MANEJO DEL DOLOR AGUDO EN URGENCIASLUMBALGIA Y OTROS TIPOS DE DOLOR

NEUROPÁTICO

Sebastian Perales RecioBloque Quirurgico

Hospital La Inmaculada

Prevalencia del Dolor Lumbar

La incidencia de dolor lumbar a lo largo de la vida oscila entre el

54% y 80%

El 50% mejora en dos semanas, el 90% lo hará en tres meses, se cronifica el

10% , llegando a precisar cirugía en un momento de su evolución

en un 2-3%

El 25% de los pacientes con dolor lumbar tiene dolor intenso que les produce

gran discapacidad

López-Silva MC , Sánchez de Enciso M, Rodríguez-Fernández M, E. Vázquez-Seijas E. Cavidol: Calidad de vida y dolor en atención primaria. Rev Soc Esp Dolor. 2007; (14) 1: 9-19

25.90%

20.90%

15.40%

37.80%

Patologías consultadas más frecuentes

Gonartrosis/coxartrosis

Osteoartrosis de columna

Lumbalgia/lumbociática

Otros

Patologías más frecuentes consultadas AP

El dolor de espalda es el más prevalente en dolor crónico intensivo

Prevalencia del Dolor

Alta prevalencia 2ª causa de baja laboral consulta mas frecuenteen atención primaria.

PACIENTE DEMANDANTE Importante: Evaluación detallada y correcta exploración para

la detección precoz de causas de lumbalgia potencialmente letales

CONCEPTODolor en zona lumbar,vertebral o paravertebral.

Se puede acompañar de:- Impotencia funcional- Irradiación a miembros inferiores- Contractura muscular

SINDROME MUSCULO-ESQUELETICO:

- Trastorno relacionado con: vértebras lumbares y estructuras de tejidos blandos: músculos, ligamentos, nervios y discos intervertebrales

Etiopatogenia

1.- Causas mecánicas (90%) 2.- Causas no mecánicas (10%)

1.-Causas mecánicas (90%) Síntomas:

Dolor que aumenta con los movimientos

Dolor que disminuye con el reposo

No hay síntomas sistémicos

Suele haber un desencadenante previo

1.- Causas mecánicas

Se debe a disfunción osteomuscular en la columna lumbosacra, por:

Alteraciones estructurales: espondilolisis o espondilolistesis, escoliosis, hernia discal, artrosis, displasias vertebrales

Sobrecarga funcional y/o malas posturas, disimetrías pélvicas, sedentarismo…

Alteraciones de la mecánica de los pies.

2.- Lumbalgia no mecánicaSíntomas (10 %):

Dolor diurno y/o nocturno No cede o empeora con el reposo Altera el sueño Acompañado de fiebre y/o síntomas

generales.

Causas de lumbalgia no mecánica

Inflamatorias Espondilitis infecciosa Espondilitis brucelosica anquilosante,

espondilodiscitis (TBC, osteomielitis) Tumores vertebrales Visceral: patología gastrointestinal, cálculos

renales, infección urinaria… Otros: Paget, fractura por osteoporosis,

osteomalacia… Aneurisma de aorta.

CLASIFICACION según el tiempo de evolución del dolor

Agudo: menos de 6 semanasEl 50 % remite a los 7 días.

Subagudo: de 6-12 semanas

Crónico: mas de 12 semanas

Recurrente: se repite, con periodos libres de 3 meses.

CLASIFICACION

Según el TIPO de dolor:

Lumbalgia aguda inespecifica o dolor común

Dolor radicular

Dolor sospechoso de patologia espinal grave

• Lumbalgia aguda inespecífica o dolor común(mas frecuente)

Buen estado general

Paciente entre 20-55 años

Dolor en región lumbosacra, nalgas y muslos.

Características mecánicas

• Dolor radicular El dolor en una pierna es mas intenso que el dolor en la espalda Se irradia generalmente por el pie o dedos Insensibilidad o parestesia con la misma

distribución que el dolor Signos de irritación radicular Cambios motores, sensoriales o en los

reflejos

• Dolor sospechoso de patología espinal grave

Incluye enfermedades como tumor o infección vertebral, enfermedades inflamatorias como espondilitis y las fracturas.

