Anestesia en Traumatología

Anestesia en Anestesia en TraumatologíaTraumatología

Ana B. Cuéllar MtnezAna B. Cuéllar Mtnez

MIR 2 Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor

Hospital Universitario Central de Asturias

ÍndiceÍndice

Definición e IndicacionesDefinición e Indicaciones Características pacientes Características pacientes Consulta PreanestésicaConsulta Preanestésica Particularidades de la cirugíaParticularidades de la cirugía

Posiciones quirúrgicasPosiciones quirúrgicas Torniquete neumáticoTorniquete neumático CementaciónCementación

Técnicas AnestésicasTécnicas Anestésicas Técnicas de Ahorro SanguíneoTécnicas de Ahorro Sanguíneo Analgesia PostoperatoriaAnalgesia Postoperatoria

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DefiniciónDefinición

SubespecialidadSubespecialidad de la Anestesiología de la Anestesiología Mayor número de técnicasMayor número de técnicas Variedad de intervenciones: columna y EEVariedad de intervenciones: columna y EE

No ingreso hospitalario No ingreso hospitalario

Qx. mayor con compromiso vitalQx. mayor con compromiso vital

IndicacionesIndicaciones

1.1. AncianosAncianos Limitación articular, dolor, disminución Limitación articular, dolor, disminución

calidad vida calidad vida “ “TraumatologíaTraumatología””

2.2. JóvenesJóvenes Urgencia. Fx Urgencia. Fx “ “OrtopediaOrtopedia””

Características pacientesCaracterísticas pacientes

1.1. Edad avanzadaEdad avanzada Pluripatología Pluripatología Polimedicación Polimedicación > seguridad:> seguridad: A. Regional A. Regional (conserv. estado conciencia)

• Metaanálisis A. Gral/regional: No diferencias morbi/mortalidad, salvo > TVP en AG.(1,2)

2. Jóvenes Sanos Varias osteosíntesis mismo tiempo qx Inmovilización precoz de fx ↓ riesgo embolia

grasa y complicaciones pulmonares(1)

(1) Sorenson RM, Pace NL,. Anaesthesic thecniques during surgical repair of femoral neck fractures. Anesthesiology 1992; 77: 1095–1104. (2) Sutcliffe AJ, Parker M. Mortality after spinal and general anaesthesia for surgical fixation of hip fractures. Forum Anaesthesia 1994; 49: 237–240.

Consulta PreanestésicaConsulta Preanestésica

Explicar riesgos y complicacionesExplicar riesgos y complicaciones Elección técnica anestésica Elección técnica anestésica

consensuadaconsensuada Técnicas de ahorro sanguíneo:Técnicas de ahorro sanguíneo:

Medidas correctivas de anemia (Fe, EPO)Medidas correctivas de anemia (Fe, EPO) Autotransfusiones, Transfusiones (C.I.)Autotransfusiones, Transfusiones (C.I.) Medidas intraoperatorias Medidas intraoperatorias

PremedicaciónPremedicación

Cirugía TraumatológicaCirugía Traumatológica

Paciente traumático urgente: Paciente traumático urgente: Estómago lleno Estómago lleno Inducción / IOT secuencia rápida Inducción / IOT secuencia rápida

Fumador, obesidad y más de 60 añosFumador, obesidad y más de 60 años Alcohol y drogasAlcohol y drogas Patología médica previa, tratamientosPatología médica previa, tratamientos TCE y/o comaTCE y/o coma Hipovolemia Hipovolemia Lesión cervicalLesión cervical Disminución de TªDisminución de Tª

Medidas anti-hipovolemia/hipoTA empeoran Px(3)

(3) Jaicks RR, Cohn SM, Moller BA. Early fracture fixation may be deleterius after head injury. J Trauma1997; 42: 1–2.

Características Específicas de la Cirugía

Posiciones Quirúrgicas Posiciones Quirúrgicas

Vigilancia, prevención complicaciones:Vigilancia, prevención complicaciones: Embolia aéreaEmbolia aérea Sobre estiramiento músculos o tendonesSobre estiramiento músculos o tendones Isquemia o necrosis tisular Isquemia o necrosis tisular (Qx larga, hipoTA)(Qx larga, hipoTA)

Lesión tejidos blandos u órganosLesión tejidos blandos u órganos Compresión orbitaria Compresión orbitaria Oclusión ACR Oclusión ACR Nn. Periféricos Nn. Periféricos Neuroapraxias Neuroapraxias Compresión vascularCompresión vascular

Mantenimiento normotermiaMantenimiento normotermia

Posiciones QuirúrgicasPosiciones Quirúrgicas1.1. Decúbito Lateral o posición de SimsDecúbito Lateral o posición de Sims HD: pocas repercusiones, excepto Obesos y HD: pocas repercusiones, excepto Obesos y

