Hospital Manuel ArriaranScccion Cirugia.

PERFCRACICNES INTESTFNALES EN LA FIEBRE TEFOIDEADE LOS NIftOS

For el DA OLIVER BALAZS U.

Introduction.

Poccs problemas tienen mas urgencia y presentan, aveces, mas dificultades de diagnostico, que el de las p^rfora-ciones tificas. La perforacion intestinal es una de las com-plicaciones mas graves de la fiebre tifoidea por -su • elevadamcrtalidad.

Durante 5 ancs, en la Posta Infantil del Hospital Arria-ran hcmos cb-ervado 14 casos, que nos permiten hacer algu-nas ccnsideracioncs. En cierto santido, la evolucion de laperforacion tifica en el nine, difierc a la del adulto, en partc tmotivadc per no tener el peritoneo suficiente defensa con-tra la infeccion tifica, dificultandos^ asi el enqurstamier,-to del proceso por medio de adherencias. Por otra parts' laIccalizacion de la perforacion es generalmente en la ultimaporcion del ilecn, donde la virulencia microbiana es mayor.Se agreg-a a esto que, el mal estado general, el agotamientoy c-\ descquilibrio mineral del organismc, hacen tan to masoscuro cl porvenir de cstos cnfermos.

Tcmando en cuenta lo dicho, se comprende la sumaimportaccia del diagnostico precoz de la perforacion tifica, loque, digamoslo d;sde ya, nos permite una intervencion tam-bien precoz, qus es la que da la mayor garantia del exito enel tratamiento de la afeccion que nos ocupa.

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Frecuencia y edad.

Se da generalment* como frecuencia de la perforaciontifica del 1 a 2 % , existiendo autores que dan percentageshasta del 6 %. Dieulafoy dies que es rara en el nifio; Fevre,en cambio, manifiesta, que en los ninos se ve con mas frecuen-cia esta complicacion. Vivaldi da 33 % de frecuencia enlos ninos. Nosotros, entre 360 hospitalizados durante 5 anos,hemos observado 4 perforaciones, o sea, 1,1 %.

La edad de los 14 casos que hemos observado, varia en-tre 6 y 14 afios, siendo esta ultima, la edad maxima con quese hospitalizan ninos en nuestro servicio.

CUADRO N» 1.

De 6 anos 17 " . . . 08 " . 49 " 3

10 " 111 " 212 " 113 " 114 " 1

Se puede decir, -en general, que la mitad, o sea, 7 casos,se prescntd entre los 8 y 9 anos.

Sexo y estacion.

De nuestros 14 casos, 10 fueron del sexo masculino(71 %) y 4 del femenino (29 %).

La estacion del aiio en que se presenta, esta influida 16-gicamente por la frecuencia misma de la fiebre tifoidea. Sehan producido en primavera, 4 casos; vetano, 5; otono, 3;invierno, 2. o sea, 9 casos en primavera y verano, lo queda el 65 c/c del total, lo que coincide tambien con la mayormorbilidad en esta epoca, de la fiebre tifoidea. Respecto dela mortalidad, de log 9 recibidos en primavera y verano, mu-rieron 7 (77 %) y de los 5 de otono e invierno fallecieron2 (40 y ) .

Feriodo clinico de la perforacion.

Es una observacion general que en la gran mayoria delo-s casos, la perforacion se produce a fines de la tercera se-mana. En nuestros casqs, de los 14, 10 se presentaron en

PERFCRACIONES INTESTINALES 247

la tercera semana, siendo el mas precoz a los 17 dias (Obs.N9 13). En 3 casos aparedo en la cuarta semana (Obs.Nos. 1, 6 y 14) y en 1 caso en la quinta semana (Obs. Ng 8).

Podemos entonoes decir que en el 70 % se presento enla tercera semana, 20 % en la cuarta y 10 % postgriormente.

Esto no quiere decir que la perforacion no pueda apa-recer en cualquier momento de la fiebre tifoidea. Esta fre-cuencia esta de acuerdo con el mecanismo patogenico de laulceracion de las placas de Peyer entre la segunda y tercerasemana, ya qug en la tefcera y cuarta las ulceras se transfor-man en escaras.

Causas de la perforacion.

Varias son las causas que se ban dado para provocar laperforacion: movimientcs bruscos o grandes esfuerzos en pe-riodos de excitacion; enemas o purgantes fuertes. En nuestrosenfermos no hemos encontrado ninguna de estas causas y nosparece mas bien que ellas actuarian como simples factorescoadyudantes y otras veces serian factores de mera coincidencia.

Otros han estimado de importancia el regimen alimen-ticio que nosotros no hemos podido comprobar.

Localization, tamano y numero de las perforaciones.

La gran mayoria de las perforaciones se localizan en laultima porcion de ileon, entre 10 y 50 cmts. de la valvulailec-cecal. Las perforaciones del ciego, apendice o vesicula bi-liar. en ^1 nine, son excepcionales. En nuestras observaciones,en 12 casos de 14, estaban situadas entre 15 y 30 cmts. de lavalvula ileo-cecal; 1 casa (Obs. N°' 9) a 10 cmts. y el otro(Obs. N9 7) a 58 cmts. Este ultimo nos lleva a aconsejarla revision del ileon en forma generosa, siempre mas alia delos 50 cmts.

El tamano de la perforacion ha variado desde puntiforme2 casos (Obs. N.os 5 y 13) ; del tamarlo de una lenteja, 9(Obs. N.os 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 y 14); y del tamano deun peso, 1 caso (Obs. Np 2) .

Respecto del n,umerc de las perforaciones en nuestros 14cases hemos encontrado 30 perforaciones. En 6 casos perfo-raciones unicas; en otros 6 casos, multiples, y en 2 casos, cu~biertas.

Queremos hacer notar de paso que 2 de los casos de per-foracicius multiples mejoraron (Obs. N.cs 2 y 3), y de las

'248 RHVISTA CHILENA Db PtDI ATRIA

pcrfcraciones cubiertas todos fallecieron; de las perforaciones-unicas el 50 r/c mejoro.

Caracteristicas del cuadro tifico.

Ya es bien conocido el hecho que la perforacion pu^depresentarse en cualquier tipo de fiebre tifoidea benigna, am-bulatoria, de mediana gravedad o grave. Se comprende que eldiagnostico en los casos ambulatories se haga muy dificil porno .existir antecedentes que orienten hacia una fiebre tifoideay el cuadro agudo prsstarse a confusion, con una apendicitisaguda, por ejemplo.

Cuando la perf.cracion se prcsenta en una fiebre tifoideacomprcbada, el diagnostico se hace mas smcillo, excepto en.los casos graves de gran intoxication en que los sintomas nose haoen tan evidentes dado el estado de ataxo-adinamia. Fe-lizm^nte estas fiebres tifoideas gravisimas s.cn poco frecuentesen el nino,

De 11 casos de fiebre tifoidea con perforacion, que hemospodido seguir, 7 ban sido de 'curso benigno (Obs. 1, 2, '4,5, 10, 11 y 1 3 ) ; 4 de mediana gravedad (Obs. 3, 8, 12y 14},. Es de notar, • pues; que en- ninguna de nuestr'as obser-vacicnes se trato de una f i y b r e tifoidea muy grave.

