TEMA

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Interpretación clínica del Interpretación clínica del antibiograma en Bacilos Gram antibiograma en Bacilos Gram

NegativosNegativosÁlvaro PascualÁlvaro Pascual

Catedrático de Microbiología. Facultad de MedicinaCatedrático de Microbiología. Facultad de MedicinaJefe de Servicio de Microbiología. H.U.V. MacarenaJefe de Servicio de Microbiología. H.U.V. Macarena

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Actividad in vitro de los antimicrobianos

CMI (Dilución y difusión en gradiente)

Diámetros de halo (Difusión con disco)

Puntos de corte: CATEGORÍAS CLÍNICAS

COMITÉS: CLSI, EUCAST

Criterios Microbiológicos

Criterios Farmacológicos

Criterios Clínicos

3

4

5

Patrice Courvalin

Interpretative reading of antimicrobial susceptibility test.

ASM News 1992, 58:368-375.

6

1. Definir el fenotipo de sensibilidad y resistencia

2. Deducir el posible mecanismo de resistencia

3. Adecuar las categorías clínicas en función del mecanismo de resistencia y cambiar

el fenotipo si es necesario.

LECTURA INTERPRETADA DEL ANTIBIOGRAMA

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Microorganismo Antimicrobiano Mecanismo

Klebsiella spp., Citrobacter diversus Amino- y Carboxi-PEN β-lactamasa de clase A

Bacterias Gramnegativas Glucopéptidos Escasa acumulación

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Pseudomonas aeruginosa

AminoPEN, Amox/Ac. clavulánico, CEF 1ª gen, cefamicinas

β-lactamasa de clase C

Stenotrophomonas maltophilia Carbapenems Metalo- β-lactamasa

Enterococcus spp. Cefalosporinas Baja afinidad de las PBPs

Enterococcus spp., Streptococcus spp. Aminoglucósidos (bajo nivel) Ausencia de de transporte

Bacterias Grampositivas Polimixinas Ausencia de LPS

Anaerobios Aminoglucósidos Ausencia de de transporte

RESISTENCIA INTRÍNSECARESISTENCIA INTRÍNSECA

Lectura interpretada del antibiograma. Beneficios

1. Adecuación del tratamiento antimicrobiano

2. Detección de nuevos mecanismos de resistencia

3. Análisis de la epidemiología de la resistencia

4. Política antimicrobiana

6. Mejora en la calidad de la información del laboratorio de

Microbiología Clínica.

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Proceso de interpretación del Proceso de interpretación del antibiogramaantibiograma

Cantón et al, EIMC 2010

Lectura intepretada del antibiogramaLectura intepretada del antibiograma

Microorganismos• Enterobacterias• Pseudomonas aeruginosa• Acinetobacter baumanii• Staphylococcus aureus• Enterococcus spp….

Antimicrobianos• Betalactámicos• Quinolonas• Aminoglucósidos• Glicopéptidos

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RESISTENCIA INTRÍNSECA

ENTEROBACTERIAS

Cantón et al, EIMC 2010

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Grupo 1: Cefalosporinasas no inhibidas por A.clavulánico. Clase C Grupo 2: Peniciinasas-cefalosporinasas. Inhibidas por Ac. clavulánico. Clases A y D.

2a: Penicilinasas2b: Amplio espectro: Penicilinas y Cefalosporinas 2be, "e“: Espectro Extendido (BLEEs) 2br, "r“: Resistentes a inhibidores2c: Carbenicilina>Peni G (Cloxa)2d: Cloxa>Peni G (Carbenicilina). (Algunas BLEEs) Clase D 2e: Cefalosporinas+monobactams2f: Carbapenemasas

Grupo 3: Carbapenemasas no inhib. Ac. clavulánico. MLB. Clase B.Group 4: Penicilinasas no inhibidas por A. clavulánico

BETA-LACTAMASAS

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ENTEROBACTERIAS. BLEE

Ejemplos de actuación en la lectura Ejemplos de actuación en la lectura interpretada: un proceso dinámicointerpretada: un proceso dinámico

Cantón et al, EIMC 2010

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ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC

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ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC

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ENTEROBACTERIAS. Cr-AmpC + BLEE

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ENTEROBACTERIAS. Déficit de PORINAS

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ENTEROBACTERIAS. pAmpC, ...

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AGENTE 2000 2006

Cefotaxima (100) 99.4

Ceftazidima (100) 92.6

Cefepima (100) 92.0

Cefoxitina 6.0 12.9

Imipenem, Meropenem 0 0

Ertapenem NT 1.8

Amoxicilina-Clavulanato 60.0 95.7

Piperacilina-Tazobactam 26 44.4

Ciprofloxacino 11.5 62.2

Gentamicina 67.0 50.6

Tobramicina 61.5 60.5

Amikacina 9.0 1.9

Cotrimoxazol 60.0 72.8

ENTEROBACTERIAS. BLEE: Corresistencia

Fenotipo de resistencia e Fenotipo de resistencia e identificaciónidentificación

Cantón et al, EIMC 2010

Identificación y fenotipo de Identificación y fenotipo de resistenciaresistencia

Cantón et al, EIMC 2010

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ENTEROBACTERIAS. Resistencia Quinolonas

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ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas

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ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Qnr

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C2653CMI= 3

C2657CMI = 1

ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Acetilasa

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ENTEROBACTERIAS. R- Quinolonas: Acetilasa

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ENTEROBACTERIAS. R-Aminoglucósidos

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  Gentamicina Tobramicina Amikacina Kanamicina Netilmicina Neomicina Estreptomicina Espectomicina

AAC(3)-I +              AAC(3)-II* + +     +      AAC(3)-IV + +     +      AAC(6´)-I*   + + + +      AAC(6´)-II np + +   + +      APH(3´)-I       +   +    APH(3´)-II       +   +    APH(3´)-VI np     + +   +    APH(3")-I             +  APH(6)-I             +  ANT(3")-I             + +ANT(4´)-II   + +          ANT(2")-I* + +   +        

ENTEROBACTERIAS. R-Aminoglucósidos

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P. aeruginosa. R-Beta-lactámicos

Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736

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Mecanismo Múltiple   Carbapenemasas. MBL

Pérdida/Alteración OprD

AmpC (Inducible-Desrepresión)Bombas de expulsión activa: MexAB-OprM

¿PBPs?

Resistencia Imipenem > Meropenem>=Doripenem

P. aeruginosa. R-Carbapenémicos

32

P. aeruginosa. R-Carbapenémicos

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P. aeruginosa. R-Carbapenémicos: MBL

34Pasteran et al. JCM 2010, 4: 1323

Carbapenenemasas

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A. baumannii. R-Beta-lactámicos

Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736

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A. baumannii. MULTIRRESISTENCIA

37Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736

S. maltophilia. R-Beta-lactámicos

38Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736

S. maltophilia. R-Aminoglucósidos

39Vila J, Marco F. Enferm Infecc Microbiol Clin.2010, 28:726–736

S. maltophilia. R-Quinolonas

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S. maltophilia. R-Colistina

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Resistencia a colistina en Enterobacter spp