antebrazo puede entenderse c o m o un an i l l o cerrado (parecido a la pelvis) f o rmado por cuatro e lementos: la diáfisis del cub i to , la del radio, la articulación rad iocubi ta l p rox ima l (RCP) y la distal (RCD). Para que uno de los elementos del an i l l o les ionado se desplace, t iene que existir lesión en al menos dos puntos del an i l lo .

En la clínica, se aprecian básicamente cuatro t ipos de lesiones: 1 . Fractura aislada de la diáfisis cubital ("fractura del bastonazo") . Se

produce cuando, generalmente en una agresión, el paciente se pro tege con el borde cubi ta l del antebrazo de un golpe d i r i g ido a la cabeza. El impac to fractura el cub i to sin lesionar n inguna de las otras tres estructuras mencionadas, s iendo por lo tanto el desplazamiento menor. El antebrazo es estable (se ha roto el an i l l o en un solo punto) y la fractura puede tratarse de forma conservadora con yeso braqu ioantebraqu ia l , seguido de yeso func i ona l .

2. Fractura de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo. En el adulto, se trata de una fractura quirúrgica, ya que si no se reestablece de forma anatómica la morfología curva recíproca de ambos huesos, no se puede recuperar la pronosupinación. La osteosíntesis de ambas diáfisis se realiza co locando en cada una de ellas una placa con torni l los.

3. Lesión de Monteggia (véanse las Figuras 1 6 y 1 7). Fractura de la diáfisis cubi ta l (proximal ) asociada a luxación de la articulación RCP (cabeza del radio). Existen cuatro t ipos, en función de la posición de la cabeza del radio y de la presencia o no de luxación (tipos I, II, III y IV de Bado); el t i po I (cabeza radial a anterior) es el más frecuente. En el adul to , esta lesión requiere reducción anatómica de la diáfisis

15

Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. a edición

cubi ta l y osteosíntesis con placa y t o r n i l los. La cabeza del radio generalmente se reduce espontáneamente una vez estabi l i zada la diáfisis cub i ta l , si b ien conv iene la inmovilización provis ional del antebrazo con férula de escayola hasta que c i ca t r i cen las partes blandas de la articulación. Esta fractura-luxación se asocia característicamente a lesión del nervio interóseo posterior, rama profunda del nervio radial. Lesión de Ga leazz i . Fractura de diáfisis radial (distal) asociada a luxación de la articulación RCD (cabeza del cubito). Se compor ta c o m o la lesión de Monteggia : una vez reducida y sintetizada la fractura diaf isaria, queda reducida la cabeza del cubito, s iendo conveniente , no obstante, la inmovilización provis ional transitoria por las mismas razones que en la lesión de Montegg ia .

R E C U E R D A En las lesiones de Monteggia y Galeazzi , la fractura se trata mediante osteosíntesis con placas y torni l los, mientras que la luxación no requiere ningún gesto quirúrgico especial.

Radio distal

Fractura de Colles

Fractura de Smith (Colies invertido)

Fractura-luxación de Rhea-Barton

\ IV; Fractura

de Hutchinson

Figura 19. Fracturas del ex t r emo distal del radio

Las fracturas de la ext remidad distal de radio suelen darse en caídas sobre la mano y se producen en hueso metafi-sario y, por lo tanto, muy bien vascular izado. Ello signif ica que c o n sol idan prácticamente siempre. Su pr inc ipa l p rob lema es que, dada la elevada conminución que presentan estas fracturas, al ocurr i r preferentemente en hueso osteoporótico, son fracturas muchas veces inestables (Figura 18) y, por e l lo , su pr inc ipa l complicación es la consolidación en mala posición. Depend iendo del t razo de fractura y la posición del f ragmento distal , se dist inguen varios t ipos (Figura 19):

Fractura de Pouteau-Colles. La fractura más frecuente del radio dista l . El f ragmento distal se desplaza a dorsal y radial con c ier to grado de supinación. La de fo rm idad que produce se denomina "en dorso de tenedor " .

R E C U E R D A La f rac tura de Col les sufre una desviación en " S U D O R " : supinación, dorsal y rad ia l .

Figura 18. A lgunas fracturas de radio distal pueden tener un g rado de desp lazamiento y conminución que las conv ie r ten en inestables

• Fractura de Goyrand-Smith o de "Col les invertido". El f ragmento distal se desplaza hacia volar . La de fo rmidad asociada se l lama "en pala de j a rd ine ro " .

• Fractura-luxación de Rhea-Barton. La fractura desprende el margen dorsal (fractura de Barton prop iamente dicha) o volar (fractura de Barton invert ida) que se subluxa acompañada del carpo.

• Fractura de Hutchinson o del "chauffeur" (típica de los conductores/ chóferes de los coches antiguos (sin airbag) que al chocar agarraban el volante con fuerza y se fracturaban la estiloides radial). Fractura de la estiloides radial .

El pronóstico de estas fracturas empeora si existen trazos int raar t icu lares (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia de mucha conminución o angulación (fractura inestable). Los criterios más aceptados de inestabi l idad son: angulación dorsal > 20°, acor tamiento del radio > 10 m m e intensa conminución dorsal . En las fracturas t ipo Colles, se suele intentar una reducción cerrada y contención con yeso, rea l izando controles radiológicos periódicos hasta la consolidación de la fractura (seis semanas) para detectar cua lquier pérdida de reducción. Si la fractura se redesplaza, la remanipulación y nueva inmovilización

16

Traumatología

con yeso suele ser insuf ic iente, por lo que hay que proceder a la estabilización con agujas de Kirschner, f i jador externo o placa con torn i l los (Figura 20) . En ocasiones, el defecto trabecular se rel lena con injerto o algún sustitutivo óseo con capac idad de soporte estructural ( fundamenta lmente algunas cerámicas o cementos óseos remodelables) (Figura 21) . Las fracturas de alta energía del paciente joven y las fracturas de Smith, Barton y Hutch inson con frecuencia requieren reducción abierta y osteosíntesis. Las principales complicaciones de estas fracturas son la compresión del nervio mediano, la algodistrof ia s impat icorref le ja , la ruptura tardía del tendón del extensor pollicis longus y la artrosis pos-traumática asociada a consolidación en mala posición (MIR 06-07, 84).

REDUCCION CERRADA - YESO

Radiografía de control

Estable

Radiografía semanal hasta 4. a-5. a semana

Inestable

Cirugía

Figura 20. Ac t i t ud ante una f ractura de Colles

(a) En determinadas localizaciones, la conminución ocasiona un defecto trabecular que puede requerir relleno con injerto o algún sustitutivo óseo, (b) En este caso, se ha empleado un cemento óseo remodelable. (c) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar fijación externa, cuya principal complicación es la infección del trayecto de los tornillos

Figura 2 1 . Fractura de radio distal

R E C U E R D A La única f ractura en la q u e se puede intentar el t r a t am ien to conserva dor es en la de Col les , el resto son inestables y requ ie ren t r a t am ien to quirúrgico.

Escafoides

Las pr incipales características del escafoides carp iano son: vascular i zación precaria, sobre todo del po lo p rox ima l (está rodeado de cartílago en todo su contorno , excepto el cue l lo , por el que acceden vasos que nutren mal el terc io p rox ima l ) ; importante mov i l i d ad y escasa expresión radiológica de sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en pacientes jóvenes que sufren una caída sobre el "talón" de la mano, fo rzando la extensión de la muñeca.

Clínicamente, se aprecia do lor en la tabaquera anatómica, ocas iona l mente con tumefacción (MIR 00-01 F, 87). Deb ido a la d i f i cu l t ad de diagnóstico, suelen realizarse cuatro radiografías de muñeca. Si se v i sualiza una fractura de escafoides, es necesaria la inmovilización con escayola, i nc luyendo el pr imer dedo durante dos o tres meses. Si no se v isual iza una fractura, pero la clínica es suf ic ientemente sugerente, debe inmovi l izarse la muñeca y repetir la radiografía a las dos semanas, para conf i rmar o descartar la fractura (Figura 22) (MIR 09-10, 85) . En las fracturas desplazadas de escafoides carp iano (con un riesgo e levado de ausencia de consolidación o consolidación en mala posición) se recomienda el t ra tamiento mediante reducción y osteosíntesis, u t i l i zando preferentemente torn i l los que ap l iquen compresión y queden enterrados en posición subcondral ( como los torn i l los de Herbert-Whipple ) .

DOLOR EN TABAQUERA ANATÓMICA

Radiografía

Fractura de escafoides

Yeso con primer dedo

Normal

Inmovilización y radiografía a las 2 semanas

Normal

Esguince

Fractura de escafoides

Yeso con primer dedo

Figura 22. Ac t i t ud ante una f rac tura de escafoides

Las pr incipales compl i cac iones de esta fractura son la ausencia de c o n solidación y la necrosis isquémica del po lo p rox ima l , el peor vascu-

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lar izado (Figura 23) . La ausencia de consolidación suele manifestarse c o m o episodios de do lor en la muñeca con traumatismos re la t i vamente banales; con el paso del t i empo , se establece un patrón de artrosis secundaria de la muñeca característico que se denomina SNAC (sca-phoid non-union advanced collapse).

El t ratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico y consiste en cruentar el foco de pseudoartrosis, insertar un injerto y estabil izar el foco con agujas o torn i l los , i n m o v i l i z a n d o poster iormente la muñeca con yeso. T rad ic iona lmente se emplea auto in jer to procedente de cresta ilíaca, pero en la actua l idad se están cons igu iendo resultados excelentes con injertos vascularizados procedentes del radio distal . El t ratamiento de la necrosis del po lo p rox ima l generalmente consiste en resecar el po lo necrosado, aunque en ocasiones puede intentarse su revascularización con injerto. C o m o en el caso de la cabeza del radio, las prótesis de s i l icona han p roporc ionado malos resultados a largo p lazo. Cuando existen cambios degenerativos, pueden realizarse artrodesis parciales o totales de muñeca, pud iendo asociarse resección de la apófisis esti loides del radio (estilodectomía) para descompr imi r la articulación.

Figura 23. Necrosis avascular y ausencia de consolidación después de f ractura de escafoides

Metacarpianos y falanges

La base del pr imer metacarp iano sufre dos tipos de fracturas con n o m bre p rop io : • La f ractura de Bennett es una f rac tura o b l i c u a in t raa r t i cu l a r

inestab le en la q u e hay d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l de la diáfisis por la acción f u n d a m e n t a l m e n t e de l separador largo de l pu lgar . A l ser inestable , suele ser subs id ia r ia de reducción y osteosíntesis (Figura 24 ) .

Figura 24. Fractura de Bennett

La fractura de Rolando es intraart icular y conminu ta , con lo que es difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse por el t ra tamiento ortopédico y movilización precoz.

El cue l lo del qu in to metacarpiano suele fracturarse al dar un puñetazo (fractura del boxeador) ; una cierta angulación de esta fractura sólo oca siona alteraciones estéticas, y hab i tua lmente la fractura suele tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso. Las fracturas diafisarias de los metacarpianos suelen ser quirúrgicas cuando son inestables y están excesivamente anguladas o rotadas, cuando se trata de fracturas de múltiples metacarpianos, y en manos catastróficas en las que es necesario un soporte óseo estable para reconstruir las lesiones restantes de los tendones, nervios y vasos.

Las fracturas de las falanges hab i tua lmente se tratan de forma conservadora. Es importante comprobar que existe un buen a l ineamiento en t o dos los planos; para detectar el ma la l ineamiento rotac ional , que puede ser difícil de valorar, debe comprobarse si, en flexión, la punta de todos los dedos apunta al tubérculo del escafoides. La pr inc ipa l complicación de las fracturas de los dedos es la r ig idez. Por e l lo , resulta imperat ivo in ic iar la mov i l i dad de los dedos precozmente , a las dos o tres semanas, sin esperar a que radiológicamente se aprecie una consolidación comple ta de la fractura. Únicamente requieren t ratamiento quirúrgico (generalmente reducción cerrada y osteosíntesis percutánea con agujas de Kirschner) las fracturas excesivamente desplazadas e inestables. En las fracturas de la falange distal es más importante el estado de las partes blandas que la fractura en sí.

Q R E C U E R D A Ciertas lesiones del m i e m b r o super ior se asocian c o n riesgo de lesión neurológica: • Fracturas húmero p r o x i m a l - > nerv io ax i la r o c i r c u n f l e j o • Fracturas diáfisis humera l —» ne rv io radia l • Fractura-luxación de M o n t e g g i a - > nerv io interóseo poster ior (rama

de l ne rv io radial ) • Fractura distal r ad io —> ne rv io m e d i a n o

La Figura 25 resume las lesiones traumáticas del m i embro superior.

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lar izado (Figura 23) . La ausencia de consolidación suele manifestarse c o m o episodios de do lor en la muñeca con traumat ismos re la t i vamente banales; con el paso del t i empo , se establece un patrón de artrosis secundaria de la muñeca característico que se denomina SNAC (sca-phoid non-union advanced collapse).

El t ratamiento de la ausencia de consolidación es quirúrgico y consiste en cruentar el foco de pseudoartrosis, insertar un injerto y estabil izar el foco con agujas o torn i l los , i nmov i l i z ando poster iormente la muñeca con yeso. T rad ic iona lmente se emplea auto in jer to procedente de cresta ilíaca, pero en la actua l idad se están cons igu iendo resultados excelentes con injertos vascular izados procedentes del radio distal . El t ratamiento de la necrosis del po lo p rox ima l generalmente consiste en resecar el po lo necrosado, aunque en ocasiones puede intentarse su revascularización con in jerto. C o m o en el caso de la cabeza del radio, las prótesis de s i l icona han p roporc ionado malos resultados a largo p lazo. Cuando existen cambios degenerativos, pueden realizarse artrodesis parciales o totales de muñeca, pud i endo asociarse resección de la apófisis esti loides del radio (estilodectomía) para descompr imi r la articulación.

Figura 23. Necrosis avascular y ausencia de consolidación después de f ractura de escafoides

Metacarpianos y falanges

La base del pr imer metacarp iano sufre dos tipos de fracturas con n o m bre p rop io : • La f ractura de Bennett es una f rac tura o b l i c u a in t raa r t i cu l a r

inestab le en la q u e hay d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l de la diáfisis por la acción f u n d a m e n t a l m e n t e de l separador largo de l pu lgar . A l ser inestable , suele ser subs id ia r i a de reducción y osteosíntesis (F igura 24 ) .

• La fractura de Rolando es intraart icular y conminu ta , con lo que es difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse por el t ratamiento ortopédico y movilización precoz.

El cue l lo del qu in to metacarp iano suele fracturarse al dar un puñetazo (fractura del boxeador) ; una cierta angulación de esta fractura sólo ocasiona alteraciones estéticas, y hab i tua lmente la fractura suele tratarse mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso. Las fracturas diafisarias de los metacarpianos suelen ser quirúrgicas cuando son inestables y están excesivamente anguladas o rotadas, cuando se trata de fracturas de múltiples metacarpianos, y en manos catastróficas en las que es necesario un soporte óseo estable para reconstruir las lesiones restantes de los tendones, nervios y vasos.

Las fracturas de las falanges hab i tua lmente se tratan de forma conservadora. Es importante comprobar que existe un buen a l ineamiento en t o dos los planos; para detectar el ma la l ineamiento rotac ional , que puede ser difícil de valorar, debe comprobarse si, en flexión, la punta de todos los dedos apunta al tubérculo del escafoides. La pr inc ipa l complicación de las fracturas de los dedos es la r ig idez. Por e l lo , resulta imperat ivo inic iar la mov i l i d ad de los dedos precozmente , a las dos o tres semanas, sin esperar a que radiológicamente se aprecie una consolidación comple ta de la fractura. Únicamente requieren t ratamiento quirúrgico (generalmente reducción cerrada y osteosíntesis percutánea con agujas de Kirschner) las fracturas excesivamente desplazadas e inestables. En las fracturas de la falange distal es más importante el estado de las partes blandas que la fractura en sí.

R E C U E R D A Ciertas lesiones del m i e m b r o super ior se asoc ian c o n riesgo de lesión neurológica: • Fracturas húmero p r o x i m a l - > nerv io ax i la r o c i r c u n f l e j o • Fracturas diáfisis humera l -» ne rv io radia l • Fractura-luxación de M o n t e g g i a -> nerv io interóseo poster ior ( rama

de l ne rv io radial ) • Fractura distal r ad io -> ne rv io m e d i a n o

La Figura 25 resume las lesiones traumáticas del m i e m b r o superior.

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Traumatología

LUXACIONES DE HOMBRO

Anterior - La más frecuente. Lesión del nervio axilar -TTO: ortopédico

Posterior - En descarga eléctrica o crisis epiléptica - Rx AP y transtorácica -TTO: ortopédico

Inveterada - Más frecuente en posterior -TTO: quirúrgico (reducción abierta)

Hematoma de Hennequin

Flexor común profundo (IFD) Fx del boxeador \ . . , . . _ „ , , ¡i r „ . .T^-i \ F exor común superficial (IFP) cue o 5.° MTC

Luxación perilunar

Lesión nervio mediano

Fx escafoides TTO: ortopédico

(yeso durante 8-10 semanas)

Figura 25. Esquema-resumen de las lesiones traumáticas del m i e m b r o super ior

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1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior Pelvis

La pelvis está formada por los dos huesos ilíacos y el sacro, que se encuentran estabil izados por la sínfisis del pubis, el c omp l e j o de los l igamentos sacroilíacos y el suelo pélvico. Las fracturas de pelvis son o no estables, depend iendo de que inter rumpan el an i l l o pélvico en uno o más puntos, c o m o ocurre con las fracturas de antebrazo. Los l igamentos sacroilíacos posteriores son el e lemento más importante de estabi l idad del an i l l o pélvico. Existen dos tipos frecuentes de fracturas estables.

En adolescentes, pueden producirse avulsiones de las apófisis en las que se insertan los diferentes músculos (sartorio en espina ilíaca antero-superior, recto femora l en espina ilíaca anteroinfer ior , isquiot ibiales en la tuberos idad isquiática, etc.); su t ratamiento es conservador.

Las fracturas de ramas pélvicas ( i l iopub iana e isquiopubiana) que sufren los pacientes de edad avanzada en caídas al suelo son también subsidiarias de t ratamiento conservador, que suele consistir en la ad ministración de analgésicos, el reposo en cama durante unos días y el re in ic io de la marcha con andador o bastones, hasta que desaparecen los síntomas (generalmente uno o dos meses).

Aunque menos frecuentes, en los pacientes ancianos con osteoporosis y en pacientes con osteólisis asociada a artroplastia de cadera (véase el Capítulo 7, Cirugía reconstructiva del adulto) pueden producirse fracturas por insuf ic iencia (patológicas) del an i l lo pélvico que pueden ser muy difíciles de diagnosticar mediante radiología s imple . Estas fracturas pueden diagnosticarse mediante gammagrafía o TC, y suelen mejorar con tratamiento conservador, aunque en ocasiones requieren t ratamiento quirúrgico.

Las fracturas de alta energía que se producen en accidentes de tráfico de pacientes jóvenes suelen ser, por el contrar io , inestables en el p lano mediolatera l (por lesión de la pelvis anter ior y l igamentos sacroilíacos anteriores), y además pueden serlo en el p lano vert ical (si se lesionan los l igamentos sacroilíacos posteriores). Lo importante ante estas fracturas es, no tanto la lesión ósea, sino la pos ib i l idad de que existan lesiones asociadas de estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos, p lexo lum-bosacro, recto, vagina o vía ur inar ia . La mor ta l idad , precisamente por este mot i vo , osci la entre el 1 0 - 2 0 % .

Suele tratarse de pacientes po l i t raumat izados . La presencia de h ipo ten sión, en ausencia de hemorragia activa en tórax, abdomen o ext remida des, debe sugerir la presencia de un sangrado retroperi toneal asociado a una fractura de pelvis; en esta c i rcunstancia , si el an i l lo pélvico está abierto, se debe cerrar con un f i jador externo. Estos pacientes no deben sondarse antes de comprobar que la or ina no es hemática y que no existe sangre en el meato ur inar io , deb ido a la elevada frecuencia de lesiones uretrales asociadas.

El t ratamiento de f in i t i vo de estas fracturas de pelvis requiere la estabilización con f i jador externo u osteosíntesis anter ior en las fracturas inestables en el p lano medio la tera l ; la presencia de inestabi l idad vert ical suele requerir, además, osteosíntesis de la parte posterior de la pelvis (generalmente con torn i l los sacroilíacos int roduc idos de forma percutánea bajo cont ro l radioscópico).

Acetábulo

En el e sque l e to óseo del acetábulo se d i s t i n g u e n una c o l u m n a a n t e r i o r (pub is y par te an te r i o r de l i l i o n ) y una c o l u m n a pos te r io r ( i squ ion y par te pos te r io r de l i l i on ) q u e se d i s p o n e n en f o r m a de Y i n v e r t i d a , c o n v e r g i e n d o en la z o n a supe r i o r o t e c h o . La c a v i d a d c o t i l o i d e a en sí t i ene una p a r e d an t e r i o r (parte de la c o l u m n a an te r io r ) y una pa red pos te r io r (parte de la c o l u m n a pos te r io r ) .

Las f r a c tu r a s de ace tábu lo su e l en p r o d u c i r s e en t r a u m a t i s m o s de a l t a energía, y se a s o c i a n c o n c i e r t a f r e c u e n c i a a l u x a c i o nes d e la c a b e z a f e m o r a l . Su c o r r e c t a va lo rac ión r e q u i e r e p r o y e c c i o n e s radio lógicas a n t e r o p o s t e r i o r de p e l v i s , o b l i c u a a la r y o b l i c u a o b t u r a t r i z (las d o s p r o y e c c i o n e s o b l i c u a s de Judet ) . La c las i f i cac ión d e Judet d i s t i n g u e e n t r e f r a c t u r a s s i m p l e s (de p a r e d a n t e r i o r , c o l u m n a a n t e r i o r , p a r e d p o s t e r i o r , c o l u m n a p o s t e r i o r y t ransversa ) y c o m p l e j a s ( c o m b i n a c i o n e s v a r i adas de los t i p o s s i m p l e s ) . C o n f r e c u e n c i a , es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a TC pa r a e n t e n d e r p o r c o m p l e t o la morfología d e la f r a c t u r a ; la TC es i m p r e s c i n d i b l e pa r a la p lan i f i cac ión si se o p t a p o r t r a ta r la f r a c t u r a de f o r m a quirúrgica .

Las f r ac tu ras de acetábulo son f rac tu ras i n t r aa r t i cu l a r e s de u n segm e n t o de l e sque l e to q u e sopo r t a la carga de l o r g a n i s m o . Por lo t a n t o , sólo se t ra tan de f o r m a c o n s e r v a d o r a (tracción esquelética f e m o r a l ) las f rac tu ras n o desp lazadas ( s i empre q u e la d i s t a n c i a i n t e r f r a g m e n t a r i a sea m e n o r de 2 m m ) . Las i n d i c a c i o n e s de c i r u gía i n c l u y e n : (1) f rac tu ras desp l azadas , (2) f r ac tu ras en las q u e la art iculación de la cadera p e r m a n e z c a s u b l u x a d a ( f racturas ines tab les ) , (3) luxación de cade ra asoc i ada q u e n o p u e d a r educ i r s e de f o r m a ce r rada , y (4) incarcerac ión i n t r a a r t i c u l a r de f r a g m e n t o s óseos.

La osteosíntesis de las f racturas de acetábulo es técnicamente m u y c o m p l e j a (Figura 26 ) ; lo idea l es que la rea l i cen c i r u j anos c o n espec ia l dedicación a esta patología. Requiere de aborda jes e x t e n sos (para la exposición del acetábulo y las ramas pélvicas), y en ocas iones , de la combinac ión de dos aborda jes quirúrgicos. Los resul tados f ina les están d i r e c t amen te r e l a c ionados con la c a l i d a d de la reducción de la f rac tu ra o b t e n i d a en la cirugía. Las p r inc ipa l e s c o m p l i c a c i o n e s q u e pueden presentarse son osificación heterotópi-ca (que puede tratar de preven i rse con i n d o m e t a c i n a o r ad io te rap ia loca l después de la cirugía) y artrosis postraumática. En a lgunos centros se opta por tratar c iertas f racturas de acetábulo c o n una prótesis de cadera de f o r m a p r i m a r i a .

Las fracturas de acetábulo son quirúrgicas cuando ocasionan incongruencia y/o inestabilidad; el ejemplo presentado (a) combina ambas circunstancias, (b) por lo que fue tratado mediante reducción abierta con osteosíntesis

Figura 26. Fracturas de acetábulo

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Traumatología

Extremidad proximal del fémur

Las fracturas de cadera son muy frecuentes en pacientes de edad avanzada que desarrol lan con fac i l idad compl i cac iones derivadas de un encarnamiento p ro longado (escaras por presión, t rombosis venosa p ro funda, neumonía, etc.). Por esta razón, el ob je t i vo pr inc ipa l del tratamiento es conseguir que el paciente pueda salir de la cama y comenzar a caminar cuanto antes. Su mor ta l idad en el pr imer año osci la entre un 2 0 % y un 3 0 % . Existen dos grandes t ipos de fracturas de fémur p rox ima l , cuyas características se recogen en la Tabla 8: las fracturas del cue l lo femoral (comparables con las fracturas de escafoides) y las fracturas del mac izo trocantéreo (comparables con las fracturas de la ext remidad distal del radio) (Figura 27).

zona de impacto , s iendo este un fenómeno característico de las f rac tu ras extracapsulares (MIR 0 0 - 0 1 , 256) . Los intentos de movilización de la cadera resultan dolorosos.

Las fracturas del cue l lo femoral (fracturas subcapitales o intracapsula-res) ocurren en una zona de vascularización precaria. La cabeza f emo ral se nutre fundamenta lmente a expensas de vasos endostales, y sobre todo de las arterias que discurren en la cort ica l superolateral del cue l lo .

Con la fractura, especia lmente si es desplazada, la vascularización del foco y de la cabeza se ven compromet idas . Por lo tanto, estas fracturas plantean un prob lema fundamenta lmente biológico y pueden presentar básicamente dos compl i cac iones : necrosis isquémica de la cabeza fe moral y ausencia de consolidación.

Estas fracturas se producen habi tua lmente c o m o consecuencia de una caída. El paciente refiere, salvo en determinadas fracturas no desplazadas del cue l lo femora l , impotenc ia func iona l absoluta (no puede c a m i nar). En la exploración, la ext remidad inferior se encuentra acortada, y en rotación externa marcada, contac tando el borde externo del pie con la cama. En ocasiones se aprecia una equimosis sobre la cara lateral de la región de la cadera sobre el trocánter mayor, ind ica t i vo de la

F R A C T U R A S I N T R A C A P S U L A R E S FRACTURAS EXTRACAPSULARES

Problema Biológico (vascularización precaria de la cabeza femora l i n t e r rump ida por la fractura)

Mecánico ( tendencia al desp lazamiento de los f ragmentos )

Clasificación según

Desp lazamiento (clasificación de Garden) Estabi l idad (estables o inestables)

Tratamiento • Jóvenes: osteosíntesis con torn i l los • Edad avanzada: osteosíntesis, si no

desplazada; artroplast ia , si está desplazada Osteosíntesis a cua lquier edad

Compl icac iones • Necrosis isquémica • Ausencia de consolidación

Consolidación en mala posición

Clínica

• Aco r t am ien to , rotación externa y abducción menor , o inc luso en posición neutra o addución

• No h e m a t o m a visible

• Aco r t amien to , rotación externa m u y marcada (con bo rde lateral del pie t o c a n d o la camil la) y gran abducción

• H e m a t o m a vis ible

Tabla 8. Tipos de fractura de cadera

Existen dos alternativas básicas de t ratamiento: la osteosíntesis con tor ni l los y la artroplastia; optar por una u otra depende de dos c i rcuns tancias: • El grado de desplazamiento. Cuanto más desplazada esté la fractura,

más probabi l idades existen de necrosis o alteraciones del proceso de consolidación. El desplazamiento se evalúa con la clasificación de Garden (Figura 28), que reconoce cuatro t ipos: t ipo I ( i n comp le

ta, no desplazada, ¡mpactada en valgo), t i po II (completa, no desplazada ni i m pactada), t ipo III (completa, desplazada parc ia lmente en varo) y t i po IV (completa, to ta lmente desplazada). La edad del paciente. Las compl i cac iones propias de la artroplastia de sustitución aparecen con más fac i l idad en pacientes jóvenes que van a usar su prótesis muchos más años, y además desempeñando mayor ac t iv idad, lo que cond i c iona mayor desgaste del implante . Por lo tanto, en los pacientes jóvenes, hay que intentar conservar su propia cabeza femoral y evitar la artroplastia.

Intracapsulares

Fractura pertrocantérea

Fracturas de la cabeza femoral

Fracturas del cuello femoral (subcapital,

transcervlcal y basicervical)

A. circunfleja femoral medial

A. femoral profunda

A. circunfleja femoral medial

Fractura subtrocantérea

Figura 27 . Tipos de f ractura de cadera

En resumen, el t ratamiento de las fracturas no desplazadas (grados I y II) y de las desplazadas (grados III y IV) en jóvenes es la osteosíntesis con torn i l los canulados (MIR 98-99F, 105), mientras que en las fracturas desplazadas de pacientes de edad avanzada, es la artroplastia (véanse las Figuras 28 y 29) . El p rob lema es que no existe una definición c la ra de " j o v e n " y "edad avanzada" ; en general , la edad para pasar de una a otra indicación osci la entre los 60 y los 75 años (MIR 01-02, 89 ; MIR 97-98, 226) .

| R E C U E R D A En el pac i en te j o v e n , s i empre se pref iere la osteosíntesis f rente a la prótesis en los casos de fracturas ¡ntracapsular de cadera desplazadas, así c o m o en las de húmero p r o x i m a l desplazadas en múltiples f r ag mentos .

Las fracturas del mac izo trocantéreo (fracturas pertrocantéreas, intertrocantéreas o extra-capsulares) se producen en hueso metafisario muy bien vascular izado, y con abundanc ia

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Garden I Garden II

t t Joven Anciano

Garden III Garden IV

Figura 28. Clasificación de Garden

de inserciones musculares, por este mo t i vo plantean fundamenta lmen te un prob lema mecánico (por la intensa tracción muscular) por su f re cuente conminución. La conminución hace que sea más inestable la osteosíntesis, y que pueda resultar en una consolidación vic iosa de la fractura y una alteración biomecánica c o m o consecuencia de los c a m bios de brazos de palanca de los músculos que se insertan en la región pertrocantérea.

Se clasif ican en función de su estabi l idad.

El t ratamiento de elección de estas fracturas es la osteosíntesis (Figura 29) (MIR 02-03, 223) . Los disposit ivos de osteosíntesis más ut i l izados en la actual idad son el t o rn i l l o desl izante de cadera (como el dyna-mic hip screw o DHS) y el c lavo intramedular femora l p rox ima l ( como el proximal femoral nail o el c lavo Gamma) . El t o rn i l l o desl izante de cadera se ut i l iza más frecuentemente en las fracturas puramente per-trocantéreas, y el c lavo femoral p rox ima l en las fracturas con trazo de ob l i cu idad invert ida, y en aquellas con extensión subtrocantérea. Los clavos de Ender, una opción muy ut i l izada en el pasado, se asocian a tasas inaceptables de consolidación en mala posición y reintervención, y actualmente se consideran implantes obsoletos.

Las fracturas subtrocantéreas son extracapsulares, y son un lugar f re cuente de localización de fracturas patológicas. Se tratan mediante osteosíntesis, generalmente con un c lavo femoral p rox ima l o un c lavo intramedular de fémur b loqueado p rox ima lmente , aunque en fracturas con mucha extensión p rox ima l puede optarse por un to rn i l l o desl izante

(a) Fractura pertrocantérea (b) Tratamiento con tornillo-placa deslizante (c) Fractura no desplazada del cuello femoral (d) Osteosíntesis con tornillos canulados

Figura 29. Fracturas de la ex t r em idad prox ima l del fémur

de cadera. Sus pr incipales compl i cac iones son las alteraciones del p ro ceso de consolidación y la rotura del implante .

Diáfisis femoral

El t ratamiento de estas fracturas varía en función de la edad del pa ciente. A su vez el t ratamiento de las fracturas de fémur en los niños depende de la estabi l idad de la fractura y de la edad del paciente. En la mayoría de los casos, la tracción 90°-90° durante unas dos semanas, seguida de otras dos semanas de yeso, es la mejor opción (Figura 30). Las fracturas de fémur del niño pequeño suponen un estímulo para el c rec imiento del hueso en long i tud , de fo rma que si el acor tamiento i n i cial se corr ige por comp le to mediante tracción, es posible que al f inal del t ra tamiento la ext remidad inferior que ha sufr ido la fractura sea más larga que la contralateral (MIR 98-99, 97) .

En el adu l to , las fracturas de fémur suelen producirse en accidentes de tráfico y afectan preferentemente a pacientes jóvenes. Pueden c o n d ic ionar la pérdida de hasta 500-800 mi de sangre en el foco de fractura y están frecuentemente impl icadas en el desarrol lo de síndrome de embo l i a grasa. Hasta su t ratamiento def in i t i vo , la fractura debe ser inmov i l i zada mediante tracción transesquelética.

El t ratamiento de elección es el enc lavado intramedular (MIR 06-07, 85; MIR 0 0 - 0 1 , 90), inc luyendo la mayor parte de las fracturas abiertas

2 2

Traumatología

(sólo en los grados III puede estar ind icado de forma transitoria el f i j a dor externo). El t ratamiento quirúrgico estable en las primeras 24 horas reduce las compl i cac iones y fac i l i ta el t ratamiento y movilización precoz del paciente.

Figura 30. Tracción 90°-90° para fracturas de fémur en el niño

Trad ic iona lmente se han empleado clavos intramedulares que se i n t roducen en sentido anterógrado (desde la cadera), y para cuya in t ro ducción es necesario fresar el inter ior del hueso (aumentar su diámetro interno). En la actua l idad, se dispone de clavos no fresados, que se recomiendan especia lmente en pacientes pol i t raumat izados con patología torácica asociada (cuando se fresa la cav idad medular , aumenta la embolización de material graso, lo que puede ser especia lmente peligroso en pacientes con función pu lmonar compromet ida por otros motivos) .

También se d ispone de clavos retrógrados, muy útiles si es necesario abordar quirúrgicamente la rod i l l a por otros mot ivos (fracturas asociadas en la rodi l la o rod i l l a f lotante que precise el enc lavado simultáneo de t ib ia y fémur), pud i endo ser de especial u t i l idad también en las fracturas del terc io distal del fémur.

Fémur distal y meseta tibial

Se trata generalmente de fracturas intraarticulares y en m iembro de carga, lo que signif ica que siempre que estén desplazadas (y las de fémur distal , por su frecuente extensión diafisaria), suelen requerir reducción abierta y fijación interna.

Las fracturas de fémur distal (supracondíleas o supraintercondíleas de fémur) suelen producirse en accidentes de tráfico de pacientes jóvenes o en caídas casuales de pacientes con osteopenia por edad avanzada o por otros mot ivos . La osteosíntesis t rad ic iona lmente se realiza con una placa o un torni l lo-placa angulados, pero en la actual idad se usan cada vez más clavos intramedulares retrógrados (especialmente si la fractura se produce en un paciente con prótesis de rodi l la previa o se trata de una fractura extraart icular) y placas introducidas de forma percutánea, u t i l i zando técnicas de cirugía mínimamente invasiva ( como las placas LISS (Figura 31).

Las fracturas supracondíleas de fémur se tratan con placa y tornillos o clavo intramedular retrógrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con artroplastia de rodilla previa (fracturas periprotésicas). (a) La osteosíntesis con placas colocadas mediante cirugía mínimamente invasiva (como las placas LISS) proporcionan una buena recuperación funcional precoz (b)

Figura 3 1 . Fracturas supracondíleas de fémur

Las fracturas de la meseta t ib ia l lateral suelen produci rse por va lgo for zado (típicamente, un t raumat ismo sobre la cara lateral de la rod i l l a por el parachoques de un vehículo en un atropel lo) .

Las de la meseta t ib ia l media l se producen por varo forzado, suelen ser de mayor energía y pueden asociarse a lesión del nervio peroneo por elongación del mismo en el momen to del t raumat ismo. Cuando la superf ic ie art icular se encuentra desplazada, estas fracturas se tratan mediante reducción abierta y osteosíntesis con torn i l los y/o placa (Figura 32). Con frecuencia , presentan zonas de defecto trabecular que deben ser rellenadas con injerto o algún sustitutivo óseo que proporc ione soporte estructural . En fracturas muy complejas , se opta por combina r osteosíntesis con torn i l los de los fragmentos articulares y neutralización con un f i jador externo semic i rcular asociado.

Figura 32. Fracturas de meseta t ib ia l y transversa de rótula tratadas con reducción y osteosíntesis

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Rótula

La mayor parte son transversas e in ter rumpen tota lmente el aparato extensor; en esta c i rcunstancia , el cuadríceps mant iene los f ragmentos permanentemente desplazados, y e l lo cond i c iona la necesidad de osteosíntesis, genera lmente con dos agujas y un cerclaje (Figura 33). Las fracturas no desplazadas y aquellas en las que se mantenga la i n tegr idad del aparato extensor pueden tratarse de forma conservadora. Las fracturas conminutas se pueden tratar de forma conservadora o con extirpación de fragmentos (patelectomía parcial ) .

Figura 33. Fractura de rótula desplazada

Diáfisis tibial

Las fracturas de t ib ia pueden ser fracturas de baja energía (generalmente espiroideas) o de alta energía (generalmente transversas y conminutas) . Son, en la actual idad, las fracturas que más frecuentemente se presentan c o m o abiertas. Las fracturas de t ib ia pueden tratarse de forma conservadora o quirúrgica. El t ratamiento conservador consiste en reducir la fractura e inmov i l izar la con yeso inguinopédico en descarga, que se cambia pasado un mes por un yeso u ortesis func iona l (yeso u ortesis corta que permite mantener protegida la parte central de la pierna, pero deja libres las art iculaciones de la rodi l la y el tob i l lo ) que permita la carga. La reducción debe conseguir que haya menos de 1 c m de acortamiento, menos de 10° de angulación, buen a l ineamiento rotacional y un contacto de al menos el 5 0 % .

Las indicac iones de cirugía son las mencionadas al hablar de las i n d i caciones generales de t ratamiento quirúrgico de las fracturas, añadiendo, c o m o en el caso del húmero, las fracturas bifocales.

Existe una cierta var iab i l idad en la elección de t ratamiento conservador o quirúrgico según los centros: la i n c o m o d i d a d que para el paciente supone llevar un yeso bastante t i empo , sumada a la i n c o m o d i d a d que para el traumatólogo supone la necesidad de seguir las fracturas no operadas mediante consultas frecuentes, hace que en muchos centros se inc l inen por el t ra tamiento quirúrgico de fracturas que también p o drían tratarse de fo rma conservadora. El t ra tamiento quirúrgico de elección es el enc lavado intramedular (Figura 34), exceptuando las f rac tu ras abiertas (sobre todo los grados IIIB y IIIC), que suelen estabil izarse

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con f i jador externo (MIR 01 -02, 90 ; MIR 99-00F, 103). No se recomien da la osteosíntesis con placa deb ido a la f rag i l idad de las partes b l an das que rodean la t ib ia anteromedia l , especia lmente en el terc io distal, lo que puede ocasionar defectos de cobertura e infecciones.

Figura 34. Clavo e n d o m e d u l a r para f ractura de t ib i a en un adu l t o

Las principales complicaciones de las fracturas de t ibia son ausencia de consolidación, consolidación en mala posición (que puede ocasionar cambios degenerativos a largo plazo en rodil la y tobi l lo) y síndrome c o m partimental (actualmente, las fracturas de tibia son probablemente la causa más frecuente de síndrome compartimental). Las fracturas tratadas mediante cirugía y las fracturas abiertas tienen un cierto riesgo de infección.

Q R E C U E R D A El síndrome c o m p a r t i m e n t a l es típico en fracturas p rox ima les d o n d e se l oca l i zan los grandes c o m p a r t i m e n t o s musculares de la p ierna (anter ior , lateral y poster ior p r o f u n d o y super f ic ia l ) , mientras q u e los p rob l emas de consolidación son p rop ios de las fracturas distales c o n pocas inserc iones muscu lares y escasa vascularización.

Tobillo

La estabi l idad del t ob i l l o depende de la integr idad de los dos comple jos osteol igamentosos distales, unidos entre sí por la sindesmosis t ib iope-ronea. El c omp l e j o media l lo fo rman el maléolo media l y el l igamento de l to ideo, mientras que el lateral lo fo rman el l igamento colateral lateral y el peroné en toda su extensión. La superf ic ie distal de carga de la t ib ia se denomina "pi lón" t ib i a l , y el terc io posterior de d icha superf ic ie se denomina "canto poster ior" o "tercer maléolo".

Traumatología

R E C U E R D A C u a n d o se p r o d u c e una eversión del p ie , se puede lesionar el maléolo in te rno o el l i g amen to lateral i n te rno , combinándose a d is tanc ia c o n una fractura de l peroné en la diáfisis (Dupuy t ren ) o en la metáfisis próxima ! (Ma isonneuve ) .

La mayoría de las fracturas de tob i l l o suelen deberse a un t raumat ismo ind i recto con giro, y se clasif ican en función de la altura del t razo en el peroné con respecto a la posición de la sindesmosis: • Fracturas infrasindesmales. La mayor parte son avulsiones aisladas

del peroné. Cuando hay lesión asociada en el comp l e j o med ia l , suele tratarse de una fractura vert ical de maléolo t ib i a l .

• Fracturas suprasindesmales. La fractura puede hallarse desde enc i ma de la sindesmosis hasta en el cue l lo del peroné. Prácticamente siempre hay lesión asociada del comp le jo media l , pud iendo tratarse de una lesión del l igamento de l to ideo o de una avulsión del maléolo t i b i a l . A veces sólo hay lesión del canto t ib ia l posterior asociada a la fractura de peroné. Se denomina fractura de Ma isonneuve a la fractura del terc io p rox ima l del peroné asociada a lesión del l igamento de l to ideo.

• Fracturas transindesmales. La fractura está a nivel de la s indesmosis. Ap rox imadamen te la mi tad son aisladas, y la otra mi tad se asocian a fractura de maléolo t ib ia l o lesión del l igamento de l to ideo . Las fracturas bimaleolares con frecuencia se presentan con el t ob i l l o luxado lateralmente, aplicándose entonces el epónimo de fractura de Dupuyt ren (fractura-luxación de tob i l lo ) (Figura 35).

Transindesmal Suprasindesmal

Infrasindesmal

Complejo osteoligamentario

lateral

Complejo osteoligamentario

medial

Fractura de Maisonneuve

Fractura de Dupuytren

Figura 35. Mor ta ja t ib ioperoneoas t raga l ina y fracturas de t o b i l l o

C o m o regla general , las fracturas desplazadas que afectan a los dos comple jos requieren reducción abierta y osteosíntesis, es decir , práct icamente todas las suprasindesmales, así c o m o las transindesmales e infrasindesmales con afectación del componen te osteol igamentoso

media l . Las lesiones de un solo comp l e j o y las fracturas no desplazadas se tratan de forma conservadora.

La edad avanzada es una contraindicación relativa para la osteosíntesis, de fo rma que una opción válida es tratar una fractura transindesmal o infrasindesmal desplazada en un paciente de edad avanzada, mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso. La existencia de un f ragmento grande de maléolo posterior empeora el pronóstico.

Las fracturas de pilón t ib ia l (Figura 36) suelen produc i rse en t r auma t ismos axiales en los que el astrágalo impacta sobre d i cha estructura t i b i a l , p rovocando una fractura hab i tua lmente c o n m i n u t a y desplazada, en cuyo caso requerirá reducción abierta y osteosíntesis. En las fracturas m u y comple jas o cuando hay una lesión asociada impo r tante de partes b landas, se c o m b i n a la osteosíntesis con to rn i l los de los f ragmentos art iculares pr inc ipa les con la aplicación de un f i jador externo.

(a) Fractura de pilón tibial (b) Tratamiento mediante reducción y osteosíntesis

Figura 36. Fractura de pilón t ib ia l

Astrágalo

Las fracturas de astrágalo, también l lamadas "fracturas del av iador " (por ser características de los antiguos aviadores que apretaban los pedales del avión antes de un impacto contra el suelo o en aterrizajes bruscos, rompiéndose sus astrágalos), suelen producirse por hiperflexión dorsal (Figura 37). Este hueso compar te las características del escafoides carp iano y del cue l lo femora l : su vascularización es precaria. Las fracturas desplazadas de astrágalo deben tratarse urgentemente con reducción abierta y osteosíntesis. Las fracturas no desplazadas pueden tratarse de forma conservadora.