El t^tado pre-oper,Ttoi'ic de nuestros enferrnos, de las 11cbr.ervacicnes,1 fue cl figuicnt^: satisfactorio, 1 caso (Obs.1 0 ) ; regular estadc general, 3 ca.so? (Obs. 1, 3 y 13);mal ectado general, 7 cases,

Tiempo Iranscurrirto de los primeros siniomas de la perforacionhasta la

mencs de 12 hrs. " . . 0entre 12 y 24 hrs. .. 3 fobs. 1, 2 y 3) Mejoraron 2. Mor-

talidad 33 r/< .d: 24 a 36 hrs 1 fobs. 10) . Mejoro,de 36 a 48 hrs 1 (cbs. 14)- Fallecio.d e 4 8 a 60 hrs 5 (cbs. 5, 8, 11. 12 y 13); Mejorarcn 2.al 6Q dia 1 fob?. 4) . Fallecio.

Llamara la atencion que el mayor numero de los casossc cpero tardiamente, 6 car.os. mas de 48 horas. lo qu? se hadebido que estos enfermos han sido traidos- tarde al servicio,lo que trae como consecu^ncia una alta mortalidad.

PERFORACIONES INTEST1NALJES

El pcrcentaje de mortalidad ba sido en lasprimeras 24 boras 33 %de 24 a 48 " 50 %mas de 48 " . 67 7c

Sintomatologia de la perforacion tifica.

Sintomas iniciales. — Son los que traduce la irritacionperitoneal. Es indiscutible que el primer sintoma es el dolorabdominal. Sin embargo hay discrepancia en su intensidad.Para algunos es insidioso, sordo, como un colico pasajero, sinembargo, para la mayoria es violento, en forma de golpe depuno, brusco. Deb^mos recordar; si, que cuando mas gravees la fiebre tifoidea menos apredable es la intensidad del dolorde la perforacion.

En nuestras obs^rvaciones todcs pre&entaron un dolor ab-dominal intense de aparicion brusca y con tendencia progresiva.

La lo'calizacion del dolor es variable. Predomina, si, enel bajo vientre, al recUdor del ombligc. Puede ser difuso, peroen la mayoria de los cares, como bemos podido constatarlo, enel comienzo se Iccaliza en la f. i. d. Hemcs podido observar,que este dolor localizado en pocas boras se hace mas difuso,pero casi siempre en la region infraumbilical.

Consideramos al dolor abdominal, que aparece brusca-mente en Ics tificos de sum a importancia y como sintoma pri-mordial de la perforacion.

El sintoma que sigue >en importancia al dolor es la resis-tencia muscular. Acompana casi siempre al dolor y aparecegeneralmente pocas hcras d^spues de el. Puede variar tantoen intensidad ccmo en localizacion, segun la caracteristica dela perfcracion y el tiempo transcurrido.

Puede localizars? en la f. i. d., en el bajo vientre, o seruna defensa difusa, "vientre en tabla". Al igual que el dolora menudo la resistencia comienza por ser localizada y luegos? bace difusa. Esta defensa es de gran importancia ya que porj;i sola puede aUtonzar una intervencion y sobre todo, bacerseevidente aun en los enfermcs graves e intoxicados.

De nuestrcs casos, 4 presentaron la defensa localizada enla f. i. d.. en los 7 restantes, fue difusa.

Otro sintoma, que debe tenerse presente es el neumo-pcritoneo, Reconocemos todo su valor, sin embargo, por difi-ficultades faciles de comprender, no lo hemos buscado sistc-

250 REV1STA CHILEN'A DE PEDIATRIA

maticamente a Rayos X. Con cierta experientia radiologica elncumo-pentcneo es facil dc ver. Clinicamente tambien puedeser tomprobado por la disminucion o desaparicion de la ma-tidez hepatica, adquiriendo mayor valor este sintoma, cuandopudo antes comprobarse la existencia de la matidez y en au-sencu de un meteorismo intense, que puede inducir a errorper interposition de una asa dilatada, que puede hater des-aparecer en parte la matidez hepatica.

Este sintoma es de menos importancia que los anteriores,debido a que a veces es tardio, cuando ya hay sintomas mam-fiestos de peritonitis generalizada.

Otro sintoma de perforation es el cambic brusco de u*m-peratura . Algunos autorcs dan imper tancia al descenso brusco,ctros a la alza y aun otros a la caida con ascenso inmediatc.

Ncsotros hemos observado las 3 variedades: caida bru,s-ca i hasta 2") en las observaciones 1 y 9; caida y vuelta asubir en la observation Nt? 3 ; alza c mantencion alta de latomper'atura en las otras observationes. De ahi que d?duztj-mcs. en cuanto a la temperatura se refiere. que es digno deccnsiderarse un cambio brusco en cualquier senlido, pero queun los nines no es e^ta la modalidad mas frecucnte.

Hay quienes dan impertancia a la aceleracion del pulso:H. Krasso. A, Povlovsky, A1. J n v a l d i . F. Lejahrs y Dunkerley.

Ncsotros siempre hemos enccntrado un pulso f r e t n e r i t ey debi l , prcferentemente por sobre 130. Debemos rccordarque en el nino, sobre tcdc en el menor. la bradicardia es.excep-cicnal y por !o tanto la f iebre t i fo idea cvqluciona cor r ien t^-men te con pulso frecuente .

Generalmente la taquitardia de la perforat ion se acompa-na de caida de la presion arterial.

Pod^mos mencicnar ccmo sintomas de segunda impor-tancia: el vomito, el decaimiento general , .e l tenesmc y el re-sultado del tacto rectal y hemograma. -

Resptcto al vomitc, lo hemos cncontrado en 5 tasos deperforation y es mas bien un sintoma tardic y que puedefaltar, per lo que no le dames un excestvo valor diagnostico.

El decaimiento general, cs tambien un sintoma tardio dii-pendiente de la peritonitis g^neraiizada.

El trttc rectal puede ser de gran ayuda. El fondo delsato del Douglas, se pone, a veces. intensamente doloroso, tensov abcmbado. Eevre, Laghero-Ibarz, Invaldi, Ccrachan yDomenc-cb dan suma importancia a este signo y cuando existc.

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diagnostican una perforadon que debe operarse inmediatamen-te. Nosotros consideramos mas bien este sintoma, como de-pendiendc de la peritonitis consecutiva a la perloracion.

En 3 de nuestros casos el Douglas se presento intensa-mente dolcroso y en 4, estaba, ademas, tenso y abombado.

Gushing da importancia a la existencia de tenesmo, de-bido a la irritacion del periton^o pelviano. Nosotros lo hemosobservado en un solo caso.

Rcspecto a la formula sanguinea, Dunkerley, on 22 casosde perforacion, encontro Icucocitos entre 2,400 y 1 2,000, siem-pre con anccsinof i l ia , Corachan habla que existe siempre leu-cccitosis. Invaldi encuentra formula leucocitaria normal. Ncs-otrcs, en 6 casos, en que sc practice el hemograma dcspues d'."la intervencion, el numero d^ los leucocitos vario entre 3.000y 9,000, siempre con a i ieos inof i l ia .

Los ctrcs. sintomas quo s^ ban mencionado, como ser:la lengua ?eca y saburral, el hipo, facies peritoneal, etc.. son.ccmo ,sc comprende, sintomas de la peritonitis p r o p i a m c n -tt Ml .

Pronostico.

El prono^t icc csta subcrdmado a varies factores, s iendoel mas imp.",ran.U- cl d.iagnostico preccz, que pe rmi te un c i in-tervencion inmediatn . Todas las crtadi?:ticas dcmue.siran quecuanto maj prccox es la in te rvenc ion tan to mcjor es •;! pro-nor t ico . La r cperacicncs despues dc las 24 hcrar. dan unam c r t a l i d a d p^r «cbre un ^0 ''• . ( P a v l c v r k y , Vligai, I n v a l d iy G u e l l e t t c ) .

