Resumen de las recomendaciones de laversin espaola de la Gua de PrcticaClnica del Programa Europeo COST B13

LUMBALGIAINESPECFICA

GUA DE PRCTICA CLNICA

El copyright de esta Gua de Prctica Clnica y todos sus formatos pertenece a las entidades quehan financiado la labor del Grupo que la ha desarrollado, aunque puede ser utilizada librementeen el mbito clnico. El apartado 2.3 de la versin Resumen de las recomendaciones y sufundamento define la sistemtica establecida para elaborar versiones adaptadas a mbitosconcretos a partir de ella. Esa versin est disponible libre y gratuitamente en la siguiente direccinde Internet: www.REIDE.org .

Este documento debe ser citado del siguiente modo: Grupo Espaol de Trabajo del ProgramaEuropeo COST B13. Resumen de las recomendaciones de la Gua de Prctica Clnica para lalumbalgia inespecfica. URL:www.REIDE.org, visitada el 14 de diciembre de 2005.

Esta Gua se adhiere a los principios descritos en el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines,Research and Evaluation for Europe, www.agreecollaboration.org ), que son estndares europeospara la elaboracin y difusin de Guas de Prctica Clnica.

Este documento resume una Gua de Prctica Clnica. Es de carcter cientfico y tcnico y estdestinado a profesionales sanitarios, y no al pblico general. Todas las personas y entidades quehan participado directamente o en su desarrollo, as como aquellas que la respaldan o recomiendan,declinan toda responsabilidad sobre las consecuencias que puedan derivarse de su mal uso ode las errneas interpretaciones de su significado que puedan hacer personas que carezcan dela cualificacin precisa.

Realizada por: Fundacin KovacsDepsito Legal: M-49782-2005

A 1 de Diciembre de 2005 esta Gua ya ha sido adoptada por:

Esta Gua de Prctica Clnica ha sido financiada por:

A 1 de Diciembre de 2005 su uso ya es recomendado por:

La relacin de autores de esta Gua se detalla en la pgina 5

Sociedad Espaola deMedicina Rural y General

Sociedad Espaolade Radiologa

Sociedad Espaolade Medicina General

Centro CochraneIberoamericano

Sociedad Espaola para el estudiode la Ansiedad y el Estrs

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Asociacin Espaola de Especialistasen Medicina del Trabajo

Consejo General deColegios de Fisioterapeutas

Red Espaola de Investigadoresen Dolencias de la Espalda

Red temtica de MedicinaBasada en la Evidencia

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Las distintas versiones y formatos de esa Gua, incluyendo la versinoriginal de mbito europeo, la versin espaola y esta adaptacin de lamisma, pueden descargarse gratuitamente desde la Web de la RedEspaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda (www.REIDE.org).

El contenido de este documento es el siguiente:

Autores y revisores

I. Resumen del proceso diagnstico recomendadoII. Resumen de los tratamientos recomendadosIII. Tecnologas no recomendadas para el tratamiento de la

lumbalgiaIV. Prevencin de la aparicin o recurrencia de la lumbalgiaV. Algoritmo de manejo de la lumbalgia

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AUTORES Y REVISORES

Para conformar el Grupo de Trabajo Espaol, los representantes deEspaa en el Comit de Gestin del Programa Europeo COST B13se dirigieron a las entidades profesionales y cientficas queentendieron:

a) Representaban a profesionales implicados en la prevencin,diagnstico o tratamiento de la lumbalgia inespecfica (comomdicos de diversas especialidades, fisioterapeutas, psiclogos,etc.), y/o

b) Eran de carcter cientfico y estaban especializadas en camposrelevantes para el desarrollo de una Gua de prctica clnicasobre esa afeccin (como entidades especializadas en el mbitode las dolencias de la espalda, el anlisis crtico de la evidenciacientfica o el desarrollo de Guas de Prctica Clnica RedEspaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda, CentroCochrane, Red Espaola de Medicina Basada en la Evidencia,etc.).