Sus pr incipales compl i cac iones son la necrosis avascular del cuerpo y la ausencia de consolidación, que pueden requerir artrodesis de t ob i l l o (MIR 99-OOF, 102). El signo de Hawk ins es la resorción subcondra l en el cuerpo del astrágalo, que ocurre en las fracturas en las que se m a n t iene una buena vascularización; es, por lo tanto, un signo radiológico de buen pronóstico.

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Figura 37. Fractura de cue l lo del astrágalo desplazada

Calcáneo

Sus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuentemente asociadas a caídas desde altura, por lo que se asocian a fracturas de hueso esponjoso a otro nivel , como en la meseta t ibial y en la co lumna vertebral, fundamentalmente. Las fracturas por avulsión de la inserción del tendón de Aqui les requieren reducción y osteosíntesis, por ser fracturas permanentemente sometidas a distracción, de forma análoga a las de la rótula.

R E C U E R D A Las fracturas más f r ecuen temente asociadas a caídas desde a l tura son, en este o r d e n : calcáneo, meseta t i b i a l y vértebra l umbar .

Las fracturas talámicas intraarticulares pueden ocasionar, una vez c o n solidadas, do lor crónico en el retropié deb ido a artrosis postraumática, lesiones asociadas de la a lmohad i l l a grasa plantar, tenosinovit is de los tendones peroneos, y compresión de ramas nerviosas sensitivas entre otras causas. Cuando la artrosis postraumática es inva l idante, puede realizarse una artrodesis subastragalina. Ac tua lmente se opta por un t ratamiento quirúrgico en las fracturas desplazadas con afectación subastragalina, aunque la cirugía no está exenta de riesgos (infección, afectación del nerv io sural) (Figura 38).

Figura 38. La reducción y osteosíntesis de una fractura desplazada intraart icular de l calcáneo permi te la recuperación de la articulación subastragalina

Si se opta por reducción abierta y osteosíntesis, esta es otra de las fracturas que se acompañan de importantes defectos trabeculares y pueden requerir la utilización de in jerto o sustitutivos óseos. Una de las pos i bles compl i cac iones de la fractura de calcáneo es el desarrol lo de un síndrome compar t imenta l . Aunque el t ra tamiento quirúrgico no evite en ocasiones la aparición de do lor y artrosis subastragalina, permite d i sminu i r las secuelas de varo del retropié y tenosinovit is de los t endo nes peroneos, y fac i l i ta la cirugía de artrodesis subastragalina, necesaria en muchos de estos pacientes pasado un t i empo desde la fractura.

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La ext remidad p rox ima l del qu in to metatarsiano puede sufrir tres t ipos de fracturas:

Fracturas por avulsión de la apófisis estiloides (arrancamien to de la inserción del peroneo lateral corto y la fascia plantar). Estas fracturas son las más frecuentes, consol idan prácticamente siempre y se tratan mediante yeso u ortesis, d u rante tres o cuatro semanas, y carga precoz.

• Fracturas por inflexión en la unión metaf isodiaf isar ia (fracturas de Jones). Suelen producirse al dar un traspié sobre el borde externo del pie. Tienen una inc idencia relat ivamente alta de ausencia de consolidación. Se tratan mediante yeso en descarga durante unas ocho semanas, aunque cuando están muy desplazadas o afectan a deportistas de élite se recomienda la osteosíntesis con un to rn i l l o intramedular (Figura 39).

• Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis p rox ima l . Se producen en pacientes que real izan importante act iv idad física y t ienen pies cavovaros. Pueden presentarse en fase aguda, en cuyo caso responden al t ra tamiento conservador con inmovilización, descarga y t ratamiento ortésico (planti l las), o en fase crónica (de ausencia de consolidación), en cuyo caso requieren osteosíntesis con to rn i l l o intramedular , generalmente asociada a injerto.

La Figura 4 0 resume las pr incipales lesiones traumáticas del m i embro inferior.

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Figura 37. Fractura de cue l lo de l astrágalo desplazada

Calcáneo

Sus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuentemente asociadas a caídas desde altura, por lo que se asocian a fracturas de hueso esponjoso a otro nivel , como en la meseta t ibial y en la co lumna vertebral, fundamentalmente. Las fracturas por avulsión de la inserción del tendón de Aquiles requieren reducción y osteosíntesis, por ser fracturas permanentemente sometidas a distracción, de forma análoga a las de la rótula.

R E C U E R D A Las fracturas más f r ecuen temente asociadas a caídas desde a l tura son, en este o r d e n : calcáneo, meseta t ib i a l y vértebra l umba r .

Las fracturas talámicas intraarticulares pueden ocasionar, una vez c o n solidadas, do lor crónico en el retropié deb ido a artrosis postraumática, lesiones asociadas de la a lmohad i l l a grasa plantar, tenosinovi t is de los tendones peroneos, y compresión de ramas nerviosas sensitivas entre otras causas. Cuando la artrosis postraumática es inva l idante, puede realizarse una artrodesis subastragalina. Ac tua lmente se opta por un t ratamiento quirúrgico en las fracturas desplazadas con afectación subastragalina, aunque la cirugía no está exenta de riesgos (infección, afectación del nerv io sural) (Figura 38) .

Figura 38. La reducción y osteosíntesis de una fractura desplazada intraart icular del calcáneo permi te la recuperación de la articulación subastragalina

Si se opta por reducción abierta y osteosíntesis, esta es otra de las fracturas que se acompañan de importantes defectos trabeculares y pueden requerir la utilización de in jerto o sustitutivos óseos. Una de las pos i bles compl i cac iones de la fractura de calcáneo es el desarrol lo de un síndrome compar t imenta l . Aunque el t ra tamiento quirúrgico no evite en ocasiones la aparición de do lor y artrosis subastragalina, permite d i sminu i r las secuelas de varo del retropié y tenosinovit is de los t endo nes peroneos, y fac i l i ta la cirugía de artrodesis subastragalina, necesaria en muchos de estos pacientes pasado un t i empo desde la fractura.

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La ext remidad p rox ima l del qu in to metatarsiano puede sufrir tres t ipos de fracturas: • Fracturas por avul

sión de la apófisis estiloides (arrancamien to de la inserción del peroneo lateral corto y la fascia plantar) . Estas fracturas son las más frecuentes, conso l idan prácticamente s iempre y se tratan mediante yeso u ortesis, d u rante tres o cuatro semanas, y carga precoz.

• Fracturas por inflexión en la unión metaf isodiaf isar ia (fracturas de Jones). Suelen producirse al dar un traspié sobre el borde externo del pie. Tienen una inc idencia relat ivamente alta de ausencia de consolidación. Se tratan mediante yeso en descarga durante unas ocho semanas, aunque cuando están muy desplazadas o afectan a deportistas de élite se recomienda la osteosíntesis con un to rn i l l o intramedular (Figura 39).

• Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis p rox ima l . Se producen en pacientes que real izan importante act iv idad física y t ienen pies cavovaros. Pueden presentarse en fase aguda, en cuyo caso responden al t ratamiento conservador con inmovilización, descarga y t ratamiento ortésico (planti l las), o en fase crónica (de ausencia de consolidación), en cuyo caso requieren osteosíntesis con to rn i l l o intramedular , generalmente asociada a in jerto.

La Figura 40 resume las pr incipales lesiones traumáticas del m i embro inferior.

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Traumatología

FRACTURAS DE ACETÁBULO ULO

Osteosíntesis si > 2 mm o fragmento intraarticular

LUXACIONES DE CADERA

Posterior

Longitud MMII -Rot. INTERNA - ADDucción ("bañista sorprendido")

Complicaciones

Necrosis avascular de cadera Lesión del nervio ciático (en la posterior) Afectación del paquete vasculonervioso femoral (en la anterior)

FRACTURAS TERCIO MEDIO / 1 DIÁFISIS FEMORAL

Complicaciones: - Importante sangrado (500-800 mi)

- Embolia grasa, pseudoartrosis ¿*. - Tto.: enclavado endomedular - En niños, se puede admitir t to . ortopédico

mediante tracciones blandas

TRAUMATISMOS DE RÓTULA

Fracturas de rótula: -Transversales (+ frec.) -Tto.: osteosíntesis

Luxaciones de rótula: - Desviación a lateral (+ frec.) Cerclaje en "obenque"

FRACTURAS TERCIO MEDIO DIÁFISIS TIBIAL

- Localización más frecuente de las Fx. abiertas - Fx. cerradas: enclavado endomedular o t to. conservador - Fx. abiertas: fijador externo

Complicaciones

- Síndrome compartimental - Riesgo de pseudoartrosis

FRACTURAS DEL PIE

Calcáneo: - En precipitados - Complicaciones: síndrome compartimental

Se asocia a Fx. vertebral y calcáneo contralateral Astrágalo. Tto.:

- Osteosíntesis, si hay desplazamiento

LUXACIONES DEL MEDIOPIÉ

- Necrosis avascular LUXACIONES DEL MEDIOPIÉ

Fx. base 5.° MTT (M. peroneo — lateral corto)

Lisfranc (tarsometatarsiana) - La más frecuente - Inestables - Tto.: osteosíntesis

Chopart (calcáneo/astragalina Cuboides/escafoides)

- Estables - Tto.: conservador

Figura 40. Esquema-resumen de las lesiones traumáticas del m i e m b r o infer ior

2 7


r

Casos clínicos representativos

Paciente de 82 años, con Alzheimer moderado y cardiopatía isquémica bajo control médico, traído a la Urgencia tras caída. Radiográficamente, presenta una fractura pertrocantérea conminuta proximal de fémur. ¿Cuál será el tratamiento más adecuado?

1) Artroplastia parcial de cadera. 2) Artroplastia total de cadera cementada. 3) Osteosíntesis. 4) Artroplastia bipolar de cadera. 5) Artroplastia total de cadera no cementada.

MIR 02-03, 223; RC: 3

de la muñeca y de los dedos de su mano izquierda, al igual que imposibilidad de separar el primer dedo de la mencionada mano. Señale cuál de los siguientes mecanismos explica estos signos:

1) Retracción isquémica de Volkmann. 2) Lesión del plexo braquial. 3) Lesión de la arteria humeral. 4) Parálisis del nervio radial. 5) Parálisis del nervio cubital.

MIR 98-99F, 237; RC: 4

Una anciana de 80 años ingresa en el Servicio de Urgencias después de haber sufrido una caída casual. En la exploración, se aprecia dolor e impotencia funcional en la cadera derecha, con acortamiento de 2 cm, y en posición de abducción y rotación externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. Igualmente, es visible, unas horas después, una equimosis en la cara externa de la región de la cadera. El diagnóstico más probable es:

1) Fractura del reborde acetabular. 2) Fractura de la región cervical de la cadera. 3) Luxación anterior de la cadera. 4) Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas. 5) Fractura de la región trocantérica.

MIR 00-01, 256; RC: 5

Un niño de 8 años presenta una fractura mínimamente desplazada de cubito y radio izquierdos que es tratada mediante inmovilización con yeso cerrado, manteniendo el codo en 90° de flexión. A las pocas horas, es traído a Urgencias debido a que se encuentra irritable, refiriendo dolor en el antebrazo. En la exploración, el relleno capilar es normal. En la radiología no se han producido cambios a nivel del foco de fractura, pero presenta intenso dolor a la extensión pasiva de los dedos. ¿Cuál es, entre las siguientes, la actitud a seguir?

1) Mantener el miembro elevado y esperar. 2) Abrir el yeso longitudinalmente. 3) Abrir la porción distal del yeso. 4) Aumentar la dosis de analgésicos. 5) Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro.

Las fracturas de tobi l lo y/o del tarso por caída de pie desde una altura se asocian, en un 5-10% de los casos, con fracturas de:

Cadera. Pelvis. Columna vertebral. Muñeca. Antebrazo.

RC: 3

Un varón de 50 años, atropellado, respira adecuadamente, no presenta sintoma-tología torácica, refiere dolor en abdomen inferior, está consciente y orientado, y su TC abdominal sólo demuestra una fractura de pelvis con inestabilidad "en libro abierto". Progresivamente empieza con frialdad, sudoración, palidez, hipotensión y taquicardia. La actitud más correcta será:

1) Arteriografía urgente y embolización selectiva de vasos pélvicos con sangrado activo.

2) Inmovilización de fractura mediante tracciones y cesta pélvica en cama de arco. 3) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, seguida de estabili

zación de la fractura pélvica mediante fijador externo. 4) Laparotomía exploradora con ligadura de grandes vasos pélvicos. 5) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y reposición con

concentrados de hematíes, en cuanto se disponga de ellos, hasta conseguir reponer la volemia.

MIR 04-05, 90; RC: 3

MIR 99-00, 126; RC: 5

Una paciente de 44 años, muy reivindicativa, nos consulta tras haber sido tratada hace 3 meses en otro centro de una fractura de muñeca. La mano y muñeca afectadas muestran piel tumefacta, enrojecida y con sudor frío, y se queja de dolor al contacto, que aumenta con los intentos de movilización activa o pasiva. La radiología muestra osteoporosis moteada. ¿Cuál de las siguientes causas debe sospecharse en primer lugar?

1) Síndrome compartimental evolucionado (contractura isquémica de Volkmann). 2) Distrofia simpática refleja (atrofia ósea de Sudeck). 3) Rigidez articular dolorosa secundaria a exceso de inmovilización. 4) Consolidación en mala posición de la fractura, con defectuosa rehabilitación pos

terior.

5) Cuadro de simulación y poca colaboración para retrasar incorporación laboral.

MIR 98-99, 92; RC: 2

Paciente de 25 años que presenta, tras sufrir un accidente deportivo, una fractura en la diáfisis humeral de su brazo izquierdo, con incapacidad para realizar la extensión

Respecto del caso de la Imagen, señale la respuesta incorrecta:

1) El paciente presenta posiblemente fracturas abiertas graves.

2) La fijación externa persigue evitar complicaciones infecciosas en las fracturas abiertas.

3) Cuando hay una fractura abierta no puede desarrollarse un síndrome compartimental.

4) La necesidad de un colgajo para cubrir la tibia clasifica la fractura como abierta grado l l lb.

5) Todas las anteriores son ciertas.

RC: 3

2 8

Orientación

MIR Aspectos esenciales

Es un tema que no debe llevar demasiado tiempo, pero no hay que dejar de repasarlo, pues a veces aparecen conceptos intercalados entre opciones de las preguntas de fracturas. Es conveniente repasar las generalidades del tratamiento y centrar el estudio en la luxación glenohumeral. Del resto, sólo destacaría la luxación acromioclavicular por su frecuencia, así como la de cadera y rodilla, por la gravedad de sus complicaciones.

Q~J La mayo r parte de las luxac iones , a excepción de las rec id ivantes , se t ratan de f o r m a conservadora , a u n q u e urgente .

[~2~] La luxación a c r o m i o c l a v i c u l a r t i p o III se caracter iza por mayor d e f o r m i d a d y s igno de la tec la f rente a las de t i p o I y II (sin lesión co racoc l av i cu l a r ) , pudiéndose tratar de f o r m a conservadora o quirúrgica, en función de la a c t i v i dad del pac iente .

{~3 ] El h o m b r o en charretera es la d e f o r m i d a d típica de la luxación anter ior de h o m b r o , la más f recuente en térm inos generales, y a m e n u d o de t r a t am ien to quirúrgico c u a n d o hay rec id ivas ; la desinserción de la porción an te ro in fe r io r del labrum o rodete g l e n o i d e o (lesión de Bankart) es lo característico, y lo q u e p red i spone a la rec id i va en la luxación traumática.

("4] La luxación poster ior g l e n o h u m e r a l es p o c o f recuente y de alta energía, p u d i e n d o pasar desaperc ib ida en la radiología s imp le y conver t i rse en inveterada (más de tres semanas), r e q u i r i e n d o entonces t r a t am ien to q u i rúrgico. La luxación g l e n o h u m e r a l poster ior suele suceder en personas que p i e rden el c o n o c i m i e n t o (crisis hipoglucémicas, crisis comic i a l e s , a l coho l i smo ) . Una fractura ais lada del troquín del húmero j u n t o c o n el antecedente de una pérdida de c o n o c i m i e n t o debe hacer sospechar una luxación poster ior de h o m b r o .

¡~5~[ La luxación de cadera más f recuente es la poster ior , y puede comp l i c a r s e c o n necrosis ósea avascular, a r t ro sis p recoz y lesiones del ne rv io ciático.

[~5~j Den t ro de las luxac iones , la más grave es la de rod i l l a por el riesgo de lesión de la arteria poplítea. Después de la reducción ba jo anestesia, la exploración de la arter ia poplítea debe real izarse de manera urgente , med i an te la t o m a de pu lso , una eco-Dopp le r y/o una arteriografía. A lgunos pacientes sufren una lesión no recuperab le de la arteria poplítea q u e puede precisar de la amputación de la e x t r e m i d a d .

QTj Hay q u e tener en cuenta q u e la lesión de Lisfranc es inestable y requ iere una reducción y osteosíntesis, mientras q u e la de Chopa r t es estable y su t r a tamien to es conservador .

2.1. Principios generales Una luxación se def ine c o m o la pérdida del contacto normalmente existente entre dos superficies art iculantes. Con excepción de las lesiones de la articulación acromioc lav i cu la r y de las luxaciones inveteradas (aquellas que han pasado desapercibidas durante t i empo) , todas las luxaciones requieren reducción urgente, si bien en ocasiones su t ratamiento de f in i t i vo puede realizarse de forma programada. La urgencia v iene cond i c ionada tanto por la amenaza que para las partes blandas suele suponer la presión que ejercen los e lementos desplazados, c o m o por la necesidad de ocupar cuanto antes la articulación para no perder el "derecho de espacio" ; en determinadas local izac iones (cabeza femoral ) la aparición de compl i cac iones isquémicas es, además, menor cuanto antes se reduzca la luxación.

2.2. Lesiones de la articulación acromioclavicular

(T) P regun tas

• MIR 03-04, 22 • MIR 02-03, 231 - MIR 99-00, 120 •MIR98-99F, 104

La mejor fo rma de entender estas lesiones es comprend i endo que no se está hab lando exclus ivamente de la ar t i

culación entre clavícula y a c rom ion , sino de la estabi l idad de la c intura escapular. Efectivamente, estas lesiones

afectan al nexo de unión entre los dos elementos que la fo rman . La clavícula está un ida a la escápula a través de

dos de los relieves óseos de esta última:

• Acromion. La articulación acromioc lav i cu la r presenta c o m o engrasamiento de su cápsula los l igamentos

acromioc lav icu lares . Estos l igamentos son responsables de la estabi l idad hor izonta l de la clavícula con res-

2 9


pecto a la escápula: su lesión comple ta permite el desplazamiento del ext remo distal de la clavícula en sentido anteroposterior.

• Coracoides. Los l igamentos coracoclaviculares -cono ide y t rapezo i de- anclan la cara inferior del ext remo distal de la clavícula a la coracoides. Son responsables de la estabi l idad vertical de la clavícula con respecto de la escápula: su lesión completa permite que la escápula descienda arrastrada por el peso de la extremidad superior.

Las lesiones acromioc lav icu lares suelen producirse en caídas sobre el muñón del hombro , genera lmente en accidentes de c i c l i smo o m o t o c i c l i smo, con descenso brusco de la escápula con respecto a la c la vícula. Los pr imeros l igamentos sometidos a tensión en este t ipo de lesiones son los acromioc lav icu lares , de tal m o d o que accidentes con poca energía sólo lesionan dichos l igamentos, mientras que accidentes de mayor energía producen una lesión concomi tan te de los l igamentos acromioc lav icu lares y coracoclav iculares. Para valorar el grado de desp lazamiento , suele realizarse una radiografía anteroposterior de ambas acromioc lav icu lares con peso co lgado de las muñecas. Deb ido a que la estabi l idad vert ical es la verdaderamente importante para la normal morfología y función de la c in tura escapular, la lesión de los l igamentos coracoclav iculares es la que puede cambiar la presentación clínica y el t ra tamiento (Figura 41) . Se puede dist inguir , por lo tanto, dos grandes t ipos de lesiones acromioc lav icu lares (Figura 42 y Tabla 9):

Ligamentos coracoclaviculares íntegros con lesión de los ligamentos acromioclaviculares. La lesión de estos últimos puede ser parcial (lesión grado I) o total (lesión grado II). El paciente refiere do lor local y, radiológicamente, el desplazamiento vert ical es mínimo o nu lo . Son esguinces acromioc lav icu lares y se tratan de fo rma c o n servadora con cabestr i l lo, h ie lo y analgésicos. Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares lesionados. El desplazamiento vertical tanto clínico -signo de la tecla de p iano (MIR 02-03, 2 3 1 ) - como radiológico justif ica que se hable de luxación acromioc lav icu lar o lesión grado III. Si la lesión se deja evo lu c ionar sin cirugía, no se reduce espontáneamente, pero sólo l imita para levantar objetos por enc ima del nivel de los hombros y montar m u c h o t i empo en bic ic leta o motoc ic leta . La indicación quirúrgica puede realizarse en pacientes con actividades laborales de alta de manda func iona l , que precisen trabajar con el brazo en alto (mozos de almacén, electricistas, instaladores de techos, etc.). La reconstrucción se realiza mediante la reducción acromioc lav icu lar , la fijación provis ional (unas cuatro semanas) con agujas, y la sutura de los l i gamentos rotos. Los resultados son variables, deb ido a la mediocre capac idad de ganancia de resistencia de los l igamentos reparados. Existen lesiones raras en las que el desplazamiento es desmesurado (grados IV, V y VI) y la cirugía está indicada de entrada.

L IGAMENTOS CORACO

CLAV ICULARES ÍNTEGROS LES IONADOS

Lesión Esguince acromioc lav icu lar Luxación acromioc lav icu lar

Grado

• I: l i gamentos acromioclaviculares parc ia lmente lesionados

• II: l igamentos acromioclaviculares t o t a l m e n t e lesionados

III, I V ,VoV I

Signo de la tecla No Sí

Tratamiento Conservador

• III: quirúrgico por mot i vos estéticos o si el pac iente levanta peso por enc ima de los hombros o desea m o n t a r en bicic leta o motoc ic le ta con as idu idad

• IV, V, VI: quirúrgico

Tabla 9. Lesiones de la articulación acromioc lav icu lar

Grado I (esguince acromioclavicular)

CONSERVADOR

Grado II CONSERVADOR

Grado III CONSERVADOR

Cirugía en caso de: trabajo, estética, deporte

Figura 42 . Grados de lesión acromioc lav icu lar

3 0

Traumatología

2.3. Luxación escapulohumeral

Luxación anterior

Es la fo rma más frecuente de luxación de h o m b r o y la más frecuente del organismo.

Clínica

El paciente acude con el brazo en discreta separación y rotación externa fijas: cua lquier intento de movilización del h o m b r o resulta d o l o r o so. En la inspección, se aprecia la l lamada "de fo rm idad en charretera" por el a f i l amiento acromia l que presenta el hombro al desaparecer el perfi l redondeado de la cabeza humera l (MIR 98-99F, 104). La lesión neurológica característicamente asociada es la del nervio axilar o c ir cunf le jo . Siempre debe realizarse una radiografía de h o m b r o antes de proceder al t ratamiento, para estar seguros de que no se man ipu la una fractura-luxación (Figura 43) .

Q R E C U E R D A El ne rv io ax i la r o c i r c u n f l e j o se encarga del de l to ides y r e d o n d o menor , po r lo que habrá un área de hipoestes ia en la cara lateral del h o m b r o y una d i f i c u l t a d a la abducción.

Figura 43. Luxación anter ior de h o m b r o

Tratamiento

Consiste en reducir , por manipulación cerrada, la luxación (generalmente se realiza un pr imer intento sin anestesia o con anestesia local intraart icular) , y poster iormente inmov i l i za r con vendaje de Velpeau entre dos y cuatro semanas (menos t i empo , cuanto mayor sea la edad del paciente), para pasado ese t i empo , realizar ejercicios de rehabi litación. Las maniobras más empleadas son la de Kocher (tracción y rotación externa, seguidas de aproximación con rotación interna), Co-oper (elevación progresiva bajo tracción) y modi f i cac iones de la de Hipócrates (tracción en el sentido de la de fo rmidad y contratracción en la axi la) .

Q R E C U E R D A Es ob l i gada la realización de radiografías o TC para cer t i f i car la luxación y descartar la pos ib l e ex is tenc ia de f ractura asociada, antes de proceder a las man iobras de reducción.

Luxación posterior, inferior y superior

En la luxación posterior, el paciente presenta el brazo en ap rox ima ción y rotación interna y, radiológicamente, la imagen es muy poco l lamat iva.

Tiene d i f i cu l tad para la rotación externa y no puede separar el brazo más de 90°. C o m o la posición descrita es aquel la en la que co loca el hombro cua lquier persona a la que le duela, es un t i po de luxación que pasa muchas veces sin diagnosticar. Debe sospecharse la presencia de una luxación posterior cuando existan antecedentes de descarga eléctr ica o crisis convuls ivas (la contracción enérgica y simultánea de todos los grupos musculares del h o m b r o en la descarga eléctrica o la c o n vulsión puede causar su luxación posterior) o fractura aparentemente aislada de troquín (MIR 99-00, 120). Requiere reducción cerrada e i n movilización en discreta rotación externa.

La luxación inferior es poco frecuente, y el brazo se encuentra en separación de unos 30°, en rotación interna y acortado, o en separación de hasta 1 60°, denominándose luxatio erecta. Se trata mediante reducción cerrada e inmovilización con vendaje de Ve lpeau.

La luxación superior es muy poco común, y se asocia a fracturas de clavícula, ac romion o luxaciones acromioc lav icu lares .

Luxación recidivante

El h o m b r o inestable se caracter iza genera lmente por ep isodios de luxación con t raumat ismos o mov im i en tos aparentemente banales (al nadar, durante el sueño, al ir a lanzar un balón, etc.). Existen dos grandes t ipos de luxación rec id ivante de h o m b r o : traumática y atrau-mática.

Luxación recidivante de origen traumático

Suele tratarse de pacientes jóvenes cuyo pr imer episodio de luxación fue consecuencia de un t raumat ismo importante . Cuanto más joven es el paciente en la fecha de la pr imera luxación, y cuanta mayor energía tenga el t raumat ismo in i c ia l , mayor es la inc idenc ia de recidiva. El hombro es inestable sólo en una dirección, generalmente anteroin-ferior. Estos hombros presentan mayor fac i l idad para luxarse que un h o m b r o sano porque el pr imer t raumat ismo produce una avulsión del labrum g leno ideo y de los l igamentos g lenohumerales inferiores, que dejan la articulación inestable. D icha avulsión, denominada lesión de Perthes-Bankart, es el hal lazgo morfológico más f recuentemente en cont rado en la luxación rec idivante de hombro . Ot ra lesión típica de la luxación rec idivante de h o m b r o es la l lamada lesión de Hill-Sachs, consistente en una fractura por impactación postero lateral de la cabeza humera l (Figuras 44 y 45) . El t ra tamiento de este t ipo de luxación rec idivante es casi siempre quirúrgico, y consiste en reparar la lesión de Bankart y la lax i tud capsular asociada. D i c h o p roced im ien to puede hacerse de forma abierta o, cada vez con mayor f recuencia , por vía artroscópica (MIR 03-04, 22).

31


Espacio subacromial Músculo subescapular

Figura 44. Lesiones de Bankart y Hill-Sachs

Luxación recidivante de origen atraumático

Algunos pacientes presentan episodios repetidos de luxación de h o m bro que no se re lac ionan con ningún t raumat ismo prev io importante . El h o m b r o suele ser inestable en muchas direcciones, y con frecuencia ambos hombros son inestables. Suele tratarse de pacientes con laxi tud l igamentosa en los que la luxación puede ser inc luso vo luntar ia . En ocasiones, presentan lesión de Hill-Sachs. Esta moda l i dad debe tratarse s iempre in ic ia lmente con rehabilitación, recurr iendo al t ra tamiento quirúrgico en casos excepcionales.

Figura 45 . RM en la que se aprecia lesión de Hill-Sachs

Luxación inveterada

En el caso de que una luxación pase desapercibida en un pr imer m o mento y no se reduzca, comienzan a producirse cambios en la a r t i cu lación (ocupación de la misma por te j ido f ibroso, erosión de relieves óseos, elongación y contractura capsulares) que d i f i cu l tan la reducción cerrada y la estabi l idad art icular a medida que pasa el t i empo . Esta situación se denomina luxación inveterada. En el hombro , lo más frecuente es que se trate de una luxación posterior con fractura por impactación de la cabeza humera l . Depend iendo del tamaño de la fractura, existen tres opc iones de t ratamiento: fractura pequeña (< 2 0 % superf ic ie art icular) -> reducción abierta; fractura mediana (20-45%) —> transposición del subescapular (operación de McLaugh l in ) o del troquín (modificación de Neer); y grande (> 4 5 % ) -> artroplastia de hombro (Figura 46) .

32

Traumatología

2.4. Luxación de codo Suele produci rse en caídas sobre la ext remidad superior que desplazan el olécranon y la cabeza del radio posterolateralmente con respecto a la paleta humeral (luxación posterior) . Puede asociarse a fracturas de coronoides, cabeza del radio y, más raramente, olécranon. Clínicamente, el signo típico es la desestructuración del triángulo de Ne la ton: en condic iones normales, el epicóndilo, la epitróclea y el olécranon fo rman entre sí en flexión un triángulo equilátero; en la luxación de codo, este triángulo es escaleno (Figura 47) . Es poco frecuente que se produzcan lesiones neurológicas asociadas del cub i t a l , o más raramente, del med iano . Esta luxación se reduce por manipulación, y se i n m o v i l iza con una férula posterior entre dos y tres semanas; las fracturas asociadas pueden requerir osteosíntesis concomi tan te .

En ocasiones, el codo puede seguir s iendo inestable tras un pr imer ep i sodio de luxación. Lo p r imero que hay que anal izar en el codo inestable es si existen fracturas asociadas (especialmente de coronoides o cabeza del radio), sin cuya reconstrucción la estabi l idad del codo va a ser difícil de conseguir. Cuando los estabil izadores óseos están preservados, el t ra tamiento de la inestabi l idad de codo consiste en reconstruir el c omp l e j o l igamentoso colateral lateral u t i l i zando un injerto t end ino so. Raramente hay que estabil izar el codo con un f i jador externo que permita la flexoextensión de la articulación.

Figura 47 . Radiografía lateral de luxación posterolatera l

2.5. Luxaciones del carpo

De las diferentes descritas, las más frecuentes están representadas por las lesiones de los l igamentos peri lunares, producidas en caídas sobre la mano en hiperextensión.

Si se r o m p e n todos los l igamentos , excep to el r ad io lunar dorsa l , el semi lunar mant i ene su posición con respecto al rad io , y el resto del carpo se luxa a dorsal (luxación per i lunar del carpo) , con o sin f rac tura asoc iada de escafoides (fractura-luxación t ransescafoper i lunar ) , est i lo ides radia l ( t ransest i loper i lunar ) o ambas (transescafo-tranesti-loper i lunar ) .

Si el l i gamento rad io lunar dorsal también se rompe , el ca rpo conser va su relación no rma l con el rad io , pero el semi lunar queda luxado vo l a rmen te (luxación aislada del semi lunar ) . La i nc idenc i a de les iones asociadas del nerv io m e d i a n o es e levada. Estas luxac iones requ ie ren reducción y estabilización con agujas, asociadas a reconstrucción l igamentosa ; en caso de exist i r una f ractura de escafoides, se debe ser espec ia lmente cu idadoso con la ca l i dad de la reducción y de la síntesis.

2.6. Luxaciones de cadera

Para que se produzca una luxación traumática de cadera, t iene que existir un t raumat ismo de gran energía.

Las luxaciones posteriores ( 9 0 % ) suelen ocurr i r en accidentes de tráfico en los que el salpicadero impacta sobre la rod i l la ; el paciente presenta el m i e m b r o inferior acortado, en rotación interna, ap rox i mación y flexión; el trocánter mayor asciende y la cabeza femoral puede palparse en la región glútea, pud iendo existir una lesión asociada del nervio ciático (Figura 48) . En las luxaciones anteriores ( 1 0 % ) , el paciente presenta el m i e m b r o inferior alargado, en rotación externa y discreta separación, p u d i e n do existir afectación del paquete vasculonerv ioso femora l .

Figura 48 . Radiografía de luxación posterolatera l de cadera

Ambas luxaciones pueden asociarse a fracturas del acetábulo o de la cabeza femora l . Se apl ica el término fractura-luxación centra l , cuando la cabeza impacta sobre el f ondo del acetábulo, arrastrándolo hacia el inter ior de la pelvis.

La luxación de cadera requiere de urgenc ia una reducción cerrada ba jo anestesia y poster ior estabilización t rans i tor ia con tracción, pa sado lo cua l el pac iente debe mantener carga parc ia l duran te dos o

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tres meses. Las pr inc ipa les ind i cac iones de cirugía en esta patología son: f ractura asociada del acetábulo quirúrgica, f ragmentos intraar t icu lares incarcerados o i m p o s i b i l i d a d para consegui r la reducción cerrada. Otras c o m p l i c a c i o n e s que pueden presentarse son: a med io p l azo , una necrosis isquémica y, a largo p l azo , coxartros is pos t rau mática secundar ia al daño que sufre el cartílago en el m o m e n t o de la luxación.

2.7. Luxación de rótula

Cuando por un giro de la rodi l la la rótula se luxa, suele hacer lo hacia lateral. Rara vez es consecuencia de un t raumat ismo de gran energía en un paciente sin factores de riesgo, sino que en la mayor parte de los casos, se encuentran factores predisponentes c o m o rótula alta y displa-sia femoror ro tu l i ana (Figura 49) .

Figura 49 . Luxación aguda de rótula

Esta patología es más frecuente en el sexo f emen ino y en la segunda década de la v ida . Si se trata de un pr imer ep isodio de luxación, se reduce la rótula por medialización de la misma, asociada a extensión de la rod i l l a , y poster iormente se cont iene con un yeso que permita el apoyo (calza de Bóhler).

La cirugía se considera ind icada en una luxación aguda para la reducción y osteosíntesis o extirpación de fragmentos osteocondrales que se hayan desprendido c o m o consecuencia del t raumat ismo.

En la luxación recidivante, debe intentarse s iempre pr imero reducir la f recuencia de episodios de luxación mediante un programa de rehabilitación intenso en el que se trabaje especia lmente la m i tad media l del cuadríceps (vasto media l y vasto media l ob l i cuo ) ; si no es efect ivo, puede realizarse un p roced imien to quirúrgico para modi f i car la a l ineación del aparato extensor ( real ineamiento prox ima l l iberando el alerón externo, distal con técnicas de transposición de la tuberos idad t ib ia l hacia media l , o combinado ) (Figura 50).

Figura 50. Cirugía de rea l ineamiento ro tu l i ano

2.8. Luxación de rodilla

M u c h o menos f recuente que la luxación de rótula, esta lesión se def ine c o m o una separación de los ext remos ar t icu lantes de fémur y t i b i a , s iempre consecuenc ia de t raumat i smos de gran energía. Se asocia característicamente a lesiones de la arteria poplítea, b ien secc iones o más f recuentemente lesiones de la íntima arter ia l que oca s ionan una t rombos i s arter ia l aguda en las 24 horas siguientes al t r aumat i smo .

El diagnóstico cl ínico resulta ev idente c u a n d o la luxación se presenta sin reduc i r , pero existen numerosos casos en los que la luxación se presenta ya reduc ida ; debe sospecharse luxación de rod i l l a en cua lqu ie r pac iente con ines tab i l idad m u l t i d i r e c c i o n a l de rod i l l a tras un t r auma t i smo agudo . Si en los casos que se presentan reduc idos no se sospecha que el pac iente ha suf r ido una luxación, dar de alta al pac iente con la rod i l l a i n m o v i l i z a d a puede ser ex t remadamente pe l igroso, po rque el pac iente puede desarro l lar en su d o m i c i l i o una oclusión de la poplítea que, cuando l legue de nuevo al hosp i ta l , no tenga otra a l ternat iva que la amputación. De hecho , existen pa r t ida rios de real izar una arteriografía sistemática en todos los pacientes que han suf r ido una luxación de rod i l l a . O t ra asociación f recuente es la lesión del nerv io pe roneo . El t r a tamien to de urgenc ia de la l uxa ción de rod i l l a es la reducción cerrada e inmovilización de la rod i l l a (bajo anestesia general ) , y la v ig i l anc i a estrecha de la circulación d is tal con el pac iente ingresado. Para consegui r la me jor recuperación

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Traumatología

f u n c i o n a l de la articulación, suele ser necesaria la reconstrucción de los l igamentos y meniscos les ionados, que suele real izarse de fo rma d i f e r ida , ya que las reconst rucc iones agudas parecen asociarse a una mayor i n c idenc i a de r ig idez .

R E C U E R D A El ne r v i o pe roneo o ciático poplíteo ex te rno se ve est i rado a su paso por

detrás de la cabeza del peroné, o r i g i n a n d o un p ie caído y, secundar ia mente , una ma r cha equ ina o en "estepa je" .

Son lesiones inestables que requ ieren reducción anatómica (casi s iempre cerrada) y estabilización con agujas de Kirschner o t o r n i llos (genera lmente percutáneos) asociados a inmovil ización c o n yeso y largo t i e m p o de descarga (Figura 51) . Las lesiones de la articulación de Chopart suelen deberse a a c c i dentes de tráfico o depor t i vos . La d e f o r m i d a d es l l amat iva y suelen d iagnost icarse fácilmente. A d i fe renc ia de las lesiones de la articulación de Lisfranc, estas luxac iones son estables una vez reducidas, por lo que suelen tratarse med ian te reducción cerrada e inmovil ización con yeso.

2.9. Luxaciones del mediopié

Las dos a r t i cu lac iones del mediopié que sufren luxac iones con cierta f recuenc ia son la de Lisfranc (articulación tarsometa-tarsiana) y, menos f recuentemente , la de Chopar t (articulación entre calcáneo y as-trágalo con cubo ides y escafoides, respect i vamente ) .

Las lesiones de la articulación de Lisfranc suelen ser debidas a acc identes de tráfico, traspiés en los que se p r o d u c e un t r aumat i smo ax ia l sobre los metatarsia-nos ( como al pisar mal en el b o r d i l l o de una acera) o acc identes de equitación en los que el p ie queda enganchado en el est r ibo. Las sub luxac iones pueden pasar desaperc ib idas , a menos que se preste atención al a l i neamien to de los metatarsianos segundo y cua r to con sus respectivos huesos tarsianos, el desp la z a m i e n t o dorsal de los metatars ianos o la presencia de fracturas asociadas.

Fractura-luxación de Lisfranc Fractura-luxación

de Chopart

Figura 5 1 . Fractura-luxación de Lisfranc y de Chopar t


Paciente de 28 años que sufre una descarga eléctrica en su domici l io, presentando dolor en hombro derecho, brazo en adducción y rotación interna y bloqueo de la rotación externa del mismo. La radiología anteroposterior no parece mostrar alteraciones. ¿Qué lesión, de entre las siguientes, es la más probable?

1) Luxación anterior de hombro. 2) Luxación posterior de hombro. 3) Parálisis del nervio circunflejo. 4) Parálisis del nervio supraescapular. 5) Lesión del plexo braquial.

MIR 99-00, 120; RC: 2

La lesión esencial responsable de las recidivas de las luxaciones de hombro es:

1) La desinserción capsular del reborde anterior de la glenoides. 2) La deformidad de la cabeza del húmero producida por la primera luxación. 3) La distensión capsular. 4) La desinserción del rodete glenoideo. 5) El desequilibrio muscular del hombro.

RC: 1

Respecto del caso de la Imagen, señale la respuesta correcta:

1) La luxación no recidiva en niñas preadolescentes pero sí en ancianas, haciendo necesaria la sustitución protésica.

2) El tratamiento en agudo casi siempre es quirúrgico mediante artroscopia. 3) Prácticamente siempre deja secuelas graves en la pierna. 4) Es fundamental va

lorar el estado de la vena poplítea.

5) Suele acompañarse de derrame en el momento agudo y precisa de rehabilitación en diferido para evitar su recidiva.

RC: 5

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LESIONES TRAUMATICAS E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS

De nuevo, las generalidades sobre la clínica, el diagnóstico y el tratamiento de estas lesiones serán muy útiles. Hay que centrar el estudio en el diagnóstico diferencial de las lesiones de rodilla y otras muy frecuentes, como el esguince de tobil lo y la patología del manguito rotador.

Aspectos esenciales

[~¡~[ El t r a t am ien to de estas lesiones debe ser conservador al i n i c i o med i an te el acrónimo RICE (Rest, Ice, Com-pression, Elevation - reposo , frío, compresión, elevación).

j"2~| Se d e n o m i n a esgu ince a la lesión del l i gamen to , s i endo la más grave el g rado III o rup tura c o m p l e t a , q u e presentará ines tab i l idad en la exploración física y será e v i denc i ab l e med i an te radiografías forzadas , d inámi cas o de estrés.

[~3~| El esgu ince más f recuente es el de l l i gamen to pe roneo astragal ino anter ior (parte del l i g amen to lateral exter no) de t o b i l l o por m e c a n i s m o de inversión del m i s m o .

[~4~] O t r a lesión l igamentosa f r ecuente es la de los l igamentos laterales de la rod i l l a , al va lgo el lateral i n te rno o al va ro , lateral ex te rno .

j~5~] La lesión del l i gamen to c r u z a d o anter ior es la causa más f recuente de de r rame rápido t i p o hemartros , y cursa c o n una ines tab i l idad anteror ro ta tor ia de la rod i l l a q u e a m e n u d o ob l i ga a su reparación med i an te a u t o i n j e r to , en jóvenes y deport is tas .

r¿~| Las lesiones menisca les p r o d u c e n un de r r ame lento s inov ia l y cl ínica de d o l o r in tenso refer ida a la interlínea a r t i cu la r c o n los giros y la flexión de la rod i l l a . Si el d o l o r y la limitación f u n c i o n a l son impor tantes , es p re c iso real izar una meniscectomía parc ia l por vía artroscópica.

[~7~| Las ind i cac iones para la colocación de un a lo in j e r to men isca l , según el g r u p o de es tud io eu ropeo de trasp lante men isca l , son : - Edad < 50-55 años. - Meniscectomía prev ia . - D o l o r en el c o m p a r t i m e n t o f emoro t i b i a l a fec tado. - Eje a l i neado . - Rod i l l a sin inestab i l idades l igamentosas asociadas.

QTJ La tend in i t i s de l supraesp inoso es la causa más f recuente de h o m b r o d o l o r o s o y la tendinopatía más f re cuen te ; un arco do lo roso de abducción y el d o l o r n o c t u r n o deben hacernos sospechar. La ac romiop l a s t i a artroscópica puede resolver el cuad ro en los casos refractar ios.

3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales

Principios generales

GO P regun tas

- MIR 09-10, 88 -MIR 06-07, 91 ,237 , 256 - MIR 05-06, 90 - MIR 02-03, 216 - MIR 00-01, 86 -MIR 00-01 F, 85, 91 -MIR99-00F, 100, 105 -MIR98-99F, 109

Los l igamentos son estructuras que cump len con una función mecánica (proporc ionan estabi l idad, y además,

en algunos casos, guían el recorr ido art icular) y prop iocept iva . La mayor parte son extraarticulares, están b ien

vascular izados e inmersos en un ambiente con jun t i vo , factores que conducen a su cicatrización de forma es

pontánea, con alguna excepción que poster iormente se comentará (pulgar del esquiador) . A lgunos, sin embargo,

c o m o el l igamento c ruzado anterior de la rod i l l a , son intracapsulares, lo que cond i c iona una vascularización

más precaria y un ambiente sinovial que d i f i cu l ta su cicatrización.

La lesión de un l igamento se denomina esguince, y se reconocen tres grados lesiónales. El esguince grado I es

una ruptura intral igamentosa de fibras que cursa con do lor selectivo en la zona de lesión, incapac idad y t u m e

facción mínimas, y ausencia de inestabi l idad. El grado III es una lesión l igamentosa comple ta , con do lor extenso,

tumefacción e incapac idad marcadas e inestabi l idad franca (Figura 52). El grado II es in te rmedio .

3 6

Traumatología

Figura 52. Rx forzadas comparat ivas mos t r ando bostezo del l i g amen to lateral in te rno de rodi l la izquierda tras lesión l igamentosa g rado III

El ob je t i vo del t ratamiento de los esguinces en l igamentos extraart icu-lares es acortar la fase inf lamator ia aguda mediante la aplicación de un vendaje compres ivo y frío local , acompañado de reposo y elevación del m i embro afectado (medidas que se recuerdan con el acrónimo RICE [Rest-lce-Compression-Elevation]) para proceder lo antes posible a un régimen de movilización contro lada progresiva. Genera lmente se añaden ant i in f lamator ios c o m o tratamiento sintomático, pero su ef icacia para acortar la duración de la sintomatología no está demostrada. Conseguida la cicatrización, se aprecia en algunos casos inestabi l idad residual que puede ser subsidiaria de reconstrucción quirúrgica. Cuan do se trata de un l igamento que por los mot ivos antes citados no va a c i catr izar o va a generar inestabi l idad aunque c icatr ice, puede intentarse suplir la función del l igamento def ic i tar io mediante la potenciación de determinados grupos musculares ( como en el caso de las lesiones del l igamento c ruzado posterior) o proceder a la reconstrucción quirúrgica.