Otro f a c t r r que i n f l u y e en el prono^tico e: d pericdoclinicc en que sc produce la per forac ion , c i endo mas graveen el periodo de estado. en que la d ^ f e n r a del organi.'-'mo estamas agctada. que en el de la convalecencia.

Otro factor de imoortancia es la prsencia de algunaccmplic3cion: brcncopulmonar, cardiaca, hep^fca . et-:. Ccnucf t rcc 14 cases, 12 se presentaron con pe r i ton i t i s pu ru l en -ta general izada y 4 con rcaccion apendicular ,

Diagiiostico diferencia),

En algunos cases cl diagnoslico r-.o ofiec-: mayor d i f i -cultad. ccmo ya lo hemos dicho, perc otras veces es muyccmplicado, ya ninguno de los sintcmas descritos cs patog-nomonico de la perforacion tifica.

252 REVISTA CHILENA DH PKDIATR1A

Entre nuestras cbservaciones, en 2 (Obs. N.os 10 y 13,1,per falta dc datos anamnesicos, EC penso en apsndicitis aguda,ya que presentaban los, sintomas de esta enfermedad.

Durante la evolucion dc la f iebre tifoidea, la pres.nciade un cuadro dcloroso de la fosa iliaca derecha nos debe hacerprecisar el diagnosticc de -pena'dcitis tifica o perforacion jn-testinal, lo que a veces es muy di f ic i l , p:ro que, felizmente,requieren ambas un tratamiento quirurgico dz urgencia.

Debemcs recordar que ambas afecciones puedan existirconcomitantemente, lo que si es mas rare.

Otro diagnostico diferencial, aunque de e&casa impoi—tancia practica, por ser de igual urgencia operatoria, es laperitonitis tifica per difusion, es decir, sin p^rforacion. Al-gunos autores niegan su existencia, otros la ban confirmadoy nosotros tambien en un case, en que enccntramos una pe-ritonitis difusa, sin perforacion, tanto a la exploracion qui-rurgica como en la necropsia efectuada 3 dias despues.

Solo mencionaremos el diagnostico diferencial con laadtnitk supurada del mc^enteric, que puede aun perforarse ala cavidad peritoneal. El absceso del bazo, y el diverticulitisque ban sido considerado por otros autores.

S^gun algunos, se puede prever la perforacion tifica, loque no significa que se pucda evitar esta complicacion. A u n -que no de una manera abscluta, debe temerse la perforacionen los enfermos-que evolucionan con fuertes dolores abdo-minales, o que presenter! diarreas y en lo que se insinua laenterorragia.

Se estima que se podria prevenit' est'a complicacion, ex-tremando los cuidados medicos, con un regimen el mas ade-cuado y abundancia en vitaminas. Otros dan valor al genioepidemico, ya que durante ciertas epidemias la perforacionse presentaria con mayor frecuencia (Invaldi) .

Ttatamiento.

Hoy dia es opinion unanime, la importancia de la in-tervencion inmediata quedando en discusion solo las perto-raciones enquistadas, a las que nos referiremos mas adelante.

La presencia en una fiebre tifoidea comprobada, de 2y aun, a veces, de un solo sintoma de importancia, obligana una intervencion inmediata. El tratamiento preoperatoriosera breve, para no retardar la intervencion. Nosotros bemosusado para estimular el estado general , tonicos cardiacos, to-

PBRI-CRACIOMIS INTHSTLNALKS 233

nicos vasculares, suercs hidratantcs y iransfusiones de plasma,nunca transfusion de sangre completa.

Varias son las incisiones que se han recomendado; lade Jalaguier, la pararrectal derecha, la paramediana derecha yla mayoria la mediana mfraumtnlical, que es la incision quehemos usado de preferencia.

i-a sucura de la pertoracion la hemos hecho en L pianos,prelerentemente con mlo, procediendo siempre a suturar lasplacas de Peyer, que por su aspecto se tema puedan llegara perforarse. El drenaje usado iia sido casi siempre el tubo^Penrose) y sistematicamente hemos vaciado de 3 a 5 gra-

mos de sulta en la cavidad abdominal.Nunca hemcs tenido que recurrir al abccamiento de la

perforacion a la pared ni a la exteriorizacion del asa intes-tinal, intervenciones que en el nino son de malos resultados.

En lo que no podemos dejar de insistir es que, encon-trada una perforacion no hay que considerarla como unicarespcnsable del cuadro; hay que explorar el ileon mas aliadel medio metre, el ciegof el apendice y la vesicula biliar, quepusden ser sitio de ksiones concomitantes y pasar peligrosa-mente desapercibidas.

La anestesia debe ser de pteferencia local, pero en losnines, con cierta frecuencia, hay que recurrir a la anestesiageneral (e ter ) .

De nuestros 14 casos, 4 fueron operados con anestesialocal (Obs. 4, 9, 11 y 12), practicandose en 3 de ellosuna laparatomia minima. En los 10 rsstantes hemos usadola anestesia general con eter puro, o mezclas de doro-eter al] x 3 6 al 1 x 4, segun la edad, no habiendo tenidc cch-tratiempo con esta anestesia general bien suministrada poranestesista.s con gran experiencia en los ninos.

En resumen, la intervencion tiene que ser inmsdiata, lomencs chocante posible y con anestesia local o general muybien administrada.

Con?iderandc- este principle d? efectuar una intervencionutil al cnfermo con el minimc de riesgo para el, es quz te-nemos el criterio, que en aqucllos casos en que la perforacionmuestra clinicamente signcs de enquistamiento. no deben ope-rarse a menos que sobrevenga una generalizacion del proce-fo rn la cavidad abdominal. Tencmos una desagradable ex-periencia de 3 casos (Obs. 4, 11 y 12), en que ex'istien-dc una perfcracion enquistada, la intervencion se hizo ex-trcmadamente dificultosa, la anestesia local no basto y hubo

254 R i - ' V I S T A Oil LENA Dl:

que recurrir una vez a la general; la intervencion fue llenade peligros desde la apertura del peritoneo, que se presentabaengrosado y fuertemente adherido a las asas intestinales, co~rriendose el riesgo d; abrir una de ellas. Cuando se logra1 legar al plastron hay que ser muy cauteloso y dificilmentese evita -a difusion del prccesc en la cavidad peritoneal. Ennuestros cases eslas dificultades ban obligado a entreabr-ir par-cialmente cl plastron y colocar alll un drenaje al exterior.Debemos manifestar que en nuestros 3 casos la intervencionno apcrto ningun benef ic io a la evolucion de la enferrruclady, al contrario, todos se agravaron, falleciendo uno a las48 boras, otro a las 24 horas y el tercero a las 2 horas des-pucs de la intervencion.

Las complicacioncs post-operatorias. que hemos obser-vado ban sido: un case de fistula estercoracea con obstruccionparcial (Obs, 2 ) , uno con bronccneumonia fObs. 6) y ctroccn icterlcia (Obs. 51.

Tratamiento posl-operatorio.

El tratamiento post-operatorio es delicado. No hay queescatimar los tonicos cardiacos, vasculares, la desintoxicacionpor medio de flcboclisis, transfusiones de plasma o sangre,segun las necesidades, la sonda de Muller-Abbott, utilisimaen ciertas complicacicnes peritoneales, vacunas ant i t i f icas , sul-fatiazol o sulfaguanidina y algunos casos penic i l ina o estrep-tomicina.

Como en todcs estos en fe rmos se cornprznde que la f i eb retifoidca si^uc su evolucion, debe cont inuarse el tratamiemode c l la .