Todas las entidades invitadas a participar en el desarrollo de estaGua han designando a sus representantes en el Grupo de Trabajocorrespondiente. Sin embargo, es posible que existan otras entidades,interesadas en ese objetivo y que cumplan esos criterios, que hayanpasado desapercibidas a los miembros del Grupo y por tanto nohayan sido invitadas. Si as fuera, el Grupo deseara que participaranen el desarrollo de las futuras actualizaciones de esta Gua, y lesinvita a manifestar su eventual inters por hacerlo a los representantesde Espaa en el Comit de Gestin del Programa COST B13.

El Grupo se conform con los representantes y expertos designadospor las siguientes Sociedades Cientficas y entidades:

Representantes de Espaa en el Comit de Gestin delPrograma Europeo COST B13, D. Francisco Kovacs yDa.MTeresa Gil del Real.

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La Sociedad Espaola de Medicina General (SEMG), D. JuanAntonio Trigueros

La Sociedad Espaola de Medicina Rural y General(SEMERGEN), D. Mateo Segu.

La Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria(semFYC), D. Jos Miguel Bueno y D. Juan Jos Antn.

La Sociedad Espaola de Reumatologa (SER), D. Jos LuisPea.

La Sociedad Espaola de Medicina Fsica y Rehabilitacin(SERMEF), D.Andrs Pea, hasta el 12 de septiembre de 2005.

La Sociedad Espaola de Neurociruga (SENEC), D. AlbertoIsla.

La Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa(SECOT), D.Pedro Berjano (que al abandonar Espaa dimitidel Grupo y no fue sustituido),

La Sociedad Espaola de Radiologa (SERAM), Da. NievesGmez Len,

La Asociacin Espaola de Especialistas en Medicina del Trabajo(AEEMT), D. Javier Snz Gonzlez y D. Jess GonzlezSnchez de la Nieta,

La Sociedad Espaola de Salud Pblica y AdministracinSanitaria (SESPAS), cuyo experto delegado en el Grupo deTrabajo es D. Pablo Lzaro

La Sociedad Espaola para el Estudio de la Ansiedad y Estrs(SEAS), Da.Jenny Moix.

El Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas, D. JavierSinz de Murieta,

La Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda(REIDE), Da.Carmen Fernndez

La Red de Medicina Basada en la Evidencia, D. Alberto Romeroy D. Ignacio Marn,

El Centro Cochrane Iberoamericano, D. Gerard Urrutia y D. PabloAlonso.

El Grupo de Estudio de las Enfermedades del Raquis (GEER),D. Ferrn Pellis.

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El Dr. D. Enrique Latorre, especialista en anestesiologa y expertoen Unidades del Dolor.

Adems, han actuado como revisores externos de la Gua, analizandosu contenido y fundamento, aportando propuestas para mejorar lacalidad del documento final y aprobando sus recomendaciones, lossiguientes expertos:

El Prof. Dr. D. Pedro Guilln, traumatlogo, Profesor de laUniversidad Complutense de Madrid y Catedrtico deTraumatologa del Deporte de la Universidad Catlica San Antoniode Murcia.

El Prof. Dr. D. Gustavo Zanoli, traumatlogo, Profesor de lasUniversidades de Ferrara (Italia) y Lund (Suecia), miembro delGLOBE (grupo italiano de trabajo de orteopedia basada en laevidencia cientfica) y editor quirrgico del Grupo Cochrane deenfermedades msculoesquelticas, que tambin fue representantede Italia en el Comit de Gestin del Programa Europeo COSTB13 y miembro de su Grupo de Trabajo de lumbalgia crnica,responsabilizndose de la coordinacin del captulo de ciruga.

El Dr. D. Jos Gerardo Martn Rodrguez, neurocirujano, SecretarioGeneral de la Federacin Mundial de Neurociruga.