Q R E C U E R D A El diagnóstico de las lesiones l igamentosas, así c o m o del resto de las de partes b landas, debe hacerse med i an te la clínica y la exploración física, s i endo las pruebas de imagen " c o m p l e m e n t a r i a s " .

Pulgar del guardabosques o del esquiador

Un mov im i en to de separación forzada del pr imer dedo, c o m o o c u rre cuando , en un accidente de esquí, el bastón queda c lavado en la nieve, y el pr imer dedo se ve forzado por el mango del bastón, lesionando el l igamento colateral cubita l de la metacarpofalángica del p r i mer dedo ; en ocasiones, se produce una avulsión de su inserción. Este l igamento es fundamenta l para la p inza de precisión entre los dedos pr imero y segundo (requerida en la manipulación f ina de objetos por parte de c i rujanos, relojeros, etc.). Si los cabos del l igamento lesionado se separan lo suf ic iente, puede quedar interpuesta la aponeurosis del músculo aprox imador corto del pulgar, d i f i cu l t ando la cicatrización; d icha interposición se denomina lesión de Stener. Por ambas razones ( importanc ia func iona l y d i f i cu l t ad de cicatrización), la lesión comple ta de este l igamento es subsidiaria de t ratamiento quirúrgico. Las lesiones completas se detectan comparando clínica y radiológicamente, con la mano contralateral , la apertura de la interlínea metatarsofalángica (bostezo) al forzar la separación del dedo. Las lesiones parciales pueden tratarse de forma conservadora.

Lesiones de los meniscos y ligamentos de la rodilla

Valor del derrame articular

La presencia de der rame ar t icu lar es un dato impor tan te en la exploración de la rod i l l a traumática aguda. N o obstante, pueden exist ir lesiones graves de la rod i l l a sin der rame d e b i d o a rotura de la cápsula ar t icu lar con extravasación del líquido intraart icu lar . El der rame a r t i cu lar se detecta por inspección (la rod i l l a t iene un aspecto g lobu loso ) y palpación (la rótula está separada del fémur por el a u m e n t o del v o l u m e n de líquido interpuesto, y al pres ionar sobre el la c o n la rod i l l a en extensión, desc iende suavemente hasta contactar de p ron to con el fémur, lo que se d e n o m i n a "s igno del témpano").

C u a n d o existe un de r rame impo r t an t e , debe aspirarse (artrocentesis) no sólo para me jo ra r los síntomas del pac iente , s ino también por el

ESTRUCTURA MECANISMO DERRAME EXPLORACIÓN Rx RM TRATAMIENTO

Meniscos Giro con rodil la en flexión y carga

Seroso (18-24 h) ra ramente hemático

• Dolor interlínea poster ior • Dolor/chasquidos con flexión

de rodil la y rotación de pierna (externa-medial , interna-lateral)

A u m e n t o de señal l ineal

• Meniscectomía parcial • Sutura meniscal • Trasplante meniscal

Colateral medial

Valgo fo rzado No Dolor e inestabi l idad al forzar el va lgo a 30 ' de flexión No indicada Conservador

• Lachman • Conservador in i c ia lmente

Cruzado anterior

Hiperextensión o g i ro con va lgo

Hemático (1-2 horas)

• Cajón anter ior • Pivot-Shift • Inestabi l idad al forzar va lgo o varo

con la rodi l la en extensión

Fractura de Segond

Indicada para:

• Quirúrgico, si el pac iente desea cont inuar la práctica depor t i va y no puede , por su inestabi l idad

Colateral lateral

Varo fo rzado No

• Dolor e inestab i l idad al forzar el varo a 30° de flexión

• A u m e n t o de rotación externa A veces, avulsión de esti loides

• Conf i rmar diagnóstico, si existen dudas

• Valorar lesiones asociadas

• Planif icar la cirugía

Colateral lateral

pasiva si hay inestabi l idad posterolatera l

del peroné




• Conservador (aislado) • Quirúrgico ( inestabi l idad

posterolateral ) • Cajón poster ior • Recurvatum • A u m e n t o de rotación externa





• Conservador (aislado) • Quirúrgico ( inestabi l idad

posterolateral ) Cruzado posterior

Translación t ib ia l poster ior

Variable

• Cajón poster ior • Recurvatum • A u m e n t o de rotación externa


A veces avulsión ósea

Tabla 10. Lesiones de los meniscos y l igamentos de la rodilla (MIR 05-06,90; MIR 02-03,216)

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va lor semiológico del aspecto del l íquido. En las lesiones men isca les, lo más f recuente es encont ra r un de r rame seroso de aparición d i f e r ida , la causa más f recuente de hemart ros en la rod i l l a traumát ica aguda es la lesión del l i gamen to c ruzado anter io r (MIR 00-01 F, 85) . La presenc ia de gotas de grasa sob renadando en el líquido o b t e n i d o de la articulación debe hacer sospechar la ex is tenc ia de una f rac tura a r t i cu la r (espinas t ib ia les , meseta t i b i a l , f racturas os teocon-drales, etc.) (Tabla 10).

Lesiones meniscales

Mecanismo Las lesiones meniscales se p roducen en accidentes deport ivos de pa cientes jóvenes y accidentes casuales de pacientes más anc ianos con te j ido menisca l degenerat ivo . Casi s iempre suele existir un c o m p o nente de rotación de la rod i l l a apoyada. La localización más f r ecuen te de lesión menisca l es el cuerno poster ior del men isco med ia l o in terno .

Manifestaciones clínicas y diagnóstico En la lesión depor t i v a i n i c i a l , el pac iente suele refer ir d o l o r d i fuso y presentar der rame a r t i cu la r que tarda en instaurarse entre 18-24 h o ras y suele ser seroso o s inov ia l Una vez cede el ep i sod io agudo , el pac iente suele desarro l lar atrof ia c u a d r i c i p i t a l y presentar ep isod ios repet idos de fa l los y b loqueos de la r od i l l a , acompañados o no de nuevos ep isod ios de de r rame ar t i cu la r . En la exploración se aprec ia do lo r , genera lmente en la parte poster ior de la interlínea ar t i cu la r afectada (MIR 06-07 , 9 1 ; MIR 05-06 , 9 0 ; MIR 98-99F, 109 ) .

Existen m u l t i t u d de pruebas descr i tas para detec ta r les iones m e nisca les . En todas el las se pa lpa la interlínea c o r r e s p o n d i e n t e y se c o m p r u e b a la producción de chasqu idos y/o d o l o r con la flexión de la r o d i l l a y rotación de la p i e rna ; el talón señala el m e n i s c o l e s i o n a d o (la rotación ex te rna e x p l o r a el m e n i s c o m e d i a l y la in te rna el m e n i s c o la tera l ) . En el test de M c M u r r a y se rota la p i e rna c o n d i fe rentes grados de flexión de la r o d i l l a ; en el de S t e i nmann , se rota la p i e rna c o n la r o d i l l a f l e x i o n a d a a 90° y el pac i en te sentado en la c a m i l l a de exploración; el test de A p l e y ap l i c a rotación de la p i e rna c o n el pac i en te en decúbito p r o n o c o n compresión sobre el talón (que ocasionará d o l o r en las lesiones t an to men isca les c o m o l igamentosas ) o distracción de la p i e rna (que sólo o c a s i o nará d o l o r en las lesiones l igamentosas ) . S i empre debe va lorarse la p o s i b i l i d a d de lesión asoc iada de los l i gamentos de la r o d i l l a ( e spec i a lmente el l i g a m e n t o co la te ra l med i a l y el c r u z a d o an te r io r , en el caso de las lesiones de l m e n i s c o m e d i a l [tríada desgrac iada de O ' D o n o g h u e ] ) .

A u n q u e cada uno de los síntomas y signos descritos t iene escaso va lor p red i c t i vo de fo rma aislada, la combinación de todos el los t iene un va lor diagnóstico s imi lar al de la resonancia magnética, si el ex p lo rador es exper imentado . No obstante, la resonancia magnética se emplea en muchas ocasiones para con f i rmar el diagnóstico y valorar lesiones asociadas (Figura 53) . Los meniscos son estructuras h ipo in-tensas; la lesión meniscal se con f i rma por la presencia de un aumen to l ineal de señal en el inter ior menisca l que contacta con la superf ic ie meniscal ( imagen t i p o III); los aumentos de señal que no contac tan con la superf ic ie pueden ind icar cambios degenerat ivos, pero t ienen menor va lor p red i c t i vo .

Las lesiones meniscales pueden ser radiales, c i rcunferencia les, en p ico de loro , y en asa de cubo , s iendo estas últimas las que con mayor f re cuencia causan bloqueos e incapac idad (Figura 54).

Q R E C U E R D A La anatomía menisca l c o n f o r m a de " C " abier ta para el in te rno y f o r m a de " O " más cerrada para el " e x t e r n o " , q u e t i ene más m o v i l i d a d por su meno r adherenc ia a la cápsula poster ior , pues presenta un h ia to para el paso de l tendón del poplíteo.

Figura 53. RM de cor te sagital con lesión de cuerno poster ior de menisco in te rno

Lesión en "asa de cubo" Lesión en "pico de loro"

Figura 54. Tipos de lesiones meniscales (MIR 06-07,237)

Tratamiento Los men iscos c u m p l e n una función i m p o r t a n t e de transmisión de cargas. La meniscectomía c o m p l e t a , t r a t a m i e n t o u t i l i z a d o a n t i g u a men te para el t r a t a m i e n t o de las lesiones menisca les , desencadena de f o r m a casi i nev i t ab l e la aparición de c a m b i o s degenera t i vos a largo p l a z o (artrosis posmeniscectomía o c a m b i o s de Fa i rbank) . Por e l l o , en la a c tua l i d ad se in ten ta preservar el t e j i d o men isca l s i empre que sea pos ib l e . En las lesiones co n p o s i b i l i d a d de cicatrización (situadas en el t e r c i o periférico b i en v a s cu l a r i z ado [ lesiones ro jo-ro jo ] o en la unión del t e r c i o periférico con el centra l [ les iones

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Traumatología

r o j o-b l anco l ) , p u e d e intentarse la sutura men isca l ab ie r ta o ar t ros cópica. Los resul tados de la sutura son mejores en presenc ia de hemar t ros (que es un s igno i n d i r e c t o de la buena vascularización de la z o n a les ionada) , o si se rea l iza una reconstrucción c o n c o m i tante de l l i g a m e n t o c r u z a d o an te r io r . En las lesiones sin p o s i b i l i d a d de cicatr ización el t r a t a m i e n t o de e lecc ión es la meniscectomía parc ia l artroscópica. En pac ientes c o n antecedentes de men i s cec tomía to ta l o sub to ta l , c a m b i o s degenera t i vos i nc ip i en tes y d o l o r en la interlínea, p u e d e estar i n d i c a d o el t rasp lan te m e n i s c a l . El d e s b r i d a m i e n t o artroscópico de lesiones menisca les degenerat ivas en pac ientes mayores con c a m b i o s artrósicos sólo está i n d i c a d o si ex is ten síntomas mecánicos c la ros . Existe e v i d e n c i a que demues t ra q u e el d e s b r i d a m i e n t o artroscópico de los pac ientes c o n artrosis , c a m b i o s menisca les degenera t i vos y ausenc ia de síntomas mecán i cos no es me jo r que el p l a c e b o para la mejoría de los síntomas de estos pac ientes .

R E C U E R D A La lesión menisca l más f recuente es la de l cue rno poster ior del men i s co in te rno , q u e a m e n u d o t i ene características degenerat ivas, p u d i e n d o lesionarse con giros mínimos o pos ic iones de flexión máxima de la r o d i l l a .

Lesiones ligamentosas

Ligamento colateral medial Suele lesionarse por traumat ismos con valgo forzado, muy f recuentemente accidentes jugando al fútbol o pract icando esquí. No suele haber derrame art icular, a menos que existan lesiones intraarticulares asociadas (lesión l igamento colateral media l y menisco interno). En la exploración existe do lor en el trayecto l igamentoso que aumenta al forzar el valgo.

Depend iendo del grado (I a III), existirá o no inestabi l idad (bostezo) con esta man iobra (Figura 55). El t ratamiento es conservador ( i nmov i l i za ción con yeso u ortesis y descarga durante 4-6 semanas, depend iendo de la gravedad) (MIR 99-00F, 100).

c i a l m e n t e f recuente en varones, en la a c tua l i dad , la i n c i denc i a en el sexo f e m e n i n o ha a u m e n t a d o , y parece exist i r una c ier ta relación c on c amb ios ho rmona les y el c i c l o mens t rua l . El pac iente c o n f re cuenc ia pe rc ibe un chasqu ido (pop) en el in te r io r de la r od i l l a , y de sarrol la hemart ros en una o dos horas. Radiológicamente, es carac terística, a u n q u e p o c o f recuente , la asociación co n una f rac tura por avulsión del margen t ib i a l antero la tera l ( f ractura de Segond -asoc iada a ro tura LCA y a lesión del men i s co in te rno ) . La presenc ia de esta lesión ob l i ga a rea l izar una RM para va lorar el estado de l LCA y del men i s co in te rno . Tras la evacuación del hemart ros , se aprec ia desp l azam ien to exces ivo de la t i b i a hac ia ante r io r con respecto al fémur, t an to a 30° de flexión (test de Lachman , más sensible) c o m o a 90° de flexión (test del cajón anter ior , espec ia lmente l l ama t i vo c on la p ie rna en rotación externa) (MIR 09-10 , 88) . Debe , a s im i smo , sospecharse lesión del l i gamen to c r u z a d o anter io r si existe bostezo al forzar el va lgo o el varo , c on la r od i l l a en extensión c o m p l e t a . En inestab i l idades crónicas, puede detectarse el fenómeno de resalte (pivot-shift) por subluxación t i b i a l ro ta tor ia al f l ex iona r y extender la r o d i l l a , f o r z a n d o el va lgo . Puede real izarse una resonanc ia m a g nética para c o n f i r m a r el diagnóstico y descartar lesiones asociadas. Estas lesiones se t ra tan i n i c i a l m e n t e de fo rma conservadora c o n el o b j e t i v o de recuperar la m o v i l i d a d por c o m p l e t o y po tenc i a r la mus cu la tu ra , en un in ten to de compensa r la lesión l igamentosa , que no c i ca t r i za . Si el pac iente desea reanudar su práctica depo r t i v a y la i nes tab i l i dad de la rod i l l a se lo i m p i d e , está i nd i c ada la reconstrucción l igamentosa con plast ia t end inosa del p r o p i o pac ien te (genera lmente u t i l i z a n d o el t e r c i o centra l de l tendón r o t u l i a n o o los tendones de la pata de ganso [Figuras 56 y 57 ] ) , o b ien med ian te a l o i n j e r t o c r iopreservado de cadáver, espec ia lmente i n d i c a d o en caso de reintervención.

| R E C U E R D A La m a n i o b r a de Lachman consiste en forzar un cajón ante r io r en flexión de 30°, y se e m p l e a en la exploración del c r u z a d o anter ior .

R E C U E R D A La f rac tura de Segond se loca l i za en el margen t ib i a l lateral , y se suele deber a una tracción del c r u z a d o anter ior .

Ligamento cruzado anterior Suele lesionarse en t r aumat i smos con hiperextensión o va lgo y ro tación de la r o d i l l a . A u n q u e t r a d i c i o n a l m e n t e era una lesión espe- Figura 56. Semitendinoso-Recto in te rno duran te su extracción

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Figura 57. Semitendinoso-Recto in te rno preparado para su inserción

Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral e inestabilidad posterolateral El l igamento c ruzado posterior suele lesionarse en traumatismos d i rectos sobre la t ib ia con la rodi l la en flexión (similar al mecan ismo que produce una luxación de cadera, con la que puede asociarse). Se diagnostica detectando excesivo desplazamiento de la t ib ia hacia poster ior, con la rod i l l a en flexión de 90° (test del cajón posterior). En casos crónicos, puede detectarse una de fo rmidad en recurvatum (la rod i l l a se h iperext iende al no existir el tope del l igamento c ruzado posterior). Las lesiones aisladas del l igamento c ruzado posterior suelen tratarse de forma conservadora (potenciación del cuadríceps), salvo en pacientes cuya inestabi l idad impida la práctica deport iva o con diferencias por enc ima de 8-10 m m , forzando el cajón posterior, en cuyo caso se e m plean plastias similares a las del c ruzado anterior. En la reconstrucción del l igamento c ruzado posterior, parece que la reconstrucción de dos fascículos proporc iona mejores resultados.

Cuando la inestabi l idad posterior se asocia a lesión de una o más de las estructuras laterales ( l igamento colateral lateral, cápsula posterolateral, tendón del poplíteo, bíceps), puede producirse un patrón de inestabi l idad posterolateral más inva l idante. En la exploración de estos pacientes se aprecia aumento de la rotación externa pasiva y cajón posterolateral . Suele ser necesario reconstruir tanto el l igamento c ruzado posterior c o m o las estructuras laterales lesionadas. La lesión aislada del l igamento colateral lateral es rara, y cuando es comple ta , está indicada la cirugía de entrada; se caracteriza por do lor e inestabi l idad al forzar el varo, puede asociarse a lesiones del peroneo y ob l iga a descartar lesión asociada del l igamento c ruzado posterior y luxación de rod i l la .

Lesiones de los ligamentos del tobillo

Los esguinces de tob i l l o son lesiones extremadamente frecuentes. En la mayoría de los centros sanitarios const i tuyen la urgencia traumatológi-ca más frecuente. El l igamento colateral media l o de l to ideo raramente se lesiona de forma aislada, y cuando un paciente presenta do lor y tumefacción en la cara media l del t ob i l l o , es necesario descartar una fractura de peroné p rox ima l asociada mediante una adecuada exp lora ción física y la obtención de radiografías simples en las que se v isual ice el peroné en toda su long i tud (por la pos ib i l idad de que se haya p r o d u c ido una fractura de Maisonneuve) . El término esguince de tob i l l o se apl ica a las lesiones del comp l e j o l igamentoso lateral.

Genera lmente se trata de accidentes deport ivos en los que el paciente sufre un t raumat ismo por inversión forzada. Los l igamentos situados en la cara lateral del tob i l l o (peroneoastragal ino anterior, peroneocalcá-neo y peroneoastragal ino posterior) se lesionan secuencia lmente por ese o rden , de fo rma que, en los esguinces leves, sólo está lesionado el peroneoastragal ino anterior, y en los más graves, se lesionan dos o los tres componentes del comp l e j o l igamentoso externo.

El paciente hab i tua lmente refiere que, en el m o m e n t o del t raumat ismo, notó un do lor brusco que poster iormente cedió de forma casi c o m pleta, y comenzó a aumentar unas horas más tarde, manteniéndose de forma cont inua desde entonces (MIR 0 0 - 0 1 , 86 ; MIR 99-00F, 105). Esto los di ferencia de las fracturas de tob i l l o , en las que el paciente exper imenta do lor con t inuo desde el accidente, sin per iodo de latencia asintomático. En la exploración, se aprecia do lo r selectivo a la p a l pación en el trayecto l igamentoso asociado a edema y, en ocasiones, equimosis . También deben palparse la base del qu in to metatarsiano, el músculo ped io y la articulación de Lisfranc, para diferenciar el esgu ince de tob i l l o de lesiones a otros niveles. El t ratamiento consiste en apl icar las medidas generales expuestas en el apartado de introducción (vendaje compres ivo , reposo, elevación, frío local y ant i inf lamator ios) , añadiendo la inmovilización con férula, yeso, o tobi l lera estabi l izadora en los casos con mayor tumefacción e impotenc ia func iona l .

3.2.Tendinitis, tenosinovitis, bursitis y entesitis

Hombro doloroso

Diagnóstico diferencial

Los cuadros de dolor originados en las partes blandas del hombro consti tuyen uno de los motivos de consulta más frecuentes de la especialidad. La valoración del paciente con un hombro doloroso debe tratar de distinguir en cuál de los diferentes procesos se encuadra. En primer lugar, deben descartarse procesos que causen dolor referido o irradiado hacia el hombro. Existe una gran variedad de procesos viscerales que pueden causar dolor referido (isquemia miocárdica, úlcera gastroduodenal, esofa-gitis, etc.). Además, es muy frecuente que los pacientes con patología de la co lumna cervical refieran dolor en el hombro; debe sospecharse patología cervical en pacientes con dolor en la zona superior del hombro y sinto-matología radicular. Una adecuada exploración y la realización de radiografías simples de co lumna cervical permiten confirmar el diagnóstico. Si se determina que el dolor procede del hombro, el siguiente paso es descartar patología en la articulación glenohumeral (artrosis, enfermedades inflamatorias, osteonecrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.), cuyo tratamiento se expone en el Capítulo 7 dedicado a Cirugía reconstructiva del adulto. Sin embargo, lo más frecuente es que el dolor se deba a alguno de los siguientes cuatro procesos de las partes blandas periarticulares.

Síndrome de atrapamiento subacromial

Recuerdo anatómico y fisiopatología La patología del espacio subacromia l constituye la causa más frecuente de hombro doloroso. El espacio subacromia l es el c o m p r e n d ido entre la articulación g lenohumera l , in ter iormente , y el arco cora-coacromia l super iormente. D i c h o arco está fo rmado por el a c romion ,

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Traumatología

la ext remidad distal de la clavícula, la articulación ac romioc lav i cu la r y el l igamento coracoacromia l . Por este espacio pasan los tendones del mangu i to de los rotadores, de anter ior a posterior, subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. El tendón de la porción larga del bíceps, que se sitúa en el " in te rva lo ro tador " entre subescapular y supraespinoso, se considera func iona lmente parte del mangui to de los rotadores. La pr inc ipa l función del mangui to de los rotadores es mantener centrada la cabeza humera l sobre la glenoides durante los mov imien tos del h o m b r o . La bolsa serosa subacromia l se loca l iza en la zona anterosuperior interpuesta entre mangui to y techo del espacio subacromia l .

Q R E C U E R D A El m a n g u i t o de los rotadores se encarga de la abducción y de las rota c iones del b razo . Está f o r m a d o por los tendones de los músculos supra esp inoso , in f raespinoso, subescapular y r e d o n d o menor .

Los tendones del mangu i to de los rotadores son asiento frecuente de patología por cuatro mot ivos : (1) se ven sometidos con frecuencia a sobrecarga y microt raumat ismos de repetición, especia lmente cuando se real izan act iv idades repetidas por enc ima del nivel de la cabeza; (2) presentan una cierta tendencia a desarrollar cambios degenerativos (tendinosis) con el paso de los años ( como la musculatura epicondílea del codo o el tendón de Aqui les) ; (3) presentan una zona de vascularización crítica entre 1 y 2 c m antes de su inserción humera l ; y (4) atraviesan un espacio que en algunas personas se estrecha a medida que envejecen por el desarrol lo de osteofitos en la articulación acromioc lav i cu la r y en la zona anteroinfer ior del a c romion . Anatomopato-lógicamente, los pacientes pueden tener tendin i t is , roturas de espesor parcial o roturas de espesor comp le to .

Genera lmente, las roturas suelen presentarse en pacientes de mayor edad y ocasionar mayor deb i l idad cuanto mayor sea su tamaño. Suele existir una bursitis subacromia l asociada.

Diagnóstico Clínicamente, se caracter izan por d o l o r de c o m i e n z o ins id ioso y p r e d o m i n i o n o c t u r n o (una característica compa r t i da por todos los procesos que o r ig inan do lo r crónico en el hombro ) . Existen casos poco frecuentes de rupturas traumáticas agudas del m a n g u i t o (genera lmente rupturas del subescapular en pacientes de a l rededor de 40 años que sufren una luxación de hombro ) . En el síndrome de atrapam ien to subac romia l , la m o v i l i d a d pasiva suele estar conservada, pero la m o v i l i d a d act iva está l im i t ada por do lo r y/o d e b i l i d a d . Es típico que el do lo r aumente c u a n d o el pac iente baja ac t i vamente el brazo , espec ia lmente entre los 120° y los 80° de elevación (arco d o loroso) . El do lo r aumenta con la elevación pasiva máxima del h o m bro al chocar el m a n g u i t o con la parte an te ro in fe r io r del a c r o m i o n (signo de Neer). La desaparición del do lo r al real izar esta man iob ra tras la infiltración subac romia l con anestésico loca l (test de Neer) con f i rma el diagnóstico.

Valoración y tratamiento Exceptuando las rupturas agudas, en las que está indicada la reparación quirúrgica urgente, el t ratamiento in ic ia l de los pacientes con síndrome de atrapamiento subacromia l es el mismo, independientemente de que haya o no ruptura del mangui to . In ic ia lmente, no es necesario obtener técnicas de imagen para valorar el estado de los tendones; de hecho, pueden ocasionar confusión, ya que se ca lcula que un 6 0 % de las personas mayores de 60 años sin antecedentes de do lo r en el hombro presentan imágenes en resonancia magnética compat ib les con rotura de los tendones del mangui to .

El t ra tamiento conservador in ic ia l consiste en administrar an t i in f l amatorios, recomendar un per iodo breve de reposo e in ic iar un programa de rehabilitación d i r ig ido a recuperar la mov i l i dad del hombro y forta lecer preferentemente la mi tad inferior del mangu i to con ejerc ic ios activos resistidos (MIR 00-01 F, 91) . El paciente debe aprender as imismo a evitar posiciones y act iv idades que sobrecarguen el mangui to rotador. En pacientes con cuadros de do lor muy intenso y en aquel los que no acaban de responder al régimen descrito, pueden realizarse entre una y tres inf i l t raciones con cort ico ides y anestésicos en el espacio subac romia l .

El t r a tamien to quirúrgico está i n d i c a d o en aque l los pacientes que no responden al t r a t amien to conservador cor rec tamente rea l izado durante tres a seis meses o en aque l los pacientes jóvenes (en los anc ianos los tendones están m u y degenerados y no pe rm i t en una su tura resistente) que se presenten con una rotura aguda de a lguno de los músculos del mangu i t o . Para p lan i f i ca r la cirugía, es conven i en te va lorar la extensión de la lesión med ian te ecografía o resonancia magnética (Figura 58) . La ecografía -usada cada vez con más f re c u e n c i a - es menos cara y más d i spon ib l e , pero no pe rmi te va lorar patología asociada ni la presencia de atrof ia muscu lar , y además de pende m u c h o del exp lo rado r para va lorar la extensión de la lesión con precisión (Tabla 11).

Figura 58. Lesión del tendón del supraespinoso con retracción (flecha) hasta el reborde g l eno ideo

TRATAMIENTO DEL HOMBRO D O L O R O S O

1.° Conservador: ant i in f lamator ios , reposo 3 ° Inf i l t raciones 2 ° Rehabilitación 4.° Ar t roscopia para acromioplast ia

Tabla 11. Resumen del t ratamiento del h o m b r o doloroso

En pacientes sin ruptura del mangui to , el t ra tamiento quirúrgico c o n siste en resecar aprox imadamente un centímetro del margen antero in ferior del a c romion (acromioplast ia) con cirugía abierta o artroscópica (Figura 59) . En pacientes con ruptura del mangu i to , debe intentarse la sutura de los tendones rotos asociada a acromioplast ia y seguida de un per iodo de rehabilitación intenso. El factor pronóstico más impo r t an t e para el éxito de la sutura es el tamaño de la lesión. Si la lesión es tan grande que i m p i d e la sutura, puede optarse por el de sb r i dam ien to de los bordes tendinosos en pacientes mayores y por la transferencia de tendones (pectoral mayor, dorsal ancho, tríceps) en pacientes jóvenes y activos. A lgunos pacientes con lesiones muy extensas y largo t i empo

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de evolución pueden desarrollar cambios degenerativos secundarios (artropatía del mangu i to u h o m b r o de M i lwaukee ) que pueden requerir una artroplastia de hombro .

(a) La artroscopia de hombro permite, en la actualidad, tratar multitud de lesiones (b) Ganglión asociado a lesión tipo SLAP (c) Acromioplastia artroscópica

Figura 59. H o m b r o do loroso

Tendinitis calcificante

Consiste en la formación de un depósito de ca lc io en el espesor de los tendones del mangu i to de los rotadores. Con frecuencia es bi lateral , pero se presenta pr imero en un h o m b r o y luego en el otro , aunque el paciente puede exper imentar síntomas en un solo lado. Ocas iona un cuadro de dolor muy intenso, de p r edomin i o noc turno , que puede d u rar entre unos días y varias semanas. Después, el do lor mejora progresi vamente hasta desaparecer, aunque su duración total es muy var iable.

El diagnóstico de este cuadro se conf i rma al v isual izar la calcificación radiológicamente, aunque puede ser necesario obtener radiografías en varias posiciones de rotación del h o m b r o para poder ver la ca lc i f i ca ción. In ic ia lmente , el t ratamiento es conservador (reposo, an t i in f l amatorios y rehabilitación).

Si el paciente se presenta con un cuadro de do lor muy intenso, o si lleva m u c h o t i empo de evolución, puede realizarse una infiltración con anestésicos y cort ico ides en el espacio subacromia l ; en ocasiones, resulta posib le aspirar parte de la calcificación a través de la aguja. En los casos poco frecuentes en los que los síntomas no ceden, el t ratamiento consiste en resecar la calcificación, preferentemente por vía artroscópica.

Capsulitis adhesiva

Es una inflamación y fibrosis espontánea de la articulación del h o m b r o que puede asociarse a procesos sistémicos (especialmente diabetes me-11 ¡tus) o ser idiopática. Es especia lmente frecuente en mujeres en torno a los 50 años. Se caracteriza por un per iodo de do lor bastante intenso

que se ve seguido por el desarrol lo de r igidez del hombro en todos los planos. Está l imi tada la mov i l i d ad tanto activa c o m o pasiva. Es un p r o ceso autorresolut ivo en la mayor parte de los casos, pero su duración total puede oscilar entre seis meses y más de dos años. Las pruebas complementar ias son normales y el t ratamiento consiste en admin i s trar ant i in f lamator ios , expl icar al paciente la naturaleza autorresolut iva pero pro longada del cuadro, e in ic iar un programa de rehabilitación intensa. Si el paciente no mejora , se puede realizar una manipulación del h o m b r o bajo anestesia, con cu idado de no produc i r fracturas o luxaciones iatrogénicas. Puede asociarse a una capsulectomía artroscópica en los casos más graves.

Lesiones SLAP

Son lesiones del labrum desde su zona anterosuperior hasta su zona posterosuperior, en torno a la inserción de la porción larga del bíceps (superior labrum from anterior to posterior o SLAP). Suelen ocurr i r en deportistas jóvenes (nadadores, lanzadores, etc.) y ocasionan dolor en la parte posterosuperior del hombro , acompañado de chasquidos. Son similares a las lesiones meniscales de la rodi l la . Su diagnóstico puede confirmarse mediante resonancia magnética y su tratamiento consiste en el desbridamiento o sutura de la lesión, dependiendo de su extensión.

Q R E C U E R D A La lesión de la porción larga del bíceps suele ser c o m o la del tendón supraesp inoso de or igen degenera t i vo , y p rovoca la l l amada "caída de la bo l a b i c i p i t a l " y una d e f o r m i d a d v i s ib le c o n un músculo acor tado y menos e fec t i vo en lo que a la fuerza se ref iere, por lo que en jóvenes se pref iere la reinserción quirúrgica, y en anc ianos la recuperación f u n c i o n a l .

Entesitis y bursitis en el codo

La ep icondi l i t i s (codo de tenista) es un cuadro in f lamator io en la i n serción común prox ima l de la musculatura extensora-supinadora del antebrazo; debe dist inguirse de la compresión del nerv io interóseo posterior en la arcada de Fróhse del supinador.

La epitrocleítis (codo de golf) es un cuadro s imi lar que afecta a la i n serción común prox ima l de la musculatura f lexora-pronadora del antebrazo. La mayor parte de los casos de epitrocleítis y e p i c o n d i l i tis responden al t ratamiento conservador (uso de ortesis de descarga, ant i inf lamator ios orales y uso ocasional de inf i l t raciones locales con anestésicos y cort icoides) ; sólo ocas ionalmente es necesaria la l iberación quirúrgica.

La bursitis o lecraniana (codo de estudiante) es un cuadro generalmente autorresolut ivo que sólo requiere t ratamiento sintomático.

Tenosinovitis estenosante de DeQuervain

Inflamación de la vaina común de los tendones del extensor corto y separador largo del pulgar a su paso sobre la esti loides radia l , con estenosis progresiva de la misma. Or ig ina un cuadro de do lor y crepitación local que aumenta al desviar cub i ta lmente la muñeca con el pr imer dedo sujeto en la pa lma de la mano (test de Finkelstein). Si no responde al t ra tamiento conservador, puede estar indicada la liberación de la vaina f ibrosa, acompañada o no de sinovectomía.

4 2

Traumatología

Gangliones

Se apl ica este término a di lataciones de la sinovial art icular o t end ino sa que se " h e r n i a n " a través de cápsulas articulares y vainas. Clínicamente, aparecen c o m o tumorac iones de consistencia elástica que son especia lmente frecuentes en el dorso de la muñeca. Ocas iona lmente causan do lor , y su tamaño aumenta y d i sminuye a lo largo del t i empo . Si las molestias son importantes, puede extirparse el ganglión. Determinados autores consideran una alternativa la punción o estal l ido del m ismo, s iendo en ese caso más frecuente la rec id iva con la punción que con la extirpación.

Tendinitis y bursitis en la rodilla

M u c h o s de los cuadros de do lo r en la rod i l l a son resul tado de la inflamación de determinadas bolsas serosas o tendones . Los cuadros más comunes son la bursit is p re r ro tu l i ana o " r o d i l l a de beata " (do lor y tumefacción en cara anter ior de rod i l l a c o m o resul tado de presión en la zona ) ; la t end in i t i s y bursit is anser ina o de la pata de ganso (do lor en zona med ia l de epífisis t ib ia l p r o x i m a l , sobre la inserción de los tendones de sartor io , semi tend inoso y grácil, que aumenta al subir y bajar escaleras); la t end in i t i s del bíceps f e m o r a l ; la del poplíteo, y el síndrome de fricción de la bande le ta i l i o t i b i a l sobre el epicóndilo f emora l .

El qu is te de Baker (MIR 06-07 , 256) es una dilatación de la bolsa serosa asoc iada al s e m i m e m b r a n o s o , conec tada con la articulación de la r od i l l a y l oca l i zada en el hueco poplíteo. En el niño, es i n d o l o r o y au to r reso lu t i vo . En el adu l t o , es secundar io a a lguna pa tología in t raar t i cu la r (lesión men i sca l , artrosis o s inov i t i s crónicas, c o m o la artr i t is r eumato ide ) , y lo f undamen ta l es ident i f i ca r y tratar la patología responsable , ya que la s imp l e extirpación del m i s m o no resolverá el p r o b l e m a . En ocas iones , espec ia lmente en los pac ientes con artr i t is r euma to ide , se p r o d u c e ruptura espontánea del qu is te , apa rec i endo un c u a d r o cl ínico que s imu la una t r o m b o f l e b i t i s ; esta sintomatología cede con elevación del m i e m b r o , reposo, ca lor loca l y A INE (Figura 60) .

Figura 60. RM de qu is te de Baker

Espolón calcáneo y fascitis plantar

Una de las causas más frecuentes de do lor en el retropié (talalgia) es la inflamación (como en la espondi l i t is anqui losante y otras artropatías seronegativas) o irritación mecánica de la fascitis plantar. El espolón calcáneo, que no es causa del do lor , es una p rominenc i a ósea que se forma sobre la inserción calcánea de la fascia c o m o respuesta a mi-crotraumat ismos repetidos e inflamación. Hab i tua lmente , el cuadro se trata con reposo re lat ivo, plant i l las de descarga y AINE; es excepc iona l que haya que recurrir a la cirugía, cuyos resultados, por otra parte, no siempre son satisfactorios.

3.3. Enfermedad de Dupuytren

La enfermedad de Dupuy t ren es un proceso caracter izado por el de sarrol lo de nodulos y bandas de te j ido f ibroso en la fascia pa lmar y de los dedos, que ocasionan su contractura progresiva. Se caracteriza por una proliferación intensa de miof ibroblastos (fase prol i terat iva) que se al inean con las líneas de tensión (fase involut iva) y depositan colágeno a lo largo de las mismas, para f ina lmente desaparecer de jando sólo esas bandas de te j ido f ibroso (fase residual). Existe microangiopatía asociada y afectación de la dermis palmar. Entre las alteraciones bioquímicas y celulares descritas se encuentran aumento de la relación colágeno 111/ colágeno I y aumento de la concentración de ciertos factores de c rec i m ien to (FGF-2, PDGF y TGF-B).

Esta enfermedad es casi exclusiva en la raza caucasiana, más frecuente en varones (de 7 a 15 veces), y su incidencia aumenta con la edad (suele presentarse en pacientes de 50 a 60 años, y es excepcional en niños). Se piensa que se hereda siguiendo un patrón autosómico dominante con penetrancia incompleta , aunque sobre esa base heredofamil iar se han descrito múltiples factores de riesgo, entre los que se inc luyen a lcohol is mo , consumo de tabaco, EPOC, diabetes mell i tus, epilepsia, tratamiento con ciertos fármacos anticonvulsivos y microtraumatismos de repetición.

El término diátesis de Dupuyt ren se in t rodu jo para describir el desarrol lo de contracturas en diversas local izac iones rápidamente progresivas en pacientes jóvenes. Sus características son fuertes antecedentes fa mil iares, enfermedad bi latera l , afectación de toda la mano o del lado radia l , tendencia a la recidiva y asociación con contracturas similares en las plantas de los pies (enfermedad de Lederhose), el dorso de las art iculac iones interfalángicas proximales (nodulos de Garrod) y el pene (enfermedad de Peyronie).

Cl ín icamente, la e n f e r m e d a d de D u p u y t r e n se ca rac te r iza p o r la aparición de n o d u l o s y bandas pa lpab les asoc iados a con t r a c tu r a progres iva de los dedos . Suele ser b i l a t e ra l , a f ec t ando más a una m a n o q u e a la o t ra . Afec ta p r e d o m i n a n t e e i n i c i a l m e n t e al t e r r i t o r i o cub i t a l de la m a n o . El q u i n t o d e d o es el más f r e cuen t emen te a fec tado ( - 7 0 % ) , segu ido , por o r d e n , de los dedos cua r to , t e rce ro , p r i m e r o y segundo .

El t ra tamiento quirúrgico continúa siendo el t ra tamiento de elección. Aunque la indicación de cirugía debe valorarse en función de facto res c o m o edad del paciente, incapac idad func iona l y comorb i l idades , suele considerarse indicada cuando existen contracturas de las meta-carpofalángicas de 30 o más grados o contracturas interfalángicas de 20 o más grados. En los casos restantes, se puede optar por la v ig i lanc ia periódica del paciente.

4 3


De las diferentes opc iones de t ra tamiento quirúrgico, la resección de fascia o fasciectomía es la más hab i tua l . Esta puede ser l im i tada (resección de pequeñas porc iones de fascia afectada), regional (resección de toda la fascia afectada) o radica l (extensa, resección de toda la fascia, tanto la afectada c o m o la sana). A mayor agres iv idad, menor riesgo de rec id iva , pero mayor inc idenc ia de comp l i c a c i ones . La ma yor parte de los pacientes se tratan med ian te fasciectomía reg iona l ; al f ina l izar la resección, la p ie l puede cerrarse de fo rma p r imar i a en los casos menos graves, pero en los pacientes con contracturas más i n tensas, puede ser impos ib le cerrar la p i e l , pudiéndose optar por dejar que el defecto cutáneo c ierre por segunda intención (técnica de pa l ma abierta de McCash) o c u b r i r l o con un in jer to . En ocasiones, no es pos ib le recuperar la extensión de los dedos sin real izar l iberac iones capsulares asociadas.

Existen otras opc iones quirúrgicas. La fasciotomía percutánea consiste en seccionar las bandas fibrosas; se acompaña de tasas muy elevadas de rec id iva, y únicamente se considera indicada en pacientes ancianos con mal estado general e impos ib i l i dad para ser sometidos a cirugía de mayor envergadura. En pacientes con recidiva o diátesis de Dupuyt ren puede estar just i f icada la realización de una dermofasciectomía, resección no sólo de la fascia, s ino también de la piel suprayacente, seguida de cobertura de la pa lma con un in jerto cutáneo de espesor parc ia l . En pacientes con contracturas extremas en los que, al recuperar la extensión de los dedos, se produzca isquemia por el acor tamiento de las estructuras vasculares, puede estar ind icada la amputación, especial mente en el qu in to dedo.

Las pr inc ipales compl i cac iones del t ratamiento quirúrgico de la enfermedad de Dupuy t ren son lesión de los nervios colaterales de los de dos, isquemia por espasmo o lesión quirúrgica, hematomas, problemas cutáneos y de cicatrización, edema, reactivación de la enfermedad de Dupuy t ren , pérdida de mov i l i d ad d ig i ta l , distrof ia s impat icorref le ja y recidiva. La inc idenc ia de compl i cac iones es en torno al 2 0 % , y la de rec id iva, del 2 5 % al 8 0 % , en función de la técnica empleada y las características del paciente.

3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles

La rotura aguda del tendón de Aqui les es una lesión típica de varones de entre 30 a 50 años, deportistas ocasionales de f in de semana. La etiología es desconocida, salvo casos de inf i l t raciones previas con cor t icoides y de ingesta pro longada de estos o de qu ino lonas , aunque se

debe suponer s iempre la presencia de una tendinosis previa a la rotura. La clínica se presenta c o m o un dolor intenso (similar al de recibir una pedrada; hablándose de hecho del "s igno de la pedrada" ) , a compa ñado en muchos casos de un chasquido y de impotenc ia func iona l para la flexión plantar activa. El diagnóstico es clínico, constatándose la inspección de un "hachazo " cutáneo con la depresión a la palpación en la zona típica de rotura, a unos 6-8 c m de la inserción calcánea. La maniobra de Thompson ayuda en el diagnóstico y se realiza co locando al paciente en decúbito p rono y c o m p r i m i e n d o la masa gemelar sin obtener una flexión plantar pasiva, al estar roto el tendón de Aqui les , encargado de transmit i r el mov im i en to del sistema aquíleo-calcáneo-plantar (Figura 61). El t ratamiento puede ser ortopédico ( i nmov i l i za ción con yeso y/u ortesis en flexión plantar con neutralización [ cambio desde equ ino hasta posición plantígrada del pie con diferentes yesos sucesivos] progresiva durante 6-8 semanas), pero el t ra tamiento q u i rúrgico (percutáneo o abierto) ofrece menores rerroturas. En ambos tratamientos es conveniente una carga precoz en cuanto lo permita la cicatrización tendinosa.

RECUERDA En la lesión del tendón de Aquiles, en pacientes jóvenes y activos, el tratamiento conservador se asocia a un elevado número de rerrupturas y recuperación más tardía, por lo que se prefiere el tratamiento quirúrgico.

Figura 6 1 . Aspecto clínico típico de una rotura aguda del tendón de Aqui les. Man iobra de T h o m p s o n (con la compresión gemelar no se ob t i ene flexión

plantar pasiva)

Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un dolor muy intenso en el hombro izquierdo, no irradiado, de 15 días de evolución, que le impide dormir . La movil idad activa del hombro es completa, y está conservada, y es dolorosa la palpación de la región anterior del manguito de los rotadores y de la cabeza humeral. La radiografía simple es rigurosamente normal. Nuestra actitud deberá ser:


1) Infiltración local de corticoide y anestésico local. 2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicación de calor local. 3) Resonancia magnética. 4) Ecografía. 5) Electromiograma.

MIR 00-01 F, 9 1 ; RC: 2

4 4

Traumatología

r


Un paciente varón, de 60 años, acude a urgencias por dolor en la rodil la, dificultad en la flexión y ligero derrame. Comenta que, hace unos días, al ponerse en cuclillas, notó un chasquido articular y un leve dolor. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1) Necrosis del cóndilo femoral interno. 2) Rotura del menisco externo. 3) Rotura del menisco interno. 4) Cuerpo libre intraarticular. 5) Rotura del ligamento lateral interno.

MIR 06-07, 9 1 ; RC: 3

La fasciotomía subcutánea en el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren puede estar indicada en:

1) Pacientes ancianos con mal estado general. 2) Casos de comienzo precoz (antes de los 40 años). 3) Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo. 4) Pacientes jóvenes con historia familiar de enfermedad. 5) Ningún caso de Dupuytren.

RC: 1

Respecto del manguito rotador del hombro, señale la respuesta incorrecta:

1) Está formado, entre otros tendones, por el supraespinoso y por el subescapular. 2) Su inflamación produce

dolor en el arco de abducción del brazo.

3) Su rotura precisa de tratamiento quirúrgico a cualquier edad.

4) El tratamiento quirúrgico de su inflamación y rotura puede realizarse por artroscopia.