Algunos dates estaclisticos.

En 5 anos, desdc 1 CH2 a 1946, inclusive, se bospitali-zaron en el Hospital Manue l Arr ia ran 360 t ifoicleas, f a l l c -ciendo 1 7, o sea. 4.8 [.'< .

De estos. 1 7. 3 f a l l e c i c - r o n 'por perforacion in test in:,!.o sea. 18 <% .

De Ics 360 hcspitalizados. 4 pre^entaron perforator*t i f i c a . o sea, 1 , 1 c/<..

Las otras 10 p:rf'oraciones. que completan nuestros 14cases ingrefaron ccn la t>crfonici6n establecida, directamentea la Posta Infan t i l del Hospital Manuel Arriaran.

PERfCKAClONkS INTEtSTINAk'h"^ 2o5

De estos 14 cases, de perforaaon intestinal operados,5 mejcraron, 7 fallecieron y los 2 casos restantes, aun cuan-do fallecieron, no atnbuimos su muerte a la interwncion,per haber fa l lec ido 7 y 10 dias. respectlvamente, despues deJa in te rv L nc ion , en circunstancias que la aupuracion d,e laherida em escasisima. el abdomen depresible y el transito in-testinal rtrgularizado. For csto culpamos e) fallecimiento delos ^ n f e r m i t o s a la prcpia f iebre tifoidea. que siguio su graveevolucion.

Per lo ranto , si consideramcs el total de fallecidos deJos 14 operados, que fue 9, la mortalidad es< de: 66 */< .

Si excluimos los 2 cases que acabamos de comentar, hmortal idad operatcria .rcr!a d* 50 f ' .

Observaciones.

X1-' !. -— A. \\. C. •- '> anos. -- 5 7 5 1 9 / 4 ^ . — 4-1.

Antecedentes hcreditarios. — Sin i m p o r t a n c i a .Antecednntes personales — V.irici' la, sar . impion, coc]Ut:luche.Enfermcdac] actual . ----- Comicn/.i h.i:c 10 di.is. ran mak'sUr general . ^ J -

t.ilc.i, v6niiti ')S. j n u r o x i a y d iar rca .Examen ffsico. — • Estado genera] r fgu l . i i - , -cst.ido n ' u t r i t i v o sarisfactorio.

I ' . i r inflc: roj.i; I c n j ^ u a : scca . - saburr . i l : 1'ulsti: dicroio. 106 : K m ] X ' r a L u r a : 40":p n l m o n : n a d a i - ' spoc in l : c o r a x o n : n-ida cf pedal: .ihdomL'ii: dcfiri 'sibL'. i ndo lo ro :hig.ulf! : l i m i t e d n n r m i ' L - s : ba/o : SL" per c me. no sJ pal pa.

Dugnostico ; Hs t ado in f ixcioso. I i foidr. i .Ti j r a m i c n i o . • - - - ! fo . sp i ta ' r / . j c ion . "T on i a>s ^ene rales , v t rami-n . ' . s , r eg imen .Evr i u c i c n . - - - N.ul.t e s p e c i a l el c u a d r n se a^rav.i c l 1 2'-' di.i d;.spue<; d j !a

ho ipna l i / a c i c ' i r , . con d ^ I o r a b d o - y n n a ] ( n e r i c en la fosa i l l . KM cierecha , u i .e

de-Tpues > c ^ e n c L M ' i / a v dccae mi ichn c, esiado y e n r r n l . Sc- bace el d ; j^nos- l i ro . ^-:

n-i-r i c rac ion m i e s i ma l . Su opera 1 4 bans despnes.

Cpcracion. — I . . i j i a r a i o m i a ntcdian. i nil r a c n i b i l i f a l . En I a eavid.id in n

cho I i < | u i d o \ crdoso olor a co!i. Mas o HILMIOS 2(1 ems. del :eeo en el ik-a.ip e r 1 orr.cion ue l a m a f i o de i: na l en io j . i y ^ u l c c r a c . o n c , ^ p;T p e r t i i r a r . La p e r i o -r a e i c n .se e i e r r a en 2 pbnos las u l e e v a c i o n ^ s .0-1 uiv, v;arel .1. O-cna j f .

E v r l u r i o n post-operatoria. - Pr imeros dias g rave despues -e r 2 ^ u ] a n / ac! t r a n < : k o i n u s r i n a k se a l i m c n i a . Abdom,o:i d e p r e i i b l - e . uibus drcn.in b i e n . d a n -do s.i ' ida .: l n u i i d o c i t r i n o . til c>'-' d i a se .i-irai 'a el (_swdo genera l . f a t l e c e elI O' 1 d i a .

TrJtamicnio post-operarorio. - — Ton! cos ;_;ene r a l e s . " I ' r a - i s f u.siones. Tbio-^ c p ' t i l . H i d r a l a c i o n

Examen de laboratorio — \Vida • I T . : 1 : 1 00 posh ivo : \Vas. : ( - - ) . Cop;\»-

c u l t i v o : ( - i . Rautoscop:.! p u l m o n a r : ( - ) . S u d i m e n t a c i o n : 15-70 .

Ncctopsia. -- - No se p rac l i co .

256 REVISTA CHILLNA DE F'EDIATRIA

Comentario.

Tenemos aqui la observacion de un nino con una ti-fcidea de una sintomatologia benigna, con un abdomen depre-sible, esca&os dolores abdominales; por lo tanto, nada haciapresagiar la perforacion. A'parece esta, a los 22 dias de ini-ciada la sintomatologia clinica. La perforacion presento,ccmo unicc sintcma inicial, el dolor abdominal, sin aparecerla baja de temperatura, ni el estado lipotimico. Como esta sin-tomatologia se agrava, en forma rapida, es operado a las 14hcras de iniciado la sintomatologia de perforacion, encon-trandose una perforacion y tres placas de Peyer en vias deperforarse. El estado general se mantiene grave durante tresdias, despues se logra obtener transito intestinal satisfactorio,manteniendose si una intoxicacion, que agrava el cuadro tifi-co, falleciendo 10 dias despues de la intervencion-.

N* 2. — R. P. J. — 9 afros. — 63835/43. — 1L-V.Antecedentes hereditarios. — Sin imiportancia.Antecedentes personates. — Sin importancia.Enferraedad actual. — Comienza hace 5 semanas, con cefalea, malestar ge-

neral, anorexia y diarrea. Ul t imamente fiebre. Hace 20 boras bruscamente dolorabdominal difuso, temperatu.a a l ia (40° ) , -pulso debit frecuentc y vomitos.

Examtm fisico. —- Mai estado general. Pulso: 130. debit; fades: tifici;tem.p^eratura: 39.5°; lengua: scca. saburra l ; corazon: nada especial; pulmon:nada especial: abdomen: excursion respiratoria l imitada, hiperestesia cutanea- de-fensa muscular mas marcada en la fosa iliaca d^recha; mjcidez hepatica subida;baz.o; no se palpa, se percute nocmal.

Diagnostico. — Fiebre tifoidea. con perforacion intes t inal .Tratamicnto. — Leva^ntar el estado general y despues la inti-rvencion.Opecacion. — Laparotomt'a mediana i n f r a u m b i l i c a l . Abi^r to el peritoneo

sale pus en abundan-te cantidad. con f i b r i n a . Se tncuentran 4 pcrforaciones d?likon, mas o menos 15 cms. de la va lvu la ileo cecal. Dos muy grandes. ocu-pando la media drcunferenc ia intestinal . Dos de tamano de una lenteja. As-caridosis in tes t ina l . Tubo v dos gasas en el Douglas. Aseptil en la cavidaJ.La?: ptrforaciones se suturan con hilo en un piano.