Cardiópatas Cardiópatas (↓ retorno venoso)(↓ retorno venoso)

Medición PA en brazo elevado: 2 mmHg/ 2,5 cm Medición PA en brazo elevado: 2 mmHg/ 2,5 cm

RESP: ↓ CRF, ↓ VRESP: ↓ CRF, ↓ Valveolar, alveolar, atelectasias atelectasias pulmón infpulmón inf

Prevenir complicaciones mecánicasPrevenir complicaciones mecánicas Posición más difícil de lograr con seguridad Posición más difícil de lograr con seguridad

Posiciones QuirúrgicasPosiciones Quirúrgicas2.2. Decúbito Prono o VentralDecúbito Prono o Ventral ↓ ↓ Índice Cardiaco: Compresión VCS Índice Cardiaco: Compresión VCS (obesos) (obesos) ↑ RVP ↑ RVP HD estable antes de la movilizaciónHD estable antes de la movilización Atención a zonas de presión, elongación plexos, Atención a zonas de presión, elongación plexos,

rotación columna vertebralrotación columna vertebral Visita preanestésica: descartar Sd. Estrecho Torácico Visita preanestésica: descartar Sd. Estrecho Torácico

Superior.Superior.


Torniquete neumático

Eliminar hemorragia y mejorar campo qx Eliminar hemorragia y mejorar campo qx ↓ tiempo y complicaciones qx↓ tiempo y complicaciones qx

Tipos: Tipos: 1.1. Vendaje de Esmarch ¡Evitar!Vendaje de Esmarch ¡Evitar!

2.2. Elevación EE 2 ´antes de inflar manguitoElevación EE 2 ´antes de inflar manguito

3.3. Férula neumáticaFérula neumática: rapidez, < daño tisular, estéril: rapidez, < daño tisular, estéril

Inconvenientes: compresión directa y Inconvenientes: compresión directa y reperfusiónreperfusión

Torniquete neumáticoTorniquete neumático Antibiótico profiláctico Antibiótico profiláctico ANTESANTES de inflado de inflado Presión recomendada: según Presión recomendada: según PAS PAS

BRAZO: 50 a 70 mmHgBRAZO: 50 a 70 mmHg PIERNA: 75 a 100 mmHgPIERNA: 75 a 100 mmHg

Tiempo: Máximo 2hTiempo: Máximo 2h BRAZO: 1 horaBRAZO: 1 hora PIERNA: 1 hora y mediaPIERNA: 1 hora y media Alteraciones EMG y cambios funcionales < 1 horaAlteraciones EMG y cambios funcionales < 1 hora

No ventajas deshinchado y reinflado tras 1hNo ventajas deshinchado y reinflado tras 1h (4)(4)

(4) Estebe JP, Mallendant Y. Le garrot pneumatique d´orthopédie. Ann Fr Anesth Reanim 1996; 15: 162–178.

Torniquete neumáticoTorniquete neumático Contraindicaciones: Contraindicaciones:

Miembro traumatizadoMiembro traumatizado Reserva cardiaca pobre (izda)Reserva cardiaca pobre (izda) Proceso local: Infección, neoplasiaProceso local: Infección, neoplasia Enfermedad vascular o neuropatía periféricaEnfermedad vascular o neuropatía periférica

Problemas:Problemas:Sobrecarga de volumenSobrecarga de volumen Embolia pulmonarEmbolia pulmonar

Traumatismo Traumatismo Fallo del torniqueteFallo del torniquete

Cambios metabólicosCambios metabólicos DolorDolor

HTAHTA Sd. CompartimentalSd. Compartimental

Hematoma, sangradoHematoma, sangrado

Cemento: Cemento: Metacrilato de metiloMetacrilato de metilo Monómero: líquido + polímero: polvoMonómero: líquido + polímero: polvo Mezcla: reacción exotérmica (> 80º C)Mezcla: reacción exotérmica (> 80º C)

Manipulación intramedular Manipulación intramedular Expulsión Expulsión contenido a sistema venoso: contenido a sistema venoso: grasa, fragmentos grasa, fragmentos óseos, burbujas, trombos, etc. óseos, burbujas, trombos, etc. (5,6)(5,6) depende: depende: Amplitud cavidad medularAmplitud cavidad medular Osteoporosis (> tamaño senos venosos)Osteoporosis (> tamaño senos venosos) Hipervascularización (neoplasia)Hipervascularización (neoplasia) Presión Presión


Fijación de la prótesis Fijación de la prótesis

(5) Barré J, Delahaye JM, Lepousé C, León A. Que restet-il des contre-indications du ciment? Communications Scientifiques MAPAR 1997: 23–35. (6) Lafont ND, Kakonji MK, Barre J, Guillaume C, Boogaerts JG. Clinical features and echocardiography of embolism during cemented hip artroplasty. Can J Anaesth 1997; 44: 112–117.

