Soporte Nutricional en el Anciano

Ponente:

Dr. Sergio Santana Porbén.

Profesor de Bioquímica, Escuela de Medicina de La Habana.

Profesor de Bioquímica Clínica. Facultad de Biología, Universidad de La Habana.

Secretario de Actividades Científicas. Sociedad Cubana de Nutrición Clínica.

Correo electrónico: ssergito@infomed.sld.cu

Soporte Nutricional en el Anciano

Se ha producido una crisis en el desarrollo y la evolución de la teoría y la práctica del apoyo nutricional:

• El envejecimiento cada vez más acelerado de las poblaciones humanas. Para el año 2025, Cuba y Uruguay serán los países más envejecidos del área.

• Toda la teoría y la práctica del apoyo nutricional en particular, y de la Nutrición artificial en general, han estado basadas en el modelo del hombre (y la mujer) de Guyton: sujetos caucásicos, de 35 años de edad.

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El envejecimiento demográfico ha traído consigo un aumento de la morbilidad poblacional, y con ello, el incremento, diversificación, y especialización de las demandas de cuidados médicos, por un lado, y nutricionales, por el otro.

• Cirugía electiva en centenarios [JAMA 1985;253(21):3139-41].

• Trasplantes de órganos en mayores de 60 años [Helv Chir Acta 1992;58(6):905-9].

• Cirugía electiva en mayores de 65 años [Arch Surg 1998;133(1):18-23].

• Tratamiento antineoplásico en mayores de 60 años [Semin Respir Crit Care Med 2005;26(3):289-97].

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El envejecimiento demográfico ha traído consigo también un fenómeno epidemiológicamente nuevo: la “geriatrización” de los hospitales y demás centros de salud.

De acuerdo con la Encuesta Cubana de Desnutrición Hospitalaria, el 37.0% de los pacientes tenía +60 años de edad.

La edad fue un predictor independiente del estado nutricional: Se encontraron más desnutridos entre los mayores de 60 años.

Para más detalles: Nutrition 2005;21:487-97.

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Las consecuencias naturales de todo lo expuesto anteriormente son claves: la teoría y la práctica del apoyo nutricional están siendo prácticamente reinventadas, para acomodarlas a las nuevas realidades demográficas.

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El escenario actual se hace más caótico por cuanto las oportunidades para la práctica del apoyo nutricional se han diversificado enormemente, y con ello, los recursos tecnológicos para llevarlas a vías de hecho.

De próxima aparición en: JPEN J Parenter Enteral Nutrition. 2007.

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Luego, el nivel de conocimiento de los equipos médicos se ha convertido en el elemento de esta tríada que, por su “quietismo” y su tendencia a quedarse rezagado, constituye el elemento clave para lograr una solución satisfactoria de la crisis expuesta inicialmente.

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Se muestran las frecuencias de desnutrición encontradas en diferentes escenarios después de aplicar la Mini Encuesta Nutricional del Anciano.

De próxima aparición en: Archivos Latinoamericanos de Nutrición. 2007.

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El corolario de los modelos presentados previamente es que la capacidad de respuesta del anciano al tratamiento médico quirúrgico que se instale puede ser mínima (cuando no nula).

Ello podría explicar parte de los fracasos anotados (y los no anotados) de la práctica del apoyo nutricional en los pacientes mayores de 60 años.

Soporte Nutricional en el Anciano

Definiciones y términos:

• Soporte (léase Apoyo) nutricional: Intervenciones hechas con nutrientes artificiales (enterales/parenterales, macronutrientes/micronutrientes) para mejorar la respuesta del paciente al tratamiento médico-quirúrgico, y disminuir la ocurrencia de complicaciones.

• Cuidados paliativos: Acciones conducidas en el paciente cuando éste se ha declarado como terminal, o se han suspendido las medidas médicas con las que se intentaba revertir el curso actual de la enfermedad.

• Alimentación asistida: Provisión de alimentos al paciente por la boca, o a través de un acceso enteral (temporal/permanente).

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Anciano frágil

Demencia

Oportunidades para el apoyo nutricional en el anciano

Anciano que requiere

tratamiento

Enfermedades crónicas Cáncer

Fractura de cadera

Ulceras por decúbito

Accidente Vascular Encefálico

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Apoyo nutricional en el anciano frágil.

Se han utilizado suplementos nutricionales líquidos en ancianos con múltiples y concurrentes problemas de salud.