Evolucion pcst-operatoria. — Sigue ;1 cuadro grave hasta el 5" di.i,cnando se establccL* f i s t u l a e^rercoracea . El estado nutri t ive muy mal. Vomi-tos. E! 20'-' dia se recupera ] un poco. mejor apetito, se al iments bien. Des-pue.3 present a dos vsces crisis de .suboclusion. La fistula se cierra 5 meses dc^-pues de ]a intervencion y sc le d,i de alta con buen csiado general. El control•iin mes despues sat isfactor io .

Tratamiento. -— Tonicos gencrak's, transfusiones, 'hidratacion, lavadosvastricos. sulfas.

PERFC/RACIONKS INTESTINALES 257

Lr.boratorio. —• Hemograma: 5.000.000 de globulos rojos; 7.000 glo-bules blancos; aneosinofilia; pigmentacion patologica. Diccis'iele dias d;spuc3de la intervencion nuevo hemograma: 3.500.000 globules, rojos; 6,300 glo-bulos bUncos; nncosinofilia; anisociiosis; pigmentacion patologica.

Comentario.

Enfermo que hace la evolucion de una fiebre tifoideade caracter clinico benigno; a los 21 dias de iniciacion clinicapre^ento una agravacion, caracterizada por dolor abdominalintense, fiebre alta, hiperestesla y dcfensa muscular. La grave-dad con que este nino llego al Servicio de Uiigencia, obligo aun tratamiento pre-operatorio de mas o mencs 18 horas y seintervino despues. enccntrandose una peritonitis fibrino-puru-lenta generalizada y 4 perforaciones. El curso post-operato-rio muy grave hasta el 5g dia, en que la aparicion. de una fis-tula estercoracea inicia una lenta mejc-ria, que hace a los 20dias que el nino entre en franca convalecencia. Posterior-menu, debido a las multiples adberencias, que fatalmente scprcdujercn, se presento en dos ocasiones un cuadro de obs-truccion parcial, que cedieron con tratamiento conservador. Alos 5 meses, en buenas condiciones, se le da de alta y un con-trol posterior indica que el enfermo sigue bien.

N< 3. -- R. P. N. — 6 anor. — 82439/44. — 14-IX.Antecedentes hereditarios. — Sin impcrtancia.Antecedentes pcrsooales. — Sin importancia.Enfetniedad actual. — Hace 5 dias malestar general, fiebre, cefalea. di j -

rrea y nausea.Examtn fisico. — Nino en regular estado general, dccaido. cara febril.

Tempera tu re : 40°: l e n g u a : seca, saburral . es tomat i t i s ; -pulmon: nada especial;corazon : nada especial: abdomen : ap lanado , -poco doloroso a la palpacion, masmarcado en \ti f. i. d - : h iyado : n o r m a l ; bazo: re palpa. su polo infer ior a 2travcscs de dedos.

Diagnoitico. — Estado infeccioso. , ;Tifoidea?Ttatsmicnto. -—• Hospiuli/acion, esrimulantes, piramidon. Examenes de

laboratories.Evolucion. — Nada especial hasta c1 13'-' dia. cuando ipre-senta brusja-

menlc dolor abdominal muy intenso, mas marcado en la region infraumbii io*! .vomitos y decaimi-enro general , PuUo: 150 dt-bil. disnea. Mctcorismo. Ab-domen: dolor a la palpacion, defl-nsa m u v u l a r , mas marcado en la regionimfraumbi l ica l . Macidfz h c p A t i c a ascendida. Tacto rectal: Douglas abombadoy doloroso. Mas o mcnos 14 boras despues de la primcra s intomatologia de Upcrforacion, se intervicnt.

253 RH VISTA CIHI.LNA DB PHDIATRIA

Cptracion. — - Laiparotomia pa ramcduna Jcrccba inf ra-umbi l ica l . Abitr to a lfe i iUHH'o i n t i y edcmaloso c i n f l a m a d o sale l i q u i d o p u r u l e n t o . Se e n c u e m i auna pi ' r foracion del ilcon mJs o mcnos 30 cms. de la v a l v u l a i l eD-ccca , dc- L I -mam> dc u n a Icnteja. Suuira en dos pianos v sv r J c u b r c con epiplon. Mas oincnos 25 t ins , del coco i n t e s t i n e tapado ton c :piplon y jdherido Hrmt 'mcnu .

c f-\ 'rior t icion cubL'r' a J Suit 'a en la cjvidad, drfna ]c ci^arnllo. cicnv per planr-,Evolucion posr-operaioria. - B u e n a . ,-\l 1 ; '•' dia mcjor . a l ' 8'-' di.i bi.-.,n

usfadc) genera!. La hcr ida c ica l r r /a I f n U i m c n i c , A l t a en b u c n a s condicior .^s ,ccn s.U'na, al 50'' d ia . Con t ro l cr un mcs m a ^ , : hv'rida c c r r a d a , bucn cst.i'.log C f L ' r i i l ,

Tr.itJmiento post-operatorio. — l - s U m u l a n t L ' s , h i d r a t j c i o n . i r an^ i nsiorK.s,scnoa MiiHer-Abbott . Tonicos.

Laborarorio. -- - I f c m o g r a m a ( /'•' d i a dt- la c n f t r m c d a d ) : 4 .000 ;0i)0 .1:globules rojoi , J O , 100 globulos h i a n c c s , a n t o s m o f i l i a . an i soc i l o s i s . in i i -n- ia ] i i^-mentacion ivatoloj - ic . i . Q u i n t o d ia dc opcrado: 3.880,000 d j g lobulos r o i - i - .3..500 globules buncos, a n n o s i r o f i l i a . a n i h o c i t n s i s . Ubcr t J i tO y M: [ :800, :vi-r a l i f u s A: 1 : 100.

O&mentarJo.

Nino de poca edad ( 6 anos). en que aparece una fiebretifoidea de mediana gravedad y que presenta desde el primermomento un abdbrmn sensible a la palpacion, a los 18dias de iniciado el cuadro clinico, aparece dolor abdominalintense, vomitos, decaimiento general, alza de remperatura ypulso frecuente ( 1 4 0 ) , disnea. A las 14 boras es intervenido,encontrandcse una peri tonit is en comienzo y una perforacionlibre y ctra enquistada. La evolucion post-operatoria fue re-gular los primeros dias, mejorando\ len tamente . por llegar aestar en buenas ccndiciones a ios 18 dias, dandosele de alnsano, con herida cicatrizada al 50" dias de operado; Elcontrol posterior ccmprueba al n ine en buenas condiciones.

X- -t . -— A. I.. — M cs fws . - - H 5 7 8 ( ' / 4 4 . — 5 X M .Anre^edenres bcrvditarios. -- Sni i m p o r u n c i a .Ar ; tf: tcdcntes F-.Tronj!cs. - - Sc i j^nor. in.Enfcrmcdad. actual . — Sc i n i c ; c bad.1 ?> i cmanas , coint id i i -ndo con 'a

r f a c j i o ] ] v a c u n a l ^ n n r i l i c , - . . c o n ceMkM. d e c a i m i e n t o . a n o K x i a , dc«piu-s d iam\i .v6mit05 y do'or a b d o m i n a l d i ! uso. hn los i i l i i nos 1 d ia i los dolorc.s abd. i -m i n a l c s , ;rtas marcades un la 1 i . d. . li.in a u n i e m a d o . y I ' ic l i rc . Por es'.a s . i n i . j -maiologia c o n s u j i a medico, u u i c n la oivia al S i ' rv ic io do Urgtr.cia del HospitalManuel Ar r i a ran .