Manifestaciones:Manifestaciones: Émbolos Émbolos GrandesGrandes Corazón DCHO: Fallo cardiaco dcho, Corazón DCHO: Fallo cardiaco dcho,

hipoTA y parada cardiaca.hipoTA y parada cardiaca. Émbolos Émbolos PequeñosPequeños Pulmón: ↑ PAP y RVP, incluso ↓ GC Pulmón: ↑ PAP y RVP, incluso ↓ GC

sin hipoTAsin hipoTA

Prevención:Prevención: Lavado abundante cavidad óseaLavado abundante cavidad ósea Extracción aire atrapadoExtracción aire atrapado Cemento espeso antes inserción vástago + aspiración restos Cemento espeso antes inserción vástago + aspiración restos Redón en orificio diafisario proximalRedón en orificio diafisario proximal Tapones intramedularesTapones intramedulares Mantener FiOMantener FiO22 > 50%, volemia óptima y VC precoces > 50%, volemia óptima y VC precoces


Fijación de la prótesis Fijación de la prótesis

Zona, preferencia paciente, experiencia Zona, preferencia paciente, experiencia del Anestesiólogo, tipo y duración de la del Anestesiólogo, tipo y duración de la IQ.IQ.

Técnica anestésicaTécnica anestésica

A. GENERAL A. LOCO-REGIONAL

Compleja Evita riesgos AG

Prolongada < 2 horas

Muy hemorrágica < sangrado

Posición IOT (Prono, Lateral)

Edad avanzada

Deambulación y alimentación precoz

Incomodidad y fracaso

A. Loco – Regional A. Loco – Regional

ALR INTRAVENOSABLOQUEOS

PERIFÉRICOSRAQUI ANESTESIA

Facilidad técnicaAnalgesia postoperatoria

eficazRapidez ejecución

Falta repercusión HD Complicaciones menores Bajo % fracaso

No analgesia residual Menor tiempo acción

Cefalea post mínimo

ALR según localizaciónALR según localizaciónHOMBRO Y MIEMBRO SUPERIOR

HOMBRO BRAZO Y CODO

C3 – C7 + C8 – D1 C5 – D1

Bloqueo INTERESCALÉNICO

Bloqueo SUPRA e INFRACLAVICULAR

C5-C8: 30 – 40 ml AL B. Axilar:< eficaz

C3 – C4: Bloqueo PLEXO CERVICAL SUPERIOR

ANTEBRAZO Y MANO

C5 – D1

D1 –D3: B. IntercostalBloqueo AXILAR

MULTIBLOQUEO Humeral

Evitar múltiples punciones: AG + ALR

Si torniquete Rodete ScVD Mejoría Px. reimplante

Ef. 2arios: - Parálisis diafragmática. - Sd. Cl-Bernard-Horner, - Inyección IV o epidural

ALR INTRAVENOSA

ALR según localizaciónALR según localizaciónPELVIS Y MIEMBRO INFERIOR

PELVIS Y CADERA FÉMUR Y RODILLA PIERNA Y PIE

D12 – S1 L3 – S2 L3 – S1

EPIDURAL-Bloqueo motor incompleto- Incomodidad, mal tolerada > 2h- Retención urinaria

Técnica COMBINADA:EPIDURAL –RAQUIANESTESIARHB Temprana

Bloqueo POPLÍTEO (N. Tibial y Peróneo

Común)7 - 10 ml

RAQUIANESTESIA-Elección - Agujas finas y atraumáticas- Nivel: posición, volumen LCR , [ ], densidad

Bloqueo PLEXO LUMBAR + N. CIÁTICO

Bloqueo PIE(TP, PE, PS Y P, S)

3- 5 ml

Bloqueo PLEXO LUMBARPost: RegularAnt: Fracaso nn. obturadorAnalgesia postoperatoria

Bloqueo N. FEMORAL Analgesia postoperatoria

ALR INTRAVENOSA

Métodos Métodos disminución hemorragiadisminución hemorragia (7)

Técnica qx Técnica qx (artroscopia) (artroscopia) y elementos de hemostasia y elementos de hemostasia (bisturí (bisturí

eléctrico, clamps,…), eléctrico, clamps,…), embolización preoperatoria, VC locales y embolización preoperatoria, VC locales y torniquete neumático.torniquete neumático.