5) La tendinopatía crónica del manguito rotador y el síndrome de rozamiento subacromial son términos equivalentes.

RC: 3

4 5

É8I Traumatología

04 EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Es un tema que no hay que descuidar, pues son una constante en el MIR las preguntas sobre las lesiones neurológicas más frecuentes asociadas a fracturas, su clínica, y los síndromes compresivos asociados más frecuentes a dichos nervios, en especial al nervio mediano. Hay que repasar en Neurocirugía el plexo braquial y lumbosacro para dominar las preguntas de patología raquimedular.

Aspectos esenciales

[~¡~| Las lesiones del p l e x o b raqu ia l más frecuentes son: en el recién n a c i d o , las de Duchenne-Erb (C5-C6) y Dé-je r ine-K lumpke (C8-T1), mientras que en el adu l t o son las comple tas . La distracción cabeza-hombro les iona las raíces altas (pérdida de abducción del b r azo y ausenc ia de ref le jo de M o r o en el recién nac ido ) , mient ras que la hiperabducción del b razo , las raíces mas bajas (pérdida de prensión).

j~2~] Las neuropatías compres ivas más frecuentes son: la del ne rv io m e d i a n o a n ive l de la muñeca (síndrome de túnel c a rp i ano ; d o l o r n o c t u r n o y parestesias en tres p r imeros dedos y bo rde radia l del 4.°), ne rv io cub i t a l a n ive l del c o d o (parestesias en p u l p e j o 5 ° dedo) y la del nerv io t ib i a l poster ior , a su paso por detrás del m a léolo med i a l (síndrome del túnel tars iano) .

r§~| Las asoc iac iones más frecuentes c o n el síndrome de l túnel de l c a r p o son las causas compres ivas locales (fracturas de rad io d is ta l , tumores , etc.) y las causas sistémicas ( trabajadores manua les , artr i t is r euma to ide , h i p o t i r o i d i s m o , emba razo , etc. ) .

4.1. Principios generales Piel

P regun tas

- MIR 06-07, 84 - MIR 05-06, 88 - MIR 03-04, 253 - MIR 02-03, 256 -MIR99-00F, 104

Raíz dorsal

Perineuro

El conoc im ien to de la estructura del nerv io periférico es fundamenta l para comprender los diferentes t ipos de lesiones que puede sufrir, su pronóst ico y t ratamiento. A su salida de la médula, los axones se agrupan en fascículos. El te j ido con jun t i vo que de l imi ta cada fascículo se denomina perineuro, y el te j ido con jun t i vo laxo que forma la matr iz en la que viajan los axones se l lama endoneuro. El nervio periférico es el resultado de la agrupación de varios fascículos bajo una cubierta de te j ido con jun t i vo de nominada epineuro (Figura 62). Si se secciona un axón, la porción distal del m i smo se desintegra, fenómeno denominado degeneración wal ler iana y, a continuación, el cabo p rox ima l empieza a regenerarse para tratar de alcanzar su órgano diana. El p rob le ma estriba en que, por sí solo, el axón carece de la información necesaria para encontrar el camino hasta d i cho órgano diana. Por lo tanto, el éxito de la reconstrucción estará en función de la con t inu idad de las envolturas de te j ido con jun t i vo : si d icha c o n t i n u i dad se mant iene, los axones a lcanza

rán su órgano diana y la función se restablecerá. Por consiguiente, la gravedad de las lesiones del nerv io perifér ico depende tanto de lo que les pase a los axones, c o m o del estado del te j ido con jun t i vo que forma el nerv io.

Músculo

Figura 62. Estructura del nerv io periférico

4 6

Traumatología

Seddon clasificó las lesiones del nervio periférico en tres categorías de gravedad creciente.

En la lesión más leve, denominada neuroapraxia, una contusión ede-matiza el nervio y produce a lo sumo desmielinización foca l , enlente-c iendo transi tor iamente la conducción de impulsos a su través, pero no hay sección axonal ni del te j ido con jun t i vo , por lo tanto, el elec-t romiograma no muestra lesión axonal , y característicamente todas las neuroapraxias se recuperan de forma espontánea.

Q R E C U E R D A La neuroaprax i a es la lesión neurológica más f recuente asociada a f rac tura o luxación; su recuperación, espontánea en la mayoría de los casos, hace que la a c t i t ud terapéutica in i c i a l sea expectante .

La axonotmesis es aquel la lesión en la que los axones, más frágiles, se han secc ionado c o m o consecuencia de un t raumat ismo, pero se m a n t ienen íntegras las envolturas de te j ido con jun t i vo . Es muy probable que la función se restablezca gracias a que los axones en proliferación tras la sección sólo t ienen que seguir los "túneles" de te j ido con jun t i vo vacíos para alcanzar su órgano diana. Dado que los axones prol i feran a una ve loc idad de 1 mm/día, se puede estimar aprox imadamente el t i empo que tardará en restablecerse la función.

Por lo tan to , el t r a tamien to de todas las neuroapraxias y la mayor parte de las axonotmes is es la observación del pac iente y la rea l i zación de e jerc ic ios de rehabilitación, para mantener un rango de m o v i l i d a d pasiva no rma l en las a r t i cu lac iones para l izadas, de fo rma que c u a n d o se recupere la función mo to ra , no existan r igideces que l im i t en la m o v i l i d a d act iva . Un porcenta je pequeño de axonotmes is no conseguirá recuperarse por sí sólo, d e b i d o a que , si el t r aumat i s m o in i c i a l p r o d u j o mucha inflamación, se fo rma en ocasiones t e j i do c i ca t r iza l que b loquea el acceso de los axones en proliferación al t e j i do c o n j u n t i v o d is ta l ; en estos casos, el t ra tamiento consiste en ext i rpar quirúrgicamente este t e j i do c i ca t r i za l , p r o c e d i m i e n t o d e n o m i n a d o neurólisis.

El tercer grado lesional de Seddon se denomina neurotmesis, y consiste en la sección de un nerv io con interrupción tanto de los axones c o m o del te j ido con jun t i vo que forma el nerv io, con la consiguiente d i f i c u l tad para que los axones en proliferación encuentren su c am ino hacia el órgano diana.

No es posible suturar axones, pero sí es posible restablecer la c o n t i n u i dad del te j ido con jun t i vo nervioso mediante una sutura que se apoye en el per ineuro (sutura fascicular o per ineura l , deseable s iempre que el ca l ibre del nerv io permita su realización técnica) o ep ineuro (sutura epineural ) . Por lo tanto, el t ra tamiento de las neurotmesis es la sutura nerviosa, que debe realizarse lo antes posible .

4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial

Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto

Las lesiones abiertas por heridas penetrantes son poco frecuentes. Las cerradas suelen produci rse por tracción en accidentes de motoc i c l i s

mo, caídas de equitación o deportes de con ta c to con distracción fo rzada de cabeza y h o m b r o (en c u y o caso suelen lesionarse las raíces super iores , C5 y C6, co n o sin C7) o hiperabducción (lesión p r e d o m i n a n t e de raíces in fer iores , C8 y D1 ) ; e x c e p c i o n a l m e n t e se deben a compresión (por uso de muletas de a p o y o ax i lar , por e j e m p lo ) . El diagnóstico de lesión del p l exo b raqu ia l es cl ínico (MIR 99-00F, 104) .

Las lesiones pregang l ionares o supragangl ionares son aque l las en las que hay avulsión, de las raíces en el t rayec to entre la sa l ida de la médula y el g a n g l i o raquídeo en el que se a lbergan los somas de las neuronas sensit ivas. Son lesiones en las que se p r o d u c e f r e c u e n temente necrosis neurona l y, en ocas iones , p i r a m i d a l i s m o , así c o m o un desgarro dura l que da lugar a un p s e u d o m i e l o m e n i n g o c e l e . Las lesiones posgangl ionares , por el con t r a r i o , se p r o d u c e n d i s ta lmente al gang l i o raquídeo. D i f e renc i a r si se trata de una lesión pregan-g l i ona r o posgang l ionar es f u n d a m e n t a l , ya que las pr imeras no son reparables, mientras que las segundas sí pueden ser lo. La Tab la 12 recoge las d i fe renc ias entre lesiones pregang l ionares y posgangl io-nares.

La afección del serrato anter ior , el r ombo ides y el d ia f ragma se ex p l i ca en las lesiones pregang l ionares por la lesión de los nerv ios que emergen a n i ve l r ad i cu la r (torácico largo, escapular dorsa l y frénico). A s i m i s m o , la aparición de síndrome de Bernard-Horner se exp l i c a por la lesión de f ibras simpáticas c u a n d o se p r o d u c e una avulsión de D1 (a veces de C8) . El s igno de T inne l consiste en la aparición de parestesias en un t e r r i t o r i o anatómico d e f i n i d o al per cu t i r sobre un t r o n c o . La denervación paraver tebra l en las lesiones pregang l ionares se exp l i c a por la lesión de las ramas dorsales de las raíces medulares . F ina lmente , la respuesta axona l es la aparición de una t r i p l e respuesta (vasodilatación, pápula y areola) tras la inyec ción subcutánea de h is tamina en el t e r r i t o r i o a fec tado por una lesión pregang l ionar .

LES IÓN PREGANGL IONAR

LES IÓN POSGANGL IONAR

Inspección Brazo caído, Horner, escápula alada Brazo caído

Grupos musculares paral izados

Serrato anterior, rombo ides , d ia f ragma, ex t r em idad super ior

Sólo ex t r em idad super ior

Signos deT inne l Ausente Presente

Mielografía Mie lomen ingoce les , obliteración de imágenes radiculares

Norma l

Electromiografía Denervación paravertebra l y de ex t r em idad super ior

Sólo denervación de ex t r em idad super ior

Conducción nerviosa

Puede haber conducción sensitiva

Ausencia t an to sensitiva c o m o moto ra

Respuesta axonal Normal Ausentes

Tabla 12. Lesiones pregang l ionar y posgang l ionar del p lexo braquia l

Tratamiento

El t r a t amien to ortopédico consiste en el emp l eo de 1) férulas y ortesis pos ic iona les , 2) movil ización ar t i cu lar pasiva y act iva , 3) protección

4 7


de las zonas anestésicas, y 4) con t ro l de los cuadros do lorosos . La exploración quirúrgica del p l exo braqu ia l en el m o m e n t o agudo ( i n med ia tamente después de la producción de la lesión) está ind i cada en lesiones abiertas y en aquel las lesiones cerradas que se a c o m p a ñen de lesión vascular . En el resto de los casos, se debe esperar tres meses antes de proceder al aborda je quirúrgico de la lesión, si no se aprec ia mejoría clínica ni electromiográfica.

Con respecto al t r a t amien to quirúrgico, en las lesiones posgangl iona-res sin c o n t i n u i d a d se emp lea la reconstrucción con in jertos ne r v i o sos. En las lesiones en c o n t i n u i d a d puede estar i nd i cada la neurólisis interna (disección inter fasc icu lar ) . En caso de avuls iones p regang l io nares es necesar io emplear p roced im ien tos de transferencia nerv iosa ind i rec ta , conec t ando un nerv io f unc i onan t e de menor i m p o r t a n c ia al cabo distal de a lguno de los nerv ios del p l exo (por e j e m p l o , anas tomosando un nerv io intercostal c on a lguno de los cabos d is ta les del p lexo ) . En fase de secuelas, pueden real izarse t ranspos ic iones musculares o artrodesis en pos ic iones adecuadas.

4.3. Lesiones de los troncos nerviosos principales de las extremidades

A continuación se detallarán las pr incipales neuropatías compresivas del m i e m b r o superior e inferior.

Cuadros de compresión nerviosa del miembro superior

Síndrome de compresión neurovascular en la encrucijada cervicotorácica

Compresión de p l exo b raqu ia l y vasos subc lav ios en su t rayec to ha cia la ax i l a . Puede produc i r se en el triángulo de los escalenos, en el espacio cos toc lav i cu la r o en el espacio subcoraco ideo-re t ropec tora l , por detrás del tendón de inserción del pectora l menor (braqu ia lg ia parestésica nocturna ) . Se asocia a var iac iones anatómicas, c o m o la presencia de cost i l las cerv ica les rud imentar ias . El cuad ro cl ínico suele estar d o m i n a d o por mani festac iones neurológicas; la s in tomato lo-gía vascular es menos f recuente . Se han descr i to algunas man iobras exp lora tor ias que tratan de poner de mani f ies to el lugar exac to de la compresión. • Prueba de Adson. El pac ien te inspira p r o f u n d a m e n t e , eleva la

mandíbula y la d i r ige hac ia el lado a fectado. Si c on e l l o se r ep ro d u c e la sintomatología y/o se atenúa el pu lso rad ia l , es p robab l e que la compresión se deba a anomalías en los escalenos.

• Maniobra costoc lav icu lar . Los hombros se desc ienden y re t ro t raen ( como en la posición m i l i t a r de " f i rmes " ) c on la cabeza en neut ro . Si con e l l o se r ep roduce la sintomatología, p r o b a b l e m e n te la compresión se loca l i za a n ive l cos toc l av i cu l a r .

• Test de hiperabducción de Wright. La colocación de la e x t r e m i

dad super ior en hiperabducción de fo rma repet ida o man ten ida desencadena sintomatología neurovascu lar si la compresión se loca l i za a n ive l cos toc l av i cu l a r o detrás del tendón del pectora l menor .

Estos síndromes deben tratarse in i c ia lmente s iempre de forma conservadora con f is ioterapia. Si fracasa y el cuadro es l imitante por do lor o limitación func iona l , puede realizarse la resección de la pr imera cost i l la por vía axilar.

Cuadros de compresión del nervio mediano

• Compresión proximal. Síndrome del pronador (o del escritor). P rox imalmente , el med iano puede ser c o m p r i m i d o en 1) apófisis y l igamento de Struthers, 2) lacérate f ibroso b i c ip i t a l , 3) inserciones humera l y cubi ta l del p ronador redondo, o 4) arco f ibroso del f lexor común superf ic ia l de los dedos. El t ra tamiento inic ia l es conservador, sólo los casos refractarios o con déficit motor se tratan de forma quirúrgica mediante sección de la estructura responsable de la c o m presión y neurólisis externa.

• Compresión distal. Síndrome del túnel del ca rpo . En la muñeca, el ne rv io m e d i a n o acompaña a los o c h o tendones f lexores de los dedos y al f l exor p r o p i o del pu lgar en un túnel rígido cuyas pare des están formadas por el tubérculo del escafoides y el t r apec io rad ia lmente , el p i s i fo rme y el ganchoso cub i t a lmen te , el carpo dorsa lmente y el l i gamento transverso anter ior del ca rpo , volar-mente . En este espacio res t r ing ido y supe rpob lado , un aumen to aún mínimo del c o n t e n i d o por la presencia de inflamación sino-via l -deb ida a su vez a sobrecarga mecánica o c u p a c i o n a l t e n d i nosa, artr i t is r eumato ide (MIR 02-03 , 256 )- , implantación distal anómala de v ientres musculares , l ipomas , gangl iones , a m i l o i d o -sis, h i p o t i r o i d i s m o y emba razo (aumento de retención hídrica), gota, o desv iac iones óseas postraumáticas c o m p r o m e t e n la vascularización del med i ano (consolidación v ic iosa con angulación hacia dorsal del rad io distal ) (MIR 06-07, 84 ) .

El síndrome del túnel del carpo es la neuropatía por compresión más frecuente de todo el organismo. Su c u a d r o cl ínico clásico se da en mujeres de edad med i a avanzada , y está d o m i n a d o por la aparición de parestesias en p r imer , segundo, tercer y m i t ad radia l del cua r to dedo , i n i c i a l m e n t e de p r e d o m i n i o n o c t u r n o y casi s i empre en la m a n o d o m i n a n t e (si b ien en muchos casos es b i l a te ra l ) .

La m a n i o b r a de Phalen se rea l iza m a n t e n i e n d o una flexión máxima de la muñeca durante un m i n u t o ; es pos i t i va si se r ep roducen las parestesias en el t e r r i t o r i o del m e d i a n o . Las parestesias se r ep roducen también med i an t e percusión sobre la zona c o m p r i m ida (signo de T inne l ) . C o m o métodos diagnósticos se e m p l e a n la radiología s imp le y la electromiografía (MIR 03-04, 253 ) . La aparición de at rof ia en la e m i n e n c i a tenar c o n d i c i o n a ma l p r o nóstico. El t r a t am ien to conservador está j u s t i f i c ado sólo c u a n d o la causa es t rans i to r ia ; en caso con t r a r i o , debe procederse a la sección quirúrgica del l i gamen to vo la r t ransverso del ca rpo (Figura 63) .

Q R E C U E R D A La clínica de la mayoría de los síndromes compres i vos descr i tos cursa c o n d o l o r neuropático, a m e n u d o parestesias, y T inne l pos i t i vo en el t rayec to del ne rv io periférico.

4 8

Traumatología

Figura 63. Descompresión del nerv io med i ano en el túnel carp iano

Cuadros de compresión del nervio cubital

• Compresión proximal. Síndrome del túnel cubital. El nerv io cubi ta l atraviesa el c o d o en un túnel de l im i t ado an te romed ia lmente por el surco epitroclear , latera lmente por la cara media l del olécranon, y poster iormente por una banda fibrosa transversa dispuesta desde la epitróclea al olécranon. Más d is ta lmente, el nerv io transcurre entre los dos vientres del f lexor cubi ta l del carpo. Pueden darse cuadros compres ivos en ambos niveles. De una forma análoga a la man io bra de Phalen, la flexión extrema del codo manten ida unos tres minutos reproduce la sintomatología. La neuropatía cubi ta l crónica puede or ig inar una garra típica y una atrof ia h ipotenar (Figura 64). Si el cuadro no responde al t ratamiento conservador, debe realizarse la descompresión del nervio. Aunque algunos autores recomiendan la realización únicamente de una descompresión in situ, el tratamiento más aceptado es la transposición anterior del cub i ta l , que puede recolocarse bajo la piel (transposición subcutánea [Figura 65]) o j un to al nervio mediano profundamente al grupo f lexor-pronador (transposición submuscular o proced imiento de Learmonth).

La asociación de una epicondilectomía media l se recomienda actua lmente sólo de forma excepc iona l (MIR 05-06, 88).

Figura 64. Neuropatía crónica del cub i ta l mos t r ando garra cubi ta l y atrof ia h ipo tena r

Figura 65.Transposición subcutánea en pac iente con neuropatía cub i ta l . Nótese el estrechamiento del nervio c o m o resultado de la compresión mantenida

• Compresión distal. Síndrome del canal de Guyón. El canal de Gu-yón es un espacio en el borde cubi ta l de la muñeca. Su techo está const i tu ido por fibras procedentes del l igamento volar transverso del carpo que deben seccionarse si l legan a c o m p r i m i r al nerv io cubi ta l a su paso j un to al p is i forme.

Cuadros de compresión del nervio radial

El lugar más frecuente de compresión del radial es el arco f ibroso p r o x i mal del músculo supinador corto (la l lamada arcada de Fróhse). Se caracteriza por do lor sobre la masa muscular distal al epicóndilo, por lo que puede confundirse con una ep icondi l i t i s . Tras una fase de tratamiento conservador, si no hay respuesta, puede procederse a la l iberación quirúrgica.

Otras zonas donde puede verse c o m p r o m e t i d o el nerv io radial es a nivel del tab ique intermuscular lateral del brazo por fracturas de diáfisis humeral y en el terc io distal del antebrazo, donde se afecta la rama sensitiva superf ic ia l , denominándose "che i ra lg ia parestésica" o síndrome de Wartenberg.

Cuadros de compresión nerviosa del miembro inferior

Aunque se han descrito cuadros compresivos crónicos de muchos de los nervios de la ext remidad inferior (peroneo común, peroneo superf i c ia l , sural, rama para el separador del qu in to dedo del pie, etc.), los más importantes son los siguientes:

Meralgia parestésica

Compresión del nerv io femorocutáneo o cutáneo femora l entre el l igamento inguinal y la espina ilíaca anterosuperior. Es más frecuente en personas con abdomen g lobu loso (pacientes con obesidad mórbida, embarazadas, etc.), responsable d i recto de la compresión, y también puede ser una complicación de cirugía real izada cerca de la espina ilíaca anterosuperior (obtención de injerto de la cresta ilíaca anterior) . Clínicamente, cursa con do lo r y parestesias en cara anterolateral del

4 9


muslo, que generalmente aparecen cuando el paciente lleva un t i empo caminando , de p ie quieto o sentado con flexión forzada de la cadera. En pacientes con sobrepeso o embarazadas, el cuadro remite al d is m inu i r el v o l u m e n del abdomen . Puede ser necesario realizar alguna infiltración local con anestésicos y cort ico ides; en casos refractarios, se realiza una descompresión quirúrgica del nerv io.

Neuropatía del safeno

El nerv io safeno puede verse c o m p r i m i d o o desarrollar neuromas en múltiples puntos de su trayecto. Estos cuadros se manif iestan por do lor en la cara anterolateral del mus lo distal y la cara media l de la rodi l la , i r radiado a la cara media l de la pierna. Existen dos cuadros algo más frecuentes. • El safeno, rama del nerv io femora l , puede verse c o m p r i m i d o donde

perfora la fascia que recubre el canal de los adductores (de Hunter ) . Este canal del terc io mediodista l del mus lo está de l im i t ado anterola-teralmente por el vasto med ia l , med ia lmente por el sartorio y poste-rolateralmente por el adductor mayor. Conduce los vasos femorales hacia el hueco poplíteo a través del hiato del adductor mayor. La compresión del safeno a este nivel ha rec ib ido las denominac iones de " rod i l l a del surfista" y " rod i l l a del cor redor " , mientras que el térm i n o "síndrome del canal de los adductores" se apl ica a la c l aud i cación vascular secundaria a la compresión de los vasos femorales en el canal . El nerv io safeno cruza la cara anter ior de la rodi l la y sus ramas se ven seccionadas con frecuencia en diversas intervenciones quirúrgicas de la rod i l l a . En algunos pacientes se desarrol lan neuromas sobre incisiones, para realizar intervenciones tanto abiertas c o m o artroscópicas.

Este cuadro puede confundi rse en ocasiones con lesiones meniscales o patología femoror rotu l i ana , y suele tratarse in i c ia lmente con an t i i n f lamator ios orales e inf i l t raciones con anestésico local y cort icoides. En ocasiones, es necesaria la liberación quirúrgica del safeno o la resección del neuroma.

Síndromes del túnel del tarso

panado por los tendones del t ib ia l posterior, f lexor largo común de los dedos y f lexor largo del pr imer dedo) . La mi tad de los casos son idiopáticos y el resto se debe a quistes sinoviales, gangl iones, tenosi novit is, fracturas consol idadas en mala posición, etc. Cursa con do lor y parestesias en la planta del pie.

El término síndrome del túnel del tarso anterior se emplea ocas iona l mente para designar la compresión del nervio peroneo p ro fundo en la cara anter ior del t ob i l l o ; cursa con do lor en dorso del pie, i r radiado al pr imer espacio interdig i ta l .

Neuroma interdigital de Morton

Es un síndrome cana l i cu la r c on una analogía c lara con el síndrome del túnel del ca rpo . Consiste en la compresión del nerv io i n t e rd ig i tal entre el l i gamento in termetatars iano dorsal y las cabezas de los metatarsianos con poster ior desar ro l lo de un neu roma . Se loca l iza típicamente en el espacio entre los metatars ianos tercero y cuar to por una razón anatómica, c o m o es la unión de los nervios p lantar externo y p lantar in te rno a este n i ve l , p r o v o c a n d o un mayor v o l u men del t r o n c o nerv ioso in te rd ig i ta l resultante (Figura 66) . Es más f recuente en mujeres , y suele presentarse en la qu in ta y sexta décadas. Cl ínicamente, se caracter iza por do lo r quemante durante la marcha y la bipedestación, l o ca l i z ado sobre el espac io a fectado e i r rad iado hacia el p u l p e j o de los dos dedos co l indantes . El do lo r se agrava con el ca lor y el uso de ca l zado estrecho. Si, durante la e x p l o ración física, se rea l iza compresión lateral de los metatarsianos o se p inza con los dedos el p l i egue del espacio afectado, se reproduce la sintomatología. El diagnóstico puede conf i rmarse con una ecografía, o me jo r con una resonancia magnética. El t ra tamiento i n i c i a lmen te es conservador , y consiste en el e m p l e o de ca l zado ancho con suela rígida y p l an t i l l a b landa , así c o m o AINE. Si no es suf ic iente , pueden real izarse in f i l t rac iones con anestésico local y co r t i c o i de . Frecuentemente es necesar io recurr i r al f ina l al des t rechamiento quirúrgico del l i gamento in termetatas iano dorsal y a la resección quirúrgica del neu roma , si se encuent ra f o r m a d o , pues no es in f recuente no hal lar un neu roma c o m o t a l , en c u y o caso la cirugía se limitaría a la descompresión dorsal de este túnel anatómico.

El síndrome del túnel tarsiano (posterior) es el a t rapamiento del nervio La Figura 67 resume los cuadros compresivos más importantes del sis-t ib ia l en el canal retromaleolar media l (en el que se encuentra acom- tema nervioso periférico.

Figura 66. Representación esquemática de la localización del neu roma de M o r t o n y pieza quirúrgica de l nerv io engrosado

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Traumatología

• Compresic

ompresión cervicotorácica

sión del plexo braquial en la axila Afectación principalmente neurológica Exploración de Adson, hiperabducción de Wright

Compresión del nervio radial

> frecuencia se compr ime en la arcada de Fróhse (epicóndilo) Síndrome de Wartenber (afectación de la superficial)

Compresión del nervio obturador

Síndrome del canal de los adductores de Hunter

Compresión del nervio safeno Dolor en cara medial de muslo y rodillas

Síndrome del túnel del tarso anterior

Compresión del nervio peroneo profundo Dolor en el primer espacio interdigital

Compresión del nervio mediano

Proximal: "síndrome del pronador" Distal: "síndrome del túnel del carpo" - Neuropatía de mayor frecuencia - Mujer de edad avanzada - Dolor nocturno en los tres primeros dedos - Exploración con maniobra de Phalen - Tratamiento conservador, si hay causa

transitoria; si no, Qx

Compresión del nervio cubital

Proximal: "síndrome del túnel cubital" Distal: "síndrome del canal de Guyón"

Merálgia parestésica

Proximal: "síndrome del túnel cubital" Distal: "síndrome del canal de Guyón"

Síndrome del túnel tarsiano posterior

Compresión del nervio tibial en el canal maleolar Dolor y parestesias en la planta del pie

Neuroma de Morton

Típico en mujeres entre el 3.° y 4.° metatarsiano Dolor quemante en la marcha Tratamiento: - Conservador (plantillas y AINE) - Infiltraciones - Qx

Figura 67. Cuadros compres ivos del sistema nerv ioso periférico


Si un paciente presenta imposibilidad para la flexión aislada del cuarto dedo, imposibilidad para la abducción y addución de los dedos segundo a quinto, e hipoestesia de cara volar de los dedos 4.° y S.°, siendo el resto normal, ¿qué estructuras anatómicas se sospechará que estarán lesionadas?

1) N. mediano y flexor profundo de 4.° dedo. 2) N. mediano y flexor superficial de 4.° dedo. 3) N. cubital y flexor de 4 ° dedo. 4) N. radial y flexor superficial de 4.° dedo. 5) N. radial y flexor profundo de 4." dedo.

MIR 05-06, 88; RC: 3

Una mujer de 36 años presenta, desde hace dos meses, parestesias en la mano derecha, de predominio nocturno, sobre todo en la mitad radial de la palma de la mano, tres primeros dedos y mitad radial del cuarto dedo. La intensidad ha ido en aumento, apareciendo dolor irradiado hacia el antebrazo que incluso llega a despertarla. ¿Qué estudio, y con qué finalidad, considera que debe realizarse?

1) Una resonancia magnética cervical, para diagnosticar una hernia discal C5-C6. 2) Un estudio Doppler del miembro superior derecho, para diagnosticar una esteno

sis de la arteria radial.

Un electromiograma y velocidades de conducción, para diagnosticar un síndrome del túnel del carpo derecho. Una resonancia magnética del cráneo, para diagnosticar una esclerosis múltiple. Una radiografía de muñeca derecha, para excluir posibles fracturas.

MIR 03-04, 253; RC: 3

El neuroma de Morton es:

1) Una compresión de un nervio interdigital del pie.

2) Un tumor maligno agresivo del adolescente.

3) Subsidiario siempre de extirpación quirúrgica.

4) Una neuropatía del plexo braquial preganglionar.

5) Típico de niños en edad de crecimiento.

RC: 1

51

Traumatología

05 TUMORES Y LESIONES ÓSEAS PSEUDOTUMORALES.

TUMORES DE PARTES BLANDAS

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales

Sobre todo, hay que saber manejar los casos clínicos; lo más práctico es conocer de forma general sus localizaciones más habituales, la edad y las características radiológicas (generales y específicas de algunos tumores). De forma más concreta, es conveniente repasar el osteocondroma, las metástasis, el osteoma osteoide y el quiste óseo esencial, y no hay que olvidarse de los malignos del niño: Ewing y osteosarcoma.

[~¡~] Una edad por deba jo de los 2 0 años debe hacer pensar en t umorac i ones ben ignas , excep to si existen signos radiológicos que muest ren lo con t r a r i o , en c u y o caso hay que pensar en el sarcoma de Ew ing y el osteosarc o m a .

|"2~) Por e n c i m a de 5 0 años, se debe pensar en t umorac i ones mal ignas . Las metástasis son el t u m o r óseo más f recuente , en términos generales, en el varón, secundar io a a d e n o c a r c i n o m a de próstata (osteoblásticas) y pulmón; y en la mu je r , a m a m a y también pulmón.

Los tumores de est i rpe condra l se carac ter izan por dar lugar a ca l c i f i cac iones ; en el j o v e n , el más típico es el o s t e o c o n d r o m a (da clínica por compresión en la vec indad ) , mient ras q u e por e n c i m a de los 50 años, es el cond rosa r coma .

[~4~j El os teoma os teo ide es un t u m o r pequeño ( ap rox imadamen te 1 cm) , de localización f recuente en el c u e l l o f e m o r a l , y que cursa típicamente c o n d o l o r n o c t u r n o , q u e cede c o n aspi r ina , y c o n una imagen de nidus en las pruebas de imagen .

5.1. Incidencia y clasificación Los tumores óseos y de partes blandas son,

en general, lesiones poco frecuentes. Los de

partes blandas son más frecuentes que los

óseos y las lesiones benignas y pseudotumo

rales son más frecuentes que las malignas

(Figura 68). El tumor óseo benigno más fre

cuente es el osteocondroma, el tumor óseo

mal igno más frecuente lo constituyen las

metástasis, y el tumor óseo mal igno pr ima

rio más frecuente es el m ie loma, seguido en

orden por osteosarcoma, sarcoma de Ewing

y condrosarcoma. Estas lesiones se clasifican

habitualmente en función del te j ido que pre

domina en la matr iz tumora l y de su carácter

benigno, agresivo localmente o mal igno (que

le v iene dado por su capacidad de produc i r

metástasis), c o m o se recoge en la Tabla 13.

PARTES BLANDAS

Los más frecuentes

• BENIGNOS

\ Osteocondroma

HUESO

MALIGNOS

1. ° Metástasis: mama y próstata (blástico) 2. ° > 50 años: mieloma 3. ° Niños: osteosarcoma. Ewing

Figura 68. Epidemiología de los t umores de partes blandas y hueso

5.2. Orientación diagnóstica

|T) P r egun tas Edad • MIR 06-07, 45, 89 •MIR 03-04, 21 ,24 • MIR 00-01 F, 86 • MIR 99-00, 114, 125 • MIR98-99F, 103, 107 - MIR 97-98, 222

La edad del paciente es uno de los datos de mayor u t i l idad para el diagnóstico d i ferenc ia l . Existen ciertos t u m o

res que son típicos de ciertas edades de la v ida (MIR 03-04, 21) .

• Recién nacido: metástasis de neuroblastoma.

• Infancia y adolescencia: quiste óseo un icamera l , condrob las toma.

52

Traumatología

• • •

BENIGNOS LOCALMENTE AGRES IVOS MAL IGNOS

Formadores de hueso

• Osteoma osteoide • Osteoma

• Osteoblastoma • Osteosarcoma

Formadores de cartílago

• Osteocondroma • Condroma

(encondroma y cond roma perióstico)

• Condrob las toma • Condrosarcoma

Formadores de tejido fibroso

• Desmoide (f ibromatosis agresiva)

• Hist ioc i toma fibroso ma l igno

• Fibrosarcoma

De células redondas

• Sarcoma de Ewing • Tumor

neuroectodérmico pr im i t i vo

Mielógenos

• Granuloma eosinófilo (histiocitosis X, de células de Langerhans)

• Mie loma • Reticulosarcoma

( l infoma ma l igno del hueso)

Lipogénicos • L ipoma • Liposarcoma

Miogénicos • Leiomiosarcoma • Rabdomiosarcoma

Vasculares • Hemang ioma • Angiosarcoma

Neurogénicos • Neur i l emoma

De estirpe no filiada

• Tumor de células gigantes

• Cordoma • Adaman t i noma

Lesiones pseudotumorales

• Fibroma no osif icante

• Defecto f ibroso cort ical

• Quiste óseo esencial • Quiste óseo

aneurismático • Displasia fibrosa • Infarto óseo • Miosit is osif icante • Tumor pardo del

h iperpara t i ro id ismo

• Osteomiel i t is • Enfermedad

de Paget

Tabla 13. Tumores y lesiones pseudotumorales

Infancia, adolescencia y adulto joven: quiste óseo aneurismático,

osteosarcoma, t umor de Ewing.

• Adulto joven: osteoma osteoide, tumor de células gigantes.

• Adulto: condrosarcoma.

• Paciente de edad avanzada: metástasis, m ie loma .

Radiología simple

La radiología simple es la técnica de imagen de mayor ut i l idad para el

diagnóstico de los tumores óseos. La imagen radiológica suele orientar

hacia la benignidad o mal ignidad de las lesiones. Las benignas suelen

tener un patrón geográfico (bien del imitado) (Figura 69), mientras que las

agresivas o malignas t ienen un patrón permeativo (se mezclan di fusamen

te con te j ido sano) o destructivo (erosión de tej ido y ruptura de corticales).

Algunos tumores agresivos también pueden desencadenar la formación

de hueso en el periostio en un intento de contener el tumor, apareciendo

finas láminas superpuestas (imagen en capas de cebolla, como en el t u

mor de Ewing y la osteomielitis) (Figura 70) o calcif icaciones de las fibras

de Sharpey (fibras colágenas de inserción ósea de ligamentos, músculos

y tendones) ( imagen en sol naciente) o de las zonas de despegamiento

perióstico (triángulo de Codman), como en el osteosarcoma. En muchas

ocasiones se puede establecer un diagnóstico de sospecha con base en la

localización y aspecto radiológico de la lesión (Tabla 14).

PATRÓN RADIOLÓGICO TUMORES Q U E LO PRESENTAN

Geográfico con bordes b ien de l imi tados , escleroso o no

• Tumores y lesiones paratumora les benignas

• Osteomie l i t i s

Geográfico con márgenes festoneados • Fibroma no osif icante • Encondroma

Ape l i l l ado o m o t e a d o

• Metástasis • L infomas histiocíticos • Fibrosarcoma • Osteomie l i t i s • Osteosarcoma (en ocasiones)

Permeat ivo

• Osteosarcoma • Sarcoma de Ewing • Metástasis • L infomas • Fibrosarcoma • Condrosarcoma • Osteomie l i t i s (a veces) • Otras lesiones m u y agresivas

Tabla 14. Patrones radiológicos típicos en los t u m o r e s óseos

Figura 69. Patrón geográfico de tumoración ósea ben igna en peroné

Figura 70. Imagen radiológica de sarcoma de Ewing en fémur con reacción perióstica en capas de cebol la


Localización

La mayor parte de los tumores asientan en las metáfisis de los huesos, pero existen ciertas local izac iones que or ientan hacia ciertos tumores: • Tumores típicamente epifisarios: condrob las toma (niños) y tumor

de células gigantes (adulto). Tumores típicamente diafisarios: sarcoma de Ewing, granu loma eosinófilo, adamant inoma (especialmente en la t ibia) , m ie loma y metástasis (Figura 71).

• Tumores característicos de la columna vertebral. - Cuerpo: hemangioma, metástasis, mie loma, granuloma eosinófilo. - Elementos posteriores: osteoma osteoide, osteoblastoma.

• Tumor típico de las manos: encondroma. • Tumor característico del sacro y el clivus: co rdoma .

Figura 7 1 . Metástasis con producción de fractura patológica

Aspecto radiológico

Ciertas imágenes sugieren ciertos tumores. • Nidus (zona radiotransparente rodeada de un ha lo de formación de

hueso y engrasamiento cort ical ) : osteoma osteoide. • Calcif icaciones: tumores de estirpe condra l (condroblastoma, e n

condroma , condrosarcoma) . • Cavidades múltiples: quiste óseo aneurismático, tumor de células

gigantes, displasia f ibrosa.

TC, resonancia magnética y arteriografía

La TC es de ut i l idad únicamente en las lesiones cort icales ( como el osteoma osteoide) y las situadas en las superficies óseas (como el osteoma). Sin embargo, para la mayor parte de los tumores óseos y para los tumores de partes blandas, la resonancia magnética es de mayor u t i l i dad . La resonancia magnética puede ayudar a diferenciar tumores con aspecto radiológico similar ( como sarcoma de Ewing versus g ranu loma eosinófilo y encondroma versus condrosarcoma) . Además, es la técnica de elección para el estudio y planificación quirúrgica de las lesiones tumorales agresivas o mal ignas. Deben obtenerse imágenes de toda la longi tud del segmento (para valorar un tumor en el fémur no vale con una resonancia de rodi l la ) , ya que de lo contrar io pueden no detectarse focos tumorales separados (metástasis satélites o skip metástasis) en t u mores c o m o el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing. Las imágenes con contraste (gadol inio) permiten (1) de l imi tar la extensión intraart icular y periart icular , (2) dist inguir edema de tumor , y (3) valorar la respuesta del t umor a la qu imio te rap ia . La arteriografía resulta de ut i l idad para la planificación preoperator ia, y existe una tendencia creciente a cons iderar este estudio sistemático (Figura 72).

Figura 72. La arteriografía i n fo rma sobre la vascularización t u m o r a l y ayuda a la planificación preoperator ia ; puede realizarse una embolización previa de los

vasos q u e nu t ren el t u m o r para faci l i tar la cirugía

Biopsia

En algunos casos, no es posib le realizar un diagnóstico de f in i t i vo hasta que se obt iene una biopsia. La muestra puede obtenerse mediante p u n ción-aspiración con aguja f ina (PAAF), trocar (tru-cut) o biopsia quirúrgica, (que puede ser incis ional -obtención de una muestra o parte del t u m o r - o excis ional -resección de todo el t umor en el m o m e n t o de la biopsia, únicamente en los tumores benignos-). La biopsia quirúrgica siempre debe realizarse con los objet ivos de (1) obtener una muestra representativa y (2) no comprometer cirugías posteriores. Para no co meter errores, es muy importante seguir las recomendaciones expuestas en la Tabla 15. Todos los estudios de imagen deben completarse antes de realizar la biopsia, ya que de lo contrar io puede ocasionar imágenes artefactuales.

5 4

Traumatología

No comprometer la siguiente cirugía (evitar la contaminación)

• Incisión l ong i tud ina l en una localización ex t i rpab le • Acceso a través del c o m p a r t i m e n t o en el que ha surg ido el t u m o r • Acceso a través del músculo, no entre dos músculos • Evitar contaminación de vasos y nervios • Realizar hemostasia; valorar el uso de cemento , cera o colágeno • Colocación de drenajes en línea con la incisión y cerca de ella

Obtener una muestra representativa y procesarla adecuadamente

• Contactar p rev iamente con el servicio de anatomía patológica para coord inar la biopsia, va lo rando la necesidad de uti l izar técnicas inmunohistoquímicas, citogenéticas o de microscopía electrónica

• Biopsiar p re fe ren temente partes blandas y en la zona periférica (la central puede estar necrosada y no proporc ionar Información)

• Estudiar s iempre par te de la muestra in t raopera tor iamente , med ian te cortes por congelación, para estar seguros de la ca l idad de la muestra

• Enviar s iempre muestras para cu l t i vo (aerobios, anaerobios, hongos y micobacter ias)

Tabla 15. Recomendaciones para la realización de biopsias

Estudios de extensión

El pulmón es el lugar más frecuente de metástasis de los tumores malignos óseos y de partes blandas. En todos los pacientes con este diagnóstico, se realizan radiografía s imple y TC de tórax. La realización deTC abdomino-pélvica se recomienda para identificar afectación gangl ionaren pacientes con tumores malignos de partes blandas de extremidades inferiores. La gammagrafía resulta de ut i l idad para valorar lesiones óseas con posib i l idad de ser multicéntricas (metástasis, displasia fibrosa, osteosarcoma, Ewing), al igual que la realización de una serie ósea radiológica.

Estudios de laboratorio y citogenéticos

Resulta conveniente determinar los valores de fosfatasa alcal ina (que se corre lac iona con el pronóstico del osteosarcoma), L D H (que se correlac iona con el pronóstico del osteosarcoma y sarcoma de Ewing) y de ca l c io , fosfato y PTH, si se sospecha tumor pardo por hiperparat i ro idismo (difícil de diferenciar histológicamente de un tumor de células gigantes).

Existen algunos tumores que presentan alteraciones citogenéticas características cuya determinación puede ayudar a conf i rmar el diagnóst i co . Por e jemplo , el 9 5 % de los tumores de Ewing presentan una tras-locación cromosómica t (11;22) .

Estadificación

El sistema más u t i l i zado es el de la Musculoskeletal Tumor Society (MSTS), propuesto por Enneking. La estadificación de los tumores óseos benignos se realiza de acuerdo con criterios radiológicos que se corre lac ionan con el compor t am ien to clínico: los tumores de estadio 1 t i e nen una zona de transición bien def in ida y se compor tan clínicamente c o m o lesiones latentes o asintomáticas ( f ibroma no osif icante, encon droma) ; los de estadio 2 t ienen una zona de transición mal def in ida y se consideran lesiones activas; y los de estadio 3 presentan penetración cort ica l y se consideran lesiones agresivas.

La estadificación de los tumores óseos y de partes blandas malignos tiene en cuenta el grado histológico, la localización del tumor y la existencia de metástasis a distancia. En este sistema, la afectación ganglionar no se considera metástasis. Se denominan lesiones intracompart imentales (T1) las que no han traspasado las barreras naturales frente a la extensión del

tumor (lesiones ¡ntraóseas, intraarticulares o en el interior de los c o m partimentos musculares principales). Las lesiones extracompart imentales (T2) son las que se or iginan entre dos compart imentos o las que atraviesan los márgenes compart imentales (penetración cort ica l , transgresión de un p lano fascial, tumores de te j ido nervioso o lesiones localizadas en la axila, la ingle, el hueco poplíteo o el te j ido celular subcutáneo).

5.3. Orientación terapéutica

Cirugía

Los tumores benignos suelen tratarse mediante resección local o cu-retaje, salvo algunos tumores c o m o los hemangiomas vertebrales, que pueden tratarse con radioterapia. Los tumores mal ignos se tratan con amputación o con resección, seguida de reconstrucción con injertos, prótesis o plastias de rotación. Existe una terminología específica para referirse a los márgenes de la resección quirúrgica: • Intra les ional . Se reseca t umor sin pretender llegar a te j ido normal

(curetaje, reducción de v o l u m e n , etc.). • Marginal. Se reseca todo el t umor sin inc lu i r la zona reactiva. • Amplia. Se reseca todo el t umor rodeado de te j ido normal que i n

c luye la zona reactiva. • Radical. Se reseca todo el compar t imen to que cont iene ei tumor .

Quimioterapia

La qu imioterap ia neoadyuvante (preoperatoria y postoperatoria) ha sido el factor que más ha con t r i bu ido a mejorar la superv ivencia de pacientes con osteosarcoma y sarcoma de Ewing. Los sarcomas óseos y de partes blandas de los niños, y especia lmente el rabdomiosarcoma, también responden a la qu imioterap ia .

Radioterapia

Se emplea fundamenta lmente tras la resección quirúrgica del tumor de Ewing y los sarcomas de partes blandas. También se ut i l iza tras la estabilización quirúrgica de zonas con metástasis.