SEÑALES DE ALARMA

Edad mayor a 50 o menor a 20 años Perdida de peso inexplicable Fiebre mayor a 38º mas de 48 horas:

infección Presencia de factor de riesgo para infección

(sonda urinaria, infección cutánea…) Mas de 4 semanas de evolución: pensar en

neoplasia o espondilodiscitis Traumatismo Dolor no influido por movimientos, posturas

o esfuerzos

Señales de alarma Factores de riesgo cardiovascular Dolor que no mejora con el reposo Anestesia en silla de montar Aneurisma de aorta Antecedentes de cáncer Síndrome de cauda equina o lesión

medular es una EMERGENCIA: la presencia de retención urinaria y anestesia en silla de montar. Tratamiento Qx inmediato

EVALUACION DEL DOLOR

ENV, EVA DNS 4

EXPLORACION

FUERZA SENSIBILIDAD MANIOBRAS

(Lassegue)

Maniobra de FABERE› Sacroiliacas

Pruebas complementarias: Analítica: solo cuando sospechemos

enfermedad sistémica Rx: si la duración del dolores mayor a un mesTAC: valoracion solo osea

Pruebas complementarias: RNM: prueba de elección: permite valorar

el hueso, el disco y estructuras neurales Gammagrafia: detección precoz de

tumores

TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES

INFORMACIÓN:

• Benigna, valor limitado Rx• Adoptar medidas higiénico-posturales, escuelas

de espalda, folletos• Reposo en cama y/o ejercicio

TRATAMIENTO

Analgésicos y AINEs Opiáceos Relajantes musculares: Diazepan 5mg/12 h,

Ciclobenzaprina

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Objetivo: Alivio del Dolor

TRATAMIENTO

Antidepresivos tricíclicos Corticoides Vitaminas neurotropas: B1, B6, B12 (REDUCEN

ESPASMO Y CALAMBRES)

Protectores gástricos:

MEDIDAS FARMACOLÓGICAS

Adaptado de: Wieczorek S, et al. Resulados de la encuesta CHANGE PAIN©. EFIC. 2011.

93.2% Terapia combinada(176 combinaciones diferentes

mencionadas)

Opioides potentes (oral)

Opioides potentes (transderm.)

Comb. fijas con opioides potentes

Opioides débiles

Comb. fijas con opioides débiles

Anticonvulsionantes

Antidepresivos

AINEs

Paracetamol

Analgésicos tópicos

Realidad Clínica en el Manejo del Dolor Lumbar Crónico Intenso Terapia Combinada

• Atención PrimariaN= 629 (22%)

• Unidades de dolorN= 1398 (48%)

• Otras especialidades(incl. Reumatología)

N= 892 (31%)

N= 2019

Revisión Cochrane: Terapia combinada en DN (NDP) “superioridad analgésica modesta pero tolerabilidad reducida”

Adaptado de: Chaparro LE, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012; Gilron I, et al. NEJM. 2005; Hanna M, et al. EJP. 2008.

Gilron 2005b

Hanna 2008

0 10 20 30 40 50 60 70 80 901000 5 10 15 20

% Pacientes

Alivio moderado/bueno del dolor

Interrupciones (efectos adversos)

% Pacientes

0,3 0,5 1 2 5 0,3 0,5 1 2 5 100,1

Gilron 2005

Hanna 2008

Total

Anticonvulsionante sólo %

Anticonvulsionante + Opioide %

Anticonvulsionante: gabapentinaOpioide: morfina u oxicodona

Interacciones medicamentosas poco probables1

• Metabolismo predominantemente (97%) por glucuronización

• Sin metabolitos activos

• Sin potencial inhibitorio o inductor de enzimas CYP450

• No interacción relevante con paracetamol, ácido acetil salicílico, naproxeno, probenecid, omeprazol o metoclopramida

Interacciones farmacodinámicas

• Efecto aditivo sobre depresión del SNC con otras analgésicos centrales1

• Co-administración con ISRSs, IRNSs, ATCs o anticonvulsionantes

1 Ficha Técnica Palexia; 2 Bret, V et al. Post Hoc Analysis of Pooled Safety Data From Eleven Phase 3 Clinical Trials to Identify Potential Pharmacodynamic Drug Interactions Between Tapentadol and SSRIs/SNRIs. Poster presentado en la Reunión anual del College of Psychaiatric and Neurologic Pharmacist (CPNP). 29 abril-2 mayo. Tampa, Florida

Tapentadol: Bajo riesgo de interacciones

• Tapentadol en monoterapia es una opción terapéutica viable en el manejo del dolor lumbar intenso con componente neuropático

• Tapentadol ofrece ventajas en términos de tolerabilidad en el SNC frente a la combinación con pregabalina

• Tapentadol LP tiene un buen perfil de tolerabilidad incluso en dosis de 500 mg/día, en línea con otras evidencias previas.

