DR. VÍCTOR PERALTA

SÍNDROME DEASPIRACIÓN MECONIAL

LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL(LAM)

• Ocurre aproximadamente en el 13% de todos los nacimientos.

• El pasaje de meconio puede ser un marcador de compromiso anteparto o intraparto (por ejm. Hipoxemia o compresión del cordón umbilical)

• El pasaje de meconio puede también deberse a un evento maduracional

• El L.A.M es raro en prematuros ,pero puede ocurrir en un 35% o más en los postmaduros.

SÍNDROME DE ASPIRACIÓN MECONIAL(SAM)

Síndrome de dificultad respiratoria o requerimiento aumentado de oxigeno en todo RN con antecedente de L.A.M, cuya sintomatologia no puede ser atribuida a otra etiología

Ocurre en el 4% a 5% de los RN con L.A.M

La aspiración ocurre comúnmente intraútero.

Si el LAM es más espeso, hay mayor probabilidad de SAM.

De todos los RN con SAM ,30% - 60% requieren de ventilación mecánica, 10 a 25% desarrollan neumotórax, y 2 a 5% fallecen

Mientras más deprimido este el RN, mayor la ocurrencia del SAM.

El 50 a 70% de niños con hipertensión pulmonar persistente del RN tienen SAM como desorden subyacente.

• Están involucrados mecanismos complejos.

• En cualquier momento dado, muchos de estos mecanismos pueden estar influenciando el grado de distrés respiratorio.

FISIOPATOLOGÍA

Pasaje del meconio debido al compromiso fetalPasaje fisiológico del meconio

Líquido Amniótico Meconial

Aspiración Intra úteroAspiración Postparto

Sindrome de Aspiración Meconial

Obstrucción de las vías aéreas prox y distales

Neumotórax

Liberación de Citocinas

Lesión en el parénquima

pulmonar

Inactivación surfactante

Hipertensión Pulmonar

persistente

ExudadoEdema de las vías aéreas

Inflamación

HipoxemiaAcidosisHipercapnia

Remodelación vascular

pulmonar

Liberación Eicosanoide

Atrapamiento de aire

Hipoxemia Fetal

Crónica

A. Ensayos de Amnioinfusión.

1980 – 1990: la amnioinfusión para LAM de consistencia espesa mejoraron los scores de APGAR y previnieron el SAM.

Un reciente y extenso ensayo internacional controlado y randomizado, indica que esta terapia no reduce el riesgo del SAM.

PREVENCIÓN DEL SAM

B. Succión Orofaríngea.

Procedimiento ampliamente usado en las últimas 3 décadas.

Un reciente y extenso ensayo internacional controlado y randomizado, indica que la succión intraparto naso y orofaringea no reduce la incidencia

del SAM.

C. Maniobras potencialmente peligrosas de beneficio no comprobado.

Presión Cricoidea: es la aplicación de presión a las vías aéreas del RN para prevenir que el meconio intratraqueal descienda hacia los pulmones

Bloqueo epiglótico : es la inserción de uno a 3 dedos dentro de las vías aéreas del RN para cerrar manualmente la epiglotis sobre la glotis y así prevenir la aspiración

PREVENCIÓN DEL SAM

Compresión torácica: se comprime el tórax del RN y se aplica presión a fin de prevenir una inspiración profunda antes de la succión intratraqueal.

Ninguna de estas maniobras han sido científicamente validadas y todas son potencialmente peligrosas (trauma, estimulación vagal, o inducción de inhalación profunda).

PREVENCIÓN DEL SAM

D. Intubación endotraqueal y succión intratraqueal en la sala de partos.

La intubación endotraqueal no beneficia al recién nacido aparentemente vigoroso con LAM de cualquier consistencia.

Deberían ser establecidas en RN con LAM si están deprimidos, si necesitan ventilación a presión positiva, o si inicialmente están aparentemente vigorosos, pero que subsecuentemente manifiesten distrés respiratorio dentro de los primeros minutos de vida.

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOSA. Hallazgos radiográficos, en infantes con SAM

incluyen: Infiltrados difusos. Consolidación Atelectasia Derrame pleural Espacios aéreos (neumotórax, neumomediastino) Pulmón húmedo, similar a lo hallazgos vistos en la T.T. RN. Hipovascularidad Aparentemente limpio, apariencia virtualmente normal.