La Dra. Da. Violeta Gonzlez-Urcelai, mdico de atencin primariay autora del primer estudio sobre la variabilidad de la prcticaclnica referida a la lumbalgia que se realiz en Espaa.

El Dr. D. Jos Molina Cabildo, mdico de atencin primaria yespecialista en medicina del trabajo, director mdico asistencialde La Fraternidad.

El Dr. D. Demetrio Saucedo, mdico de atencin primaria y deemergencias.

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I. RESUMEN DEL PROCESO DIAGNSTICO RECOMENDADO

1. En funcin de la existencia o no de seales de alerta, se recomienda clasificar al paciente en uno de estos tres grupos;

a) posible enfermedad sistmica (infeccin, cncer, osteoporosis,etc.),

b) compresin radicular que requiere valoracin quirrgica, oc) lumbalgia inespecfica.

Las seales de alerta son:o Para enfermedad sistmica: Dolor que aparece por primera vez

55 aos, dolor no influido por posturas, movimientos yesfuerzos, dolor exclusivamente dorsal, dficit neurolgico difuso,imposibilidad persistente de flexionar 5 la columna vertebral,deformacin estructural (de aparicin reciente), mal estado general,prdida de peso, fiebre, antecedentes de traumatismo reciente,cncer o uso de corticoides (osteoporosis) o drogas por vaparenteral, inmunodepresin o SIDA.

o Para derivacin a ciruga:

a) Para derivacin inmediata y urgente: Paresia relevante,progresiva o bilateral, prdida de control de esfnteres de origenneurolgico, anestesia en silla de montar (posible sndrome dela cola de caballo).

b) Para derivacin para valoracin quirrgica: Dolor radicular (nolumbar): Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin

durante 6 o ms semanas de todos los tratamientos noquirrgicos recomendados (posible hernia discal con criteriosquirrgicos).

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Que aparece slo a la deambulacin y la limita, requiereflexin o sedestacin para desaparecer, persiste pese a 6meses de tratamiento conservador y se acompaa deimgenes de estenosis espinal (posible estenosis espinalsintomtica).

Si existe alguna seal de alerta, valore prescribir las pruebascomplementarias oportunas (radiografa simple, TAC, RM,gammagrafa o SPECT). Si sospecha compresin radicular, discitiso cncer, la RM es la mejor opcin.

Si no hay ninguna seal de alerta, puede asumir que el pacientetiene una lumbalgia inespecfica. En ese caso se recomienda tratardirectamente al paciente con acuerdo a las recomendaciones deesta Gua, sin pedir antes pruebas complementarias.

La existencia de imgenes de degeneracin discal, escoliosis,espondilosis, espondilolistesis y/o inestabilidad vertebral, escompatible con el diagnstico de lumbalgia inespecfica (se observancon frecuencia en sujetos sanos y asintomticos). Su existenciano cambia el tratamiento.

2.Se recomienda evaluar la evolucin del paciente en unas (2-6)semanas. Si en ese perodo el paciente no ha mejorado, se recomienda:

Volver a evaluar la existencia de seales de alerta

Evaluar si el paciente presenta signos de mal pronstico funcional:

o Los signos de mal pronstico funcional son: Creencias errneas (como que el dolor de espalda significa

la existencia de una lesin grave o se debe a una alteracinestructural irreversible, o mayor confianza en los tratamientospasivos que en las actitudes activas propias),

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Conductas inadecuadas (conductas de miedo y evitacin,reduccin del grado de actividad ms all de lo que condicionaestrictamente el dolor),

Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasasatisfaccin por el trabajo, conflictos laborales o litigacin),

Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendenciaal aislamiento social).

o Si detecta alguno de esos signos, aplique las tecnologasrecomendadas en la fase 4 de tratamiento.

Valorar la posibilidad de modificar la actitud diagnstica o de pasaral siguiente escaln teraputico de acuerdo con lasrecomendaciones de esta Gua-.

Repetir peridicamente este proceso tantas veces como sea preciso.