Examsn ffetco. — E n f c r m a en i Kiquccida . en mal csiado g e n e r a l . n t i) id, ' ' r

Pulso: 1-40, blando, dicroto; umpcrarura : 40°; 5cngua: seca. saburral: pul-

ex."t TO £ W tJ£ £T TO3 S 5!3 _Q n c/, ^

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3 "g £.-d S - |3 S-o 5's S Scu w ^ .o ¥. aO _- . 3 -£j' 3 Cul^_ _ >-K U O ' ' reO 3 TO 0' -• &J^ -^ n J Cu -'

re o ro ^ f-3

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| > § i ^<-r s s § ; g a l -3 P-1 3 't•̂ TO O, '-'Ct ^- vr> < J^- C-J ^ .

3 °~£ U „ 5.g cxg g. r a 3 g., -. O- 3 w u?. w

S-J ^ n- CuM-> ^ _ : — > r ^ i— ^ f-

^ _ "U U J^ °g- ^ p X 3 n ^y i-h C- tu i±TO ̂ CUp CX- g

_ TO n — • "PI W4 ^ r^ *— *^ C 5 3 n ' O ^rt ^ ^ o S re'W Cu U ™ -JO cj-

T1 * — ' c'"' O C , r^O W TO

260 . RLVISTA CH1LENA DI: FEDIATRIA

tirparlo. Siguio grave, con un cuadro abdominal, que no cedioa los tratamientos medicos instituidos y fallecio al septimodia de operada. La necropsia comprueba una peritonitis pu-rulenta generalizada. Ictericia.

N'-' 5. — O. J. M. — 8 anos. — 6060. — 6-'VI.Antecedences hereditarios. -— Sin imjportandaAntecedentes ptr:onales -— xSir importancia.Enfermedad actual. —- Comierr/a mas a menos hace 6 stmanas, con de-

caimiento. estado febril y estilique?. Ha continuado con tales sintomas hai'<J2 dias atras. en que se agrava notablemente con dolor abdominal y vomitos.Consulto varios medicos, de los cuales el ultimo lo en'via al servicio con «1diagnostico de f i eb rc t i foidza con probabk perforacion.

Exjaraen fisico. —- Ma! estado general; fades: t i f i c a ; pulso: 160; tempi.'"ra tura : 40.5°: lengua : sabur ra l , bumcda ; corazon: (—) ; pulmon: (—);abdomen: globuloso, con persistencia generalizada. tinrpanismo.

Diagnostico. — Peritonit is t i f i ca ipor perforacion intestinal.Tratamicnto. —— Est imulante . plasma, indicacion operatoria.Operation. — Laparotomia paramediana derecha inf raumbi l ica l . Peritonco

edematoso, abierto tl cual sale abundant^ liquido seroso primcro y purulentod^spues, con mat-erias en suspension. Asas dilatadas, A mas o menos 20 cms.de la valvula ileo-cecal, iperforacion del tamano d-e un grano de arroz. Suturaen 3 pianos con catgut y seda. Aseo intraabdominal.

Evolucion post-operatoria. —- Durante 9 dias el c&tado general se man-t iene satisfactorio. con temperatura casi normal, allmentindo^e bien, t ransi tointestinal regularizado. La herida operatoria su-pura siempre. Al 109 dia scagrava, apareciendo vomitos, fiebre. pulso a!to y tuvo que darsele alu congrave estado general, a ipedido insistcnte de la (^mi'ia.

Tratamiento post-operatorio. -— Tonlcos generales. b idra tac ion . transfu-siones.

Labcirat«rio. — Eberth H positivo al 1 x 800: los otros f—).

Comentario.

Nina con un cuadro tifico benigno durante 6 semanas yque se agrava en los ultimcs dias, apareciendo dolor intenseabdominal, fiebre alta y vomitos, Llega al servicio con malestado general y el cuadro de un abdomen agudo. Se diag-nostica una ulcera perforada. quc se opera. El resultadp inme-diato de la intervencion es bueno, pero al decimo dia se reagra-va la peritonitis y a insistencia de la familia debio dars>jde alta.

FERFC'RACIOXES INTHSTINALES 261

N'-' 6. — G. F. C. — 8 anos. — 14446. — 12-1-46.Antecedentes hereditajrios. — Sin importanciaAntecedences p«rsonales, — Sarampion y coqueluche.E'nfermedad actual. —• Comienza hace una semana con rinofaringitis y

^ L a r general. Desde ayer dolores abdominales, que se localizan en !a fosrti l ;aca derecha. Fiebre y hoy dia vomitos. Cuarenta y ocho horas sin obrar.

Examen fisico. — Estado general satlsfactorio; pulso: 138, algo debil:Icngua : humeda. sucia: tcmpcratura: 38.3° axi lar y .39" rectal: palmoncs:nada ertpecial; faringe: nada especial: corazon: soplo suave sistolico en la pun ta ;abdomen: resiste-nda muscular generalizada, ma5 marcada en la f. i. der., don-Jeexistc, advmas. intense dolor a la palpacion; Blumberg: (. + ) ; Psoas: ( + ) •

Diagnostico. — Estado infeccioso. cApendicitis aguda?Tratamiento. — Indicacion operatoria.Operacion. — Incision de Roux. Perrtoneo edematoso hipcrcmico. abier

to el coal sale gran cantidad de liquido sero purulcnto y u-n poco de airc.Ap^ndice libre engrosado. hiperemico. Apendiccctomia. Siguiendo la explo-raci6n a mas o menos 1 5 cms. del ciego, se encuentra en el ileon una perfo-ration del tamano dc una lentcja. Sutura en 2 pianos con catgut y seda. Sul-fa local. Drenaje. Cierre por pianos.

Evplucion post-op«ncacoria, — Satisfactoria. Sigue su curso la fiebre ti-foidea; U Kerida se cierra a las 3 semana^: de la operaci6n, dandose dc altaa los 21 dias de op«rado, en buenas condiciones

Tratamiento post-operaOo-rio. — Sulfatiaxol (45 grs.). Hidratacidn. To-nicos generates. Sanibactyl Transfusiones.

Laboratorio. — Eberth H. y O. positive al 1 x 800, Hemograma:•4,000,000 de globulos rojos, 5.200 globulos blancos. aneo-sinofilia, resronormal.

Comentario.

Tifcidea muy benigna, que presenta un cuadro agudoabdominal, simulando una apendicitis aguda. Se opera, com-probandose una peritonitis generalizada con un apendicc con-gestivo, una perforacion del ileon. Evolucion post-operatoriamuy buena y pasado el cuadro tifico se le da de alta sano.

K" 7. — R. A. G. — 14 anos. — 17010. — 23411-46.Antecedentes herediurios. —- Sin importancia.Antecedentes personal^. — Sin importancia.Enfermedad actual. — Comienza hace 19 dias con dolor de cabeza. decai-

raiento general. Se compruetia una tifoidea. iHace 2 dias presenta dolor ab-dominal intense, alza de temperatura. decaimiento general y pplso frecuente,debil. Como la sintomatologia se agrava, acnde al Servicio.

262 KEVISTA CHIIXNA OK FHDIATRIA

Examen fisico. -—• IZnfermo en muv mal eslado general; .lades fcbru; Km-

peratura; -40"; (pulso: 1 4 8 ; abdomen: dolor d i l u s o a la paJpacion, con dcfensa

muscular diiusa; hiperestciia c u i a n t a ; metcorismo,

Diagnostico, - J ' i c b r v t i l o i d c a - p e r i t o n i t i s por pL-r lo rac ion intestinal .