• Tapentadol LP puede ser un fármaco de elección para combinar con pregabalina u otros co-analgésicos similares en pacientes que se pueden beneficiar de la terapia combinada.ClinicalTrials.gov; NCT01352741; Baron, R et al. Effectiveness and Safety of Tapentadol Prolonged Release (PR) Versus a Combination of Tapentadol PR and

Pregabalin for the Management of Severe, Chronic Low Back Pain With a Neuropathic Component: A Randomized, Double-blind, Phase 3b Study. Pain Pract. 2014 (Epaub ahead of print)

1. Wieczorek S, EFIC 2011 2. Chaparro LE, et al. (Cochrane ) 2012; 3. ClinicalTrials.gov; NCT01352741; Baron, R et al. Pain Pract. 2014

Terapia combinada (especialmente la combinación opioides + co-analgésicos) es frecuentemente utilizada en el manejo del dolor lumbar crónico intenso a pesar de su modesto

beneficio en eficacia y su reducida tolerabilidad respecto a la

monoterapia.

CASO CLINICO 1

Varón de 41 años, con antecedentes de posible artritis reumatoide en madre, que acude a consulta de demanda por lumbalgia no irradiada, de características inflamatorias, de dos semanas de evolución.

Exploración física: dolor selectivo a nivel sacroiliaca izda. Resto de la exploración sin hallazgos.

Se pauta tratamiento con Diclofenaco 50 mg/8horas + Omeprazol, y se deriva preferente a reumatologia.

Se ofrece IT que rechaza (autónomo)

El paciente acude a los 15 días, explicando aumento intenso del dolor, que le impide conciliar el sueño y astenia importante, con afectación del estado general, solicitando IT. En ese momento es derivado a urgencias del hospital.

En urgencias se practica exploración física con similares hallazgos y se realiza Rx de columna lumbar y pelvis, en las que se aprecia discreto borramiento de sacroiliaca izda, por lo que se le da de alta con diagnóstico de Sacroileitis izda. Se añade al tratamiento Dacortin 5 y relajante muscular, quedando pendiente de la cita de reumatología.

Diez días después acude de nuevo a urgencias HMS por aumento del dolor. Persiste el mismo diagnóstico, añadiendose al tratamiento Nolotil + Enantyum

A los pocos días es remitido por reumatólogo de área al servicio de urgencias por cuadro de dolor sacroiliaca izda + artralgias (tobillo, tarso…) con mala evolución y resistentes al tto. El paciente presentaba en ese momento una pérdida de peso de 10 kg en 2 meses.

En la exploración en planta de Medicina Interna se detecta una hepatomegalia dura de 5 traveses sin otros hallazgos

Se diagnostica Neoplasia de cola de páncreas con metástasis hepáticas esplénicas y renales. Cuadro de TEP metastásico. Varices esofágicas y gástricas por. Hiperglucemia secundaria a corticoides.

Dado de alta en tto analgésico, es derivado a MAP y consultas de Oncología

Sin acudir a MAP, 6 días más tarde acude a urgencias por aumento de ictericia. Se ingresa en servicio de Digestivo. Exitus.

CASO CLINICO 2•Paciente mujer de 51 años con antecedentes de lumbalgia-lumbociatalgia izquierda y derecha de varios años de evolucion.•Diagnosticada de sacroileitis que fue infiltrada hace dos años. •Trastorno mixto ansioso-depresivo en tto con paroxetina•Diagnosticada de protrusion discal lumbar con estenosis foraminal izquierda L4•Lumbociatalgia izquierda, de agudización paulatina y que se precipita al mantener una caja de instrumental.

•Las caracteristicas son diferentes a la anterior. Mas irradiacion a MII.•Acude a urgencias donde le administran corticoides IM con escasa mejoria. •Se le prescribe una combinacion de paracetamol-tramadol (75mg) c/6h

•Consulta porque persiste el dolor y no se atreve a tomar tramadol.•ENV 8-9. Desaparece en reposo (mecánica)•Se realiza exploracion y se plantea infiltracion epidural que comprende y acepta•Se añade tapentadol, titulando desde 25 mg. Actualmente 75 mg /12 h (a la semana de inicio del cuadro)•ENV:4. No hay dolor en reposo.•Pendiente de EMG y nueva RNM

MUCHAS GRACIAS POR VUESTRA ATENCION