AtelectasiaNeumomediastino

Atrapamiento de aire e hiperinsuflación por obstrucción de la via aérea

Left pneumothorax with depressed diaphragm and minimal mediastinal shift because of noncompliant lungs

B. Correlación de los hallazgos radiográficos con la severidad de la enfermedad.

Un estudio reciente indicó correlación directa entre la severidad del SAM y el grado de anormalidad radiográfica.

Otros estudios no encontraron correlación alguna.

HALLAZGOS RADIOGRÁFICOS

A. Fisioterapia de Tórax.

OBJETIVOS Prevenir la acumulación de detritus

Mejorar la movilización de las secreciones de la vía aérea

Mejorar la oxigenación.

MANEJO CONVENCIONAL DEL SAM

Consiste en el drenaje postural, percusión, vibración, lavado salino, y succión (orofaríngea e intratraqueal).

Comúnmente establecido en la sala de partos y la UCIN.

Sus beneficios no han sido probados.

B. Oxígeno.

Objetivo: mantener oxigenación sistémica aceptable (SatO2: 92 - 97% ó PaO2: 60 - 80mmHg).

Debido al potencial atrapamiento aéreo y escape aéreo: algunos clinicos incrementan la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) a 1.0 antes de implementar una terapia más agresiva (ventilación mecánica). A pesar de ello, típicamente, cuando los requerimientos de FiO2 > 0.6, se instituye terapia más agresiva.

El oxígeno es también un vasodilatador pulmonar. Una vasoconstricción pulmonar aberrante acompaña frecuentemente al SAM, por lo que se intenta mantener una oxigenación mayor de la usual. (SatO2: 98 al 100% ó PaO2 100 a 120mmHg) o aún mayores.

El oxígeno suplementario es usado conjuntamente con terapias más agresivas.

C. Presión Aérea Positiva Continua (CPAP).

El CPAP se usa a menudo cuando el requerimiento de FiO2 > 0.5 a 0.6 ó si el paciente presenta distréss respiratorio significativo.

El CPAP se aplica en RN vía intranasal a través de prongs insertados en las fosas nasales. También puede ser administrado por una mascarilla o un tubo endotraqueal.

Complicaciones: atrapamiento de aire y capacidad funcional residual incrementada. Estos factores pueden contribuir a escapes de aire y a disminuir el retorno venoso al corazón, comprometiendo aún más al niño.

Hay una limitada información publicada en relación al uso del CPAP en niños con SAM.

MANEJO CONVENCIONAL DEL SAM

D. Ventilación mecánica convencional.

› Es cíclica en el tiempo y de presión limitada. Algunos clínicos los evitan por miedo al escape de aire.

› Múltiples estrategias han sido establecidas: Se usan valores (presión, rango, FiO2) que mantendrían los gases

sanguíneos arteriales dentro de los valores normales. La hiperventilación: es usada para mantener alcalosis respiratoria. Una ventilación gentil permite mayores niveles de PaCO2 y menores

niveles de pH y PaO2 para prevenir la injuria pulmonar y evita efectos adversos.

› Hasta la actualidad, no hay ningún ensayo prospectivo randomizado que compare cualquiera de las estrategias.

MANEJO CONVENCIONAL DEL SAM

E. Otras terapias convencionales.

Sedación

Parálisis

Alcalosis sistémica por administración parenteral de bicarbonato de sodio.

Uso de vasopresores (dopamina, dobutamina) o bolos de fluidos para mantener una presión arterial sistémica alta.

Ninguna de estas terapias han sido rigurosamente investigadas en infantes con SAM.

MANEJO CONVENCIONAL DEL SAM

• Ventilación de alta frecuencia.

• Surfactante exógeno-Meconio produce inactivación del surfactante

endógeno del RN.-Meconio tiene un efecto citotóxico directo sobre los neumocitos tipo II-El meconio causa disminución de los niveles de las

proteínas A y B del surfactante.

MANEJO NO CONVENCIONAL (CUIDADOS NO ESTÁNDAR)

- Óxido nítrico inhalado.

-Terapia esteroidea.

-Oxigenación de membrana extracorpórea (OMEC).

RESUMEN-El SAM continua siendo una causa común de distréss respiratorio entre los recién nacidos

-De las diversas terapias usadas en el manejo del SAM solamente algunas han sido adecuadamente investigadas

-Se necesita mas investigaciones para establecer un manejo más optimo del SAM