Trataroiento. - G:, t imul. i ;m i .s ; p l a s m a ; i n d i c a t i o n , op^ra ior ia .

Operadon. •— I .apa ro!.um;a nediana i m ' r a u m b i l k a l . Pcr i ionco ed tmato-

so, m f l am a do, <il a b n u saU1 ^r.i:i c a n t t d a d d j H q u i d o c;l rico •claro y dcspuCa

p'urulcnto, olor a c o l i . P l a s i ron en la L . i . d. b u l t a loca l . "I 'ubo al Douybs,

Cierrc por pianos.

Evolution posL-op t r j t c r i a . - - S ' .yuc g r a \ ' C . r.o c i l c a n / . a a mejorar cl cs'a-

do general y .il t e rc t r d i a fa l l i ' ce pot su ' p c r i i o n i t U g tnc ra l i / ada .

TraLa,r-.ienlo f-^sc-opctatorio. -— Tonicos gcnuta ' i es . .oLiima, p :n ic iUna ,

Comentario.

Enfermc de 14 anos de edad, que ingresa con una fiebrctifoidea ccmprobada y de una evc-lucion de 21 dias. Duran-te los 19 dias la evclucion fue benigna, no requiriendo grantratarniento, sino mas bien. observation. La perforation seinstalo con dolor intenso abdominal, alza termica, pulso fre-cuente y decaimie'nto general, despues vomitos. Al ingresar alServicio con 48 horas de este cuadro, existia un estado de su-ma gravedad del paciente, ccn resistencia abdominal genera-lizada. La mtervencion efectuada de urgencia, demostro unagran peritonitis generalizada, con plastron f rcn te a la regioniliaca derecha, que se creyo prudente no explorar, consideran-do la ulcera enquistada. Fallece en el tercer dia despues de lacperacion, per su peritonitis general izada.

N<; 8. — V. N. C. --• 10 a-rros. — 1 5 6 7 4 . -- 10-X1-46.

' Antece&ntes hcreditarios, — Sin importancia .

- Anteccdentcs pen.onalcs. - — Comicnza hacc 10 dias en forma mas o m,'-.ncs ' b r a s r a . con f i e b r c a l i a ; e i a l ca y m ale si a r general . S: !e d iagnoscica t i f o i -

dea con la c l in ica y el l abora tor io . 1:1 dia a n t e r i o r , a su in^rx'so, p resen t a v6;mi to y do!or abdominal. que h,i ido en an men to. ayrey.yadosi: ho^ f iebr: a;i i

y m a i L*31 a d o g e n e r a l ,Eyamen f isico. — Nino m uy e n f l a L j U L ' t i d o . pa1, ido. ca ra K 'br i l . t-n m;.l

es.ado g e n e r a l . Pu'.so: 140, debt!: l empc rauu j : 40°: ! e n g u a : seca, s a b u r r a l .corazon: u.^j u i c n r d i a ; p u l m o ' i : mda e s p e c i a l ; abdomen : :t'n.so, abom'bad.;.

cscai;a m o v i l i d a d rc ' ip i ra ior ia . h ipe i ;s i~e.via cma iua : do!or a ]a ipa lva f i r -n .

mas marcado :>n la f . i . d o t . , c jn dc icnsa m u s c u l a r ,

Diagnostico. -"— Tifo d ^ a . (" P e r i o r a c i o n l i i icr . ' ,Tr^Umiento. •—- H i d r a l a c i o n . tonicos ^rncrales. t rv .n s lu Clones y <ibs»; i i-

vac ion .

PERFCRACIONES INTESTINALES S63

Evolucion. — Sigue grave, can ma! estado general . En el 2" dia sc de-cide im erven ir.

Operacion. —- Lap'arotoniia t ransreaal dctecha m i n i m a , in f ra umbil ical .Pert ton to edematoso con abundant*. 1 l i ^ u i d o c i t r i n o en cl in ter ior . Asas ir.-tesiinale,s congci ' i ionadas, d.' color alga oscuro. LA ex.ploracion d i g i t a l permiteap rec i a r masas de ep ip lcn c i n f i h r a c i o n marcada JL%! Douglas. Sin dj-sha:erI n s adhcr-nci . is . sc de-j'a dren.ijc M n t o ,il Doug Us conio a Ki 1. i. cL'r. Cierrc por-pianos.

Evolucion post-operatoria. - - S igue m u y grave y f a l l e c e j] 2'-' d i a .Tratamiento po.it-operatorio. — Es t imuLmics yeni ' ralcs. t r a n i f u s i o n c s . pc-

n i c i l i n a . sonda de MiHL-r -Abbo t t .Laboratorio. — Hcmoyrama p r t ' - o p j r a L o r i o : g i o b u i o j rojoi, "5.800,000;

globules blanco-s. V O O O : g r a n u l a c i o n loxic.i y desviac ion n u c l e a r . Eberth K.posit ivo ,il 1 x 800.

Necropsia. - - ]- icbrc l ifoidoa en la "̂ ,\ 4;-L s-.-rnanas. P e r i t o n i t i s fibriaoi p u r u l e n t a genern l i / jd . i . por p c r l o r a c i o n dc una ulccr.i t i f i c . i del ;l:cn a 20 cms.de la \ \ i lvul . i i lco-ccc. i l .

tomentario.

Nino de 10 aiio5 de edad, que presenu una fiebrc tifoi-dea de mediana gravedad y en que a los 19 dias apartce unaperforacion intestinal con gran dolor abdominal, fiebre altay vomitos. Se interviene a las 58 boras, encontrandose lasasas aglutinadas por adherencias firmes, que engloban la ul-tima pcrcion del ileon y un absceso del Douglas. Se precedea drenar este ultimo sin tocar el plastron. Fallece a las 48haras de intervenido.

N' 9. — -C. C. V. - - 8 anos. - 18876. - - 19-XH-46.Antecedences ber*ditarios, — Sin importancLa.Antecedences personales -— Sara nip ion.Enfermedad actual. -•— La persona que la trac dice que solo hacir 24 horas

q.u'c comtcnza con fuertes dolo?es abdomi'ial^s. vomitos y fiebrc.Examen fisko. — Decaida.- febril: Lempcratura: 3^ .>° axibr y 39.6'°

rectal; lengua: seca. roja y saburral; faring rv)ja; cora/6n: nada especial;ptilmoncs: crL>pitos tcrcio'.inferior dcrecho; abdomen: "tcnso. con resistencia ydolor marcado en la f. i. dcr.

Diagnostico. —- jEstado infoccioso:1 ; Apendicilis aguda?Tratamiento. -— Co mo el cuadro fuera en an men to, persist iendo los s tn-

tomas dc la f. i. der.. se interviene con cl diagnostico dc apendicuis aguda.Operacion. -—• Incision dc Mac-Bumcy. AlrX'rro el perlton-eo, sale liquido

purulento en abundancia. Apendice de aspecto norma]. La ex-ploracion revelaa mas o menos 20 cms. de la valvula ileo-cecal, iina ptrforacion puntiformc.Sutura en garcta dob*1;. Dcenajc. Sutura por pianos.

264 " REVISTA CHII.EXA DE FhiDIATRIA

Diagnostico post-operatoirio. — Perforation t i f i ca del ileon.EVolucion post-opfiraixma. — Su cuadro tifico evoluciona en buenas

condiciones y se da dt alta sana, a !o~. 28 dias de s.u ingreso.Durante la hospitalizacion es visitada por su madre, qukn da datos mas

precisos d'e la tnfermedad, resultando quc el cuadro habia comenzado 17 diasantes, con decaimiento, malestar general y fiebre.