Para el diagnstico de la lumbalgia inespecfica, no se recomiendan:

La electromiografa Las pruebas teraputicas o de provocacin (infiltraciones facetarias

con anestsicos o la discografa) Las pruebas quiroprcticas de movilidad y palpacin vertebral

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II. RESUMEN DE LOS TRATAMIENTOS RECOMENDADOS

El tratamiento de la lumbalgia inespecfica representa una encrucijadade disciplinas y no es propia de manera exclusiva de ningunaespecialidad, por lo que se recomienda que sea muy fluida la colaboracinentre los distintos profesionales. Para el tratamiento, se recomienda:

1. Dar informacin positiva y tranquilizadora al paciente:

La lumbalgia inespecfica no se debe a ninguna enfermedad gravesubyacente ni a una alteracin estructural irreversible que conllevesu persistencia o reaparicin. Si no hay signos que indiquen quesu resultado va a modificar el tratamiento (seales de alerta),las pruebas radiolgicas suponen un riesgo intil y es mejor norealizarlas.

A los pacientes con dolor de menos de 2 semanas de duracin:La lumbalgia aguda tiene buen pronstico y en la mayora de loscasos desaparece en unos das o, como mximo, semanas.

2. Recomendar al paciente que evite el reposo en cama y aconsejarle que mantenga el mayor grado de actividad fsica que le permita el dolor (incluyendo el trabajo, si es posible).

3. Si la intensidad del dolor lo requiere, prescribir frmacos de primera lnea. Segn su intensidad y resistencia a los frmacos previos, el orden recomendado es;

a) Paracetamol; entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas

b) Antiinflamatorios no esteroideos pautados (no a demanda), mantenidos durante menos de 3 meses.

c) Antiinflamatorios (pautados) ms una tanda de miorrelajantesmantenidos durante menos de 1 semana.

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4. Si detecta signos de mal pronstico funcional se recomienda:

Intentar modificarlos hablando con el paciente Aplicar programas educativos breves que estn disponibles en

su mbito y se centren en el manejo activo (y no exclusivamenteen la higiene postural): Entregar al paciente un Manual de laEspalda (un folleto validado de esas caractersticas) o darle unadireccin de Internet con informacin fiable de ese tipo(www.espalda.org).

A partir de las 4-6 semanas, valorar pasar a la fase 7 de tratamientoo, si los signos son mltiples y graves y el paciente est ensituacin laboral potencialmente activa, a la fase 9.

5. Prescribir intervencin neurorreflejoterpica (NRT) a los pacientes enlos que el dolor persista 14 o ms das y tenga una intensidad moderada,

intensa o muy intensa (superior a 3 puntos en una escala analgica que va de 0 ausencia de dolor- a 10 mximo dolor imaginable-), siempre y cuando exista una Unidad acreditada en su mbito.

6. Prescribir ejercicio a partir de las 2-6 semanas. No se recomienda prescribirlo antes de que la lumbalgia (o la exacerbacin de una lumbalgia crnica) haya alcanzado esa duracin, pues en esa fase es ineficaz y puede aumentar el dolor, pero s a partir de entonces. El momento concreto en el que recomendarlo (entre las 2 y 6 semanas) depende de cada caso. Cualquier tipo de ejercicio fsico tiene efecto, y no hay datos para recomendar un tipo o intensidad determinada, por lo que se recomienda prescribirlo teniendo en cuenta las preferencias del paciente.

7. Prescribir Escuela de la Espalda a los pacientes a partir de las 4-6 semanas de dolor (especialmente si presentan signos de malpronstico funcional), pero slo si la existente en su mbito secentra en el fomento del manejo activo (promocin de la actividadfsica, el mantenimiento o reasuncin temprana de la actividad encaso de dolor, etc.). No se recomiendan las Escuelas de la Espaldacentradas exclusiva o esencialmente en conceptos de higienepostural o ergonoma.