• Mejoría de los indicadores antropométricos y bioquímicos del estado nutricional.• Reducción del riesgo de desarrollo de úlceras por decúbito.• Reducción del riesgo de caída de sus propios pies, y con ello, del riesgo de fractura de cadera.• Aumento de la actividad física.• Aumento del validismo y autonomía.

Los resultados de algunos ensayos fueron pobres.

La combinación de la suplementación oral con programas de ejercicio físico fue particularmente beneficiosa. El ejercicio físico puede provocar sensación de hambre, incrementar el apetito, mejorar el paladar y el gusto por el alimento, y todo ello, aumentar las cantidades ingeridas de alimentos.

Se ha recomendado el consumo de los suplementos nutricionales en los horarios de las meriendas para maximizar su efecto.

Los suplementos nutricionales líquidos son preferibles y mejor tolerados que los sólidos.

Para más detalles: N Engl J Med 1994;330:1769-75; Clin Geriatr Med 1995;11:715-24.

Soporte Nutricional en el Anciano

Apoyo nutricional en el anciano con demencia.

• Se ha ensayado la suplementación oral en pacientes con demencia a tipo Alzheimer.

• Se logró aumento de peso.

• Se cree que el mantenimiento del peso ganado se traduzca en una menor mortalidad.

• Pocos estudios. Resultados incompletos y contradictorios.

No se han observado beneficios tangibles de esquemas de Alimentación por sonda/Nutrición enteral por sonda en pacientes con demencia a tipo Alzheimer. Para más detalles: Consulte J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006;61(6):621-7; Isr Med Assoc J 2006;8(12):870-4; JAMA 1999;282:1365-70.

La manutención institucional de los ancianos dementes alimentados por sonda cuesta menos, y genera más reembolsos [J Am Med Dir Assoc 2004;5(2 Suppl):S22-9]. Los directivos y administradores pueden sentirse compulsados a colocar sondas con fines alimentarios en ancianos con demencia avanzada.

La decisión de colocar un acceso enteral con fines alimentarios en un paciente con demencia avanzada es más ético-legal-jurídica que tecnológica-médica. Para más detalles: Consulte Nutr Clin Pract 2006;21(2):142-6.

Soporte Nutricional en el Anciano

Apoyo nutricional en el anciano con enfermedades crónicas.

Se han ensayado figuras dietéticas, suplementos nutricionales, anabolizantes y nutrientes enterales, administrados por vía oral o sonda nasoenteral. También se han administrado esquemas de Nutrición Parenteral.

• El caso de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica: Es poco probable que estas intervenciones sean beneficiosas en pacientes clínicamente estables, sin signos de desnutrición. En pacientes con signos antropométricos de desnutrición: Aumento de peso, Mejora de la función respiratoria, Mejora de la contractilidad muscular. No se observó efecto sobre la mortalidad.

• El caso de la Enfermedad Cardíaca Crónica: Resultados mixtos y contradictorios. Síndrome de realimentación como complicación de la intervención.

• El caso de la Enfermedad Renal Crónica: Aumento del peso, Mejora de indicadores bioquímicos e inmunológicos, Mejora de pruebas funcionales, Tolerancia a la diálisis. Nutrición Parenteral Intradialítica asociada a supervivencia prolongada. Datos no concluyentes como para recomendaciones.

Para más detalles: Consulte Am J Clin Nutr 2001;74(1):6-24.

Soporte Nutricional en el Anciano

Apoyo nutricional en las Ulceras por decúbito.

Intervenciones hechas: Nutrición enteral suplementaria por vía oral (NEVO), Nutrición enteral por sonda nasoenteral (NESE).

• En pacientes en riesgo: NEVO disminuyó la incidencia de úlceras por decúbito.

• En pacientes con úlceras establecidas: NESE con fórmulas especializadas (incluidas las de alto contenido de nitrógeno) contribuyó a la cicatrización de las lesiones [Ageing Res Rev 2005;4(3):422-50].

No existen evidencias suficientes para aconsejar el uso de nutrientes enterales de cualquier tipo, esquemas de Nutrición parenteral, suplementos minerales o vitamínicos en el tratamiento de las úlceras por decúbito [Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD003216].

Soporte Nutricional en el Anciano

Apoyo nutricional en el Cáncer.

El caso de la enfermedad colorrectal maligna.

Se han ensayado: Nutrición enteral genérica, Nutrición enteral inmunomoduladora, Nutrición parenteral, Suplementación parenteral con Glutamina.