5.4. Características de los principales tumores óseos y lesiones pseudotumorales

Osteoma osteoide

Tumor típico de adultos jóvenes que ocasiona dolor sordo e intenso, de predominio nocturno, que cede con aspirina y otros AINE. Radiológicamente constan de un nidus lítico de pequeño tamaño (< 1 cm) rodeado de una zona de hueso engrosado y denso. Su localización más

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frecuente es fémur p rox ima l . Otras local izac iones características son las falanges de las manos y los elementos vertebrales posteriores. En los huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontáneamente entre c inco y siete años, de forma que en los pacientes que consiguen un buen control del dolor con AINE, puede estar justificada la observación. En caso con trario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extirpación quirúrgica del nidus) se está reemplazando por la ablación guiada con TC, ut i l izando electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).

rellenas de líquido hemático. Radiológicamente, se presenta c o m o un área osteolítica local izada de forma excéntrica en la cavidad medular de las metáfisis, y que afecta a la cort ica l , l legando a destruirla. Histológicamente, puede albergar focos de otros tumores (células gigantes, condroblastoma, osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata mediante resección o curetaje, seguido de injerto si el defecto residual es grande.

Tumor de células gigantes (osteoclastoma)

Q R E C U E R D A El os teob las toma es c o m o un os teoma osteo ide pero a lgo más grande ; el d o l o r no cede tan b ien c o n la aspi r ina , y se loca l i za c o n más f recuenc ia en e lementos vertebrales poster iores.

Tumor típico de las epífisis de los huesos largos (por orden de frecuencia, fémur distal, t ib ia p rox ima l , radio distal) de pacientes de 20 a 40 años. Es de los pocos tumores óseos pr imarios más frecuentes en mujeres.

Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral

Tumor típico de niños y adolescentes que se desarrol la de forma central (a d i ferencia del quiste óseo aneurismático, que suele ser excéntrico) j un to a las fisis. Su localización más frecuente es el húmero p rox ima l , seguido del fémur p rox ima l . Suelen ser asintomáticos hasta que ocasionan la producción de una fractura patológica. En ocasiones, la fractura ocasiona la curación del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas con patrón geográfico que adelgazan e insuflan las cort icales. T rad i c io na lmente, se tratan con aspiración seguida de inyección de cort icoides (MIR 97-98, 222) , o con curetaje y re l leno con in jerto. En la actua l idad, existe m u c h o interés por tratar estas lesiones con médula ósea autólo-ga, sustitutivos óseos osteoinductores (matriz ósea desmineral izada) o de soporte estructural (cementos óseos, granulos) (Figura 73).

(a) Quiste óseo esencial en fémur proximal (b) Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable

Figura 73. Quiste óseo

Quiste óseo aneurismático

Probablemente se trata de un proceso reactivo no neoplásico que aparece en las dos primeras décadas de la v ida y se local iza más frecuentemente en fémur distal y t ib ia p rox ima l . En algunos casos puede relacionarse con traumatismos previos. Está compuesto por múltiples cavidades

R E C U E R D A El t u m o r de células gigantes suele afectar a mujeres , y el 1 % de los pa c ientes al diagnóstico t iene metástasis pu lmona res .

Está formado por un componente de células fibroblásticas, osteoblásticas e histiocitarias que constituyen el componente prol i ferat ivo neoplásico del tumor y un componente de células gigantes reactivas no prolifera-tivas que expresan características de osteoclastos. Radiológicamente, suele presentarse c o m o un tumor con múltiples cavidades (mult i locula-do) (MIR 98-99F, 103). Se considera un tumor de agresividad intermedia porque presenta una elevada incidencia de recidiva local (10-25%) , generalmente en los primeros dos años después del tratamiento, y ocasionalmente or igina metástasis pulmonares ( 2% ) . Cuando se local iza en la co lumna (< 1 0 % de los casos), es frecuente que ocasione déficit neuroló-gicos, especialmente si se local iza en el sacro. El t ratamiento consiste en realizar un curetaje de la lesión y aplicar a continuación un tratamiento coadyuvante para reducir la probabi l idad de recidiva (fresado de alta veloc idad, fenol o nitrógeno líquido). La cavidad se rellena a continuación con cemento acrílico o algún sustitutivo óseo que proporc ione soporte estructural. En la co lumna, en ocasiones no puede abordarse todo el tumor y se asocia a radioterapia, que tiene, no obstante, el riesgo de favorecer la transformación mal igna (Figura 74).

R E C U E R D A El aspecto m u l t i l o c u l a d o o en pompas de jabón es característico del t u m o r de células gigantes u os teoc las toma, del quis te óseo aneurismát i c o y del a d a m a n t i m o m a . Puede verse también en la displasia f ibrosa poliostótica o en f e rmedad de McCune-A lb r i gh t .

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Traumatología

Osteocondroma (exóstosis) y exóstosis hereditaria múltiple

Es el t umor óseo ben igno más frecuente. Se interpreta c o m o una zona de la fisis que se independiza y genera una formación ósea recubierta por un caperuzón cart i laginoso. Suele diagnosticarse en la infancia, aunque su existencia puede pasar desapercibida hasta la edad adulta. Radiológicamente, t iene el aspecto de una excrecencia sésil o pedicu-lada. Genera lmente deja de crecer cuando acaba el c rec imiento y se cierran las fisis. Si la lesión n o ocasiona síntomas por su p rominenc ia (compresión vasculonerviosa, irritación local con bursit is, resaltes t en dinosos o musculares), no requiere t ratamiento (MIR 99-00, 125). En caso contrar io , se trata mediante resección; conv iene retrasar la cirugía hasta acabado el c rec imiento para (1) reducir la inc idenc ia de recidiva y (2) no ocasionar lesiones iatrogénicas en las fisis adyacentes. Si un ost eocondroma continúa crec iendo en la edad adulta, debe sospecharse su transformación mal igna, más frecuente en pacientes con una alteración autosómica dominan te denominada exóstosis u osteocondroma-tosis hereditaria múltiple (Figura 75).

Figura 75. Os t eocond roma de húmero

Condroblastoma

Tumores típicos de la segunda década de la vida (casi exclusivos de los adolescentes) que se sitúan centra lmente en las epífisis de fémur distal , t ib ia p rox ima l y húmero p rox ima l . La mayor parte de los pacientes t ienen dolor , y algunos de ellos limitación de la m o v i l i d a d o

derrame art icular. Radiológicamente, aparecen c o m o lesiones líticas situadas en el inter ior del hueso. Tienen tendencia a atravesar la fisis y pueden ocasionar destrucción art icular. Un terc io de los casos presenta ca lc i f icac iones en su interior. Deb ido a su agresividad local y tendencia a la recidiva, el tratamiento consiste en realizar un curetaje de la lesión, seguido de tratamiento adyuvante local (fenol o nitrógeno líquido) y rel leno con injerto o sustitutivos óseos. Los condroblastomas en torno a la pelvis son espec ia lmente agresivos, presentando mayor t endenc i a a la rec id iva. Se han descr i to casos aislados de metástasis.

Condroma, enfermedad de Ollier y síndrome de Maffucci

Tumor fo rmado por te j ido cart i laginoso maduro que habi tua lmente se loca l iza in t ramedularmente en huesos tubulares (encondroma) , aun que ocas ionalmente puede local izarse en la superf ic ie ósea (se habla entonces de condroma perióstico). La localización más frecuente del encondroma la const i tuyen las falanges de las manos. Genera lmente son asintomáticos, a menos que ocasionen una fractura patológica. C o m o otros tumores de estirpe condra l , suelen presentar ca l c i f i cac io nes centrales. Únicamente requieren observación, aunque las lesiones más grandes y las que producen fracturas patológicas pueden tratarse mediante curetaje e in jerto. La aparición de múltiples condromas (condromatosis múltiple) representa una displasia ósea caracterizada por una alteración del proceso de osificación endocondra l normal que ocasiona múltiples masas carti laginosas con incurvación y acortamiento de los huesos. Cuando la condromatosis es muy extensa y t iene predilección uni latera l , se denomina enfermedad de Ollier (Figura 7 6 ) . Cuando se asocia con angiomas en las partes blandas, se denomina síndrome de Maffucci. En estos tres cuadros, existe un mayor riesgo de malignización de los condromas.

Figura 76. Encondromatos is múltiple

Condrosarcoma

Tumor ma l igno típico de pacientes entre la qu in ta y séptima década de la v ida , caracter izado por un c rec imiento lento, pero una gran tenden cia a presentar recidivas. Sus local izaciones más frecuentes son pelvis, fémur p rox ima l y húmero p r o x i m a l ; es excepc iona l que ocurra en la parte distal de las extremidades.

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frecuente es fémur p rox ima l . Otras local izac iones características son las falanges de las manos y los e lementos vertebrales posteriores. En los huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontáneamente entre c inco y siete años, de forma que en los pacientes que consiguen un buen control del dolor con AINE, puede estar justificada la observación. En caso con trario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extirpación quirúrgica del nidus) se está reemplazando por la ablación guiada con TC, ut i l izando electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).

rellenas de líquido hemático. Radiológicamente, se presenta c o m o un área osteolítica local izada de forma excéntrica en la cavidad medular de las metáfisis, y que afecta a la cort ica l , l legando a destruirla. Histológicamente, puede albergar focos de otros tumores (células gigantes, condroblastoma, osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata mediante resección o curetaje, seguido de injerto si el defecto residual es grande.

Tumor de células gigantes (osteoclastoma)

Q R E C U E R D A El os teob las toma es c o m o un os teoma osteo ide pero a lgo más grande ; el d o l o r no cede tan b i en c o n la asp i r ina , y se loca l i za c o n más f r ecuenc i a en e lementos vertebrales poster iores.

Tumor típico de las epífisis de los huesos largos (por orden de frecuencia, fémur distal, t ibia p rox ima l , radio distal) de pacientes de 20 a 40 años. Es de los pocos tumores óseos pr imarios más frecuentes en mujeres.

Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral

Tumor típico de niños y adolescentes que se desarrol la de fo rma central (a d i ferenc ia del quiste óseo aneurismático, que suele ser excéntrico) j un to a las fisis. Su localización más frecuente es el húmero p rox ima l , seguido del fémur p rox ima l . Suelen ser asintomáticos hasta que ocasionan la producción de una fractura patológica. En ocasiones, la fractura ocasiona la curación del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas con patrón geográfico que adelgazan e insuflan las cort icales. T rad i c io na lmente, se tratan con aspiración seguida de inyección de cort icoides (MIR 97-98, 222) , o con curetaje y re l leno con in jerto. En la actua l idad, existe m u c h o interés por tratar estas lesiones con médula ósea autólo-ga, sustitutivos óseos osteoinductores (matriz ósea desmineral izada) o de soporte estructural (cementos óseos, granulos) (Figura 73).

(a) Quiste óseo esencial en fémur proximal (b) Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable

Figura 73. Quiste óseo

Quiste óseo aneurismático

Probablemente se trata de un proceso reactivo no neoplásico que aparece en las dos primeras décadas de la v ida y se local iza más frecuentemente en fémur distal y t ibia p rox ima l . En algunos casos puede relacionarse con traumatismos previos. Está compuesto por múltiples cavidades

R E C U E R D A El t u m o r de células gigantes suele afectar a mujeres , y el 1 % de los pa c ientes al diagnóstico t i ene metástasis pu lmona res .

Está fo rmado por un componente de células fibroblásticas, osteoblásticas e histiocitarias que constituyen el componente prol i ferat ivo neoplásico del tumor y un componente de células gigantes reactivas no prolifera-tivas que expresan características de osteoclastos. Radiológicamente, suele presentarse c o m o un tumor con múltiples cavidades (mult i locula-do) (MIR 98-99F, 103). Se considera un tumor de agresividad intermedia porque presenta una elevada incidencia de recidiva local (10-25%) , generalmente en los primeros dos años después del tratamiento, y ocasionalmente or igina metástasis pulmonares ( 2% ) . Cuando se local iza en la co lumna (< 1 0 % de los casos), es frecuente que ocasione déficit neuroló-gicos, especialmente si se local iza en el sacro. El tratamiento consiste en realizar un curetaje de la lesión y aplicar a continuación un tratamiento coadyuvante para reducir la probabi l idad de recidiva (fresado de alta veloc idad, fenol o nitrógeno líquido). La cavidad se rellena a continuación con cemento acrílico o algún sustitutivo óseo que proporc ione soporte estructural. En la co lumna, en ocasiones no puede abordarse todo el tumor y se asocia a radioterapia, que tiene, no obstante, el riesgo de favorecer la transformación mal igna (Figura 74).

| R E C U E R D A El aspecto m u l t i l o c u l a d o o en p o m p a s de jabón es característico del t u m o r de células gigantes u os teoc las toma, del quis te óseo aneurismát i c o y del a d a m a n t i m o m a . Puede verse también en la displasia f ibrosa poliostótica o en f e rmedad de McCune-A lb r i gh t .

Figura 74. Radiografía y xerografía de un t u m o r de células g igantes

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Traumatología

Osteocondroma (exóstosis) y exóstosis hereditaria múltiple

Es el t umor óseo ben igno más frecuente. Se interpreta c o m o una zona de la fisis que se independiza y genera una formación ósea recubierta por un caperuzón cart i laginoso. Suele diagnosticarse en la infancia, aunque su existencia puede pasar desapercibida hasta la edad adulta. Radiológicamente, t iene el aspecto de una excrecencia sésil o pedicu-lada. Genera lmente deja de crecer cuando acaba el c rec imiento y se cierran las fisis. Si la lesión'no ocasiona síntomas por su p rominenc i a (compresión vasculonerviosa, irritación local con bursitis, resaltes t en dinosos o musculares), no requiere t ratamiento (MIR 99-00, 125). En caso contrar io , se trata mediante resección; conv iene retrasar la cirugía hasta acabado el c rec imiento para (1) reducir la inc idenc ia de recidiva y (2) no ocasionar lesiones iatrogénicas en las fisis adyacentes. Si un ost eocondroma continúa crec iendo en la edad adulta, debe sospecharse su transformación mal igna, más frecuente en pacientes con una alteración autosómica dominan te denominada exóstosis u osteocondroma-tosis hereditaria múltiple (Figura 75).

Figura 75. Os teocondroma d e húmero

Condroblastoma

Tumores típicos de la segunda década de la v ida (casi exclusivos de los adolescentes) que se sitúan centra lmente en las epífisis de fémur distal, t ib ia p rox ima l y húmero p rox ima l . La mayor parte de los pacientes t ienen do lor , y algunos de ellos limitación de la mov i l i d ad o

derrame art icular. Radiológicamente, aparecen c o m o lesiones líticas situadas en el inter ior del hueso. Tienen tendenc ia a atravesar la fisis y pueden ocasionar destrucción art icular. Un terc io de los casos presenta ca lc i f icac iones en su interior. Deb ido a su agresividad local y tendencia a la recidiva, el tratamiento consiste en realizar un curetaje de la lesión, seguido de tratamiento adyuvante local (fenol o nitrógeno líquido) y rel leno con injerto o sustitutivos óseos. Los condroblastomas en torno a la pelvis son espec ia lmente agresivos, presentando mayor t endenc i a a la rec id iva . Se han descr i to casos aislados de metástasis.

Condroma, enfermedad de Ollier y síndrome de Maffucci

Tumor fo rmado por te j ido cart i laginoso maduro que hab i tua lmente se local iza ¡ntramedularmente en huesos tubulares (encondroma) , aun que ocas ionalmente puede local izarse en la superf ic ie ósea (se habla entonces de cond roma perióstico). La localización más frecuente del encondroma la const i tuyen las falanges de las manos. Genera lmente son asintomáticos, a menos que ocasionen una fractura patológica. Como otros tumores de estirpe condra l , suelen presentar ca l c i f i cac io nes centrales. Un icamente requieren observación, aunque las lesiones más grandes y las v que producen fracturas patológicas pueden tratarse mediante curetaje e injerto. La aparición de múltiples condromas (condromatosis múltiple) representa una displasia ósea caracter izada por una alteración del proceso de osificación endocondra l normal que ocasiona múltiples masas carti laginosas con incurvación y acortamiento de los huesos. Cuando la condromatosis es muy extensa y t iene predilección uni latera l , se denomina enfermedad de Ollier (Figura 76). Cuando se asocia con angiomas en las partes blandas, se denomina síndrome de Maffucci. En estos tres cuadros, existe un mayor riesgo de malignización de los condromas .

Figura 76. Encondromatos is múltiple

Condrosarcoma

Tumor ma l igno típico de pacientes entre la quinta y séptima década de la v ida, caracter izado por un c rec imiento lento, pero una gran tenden cia a presentar recidivas. Sus local izac iones más frecuentes son pelvis, fémur prox ima l y húmero p rox ima l ; es excepc iona l que ocurra en la parte distal de las extremidades.

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M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía , 8 . a ed i c i ón

Clínicamente, suelen causar do lor loca l . Radiológicamente, suelen ser tumores grandes con tendencia a amoldarse a la morfología del hueso en el que asientan, presentan ca lc i f icac iones y no se acompañan de reacción perióstica (MIR 98-99F, 107). El factor pronóstico más impor tante es el grado histológico del tumor ; la mayor parte de los condro-sarcomas son de bajo grado, y en ocasiones resultan difíciles de d i fe renciar histológicamente de los cordomas. Estos tumores son resistentes a la radioterapia y qu imio te rap ia , por lo que el t ra tamiento de elección es la resección quirúrgica.

Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)

Este t u m o r presenta una inc idenc ia b i m o d a l : la segunda década de la v ida es la edad en la que más f recuentemente se d iagnost ican osteo-sarcomas, pero se p roduce un segundo p i co de inc idenc ia en pac i en tes de edad avanzada (séptima década) con antecedentes de enfermedad de Paget o radioterapia. Se asocia al ret inoblastoma y al síndrome de Li-Fraumeni. Su localización más frecuente la const i tuyen las metá-fisis de fémur distal y t ib ia p rox ima l . El t ipo histológico más frecuente es el intramedular de alto grado ( - 8 5 % ) , t umor agresivo loca lmente y con elevada tendencia a metastatizar, fundamenta lmente a pulmón, y menos f recuentemente, a hueso (con frecuencia el m ismo hueso, las l lamadas metástasis satélites o skip metástasis). Clínicamente, cursa con dolor , las pruebas de laborator io muestran aumento de la fosfatasa a l cal ina, y radiológicamente aparece c o m o una lesión lítica con áreas blásticas, patrón permeat ivo y reacción perióstica (sol naciente, triángu lo de Codman) (Figura 77).

Figura 77. Osteosarcoma de t ib ia con patrón apo l i l l ado

posible, se intenta preservar el m i embro , existen situaciones en las que debe considerarse la amputación (factores de mal pronóstico, recidiva, afectación de la parte distal de las extremidades, fractura patológica). En presencia de metástasis pulmonares , puede intentarse la resección tanto del tumor p r imar io c o m o de las metástasis. Los pr incipales facto res de mal pronóstico son:

Presencia de metástasis en el m o m e n t o del diagnóstico (supervivencia 10-20% ) .

• Ma la respuesta a la qu imioterap ia preoperator ia (escasa necrosis tu-mora l en la pieza resecada).

• Expresión del gen de resistencia a múltiples fármacos (gen MDR) que cod i f i ca la glucoproteína-p, proteína de membrana que b o m bea fármacos quimioterápicos fuera de la célula.

• Valores elevados de fosfatasa a lca l ina y L D H .

El osteosarcoma telangiectásico se caracteriza por un patrón osteo-lítico con escasa producción de osteoide y cavidades separadas por septos. No está tota lmente c laro si esta variante t iene peor pronóstico que el intramedular de al to grado. También existen una serie de osteosarcomas de bajo grado ( intramedular de bajo grado, periostal y parostal) que no requieren habi tua lmente qu imio te rap ia y raramente or ig inan metástasis.

Sarcoma de Ewing y tumor neuroectodérmico primitivo

Se trata de dos tumores de células redondas pequeñas que probab le mente prov ienen de células de la cresta neural , se compor tan de for ma idéntica y se dist inguen únicamente por la menor diferenciación del Ewing. Const i tuyen el tercer tumor óseo p r imar io más frecuente y suelen aparecer en pacientes de 10 a 30 años. El 9 5 % presentan una translocación cromosómica t(11;22). Se loca l izan preferentemente en metáfisis y diáfisis de huesos largos, aunque afectan a la pelvis en un 2 5 % de los casos, localización con peor pronóstico. Clínicamente, se caracter izan por presentar do lor , masa pa lpable y, con frecuencia, repercusión sistémica (fiebre, malestar). Es frecuente que presenten reacción perióstica en "capas de cebol la " (MIR 99-00, 114). Pueden c o n fundirse fácilmente con osteomiel i t is . El t ra tamiento clásico consistía en comb ina r radioterapia y qu imio te rap ia . Actua lmente , se considera que el t ra tamiento de elección de estos tumores es la resección quirúrgica asociada a qu imioterap ia neoadyuvante (preoperatoria y postoperatoria), consiguiéndose supervivencias de - 7 0 % . Se asocia a radioterapia s iempre que no se consigue una resección ampl ia .

R E C U E R D A El t u m o r de Ew ing es un t u m o r rad iosens ib le c o n una imagen radiográf ica típica en capas de cebo l l a .

Con los regímenes actuales de resección quirúrgica con márgenes ampl ios , asociada a qu imio te rap ia preoperatoria y postoperatoria, la supervivencia a los c inco años es del 7 0 % . Aunque siempre que sea

Metástasis

El esqueleto es una de las tres local izac iones más frecuentes de metástasis, y a su vez, las metástasis constituyen el tumor óseo más frecuente en pacientes mayores de 50 años (MIR 03-04, 24). Su frecuencia de aparición es, por orden, la siguiente: mama en la mujer , próstata en el varón, pulmón, riñon y t i roides. La mayor parte de las metástasis asientan en la co l umna vertebral , seguida de fémur prox ima l y húmero p rox ima l . Clínicamente, se manif iestan con do lor , h iperca lcemia , y si se afecta la co lumna , pueden ocasionar alteraciones neurológicas.

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Traumatología

Pueden presentarse con fracturas patológicas. Radiológicamente, lo más frecuente es que ocasionen lesiones líticas; el ca rc inoma de próstata es el más frecuentemente responsable de lesiones osteoblásticas, y otros c o m o el l i n foma y el ca rc inoma de mama pueden presentar lesiones con patrón mix to , blástico y lítico. El t ra tamiento con bifosfo-natos (pamidronato i.v. o a lendronato v.o.) mejora los síntomas y retrasa la aparición de compl i cac iones óseas, especia lmente en metástasis de cáncer de mama. Las metástasis t iroideas responden al t ratamiento farmacológico del cáncer de t i roides. En pacientes con criterios de fractura inminente (dolor al soportar peso, tamaño superior a 2,5-3 c m y afectación de más del 5 0 % de la cort ical ) y con fracturas patológicas, el t ra tamiento quirúrgico, asociado a radioterapia postoperatoria y al t ratamiento oncológico específico del tumor , mejora la superv ivencia y ca l idad de v ida de estos pacientes (MIR 00-01 F, 86) .

Displasia fibrosa

que requieren t ratamiento mediante resección amp l i a , radioterapia y qu imio te rap ia y t ienen una elevada tendencia a recidivar.

Sarcomas de partes blandas

Son más frecuentes que los sarcomas óseos. Se clasif ican en función del te j ido del que se supone que proceden ( l iposarcoma, sarcoma sinovial , f ibrosarcoma, le iomiosarcoma, sarcoma de células claras, etc.). El rabdo-miosarcoma es el más frecuente en los niños (< 10 años) y el h ist ioci toma f ibroso mal igno el más frecuente en los adultos (Figura 78). La supervi vencia global de los sarcomas de partes blandas a los c inco años es del 5 0 % , pero varía en función del t ipo , grado y tamaño del tumor . Tienen una incidencia de metástasis del 3 0 % al 5 0 % y una tasa de recidiva local del 5 % al 4 0 % . Se tratan mediante resección y radioterapia. La q u i m i o terapia no parece ser eficaz, salvo en el rabdomiosarcoma.

Alteración del proceso de osificación que da c o m o resultado el de sarrol lo de uno o varios defectos esqueléticos. Puede asociarse a manchas cutáneas hiperpigmentadas. El término síndrome de McCu-ne-Albright se apl ica cuando, además de las lesiones poliostóticas y cutáneas, aparecen alteraciones endocr inas (especialmente pubertad precoz en niñas). Las lesiones suelen diagnosticarse en la segunda y tercera décadas, y se loca l izan con mayor frecuencia en fémur prox ima l y mandíbula. Radiológicamente, son rarefacciones de patrón geográfico con borde escleroso. Pueden tratarse de forma conservadora a menos que a lcancen gran tamaño, ocasionen molestias locales o se produzca una fractura patológica, en cuyo caso se tratan con curetaje e injerto, a veces asociado a osteosíntesis (MIR 06-07, 45) .

Tumores benignos de partes blandas

Grupo heterogéneo que inc luye desde tumores inact ivos c o m o los l i pomas subcutáneos ( tumor ben igno de partes blandas más frecuente) hasta tumores agresivos c o m o los desmoides (f ibromatosis agresiva),

tf 1

irml 180 R 0 ISO SAT

4238.0

SP -27 . SL 6 . FoV 350*350

264 *512o Cor>Sag 2

Figura 78. RM corona l cor respond iente a un h i s t ioc i toma f ib roso m a l i g n o local izado en región ingu ina l derecha (flecha)

La Figura 79 resume los pr incipales tumores óseos.


Un paciente de 55 años, sin otros antecedentes de enfermedad grave, padece dolores en el tercio proximal de su pierna derecha desde hace un año, que ceden mal a los analgésicos comunes. En la inspección, se observa una discreta tumoración a dicho nivel. Realizada una exploración radiológica convencional, se aprecia una imagen en el tercio proximal de la diáfisis t ibial , con patrón permeativo, junto con lisis de una cortical y focos de calcificación central. No existen alteraciones de laboratorio significativas. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha?

1) Osteoma osteoide. 2) Osteosarcoma. 3) Defecto fibroso cortical. 4) Condrosarcoma. 5) Metástasis.

MIR 98-99F, 107; RC: 4

Paciente de 15 años que presenta dolor y tumefacción en pierna izquierda, de dos meses de evolución, sin antecedentes traumáticos ni de otro t ipo. Radiológicamente, se observa reacción perióstica que afecta a la práctica totalidad de la diáfisis del peroné en forma de capas de cebolla, así como espículas radiadas a partir del córtex óseo en forma de púas de peine. ¿En cuál de los siguientes diagnósticos debe pensarse en primer lugar?

1) Fibrosarcoma. 2) Sarcoma parostal. 3) Osteosarcoma. 4) Sarcoma de Ewing. 5) Afectación ósea de una leucemia.

MIR 99-00, 114; RC: 4

Ante este tumor en la región diafisaria del fémur, señale cuál sería su primera sospecha diagnóstica:

1) Condroblastoma. 2) Osteosarcoma. 3) Condrosarcoma. 4) Metástasis.

5) Tumor de células gigantes.

RC: 4

5 9


GRANULOMA EOSINÓFILO Cráneo, Axial < 10 años. Mal igno Histiocitosis de células de Langerhans Lesiones en "sacabocados", vértebra plana

OSTEOMA Cráneo 20-30 años. Lesión ósea madura

HEMANGIOMA Cráneo y raquis (cuerpo) 40-60 años. Vascular Tto.: curetaje o radioterapia

CONDROSARCOMA Cinturas y axial \ 30-60 años. Mal igno radiorresistente y quimiorresistente

Calcificaciones en "sal y p imienta " o "palomitas de maíz"

Nidus

Lesiones en "sacabocados"

MIELOMA ÓSEO Cráneo, raquis (ant.)... 40-60 años.Tumor mal igno más | frecuente. Osteoporosis (activa osteoclastos)

OSTEOBLASTOMA Raquis (posterior) 20-30 años. Benigno > 2 cm

mi

OSTEOMA OSTEOIDE Femorotibial . Raquis (post.) 20-30 años. Benigno. Frecuente. Osteoblástico. Dolor NOCTURNO que cede con ASPIRINA

FIBROMA NO OSIFICANTE 8-20 años. DESAPARECE en la adolescencia

QUISTE ANEURISMÁTICO 8-20 años. Contenido hemático Dolor asociado a trauma

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES 20-40 años. MUJERES Aumenta en el embarazo Puede metastatizar (pulmón < 5%)

CONDROBLASTOMA 5-25 años. Cartilaginoso Aspecto "a lgodonoso"

QUISTE ÓSEO ESENCIAL 5-20 años. Curación espontánea

OSTEOCONDROMA Durante CRECIMIENTO Tumor óseo más frecuente Síndromes de compresión Maligniza < 0 , 1 % (Figura 75)

CORDOMA Sacro, divus 40-70 años. Mal igno Restos notocorda

DISPLASIA FIBROSA Costillas, fémur... Niñas. Se asocia a síndromes endocrinos (S. Albr ight)

ENCONDROMA Falanges de la mano (90%) 20-30 años. Benigno Múltiples en: E. Ollier, E. Maffucci Malignizan 2 % (10% si múltiples)

Deformidad en "cayado de pastor"

/

SARCOMA DE EWING Diáfisis femoral 10-15 años. Mal igno RADIOSENSIBLE Tumor óseo mal igno Más frecuente niño

OSTEOSARCOMA > 5 0 % rodilla 10-25 años y 50-60 años. Mal igno osteolítlco o condénsame Metástasis pulmonares (98%)

Aposición perióstica en "capas de cebolla

'Triángulo de Codman

Imagen de "sol naciente"

Imagen de "fuego en hierba"

ADAMANTIMOMA Diáfisis t ibial (90%) 20-50 años. Mal igno. Radiolúcido en "pompa de jabón"

Figura 79. Principales tumores óseos

6 0

Traumatología

06 ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales k.

El diagnóstico diferencial de la cadera infantil debe ocupar la mayor parte del tiempo de dedicación a este tema, por su gran número de preguntas. También se debe repasar las patologías muy frecuentes en el niño, como son las fracturas incompletas y epifisiólisis, el codo de niñera y el pie zambo, y hay que saber identificar las características morfológicas normales del niño en función de la edad, frente a las patológicas.

pj~j Las epifisiólisis son las fracturas q u e interesan al cartílago de c r e c i m i e n t o del niño o f isis; son quirúrgicas las de t i p o III y IV c o n desp lazamientos de más de 2 m m , para ev i tar su compl icación más f recuente : la ep i f is iodes is .

[~2~) El c o d o de niñera, o subluxación de la cabeza del r ad io del l i g amen to anu lar , a con tece tras un t i r o n c i t o de l b razo en niños por deba jo de los 4-5 años, q u e d a n d o el m i e m b r o p r o n a d o y do lo roso ; debe precederse a supinación y flexión, s in neces idad de inmovil ización poster ior .

f T | En la d isplas ia de cadera en desar ro l lo , la ecografía es de elección para el diagnóstico los p r imeros tres m e ses; después será la radiología s imp l e .

[1¡~| Entre los antecedentes de los diversos cuadros de cadera i n f an t i l , se debe atender al an tecedente de in fec c ión respirator ia alta en la s inov i t i s t rans i tor ia , la ta l la cor ta del Perthes y el retraso en la m a d u r e z sexual del adolescente para la epifisiólisis f emora l p r o x i m a l .

["5] El p ie z a m b o es un p ie equ ino-varo-adducto y sup inado , mientras q u e lo fisiológico en el niño hasta a p r o x i m a d a m e n t e los 7 años es el p ie p l a n o va lgo f l ex ib l e .

La os teocondros is más f recuente , el Osgood-Schlatter , es una apof is i t is de la tube ros idad t i b i a l anter ior en niños act ivos hac ia los 13-14 años.

6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia

Principios generales

P regun tas

El esqueleto en desar ro l lo presenta varias pecu l ia r idades impor tantes . En p r imer lugar, el hueso es más f l e x i b le que el del adu l to , lo que c o n d i c i o n a la ex is tenc ia de fracturas específicas del niño (fracturas en rodete , en t a l l o verde e incurvac iones plásticas). En segundo lugar, las fisis o cartílagos de c r e c i m i e n t o son puntos débiles en los que pueden p roduc i r se lesiones específicas (epifisiólisis) y pueden plantear p rob lemas de diagnóstico, al ser radiotransparentes y poder con fund i r se con trazos de f ractura . En tercer lugar, la e levada capac idad de remodelación de los niños pe rmi te aceptar de fo rmidades postraumáticas que en el adu l t o serían into lerab les ; esta gran ac t i v idad ósea acorta el t i e m p o de consolidación de las fracturas con respecto al adu l to y conv ie r te en prácticamente inexistente la ausencia de consolidación. F ina lmente , las a r t i cu lac iones

de los niños to le ran b ien la inmo-

O n r < ~ . . r n n . vi l ización t rans i tor ia y casi nunca R E C U E R D A . La mayor capacidad de remodelado óseo adaptativo se da en niños más desarro l lan r ig idez ar t i cu lar . Estos pequeños, con fracturas cercanas a las fisis más activas (rodilla y zonas últimos dos hechos se t r aducen en alejadas al codo en miembro superior) y con deformidades en la misma la pos ib i l i d ad de tratar de f o rma or-dirección del plano principal de movimiento de dicha extremidad; no se t o p é d ¡ c a | a m a y o r p a r t e de las frac-corrigen bien las deformidades en el plano rotacional.

turas infant i les .

Fracturas asociadas con el parto

- M I R 0 9 - 1 0 , 8 9 - M I R 0 5 - 0 6 , 9 1 , 9 2 - M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 , 1 6 5 - M I R 0 2 - 0 3 , 2 2 1 - M I R 0 1 - 0 2 , 9 2 - M I R 00-01F , 8 8 - M I R 0 0 - 0 1 , 8 5

- M I R 9 8 - 9 9 F i 9 7 1 ^ n a c ' e ' a s c o m P M c a c ¡ o n e s H u e pueden presentar los partos distócicos es la fractura de algún hueso en el mo-- M I R 9 8 - 9 9 F , 1 9 4 , 1 9 6 , 1 9 8 mentó del parto. El más frecuente es la clavícula, cuya fractura se trata s implemente mediante inmovilización

61


transitoria con la propia camiseta del niño. La segunda en frecuencia es la fractura de húmero, que se i nmov i l i z a con vendaje t ipo Ve lpeau. Ambas plantean diagnóstico di ferencia l con las lesiones obstétricas del p lexo braquia l .

Lesiones del cartílago de crecimiento, epifisiólisis o desprendimientos epifisarios

Son fracturas c u y o t razo cursa, al menos en parte, a través de la f i sis o cartílago de c r e c im i en to , p u d i e n d o o no desplazarse la epífisis con respecto a la metáfisis (MIR 03-04 , 20) . Además de ocas ionar sintomatología en el m o m e n t o de la lesión, su p r i n c i pa l i m p o r t a n cia reside en la po tenc ia l aparición de epi f is iodesis ( lesiones de f i n i t ivas de t o d o o parte del cartílago de c r e c im i en to , genera lmente por formación de un puente óseo), con detención del c r e c i m i e n t o l ong i tud ina l del hueso o desviación angular del m i s m o . S igu iendo la clasificación de Salter y Harr is , se pueden d is t ingu i r c i n co t ipos de epifisiólisis (Figura 80) : • Tipo I. El t razo lesional cursa en su to t a l i dad por la fisis. • Tipo II. El t razo cursa por la fisis, pero asc iende hacia la metáfisis

desprend iendo un f ragmento metaf isar io t r iangular . • Tipo III. El t razo p rovoca la d i s con t i nu idad de la epífisis y p r o

s igue a través de la fisis. En la fisis t ib ia l d is ta l , donde es muy f recuente , se d e n o m i n a f ractura de Chaput-T i l l aux (Figura 81) .

• Tipo IV. El t razo p rovoca d i s c o n t i n u i d a d de la epífisis y asc iende hacia la metáfisis desprend iendo un f r agmento metaf isar io t r i a n gular , c o m o en las t i p o I I . Es típica del cóndilo humera l lateral i n f an t i l .

• Tipo V. Compresión axia l c on destrucción de las zonas de reserva y p ro l i f e ra t i va .

Tipo IV T ipoV

Figura 80. Clasificación d e Salter y Harris de las epifisiólisis

Otros autores han añadido un sexto t i p o que hace referencia a las lesiones de las estructuras periféricas f ibrocar t i l ag inosas del cartílago de c r e c im i en to , y también hay autores que ponen en duda la ex is ten

cia real de lesiones t i p o V. El t i p o I es f recuente en niños pequeños, y los t ipos restantes aparecen más cerca de la ado lescenc ia . El t i p o más f recuente es el I I , l o ca l i z ado muchas veces en el radio d is ta l . En determinadas loca l i zac iones ( t ib ia d is ta l , húmero d is ta l , r ad io d i s tal) se p roducen ocas iona lmente epifisiólisis t i p o III en un p l ano y IV en o t ro p l ano , r e c i b i endo el ca l i f i c a t i vo de fracturas t r ip lanares . Determinadas epifisiólisis, c o m o la f emora l d is ta l , requ ieren m u c h a energía, son inestables y pueden asociarse a lesiones impor tantes , por e j e m p l o , de la arter ia poplítea. Los t ipos I y II se pueden tratar de f o rma conservadora med ian te reducción y escayola. Los t ipos III y IV (y por extensión, las fracturas t r ip lanares desplazadas) son subs i d iar ios de t r a t amien to quirúrgico. El riesgo de epi f is iodesis es mayor cuan to mayores sean el grado de desp lazamien to y el t i p o de lesión. Las repercusiones de una epi f is iodesis son mayores c u a n d o afecta a una fisis m u y act iva (fémur d is ta l , por e j emp lo ) y cuando el niño es m u y pequeño (queda m u c h o hueso por fo rmar ) . Si se establece una epi f is iodesis , puede intentarse la resección del puente óseo, la distracción de la hemif is is o fisis afectada o la epi f is iodesis de la fisis sana o de la fisis de la articulación cont ra la te ra l .

Figura 8 1 . Epifisiólisis t i p o IV de t ib ia distal

Fracturas en rodete y en tallo verde e incurvación plástica

Las fracturas en rodete, torus o "caña de bambú" ocurren cuando una compresión axial provoca la impactación del hueso cort ica l yuxtame-tafisario en las trabéculas metafisarias, que se separan bruscamente " i n sufladas" por el hueso cort ica l (Figuras 82 y 83). Son muy frecuentes en

6 2

Traumatología

metáfisis distal del radio y son estables; se tratan mediante i nmov i l i z a ción durante tres o cuatro semanas.

Las fracturas en ta l lo verde ocurren cuando una inflexión rompe la cor t ical en un lado, pero la cort ica l contralateral se arruga y abomba sin romperse. Ocur ren con mucha frecuencia en el antebrazo (diáfisis de cubito y radio), presentan una marcada angulación clínica y son inestables (MIR 02-03, 221) ; requieren reducción y una v ig i lanc ia estrecha para detectar y tratar redesplazamientos (Figura 84). Las incurvaciones plásticas son deformaciones sin fractura que pueden pasar desaperc ib i das en la radiografía. Requieren reducción e inmovilización.

Rodete Tallo verde Incurvación plástica

ESTABLE INESTABLE ESTABLE

Figura 82. Tipos de fracturas del niño

Figura 83. Fractura en rodete

Figura 84. Fractura en ta l lo verde

Lesiones traumáticas del codo infantil

Pronación dolorosa (codo de niñera, codo de tracción, pulled elbow)

Subluxación de la cabeza del radio fuera del l igamento anular, que ocurre en niños de entre uno y tres años c o m o resultado de una tracción axial sobre el m i e m b r o superior (alzar al niño cogiéndole de las manos, sujetar bruscamente de la mano al niño cuando intenta echar a correr, etc.) (Figura 85) . Cursa con do lor , codo en semiextensión, an tebrazo en pronación y ausencia de mov i l i d ad activa de la ext remidad superior afectada. La radiografía s imple es norma l . Requiere diagnóst i co di ferencia l con las fracturas de clavícula y las supracondíleas de codo. El t ratamiento consiste en supinar forzadamente el antebrazo en extensión, y a continuación, f lex ionar lo . No se requiere inmovilización posterior (MIR 0 0 - 0 1 , 8 5 ) .

Figura 85. Mecan ismo de producción de la pronación dolorosa

Fractura supracondílea

Su trazo se sitúa en la metáfisis humeral dista l . Es característica en n i ños de 6-7 años. Lo más frecuente es que el f ragmento distal se desplace hacia posterior (fractura en extensión) en un grado var iable.

(53


Las fracturas desplazadas c o m p r i m e n las estructuras vasculonerviosas del codo , pud iendo lesionarlas. La lesión nerviosa aguda más f recuentemente asociada a estas fracturas es la del nervio interóseo anterior, rama del mediano ; su función se explora p id i endo al paciente que j u n te fuertemente los pulpejos de los dedos pr imero y segundo, mientras el exp lorador trata de separarlos. Además, la compresión de la vena braquia l por el f ragmento desplazado d i f i cu l ta el retorno venoso del antebrazo, a cuya distensión cont r ibuye además el hematoma procedente del foco de fractura. Por todo e l lo , estas fracturas son las que con más frecuencia causan síndrome compar t imenta l en el niño, y su inc idenc ia es d i rectamente proporc iona l al t i empo que la fractura pase sin reducir .

El t ra tamiento de las fracturas no desplazadas es la inmovilización con yeso; las fracturas desplazadas requieren urgentemente reducción ce rrada bajo anestesia y estabilización con agujas percutáneas y yeso. La pr inc ipa l complicación de la osteosíntesis de las fracturas supracondíleas es la lesión del nervio cubi ta l por a lguna de las agujas. Es m u y i m portante que la reducción sea rigurosa en todos los planos, inc luyendo el rotac iona l . De lo contrar io , con el c rec imiento , el codo puede angu-larse hacia una de fo rmidad residual en varo o en valgo con compresión tardía del nervio cubi ta l (Figura 86).

TRAUMATISMO CODO

I 1." PULSO RADIAL 2 ° Pulso cubital

NEGATIVO POSITIVO

Cirugía urgente Radiografía

Desplazada No desplazada

Agujas Yeso

CUIDADO

Compresión cubital tardía

Figura 86. A c t i t ud ante una f ractura supracondílea del niño

6.2.Tortícol¡s muscular congénita

Durante el pr imer año de v ida , debe tratarse de forma conservadora con ejercic ios de est i ramiento pasivo, con lo que el prob lema se resuelve en un 8 5 - 9 0 % de los casos. Si no es así, debe realizarse una tenotomía distal del esternocle idomastoideo, entre los d i ec iocho meses y los cuatro años, para evitar un antiestético mo ldeamien to fac ia l .

Figura 87.Tortícolis muscu lar congénita

6.3. Deformidades de la cintura escapular y del miembro superior

Deformidad de Sprengel (elevación congénita de la escápula)

Anomalía congénita más frecuente del hombro . Consiste en la elevación de un omóplato hipoplásico con respecto a la caja torácica; en una tercera parte de los casos existe un hueseci l lo anómalo, denominado hueso omover tebra l , const i tu ido por una placa rombo ida l de cartílago y hueso, en el seno de una fuerte vaina aponeurótica que se ext iende desde el ángulo superior del omóplato hasta la apófisis espinosa, apófisis transversa o lámina de una o varias vértebras cervicales distales.

Clínicamente, se caracteriza por una disminución indo lora de la m o v i l idad escapulocostal que l imi ta la separación del hombro , si b ien la mov i l i d ad escapulohumera l es norma l .

Si la deformidad e invalidez son incapacitantes, se puede plantear el tratamiento quirúrgico con especial cu idado para no lesionar el plexo braquial .

Deformidad de Madelung

Fibromatosis del esternoc le idomasto ideo, de etiología desconocida, presente al nac imiento o a las pocas semanas de v ida. Es más frecuente en el lado derecho, se asocia a luxación congénita de cadera ( 2 0 % de los casos) y cursa con desviación lateral de la cabeza hacia el lado afectado y rotación de la barb i l la hacia el h o m b r o contralateral (Figura 87). A la palpación, se aprecia un engrasamiento en el espesor muscular que suele local izarse cerca de la inserción c lav icular ; a lcanza su tamaño máximo en uno o dos meses.

Angulación progresiva del radio hacia volar y cub i ta l . Es más frecuente en el sexo femen ino y bi lateral en dos tercios de los casos. Se debe a hipofunción de la porción cubi ta l de la fisis radial distal , y generalmente se manif iesta al f inal de la niñez o en la adolescencia. Cursa con do lor insidioso, p rominenc i a dorsal progresiva de la cabeza del cubito y limitación de la mov i l i d ad . Los casos muy sintomáticos pueden tratarse mediante osteotomía cune i fo rme radial asociada a acor tamiento de la ext remidad distal del cubito.

6 4

Traumatología

6.4. Cadera infantil y del adolescente La Tabla 16 resume los cuadros patológicos de la cadera pediátrica.

Displasia de la cadera en desarrollo (enfermedad luxante de cadera o luxación congénita de cadera)

Definición y factores de riesgo

Espectro de patología que abarca desde la cadera luxada o luxable congénitamente, a pequeñas alteraciones de la conformación art icular de la cadera con escasa repercusión clínica. Entre sus factores predisponentes, se encuentran sexo f emen ino ( inf luencia estrogénica), l ax i tud fami l iar , p r im ipa r idad , o l igoh id ramn ios , gemelar idad, macrosomía, presentación de nalgas, D o w n y artrogriposis. Es más frecuente en la cadera izquierda. Un 2 0 % de los casos son bilaterales. Se asocia a otras deformidades relacionadas con posiciones intraútero anormales, especia lmente tortícolis congénita (la incongruenc ia art icular or ig ina cambios no sólo de los extremos óseos, sino también de cápsula, l igamentos, grasa pu lv inar y musculatura) .