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8. Prescribir frmacos de segunda lnea: Antidepresivos tricclicos ocuatricclicos a dosis analgsicas (est o no deprimido el paciente).Se recomienda una dosis equivalente a 10-25 mg. de amitriptilinacada 12 horas. No se recomiendan los inhibidores selectivos de larecaptacin de serotonina, pues carecen de efecto analgsico.

9. Prescribir tratamiento psicolgico cognitivo-conductual a: Pacientes con lumbalgia intensa de ms de 3 meses de duracin

si:a) Presentan signos psicosociales de mal pronstico funcional,b) Se plantea la ciruga por lumbalgia debida a degeneracin

discal (el tratamiento psicolgico y el ejercicio obtienen losmismos resultados con menos riesgo).

Pacientes con lumbalgia a partir de las 6 semanas de evolucin,pero slo si existen (mltiples y graves) signos psicosociales demal pronstico funcional y el paciente est en una situacin laboralpotencialmente activa (en esos pacientes, este tratamiento aportaventajas esencialmente en el retorno al trabajo).

10. Prescribir parches de capsaicina durante 3 semanas a los pacientescon lumbalgia de ms de 3 meses de duracin, en los que el dolortenga una intensidad 5 puntos en una escala analgica visual y enlos que hayan fracasado los tratamientos previos.

11. Prescribir frmacos de tercera lnea: Opiceos (preferentementetramadol o compuestos de liberacin lenta), en pacientes conexacerbaciones intensas de lumbalgia crnica que no respondana los tratamientos anteriores. Se recomienda que los opiceos seanmanejados por mdicos habituados a usarlos.

12. Prescribir programas rehabilitadores multidisciplinarios (que incluyanmedicacin propia de Unidades del Dolor, programas educativos,ejercicio y tratamiento psicolgico, y sean aplicados de maneracoordinada por como mnimo un mdico, un psiclogo y unfisioterapeuta) a los pacientes con lumbalgia de ms de 3 meses

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de evolucin y en situacin laboral potencialmente activa, en losque hayan fracasado todos los tratamientos monodisciplinariosprevios y, a causa de su lumbalgia, estn gravemente afectados ensu salud fsica y psicolgica, en su capacidad laboral y en su calidadde vida.

13. Prescribir neuroestimulacin percutnea (PENS) como ltima opcinde tratamiento conservador, si en la Unidad del Dolor de referenciaexiste personal especficamente entrenado en su realizacin.

14. No se recomienda prescribir ciruga por lumbalgia inespecfica,salvo que se den todos estos criterios:

El dolor sea intenso e invalidante, Haya persistido durante como mnimo 2 aos pese a la aplicacin

de todos los dems tratamientos recomendados, La fusin vertebral se plantee preferiblemente en un mximo de

2 segmentos, No estn disponibles en el rea geogrfica tratamientos cognitivo

conductuales con ejercicio (obtienen resultados similares conmenor riesgo).

Se plantee exclusivamente la artrodesis (preferiblemente noinstrumentada) y no otros procedimientos (ozonoterapia, ncleoo anuloplastia, IDET, nucleotoma percutnea, etc.).

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III. TECNOLOGAS NO RECOMENDADAS PARAEL TRATAMIENTO DE LA LUMBALGIA

Los datos actualmente disponibles no permiten recomendar las siguientestecnologas:

Frmacos: Corticoides, gabapentina, AINEs tpicos, antidepresivos queacten por inhibicin selectiva de la recaptacin de serotonina, frmacosanti-TNF (factor de necrosis tumoral).

Electroterapia: Corrientes interferenciales, lser, onda corta, ultrasonido,termoterapia (calor), TENS (estimulacin elctrica transcutnea).

Procedimientos fsicos: Traccin, masaje, corss y fajas lumbares,manipulaciones vertebrales, acupuntura, reposo en cama (que estespecficamente desaconsejado).