Tratamiemo po;t-operatorio. — Tonicos generales, transfusion.es. •peni-cilina.

Lzboratorio. — Hbetth H.: 1 x 800: Eoerth C;.: 1 x 100- El exam<ende pur; peritoneal muestra: globulos dc pus abundantes, no sc observangermenes. Hemograma 3 dias de&pu^s dc operado: globulos rojos, 3.800,000;globulos blancos, 9,000; ancosinofilia; granulacion toxica; anlsocitosis.

Comentario.

Nina de 8 anos de 'edad, que presenta un cuadro tifico,que paso desapercibido, debido a que al 79 dia gran parte deICF sintomas se atenuaron, permaneciendo 10 dias con unestado general satisfactorio. El decimo septimo dia presentointense dolor abdominal con agravamiento del estado general,alza termica y vomitos.

El dolor se localiza en la f. i. der. y se hace mas intense,per lo que es llevada al Servicio de Urgencia, dcnde se inter-viene a las 18 horas despues; encontrandose una oequefia per-foracion ilear con una peritonitis peneralizada. La evolucionpost-operatoria fue muy satisfactoria. siendo 'dada de alta alos 28 dias despues de la intervencion.

Nv 10. — G. V. C. — 1 1 anos. — 20058. — 7-1-47.Anittederites hdreditatios. — Sin importanda.Antcccdentes personates. — Sin importancia.Enfermedad anterior. — Comienza hace 23 dias con un cuadro infeccio-

ro, febril, que se ha mantenido hasta la fecha. atendida por medicos con cldiagnostico de fiebre tifoidea. Desdc hace 2 dias la paciente se agrava, com-prometicndo el estado general, Presenta inteosos .dolores abdominales, fiebrealta, n-auseas y deposiciones liq.uidas.

Examen fisico. — Enferraa graW, intoxicada, facies febril; tempcratura:38.8° axilar y 40" rectal; pulso: 154, debil; corazon; taqukardia; .pulmon:nada especial; abdomen: timipanizado. no hay movilidad respiratoria; macide?,hepatica cast abolida; dolor difuso a la palpacion con resistenda muscular"vientre en tabla"!

Diagnostico. -—- Fiebre tifoidea; perforation intestinal t i f ica .Trataraiento. — Estimulantes; indicacion operatoria.

FERBORACIONES INTESTINALES 265

Gperacion. — Laparotomia mediana infra-umbilical. Abierto cl peritoneosale gran cantidad de liquiro citrino fibrinoso. Mas o menos a 18 cms. de lavalvula ileo cecal, s;" encuentran numerosas placas de Peyer inflamadas y 3 decllas con perforacion del tamano de una lenteja. Sutura en 2 pianos, [bayvarias placas ulceradas. a las cuales se suturan con gareta. Dre.naje de "Penrose.Sutura p-or pianos.

Evolucion post-opera toria. — Sigue grave. J-allece al 2'- dia de su peri-tonitis generalizada.

Necropsia. — Peritonitis f ibrino-purulenta generalizada por perforadones,tificas multiples. Fiebre tifoidea de 3?—-4& semana de evolution.

€omentario.

Nina de 11 anos de edad, que presenta una tifoidea de23 dias de evolucion, de mediana gravedad, en que hace 48horas se agrava, presentando dolor intense abdominal, man-teniendose la temperatura alta y decaimiento.

N'-' 11. — C. M. Y. — 11 aiios. — 83483. — 27-X-44. tAntecedences hereditarios. — Sin importancia.Antecddentes pjersonales ~ Sin importancia,Enfermedad actual. —• Comienza hace 20 dias con coriza y dolores abdo-

minales, que pasaron sin 'mayor tratamiento. Hace 6 dias ba vuelto a tener in-tenso dolor abdominal, agregandose vomitos. fkbre y mal estado general.

Examen fisico. —• Nino intranquilo, incoherente; fades peritoneal; len-gua: seca, saburral; pulso: incontable; pulmon: nada especial; corazon: taqui-cardia; abdomen: tenso, movilidad reapiratoria l imitada, gran resisftncia mus-cular, abdomen en tabla; Blumberg: positivo, ,

Diagnostico. — Peritonitis generalizada. Origen ^apendicular?Tratamiento. — Operatono.Operacion. —- Laparotomi'a minima suprapubka, peritoneo edematoso,

inflamado. abrerto sale gran cantidad dc liquido citrino, despues pus en gru-mos. Tubo de drenaje.

Evolr/cjon -post-operatoria. — Fallece 2 "horas d-espues de la intervencion.Necropsia. — Fiebre tifoidea en 3a—-4* semana. Perforacion intestina1.

Peritonitis p^neralizada.Come tit ario.

Nino de 11 afios de edad, ingresa al Servicio con un cua-dro abdominal agudo, de evolucion benigna durante los pri-mercs 20 dias. A esta altura de su enfermedad se agrava brus-camente, apareciendo resistencia abdominal generalizada, ab-domen en tabla. Se interviene con una laparatomia minima,dada la gravedad del caso, encontrandose una peritonitis pu-rulenta gencralizada. Se dejo drenaje. El enfermo fallece alas 2 horas de la intervention.

266 REV1STA CHILENA DE PEDIATRIA

Kesumen.

1. La perforacion intestinal durante la evolucion dela fiebre tifoidea no es tan rara en los ninos, como mamfies-tan algunos a^tores, siendo per lo menos tan frecuente comoen el adulto.

2. Queda la tercera semana como indiscutiblemente elperiodo en que con mas frecucncia se produce esta complica-cion y el tipo clinico de ficbre tifoidea puede ser desde el masbenigno hasta el mas grave.

3. Es la operacion precoz a base de una diagnosticopreccz la mas litil ayuda al tratamiento de la perforacionintestinal tifica,

4. Cuando la perforacion se piresenta enquistada, cree-mos que no debe intervenirse, salvo, si se presentan sintomasde gengralizadon.

5. A pesar de los progresos efectuados, queda la per-foracion intestinal tifica 'como una gravi^ima complicacionde alta mortalidad.

Summary.

The author reports, in a five year study, 14 cases ofintestinal perforation during typhoid fever in children.

The symptoms, differential diagnosis and treatment ofthis complication are discussed. It was seen more frecuentlyin the third week, whether if the clinical course of the ilnesswas mild or severe.

All these cases were operated, with a mortality rate of66 %. Five patients recovered and nine died.

Best results were obtained with an early diagnosis andwhen an early operation was performed.

In spite of the new methods of treatments, intestinalperforation in typhoid fever remains as the most severe com-plication with a high mortality rate.

Bibliografia.

KRASSO, HUGO. — Medicina de urgencia.PAVLOWSKY, A. — Abdomen agudo quiriirgico. El Ateneo, 1941.FEVRE, M. — Chirurgie infantile d'urgence. Masson y Cia. Paris. 1933.LEJAHRS, F. — Chirurgie urgence. 1941.CORACHAN GARCIA y DOMITNECH ALSI^A. — Clinica y Tccapeutiw

q-uirurgica de urgencia. Labor. 1937.INVALDI, A. — La Semana Medica. Buenos Aires, 1944. N9 9. 417-424.LARGHERO IBARZ. — Peritonitis tifica. Montevideo.DUNKERLEY, G. E. — British Medical Journal, 1946. IX. 28. 454-457.