HipoTA CONTROLADAHipoTA CONTROLADA HipoTA moderada: PAM 55 – 65 mmHgHipoTA moderada: PAM 55 – 65 mmHg VD que preservan el GC VD que preservan el GC

Nitroprusiato, NTG, Bbloqueantes, Antag. Ca, Urapidilo, Nitroprusiato, NTG, Bbloqueantes, Antag. Ca, Urapidilo, Sevofluorane, RemifentaniloSevofluorane, Remifentanilo

Complemento de técnicas de ahorro sanguíneoComplemento de técnicas de ahorro sanguíneo

Antifibrinolíticos Antifibrinolíticos Ác. Tranexámico

(7) Simpson P. Perioperattive blood loss and its reduction the role of the anaesthetist. Br J Anaesth 1992; 69: 498 – 507.

1.1. Hemodilución NormovolémicaHemodilución Normovolémica ↓ ↓ Htco ≈ 30 %, perfusión simultánea de un Htco ≈ 30 %, perfusión simultánea de un

sustituto del plasmasustituto del plasma Requiere un Htco inicial elevado.Requiere un Htco inicial elevado. A. General A. General ↑ Sangrado IO ↑ Sangrado IO Reposición en el postoperatorioReposición en el postoperatorio DesusoDesuso

Técnicas de economía Técnicas de economía transfusional transfusional


2.2. Autotransfusión ProgramadaAutotransfusión Programada ““Gold standard”Gold standard” Ortopedia provee 60 % indicaciones Ortopedia provee 60 % indicaciones ↓ ↓ efectos adversos sangre homologa efectos adversos sangre homologa Requisitos: Requisitos:

Necesidades: 2 – 5 UNecesidades: 2 – 5 U No enfermedad impida donar sangre.No enfermedad impida donar sangre. Conocimiento de fecha de IQ: Al menos 6 – 7 días / Unidad. Conocimiento de fecha de IQ: Al menos 6 – 7 días / Unidad.

Mínimo 7 días , máximo 35 díasMínimo 7 días , máximo 35 días Consentimiento InformadoConsentimiento Informado

3.3. HemorrecuperaciónHemorrecuperación Lavado de eritrocitos recogidosLavado de eritrocitos recogidos

↑ ↑ IL, C, Hb libre IL, C, Hb libre Riesgo TVP Riesgo TVP

Volumen > 800 ccVolumen > 800 cc No neoplasias ni infeccionesNo neoplasias ni infecciones

Retransfusión: 2 – 4 horasRetransfusión: 2 – 4 horas


Analgesia PostoperatoriaAnalgesia Postoperatoria

1.1. INTRAVENOSAINTRAVENOSA MultimodalMultimodal: Eficaz a pesar de dosis : Eficaz a pesar de dosis

bajas de cada fármacobajas de cada fármaco AINE + OpioideAINE + Opioide Paracetamol: Paracetamol: ↓ 50% necesidades morfina ↓ 50% necesidades morfina

Modos: ACP / pautadaModos: ACP / pautada ACP: útil en RHBACP: útil en RHB

2.2. REGIONAL: EpiduralREGIONAL: Epidural Previene mejor el dolor “dinámico”Previene mejor el dolor “dinámico” Bloqueo simpático + parcial aferencias motrices: opone Bloqueo simpático + parcial aferencias motrices: opone

hiperexcitabilidad R perif. y medulareshiperexcitabilidad R perif. y medulares

Multimodal: ↓ dosisMultimodal: ↓ dosis AL + Opioide AL + Opioide en infusión contínua en infusión contínua Analgesia eficaz para movilizaciones Analgesia eficaz para movilizaciones > >

calidad de RHBcalidad de RHB Riesgos: Riesgos: migración catéter, hipoTA, hipotoníamigración catéter, hipoTA, hipotonía

Local Local Inyección intraarticular / bordes quirúrgicos / puertos artr. Inyección intraarticular / bordes quirúrgicos / puertos artr.

Analgesia PostoperatoriaAnalgesia Postoperatoria

Enfermedad Enfermedad TromboembólicaTromboembólica

Factor de morbi-mortalidad Factor de morbi-mortalidad postoperatoriaspostoperatorias

> incidencia: Artroplastia de MMII y fx. > incidencia: Artroplastia de MMII y fx. pelvispelvis

Prevención:Prevención: ↓ ↓ tº qx, ↑ flujo sg MI, deambulación precoz, medias tº qx, ↑ flujo sg MI, deambulación precoz, medias

compresivas, compresión neumática, profilaxis compresivas, compresión neumática, profilaxis farmacológicafarmacológica HBPMHBPM

GraciasGracias

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