Infiltraciones: Infiltraciones facetarias, intradiscales, sacrilacas o enpuntos gatillos. Infiltraciones esclerosantes (proloterapia) o de toxinabotulnica. Ozonoterapia. Bloqueos nerviosos con corticoides einfiltraciones epidurales de corticoides (estas ltimas, recomendablesen caso de dolor radicular por hernia discal, pero no en casos delumbalgia inespecfica).

Procedimientos de estimulacin y denervacin: Rizolisis porradiofrecuencia, electrotermocoagulacin intradiscal (IDET),termocoagulacin intradiscal por radiofrecuencia (PIRF o IRFT), lesindel ganglio dorsal por radiofrecuencia, neuroestimulacin medular.

Ciruga: La ciruga no se recomienda para el tratamiento de la lumbalgiainespecfica (que excluye los casos de hernia discal o estenosis espinalsintomticas con criterios quirrgicos ver proceso diagnstico-). Encasos de lumbalgia inespecfica slo se puede plantear la artrodesis(preferiblemente no instrumentada) en unos casos muy especficos enlos que deben concurrir todos los criterios establecidos al efecto. Enningn caso se debe plantear la ciruga como ltima opcin si no sedan todos esos criterios. Incluso en esos pacientes, la ciruga no puederecomendarse en mbitos en los que estn disponible tratamientoscognitivos-conductuales con ejercicio.

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IV. PREVENCIN DE LA APARICIN ORECURRENCIA DE LA LUMBALGIA

Con ese fin se recomienda:

1. Prescribir ejercicio fsico. Cualquier tipo de ejercicio fsico tiene efecto preventivo, y no hay datos para recomendar tipos (o intensidades) concretas.

2. Explicar al paciente (o entregarle un folleto consistente el Manualde la Espalda-, o remitirlo a fuentes de informacin concordantesen Internet www.espalda.org-) que la lumbalgia tiene buenpronstico, y que si aparece es necesario evitar el reposo en camay mantener el mayor grado de actividad que el dolor permita. No serecomienda centrarse en conceptos biomecnicos o de higienepostural.

3. En caso de episodios recurrentes o persistentes, valorar larecomendacin de programas mixtos de aprendizaje de conceptosde higiene postural (en el trabajo) y ejercicio, pero no Escuelas dela Espalda centradas exclusiva o principalmente en aspectos dehigiene postural.

4. No hay fundamento cientfico para recomendar, con el fin de prevenirla lumbalgia, la manipulacin vertebral, el uso de suelas, plantillaso alzas (en casos de heterometra de los miembros inferiores), ni eluso de cinturones (o fajas) lumbares. Tampoco hay evidencia cientficasuficiente para recomendar ningn tipo de silla o colchn con finespreventivos, aunque los sntomas persistentes mejoran ms con uncolchn de firmeza intermedia que con uno muy firme.

5. En el caso de los trabajadores: Cuanto ms se prolongue la bajamayor es el riesgo de invalidez persistente. Es conveniente acelerartanto como sea posible el retorno al trabajo, aun sin esperar a que

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haya desaparecido completamente el dolor y aunque sea precisocon ese fin adaptar transitoriamente las condiciones y/o caractersticasergonmicas de los puestos de trabajo. Los programas que combinaneducacin sanitaria (en manejo activo) con ejercicio y medidasergonmicas y organizativas que involucren a los trabajadorespueden tener efecto (probablemente discreto), aunque ninguna deesas medidas ha demostrado ser efectiva cuando se aplicaaisladamente.

6. En el caso de los escolares: No hay datos consistentes sobre elefecto del ejercicio, el sedentarismo (y las maneras de estar sentado),la forma fsica, la fuerza muscular y el peso corporal. Hay datos quereflejan que el riesgo de lumbalgia aumenta con la participacin endeportes a nivel competitivo, el transporte de material escolarexcesivamente pesado, el uso de un mobiliario escolar inadecuadoy la exposicin a factores psicosociales (infelicidad, baja autoestima,etc.). Sin embargo, los datos disponibles no permiten traducir esaevidencia en recomendaciones preventivas claras (como eventualeslmites concretos de carga o directrices para el mobiliario).