R E C U E R D A Los cuadros de cadera in fant i l son más frecuentes en varones, la d isplas ia de cadera en desar ro l lo , q u e lo es en niñas.

Manifestaciones clínicas

La exploración de la es tab i l idad de la cadera es parte de la e x p l o ración neonata l ru t inar ia rea l izada en las pr imeras 72 horas de v ida a t o d o recién nac ido . La cadera neonata l no rma l puede separarse 90°, hasta tocar con la cara lateral del mus lo del niño en la c a m i l l a de exploración. Cuando la cadera está luxada , no es pos ib le separarla por c o m p l e t o . En tal caso, se real iza la m a n i o b r a de O r t o l a n i : c o l o c a n d o el pu lgar del exp lo rador en la cara med ia l del mus lo del recién nac ido y los dedos índice y m e d i o en su cara lateral , se real iza una abducción progres iva, acompañada de presión anter ior sobre la zona de l trocánter mayor , c o n la cadera y rod i l l a a 90° de flexión. La introducción de la cabeza en el acetábulo se perc ibe c o m o un chasqu ido , al saltar la cabeza sobre el reborde acetabular poster ior , y revela que la cadera estaba luxada y es reduc t ib l e . En los casos más graves o e vo luc i onados , la man iob ra de O r t o l a n i no cons igue r edu c i r la cadera. Si la cadera t iene una separación comp le t a , se real iza la m a n i o b r a de Bar low; consiste en co loca r la cadera en flexión y aproximación y la rod i l l a en flexión, para pres ionar con el dedo p u l gar en la ingle sobre la ex t r em idad p r o x i m a l del fémur, t ra tando de desplazar la en sent ido poster ior hasta pe r c ib i r un resalte o chasqu ido que c o i n c i d e con la luxación de la cabeza ; ind i ca que una cadera es luxab le . Por lo tanto , el diagnóstico cl ínico de luxación congénita de cadera se real iza c u a n d o se encuent re a lguna de estas tres a l te rac io nes: limitación de la abducción, man iob ra de O r t o l a n i o man iob ra de Bar low (Figura 88) . Es aconse jab le que esta exploración se repita a las seis semanas y entre los 6 y 10 pr imeros meses de v ida . Existen a lgunos neonatos en los que la única alteración que se detecta en la exploración es un chasqu ido o c l i ck de la cadera, que en muchas ocasiones carece de s ign i f i cado patológico. La ecografía es la p rue ba de elección para va lorar estos chasquidos , y pe rmi te e t iquetar la cadera c o m o norma l o displásica. Otros ha l lazgos clínicos, c o m o la asimetría de pl iegues glúteos, son menos va lorab les .

DISPLASIA CONGENITA DE CADERA ARTRITIS SEPTICA SINOVITIS TRANSITORIA ENFERMEDAD DE PERTHES EPIFISIOLISIS FEMORAL

PROXIMAL

Edad

RN

^ >

RN y lactante 3-8 años 4-9 años Adolescente

f Factores de riesgo

• Sexo femenino • Laxitud familiar • Presentación nalgas • Macrosomía • Oligohidramnios

• Distribución hematógena

• S. aureus • Estreptococos

del grupo B

• Sexo masculino • Infección vía respiratoria

• Sexo masculino • Alt. coagulabil idad sanguínea • Factores mecánicos

• Sexo masculino • Obesidad • Alt. maduración sexual • Alt. endocrinas

Clínica

• Barlow + • Ortolani + • Limitación de la abducción • Asimetría de pliegues

• Cuadro séptico • Inmovilización del

miembro afectado

• Dolor irradiado a la rodilla

• Marcha dolorosa • Cojera

• Claudicación • Limitación de la rotación interna

y abducción • Marcha dolorosa

• Dolor crónico • Limitación de la rotación interna

y dolor sin traumatismo previo

Diagnóstico • Ecografía (elección) • Rx a partir de los 3 meses

• Ecografía • Artrotomía De exclusión

• Rx • Ecografía • RM (diagnóstico precoz)

Rx

Tratamiento

• <6m:arnésdePavl ik • 6 m-24 m: osteotomías

femorales y/o acetabulares • > 24 m: reducción abierta

y osteosíntesis

Artrotomía urgente + AB i.v. Sintomáticos

• Buen pronóstico: Observación y t to . sintomático

• Mal pronóstico: Conservador —> ortesis de centraje Qx —> osteotomía

• Epifisiodesis in situ < 1/3 = sin reducción previa > 1/3 reducción previa

• Osteotomía, sí está muy avanzado

Tabla 16. Cadera in fant i l y de adolescente


¡Clic! ¡Clic!

Maniobra de Barlow

Figura 88. Man iobras de Or to lan i y Barlow

Si una luxación congénita de cadera no se d iagnost ica y trata, con el c o m i e n z o de la deambulación, el a co r tamien to aparente del m i e m bro , la cont rac tura en f lexo y aproximación de la cadera, la rotación externa del m i e m b r o y la insuf ic ienc ia del aparato abductor se t r adu cen en un caminar en el que destaca la marcha de T rende lenburg o "de pa to " : al caminar , el pac iente desvía el t r onco hacia el lado de la luxación. El s igno de T rende lenburg se aprecia v i endo al pac iente desde poster ior en apoyo m o n o p o d a l : la pelvis desc iende en el lado opuesto hasta que la inclinación compensadora del t r onco y la t en sión de los abductores equ i l i b ran el cue rpo . El desarro l lo de artrosis secundar ia sintomática a largo p lazo parece ser más f recuente en las caderas con subluxación o displasia que en las luxac iones completas (MIR 98-99, 197)

Métodos complementarios

La ecografía es el método de elección para valorar la patología de la cadera neonatal , aún cuando todavía no se han os i f icado los e lementos articulares, así c o m o para detectar colecc iones de líquido.

La radiografía s imp le es el método de elección para valorar la d i sp la sia de cadera a part i r de los 3 meses (MIR 00-01 F, 88) ; para valorar la posición de la cabeza f emora l , se t oma c o m o referencia la línea que une ambos cartílagos fisarios t r i r rad iados (línea de Hi lgenre iner ) , la vert ica l tangente al reborde acetabular superolateral (línea de Perkins) y la línea ce rv i coobtura t r i z (de Shenton); estas líneas permi ten apreciar d i ferencias de posición entre la cadera patológica y la norma l (Figura 89) . El ángulo o índice acetabular , f o r m a d o entre las líneas que, desde el reborde acetabular i n f e romed ia l , se d i r igen una hor izonta l-mente y la otra hacia el reborde acetabular superolateral (Figura 90) , es el parámetro más útil para seguir la evolución de la cadera tras la reducción. La cadera norma l t iene un índice acetabular de 20 a 25° a los 3 meses, y de 18 a 21° a los 2 años. Se cons ideran displásicas las caderas con un índice mayor de 28° a los 3 meses, y mayor de 24° a los 2 años. Su reducción en más de 1 0 o durante el p r imer año de t ra t amien to es un signo de buen pronóstico; por el con t ra r io , si continúa s iendo super ior a 25° a los dos años de segu imiento , es factor de mal pronóstico.

Línea vertical de Perkins

Cadera normal Luxación congénita

Figura 89. Líneas de referencia en la luxación de cadera

Figura 90. Radiografía de luxación congénita de cadera izquierda

Tratamiento

Las deformidades de la enfermedad luxante pueden regresar mediante la remodelación asociada al c rec imiento si ]a cadera se mant iene en abducción, previa reducción si está luxada. El método clásico del d o ble pañal ha perd ido v igencia, y las caderas con c l i ck sin displasia no requieren t ratamiento.

Si la displasia o luxación congénita de cadera se diagnost ican en los pr imeros seis meses de vida, el uso de ortesis que mantengan la cadera en abducción es bastante eficaz, tanto para conseguir c o m o para man tener la reducción de la cadera y favorecer su remodelación. • La ortesis más empleada es el arnés de Pavlik, aunque existen

otras a l ternat ivas (almohadón de Frejka, férula de V o n Rosen). Cuando el t r a tamien to se in i c i a al nac im ien to , el arnés se m a n t iene a t i e m p o c o m p l e t o durante dos o tres meses, y a t i e m p o

6 6

Traumatología

parc ia l uno o dos meses más, retirándolo cuando se cons igue una abducción comp le t a y simétrica, no hay ines tab i l idad y el índice acetabular es menor de 30°. Este régimen t iene un porcenta je de fracaso del 1 5 % al 2 0 % .

• En las caderas que no se reducen con el arnés, mantener las en flexión y separación puede aumentar el defecto acetabular pos tero latera l y la d i f i cu l t ad para reduc i r la cadera, c i r cuns tanc ia d e n o m i n a d a " en f e rmedad del arnés de Pavl ik" . Estas caderas no reduct ib les con el arnés pueden tratarse genera lmente med ian te reducción cerrada e inmovil ización con espica de yeso. La cadera debe co locarse en no más de 45 a 55° de abducción (posición

humana) para reduc i r el riesgo de necrosis avascular. La con f i r mación de la reducción se ob t i ene con artrografía y/o TC.

A part i r de los 6 meses resulta difícil i n m o v i l i z a r a niños más grandes y cada vez más act ivos en un arnés de Pavl ik. Más aún, los camb ios patológicos del niño mayor i m p i d e n la consecución de la reducción con el s imp le uso del arnés y las tasas de fracaso superan el 5 0 % por lo que su uso de fo rma aislada no se cons idera aceptable . El t r a tamien to varía depend i endo de si el niño t iene más o menos de 18 meses (Figuras 91 y 92) . Después de una reducción cerrada o abierta de una luxación congénita de cadera se debe co loca r un yeso

CADERA LUXADA EN PACIENTE DE 6-18 MESES DE EDAD

REDUCCIÓN CERRADA, ARTROGRAFlA ±TENOTOM(A ADDUCTORES

Reductible

Arteriografía

Irreductible

< 5-7 mm contraste medial

acumulado

> 5-7 m m contraste medial

acumulado •Mi •

Reducción inestable

Reducción estable en posición humana

(idealmente < 55° abducción)

Espica de yeso

TC

1 Espíca de yeso 3 meses

J Ortesis (24 horas/día) 1 mes

I Ortesis nocturna 2 meses

Reducción abierta y capsulorrafia. Espica de yeso

TC

Espica de yeso 6 semanas

Rehabilitación (rango de movil idad)

Figura 91 .T ra tamien to de la en f e rmedad luxante de cadera antes de los 18 meses de edad

CADERA LUXADA EN PACIENTE DE 18-48 MESES DE EDAD

REDUCCIÓN CERRADA, ARTROGRAFlA ± TENOTOMÍA ADDUCTORES

Reductibí Irreductible

La artrografía muestra < 5-7 m m de acumulación

de contraste medial y la reducción es estable

en "posición humana"

Tratamiento abierto o cerrado (en pacientes

> 24 meses es más frecuente cerrado)

Reducción abierta y capsulorrafia

Sí luxación alta ± presión importante en la reducción, realizar acortamiento femoral ± desrotación ± 10°-15° varo

Inestable I B Estable

Osteotomía pélvica

Valorar la posibil idad de osteotomía pélvica

TC J

Yeso 6 semanas

Rehabilitación

Figura 92. T ra tamiento de la en fe rmedad luxante de cadera a par t i r de los 18 meses de edad

6 7


pelvipédico durante unas semanas para mantener la reducción c o n seguida (Figura 93) .

Existen algunos detalles a destacar: • La reducción cerrada puede requerir la asociación de tenotomía de

los adductores; el valor de la tracción preoperator ia es cont rover t ido y cada vez más c i ru janos se decantan por no usarla.

• La reducción abierta suele requerirse especialmente a partir de los 1 8 meses.

• El ob je t i vo de las osteotomías femorales es fundamenta lmente acortar el fémur para faci l i tar la reducción y la inc idenc ia de osteonecro-sis por exceso de presión. No obstante, también se aprovecha para reducir la anteversión.

Figura 93 . Yeso pelvipédico en un caso de displasia de cadera en desarrol lo bi lateral

La osteotomía pélvica es la que realmente corr ige la patología más i m portante de la displasia. La más empleada es la osteotomía innominada de Salter, aunque muchos c i rujanos se decantan por la realización de otras osteotomías (Pemberton, Dega, etc.). Si no se consigue una reducción adecuada de la cabeza femoral durante el desarrol lo, se generará una displasia y una artrosis secundaria (Figura 94) .

La Tabla 1 7 resume el t ratamiento de la displasia congénita de cadera.

Figura 94. Paciente adu l t o con luxación congénita de cadera izquierda y cambios degenera t i vos secundar ios

EDAD TRATAMIENTO

< 6 meses Reducción cerrada + arnés de Pavlik duran te 2-3 meses con contro les ecográficos

6 meses-2 años

Tracción b landa o cutánea (2-3 semanas), después reducción cerrada (a veces son necesarias tenotomías percutáneas para conseguir la ) y después inmovilización con yeso. En ocasiones es necesaria la reducción abierta

> 2 años Casi s iempre requieren reducción abierta . A veces es necesario asociar osteotomías a la reducción

Tabla 17. Resumen del t r a t a m i e n t o de la displasia de cadera

Artritis séptica de cadera

Cuadro típico del recién nac ido y lactante, si b ien puede aparecer a cua lqu ie r edad . Suele deberse a S. aureus, estreptococos del g rupo B o H. influenzae. Cl ínicamente, cursa con un cuad ro séptico sistémi-co, acompañado de i n m o v i l i d a d (pseudoparálisis) de l m i e m b r o afectado ; el l l an to aumenta cons ide rab lemente con la movil ización de la cadera. Puede demostrarse la presencia de der rame ar t icu lar por eco-grafía. En la radiografía s imp le , la artr i t is séptica puede mostrar una repercusión sobre partes b landas, pero la afectación ósea ev idente se ob je t i va entre dos y tres semanas después del i n i c i o de l cuadro cl ínico (MIR 05-06 , 92) . La sospecha de artr it is séptica just i f i ca la artrotomía urgente de la cadera para su adecuada descompresión, lavado y poster ior drenaje ; la artrocentesis es insuf ic iente . Simultáneamente , es necesar io el e m p l e o de an t ib io te rap ia intravenosa. Sus pr inc ipa les comp l i c a c i ones son la destrucción del fémur p r o x i m a l y las lesiones fisarias.

Q RECUERDA Staphylococcus aureus es el más f r e cuen te también en la ar t r i t i s sépt i ca de l a d u l t o .

Sinovitis transitoria de cadera

Esta inflamación aguda de la articulación de la cadera, de com ienzo brusco y curso au to l im i tado , es la causa más frecuente de do lo r coxo-femoral en niños de 3 a 8 años (con una mayor inc idenc ia entre los 3 y los 5 años). Parece relacionada con infecciones previas de vías altas. Cursa con dolor en la cadera i r radiado a la rodi l la (irradiación compar t ida con cualquier afección de la cadera), limitación de la mov i l i d ad y, ocas iona lmente , f lexo en ausencia de sintomatología sistémica. Para detectar la presencia de f lexo, puede ser necesario ut i l izar el signo de Thomas: en decúbito supino, si el paciente realiza hiper lordosis l u m bar, puede parecer que la cadera a lcanza la extensión comple ta ; si se f lex iona al máximo la cadera contralateral a la que es de interés, la lordosis lumbar desaparece, desenmascarando el f lexo de la cadera afectada, que el paciente no puede extender del t odo , a menos que se l ibere la flexión de cadera contra latera l .

Los métodos complementar ios de diagnóstico aportan pocos datos va-lorables, aunque ecográficamente puede apreciarse un aumento del líqu ido intraart icular (MIR 98-99F, 196). El diagnóstico f inal se establece por exclusión una vez descartadas mediante anamnesis, exploración y métodos complementar ios , afecciones de mayor gravedad c o m o artritis séptica, tuberculosis , osteomiel i t is , enfermedad de Perthes, artritis crónica j u ven i l , neoplasia, etc.

6 8

Traumatología

La mayor parte de los casos remiten de una a cuatro semanas. El único tratamiento necesario es sintomático: observación, reposo y analgésicos o ant i in f lamator ios . Como en cua lquier situación en la que el paciente pueda pasar un t i empo relat ivamente p ro longado en reposo en cama o tumbado , el pr inc ipa l riesgo es que se desarrol le una limitación de la extensión de la cadera (actitud en f lexo) (MIR 01-02, 92) , por lo que, en pacientes en los que la exploración demuestre un f lexo muy marcado (signo de Thomas), conv iene añadir al t ra tamiento una tracción cutánea suave durante una o dos semanas.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes (pseudocoxalgia, osteocondritis deformante juvenil o coxa plana)

Concepto y epidemiología

Consiste en una i squemia de la ex t r em idad p r o x i m a l del fémur en c r e c i m i e n t o que c o n d i c i o n a su osteonecrosis parc ia l y poster ior revascularización y reosificación. Puede aparecer entre los 2 y los 13 años, pero la mayor parte de los casos ocur ren entre los 4 y 8 años. Es uni la tera l en el 9 0 % de los casos, de cuat ro a c i n c o veces más f recuente en varones y poco f recuente en niños a f roamer i canos . Se asocia con retraso de la edad ósea (y ta l la baja que pos te r io rmente se recupera) , h ipe rac t i v i dad , t abaqu i smo pas i vo y a l terac iones de las somatomed inas .

existe afectación bi latera l , deben descartarse otras afecciones, c o m o la displasia epif isaria múltiple, enfermedades inf lamator ias, h ipo t i ro i-d i smo, anemia de células fa lc i formes o enfermedad de Gaucher . La resonancia magnética def ine mejor la extensión de la osteonecrosis en fases inic ia les.

Figura 95. Enfermedad de Perthes izquierda

La relación con la s inov i t i s t rans i tor ia ha s ido un tema deba t i do , pero en la a c t u a l i dad se cons idera que los casos de s inov i t i s que teóricamente e v o l u c i o n a n a en f e rme dad de Perthes son, en rea l i dad , cuadros isquémicos desde su i n i c i o que se d i a g nost ican erróneamente c o m o s inov i t i s t r a n s i tor ia por la escasez in i c i a l de expresión radiológica.

Anatomía patológica

Histológicamente, en las fases iniciales se observa osteonecrosis. La posterior revascularización debi l i ta la estructura ósea y f a c i l i ta la producción de una fractura subcondra l que se asocia con el in i c io de la cojera. Las deformidades se producen durante la reosi f i cación. El c rec imiento del cartílago art icular se ve est imulado, lo que cont r ibuye al desar ro l lo de coxa magna.

Manifestaciones clínicas, diagnóstico y pronóstico

Abultamiento de la cápsula

Rarefacción subcondral

CADERA AFECTADA CADERA NORMAL

Aumento de distancia entre cabeza y cavidad

Densidad aumentada

Epífisis más pequeña

Engrasamiento de la placa epifisaria

Figura 96. Cambios patológicos de la en f e rmedad de Perthes con su expresión radiológica

Clínicamente, se presenta con claudicación insidiosa de la marcha, d o lor moderado y limitación de la mov i l i d ad de la cadera, especialmente abducción y rotación interna. Los estudios de laborator io son negativos. Radiológicamente, se aprecian c inco fases: in ic ia l (radiografía normal u osteopenia), densificación, fragmentación (con o sin visualización de la fractura subcondral o signo de la uñetada de Waldenstróm), reosificación y remodelación (Figuras 95 y 96) (MIR 98-99F, 194). Cuando

Existen varios sistemas para valorar la extensión radiológica de la osteonecrosis. Ac tua lmente , el más aceptado es el sistema del p i lar lateral de Her r ing (A: no colapso, B: co lapso de menos del 5 0 % del pi lar lateral, C: colapso del más del 5 0 % del p i lar lateral) (Figura 97) . La clasificación de Catteral l (afectación del 2 5 % , 5 0 % , 7 5 % o 1 0 0 % de la epífisis) ha perd ido v igenc ia . La Tabla 18 recoge los factores de mal pronóstico de la enfermedad de Perthes.

6 9


Figura 97. Clasificación de Herr ing

Generales

• Edad de comienzo avanzada (< 6 años, pronóstico excelente; > 6 años, incidencia elevada de coxartrosis secundaria)

• Obesidad • Sexo femenino

Clínicos • Limitación de movil idad • Flexo • Inicio brusco

Radiológicos

• Extensión de la lesión (pilar lateral de Herring, grados de Catterall) • Subluxación lateral (> 20%) • Otros (calcificaciones externas a la epífisis, reacción

metafisaria, horizontalización de la fisis, signo de Courtney-Gage)

Tabla 18. Factores de mal pronóstico en la en f e rmedad de Perthes

Tratamiento

El pr imer ob je t i vo del t ratamiento es recuperar la mov i l i dad c o m p l e ta de la cadera, especia lmente la abducción (si no se consigue, debe descartarse la existencia de una cadera en bisagra, por de fo rmidad de la cabeza femoral con una depresión que se encaja en el borde del acetábulo p roduc i endo un efecto de palanca o bisagra). Conseguido

el restablec imiento del rango de mov i l i d ad , existen dos opciones de tratamiento: • Observación. Indicada en pacientes en el grupo A de Her r ing o

l-ll de Catteral l , exceptuando niños mayores de 10 años. A lgunos autores def ienden observar a todos los niños menores de 6 años, independientemente de la extensión de la lesión.

• Procedimientos de contención. El ob je t i vo de estos p roced im i en tos es contener la cabeza femoral en el inter ior del acetábulo para favorecer su remodelación, aunque no parece existir n inguna m o da l idad que la contenga por comple to . Pueden emplearse ortesis en abducción y rotación interna (Atlanta, New ing ton , Scottish-Rite) o realizarse osteotomías. No existe consenso sobre cuándo plantearse la realización de osteotomías, si es mejor realizar osteotomías femorales o pélvicas, y si en ocasiones es conveniente asociarlas. En los pacientes con de fo rmidad residual, puede estar indicada la realización de una osteotomía pélvica de reconstrucción o femoral va lguizante.

Q RECUERDA El primer episodio de dolor se debe a isquemia ósea y requiere reposo para no deformar la cabeza femoral. El segundo episodio de dolor se produce por un aumento en la presión intraósea por una hipervasculariza-ción y requiere ejercicio continuo para evitar el sobrecrecimiento óseo.

Epifisiólisis femoral proximal


Desl izamiento entre el cue l lo femoral y la epífisis femoral p rox ima l , quedando esta última posterior e inferior. Es la causa más frecuente de dolor , claudicación de la marcha y limitación de la mov i l i dad de la cadera del adolescente. Es 2-3 veces más frecuente en pacientes afroamericanos y en el sexo mascul ino (en el que se produce entre los 11 y los 16 años) que en el femen ino (10-14 años). Se asocia a obesidad (el 7 0 % están por enc ima del percenti l 95), h iperact iv idad, retroversión femora l , alteraciones endocrinas que alteran la fisis (h ipogonadismo, h ipot i ro i-d ismo, déficit de G H , h ipopi tu i tuar ismo) , raquit ismo renal y síndrome de D o w n . Clásicamente, se pensaba que la inc idenc ia de bi lateral idad era del 2 5 - 3 0 % , pero actualmente se reconocen cifras mayores (40-6 0 % ) , especialmente cuando se asocia a alguna endocrinopatía.

Q RECUERDA Tan sólo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopatía, aunque es muy característico; lo frecuente es la afectación de varones adolescentes con un retraso en la madurez sexual.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

Clínicamente, se manifiesta por cojera y do lor con la ac t iv idad, que se loca l iza en la cara anterior del mus lo p rox ima l (2/3 de los casos) o la rodi l la (1/3); los pacientes con do lor en la rod i l l a se diagnost ican de forma más tardía y, por lo tanto, suelen presentar mayor desp lazamiento. El m i e m b r o se encuentra en rotación externa y la limitación de la rotación interna aumenta a medida que se f lex iona la cadera, hal lazgo muy característico (MIR 99-00F, 1 0 1 ; M IR98-99F , 198). Desde el p u n to de vista clínico, se dist inguen presentaciones crónicas (más de tres semanas de duración) y agudas, que a su vez se d iv iden en estables (toleran la carga) e inestables (no toleran la carga, inc luso con bastones, su mov i l i dad está muy l imi tada y t ienen peor pronóstico).

70

Traumatología

Radiológicamente, en la fase de p redes l i zamien to sólo se aprec ian a l terac iones fisarias y metafisarias. La ex is tenc ia de des l i zamien to puede detectarse t r azando la línea de K le in-Tre thowan: la p r o l o n g a ción de la cor t i ca l superolatera l del c u e l l o corta un segmento cefál i co de menor tamaño que en la cadera cont ra la te ra l , o inc luso no l lega a rozar la (Figura 98) .

Línea de Klein-Trethowan (izquierda) y desplazamiento posteroinferior de la cabeza femoral en la epifisiólisis femoral proximal (derecha)

Figura 98. Epifisiólisis f emora l prox imal

Tratamiento y complicaciones

Las epifisiólisis agudas inestables deben tratarse mediante reducción cerrada urgente y fijación con uno o dos torn i l los . La demora del tratam ien to de estas lesiones aumenta el riesgo de necrosis avascular. En las epifisiólisis agudas estables y crónicas: • Si el desplazamiento es leve o moderado (ángulo de des l i zamien

to < 50°), se tratan mediante fijación in situ, sin reducción con un to rn i l l o canu lado. El to rn i l l o debe situarse en el centro de la cabeza femoral y a más de 5 m m de la superf ic ie art icular, lo que favorece la epifisiodesis y reduce el riesgo de penetración intraart icular del to rn i l l o (Figura 99) .

• Cuando el desplazamiento es grave (ángulo > 50°), se tratan mediante osteotomía.

(a) Epifisiólisis femoral proximal aguda, (b) Estabilización con dos tornillos canulados

Figura 99. Epifisiólisis f emora l p rox ima l aguda

Existe controversia sobre la necesidad de f i jar profilácticamente la cadera contralateral , p roced im ien to recomendado especia lmente en pacientes con endocrinopatía. Las pr incipales compl i cac iones de la ep i fisiólisis son (1) necrosis avascular en las lesiones agudas no reducidas urgentemente y tras la realización de algunos t ipos de osteotomía, (2) condrol is is o coxit is laminar, si el to rn i l l o penetra intraart icu lamente, y (3) coxartrosis en la edad adulta, comenzando los cambios degenerat i vos en la parte anter ior del acetábulo.

RECUERDA La b i l a t e ra l i dad en las patologías ortopédicas infant i les osc i la entn 2 0 % en la displas ia congénita de cadera y un 5 0 % en la epifisiólisis f emora l p r o x i m a l y en el p ie z a m b o (Figura 100) .

BILATERALIDA

2 0 %

Luxación congénita de cadera

NINAS

5 0 %

Epifólisis femoral Pie zambo

NIÑOS

Figura 100. Epidemiología de las enfermedades ortopédicas infant i les

Anteversión femoral persistente

Definición

El concepto de anteversión femora l hace referencia al hecho de que el cue l lo y cabeza femorales de la cadera normal no son paralelos al eje de flexoextensión (transepicondíleo) de la rod i l la , s ino que "apuntan l igeramente hacia de lante" ; d icha anteversión es elevada al nac im ien to y norma lmente invo luc iona con la maduración esquelética, hasta alcanzar los 15° que suelen existir en la cadera del adul to . El término anteversión femoral persistente se apl ica a pacientes en los que no se aprecia d icha involución.


Clínicamente, se aprecia que estos niños caminan con las puntas de los pies hacia dentro (en la l iteratura anglosajona, este cuadro clínico se denomina , de hecho, in-toeing). En la exploración existe aumento de la rotación interna de las caderas con limitación de la rotación externa. En bipedestación se observa cómo las rótulas se sitúan hacia med ia l , deb iendo colocar los pies en rotación externa para conseguir que se or ienten hacia anterior. Frecuentemente se encuentra que estos niños se sientan sobre la cara media l de los muslos (sedestación en "W" ) y duermen boca abajo, con las caderas en rotación interna. La mejor prueba complementa r i a para evaluar la anteversión del cue l lo femoral es la TC, que permitirá medir con exact i tud la relación del eje del cuel lo femoral con la línea que une el borde posterior de ambos cóndilos femorales.

71


Tratamiento

Se debe expl icar a los padres lo fisiológico y poco trascendente del p ro b lema en niños pequeños, animándoles a observar cómo va corrigiéndose espontáneamente, s iempre y cuando se eviten vic ios posturales; es recomendable que estos niños se sienten con las piernas cruzadas. El uso de aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes, sólo si la act i tud plantea un prob lema en la marcha (caídas frecuentes por t ropezar un p ie contra otro) , o l imitac iones para la práctica depor t i va, está indicada la corrección quirúrgica mediante osteotomía femora l desrotatoria.

6.5. Rodilla

Genu varo y genu valgo

Valgo signif ica que lo distal se desvía hacia media l y varo que se desvía hacia lateral, pero s iempre t omando un punto c o m o referencia, que suele ser una articulación (en este caso la rodi l la ) , un foco de fractura, etc. Por lo tanto, en el genu valgo, la t ib ia se desvía hacia med ia l , y en el genu varo hacia lateral. En el genu varo, las extremidades inferiores semejan una O (hay que recordar esta regla mnemotécnica v-ARO), y en el genu valgo una X.

El genu varo es fisiológico al nac imiento y en el pr imer año de v ida, para corregirse espontáneamente pasando a genu valgo marcado, hacia los 2 años. Esta act i tud suele ser simétrica y no muy intensa, deb ien do evaluar todas aquellas deformidades más acentuadas y, sobre todo, asimétricas. De las muchas causas de genu varo patológico, las más frecuentes son la enfermedad de B lount y el raqui t ismo. La enfermedad de B lount (osteocondrosis deformans tibiae o t ib ia vara) es una lesión de la porción posteromedia l de la fisis t ib ia l p rox ima l con repercusión sobre la metáfisis y epífisis adyacentes. Existen formas infanti les (< 3 años), juveni les (3-10 años) y del adolescente (> 10 años). La t ib ia vara es más frecuente en pacientes afroamericanos y obesos. La forma i n fanti l es bi lateral en el 8 0 % de los casos e indo lora . Las formas juven i l y del adolescente son bilaterales en el 5 0 % y pueden ocasionar dolor . La t ib ia vara infant i l puede tratarse con éxito u t i l i zando ortesis en más del 5 0 % de los casos; cuando fracasa el t ra tamiento con ortesis y en niños de más de 3 años, es necesaria la corrección quirúrgica mediante osteotomía va lguizante t ib ia l o femora l ; en niños mayores, puede realizarse cirugía sobre la fisis (distracción fisaria, hemiepif is iodesis del lado sano, etc.).

El genu valgo es fisiológico a partir de los 2 años y se corr ige progresiva y espontáneamente hasta los 7-8 años, m o m e n t o en que ya adquiere sus valores normales de la edad adulta. Las alteraciones de este proce so pueden ser de or igen congénito (hipoplasia y agenesia de peroné, hipoplasia de cóndilo femoral lateral, incurvación lateral de la t ib ia) ; postraumático (sobre todo , los secundarios a fracturas en ta l lo verde de la metáfisis p rox ima l de la t ibia) o idiopático del adolescente, en que la de fo rmidad no regresa e inc luso aumenta de forma progresiva. Otros procesos pueden dar lugar a genu valgo, c o m o la artritis reumato ide juven i l , las infecciones y las metástasis, estas últimas dando lugar a la formación de puentes óseos fisarios. El genu valgo del adolescente consiste en la persistencia o el aumento de la angulación de las rodi l las en va lgo, por enc ima de dos desviaciones estándar del ángulo femoro-t ib ia l (9 o) o de la distancia intermaleolar (10 cm). La de fo rmidad suele

ser simétrica, no apreciándose otras alteraciones radiológicas ni neu-rológicas. La hemiepif is iodesis def in i t iva o tempora l está indicada en pacientes mayores de 8 años, con angulación superior a 15° y distancia intermaleolar mayor de 10 c m . Cuando la angulación femorot ib ia l supera los 20°, suele ser necesaria una osteotomía var izante femora l .

Osteocondritis disecante de Kónig


Demarcación y desprendimiento de un f ragmento osteocondral en la rod i l la , c o m o consecuencia de traumatismos y/o alteraciones vasculares. Suele presentarse entre los 10 y 20 años, const i tuyendo la causa más frecuente de cuerpos libres a esta edad. Es más frecuente en el sexo mascu l ino . El 8 5 % de los casos se loca l izan en el cóndilo femoral media l , y el 7 0 % lo hacen en el borde lateral del m ismo, sobre la zona intercondílea, en la l lamada "área clásica". Suele ser uni latera l .


Antes de desprenderse el f ragmento, el paciente refiere do lor de i n tensidad var iable que puede acompañarse de derrame art icular; suelen caminar con la t ib ia en rotación externa y presentar do lor con la extensión de la rod i l l a en rotación interna. Cuando el f ragmento se desprende, se fo rma un cuerpo l ibre en la articulación (ratón articular) y aparecen episodios de b loqueo y derrame. La radiografía de elección es la anteroposter ior en visión de túnel. La RM es el método c o m p l e mentar io que mejor de l imi ta la extensión de la lesión.

Tratamiento

En los pacientes menores de 12 años lo habitual es que la lesión cure de forma espontánea y debe realizarse in ic ia lmente un t ratamiento conservador; si pasadas ocho o diez semanas persiste la s in tomato lo gía, está indicada la artroscopia para realizar perforaciones sobre las lesiones que resulten estables (est imulando la unión) o fi jar con agujas aquellas que sean inestables.

En pacientes de mayor edad la curación espontánea es, por el cont ra r io, rara por lo que la artroscopia debe realizarse de forma precoz, y en las lesiones inestables, ext irpar el f ragmento y tratar lo mejor posible el defecto osteocondral resultante.

Existen varias opc iones de t ra tamiento : (1) perforar el hueso subcon dral para est imular su recubr imiento con un te j ido f ibrocart i lag inoso; (2) cubr i r el defecto con injerto osteocondral procedente de zonas de no carga de la rod i l l a del paciente (mosaicoplastia) o con a lo in jer to osteocondral de cadáver; o (3) cubr i r el defecto con un auto in jer to de periost io que aporte células mesenquimales p lur ipotencia les y asociarlo a la administración de factores de c rec imiento (TGF-J3) o condroc i tos autólogos, extraídos de la rod i l l a del paciente en una intervención pre via y cul t ivados in vitro.

Dolor femororrotuliano del adolescente

Es uno de los mot i vos más frecuentes de consul ta entre mujeres ado lescentes. El cartílago art icu lar ro tu l i ano suele tener una consistencia

72

Traumatología

discretamente infer ior a la n o r m a l , por lo que, a veces, se emplea c o m o sinónimo el término cond roma l a c i a ro tu l i ana . El do lo r es genera lmente b i la tera l , de c o m i e n z o ins id ioso, l oca l i zado en la zona ante romed ia l o re t ro r ro tu l i ano , aumenta o se desencadena con ciertas act iv idades c o m o subir y bajar escaleras o sentarse con las rodi l las en flexión (signo del " c i n e " o claudicación de butaca) y puede a c o m p a ñarse de sensación de fa l lo . El ángulo Q ( formado por la intersección de dos líneas, la p r imera desde la espina ilíaca anterosuper ior hasta el cent ro de la rótula, y la segunda desde el cent ro de la rótula hasta la tuberos idad t ib ia l anter ior) suele ser super ior a 20° (Figura 101) y hay do lo r con la contracción cuadr i c ip i t a l contra resistencia. En a lgunos casos puede constatarse hiperpresión en el c o m p a r t i m e n t o femoro-t ib ia l lateral por subluxación y/o inclinación lateral de la rótula. La mayor parte de los casos ceden con el paso del t i e m p o , ayudados por la realización de e jerc ic ios isométricos de cuadríceps en extensión. Ocas iona lmente debe realizarse una sección del retináculo lateral ( l i beración lateral) si existe inclinación rotu l iana o un rea l ineamiento quirúrgico del aparato extensor, casi s iempre p r o x i m a l , si existe subluxación.

i

\ ÁNGULO Q: 15° en valgo \ , (14° en varones y 17 o en mujeres)

y \ Patológico: > 20°

Figura 1 0 1 . Ángulo Q

Apofisitis de tracción en la rodilla

Determinadas apófisis del adu l to están constituidas en el niño por núcleos de c rec imiento independientes separados del núcleo pr inc ipa l por cartílagos fisarios. La tracción muscular excesiva por sobrecarga sobre estos núcleos apofisarios, puede ocasionar una respuesta in f l amato ria. El e j emp lo clásico es la enfermedad de Osgood-Schlatter. Aparece generalmente en to rno a los 12 o 13 años, y es resultado de la repercusión negativa que ejerce el aparato extensor de la rod i l l a sobre la placa fisaria de la tuberos idad t ib ia l anterior. Se caracteriza por do lor sobre la zona menc ionada , durante y después de la act iv idad recreativa o deport iva , acompañado en ocasiones de tumefacción e irregularidades de osificación que se aprecian en la proyección radiológica lateral de rodi l la . El reposo durante varias semanas, l legando en casos extremos a la inmovilización con yeso en extensión, resuelve casi s iempre el p ro b lema. La enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson es otra apofisit is de tracción característica en niños algo más jóvenes (en to rno a los 8 o 9 años) y loca l izada en el po lo infer ior de la rótula; su t ratamiento es similar al de la enfermedad de Osgood-Schlatter.

6.6. Pie infantil

Pie zambo

Definición, epidemiología y manifestaciones clínicas

Es aquel pie que comb ina las deformidades de equ ino (flexión plantar del tobillo), varo (inclinación media l de la planta del pie) y adducto (incurvación media l de los metatarsianos con respecto al retropié (Figura 102) (MIR 03-04, 165). Es la de fo rmidad congénita más frecuente del pie. Afecta a 1/1.000 recién nacidos v ivos, más f recuentemente al sexo mascu l ino (relación 2:1), y es bi lateral en el 5 0 % de los casos. Puede ser pos ic iona l , congénito, teratológico (como cuando se asocia a artrogriposis múltiple congénita) o formar parte de un síndrome (presente en más del 5 0 % de los niños con síndrome de bridas amnióticas [displasia de Streeterj). Además de la de fo rmidad en sí, clínicamente suele apreciarse atrofia de la pantorr i l la e hipoplasia de t ib ia y peroné. El diagnóstico es clínico; aunque radiológicamente pueden apreciarse parte de las deformidades, la interpretación de diferentes parámetros radiológicos es difícil y controvert ida .

Figura 102. Pie z a m b o (adducto-equino-varo) bi lateral

Tratamiento

El t ratamiento de esta de fo rmidad debe comenzarse lo antes posib le ; si es posible, el pr imer día de v ida . En los pies zambos f lexibles, se real i za t ratamiento conservador con yesos sucesivos que progresivamente corr igen el adducto , el varo y el equ ino ; en ocasiones, es necesario recurrir a una tenotomía percutánea del tendón de Aqui les . En los pies zambos rígidos y los que no responden al t ra tamiento conservador o rec id ivan al f ina l izar la corrección con yesos, está ind icado el tratamiento quirúrgico, que suele realizarse entre los 6 y 12 meses de v ida mediante liberación de partes blandas. A veces es necesario añadir transferencias tendinosas u osteotomías.

Pie plano

Es aquel pie en el que se aprecia disminución de la altura del arco p l an tar long i tud ina l . Existen un pie calcáneo valgo congénito, un pie p lano o convexo congénito asociado a astrágalo vert ica l , una forma f lex ib le

73


en el niño y una forma rígida en el adolescente. La presencia de un hueso supernumerar io (escafoides accesorio) en el espesor del tendón del t ib ia l posterior, y j un to al ext remo media l del escafoides tarsiano, puede ocasionar síntomas en los niños con pies planos.

Pie plano-valgo flexible

ortesis; si no ceden las molestias, está ind icado el t ratamiento quirúrgico mediante osteotomías y/o transferencias tendinosas.

La Figura 103 resume las características de los dist intos morfot ipos del pie in fant i l .

Se debe a h iper lax i tud , y existen part idarios de considerar lo una variante de la no rma l idad . Genera lmente es asintomático y se corr ige con la maduración esquelética. La hiperextensión del pr imer dedo del pie generalmente corr ige la de fo rmidad (prueba de Jack). En la mayoría de los casos, el seguimiento periódico en consulta es suf ic iente, pero en los casos con do lor o cansancio con la ac t i v idad física puede precisarse la u t i l i za ción de planti l las (MIR 09-10, 89). Rara vez su sintomatología just if ica la estabilización quirúrgica calcaneoastragal ina.

Pie plano-valgo contracto doloroso del adolescente (coalición tarsal)

Se debe al desarrol lo de una fusión de dos o más huesos del tarso. Afecta al 1 % de la población, y es bi lateral en el 5 0 - 6 0 % de los casos. Puede que en algunos casos exista una tendencia fami l ia r autosómica dominan te . Las coal ic iones más frecuentes son la calcaneoescafoidea y la talocalcánea.

Los pacientes desarrol lan síntomas a partir de la adolescencia al c o m pletarse la osificación de la coalición. Suelen presentar do lor en el retropié que aumenta con la act iv idad y la bipedestación pro longada, así c o m o sensación de inestabi l idad con esguinces de tob i l l o frecuentes. En la exploración, se aprecia va lgo del retropié que no se corr ige al ponerse el paciente de punt i l las , limitación de la mov i l i dad subastragal ina, do lo r con la inversión del pie y molestias con tensión sobre los músculos peroneos, que están acortados c o m o adaptación a la menor mov i l i dad subastragalina y al valgo.

La coalición suele identif icarse en radiografías obl icuas, pero puede ser necesario el uso de TC. El t ra tamiento es in ic ia lmente conservador, con ortesis o inmovilización con yeso en descarga durante seis semanas. Si fracasa, puede realizarse una resección de la fusión con interposición de te j ido en la zona (más ef icaz en las coal ic iones calcaneoescafoi-deas) o realizar una artrodesis subastragalina.

Pie cavo

Se caracteriza por la elevación de la bóveda plantar que puede: 1) deberse a una enfermedad neuromuscular , c o m o distrofia muscular, neuropatías periféricas, po l iomie l i t i s , parálisis cerebral , etc.; 2) quedar c o m o secuela de un pie zambo ; o 3) representar una forma idiopática. En la gran mayoría de los casos, la etiología del pie cavo patológico es neurológica, s iendo necesaria la realización de un electromiogra-ma en estos niños, así c o m o por supuesto la realización de una exploración neurológica detallada (MIR 05-06, 91) . Cursa con do lor e hiperqueratosis sobre las cabezas de metatarsianos y el dorso de las interfalángicas. Su t ratamiento debe ser in ic ia lmente conservador con

1 / V 1

PIE ZAMBO PIE PLANO PIE CAVO

Tratamiento:

• Comenzar desde el 1 d í a • Si es flexible, corrección con yesos (adducto-varo-equino) (sigue el orden inverso: AVE)

• Si es rígido, t ratamiento quirúrgico • Suele precisar tenotomía de Aquiles

• i del arco plantar longitudinal • Dos tipos: - Flexible (corrección al levantar el 1."dedo)

- Contracto doloroso (pensar en coalición tarsal)

• t del arco plantar • Dolor e hiperqueratosis plantar •Tratamiento conservador; si no cede, quirúrgico

• Pensaren origen neurológico (EMG)

Figura 103. Pie in fant i l

6.7. Osteocondrosis

Las osteocondrosis son alteraciones de uno o más centros de osi f icación, caracterizados por degeneración secuencial o necrosis aséptica y recalcificación. Existen varios factores impl i cados en su génesis: a l teraciones de la vascularización, factores mecánicos, núcleos accesorios de osificación, inf luencia genética, etc. A lgunos de estos cuadros han sido ya descritos con anter ior idad. La Figura 104 y la Tabla 19 recogen, por orden alfabético, los epónimos empleados para designar las osteocondrosis más frecuentes. Las Figuras 105 y 106 ofrecen imágenes radiológicas del aspecto de diferentes osteocondrosis.

RECUERDA La única osteocondros is q u e es más f recuente en la mu je r es la de Frei-berg (Kohler II).