• Nutrición enteral inmunomoduladora. No se observaron diferencias en las tasas de complicaciones 5 días después de la operación, ni en la estadía hospitalaria. Sin embargo, el costo del tratamiento de las complicaciones fue menor en los pacientes nutridos con la dieta inmunomoduladora. Los resultados fueron similares sin que importara el modo de administración del nutriente enteral [Post-operatorio inmediato: Crit Care Med 1997;25(9):1489-96; Pre- y post-operatorio: Arch Surg 1999;134(12): 1309-16].

• Suplementación parenteral con Glutamina. No ocurrieron complicaciones en ninguno de los 2 grupos de estudio (AA convencionales vs. AA enriquecidos con Glutamina). Mejoría del balance nitrogenado y Estadía hospitalaria acortada en los pacientes suplementados con Glutamina. Fuente: Ann Surg 1998;227(2):302-8.

Nota del Ponente: La adopción de técnicas quirúrgicas de mínimo acceso, una mejor anestesia, restablecimiento temprano de la vía oral, correcta hidratación, y movilización precoz pueden ser más eficaces que un modo especificado de apoyo nutricional.

Para más detalles: Consulte J Am Coll Surg 2003;197(5):747-52; J Clin Nurs 2006;15(6):696-709.

Soporte Nutricional en el Anciano

Apoyo nutricional en la Fractura de cadera.

Intervenciones realizadas: Nutrición enteral suplementaria por vía oral, Nutrición enteral por sonda nasoenteral.

• Mejoría de los indicadores del estado nutricional y del bienestar óseo en los pacientes tratados.

• Comportamiento contradictorio de los indicadores antropométricos y bioquímicos en los pacientes tratados.

• Disminución de la estadía hospitalaria.

• Disminución de las complicaciones post-reducción quirúrgica de la fractura.

• Incremento de las tasas de rehabilitación post-fractura.

• No efecto tangible sobre la mortalidad.

Fuentes: Cochrane Database Syst Rev 2006;18(4):CD001880; Clin Orthop Relat Res 2006;451:212-7; Am J Clin Nutr 2001;74(1):6-24.

Soporte Nutricional en el AncianoApoyo nutricional en el Accidente Vascular Encefálico.

Se han ensayado: Suplementación oral, Infusión de nutrientes enterales por sonda nasogástrica, Colocación de una gastrostomía e infusión de nutrientes enterales. Ausencia (Escasa presencia) de ensayos clínicos con soluciones parenterales.

• Aumento de los ingresos energéticos y nitrogenados.

• Menor número de complicaciones post-AVE.

• Menor mortalidad.

• Menor estadía hospitalaria.

• Algunos estudios no han demostrado mejoría de los indicadores antropométricos y bioquímicos del estado nutricional. Se ha reportado empeoramiento de estos indicadores a pesar del apoyo nutricional.

• El 67.8% de los pacientes con disfagia en los que se colocó un PEG falleció dentro de los 3 meses siguientes del ingreso hospitalario.

Para más detalles: Consulte Am J Clin Nutr 2001;74(1):6-24; Cochrane Database Syst Rev 2000;CD000323.

Soporte Nutricional en el Anciano

Se ha expuesto el estado actual de la práctica del apoyo nutricional en sujetos mayores de 60 años a través de varias situaciones problémicas.

Las evidencias discutidas en esta ponencia reflejan más bien el estado actual del conocimiento sobre la bioquímica, la fisiología y la inmunología del anciano.

Hasta que se acumulen nuevos y mejores conocimientos, no es posible aún ofrecer recomendaciones de alcance poblacional sobre el apoyo nutricional óptimo en una situación especificada de salud-enfermedad.

El médico practicante debe apelar al mejor juicio clínico posible, siempre teniendo en cuenta los objetivos del plan terapéutico, los problemas de salud concurrentes en el anciano, el estado nutricional, los costos de la intervención, y los probables beneficios.

Soporte Nutricional en el Anciano

En esta ponencia se han discutido opciones de apoyo nutricional en el anciano atendido en ámbitos hospitalarios.

El apoyo nutricional a domicilio se ha convertido en años recientes en una real e importante opción de intervención médica.

Los sujetos mayores de 60 años se han convertido en el sector demográfico de más rápido crecimiento dentro de los esquemas de apoyo nutricional a domicilio.

Se impone entonces una evaluación crítica del impacto de tales esquemas sobre los resultados de la intervención médico-quirúrgica, la recuperación nutricional y el bienestar de los mayores de 60 años.