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VI. ALGORITMO DE MANEJO DE LA LUMBALGIALumbalgia: Hay seales de alerta?

Para derivacina ciruga (A)

Para afeccin especfica (B)Justificanpedir pruebascomplementarias?

No:Lumbalgia inespecfica (>95% casos)

Derive aciruga

Si: Resultados No

Patologa especfica:Tto. especfico

-

Resolucin/ mejora relevante antes de 2 semanas?

Si: Ejercicio preventivo (E)

Hay seales de mal pronstico funcional? (G)

S: Son intensas y la lumbalgia dura ms de 6 semanas? No

Resolucin/mejora relevante?

No: Reevale A, B y G+ Valore

Resolucin/mejora relevante?

Resolucin/mejora relevante?

No: Reevale A, B y GDisponible tratamiento cognitivo-conductual con ejercicio?

Si:Artrodesisno instrumentada (O)Resolucin?

NoSi

Informar y desdramatizar (C)Evitar reposo en camaMantener mayor actividad posibleFrmacos 1 lnea (D)

No: Reevale A y BValore NRT (F)

+ Programas educativos breves (H)

Ejercicio (E)Escuela Espalda (J)Antidepresivos (K)

Parches capsaicina (L)Opiceos (M)PENS (N)

Si: Ejercicio preventivo (E)

No: Reevale A, B y G+ Valore

Si: Ejercicio preventivo (E)

Si: Ejercicio preventivo (E)

S No

+ Tto. cognitivo-conductual (I)

S: Prescrbalo (I) No

Si: Ejerciciopreventivo (E)

Mejora?

Criterios ciruga?

NoNo

Programas multidisciplinarios (P)

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ACLARACIONES AL ALGORITMO

Seales de alerta:

A: Para derivacin a ciruga:

a) Derive urgentemente a ciruga si observa cualquiera de estos signos: Paresia relevante, progresiva o bilateral, prdida de control de esfnteres de origen neurolgico, anestesia

en silla de montar (posible sndrome de la cola de caballo).

b) Valore derivar para valoracin quirrgica si hay dolor radicular (no lumbar):

Cuya intensidad sigue siendo intolerable pese a la aplicacin durante 6 o ms semanas de todos los tratamientos

no quirrgicos recomendados (posible hernia discal concriterios quirrgicos).

Que aparece slo a la deambulacin y la limita, requiere flexino sedestacin para desaparecer, persiste pese a 6 meses de

tratamiento conservador y se acompaa de imgenes de estenosis espinal (posible estenosis espinal sintomtica).

B: Para enfermedad sistmica: Valore pedir RX+analtica simple, RM o gammagrafa: Dolor que aparece por primera vez 55 aos, dolor no influido por posturas, movimientos y esfuerzos, dolor exclusivamente dorsal, dolor de predominio nocturno, dficit neurolgico difuso, imposibilidad persistente de flexionar 5 la columna vertebral, deformacin estructural (de aparicin reciente), mal estado general, prdida de peso, fiebre, antecedentes de traumatismo reciente, cncer o uso de corticoides (osteoporosis) o drogas por va parenteral, inmunodepresin o SIDA.

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C: Informar al paciente:

La lumbalgia inespecfica no se debe a ninguna enfermedadgrave subyacente (aunque el dolor pueda ser intenso), ni a

ninguna lesin orgnica grave o irremediable (como desgastede las vrtebras o similar, pese a lo que el paciente pueda haberodo).

Habitualmente el dolor emana de los msculos, discos, articulaciones o ligamentos, y la mayora de los casos se resuelven por s mismos en menos de 2-6 semanas.

Para acelerar la recuperacin y reducir el riesgo de reaparicin, conviene evitar el reposo en cama y mantener el mayor grado de actividad fsica que el dolor permita (incluido el trabajo si

es posible).