BLOUNT Fisis proximal de la t ibia

FREIBERG (KOHLER II) Cabeza del segundo metatarsiano

KIENBÓCK Semilunar

KOHLER Escafoides tarsiano

KÓNIG Epífisis femoral distal (osteocondritis disecante)

LEGG-CALVÉ-PERTHES Epífisis femoral proximal

OSGOOD-SCHLATTER Tuberosidad tibial anterior

PANNER Cóndilo humeral lateral

PREISER Escafoides carpiano

SCHEUERMANN Cuerpos vertebrales

SEVER Tuberosidad posterior del calcáneo

SINDING-LARSEN-JOHANSSON Polo inferior de la rótula

Tabla 19. Osteocondros is

7 4

Traumatología

ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN Localización: platillos vertebrales Epidemiología: varón, adolescente Clínica: • Cifosis dorsal que no corrige la postura

• Acuñamiento de más de 3 vértebras, más de 5 • Tratamiento antes del f in del crecimiento

EPIFISIÓLISIS Localización: cabeza femoral Epidemiología: varón (70%), adolescente (10-15 años) Clínica: • Dolor de cadera, cojera

• Limitación de la rotación interna • Pierna en rotación externa y abducción

ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES Localización: cabeza femoral Epidemiología: varón (75%), escolar Clínica: • Limitación rotación interna y abducción

• Marcha antiálgica • Típico: talla baja (edad ósea retardada)

ENFERMEDAD DE KONIG Localización: cóndilo femoral Epidemiología:varón,adolescente (> 21 años, mala evol Clínica: • Crepitación y bloqueo de la rodilla

• Más frecuente cóndilo interno

ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER Localización:tuberosidad tibial Epidemiología: varón, adolescente Clínica: hinchazón y dolor a la presión local

ENFERMEDAD DE KIENBÓCK Localización: semilunar Epidemiología: varón (80%), adulto joven Clínica: • Dolor de muñeca

• Disminución de fuerza de prensión • Relación con cubitus minimus

ENFERMEDAD DE PANNER Localización: cóndilo humeral Epidemiología: varón, escolar (4-10 años) Clínica: • Dolor y rigidez del codo, que aumenta con la actividad

• Limitación dolorosa a la flexión

ENFERMEDAD DE BLOUNT (TIBIA VARA) Localización: platillo tibial medial Epidemiología: varón, infantil y adulto joven (más benigno) Clínica: • Causa más frecuente de genu varo patológico

• Bilateral en niños, unilateral en jóvenes

ENFERMEDAD DE PREISER Localización: escafoides carpiano Epidemiología: varón, adolescente/joven Clínica: dolor en la muñeca con actividades de fuerza y giros

ENFERMEDAD DESEVER Localización: calcáneo Epidemiología: varón, escolar (6-7 años) Clínica: dolor en el talón

ENFERMEDAD DE FREIBERG (KOHLER II) Localización: cabeza de metatarsianos Epidemiología: mujer, adolescente (12-15 años) Clínica: • Metatarsalgia anterior, que aumenta de puntillas

• Más frecuente el 2.°

ENFERMEDAD DE KOHLER (I) Localización: escafoides tarsiano Epidemiología: varón, infantil (2-9 años) Clínica: • Dolor que obliga a caminar con el borde externo del pie

• Unilateral

Figura 104. Características de la osteocondros is

75


La enfermedad de Sever afecta a niños entre los 6 y 9 años como una talalgia que se acentúa al pellizcar el talón. El tratamiento es sintomático y deja de doler una vez la apófisis posterior del calcáneo se une al resto del hueso

Figura 105. Enfermedad de Sever en calcáneo

Ufe

Figura 106. Enfermedad de Kienbóck, necrosis del semi lunar


Durante una sustitución veraniega de pediatría, una madre de 41 años nos consulta porque cada vez le resulta más difícil colocarle el pañal a su hija primogénita, de 9 meses. El parto fue por cesárea, y la niña ha seguido controles rutinarios del recién nacido sano. Al explorarla, apreciamos una marcada dificultad para la separación de los muslos del bebé y una cierta resistencia a la movilidad activa de las caderas, así como asimetría de los pliegues inguinales y glúteos. Nuestra actitud diagnóstica deberá ser:

1) Radiografía de caderas. 2) Ecografía de caderas. 3) Exploración neurológica exhaustiva. 4 ) Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo. 5) Resonancia magnética y lumbar.

MIR 0 0 - 0 1 F, 88; RC: 1

Al servicio de urgencias es traído un niño de 5 años por dolor inguinal de 48 horas de evolución. Tres semanas antes, había presentado una infección de vías respiratorias altas, tratada con antibióticos. La exploración abdominal es normal, y no se palpan hernias. La cadera presenta limitación dolorosa en todos sus movimientos, y el paciente cojea. La analítica y la radiología son normales, y la ecografía indica un pequeño derrame articular de cadera, probablemente seroso. El primer diagnóstico de sospecha debe ser:

1 ) Artritis séptica de cadera. 2) Artritis reumatoide juvenil. 3) Sinovitis transitoria de cadera. 4 ) Enfermedad de Perthes. 5) Osteomielitis hematógena proximal de fémur.

MIR98-99F, 196; RC: 3

Un varón de 14 años, de constitución obesa, que no recuerda haber tenido un traumatismo, refiere que, desde hace un mes, sufre dolores que se irradian desde la región inguinal izquierda hasta la rodilla e incluso, en ocasiones, sólo los nota en esta articulación. También presenta una discreta cojera y limitación de la rotación interna del miembro. Al realizar la flexión de la cadera, tanto activa como pasivamente, el muslo se desvía en rotación externa. Con estos datos clínicos, ¿por cuál de los siguientes diagnósticos debería decidirse?

1) Osteocondritis de la rodilla. 2) Artropatía degenerativa de la cadera. 3) Displasia congénita de la cadera. 4 ) Enfermedad de Perthes. 5) Epifisiólisis femoral superior.

RC: 5

¿Cuál sería la prueba complementaria que proporcionaría más información sobre el pie cavo de este adolescente?

1) Radiografías simples. 2) Tomografía. 3) Resonancia magnética. 4 ) Electromiograma. 5) Electrocardiograma.

RC: 4

7 6

Traumatología alfil

07. CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL ADULTO

Orientación

MIR r

Aspectos esenciales k.

De este tema, las preguntas versan siempre sobre aspectos muy concretos: la necrosis ósea avascular, en general, y de cadera en particular (como la más frecuente), las indicaciones pero, sobre todo, contraindicaciones de las prótesis (infección y artropatía neuropática), y el manejo de ¡a artrosis en términos generales.

pj~] Entre las causas más frecuentes de necrosis ósea avascular , se encuen t r an todas aquel las q u e afectan a la vascularización, b i en por t r aumat i smos (fracturas y luxac iones ) , microobstrucción (cor t i co ides , obes idad , h ipe r t r i g l i c e r idemias , a l c o h o l i s m o , enfermedades hemáticas, etc.) y otras.

[~2~¡ Las con t r a i nd i c a c i ones para la ar t roplast ia de sustitución son la infección act iva y la artropatía neuropática de Charco t .

El m a n e j o in i c i a l de la artrosis debe i n c l u i r med idas conservadoras , pe ro si persiste el d o l o r y la limitación, se debe opta r por el t r a t am ien to quirúrgico, genera lmente prótesis u osteotomías (espec ia lmente en el genu varo) .

Entre las loca l i zac iones más frecuentes de necrosis avascular atraumática se encuen t ran la cabeza f e m o r a l , humera l y el cóndilo f emora l i n te rno de la rod i l l a .

[~5~| El hallux valgus es una d e f o r m i d a d de l antepié con un a u m e n t o de l ángulo entre el 1,° y el 2 ° metatars ianos. Puede ocas ionar d o l o r por p r o m i n e n c i a c o n el c a l zado , o puede co labora r a desarro l lar d o l o r p lantar (me-tatarsalgia) . C u a n d o existe d o l o r o limitación f u n c i o n a l impor t an te , puede procederse a su al ineación c o n osteotomías correctoras .

7.1. Principios generales

El do lo r y la incapac idad func iona l , asociados al desarrol lo de patología en las art iculac iones del m i embro inferior y superior, const i tuyen en la actua l idad uno de los pr incipales problemas de salud de la sociedad, y su prevalencia va a cont inuar aumentando a medida que se pro longa la esperanza de v ida y la población envejece. El término "cirugía reconstruct iva del adu l t o " hace referencia a la parcela de la cirugía ortopédica en la que se tratan de forma quirúrgica los procesos dolorosos del aparato locomotor de las extremidades del adul to (artrosis, enfermedades reumáticas, procesos degenerativos de los tendones, etc.). La cirugía de sustitución art icular (prótesis) es una de las cirugías más frecuentes en la especia l idad. Existe una serie de términos que conv iene def in ir antes de anal izar específicamente cada patología.

Sinovectomía

LlJ Preguntas

Es la resección de la m e m b r a n a s i n o v i a l . Está i n d i c a d a en la patología p r i m a r i a de la s inov ia l ( c o m o la c o n d r o m a t o s i s s inov ia l o la s inov i t i s v i l l o n o d u l a r p i gmen tada ) , así c o m o en las fases in ic ia les de aque l las en fe rmedades en las que la inflamación s inov i a l es un c o m p o n e n t e i m p o r t a n t e (artr i t is r e u m a t o i d e , po r e j e m p l o ) .

• M I R 0 9 - 1 0 , 8 7 • M I R 0 6 - 0 7 , 8 1 , 8 3 , 8 7 • M I R 0 5 - 0 6 , 8 9 • M I R 0 4 - 0 5 , 8 8 • M I R 0 3 - 0 4 , 2 6 - M I R 0 1 - 0 2 , 9 1 - M I R 0 0 - 0 1 , 8 9 • M I R 9 8 - 9 9 , 9 0 • M I R 9 8 - 9 9 F , 1 0 6

Osteotomía

Consiste en realizar uno o varios cortes en un hueso de forma contro lada para cambiar su alineación. C o m p l e tada la corrección, los fragmentos del hueso se f i jan en la posición deseada para que la osteotomía conso l ide en esa posición y la corrección sea permanente. Puede usarse para corregir deformidades pediátricas, postraumá-

77


ticas o degenerativas, así c o m o para modi f i ca r la transmisión de cargas en art iculaciones con cambios degenerativos (Figura 107).

Q RECUERDA Las ind i cac iones más frecuentes de osteotomía son la de t ib i a va lgu izan-te en el genu va ro degenera t i vo y del p r i m e r metatars iano en el hallux valgus do l o roso .

Figura 107. Varón de 45 años con gonar t ros is med ia l aislada t r a t ado con osteotomía va lgu izante de t ib i a f i jada con una grapa metálica

Artrodesis

Es la fusión de una articulación, e l im inando el do lor procedente de la misma, pero también el rango de mov i l i d ad . Se emplea en aquel los diagnósticos (artropatía neuropática, infecciones activas) o loca l izac io nes ( co lumna lumbar , t ob i l l o , pie, muñeca, pr imer dedo de la mano) en los que se puede fi jar la articulación en una posición func iona l y no existen otras alternativas, especia lmente si el paciente necesita usar de forma muy act iva el m i e m b r o afectado (trabajadores manuales, pac ien tes jóvenes, etc.). Debe evitarse la realización de artrodesis cuando se afectan art iculac iones de fo rma bilateral o simétrica.

Artroplastia de resección

Consiste en resecar ios extremos articulares y dejar que el espacio entre ambos se rel lene de te j ido f ibroso para reducir el do lor y mantener c ier to grado de mov i l i d ad . Se emplea algunas veces para el t ra tamiento del hallux valgus, de las infecciones articulares activas y, en ocasiones, en el fracaso de la artroplastia de sustitución, especia lmente en presencia de infección (Figura 108).

Artroplastia de sustitución

Consiste en sustituir uno (prótesis parcial ) o todos (prótesis total) los extremos art iculantes por implantes que se f i jan al hueso con cemento acrílico, o favorec iendo la penetración de te j ido óseo en la superf ic ie del implante . Es el t ratamiento más frecuentemente empleado para la patología art icular.

Figura 108. Art roplast ia de resección en la articulación coxofemora l (técnica de Girdlestone)

Indicaciones y contraindicaciones

La Tabla 20 recoge las pr inc ipa les ind icac iones actuales de la ar t ro plastia de sustitución. Las pr inc ipa les cont ra ind icac iones son infec ción act iva y artropatía neuropática de Charcot (Figura 109) (MIR 98-99F, 106) .

FRACTURAS

PATOLOGIA ART ICULAR

TUMORES

Fractura desplazada cue l lo femora l edad avanzada Fractura húmero p rox ima l (4 f r agmentos , destrucción cefálica, edad avanzada + luxación o 3 f ragmentos ) Fractura supraintracondílea húmero distal si edad avanzada o patología previa

Artrosis (cadera, rodi l la , h o m b r o , codo) - Primaria - Secundarla (enfermedades pediátricas [displasia,

Perthes, epifisiólisis], artrosis postraumática, Paget, etc.) Enfermedades inf lamator ias c o m o la artr i t is r eumato ide (cadera, rodi l la , h o m b r o , codo, muñeca, dedos de la mano) Osteonecrosis del adu l to (cadera, rodi l la , h o m b r o ) Otras (sinovitis v i l l onodu la r p i gmen tada con destrucción articular, artrodesis previa con mala función o afectación de otras art iculaciones, ar troplast ia de resección previa, etc.)

Reconstrucción tras la resección del t u m o r en cirugía de preservación del m i e m b r o

Tabla 20. Principales indicaciones de la artroplastia de sustitución articular

7 8

Traumatología

Resultados

Cuando la indicación es correcta, los resultados de la artroplast ia de sustitución son excelentes. La mayor parte de los pacientes no t ienen do lor y su rango de m o v i l i d a d suele ser de al menos 2/3 del rango de m o v i l i d a d norma l , lo que se traduce en una gran mejora func iona l y de la ca l idad de v ida . Existen varios estudios que han demostrado que las artroplastias de cadera, rod i l l a y h o m b r o son intervenciones que p roporc ionan más años de ca l idad de v ida que otras intervenciones c o m o la cirugía de revascularización coronar ia o el trasplante renal .

Complicaciones

En la ac tua l idad , el p r inc ipa l factor l im i tan te de la longev idad de las artroplastias es el desgaste de los componentes . La mayor parte de los implantes inc luyen un c o m p o n e n t e de plástico (po l i e t i l eno de u l-traa l to peso molecu la r ) que con el paso de los años se desgasta; las partículas de desgaste repercuten en la función de los osteoblastos y desencadenan una reacción in f l amator ia que destruye el t e j i do óseo, bien f o r m a n d o cavidades en el hueso adyacente (osteólisis), b ien e ro s ionando la zona de hueso a la que está f i j o el imp l an te (a f lo jamiento) (Figura 110) .

Prótesis va mal - AFLOJ FLOJAMIENTO

SÉPTICO

Recambio en dos t iempos Quitar prótesis

Lavado quirúrgico Espaciador de cemento con antibiótico

3-4 meses prótesis nueva

ASEPTICO

Recambio protésico en un t i empo

Prótesis bidimensional

Figura 110. Ac t i t ud ante una prótesis af lojada

Para reduc i r el desgaste, es esencial evitar la realización de artroplastias en pacientes jóvenes y act ivos, s iempre que sea posible , ut i l izar implantes b ien diseñados, con materiales de ca l idad , y cu idar la técnica quirúrgica (a l ineamiento, grosor del plástico, etc.); además, existe gran interés en ut i l izar materiales alternativos al po l i e t i l eno (cerámica, metal) que se desgastan menos, pero t ienen otras compl i cac iones p o tenciales (rotura de implantes, en el caso de la cerámica; liberación de iones tóxicos en el caso del metal) . A nivel exper imenta l , el t r a tamien to con bifosfonatos (a lendronato) parece enlentecer la progresión de la osteólisis, pero su ef icacia no se ha con f i rmado en series clínicas. La osteólisis y el a f lo jamiento pueden requerir t ra tamiento quirúrgico para rel lenar las cavidades osteolíticas (generalmente con a lo in jer to ) y recambiar o revisar uno o todos los componentes .

7.2. Patología articular degenerativa e inflamatoria

Las pr incipales compl i cac iones son: lesión vasculonerviosa, infección, t rombosis venosa profunda, inestabi l idad, fracturas periprotésicas y d o lor persistente, a pesar de una artroplastia aparentemente b ien real izada. El t ratamiento de la infección periprotésica casi s iempre requiere reintervenir al paciente para extraer los componentes y tratar la infección con antibióticos intravenosos; en otra cirugía se puede re implantar una nueva prótesis ( recambio en dos t iempos) , realizar una artrodesis o dejar la articulación en artroplastia de resección.

RECUERDA La ar t roplast ia de resección o técnica de C i rd l e s tone se pref iere a la artrodesis, en caso de fracaso de la prótesis de cadera.

La artrosis, las enfermedades inf lamatorias crónicas (AR, LES, etc.) y la osteonecrosis son los procesos articulares que más frecuentemente trata el c i ru jano ortopédico. Las osteonecrosis de cadera y rodi l la requie ren apartados específicos, y el t ratamiento médico de las enfermedades inf lamatorias lo real izan los reumatólogos, así que en este apartado se exponen el t ratamiento conservador de la artrosis y el t ratamiento q u i rúrgico de la patología art icular (MIR 06-07, 87).

RECUERDA En genera l , los cuadros artrósicos son más frecuentes en mujeres a part i r de los 55 años en una proporción a p r o x i m a d a de 2 : 1 , sobre t o d o en interfalángicas y rod i l l as , y menos en caderas y metacarpofalángicas.

79


Tratamiento conservador de la artrosis

Todo paciente con artrosis requiere un per iodo de t ratamiento c o n servador antes de plantearse el t ratamiento quirúrgico. Las pr incipales medidas empleadas son: • Reducción de las demandas articulares. Los pacientes con artrosis

en la ext remidad inferior deben evitar el sobrepeso, ut i l izar bastón y evitar act iv idades que supongan impactos sobre el terreno (saltos, carrera, etc.). En general , se deben evitar actividades repetitivas que sobrecarguen la articulación.

• Tratamiento farmacológico sistémico (MIR 06-07, 83). El t r a t a m i e n t o sintomático de la artrosis se rea l iza c o n analgésicos (pa race tamol ) y antiinflamatorios no esteroideos. Rec i e n t e m e n t e se ha pres tado m u c h a atención al uso de i n h i b idores se lect ivos de la COX-2 ( ce l e cox ib , r o f e cox ib ) , que p r o d u c e n menos a l te rac iones gast ro intest ina les . Sin e m b a r go, en la a c t u a l i d a d , su uso es c o n t r o v e r t i d o p o r q u e (1) no está c l a ro q u e tengan un per f i l de segur idad y coste super io r a la combinación de A INE c o n v e n c i o n a l e s con protec tores gástricos, y además, (2) en el caso del r o f e c o x i b , el r iesgo de cardiopatía isquémica parece aumen ta r si los pac ientes no t o m a n simultáneamente un ant iagregante (aspir ina) , en c u y o caso el r iesgo ca rd iovascu l a r se igua la c o n el de pac ientes que c o n s u m e n otros A INE , pero el r iesgo d iges t i vo también se igua la .

- Existen algunos preparados con combinac iones variables de glu-cosamina, condroitina-sulfato, S-adenosilmetionina (SAM) y otras moléculas similares que, administrados por vía oral , parecen me jorar los síntomas de la artrosis; su eficacia para enlentecer la p ro gresión de la degeneración del cartílago art icular se ha estudiado sobre todo en las manos y la rod i l la , pero no está demostrada.

• Administración intraarticular de fármacos. Cuando los síntomas no responden al t ra tamiento ora l , puede intentarse la administración intraart icular de fármacos en art iculaciones accesibles, c o m o la ro d i l l a . Clásicamente, se han empleado inf i l traciones con cort icoides y anestésico loca l ; empíricamente, se recomienda no realizar más de tres al año. Ot ra alternat iva es la infiltración con sustancias l u bricantes c o m o derivados de ácido hialurónico, que requieren la realización de una o varias inf i l t raciones. Ambos tipos de in f i l t rac io nes suelen proporc ionar una mejoría transitoria, pero resulta difícil predecir la respuesta y duración de la mejoría en cada paciente.

Tratamiento quirúrgico de la patología articular degenerativa e inflamatoria

El t ratamiento quirúrgico de la patología art icular está ind icado en aquel los pacientes en los que el do lor y las l imitac iones func ionales asociadas a los cambios degenerativos interf ieran d e f o r m a signif icat iva con la ca l idad de v ida del paciente, y en los que se hayan agotado t o das las posibi l idades de t ratamiento conservador durante al menos seis meses (MIR 0 0 - 0 1 , 89). Esto es especia lmente importante para sentar la indicación de artroplastia de sustitución.

Cadera

Aunque en centros especial izados se real izan artroscopias de cadera para patología muy específica (patología del labrum, sinovit is v i l lono-

dular p igmentada) , las intervenciones más frecuentes son las osteotomías y la artroplastia. Las osteotomías se emplean sobre todo para el t ratamiento de la displasia sintomática, causa más frecuente de do lor mecánico y cambios degenerativos en mujeres jóvenes (MIR 01-02, 91). Suelen realizarse osteotomías acetabulares de reconstrucción (como la periacetabular de Ganz) o de rescate ( como la de Chiar i ) . En ocasiones, es necesario realizar osteotomías femorales asociadas a las acetabulares o de forma aislada. El uso de osteotomías en pacientes con coxartrosis ha perd ido v igencia , excepto en niños. El caba l lo de batal la de la reconstrucción de cadera es la artroplastia total (Figura 111). Las indicaciones de artroplastia de resección y artrodesis son excepcionales en la actua l idad.

Paciente con coxartrosis avanzada y dolor invalidante (a) tratado mediante artroplastia total (b)

Figura 111 . Cadera

Rodilla

En los pacientes con camb ios degenerat ivos o in f l amator ios en la articulación de la rod i l l a se c o n t e m p l a n cuat ro in te rvenc iones : • Artroscopia. Está ind i cada para la realización de sinovectomías

en pacientes con artr it is r eumato ide y escasa afectación ósea. En pacientes con artrosis, el desb r idamien to artroscópico no ofrece mejores resultados que el p l acebo .

• Osteotomía. En pacientes jóvenes con gonartros is u n i c o m p a r t i -menta l en varo , se pueden obtener buenos resultados c o n una osteotomía t ib i a l p r o x i m a l va lgu izan te . La osteotomía f emora l va-r izante se emp lea con menos f recuenc ia .

• Artroplastia total de rodil la. Es la intervención más f recuente mente emp leada en pacientes con gonartros is (Figura 112) y c o n artr it is r eumato ide e impor tan te afectación ósea y car t i lag inosa (Figura 113) (MIR 03-04, 26 ) .

• Artroplastia unicompart imental de rodil la. A u n q u e hace unos años perdió v igenc ia , su uso ha vue l t o a resurgir a med ida que se han desar ro l l ado técnicas de cirugía mínimamente invasiva para

8 0

Traumatología

su implantación con menor m o r b i l i d a d . Sus ind i cac iones son s i mi lares a las de la osteotomía.

(a) Gonartrosis. (b) Artroplastia total de rodilla

Figura 112. Rodilla

Figura 113. Imagen in t raopera tor ia de gonar t ros is

Tobillo y pie

A c t u a l m e n t e , las ar t roplast ias de t o b i l l o suponen una a l te rna t i va a las artrodesis en pac ientes c o n una d e m a n d a f u n c i o n a l i n t e rmed i a o baja. La artrodesis es la técnica de e lección para el t r a t a m i e n t o de las a fecc iones degenerat ivas e in f l amator i as de l t o b i l l o y p i e en

pac ientes jóvenes c o n alta d e m a n d a f u n c i o n a l , aun a s u m i e n d o que las a r t i cu l a c iones adyacentes (Chopar t y rod i l l a ) pueden sufr i r dege neración a med io- l a rgo p l a z o . La articulación del t o b i l l o es m u c h o más c o m p l e j a b iomecánicamente que la de la cadera o la r o d i l l a . Si se rea l izara una ar t rop las t ia de t o b i l l o en un pac i en te j o v e n , la prótesis estaría somet ida a una d e m a n d a f u n c i o n a l to r s iona l que causaría un desgaste y una osteólisis p r e c o z , aparecería d o l o r i m por tan te y precisaría de una cirugía meses o algún año después para ret irar la prótesis y rea l izar una ar t rodes is .

Hombro

La artroplastia de h o m b r o es el t ra tamiento de elección de la patología art icular del hombro (Figura 114). Aunque existe c ierto interés por los desbr idamientos artroscópicos, es probable que p roporc ionen resultados similares a los obtenidos en la rod i l l a . La artrodesis de hombro es un p roced imien to re lat ivamente bien to lerado, si el paciente desea realizar act iv idades importantes y está dispuesto a aceptar la reducción de mov i l i dad y función.

(a) Artrosis primaria de hombro, (b) Artroplastia total de hombro

Figura 114. H o m b r o

Codo

El desbr idamiento artroscópico y la sinovectomía están indicados en pacientes con enfermedades inf lamatorias en fases iniciales y en pacientes jóvenes con artrosis. Casi s iempre se asocia a capsulectomía, para recuperar la mov i l i d ad que el codo t iene tanta tendencia a perder. La artroplastia de codo está indicada preferentemente en pacientes con enfermedades inf lamator ias. Su uso en pacientes con artrosis debe reservarse a pacientes por enc ima de los 60 años; en pacientes jóvenes, puede realizarse una artroplastia de interposición. La artrodesis de codo es muy mal tolerada y debe realizarse sólo en situaciones excepcionales.

Muñeca y mano

En pac ientes con c a m b i o s degenera t i vos , suele optarse por la a r t ro desis, m ien t ras que en las en fe rmedades in f l amato r i a s , existe m a y o r interés po r el uso de artroplast ias de sustitución (Figura 115 ) .

81


Figura 115. Imagen radiológica de artrosis a nivel de t rapec io metacarp iana o rizartrosis

7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral

La necrosis avascular de la cabeza f emora l de l a d u l t o puede apa recer po r t r aumat i smos ( luxac iones y f racturas in t racapsulares de cadera) o por en fe rmedades que in ter f ie ren en la irrigación de la ca beza f e m o r a l (Tabla 21 ) . Los factores de r iesgo más f recuentes son c o n s u m o e l evado de a l c o h o l y t r a t am ien to con co r t i co ides (MIR 09-10 , 87 ) . Esta afección es típica de varones de edad med i a . Los pac ientes consu l t an por d o l o r so rdo e i n t e r m i t e n t e , de c o m i e n z o g radua l y re fe r ido a ing le , nalgas y/o r o d i l l a . En la exploración física suele aprec iarse l imitación do lo rosa de la m o v i l i d a d de la cadera , e spec i a lmen te en rotación m e d i a l . A n t e la sospecha de este d i a g nóstico, se debe invest igar la presenc ia de factores de r iesgo asoc ia dos y rea l izar radiografías s imples an te ropos te r io r y ax ia l de ambas caderas, d e b i d o a la e levada p reva l enc i a de b i l a t e r a l i dad ( 5 0 - 8 0 % ) (MIR 98-99 , 90 ) .

CAUSAS

• Idiopática (10-20%) • Traumática (fracturas y luxaciones) • A l coho l i smo • H ipercor t i so l i smo (enfermedad de Cushing y t r a t am ien to con cort icoides) • Trasplante renal • Hemoglobinopatías (anemia fa l c i fo rme y procesos afines) • Pancreatitis • Disbar ismo (enfermedad de Caisson o síndrome de descompresión

de los buceadores) • Enfermedad de pequeños vasos (colagenopatías) • Enfermedad de Gaucher • Gota e h iperur icemia • Radioterapia • Sinovitis con elevación de la presión intraart icu lar • Enfermedades metabólícas

Tabla 2 1 . Causas de osteonecrosis

Si se detectan cambios radiológicos patognomónicos (colapso de la cabeza f emora l , r ad io lucenc i a subcondra l [crescent sign] o secuestro anterolateral ) , puede establecerse el diagnóstico, si b ien será necesa

ria la realización de estudios de imagen ad ic iona les para la correcta estadificación de la lesión. La imagen gammagráfica típica consiste en un área de hipocaptación rodeada por un ha lo de hipercaptación. El ha l l azgo más precoz con RM es una línea de hiposeñal en T 1 . La imagen habi tua l aparece en T2 y se d e n o m i n a s igno de la dob l e línea: una línea de h ipo in tens idad rodea a la zona de h iper in tens idad . Otras técnicas de diagnóstico, c o m o la medición de la presión medu la r , la venografía ósea y la b iops ia ósea, se reservan para los casos en los que hay una elevada sospecha clínica que no se con f i rma con las técnicas de imagen menc ionadas .

Probablemente el proceso que más f recuentemente se confunda con la necrosis avascular no traumática de la cabeza femora l sea la osteoporosis transitoria de cadera. La Tabla 22 recoge el diagnóstico di ferencia l entre estos dos procesos.

OPT NAV

Incidencia Rara Frecuente

Relación V/H 1/3 1/1

Edad V: 40-50 H: embarazo

20-40 años

Niños Excepcional C o m o Perthes

Factores de riesgo

Embarazo Véase Tabla 21

Bilateral Unilateral Bilateral en más del 5 0 %

Debut A g u d o Insidioso

Síntomas Dolor m u y intenso con la marcha

Dolor en reposo

Rx Osteopenia Esclerosis, radiolucencias y colapso

Gammagrafía A u m e n t o homogéneo de captación

Lesión fotopénica localizada

RM Edema d i fuso Lesión focal h ipo intensa

Pronóstico Bueno Progresivo

Tratamiento Conservador Quirúrgico en muchos casos

Tabla 22. Diagnóstico diferencial entre osteoporosis transitoria (OPT) y necrosis ósea avascular (NAV)

El sistema de estadificación de la necrosis avascular más ex t end ido es el p ropuesto por Ficat y Ar le t , que se basa en el aspecto r ad io lógico e i n c luye cua t ro estadios. En el estadio I no existen camb ios radiológicos en la radiografía s imp le n o r m a l . El estadio II se caracte r iza por imágenes radiológicas ind ica t i vas de r e m o d e l a m i e n t o óseo: áreas quísticas de reabsorción y camb ios osteoescleróticos en las z o nas de reparación. El estadio III v i ene de f i n i do por la aparición de co lapso subcondra l con ap l anam ien to de la cabeza femora l (Figura 116) . El estadio IV se cor responde con la aparición de c amb ios d e generat ivos ind ica t i vos de artrosis secundar ia . A esta clasificación se le ha añadido un estadio 0, que se cor responde con una radiografía n o r m a l , en presencia de imágenes por resonancia magnética c o m p a t ibles con necrosis avascular.

En las fases en las que todavía no existe co lapso , pueden intentarse t ra tamientos c o m o el forage (perforación desde la cor t i ca l f emora l lateral para d e s c o m p r i m i r la cabeza isquémica, tomar biopsias y p r o mover la vascularización) asociada o no a in je r to (que puede ser vas-cu l a r i zado de peroné) o c o m o osteotomías femora les , que raramente

8 2

Traumatología

Figura 116. Osteonecrosis de cadera con fractura subcondra l y colapso

pueden intentarse en casos con co lapso poco extenso. En los casos con co lapso (estadios III y IV) el único t ra tamien to ac tua lmente i n d i cado , cuando el d o l o r inter f iere en la v ida no rma l del pac iente , es la ar t roplast ia tota l de cadera.

Las per forac iones de la cabeza f e m o r a l , c o n apor te de in j e r to óseo autó-logo de cresta ilíaca, pueden ser de ayuda para es t imu la r la revascu lar i zación en estadios in ic ia les de necrosis ósea avascular .

7.4. Osteonecrosis de la rodilla

Predomina en el sexo femenino (con una relación 3/1) y en pacientes de edad avanzada (mayores de 60 años en el 8 0 % de los casos). U n o de cada c inco casos es b i latera l . Lo habitual es que la lesión se loca l ice en el área inferior de apoyo del cóndilo femoral med ia l , pero ocas ionalmente se local iza en cóndilo femoral lateral o meseta t ib ia l media l (Figura 11 7).

Suele debuta r en f o r m a de d o l o r in tenso y de c o m i e n z o b rusco b ien d e l i m i t a d o en un área d e t e r m i n a d a , acompañado de de r r ame a r t i cu la r y marcada l imitación de la m o v i l i d a d . En esta fase i n i c i a l , la radiología no p r o p o r c i o n a ha l l azgos (estadio radiológico I). Si se sospecha la lesión, debe so l ic i tarse una gammagrafía o una RM, q u e revelará la presenc ia de una lesión isquémica en la loca l iza-

Figura 117. Imagen in t raopera tor ia de una necrosis ósea avascular de rodil la

ción co r r e spond i en t e . Más ade lante , se suceden c o m o ha l l azgos radiológicos un leve a p l a n a m i e n t o de la p laca subcond ra l (estadio II), la aparición de una z o n a l i m i t a d a de m e n o r dens idad (estadio III), un m a y o r a p l a n a m i e n t o co n delimitación de la z o n a por un reborde denso (estadio IV o de secuestro) , y f i n a l m e n t e , artrosis secundar ia de l c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l med i a l (estadio V) . La o s t eonec ro sis p lantea diagnóstico d i f e r enc i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n lesiones menisca les , gonar t ros is y os t eocondr i t i s d isecante . La Tab la 23 ex presa las p r i nc ipa l e s d i fe renc ias ent re la os teocondr i t i s d isecante y la osteonecros is .

OSTEOCONDRIT IS D ISECANTE OSTEONECROS I S

Edad Adolescente o adu l t o j o ven Mayor de 60 años

Sexo Mascul ino Femenino

Antecedente traumático

En ap rox imadamen te el 5 0 % M u y raro

Comienzo Gradual Brusco

Localización Cóndido med ia l , intercondíleo

Cóndilo media l , zona de apoyo

Anatomía patológica

Lecho vascular Lecho isquémico

Radiología Delimitación; cuerpos l ibres Colapso; no cuerpos l ibres

Tabla 23. Diagnóstico diferencial entre la osteocondrit is disecante y la osteonecrosis de rodilla

Los casos con buen pronóstico y poca p robab i l i dad de evolución a gonartrosis deben tratarse de fo rma conservadora mediante descarga, AINE y f is ioterapia.

En los de mal pronóstico los proced imientos locales (perforaciones, injertos óseos retrógrados) por artroscopia o artrotomía convenc iona l no ofrecen resultados un i fo rmemente satisfactorios ni previsibles; por esta razón, en pacientes jóvenes puede intentarse una osteotomía t i b ia l , pero en pacientes de edad avanzada, se realiza una artroplastia un i compar t imenta l o tota l .

8 3


7.5. Hallux valgus Es una de fo rmidad consistente en la desviación en valgo del pr imer dedo en relación con el eje del pr imer metatarsiano.

Es más f recuente en la m u j e r que en el h o m b r e (con una relación de 5-10/1). Se ha desc r i to la ex is tenc ia de una predisposición f a m i l i a r sobre la q u e i n c i d e n factores mecánicos (uso de zapatos de tacón y pun t a estrecha) , i n f l ama to r i os (artr i t is r eumato ide ) , traumáticos o neurológicos c o n desequ i l i b r i os muscu la res asoc iados (parálisis espástica).

Se caracteriza por proliferación ósea (bunión) y bursit is en la cara me dial del pr imer metatarsiano, do lor en la articulación metatarsofalángi-ca del pr imer dedo, metatarsalgia de transferencia y deformidades en garra o mar t i l lo de los dedos adyacentes. Radiológicamente, se aprecia en muchos casos un aumento del ángulo entre pr imer y segundo metatarsiano.

El t ra tamiento debe ser in ic ia lmente conservador, con analgesia y p l an ti l las de descarga. La cirugía está indicada cuando el do lor l imi ta la v ida normal del paciente. En el paciente joven , se real izan osteotomías proximales , diafisarias o distales para conseguir una buena fórmula metatarsal y la corrección del hallux valgus (Figura 118). En pacientes

de edad avanzada, existen part idarios de ut i l izar la artroplastia de resección de Keller-Brandes. En los casos asociados a artritis reumato ide y a alteraciones neuromusculares p roporc iona mejores resultados la artrodesis metatarsofalángica (MIR 06-07, 81).

Figura 118. Reconstrucción de antepié c o m b i n a n d o varias osteotomías para consegui r una buena fórmula metatarsal y centrar el p r imer metatars iano

sobre los sesamoideos

r

Casos clínicos representativos L.

Un hombre de 45 años, cuyos únicos antecedentes son una hipercolesterolemia sin control y una ingesta de aproximadamente 100 g de alcohol diarios, consulta por dolor muy intenso en el muslo, de inicio brusco hace 2 semanas, sin antecedente traumático. El paciente camina a duras penas con marcada cojera y ayudándose de 2 muletas. El diagnóstico más probable es:

1) Osteoporosis transitoria. 2) Coxartrosis. 3) Fractura por estrés del cuello femoral. 4) Espondilitis anquilosante con afectación monoarticular. 5) Necrosis isquémica de la cabeza femoral.

MIR 05-06, 89; RC: 5

Una paciente obesa, de 75 años, consulta por dolor intenso en la rodilla de 2 semanas de evolución, sin antecedente traumático. Presenta varo bilateral de rodillas, mínimo derrame articular, movil idad completa pero dolorosa, y no se aprecian inestabilidades. ¿Cuál de las siguientes será la etiología más probable?

1) Meniscopatía. 2) Osteocondritis. 3) Fractura por estrés de meseta tibial.

4) Gonartrosis.

5) Artritis reumatoide.

MIR 04-05, 88; RC: 4

¿Cuál es el tratamiento más adecuado de una infección protésica? 1) Recambio de la próte

sis en dos tiempos con antibioterapia asociada.

2) Antibioterapia oral. 3) Rehabilitación y calor

seco local. 4) Lavados articulares por

artroscopia. 5) Fijación externa y co l

gajo muscular.

RC: 1

8 4

Traumatología

08. PATOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Aspectos esenciales

Es quizá el tema más ¡mpredecible en cuanto al tipo de preguntas que han caído hasta ahora; el único bloque constante es el de la escoliosis, sobre todo la idiopática, así que hay que estudiar bien la clínica y su manejo. Del resto, es conveniente reapasar el manejo general de las fracturas y el concepto de espondilolistesis y espondilólisis.

f J J Las fracturas vertebrales estables se t ratan m e d i a n t e corsé a n ive l l umbar , y las inestables m e d i a n t e fijación-artrodesis c o n to rn i l l o s y barras, segu ido en ocas iones de descompresión neurológica.

[J] La escol iosis idiopática de l ado lescente (niñas-curvas torácicas derechas) es la más f recuente y debe tratarse a part i r de los 30° c o n corsé, y a par t i r de los 50° med ian te cirugía, si no se ha c o m p l e t a d o la madu rez ósea (Risser 5) .

f J J La espondi lo l is tes is es el desp l azamien to de una vértebra sobre o t ra : la degenera t i va del a n c i a n o es L4-L5 y la ístmica o postraumática del j o v e n es L5- S1 , y se debe a f rac tura de la pars interarticularis o espondilólisis.

|~4~¡ U n acuñamiento de 5 o en tres o más vértebras consecut ivas o cifosis de más de 50° es sugerente de una cifosis de Scheuermann .

8.1. Fracturas vertebrales

Definición de inestabilidad

CE) Preguntas

- MIR 09-10, 90 - MIR 05-06, 93 - MIR 04-05, 191 -MIR 02-03, 217 - MIR 01-02, 88 - MIR 00-01, 84, 180 - MIR 97-98, 257

La co lumna vertebral suele describirse c o m o un comp le jo fo rmado por tres co lumnas: anterior (hemivértebra y hemidisco anteriores), media (hemi vértebra y hemidisco posteriores) y posterior (arcos vertebrales y su soporte l igamentoso, Figura 119). La lesión de los elementos posteriores cond i c i o na la presencia de inestabi l idad, que en las fracturas vertebrales se define c o m o la probab i l idad de conduc i r en el momen to de la lesión o en el futuro a do lor mecánico o alteraciones neuro logías. En la co l umna cerv ica l , los criterios de inestabi l idad más impor tantes son: angulación interespinosa mayor de 11° y traslación del cuerpo vertebral mayor de 3,5 m m . En la co lumna dorsolumbar, los criterios de inestabi l idad más importantes son: compresión de más del 5 0 % de la a l tura de la co lumna anterior y cifosis angular mayor de 25-30°.

Columna anterior Columna media Columna posterior

Figura 119. Co lumnas del raquis

RECUERDA La lesión de la c o l u m n a p o s t e r i o r o r i g i n a u n a i n e s t a b i l i d a d q u e se m a n i f i e s t a c o n d o l o r mecán i co y lesión n e u rológica.

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EXPLORACIÓN DE FUERZA, REFLEJOS Y SENSIBILIDAD EN EESS Y EEII

Normal Déficit

Ausencia de lesión neurológica

Metilprednisolona i.v. (dosis de carga 30 mg/kg 15 min + mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante 23 h,

si han pasado < 3 h y 47 h, si han pasado 3-8 h + protector gástrico i.v.)

Función sensitiva y motora distal a la lesión

Parcialmente conservada

Presente

Totalmente ausente

Reflejo bulbocavernoso

Lesión neurológica completa

Monitorizar evolución déficit

Progresa

Función segmentos medulares sacros • Flexión primer dedo pie • Sensibilidad perianal •Tono rectal

Preservada

Valorar a las 24 horas

Ausente

No progresa

Lesión neurológica completa

Lesión neurológica incompleta progresiva

Lesión neurológica incompleta no progresiva

Tratamiento quirúrgico urgente

Valorar cirugía en las primeras 6 horas

Tratamiento quirúrgico diferido

Figura 120. A l g o r i t m o de valoración y t r a t a m i e n t o de las fracturas vertebrales en función de su lesión neurológica asociada Lesiones traumáticas de la c o l u m n a

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Traumatología

Valoración neurológica

La valoración neurológica (Figura 120) es parte esencial del mane jo de estas fracturas. Es importante recordar que el cono medular llega hasta el nivel vertebral L1 ( inmediatamente distal se encuentra la cola de cabal lo) y que la médula ocupa el 5 0 % del canal a nivel del atlas, y el 3 5 % a nivel cervical y dorso lumbar .

El shock medular se def ine c o m o la ausencia de función medular debida, no a lesiones morfológicas, sino a disfunción. Se caracteriza por la ausencia de reflejos medulares (el hab i tua lmente exp lorado es el bulbocavernoso) , suele ceder en las primeras 24 horas (aunque puede persistir hasta un mes), y hasta entonces no permite valorar la extensión y progresiv idad de la lesión. A diferencia del shock medular , el shock neurogénico es un estado de hipotensión y bradicardia secundario a la regulación del sistema nervioso autónomo que puede asociarse a las lesiones medulares y reduce la tensión arterial por disminución de la resistencia vascular periférica.

Si el paciente presenta déficit neurológicos y no está en shock medular , el diagnóstico es de lesión neurológica asociada a la fractura vertebral . La lesión neurológica puede ser comple ta (ausencia total de función sensitiva y motora por debajo del nivel de la lesión) o incompleta . Si es incompleta , hay que explorar periódicamente la función neurológica porque la única indicación de cirugía urgente de las fracturas vertebrales es la existencia de una lesión neurológica incompleta y progresiva. A lgunos autores consideran indicación de cirugía urgente la existencia de una lesión neurológica incomple ta de menos de seis horas de evo lución sea o no progresiva.

Existen varios estudios (especialmente los l lamados NASCIS [National Acute Spinal Cord Injury Study]) que demuestran que la administración de met i lpredn iso lona i.v. (dosis de carga de 30 mg/kg en 15 m i n , seguida de dosis de manten imien to de 5,4 mg/kg/h durante 23 horas), en las primeras 8 horas tras la producción de una lesión medular aguda, mejora la función neurológica del paciente al año de evolución. Puede que en los pacientes en los que se in ic ia el t ratamiento entre 3 y 8 ho ras desde la producción de la lesión, la prolongación del t ratamiento con cort icoides de 24 a 48 horas sea benefic iosa. Debe asociarse la administración intravenosa de un protector gástrico para evitar que se produzcan hemorragias digestivas. Se han descrito casos de osteonecrosis múltiple en pacientes tratados con dosis tan altas de cort icoides, pero se considera que la relación riesgo-beneficio del t ratamiento con cort ico ides just i f ica su uso.

Lesiones traumáticas de la columna cervical

Lesiones occipitocervicales

La estabi l idad entre el occ ip i ta l y la co l umna cerv ica l depende de las art iculac iones entre los cóndilos occipi ta les y el atlas, y de la integr idad de los l igamentos alares y la membrana tector ia.

Las lesiones traumáticas occ ip i tocerv ica les son más frecuentes en n i ños, y suelen ser resultado de accidentes de tráfico. Tienen una elevada morta l idad y alta inc idenc ia de lesiones neurológicas. Radiológicamente, se caracter izan por un aumento de la distancia entre odonto ides y basión (parte infer ior del clivus) y/o una distracción vert ical superior a 2 m m . Salvo que se trate de fracturas no desplazadas de cóndilos occipi ta les, que pueden tratarse de forma conservadora, el t ratamiento

de las lesiones inestables occ ip i tocerv ica les es la artrodesis desde el occ ip i ta l hasta C2.