D: Frmacos de primera lnea: En funcin de la intensidad y resistenciadel dolor:

a) Paracetamol; entre 650 y 1000 mgs cada 6 horas.

b) AINEs por va general (no tpica) pautados (no a demanda), preferentemente menos de 3 meses. El ibuprofeno y el diclofenaco son los que generan una tasa menor de complicaciones gastrointestinales.

c) AINEs ms una tanda de miorrelajantes, preferentemente de menos de 1 semana.

E: Ejercicio: No antes de 2-6 semanas de duracin de la lumbalgia (ode la exacerbacin de una lumbalgia crnica). Como preventivo o

tratamiento, cualquier ejercicio es mejor que ninguno y no hay datos para recomendar una intensidad o tipo concreto; tenga en cuenta las preferencias del paciente.

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F: NRT: Intervencin neurorreflejoterpica: Si, pese al tratamiento previo, la lumbalgia persiste 14 o ms das, es moderada, intensa o muy intensa (>3 puntos en escala de 0 a 10), y existe una Unidad

acreditada en el mbito geogrfico del que se trate.

G: Seales de mal pronstico funcional:

Creencias errneas (dolor de espalda significa lesin estructural, se debe a una alteracin estructural irreversible, o tratamientos pasivos mejores que actitudes activas propias),

Conductas inadecuadas (miedo y evitacin, reduccin exagerada del grado de actividad),

Factores laborales (falta de apoyo en el trabajo, escasa satisfaccin o conflictos laborales, litigacin),

Problemas emocionales (depresin, ansiedad, estrs, tendencia al aislamiento).

H: P r o g r a m a s e d u c a t i v o s b r e v e s : R e f o r z a r c h a r l a desdramatizadora con el paciente. Entregar un Manual de la Espalda (folleto validado que fomenta el manejo activo de la

lumbalgia) o darle una direccin de Internet con informacinconsistente (www.espalda.org).

I: Tratamiento (Psicolgico) Cognitivo Conductual: Slo:a) Si la lumbalgia dura ms de 6 semanas: Si el paciente est en

situacin laboral potencialmente activa y existen mltiples ygraves seales de mal pronstico funcional, o

b) Si la lumbalgia es intensa y dura ms de 3 meses: Si han fracasado los tratamientos previos potencialmente tiles

para el dolor, o Junto con ejercicio, para sustituir la ciruga por "lumbalgia debida

a degeneracin discal"

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J: Escuela de la Espalda: Slo si est disponible una Escuela centradaen importancia de mantener la actividad fsica, y no en educacintradicional biomecnica y de higiene postural.

K: Antidepresivos: Tri o tetracclicos, a dosis analgsicas (equivalentes a 10-25 mgs de amitriptilina cada 12 horas), est o no depresivo el paciente. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina no tienen efecto analgsico.

L: Parches de Capsaicina:Si dolor intenso o muy intenso (> 5 puntosen escala de 0 a 10).

M:Opiceos: Preferentemente de liberacin lenta y de manera pautada(no a demanda) y preferiblemente manejados por mdicoshabituados a usarlos.

N: PENS:Neuroestimulacin percutnea: Slo si hay especialistaentrenado disponible.

O: Artrodesis: Preferiblemente no instrumentada y slo si se dan todos los siguientes criterios:

El dolor es intenso e invalidante, y ha persistido durante como mnimo 2 aos pese a todos los dems tratamientos (incluido el ejercicio),

Slo se plantea artrodesis -preferentemente no instrumentada y preferiblemente en un mximo de 2 segmentos- y no otras tcnicas, como prtesis de disco, ozonoterapia, etc.

P: Programas multidisciplinarios:Combinacin de B, C, G, I, J y K,aplicados intensiva y coordinadamente por, como mnimo, un mdico,un psiclogo y un fisioterapeuta en Unidades especializadas.

Las versiones ms completas de esta Gua estn disponibles enwww.REIDE.org

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Las distintas versiones de esta Gua de Prctica Clnica estn disponibles en www.REIDE.org