Fracturas deC1

Aunque el atlas puede sufrir fracturas que afecten sólo a uno de los arcos o las masas laterales (ambas subsidiarias de tratamiento con ortesis cervical ) , la fractura típica de C1 es la fractura de Jefferson, o fractura en estal l ido (habi tualmente en cuatro fragmentos). Se produce por t r au matismos axiales y no suele asociarse a déficit neurológico. Si, en la proyección de boca abierta, se aprecia un desplazamiento de las masas laterales superior a 7 m m , se considera que existe una lesión asociada del l igamento transverso, en cuyo caso se recomienda tracción con halo durante 6-8 semanas, seguida de halo-chaleco hasta el tercer mes. En caso contrar io , la fractura puede tratarse con una ortesis cerv ica l .

Q RECUERDA En la f ractura de Jefferson, no se p r o d u c e lesión neurológica, mient ras q u e en la de hangman sí ( f ractura del ahorcado ) .

Lesiones del l igamento transverso (inestabilidad atloaxoidea)

Las rupturas traumáticas del l igamento transverso son lesiones típicas de pacientes mayores de 50 años. Radiológicamente, se caracterizan por una distancia atlas-odontoides superior a 5 m m ; se tratan con artrodesis posterior C1-C2. En pacientes con artritis reumatoide y síndrome de D o w n puede producirse una elongación crónica del l igamento que no requiere tratamiento quirúrgico a menos que produzca sintomatología neurológica. Estos pacientes pueden sufrir complicaciones neurológicas con traumatismos cervicales relativamente banales, siendo necesaria una minuciosa exploración neurológica en estas circunstancias (MIR 02-03, 217).

Fractura de apófisis odontoide

Se clasif ican en tres t ipos (Figura 121):

Tipo i

Figura 121 . Tipos de fractura de apófisis o d o n t o i d e

• Tipo I ( 1 0 % ) . Fractura de la punta (proximal al l igamento transverso). Es estable y se trata con ortesis cerv ica l , a menos que fo rme parte de una inestabi l idad occ ip i tocerv i ca l .

8 7


• Tipo II ( 6 0 % ) . Fractura de la base. Presenta una inc idencia de ausencia de consolidación de - 2 0 - 4 0 % . En pacientes jóvenes (< 40 años) con menos de 4-5 m m de desplazamiento y menos de 10° de angulación, se tratan con halo-chaleco. En caso contrar io, se realiza una osteosíntesis con torn i l lo (conserva más mov i l idad , pero t iene mayor inc idencia de fracaso) o una artrodesis C1-C2.

• Tipo III ( 3 0 % ) . Fractura a través del cuerpo. Se trata con tracción craneal , seguida de halo-chaleco (MIR 01 -02, 88).

Espondilolistesis traumática del axis (fractura del ahorcado)

Esta fractura se produce a través de la pars interarticularis de C2. Se clasif ica en tres t ipos: • Tipo I ( 3 0 % ) . Se produce por hiperextensión, es mínimamente des

plazada (< 3 m m , no angulación) y estable. Si, mediante radiografías en estrés, se conf i rma que no es una lesión t i po II, puede tratarse con ortesis cervical o halo-chaleco.

• Tipo II ( 6 0 % ) . Se produce por hiperextensión seguida de flexión y compresión axia l , o r ig inando una lesión discal C2-C3 con traslación y angulación de la fractura. Si la fractura t iene una angulación importante sin traslación, se clasif ica c o m o HA. Estas fracturas se tratan con tracción craneal seguida de halo-chaleco.

• Tipo III ( 1 0 % ) . Se produce por flexión seguida de extensión y se caracteriza por la asociación de luxación unifacetaria o bifacetaria. Se trata mediante reducción abierta y osteosíntesis.

Traumatismos cervicales bajos (C3-C7)

realizar una resonancia magnética para descartar una lesión discal asociada, en cuyo caso es necesario asociar una artrodesis anter ior a la artrodesis posterior.

• Fracturas en estallido. Se producen por traumatismos axiales con flexión, y se asocian con frecuencia a déficit neurológicos. Si rad io lógicamente se aprecia la separación de un f ragmento anteroinfer ior del cuerpo (fractura en lágrima [teardrop]), existe inestabi l idad grave. Todas estas fracturas deben inmovi l izarse de urgencia con una tracción craneal . Si el paciente presenta alteraciones neurológicas, se trata mediante corpectomía y artrodesis por vía anterior, añadiendo una artrodesis posterior si la c o l u m n a posterior es inestable. En presencia de integr idad neurológica y lesión de la co l umna posterior o fragmentos en lágrima grandes, la fractura se trata mediante artrodesis posterior. Los pocos casos sin alteraciones neurológicas ni lesión de la co l umna posterior se pueden tratar con tracción craneal, seguida de halo-chaleco durante tres meses.

Fracturas de la columna dorsolumbar

El 5 0 % de las fracturas dorsolumbares asientan en la zona de transición D12-L1 . Una de sus compl i cac iones es el desarrol lo de íleo paralítico, por lo que deben mantenerse a dieta durante un per iodo prudenc ia l y v ig i lar el tránsito intest inal . Las fracturas de la co l umna dorsal son más estables que la de la co l umna lumbar , pero sus lesiones neurológicas asociadas t ienen peor pronóstico. De acuerdo con la clasificación de Denis, se dist inguen cuatro t ipos de fractura (Figura 122).

Esguince cervical . Los traumat ismos de la co l umna cerv ica l con extensión seguida de flexión brusca (accidentes de tráfico en los que se recibe un golpe por detrás) pueden ocasionar lesiones l igamentosas de evolución muy var iable. El t ratamiento in ic ia l c o n siste en uso de collarín b lando, isométricos y AINE; suelen asociarse relajantes musculares. Si a las 3-4 semanas persisten las molestias, deben realizarse radiografías laterales, en flexión y extensión máximas, para valorar una posible inestabi l idad residual. En caso de duda, puede estar ind icada una resonancia magnética. Un 1 0 % de los pacientes presentan do lor residual . Fracturas de apófisis espinosas/transversas; fracturas por compresión simple. Las fracturas del cuerpo vertebral por compresión s imple se tratan con ortesis cerv i ca l . Cuando se visual iza únicamente una fractura de apófisis espinosa o transversa, es necesario realizar una TC para descartar lesiones asociadas. Si no existen lesiones asociadas, se tratan con ortesis cerv ica l . Se denomina fractura del paleador (clay shoveler's fracture) a la avulsión de la apófisis espinosa de C7. Subluxaciones y luxaciones. Las luxaciones uniface-tarias de la c o l u m n a cervical sin fracturas asociadas se intentan reducir de forma cerrada u t i l i zando un halo craneal , y con el paciente despierto, para moni tor izar el status neurológico. Si se consigue la reducción, se tratan con tracción craneal , seguida de halo-chaleco ; raramente la reducción cerrada no se consigue y hay que realizar una reducción abierta. Las luxa c iones unifacetarias con fractura y las bifacetarias se tratan mediante reducción cerrada urgente, seguida de artrodesis posterior; en las bifacetarias, conv iene

Fractura del ahorcado o hangman s fracture (C2)

Fractura de Jefferson o en estallido del atlas (C1)

Fractura acuñamlento o por flexión

Fractura de Chance o por flexión-distracción (dorsolumbares)

Figura 122. Otros tipos de fracturas vertebrales

8 8

Traumatología

Por compresión (acuñamiento)

Se def inen c o m o fracturas en las que la co lumna anterior está afectada y la co l umna media preservada, por lo que no suelen presentar lesiones neurológicas asociadas. Las lesiones estables (compresión de la co l umna anterior < 5 0 % , cifosis angular < 25°) se tratan de forma conservadora con reposo en cama, seguido de corsé. En lesiones inestables el t ratamiento es quirúrgico. Las fracturas que se producen por una flexión del t ronco , sin t raumat ismo ax ia l , se asocian con frecuencia a osteoporosis, enfermedad en la que const i tuyen uno de los t ipos más frecuentes de fractura. En la osteoporosis suele optarse por el tratamiento conservador (reposo en cama, seguido de ortesis) inc luso en fracturas que reúnen criterios de inestabi l idad; cuando el do lor asociado a fracturas en vértebras osteopénicas no se contro la con tratamiento conservador, puede realizarse una vertebroplastia percutánea (expansión del cuerpo vertebral , seguida de re l leno del m ismo con cemento acrílico o sustitutivos óseos) (Tabla 24).

INDICACIÓN QU IRÚRG ICA OBJET IVOS QU IRÚRG ICOS

> 5 0 % ap las tamiento > 5 0 % ocupación canal > 25° acuñamiento dorsal

< 1 5 % cifosis > 7 5 % canal l ibre

Tabla 24. Resumen del t ra tamiento de las fracturas de la co lumna dorso lumbar

Estallido

Se definen como fracturas que afectan tanto a la co lumna anterior c o m o a la co lumna media (Figura 123). En la radiografía anteroposterior, se aprecia aumento de la distancia interpedicular, y en la lateral, invasión del canal medular por fragmentos de la mi tad posterior del cuerpo vertebral . Se asocian a lesiones neurológicas en el 5 0 % de los casos. Suele recomendarse tratamiento quirúrgico en fracturas con déficit neurológico, cifosis angular mayor de 25° o una ocupación del canal de más del 5 0 % .

TI i§* J '̂ 5S* t Figura 123. TC 3D con fractura de estal l ido ver tebra l de L1

Flexión-distracción

Las también l lamadas "fracturas del cinturón de segur idad" se caracter izan por lesiones por distracción de las co lumnas posterior y media ,

con integr idad de la co lumna anterior. T ienen una inc idenc ia baja de lesión neurológica (< 1 0 % ) . La lesión puede producirse a nivel óseo (fractura de Chance) o l igamentoso. Si la lesión pasa tota lmente por hueso, el t ra tamiento es conservador; si existe afectación l igamentosa o una lesión neurológica, el t ra tamiento es quirúrgico.

Fracturas-luxaciones

Se def inen por lesión de las tres co lumnas c o m o resultado de flexión-rotación, c i za l l amien to o flexión-distracción (estas últimas, l lamadas luxaciones facetarías bilaterales, se d i ferenc ian de la categoría anterior por la afectación de la co l umna anterior) . Este es el t i po de fractura con una mayor inc idenc ia de lesiones neurológicas asociadas. El t ra tamien to es s iempre quirúrgico.

8.2. Escoliosis

Valoración del paciente con escoliosis

La escol iosis se def ine c o m o la desviación de la c o l u m n a vertebra l en los tres planos del espacio, f ronta l (curvas de c o n v e x i d a d derecha o izqu ie rda ) , lateral (d i sminuye la lordosis l umbar y la cifosis dorsal) y axia l ( componen te de rotación vertebra l ) . La escol iosis verdadera o estructurada debe d is t ingui rse de la ac t i tud escoliótica, no estructurada o f u n c i o n a l : • En la escoliosis estructurada la c o l u m n a rota sobre su eje a la vez

que se incurva . Esta rotación se detecta cl ínicamente c o n el test de Adams (cuando el pac iente f l ex iona su c o l u m n a , existe as imetría de la posición de la par r i l l a costal y/o los f lancos lumbares) y radiológicamente, v a l o r ando c a m b i o de posición de los pedículos vertebrales. Las apófisis espinosas rotan hacia la concav idad de la curva . La d e f o r m i d a d aumenta a med ida que el esqueleto crece; por e l lo , la d e f o r m i d a d f ina l es m u c h o mayor en pacientes en los que la escol iosis c o m i e n z a a una edad t emprana o en los que queda m u c h o t i e m p o para comp le ta r la maduración esquelét i ca .

• En la actitud escoliótica, no existe rotación ver tebra l . Suele ser postura l , antiálgica o secundar ia a patología fuera de la c o l u m n a ( como d i fe renc ia de l ong i t ud de m iembros infer iores) . La esco l i o sis genera lmente desaparece en decúbito sup ino .

La escol iosis raramente ocas iona do lo r ; si existe d o l o r asoc iado, se deben sospechar ciertas etiologías, c o m o infección o tumores (osteob las toma) . Sin embargo , supone una alteración impor t an te de la imagen corpora l que es mal aceptada por el pac iente , espec ia lmente en la ado lescenc ia . Además del p r o b l e m a estético, cuando la escoliosis es grave y se in i c i a a edades tempranas , se asocia a a l terac iones del desar ro l lo de la caja torácica que pueden ocas ionar en la edad adul ta insuf i c i enc ia respirator ia con sobrecarga de las cámaras cardíacas derechas y progresar a insuf i c i enc ia cardíaca derecha y cor pulmonale (MIR 0 0 - 0 1 , 180) .

En la exploración del pac i en te con esco l ios is , debe prestarse a ten ción a la m a g n i t u d de la d e f o r m i d a d . A l rea l izar el test de A d a m s , puede med i rse el ángulo de rotación del t r o n c o (ART). Además, debe va lorarse el e q u i l i b r i o de l t r o n c o c o n el test de la p l o m a d a ( suspend iendo un peso desde la apófisis espinosa de C 7 y m i d i e n d o

8 9


cuánto se aleja de l p l i egue ¡nterglúteo). Es necesar io rea l izar una valoración neurológica, c a rd io r r e sp i r a to r i a y de l desa r ro l lo pube ra l de a c u e r d o c o n la escala de Tanner (para va lo ra r el t i e m p o que queda para la m a d u r e z esquelética, y po r lo t an to , el r iesgo de p r o gresión). La ex i s tenc ia de a l te rac iones cutáneas (zonas de p i g m e n tación, n e u r o f i b r o m a s , etc.) puede o r i en ta r hac ia la etiología de la d e f o r m i d a d (Tabla 25 ) .

IDIOPÁTICA

• Infant i l (0-3 años) • Juveni l (4 años-comienzo pube r t ad ) • Del adolescente ( comienzo pubertad-c ierre fisario) • Del a d u l t o (después de l cierre f isario)

NEUROMUSCULAR

• Neuropática - M o t o n e u r o n a super ior : parálisis cerebral ,

Fr iedrelch, Charcot-Marie-Tooth, s i r ingomie l ia , etc. - M o t o n e u r o n a infer ior : po l iomie l i t i s ,

m i e l omen igoce l e paralítico, atrof ia muscular espinal , disautonomía fami l iar de Riley-Day, etc.

• Miopática: ar t rogr ipos is , distrofias musculares (por e j emp lo , Duchenne) , etc.

CONGÉNITA

• Mal formac iones vertebrales (defectos de formación, defectos de fusión)

• Ma l formac iones costales (fusión costal) • Asociados a déficit de t e j i do neura l :

m i e l omen ingoce l e no paralítico, d ias tematomie l i a

OTRAS

• Neurof ib romatos i s • Alteraciones mesenquimales (Marfan, homoc is t inur ia ,

Ehler-Danlos, osteogénesis imperfecta ) • Traumática (fracturas, luxaciones) • Por cont rac tura de partes blandas (empiema,

quemaduras ) • Displasias óseas (acondroplas ia , displasia

espondi loepi f isar ia , enan i smo distrófico, mucopol lsacar idosis )

• Tumores • Enfermedades inf lamator ias (reumáticas) • Enfermedades metabólicas ( raqui t i smo, osteoporosis

juven i l ) • Asociada a espondilólisis y espondi lo l istes is

Tabla 25. Etiología de la escoliosis

Debe obtenerse una telerradiografía posteroanterior de co l umna en bi-pedestación en todo paciente con ART de más de 5°. La radiografía lateral sólo se obt iene en presencia de do lor , mala alineación clínica en el p lano lateral o para la valoración preoperator ia . Se debe obtener una resonancia magnética en pacientes con do lor , curvas atípicas o déficit neurológico. En la radiografía posteroanterior, deben valorarse fundamenta lmente tres parámetros: • Magnitud de la curva. Se valora con el ángulo de Cobb (Figura 124),

fo rmado por las perpendiculares de las líneas que pasan por el p l a t i l lo superior de la vértebra más alta y el p la t i l lo infer ior de la vértebra más baja de la curva. Cuando el ángulo de Cobb es menor de 10°, se considera dentro de la no rma l idad . También se mide el grado de rotación pedicular .

• Localización de la curva. Las curvas se clasif ican atendiendo a la situación de la vértebra ap ica l , la más alejada del eje vert ical del t ronco . Existen cuatro patrones pr inc ipales : dorsal (entre D2 y D11) , dorso lumbar (D12-L1), lumbar (L2-L4) y dob le curva mayor dorsal y lumbar . Hab i tua lmente , las curvas dorsales son convexas hacia la derecha, y las dorsolumbares y lumbares hacia la izquierda. Las curvas dorsales izquierdas deben hacer sospechar patología subyacente neuromuscular .

• Test de Risser. Valoración de la madurez esquelética en función del desarrol lo del núcleo de c rec imiento de la cresta ilíaca: 0 (au

sente), 1 ( 2 5 % de su tamaño f inal ) , 2 ( 5 0 % ) , 3 ( 7 5 % ) , 4 ( 1 0 0 % ) y 5 (cierre de la fisis y fusión con la cresta ilíaca). Cuando se a lcanzan los grados 4 y 5, se considera que el c rec imiento esquelético está t e rminando y, por lo tanto, que la escoliosis t iene poco riesgo de progresión (Figura 125).

Figura 124. Determinación del ángulo de Cobb

Figura 125. Test de Risser

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Traumatología

C u a n d o se q u i e r e va lo ra r la f l e x i b i l i d a d de la cu r va , se o b t i e n e una radiografía en decúbito s u p i n o , c o n el pac i en t e incl inándose hac ia el l ado de la c o n v e x i d a d (test de inc l inac ión latera l ) y se va l o r a cómo c a m b i a el ángulo de C o b b . La esco l ios is n o es t ruc tu rada se co r r i ge po r c o m p l e t o o i n c l u s o se i n v i e r t e c o n el test de inc l inac ión.

La escol iosis puede tratarse med ian te observación, corsés o cirugía. El t r a tamien to con corsé t iene c o m o o b j e t i v o detener la progresión de la d e f o r m i d a d , pero no cons igue reduc i r la magn i tud de curva de par t ida . Las curvas más altas se tratan con corsé de M i l w a u k e e , y las más bajas con corsés t i p o Boston, no obstante el t r a tamien to con corsés carece de sent ido , una vez f i na l i zado el c r e c im ien to de la c o l u m n a .

RECUERDA Los corsés de t i enen la progresión de la curva , pe ro no reducen la de par t ida ; además, sólo son útiles c u a n d o todavía no ha f i n a l i z a d o el c re c i m i e n t o (Risser in fer ior a 4) .

El t ra tamiento quirúrgico sí pe rmi te reduc i r la magn i tud de la curva. Puede realizarse una instrumentación sin artrodesis o una artrodesis poster ior , anter ior o c i r cun fe renc ia l . La instrumentación sin ar t rode sis está ind icada cuando es necesario operar a niños muy pequeños en los que una artrodesis ocasionaría un t ronco muy cor to . Cuando el niño ya t iene una tal la aceptable , se real izan artrodesis. La ma yor parte de los casos se tratan med ian te artrodesis poster ior, pero es necesario añadir una artrodesis anter ior (artrodesis c i rcunferenc ia l ) en curvas muy rígidas (para l iberar la c o l u m n a anter ior) o en niños en c r ec im ien to (de lo cont ra r io , la de fo rm idad torácica sigue progre sando por c r ec im ien to asimétrico ver tebra l , el l l amado fenómeno del cigüeñal). La artrodesis anter ior aislada es de elección en las curvas dorso lumbares .

el m o m e n t o del tratamiento) está ind i cado cuando fracasa el tratamiento con corsé o la curva supera los 50°.

INFANTIL ( 1 % )

JUVENIL ( 1 9 % )

A D O L E S C E N T E ( 8 0 % )

Edad < 3 años 3-9 años Mayor de 10 años

Localización Lumbar izquierda Torácica derecha

Torácicas derechas

Tratamiento

• 8 5 % recuperación espontánea

• 1 5 % progresiva (Mehta > 2 0 % ; C o b b > 3 5 % ) - Yesos correctores

y corsé M i lwaukee - Si refractar io -» Qx

• Curva > 2 5 % - > Ortesis

• Curva > 4 0 % - > Cirugía

• < 30° -> Observación

• 30°-45° -> Corsé • > 45° -> Cirugía

Tabla 26. Formas clínicas de la escoliosis

Escoliosis idiopática

Es la m o d a l i d a d más f r ecuen te de esco l ios is . Existen tres fo rmas (Tabla 26 ) : • Infantil (0-3 años, 1 % de los casos). Suele diagnosticarse en los p r i

meros seis meses de v ida. Es más frecuente en varones (3.5/1). La curva suele ser dorsal o lumbar izquierda. Se asocia a edad materna avanzada, antecedentes famil iares de retraso menta l , hernia ingu ina l , cardiopatías congénitas, luxación congénita de cadera y plagiocefal ia . En la radiografía, debe medirse el ángulo costoverte-bral (ACV) de Mehta (Figura 126). Las curvas que comienzan antes de los 12 meses, con ángulo de Cobb menor de 35°, una di ferencia entre los ACV menor de 20° y ausencia de curva compensadora , suelen resolverse espontáneamente sin t ratamiento, lo que ocurre en el 8 5 % de los casos. El 1 5 % de las curvas que progresan requieren t ratamiento. Suele comenzarse con un programa de yesos correctores, seguido de un corsé, pero su ef icacia es d iscut ida, y con frecuencia hay que recurr ir al t ra tamiento quirúrgico mediante instrumentación quirúrgica sin fusión.

• Juvenil (3-10 años, 1 9 % ) . Es más frecuente en el sexo femen ino , y el patrón más común es dorsal derecho. Estas curvas no regresan espontáneamente y requieren t ratamiento en aprox imadamente el 7 0 % de los casos. Cuando la curva es mayor de 25°, debe iniciarse t ratamiento con corsé, precedido de yesos correctores si la curva es rígida. El t ratamiento quirúrgico (instrumentación sin artrodesis o artrodesis c i rcunferenc ia l , según la tal la a lcanzada por el niño en

Del adolescente (10 años o c ierre f isar io , 8 0 % ) (MIR 04-05 ,191 ) . Es más f recuente en el sexo f e m e n i n o . Presentan mayor riesgo de progresión las curvas que aparecen en el sexo f e m e n i n o , a edades más tempranas , las de mayor m a g n i t u d , las dobles curvas y las d iagnost icadas antes de la madurez esquelética (antes de la mena rqu i a , Risser 0-3). Cuando el ángulo de C o b b es menor de 30°, debe reevaluarse al pac iente cada 4-6 meses, hasta que a lcance un Risser de 4. Cuando es mayor de 50°, se r e comienda t ra tamien to quirúrgico (artrodesis poster ior ) (Figura 127) . Entre 30° y 50°, se real iza t ra tamiento con corsé, aunque en pacientes con Risser 0-2 y curvas de 40° a 50°, se puede cons iderar el t rata m i en to quirúrgico (MIR 97-98, 257 ) .

I RECUERDA Curvas por e n c i m a de 50° s iguen progresando en la edad adu l t a , por lo q u e han de interveni rse para evitar en el f u t u r o curvas mayores de 80-100° y su po tenc i a l compl icac ión, la insu f i c i enc ia p u l m o n a r y cor pulmonale.

Algunos pacientes con escoliosis consul tan en la edad adulta y, en estos casos, la alteración resulta difícil de corregir desde el punto de vista técnico, pero en pacientes con deformidades graves, puede estar indicada.

91


Figura 127. Imagen de cirugía de escoliosis estabi l izada (artrodesis con barras y torn i l los )

Escoliosis congénita

Se asocia a otras mal formac iones congénitas cardíacas, gen i tour ina rias y neurológicas, que requieren la realización de ecocardiografía, ecografía ur inar ia y resonancia magnética de la co l umna para su de tección. La mayor parte de los casos progresan y requieren t ratamiento quirúrgico (hemifusión vertebral o instrumentación sin artrodesis, Figura 128).

Figura 128. Escoliosis congénita secundaria a hemivértebra

Escoliosis neuromuscular

La c a l i d a d de v i d a de los pac ientes c o n en fe rmedades n e u r o m u s c u -lares e m p e o r a e n o r m e m e n t e c o n el desa r ro l l o de esco l ios is . Estos pac ientes desa r ro l l an una c u r v a larga en C c o n co l apso de l t r o n c o que i m p i d e la sedestación y el m a n t e n i m i e n t o de l e q u i l i b r i o . M u chos de estos pac ientes t o l e r an ma l los corsés, e spec i a lmen te si n o t i enen una buena sens ib i l i d ad . Es r e c o m e n d a b l e la realización de una art rodes is en c u a n t o el pac i en te a l canza el desa r ro l l o su f i c i en te .

8.3. Otras deformidades de la columna vertebral

Cifosis de Scheuermann

D e f o r m i d a d es t ruc tura l (rígida) de la c o l u m n a dorsal y/o l u m b a r en el p l a n o sagi ta l , c on a u m e n t o de c i fos is y c a m b i o s radiológicos característicos. Es más f r ecuen te en varones , y suele d i agnos t i ca r se en la ado l escenc i a . Su etiología es d e s c o n o c i d a , ex i s t i endo dos fo rmas : • La forma dorsal puede tener el ápex (o vértice de la deformidad)

en D7-D9 o en la unión dorso lumbar (D11-D12) . Estos pacientes suelen consultar por de formidad y t ienen molestias en ap rox imada mente el 2 0 % de los casos. La forma lumbar t iene el ápex en L1-L2, y suelen consultar f u n damenta lmente por do lor ( 8 0 % de los casos) que aumenta con la ac t i v idad .

En la exploración, la cifosis se hace especia lmente evidente con el test de Adams. A di ferencia de los pacientes con cifosis postural del ado lescente, la cifosis de Scheuermann no se corr ige cuando el paciente intenta hiperextender la co lumna .

9 2

Traumatología

Acuñamiento anterior mayor de 5 °

Nodulos de Schmorl

Hipercifosis

Irregularidad de los platillos vertebrales

Estrechamiento de los discos intervertebrales

Figura 129. Características anatómicas y radiológicas de la en f e rmedad de Scheuermann

Radiológicamente, se aprecia cifosis superior a los 30-50° normales de la co l umna dorsal ; cua lqu ier grado de cifosis es anormal en la transi ción dorso lumbar o la co l umna lumbar . Para establecer el diagnóstico, deben encontrarse tres o más vértebras adyacentes con un acuñamiento superior a 5°. Suelen apreciarse alteraciones del espacio discal y los plat i l los vertebrales, así c o m o nodulos de Schmorl (Figura 129). A l g u nos pacientes presentan también espondilol istesis o escoliosis.

La mayoría de los pacientes responden al t ra tamiento conservador con corsé de M i lwaukee , que se ut i l iza durante 23 horas al día hasta a lcanzar la madurez esquelética, precedido de yesos correctores si la deform idad es rígida. La cirugía (liberación anterior y artrodesis posterior) está indicada en (1) pacientes con cifosis superior a 75°, (2) do lo r que no responda al t ra tamiento conservador o (3) progresión de la de fo rm i dad a pesar del t ratamiento con corsé.

Síndrome de Klippel-Feil

Es una afección rara de la c o l u m n a cerv ica l que afecta por igual a ambos sexos y se presenta mayor i tar iamente de fo rma esporádica, aun que a veces puede heredarse con carácter autosómico dominan te o recesivo.

El aspecto clínico es el de "hombres sin cue l lo " , de forma que la cabeza parece inc lu ida entre los hombros . Tienen brevedad y r igidez cerv ical , implantación baja del cabel lo, anomalías faciales y tortícolis i r reduct ib le . Se asocia con elevación de la escápula y aparición de un hueso omovertebra l , y pueden aparecer trastornos neurológicos (sordera, alteraciones sensit ivomotoras de miembros superiores o afectación de pares craneales).

En la radiografía se aprecia, a nivel cerv ica l , uno o varios bloques vertebrales que inc luyen dos o más vértebras y hemivértebras laterales que determinan una ac t i tud en tortícolis. Estas alteraciones pueden tener dos consecuencias funcionales : ob l i cu i dad del cue l lo e inestabi l idad cerv ica l . El número de agujeros de conjunción es correcto, y suelen tener defectos de cierre dorsal del canal raquídeo. Cuando hay menos de tres cuerpos vertebrales fusionados, los síntomas son más leves que si existe una fusión cerv icoocc ip i ta l o de C2-C3 (Figura 130).

Genera lmente no necesita t ratamiento, excepto en casos sintomáticos o con inestabi l idad, precisando una fusión a ese n ive l .

8.4. Espondilolistesis y espondilólisis

Definiciones y clasificación

La espondilol istesis se def ine c o m o el desplazamiento de una vértebra con respecto a la adyacente. Aunque en ocasiones se aprecia desplazamiento vertebral posterior (retrolistesis), la espondilol istesis suele cons i derarse equiva lente a desplazamiento hacia anter ior (anterolistesis). Se reconocen varios t ipos de espondilol istesis (Tabla 27) :

Displásica (déficit congénito facetario). Istmica (por espondilólisis). Degenerativa ( inestabi l idad). Traumática (fracturas sin espondilol istesis). Patológica (Paget, osteoporosis).

R E C U E R D A Las radiografías ob l i cuas p u e d e n mostrar la f rac tura a n ive l de la pars interarticularis en las espondilólisis, y es la p rueba de imagen de p r ime ra e lecc ión.

Í STMICA DEGENERATIVA

Lesión Fatiga por estrés de la pars interarticularis Degenerat iva

Paciente Joven depor t i s ta Mujer edad avanzada

Nivel L5-S1 L4-L5

Clínica

1, II: do l o r i n t e rm i t en te III, IV: do lo r constante , cont rac tura de los isquiot ib la les y pérdida de la lordosis l umbar

Dolor l umbar y claudicación neurógena

Tabla 27.Tipos de espondilolistesis

93


Espondilolistesis ístmica

Es la fo rma más frecuente. Suele afectar a varones jóvenes, hab i tua l mente deportistas, y su localización más frecuente es L5-S1. Se debe a espondilólisis, esto es, fractura (generalmente por fatiga) de la pars interarticularis (porción vertebral que se encuentra entre las apófisis a r t i culares superior e inferior) (MIR 0 0 - 0 1 , 84). Clínicamente se manif iesta por do lor lumbar, alteraciones de la marcha y contractura de los músculos isquiot ibia les, con limitación de la flexión del t ronco (MIR 09-10, 90) . Pueden existir síntomas neurológicos y de fo rmidad de la c o l u m n a si el desplazamiento es muy marcado y existe escoliosis asociada. La espondilólisis se aprecia en las radiografías obl icuas c o m o "bor ramien-to del cue l lo del perr i to de LaChapel le" (Figura 131). El grado de desp lazamiento se valora en la radiografía lateral u t i l i zando la escala de Meyerd ing : grado I (< 2 5 % ) , II ( 25-50% ) , III ( 50-75% ) , IV (75-100% ) y V (> 1 0 0 % o espondi loptosis) . La presentación clínica depende del grado. El grado I y II suelen cursar con do lor episódico local , y el grado III y el IV cursan con un do lor duradero y manten ido , acompañado de de fo rmidad del t ronco , con pérdida o inversión de la lordosis lumbar , alteración de la marcha y contractura de isquiot ibiales. En los grados III y IV, el do lor radicular y el compromiso neurológico son muy infrecuentes, si no coexisten con otras patologías c o m o una hernia discal concomi tan te . Puede uti l izarse TC para valorar la zona de la pars (Figura 132) y resonancia magnética en presencia de sintomatología neurológica (MIR 05-06, 93) . El t ra tamiento depende del grado: • El tratamiento conservador (ortesis y limitación de la act iv idad) está

ind i cado en pacientes con do lor lumbar y espondilólisis sin listesis o grados I y II. El tratamiento quirúrgico (artrodesis con o sin reducción previa) está ind icado en los grados III a V de los niños, cuando la liste-sis progresa o cuando el do lor lumbar o los síntomas neurológicos no responden al t ra tamiento con ortesis. Excepcionalmente, en las espondilólisis sin listesis refractarias al t ra tamiento conservador se puede reparar quirúrgicamente la pars.

RECUERDA La espondilólisis del j o v e n por m i c ro t r auma t i smos repet idos no s iempre ha de ir acompañada de una espondi lo l i s tes is ; de hecho , lo más f re cuen te es q u e curse s i m p l e m e n t e c o n do lo r ; la gammagrafía SPECT es la p rueba más sensible para el diagnóstico.

Apófisis articular superior

Pedículo

Interlínea articular

Apófisis articular inferior

Cuerpo vertebral

Figura 131 . Perritos escoceses o de LaChapelle

Figura 132. TC de una espondilólisis ístmica

Espondilolistesis degenerativa

Es la s egunda f o r m a más f r e c u e n t e . Suele a fec tar a m u j e r e s de e d a d a v a n z a d a , y su local izac ión más h a b i t u a l es L4-L5 (F igura 133 ) . Se d e b e al d e s a r r o l l o de c a m b i o s degene ra t i vo s c o n ines t a b i l i d a d .

Suele manifestarse en fo rma de do lo r l umbar y claudicación neuro-génica (estenosis de canal ) . El desp lazamien to no suele superar el t e r c io de l cue rpo ver tebra l . Si no responde al t r a tamien to conser vador con ortesis, está ind i cada la descompresión y artrodesis de la zona de estenosis.

9 4

Traumatología


Una adolescente de 13 años es diagnosticada de escoliosis idiopática, localizada en el segmento torácico, y con el vértice de la curva en T7. Dicha curva es de 35° y se muestra flexible a la exploración. El signo de Risser corresponde al grado II. El tratamiento correcto deberá hacerse mediante:

1 ) Corsé de Milwaukee. 2) Observación periódica. 3) Reducción quirúrgica y artrodesis. 4) Lecho de reclinación. 5) Gimnasia exclusivamente.

MIR 97-98, 257; RC: 1

Si para el tratamiento de una fractura lumbar usted encuentra que se ha realizado una artrodesis vertebral, señale qué criterio cumplía dicha fractura:

1 ) < 25° de angulación. 2) > 5 0 % de aplastamiento.

3) > 2 5 % de pérdida de calcio. 4) < 25 años de edad. 5) > 2 5 % de ocupación del ca

nal raquídeo.

RC: 2

95

Líneas de Looser-Milkman Presentes en las radiografías de pacientes con osteomalacia

Fractura del recluta o de Deutschlánder Fractura por fatiga o estrés del cuello del segundo metatarsiano

Fractura de Bennett Fractura oblicua intraarticular inestable en la base del primer metacarpiano

Fractura de Rolando

Fractura intraarticular, conminuta de la base del primer metacarpiano Imagen en pata de elefante Se observa en la ausencia de consolidación hipertrófica

Imagen en to rmenta de nieve En la radiografía de tórax del síndrome de embolia grasa

Enfermedad de Sudeck Síndrome de dolor regional complejo o distrofia simpático-refleja (complicación general de las fracturas)

Contractura isquémica de Vo lkmann Fase de secuelas del síndrome compart imental volar o anterior profundo del antebrazo

Lesión de Bankart Lesión del margen anteroinferior del labrum o rodete glenoideo en la luxación anterior del hombro, que predispone a sufrir una luxación recidivante

Lesión de Hill-Sachs Fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral en la luxación recidivante de hombro

Clasificación de Neer Para las fracturas de la extremidad proximal del húmero

Equimosis de Hennequin Aparece en las fracturas de húmero proximal

Yeso colgante de Caldwell Para el tratamiento de las fracturas de diáfisis humeral espiroideas u oblicuas largas

Fractura de Holstein-Lewis Fractura oblicua del tercio distal de la diáfisis humeral

Fractura de Kocher-Lórenz Fractura osteocondral del cóndilo humeral

Fractura de Hahn-Steinthal Fractura de todo el cóndilo humeral

Clasificación de Masón Para las fracturas de la cabeza radial

Lesión de Essex-Lopresti Fractura de la cabeza radial + lesión de la articulación radiocubital distal y membrana interósea

Lesión de Montegg ia Fractura de la diáfisis cubital proximal + luxación de la articulación radiocubital proximal

Clasificación de Bado Para las lesiones de Monteggia

Lesión de Galeazzi Fractura de la diáfisis radial distal + luxación de la articulación radiocubital distal

Fractura de Pouteau-Colles Fractura de la extremidad distal del radio con fragmento distal desplazado hacia dorsal y radial, con supinación

Fractura de Goyrand-Smith o Colles inver t ido Fractura de la extremidad distal del radio con fragmento distal desplazado hacia volar

Fractura-luxación de Rhea-Barton Desprendimiento del margen dorsal de la extremidad distal del radio (Barton) o del margen volar de esta (Barton invertido), que se subluxa acompañado del carpo

Fractura de Hutchinson o del Chauffeur Fractura de la estiloides radial

Torni l los de Herbert-Whipple Para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de escafoides

Proyecciones oblicuas de Judet Proyecciones radiológicas (oblicua alar y oblicua obturatriz) para el diagnóstico de las fracturas acetabulares

Clasificación de Garden Para las fracturas del cuello femoral

Fractura de Maisonneuve Fractura del tercio proximal del peroné + lesión del complejo osteoligamentoso medial

Fractura de Dupuy t ren Fractura bimaleolar de tobi l lo + luxación lateral de tobi l lo

Tabla 28. Anexo de epónimos

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Traumatología

S igno d e Hawk ins Signo radiológico de buen pronóstico en fracturas de astrágalo, q u e indica q u e se mant i ene una buena vascularización

Fractura de Jones Fractura por inflexión en la unión metaf isodiaf isar ia, en el ex t r emo prox ima l del q u i n t o metatars iano

Fractura de Chaput-Ti l laux Epifisiólisis t ib ia l distal t i p o III

D e f o r m i d a d de Sprenge l Elevación congénita de la escápula

D e f o r m i d a d de M a d e l u n g Angulación progresiva del radio hacia volar y cub i ta l

Tests d e O r t o l a n i y d e Bar low Para el diagnóstico de la luxación congénita de cadera

E n f e r m e d a d de Per thes Osteocondr i t i s con necrosis avascular del cen t ro de osificación de la cabeza femora l

S igno de la uñetada de Waldenstróm Propio de la en fe rmedad de Perthes (signo radiológico de f ractura subcondra l )

S is tema d e l p i l a r l a te ra l de H e r r i n g Para la valoración de la extensión radiológica de la osteonecrosis en la en fe rmedad de Perthes

Clasificación de Cat te ra l l Para la en fe rmedad de Perthes, pero ha pe rd ido v igencia respecto a la de Herr ing

Línea de K le in-Trethowan Para la valoración del desp lazamiento epif isar io en la epifisiólisis f emora l p rox ima l

P rueba d e T r e n d e l e n b u r g Para valorar la estabi l idad de la cadera y la capac idad de sostener la pelvis, es tando el pac iente de pie sobre un solo m i e m b r o

E n f e r m e d a d de B l o u n t Osteocondros is de fo rman te de la t ib ia o t ib ia vara

E n f e r m e d a d de Kóhler Osteocondros is del escafoides tars iano

E n f e r m e d a d d e F re iberg (Kóhler II) Osteocondrosis de la cabeza del segundo metatars iano

E n f e r m e d a d de Kienbóck Osteocondrosis del semi lunar

E n f e r m e d a d de Kónig Osteocondr i t i s de la epífisis f emora l distal

E n f e r m e d a d d e Panner Osteocondr i t i s del cóndilo humera l lateral

E n f e r m e d a d de Preiser Osteocondrosis del escafoides carp iano

E n f e r m e d a d de S c h e u e r m a n n Osteocondrosis de los cuerpos vertebrales

E n f e r m e d a d de Sever Osteocondrosis de la tube ros idad poster ior del calcáneo

Lesión d e Stener Interposición de la aponeuros is del ap rox imador co r to del pulgar en t re los cabos del l i g amen to colateral cub i ta l de la articulación metacarpofalángica del p r imer dedo , q u e d i f i cu l ta su cicatrización (pulgar del guardabosques o del esquiador )

Tríada desgrac iada d e O ' D o n o g h u e Lesión del menisco media l + l i g amen to colateral media l + l i gamen to cruzado anter ior

Fractura d e S e g o n d Fractura por avulsión del margen t ib ia l lateral, asociada a la lesión del l i gamen to cruzado anter ior

S i gno de Neer Dolor con la elevación pasiva máxima del h o m b r o en el síndrome de a t r apamien to subacromia l

Test d e Neer Desaparición del do lo r a la elevación pasiva máxima del h o m b r o en el síndrome de a t r apamien to subacromia l , tras la infiltración subacromia l con anestésico local

H o m b r o d e M i l w a u k e e Artropatía del m a n g u i t o de los rotadores

Test d e F inke ls te in Para el diagnóstico de la tenos inov i t i s estenosante de DeQuerva in

E n f e r m e d a d de D u p u y t r e n Retracción fibrosa de la fascia pa lmar

E n f e r m e d a d de Lederhose Retracción fibrosa de la fascia p lantar

E n f e r m e d a d d e G a r r o d Retracción f ibrosa del dorso de las art iculac iones interfalángicas proximales

E n f e r m e d a d de Pey ron ie Retracción f ibrosa del pene

E n f e r m e d a d d e Ol l i e r Condromatos is múltiple de p r e d o m i n i o uni lateral

S índrome d e Ma f fucc i Condromatos is múltiple + ang iomas de partes blandas

S índrome d e McCune-A lb r i gh t Displasia fibrosa poliostótica + manchas cutáneas h ipe rp igmentadas + alteraciones endocr inas (especia lmente p u b e r t a d precoz en niñas)

Parálisis d e Duchenne-Erb Parálisis del p lexo braquia l p rox ima l (C5-C6)

Parálisis de Déjerine-Klumpke Parálisis del p lexo braquia l distal (C8-T1)

P rueba d e A d s o n Para el diagnóstico de la compresión neurovascular en la encruci jada cervicotorácica, a nivel de l triángulo de los escalenos. Aparición de síntomas sensit ivos o disminución del pulso radial con el g i ro del cue l lo hacia el lado d o n d e existe la compresión

Tabla 28. Anexo de epónimos {continuación)

9 7


Test de hiperabducción de W r i g h t Para el diagnóstico de la compresión neurovascular en la encruci jada cervicotorácica, a nivel costoclavicular o detrás del tendón del pectora l menor. Aparición de síntomas neurovasculares con la hiperabducción repet ida o manten ida de la ex t r em idad super ior

M a n i o b r a de Pha len Flexión máxima de la muñeca duran te un m i n u t o , para el diagnóstico de la compresión del nerv io med iano en el túnel carp iano

S igno d e T i n n e l Parestesias a la percusión sobre la zona c o m p r i m i d a de un nerv io

P r o c e d i m i e n t o d e L e a r m o n t h Trasposición submuscu lar del nerv io cub i ta l a nivel de l codo , para el t r a t a m i e n t o del síndrome del túnel cub i ta l

S índrome de W a r t e n b e r g o che i ra lg ia parestésica

C o m p r o m i s o de la rama superf ic ia l sensitiva del nerv io radial en el te rc io distal del antebrazo

N e u r o m a d e M o r t o n Compresión del nerv io in terd ig i ta l a nivel de las cabezas metatarsianas bajo el l i gamen to in termetatars iano, con poster ior desarrol lo de un neu roma

Fractura de Je f ferson Fractura en estal l ido, hab i tua lmen te en cuat ro f r agmen tos de C1

Fractura d e Chance o f r a c tu r a de l cinturón de s e g u r i d a d

Fractura por flexión-distracción de la co lumna do r so lumbar

Ángulo de C o b b Para med i r la m a g n i t u d de una escoliosis

Ángulo c o s t o v e r t e b r a l d e M e h t a Para la valoración de la escoliosis idiopática in fant i l

N o d u l o s de S chmor l Aparecen en la cifosis de Scheuermann

S índrome d e Kl ippel-Fei l Fusión de vértebras cervicales

Escala de M e y e r d i n g Para valorar el g rado de desp lazamiento vertebra l en la espondi lol istesis ístmica

M a n i o b r a s de Kocher, Cooper y de Hipócrates Para la reducción de la luxación g l enohumera l o escapu lohumera l anter ior

Operación d e M c L a u g h l i n y modificación de esta d e Neer

Para el t r a t am ien to quirúrgico de la luxación inveterada de h o m b r o

Triángulo de Ne l a t on Formado por epicóndilo, epitróclea y olécranon, se uti l iza para valorar posibles luxaciones del c o d o

Articulación de Lisfranc Articulación tarsometatars iana

Articulación de C h o p a r t Articulación mediotars iana, en t re calcáneo y astrágalo con cuboides y escafoides, respect i vamente

Técnica d e G i rd l e s tone Art roplast ia de resección en la articulación coxofemora l

Clasificación d e Ficat y A r l e t Para la estadificación de la necrosis avascular de la cabeza femora l

A r t r o p l a s t i a d e resección d e Kel ler-Brandes Para el t r a t am ien to quirúrgico del hallux valgus en pacientes de edad avanzada

S igno de Laségue Elevación dolorosa de la pierna en extensión, para el es tud io de las lumboc ia ta lg ias

S igno d e B ragard Similar al s igno de Laségue, pero con el pie en flexión dorsal

E n f e r m e d a d o Ma l d e Pott Espondi l i t is tubercu losa

Tabla 28. Anexo de epónimos (continuación)

Traumatología

B IBL IOGRAFÍA

Traumatología

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Traumatología CTO 8

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